Сохранение беременности: Сохранение беременности в клинике, консультации, стоимость услуг в Москве

Содержание

Сохранение беременности в клинике, консультации, стоимость услуг в Москве

Причины госпитализации

Каждая беременная женщина в той или иной степени испытывает тревожность в отношении вынашивания плода. Её переживания связаны, прежде всего, с неизвестностью о том, как будущий малыш себя чувствует, правильно ли развивается беременность, сможет ли она вовремя заметить тревожные симптомы и обратиться к доктору.

Будущая мама должна быть внимательной к своему здоровью и без промедления обратиться к врачу в клинику или вызвать врача на дом в случае возникновения жалоб.

Врач проведет осмотр беременной женщины, при необходимости порекомендует госпитализацию с целью проведения терапии, направленной на сохранение беременности и вынашивание здорового малыша.

Госпитализация плановая и экстренная на сохранение беременности до 20 недель в Центре Репродуктивного Здоровья «СМ-Клиника» проводится 24 часа в сутки, ежедневно.

Наши преимущества:

  • Собственная скорая помощь, работает 24 часа в сутки, ежедневно.
  • Возможность выбора палаты (одноместную, двухместную).
  • Возможность консультации с врачами смежных специальностей, а также консилиума врачей.

В клинике соблюдаются все необходимые меры профилактики здоровья.

Существует несколько критических причин, при которых требуется незамедлительная госпитализация будущей мамы в стационар на лечение.

  • Угроза прерывания беременности или угроза выкидыша, которая является самой распространенной причиной для госпитализации беременной женщины в стационар. Данное состояние может быть вызвано множеством причин. Оно характеризуется появлением тянущих болей внизу живота, иногда в области поясницы. Как правило, болевые ощущения не прекращаются даже в состоянии физического покоя женщины. Госпитализация необходима для комплексного обследования беременной женщины, постоянного динамического наблюдения врачом акушером-гинекологом и проведения непрерывной терапии в условиях постельного режима.
    При отсутствии должного лечения состояние угрозы прерывания беременности может прогрессировать и перейти в следующую, еще более опасную для беременности стадию развития.
  • Начавшийся выкидыш – это критическое состояние во время беременности, которое сопровождается появлением кровяных выделений из половых путей у беременной женщины. Кровяные выделения из половых путей вызваны отслойкой плодного яйца от стенок матки и формирование гематомы ( полость с кровью) в месте отслойки. Как правило этому состоянию предшествует появление тянущих болей внизу живота, в области поясницы (гипертонус матки). Данное состояние требует неотложной госпитализации в стационар для оказания экстренной помощи беременной женщине с целью сохранения беременности.
  • Токсикоз первой половины беременности средней и тяжелой степени
    — это состояние, которое характеризуется появлением у беременной женщины постоянной тошноты, многократной рвоты, отсутствием аппетита, потерей массы тела, развитием симптомов обезвоживания, вялости, головокружения. В организме женщины запускается патологический процесс, который не поддается лечению в домашних условиях. Как и беременная женщина, плод испытывает энергетическое голодание, что может нарушить его дальнейшее развитие и рост. Таким беременным женщинам необходима госпитализация и проведение комплексной терапии, направленной на устранение явлений токсикоза, восполнение потерянной жидкости, микроэлементов и питательных веществ. При отсутствии лечения у беременной женщины может развиваться тяжелое нарушение функции всех жизненно важных органов и систем.

Очень важно оказать помощь беременной женщине своевременно. От этого зависит эффективность лечения и перспектива на дальнейшее благополучие Вашей беременности.

Преимущества сохранения беременности в «СМ-клиника»

Акушеры-гинекологи нашей клиники имеют многолетний опыт работы с женщинами, которые готовятся стать мамами. Мы знаем все о сохранении беременности с минимальных сроков! Ведь угроза выкидыша может появиться уже тогда, когда сама женщина еще не узнала о наступлении беременности – на сроке 3-4 недели. Если вы планируете беременность вместе с акушерами и репродуктологами «СМ-Клиника», то можете быть уверены, что все время от первой консультации и до самых родов ваш врач всегда будет с вами на связи.

Платное сохранение беременности доступно не только пациенткам, которые наблюдаются в нашей клинике. Мы оказываем помощь всем женщинам, желающим лечь на сохранение в наш стационар. Любая пациентка может быть уверена в индивидуальном и комплексном подходе к решению ее проблемы. При необходимости акушеры Центра привлекают квалифицированных врачей других специальностей для выбора методов сохранения беременности. При наличии сопутствующих общих патологий будет назначено адекватное лечение, которое не повредит ни маме, ни малышу.

Сохранение беременности

Порой случается так, что беременность протекает с осложнениями: кровотечения на ранних сроках, угроза прерывания, токсикоз, сильные отеки, сахарный диабет беременных… Все это может вносить свои коррективы в период ожидания малыша. 

Акушеры-гинекологи «Медгарда» готовы помочь будущим родителям сохранить беременность и здоровье мамы. Для этого клиника располагает собственным отделением патологии беременности, которое включает в себя как дневной, так и круглосуточный стационар. 

Программа лечения разрабатывается индивидуально, в зависимости от срока беременности, анамнеза мамы, наличия сопутствующих заболеваний и других важных факторов. При этом совершенно неважно, о каком сроке беременности идет речь — акушеры-гинекологи будут сохранять жизнь и здоровье плода и мамы на любом сроке.

Диагностические возможности клиники позволяют не только принимать верные решения, но и следить за процессом в динамике:

  • собственная клинико-диагностическая лаборатория, которая выполняет исследования как в плановом порядке, так и по cito
  • отделение ультразвуковой и функциональной диагностики (УЗИ при беременности, ЭХО-кг плода, УЗДГ и КТГ)
  • отделение магнитно-резонансной томографии 

В рамках дневного и круглосуточного стационара предусмотрено комфортабельное размещение со сбалансированным питанием. Медицинские сестры и акушерки проводят системы, делают уколы, проводят физиотерапевтические процедуры и, что немаловажно при сохранении беременности, обеспечивают покой для беременной женщины. Каждая палата оснащена специальной кнопкой, сигнал которой передается на медицинский пост. Через несколько минут после ее нажатия, в палату придет акушерка и окажет необходимую помощь.

На период госпитализации врач, медсестры, акушерки и весь персонал становится одной командой с будущей мамой. Задача каждого одна — сохранить беременность и жизни. Многолетний опыт работы позволяют говорить о том, что с этой задачей персонал клиники и родильного дома, а также наши будущие мамы хорошо справляются. 

Ложимся «на сохранение»: согласиться или отлежаться дома?

9 месяцевМать и дитя

Если на приеме врач предлагает беременной лечь в больницу, почти у каждой будущей мамы возникает вопрос: может, лучше остаться дома и отлежаться? Кто-то страшится условий пребывания в стационаре, кто-то – неприветливого медицинского персонала, кто-то боится навредить ребенку бесконечными обследованиями и лекарствами…

Для многих женщин госпитализация во время беременности – первый опыт пребывания в стационаре. И им особенно тяжело, ведь неизвестность приводит к появлению беспокойства и страха.

Если у вас есть сомнения в необходимости госпитализации, обязательно поделитесь этими мыслями с врачом, узнайте, нет ли альтернативных методов лечения. Иногда возможна замена стационарного лечения амбулаторным, например дневным стационаром при женской консультации или больнице или лечением в домашних условиях с более частым посещением врача поликлиники для оценки эффективности терапии.

Дневной стационар

Екатерина Свирская
Врач акушер-гинеколог,
г. Минск

Это отделение краткосрочного пребывания, где беременная проводит несколько часов для выполнения необходимых процедур (например, капельниц) и после их окончания уходит домой. Такой вариант вы можете обсудить с участковым гинекологом. Однако вы должны понимать, что условия стационарного и амбулаторного лечения существенно отличаются.

При отказе от госпитализации обсудите с гинекологом следующие моменты:

  1. Получите ли вы больничный лист на период лечения?
  2. Предлагается ли вам амбулаторное лечение с пребыванием дома или посещение дневного стационара? В дневном стационаре большинство медикаментов предоставят по страховке (бесплатно для пациента), а при амбулаторном лечении дома необходимо приобретать препараты самим.
  3. Какие необходимые обследования вы можете пройти в условиях поликлиники, а какие придется проходить в других медицинских центрах? (Посоветуйтесь с врачом, где это лучше сделать.)
  4. Сколько времени в день необходимо проводить в поликлинике для обследования?

Получив ответы на эти вопросы от врача, задайте вопрос себе: «Будет ли при этих условиях обеспечено главное для сохранения беременности – покой?» Не забудьте, что, скорее всего, вас никто не освободит от домашних хлопот, пробок на дорогах, очередей на исследования. Исходя из полученного ответа, определитесь, что для вас лучше – госпитализация («все включено») или «микс» из домашнего уюта и поликлиники.

Госпитализация

Если врач категорически настаивает только на стационарном лечении, прислушайтесь к этому – значит, у него есть серьезные основания. Необходимость в госпитализации может возникнуть планово или экстренно.

При многих состояниях уже с начала беременности врач может предупреждать о том, что в определенные сроки необходимо будет лечь в больницу. Это плановая госпитализация. В первую очередь это касается женщин, у которых имеются различные заболевания внутренних органов, такие как артериальная гипертензия (повышенное давление), сахарный диабет, заболевания сердца и почек и др. В случае плановой госпитализации в больнице в первую очередь проводят дополнительное обследование, которое невозможно в амбулаторных условиях, и профилактику возможных осложнений беременности. Сроки таких госпитализаций можно заранее обсудить с врачом, при необходимости они могут смещаться на 2–3 недели.

Экстренная госпитализация рекомендуется при состояниях, угрожающих здоровью будущей мамы, здоровью малыша и течению беременности. В этом случае, отказываясь от госпитализации, женщина может потерять единственный шанс на благополучное завершение беременности.

Необходимость в госпитализации может возникнуть на любом сроке беременности, начиная с первых дней и заканчивая теми случаями, когда роды не наступают в предполагаемые сроки (перенашивание). Женщин до 12 недель беременности госпитализируют в отделение гинекологии стационара, а после 12 недель – в отделение патологии беременности родильного дома.

Когда нужно лечь в больницу…

Ранний токсикоз беременных

При раннем токсикозе беременных, когда рвота повторяется более 10 раз в сутки, может возникнуть обезвоживание и нарушение обмена веществ в организме будущей мамы. В таком случае требуется госпитализация для проведения инфузионной терапии (внутривенного введения жидкостей) и парентерального питания (внутривенного введения питательных растворов).

Угроза прерывания беременности

Поскольку потеря беременности в основном случается на ранних сроках, при угрозе выкидыша врач предлагает госпитализацию для обеспечения покоя, который дома женщина редко может себе обеспечить, и дообследования (выявления причин угрозы прерывания, чтобы провести лечение) – далеко не все можно сделать в женской консультации, особенно в небольших городах. Если при болях в животе и тонусе матки допустимо амбулаторное лечение, то при появлении кровянистых выделений госпитализация обязательна: медицинская помощь будет оказана своевременно, и вероятность сохранения беременности существенно увеличивается. Госпитализация продлится до полного исчезновения жалоб и получения всех необходимых результатов анализов.

Зачем женщине ложиться «на сохранение» в роддом? | Статьи информационные | Медиацентр

В каких случаях женщина должна ложиться в роддом, чтобы сохранить беременность, рассказывает Шемякина Наталья Николаевна – заведующая акушерским отделением роддома «Лелека».

Женщину госпитализируют в стационар родильного дома «на сохранение», если существует риск развития преждевременной родовой деятельности на сроке от 22 до 37 полных недель беременности. В этом случае будущая мама попадает в акушерское отделение патологии беременности.

Если возникает угроза позднего аборта на сроке беременности до 22 недель, тогда женщину госпитализируют в гинекологическое отделение больницы. В обоих случаях врачи выбирают необходимую тактику лечения или же метод проведения родов.

Чтобы остановить преждевременные роды, применяются различные техники: медикаментозное лечение и хирургические методики (наложение швов, пессарий и т.д.). Таких методов существует много, и они подбираются индивидуально для каждой ситуации.

Что должно насторожить женщину?

Патологии могут быть выявлены уже во время наблюдения беременной в женской консультации: гормональные нарушения, истмико-цервикальная недостаточность (когда раскрывается шейка матки и могут наступить преждевременные роды) и др. В этом случае врач направит женщину в стационар.
Будущая мама должна сама быть внимательной к своему здоровью, и, если её что-то беспокоит, она без промедления обязана посетить женскую консультацию или же звонить в скорую.

Показаниями для срочного обращения к специалисту являются:

  • Если в течение часа-двух матка периодически приходит в тонус и появились слизистые, кровянистые (с прожилками крови или коричневые) выделения – это, скорее всего, идут структурные изменения шейки матки – она раскрывается;
  • Также тревожным признаком является отхождение слизистой пробки задолго до родов (более чем за неделю-две до срока) и преждевременное отхождение околоплодных вод в сроках от 22-37 полных недель;
  • Если в течение часа-двух происходит нарастание и усиление боли, увеличивается её интенсивность, прослеживается четкая регулярность и периодичность, то можно ехать в роддом или больницу.

Женщины, у которых в анамнезе были преждевременные роды или же инфекционные заболевания, экстрагенитальные патологии и гинекологические осложнения:
Истмико-цервикальная недостаточность
Возникшая на фоне многих абортов
Привычное невынашивание
Вызванное многочисленными перинатальными потерями (преждевременными родами или самоабортом на ранних и поздних сроках)
Находятся в группе риска по возникновению преждевременных родов.

Как долго следует лежать «на сохранении»?

Это всё индивидуально. Бывают такие случаи, что почти всю беременность нужно лежать «на сохранении». Но в среднем женщина находится в стационаре до 7 суток. В течение первых суток останавливают угрозу преждевременных родов, а затем проводят поддерживающую терапию. Иногда лечение можно проводить в дневном стационаре или дома.

Женщину выписывают, если у нее отсутствуют схваткообразные боли, структурные изменения шейки матки, проведены все необходимые хирургические операции (наложили шов, пессарий и т.д) и назначено медикаментозное лечение.

Профилактика и предупреждение

Чтобы снизить риски попадания «на сохранение», необходимо вести здоровый образ жизни. Тогда у женщины не будет признаков угрозы преждевременных родов – она доносит и родит здорового ребенка в срок. А если наблюдаются тревожные признаки возникновения преждевременных родов, о которых мы говорили выше, лучше обратиться к врачу и убедиться, что все в порядке.

Будьте здоровы.

Сохранение беременности при угрозе прерывания цена в Москве, ведение беременности с угрозой выкидыша : Медицинский центр «Доктор рядом»

Легкая боль внизу живота и незначительные выделения провоцируют панику у всех беременных женщин. Только узнав о своей беременности, они уже боятся ее потерять. Ведь угроза прерывания беременности сопровождает до 20% всех будущих матерей и большинство самопроизвольных абортов случаются в первом триместре.

Ведение беременности при угрозе выкидыша направлено на сохранение плода, полноценное вынашивание и своевременные роды. Очень важно будущей маме сохранять спокойствие и не поддаваться стрессу при угрожающем выкидыше. И лучшим способом для этого станет своевременное обращение к опытному акушеру-гинекологу.

Клиника «Доктор рядом» предлагает ведение беременности при угрозе выкидыша с любого срока и до самих родов. Опыт и внимание врачей, передовая диагностика, регулярные визиты и постоянная телефонная связь обеспечат медицинскую помощь в самый необходимый момент. Такая забота и профессионализм придадут уверенности каждой женщине в благополучном вынашивании наступившей беременности.

Угроза прерывания беременности

Угроза выкидыша является наиболее частым осложнением беременности. Под выкидышем подразумевают самопроизвольное прерывание на сроке до 12 недель беременности. Выкидыш до 22 недели беременности считается поздним абортом, а после 22 недели имеют место преждевременные роды, когда появляются шансы спасти малыша весом более 500 грамм.

Выкидыш чаще всего случается на ранних сроках беременности. При этом самопроизвольный аборт может возникать еще до проявления клинических признаков беременности. И не исключено, что женщина, не догадываясь о зачатии, воспринимает выкидыш как очередные месячные. В зарубежной практике часто не предпринимают никаких медицинских мер при угрозе прерывания беременности на сроках до 12 недель. Такое явление воспринимается как генетический отбор. В России же практикуется сохраняющая тактика ведения беременности при угрозе выкидыша, которая направлена на пролонгирование беременности при наличии жизнеспособного эмбриона.

Медицинское сопровождение играет важную роль, как для сохранения самой беременности, так и для предотвращения осложнений в результате выкидыша. После каждого прерывания беременности возрастает вероятность выкидыша при следующих попытках материнства. А после 3 и более самопроизвольных абортов диагностируется привычное невынашивание.

Причины самопроизвольного прерывания беременности

При угрозе выкидыша очень важно достоверно установить причину, что не всегда получается. Если уже имело место самопроизвольное прерывание, обязательно учитывают прошлые обстоятельства, факторы риска, анамнез. Тем не менее это не значит, что угрозы спровоцированы одной и той же причиной. Ведь их имеется достаточно много – от переутомления и стресса до опасного инфекционного заболевания. В большинстве случаев самопроизвольный аборт вызван:

  • Хромосомной аномалией эмбриона – у плода имеются генетические отклонения, которые несовместимы с жизнью. Эмбрион погибает, случается выкидыш.
  • Гормональными расстройствами – гормон прогестерон необходим для зачатия и поддержания беременности. Его недостаток приводит к неразвивающейся беременности или к угрозе ее прерывания. Высокий уровень андрогенов подавляет прогестерон.
  • Половой или ТОRCH-инфекцией – в первом триместре еще не сформирован плацентарный барьер. Значит, любая инфекция матери способна проникнуть к околоплодным водам, эмбриону. Инфицирование плода приводит к нарушениям его развития, жизнедеятельности, гибели. Многие инфекции способны провоцировать и сокращения матки.
  • Резус-конфликта между матерью и плодом – чаще всего отрицательный резус женщины отторгает эмбрион с положительным резусом. Такую ситуацию можно предусмотреть при планировании беременности и вовремя оказать медикаментозное воздействие для сохранения плода.
  • Аномалий женской половой системы – седловитная, однорогая иди двурогая матка, внутриматочная перегородка, внутриматочные синехии, миома матки и другие врожденные или приобретённые пороки.
  • Истмико-цервикальной недостаточности – патология шейки матки, которая приводит к ее преждевременному раскрытию. Чаще всего имеет место поздний выкидыш.
  • Выкидыши, аборты, хирургические манипуляции на матке в прошлом.
  • Наркотики, алкоголь, стресс, физическое истощение, прием медикаментов.

Симптомы угрозы выкидыша

  • Гипертонус матки – напряжение может быть общим или локальным. На ранних сроках гипертонус проявляет себя как тянущие боли внизу живота, в пояснице. На более поздних сроках женщина ощущает упругость, напряжение матки. Гипертонус матки можно диагностировать на УЗИ;
  • Влагалищные выделения – от алого до темно-коричневого цвета. Могут быть причиной отслойки плодного яйца, в результате эрозии шейки маки. Бывают скудные и обильные выделения, но независимо от объема требуется немедленный осмотр у акушера-гинеколога. Скудные мажущие выделения могут возникать во время предполагаемых месячных и не предвещать угрозу беременности.
  • Резкие боли внизу живота, часто отдают в поясницу. Могут быть нарастающими, схваткообразными, длиться несколько секунд или же на протяжении всего дня.

Анализы при угрозе прерывания беременности

  • Гинекологический осмотр – оценка тонуса матки, состояние шейки матки;
  • УЗИ – особенности строения матки, состояние плода, плаценты, определение тонуса. Признаки угрозы выкидыша – утолщение миометрия локального характера, увеличение диаметра внутреннего зева. Также производится оценка плода на жизнеспособность – наличие сердцебиения, двигательная активность;
  • Анализ крови на гормоны – прогестерон, половые гормоны, гормоны щитовидной железы;
  • Анализ мочи на кетостероиды 17 – КС;
  • Анализы на внутриутробные инфекции;
  • Исследование на наличие антител к хорионическому гонадотропину;
  • Анализ крови на волчаночный антикоагулянт;
  • Коагулограмма – оценка крови на способность к свертываемости;
  • Мазок – наличие бактериальных инфекций, гормональный нарушений, определяется кариопикнотический индекс, который показывает уровень насыщения организма эстрогенами. КПИ увеличивается при угрозе выкидыша;
  • Другие инструментальные и лабораторные исследования по показаниям в зависимости от причины угрозы выкидыша, анамнеза предыдущих прерываний беременности.

Ведение беременности при угрозе выкидыша

При первых же признаках угрозы беременности следует немедленно обратиться к гинекологу. Он проведет осмотр, оценит результаты лабораторных анализов и УЗИ, назначит необходимое лечение, чтобы продлить желанную беременность. Шансы сохранить беременность есть и при частичном отслоении плодного яйца при незначительных кровотечениях. Главное вовремя обратится за медицинской помощью, сохранять физическое и душевное спокойствие.

Медицинский центр «Доктор рядом» предлагает современное ведение беременности при угрозе выкидыша в Москве. Квалифицированные и опытные акушеры-гинекологи, кандидаты медицинских наук ведут обычную и осложненную беременность с любого срока.

При наличии самопроизвольного аборта в прошлом рекомендуем обратиться к нам при планировании или с момента диагностики беременности. Мы вместе пройдем самый опасный первый триместр, предпримем все необходимые меры, чтобы предупредить прерывание и сохранить беременность при угрозе прерывания.

Современные методы сохранения беременности | ГБУЗ «ВОКПЦ №2»

  Сюжет на канале Волгоград-ТРВ

   В регионе благодаря новым методам лечения и реабилитации повышается качество медицинских услуг. В частности, в Волгоградском областном перинатальном центре № 2 специалисты уже работают по новому методу сохранения беременности. А это шанс на здоровую жизнь для многих малышей.
Внутриутробное переливание донорской крови ребенку в утробе матери. Эта процедура необходима в случае возникновения резус-конфликта – несовместимости крови матери и малыша. Специалисты проводят такие операции с ювелирной точностью. На практике осваивать новый метод сохранения беременности первым в регионе начал областной перинатальный центр № 2 всего несколько недель назад. И результат уже есть.
Оксана Грамматикова, заведующая медико-генетической консультацией ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2»: «Мы провели три процедуры. Первая беременная на ранних сроках, 25–26 недель. И вторая, у который плод в более тяжелой форме – 30 недель. Ей мы сделали две процедуры. Необходимо было больше крови перелить».
Сейчас обе пациентки чувствуют себя хорошо. Первая операция по завершению одной такой беременности уже прошла. С помощью нового метода женщине удалось продлить беременность на несколько недель. Сегодня она стала мамой.
Сергей Владимирский, врач-трансфузиолог ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2»: «Мы считаем, что операция прошла удовлетворительно. Самочувствие матери стабильное, проблем и сложностей каких-либо во время проведения анестезии не было. Мать чувствует себя удовлетворительно. По состоянию плода, я думаю, тоже неонатологи наши должны быть довольны».
Для того чтобы провести процедуру по новому методу, необходима донорская кровь. И она должна максимально точно соответствовать необходимым параметрам. Этот вопрос медики решают совместно с областным центром крови. При подборе материала специалисты учитывают все возможные характеристики. Кровь подбирают в максимально сжатые сроки.
Татьяна Веровская, главный врач ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2»: «Мы готовы к этим операциям, потому что на самом деле они непростые. Это не только работа одного специалиста, это целый комплекс лабораторных исследований, которые позволяют определить показания к этой инфузии. И как мы видели, это командная работа. Трансфузиологи, акушеры-гинекологи – мы сейчас такую команду создали».
В год специалисты Волгоградского областного перинатального центра планируют делать несколько десятков таких процедур. И за каждой – спасенная жизнь.

Оригинал материала: Волгоград -ТРВ вести http://www.volgograd-trv.ru/news.aspx?id=34043

Ведение беременности — цены, платное ведение беременности в Москве в «СМ-Клиника»

Беременность — это огромная радость для каждой женщины. Осознание новой зарождающейся жизни дает ощущение необыкновенного счастья. Но вместе с тем, беременность, особенно если она протекает тяжело, — повод серьезно задуматься о своем здоровье и здоровье будущего ребенка.

Пристальное внимание к своему физическому и психологическому состоянию во время беременности — основная задача будущей матери. Правильно выбранная медицинская клиника, консультации с опытным врачом-гинекологом являются залогом благополучного протекания беременности и последующих родов.

Врачи из Центра гинекологии «СМ-Клиника» уже 12 лет успешно работают по программе «Ведение беременности», предполагающей комплексную медицинскую и психологическую помощь на протяжении всего срока беременности.

Услуги в рамках ведения беременности:

Наблюдение у акушера-гинеколога

На протяжении всего срока вынашивания ребенка вас будет сопровождать личный врач, которому вы сможете задать любой интересующий вас вопрос и получить всю необходимую информацию. Возможность оперативно получить консультацию относительно изменений, происходящих в организме, придаст вам уверенность в себе и создаст ощущение психологического комфорта, так необходимого в этот период.

В «СМ-Клиника» у вас также есть возможность, совместно с врачом-гинекологом, составить индивидуальную программу, учитывающую ваши личные пожелания, особенности вашего организма и характер протекания беременности.

Консультации узких специалистов

«СМ-Клиника» — многопрофильный медицинский центр, где работают врачи всех основных специальностей, что позволяет осуществлять совместное наблюдение и проводить консультации со специалистами других направлений (терапевтом, окулистом, хирургом, кардиологом, генетиком, диетологом-эндокринологом). Мы предлагаем вам также консультации психотерапевта и сеансы эмоционально-образной психотерапии.

Лабораторная и функциональная диагностика

«СМ-Клиника» имеет собственную лабораторию, благодаря чему широкий спектр лабораторных исследований и анализов проводятся в максимально сжатые сроки.

Диагностические кабинеты оснащены самым современным оборудованием, мы проводим четырехмерное УЗИ, ЭКГ с компьютерной обработкой и другие исследования, обязательно проводится пренатальный биохимический скрининг, позволяющий на ранних стадиях выявить пороки развития плода.

Школа будущих мам

Жизнь женщины кардинально меняется с наступлением беременности, помочь ей адаптироваться к новому состоянию, развеять страхи и тревоги, подготовить к родами и грядущему материнству призваны занятия в Школе будущих мам «Ждем малыша».

На занятиях в Школе будущие мамы и папы получат все необходимые знания о физиологических и психологических особенностях течения беременности, об особенностях питания и образа жизни женщины в этот период. Каждое занятие включает в себя лекцию по определенной теме, после которой вы можете задать все интересующие вопросы, а также специально разработанный комплекс физических упражнений для беременных.

Транспортировка беременных, в т.ч. в роддом

В «СМ-Клиника» есть собственная Служба скорой помощи. Когда придет время, врачи бригады скорой помощи обеспечат вам комфортную и безопасную транспортировку в роддом. Чтобы избежать малейшего беспокойства о том, что может случиться по пути в роддом, воспользуйтесь услугами нашей скорой помощи. Каждый автомобиль скорой для беременных оборудован современными приборами, позволяющими поддерживать стабильное состояние будущей мамы и малыша. Если роды начнутся в пути, то наши врачи помогут появиться на свет вашему малышу и профессионально окажут всю необходимую помощь.

Сохранение беременности в условиях стационара

Благодаря высочайшей квалификации специалистов в «СМ-Клиника» мы осуществляем ведение беременностей, протекающих с осложнениями различного характера (болезни почек, сердца, щитовидной железы и другие патологии). Как правило, особенное внимание требуется женщинам, у которых в анамнезе были случаи замерших беременностей, выкидышей на ранних сроках. Мы предлагаем сохранение беременности на ранних сроках (до 20 недель) в нашем комфортабельном стационаре.

Оформление медицинской документации (больничного листа, обменной карты)

В нашем центре соблюдаются все стандарты Министерства Здравоохранения РФ, это касается и оформления всех необходимых для женщины документов. В «СМ-Клиника» вам оформят обменную карту для роддома, так же вы можете получить больничный лист по беременности и родам.

Обследование супруга беременной

Мужу беременной женщины тоже необходимо пройти обследование, чтобы обезопасить будущую маму и малыша от инфекционных заболеваний. Как правило, требуется прохождение флюорографии (рентгенологического исследования легких), для исключения туберкулеза, анализа крови на вирусные гепатиты, ВИЧ и сифилис, а также определение группы крови и резус-фактора. Участие партнера в медицинском наблюдении показывает его трепетное отношение к матери и будущему малышу.

Услуги на дому

Наши пациентки при желании могут вызвать врача-гинеколога на дом. Эта удобная услуга включает в себя не только осмотр и консультацию квалифицированного акушера-гинеколога, но и забор анализов, мазка и полноценную диагностику. Для этого вместе с врачом выезжает медицинская сестра. (услуги на дому для беременных женщин оказываются только при сроке беременности до 12 недель)

Программы ведения беременности

программа

«Стандарт»

Включает в себя полный комплекс мероприятий с I по III триместры беременности, согласно приказу Минздрава России.

программа

«Бизнес»

Программа «Стандарт» + Расширенный спектр диагностических мероприятий.

Программы отдельно
по триместрам

Программа ведения беременности в отдельные триместры

Выбрав одну из программ вы получите возможность комплексно пройти все необходимые лабораторные и инструментальные исследования и консультации. При разработке программ мы постарались создать самые комфортные условия для будущей мамы и ее малыша.

В «СМ-Клиника» у вас также есть возможность, совместно с врачом-гинекологом, составить индивидуальную программу, учитывающую ваши личные пожелания, особенности вашего организма и характер протекания беременности. На протяжении всего срока вынашивания ребенка вас будет сопровождать личный врач, которому вы сможете задать любой интересующий вас вопрос и получить всю необходимую информацию. Возможность оперативно получить консультацию относительно изменений, происходящих в организме, придаст вам уверенность в себе и создаст ощущение психологического комфорта, так необходимого в этот период.

Сохранение фертильности при успешном исходе беременности у пациентки с трансплантированным сердцем и неходжкинской лимфомой — клинический случай | BMC по беременности и родам

По мере совершенствования онкологического лечения качество жизни выживших после рака приобретает все большее значение. Потеря фертильности является ключевой проблемой для молодых женщин, переживших рак, в зависимости от фолликулярного резерва, возраста пациента, а также типа и дозы используемых лекарств. Как отмечалось в описанном случае, высокий риск преждевременной недостаточности яичников обнаруживается после гонадотоксической терапии и облучения органов малого таза [1].

Стимуляция яичников и криоконсервация ооцитов или эмбрионов перед химиолучевой терапией должны обсуждаться с каждой молодой пациенткой, больной раком. Однако имеется ограниченный опыт ведения женщин, желающих забеременеть после облучения органов малого таза [1, 2]. Замещение половых стероидов при постепенном увеличении дозировки может сыграть роль в восстановлении удовлетворительного объема матки, толщины эндометрия и васкуляризации матки у женщин, которые подверглись более низким дозам облучения матки (<25 Гр) в постоперационный период. пубертатный возраст [2].

Оценка до зачатия имеет решающее значение для реципиентов трансплантата сердца, которые хотят забеременеть, включая консультирование, соответствующую оценку функции трансплантата и мониторинг иммунодепрессантов [4]. Что касается предыдущего облучения тазовых органов, в литературе имеется минимальное количество данных о фертильности и исходах беременности у женщин, подвергшихся облучению в зрелом возрасте [2]. Пороговая доза облучения для повреждения матки, приводящего к неустойчивой беременности, неизвестна, но Teh et al. (2014) предлагают рекомендовать пациентам, получающим> 45 Гр в зрелом возрасте, избегать попытки забеременеть [2].Этим женщинам следует предоставить соответствующие консультации относительно способности облученной матки вынашивать беременность. Для успешной беременности потребуется не только жизнеспособный эмбрион, но и полость матки, восприимчивая к имплантации эмбриона, и матка, способная обеспечить нормальный рост плода до срока [2].

Достижение беременности после облучения таза у пациентки с трансплантатом сердца требует тщательного наблюдения многопрофильной командой [4, 7].

Беременность и послеродовой период являются периодами повышенного риска осложнений у пациенток после трансплантации сердца [4]. Риски включают гипертензию, вызванную беременностью (гипертензия, преэклампсия, эклампсия), инфекции, гестационный диабет и тромбоэмболические заболевания (венозная тромбоэмболия, тромбоэмболия легочной артерии), все из которых могут привести к неблагоприятным исходам для матери, плода и новорожденного [3, 4]. Наиболее частым материнским осложнением у беременной после трансплантации сердца является артериальная гипертензия [4, 8]. Частота преэклампсии у кардиологических реципиентов составляет 18%, что выше, чем от 2 до 7% у здоровых первородящих женщин [8]. Преэклампсия увеличивает риск задержки роста плода, низкой массы тела при рождении и преждевременных родов [4]. Для беременных пациенток с трансплантацией сердца риск самопроизвольного аборта составляет от 15 до 20% [4]. Отторжение трансплантата — еще одно возможное осложнение, о котором сообщалось у 11% во время беременности и у 6% в течение первых 3 месяцев после родов [8].

Облучение таза также увеличивает риск осложнений, связанных с беременностью, включая самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и роды, низкий вес при рождении, аномалии плаценты и разрыв матки [7].Эти результаты были связаны с уменьшением объема матки, нарушением растяжимости матки из-за фиброза миометрия, повреждением сосудистой сети матки и повреждением эндометрия [2, 7]. Нарушения прикрепления плаценты, в том числе приросшая или перкрета плаценты, связаны с повреждением эндометрия, которое препятствует нормальной децидуализации. Также было высказано предположение, что лучевая терапия может привести к диффузному истончению миометрия, увеличивая риск разрыва матки [7].

Первая беременность после химио-иммуно-лучевой терапии лимфомы малого таза была описана в 2008 г., Ferreri et al.описали самопроизвольную беременность с естественными родами здорового ребенка через 36 месяцев после лучевой терапии органов малого таза [9]. Терапевтическая стратегия была аналогичной, но в более низкой дозе (6 циклов R-CHOP против 8 и 30-6 Гр против 36 Гр лучевой терапии). Для сохранения фертильности использовали транспозицию яичников. Этот метод относительно прост и особенно интересен перед лучевой терапией органов малого таза, однако он используется недостаточно, поскольку не защищает от гонадотоксического эффекта системного лечения, такого как химиотерапия.

Врожденные дефекты могут возникать по нескольким причинам и могут быть вызваны множеством возможных воздействий, включая прием лекарств на ранних сроках беременности. В этом случае может вызывать беспокойство история химиотерапии и фармакологического лечения на момент первой консультации. Однако в недавнем метаанализе и систематическом обзоре сообщается, что наиболее частыми и клинически значимыми факторами риска косолапости являются семейный анамнез, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, амниоцентез, курение матери / отца, материнское ожирение, гестационный диабет.Ни один из этих факторов риска не присутствовал в представленном клиническом случае [10]. Роды через естественные родовые пути — рекомендуемый метод родоразрешения у реципиентов трансплантата сердца [4]. Кесарево сечение должно выполняться по акушерским показаниям [3], и сообщается о 40% родов в этой популяции [8]. В описанном случае кесарево сечение было выполнено из-за подозрения на макросомию плода под эпидуральной анестезией, чтобы уменьшить симпатические реакции, вызванные болью и резкими колебаниями артериального давления во время родов [3].

Профилактическая антибактериальная терапия обычно не рекомендуется, за исключением состояний высокого риска [3, 4, 11], и в этом случае она применялась для предотвращения подострого бактериального эндокардита и послеоперационной инфекции. Во время родов за аритмией внимательно следили с помощью непрерывной электрокардиограммы, как рекомендовано [4]. Из-за гемодинамических изменений и сдвигов объема, которые происходят сразу после родов, пациент с трансплантатом сердца подвергается наибольшему риску в ближайшем послеродовом периоде [4].

Грудное вскармливание при пересадке сердца обычно не поощрялось.

женщин, поскольку все иммунодепрессанты выделяются с грудным молоком, и долгосрочные эффекты воздействия иммунодепрессантов на младенцев неизвестны [3]. Однако недавние исследования показали, что реципиентам трансплантата, принимающим преднизон и такролимус, не следует отговаривать от грудного вскармливания [12].

Всем женщинам, включая пациентов с трансплантацией сердца, следует консультировать по сохранению фертильности в случае развития у них онкологического заболевания. Стратегии сохранения фертильности у пациентов с трансплантацией сердца не отличаются. При выборе наилучшего метода сохранения фертильности многопрофильная бригада должна учитывать возраст пациентов, пубертатный статус и уровень зрелости, тип рака, прогноз, стадию и наличие / риск метастазирования, время, доступное для вмешательства по сохранению фертильности до начала лечения, а также показания и рекомендации. ограничения для каждого метода сохранения фертильности применительно к каждому конкретному пациенту. Варианты сохранения фертильности у онкологических больных включают криоконсервацию ооцитов и эмбрионов в качестве общепринятых методов и криоконсервацию ткани яичников, созревание ооцитов in vitro и искусственные яичники в качестве экспериментальных методов [13].

В таких случаях, как заявленные, необходимо предложить оценку риска до беременности и консультирование. Впоследствии дородовое наблюдение должно проводиться в специализированных центрах мультидисциплинарной кардиологической бригадой, по крайней мере, с одной ежемесячной консультацией [14].

В заключение, успешная беременность у женщины с ятрогенной преждевременной недостаточностью яичников в результате лечения онкологических заболеваний, включая облучение органов малого таза и перенесенную ранее трансплантацию сердца, является завоеванием современного медицинского управления и командной работы.Кроме того, трансплантация сердца в анамнезе не является противопоказанием для сохранения фертильности, если у этих пациентов развилось излечимое онкологическое заболевание. Правильное консультирование, тщательное и тщательное наблюдение многопрофильной командой являются обязательными для успешного исхода из-за повышенного риска осложнений у матери и плода.

Сохранение фертильности: узнайте, какие варианты доступны до лечения рака

Сохранение фертильности: узнайте, какие у вас есть варианты до лечения рака.

Лечение рака может иметь большое влияние на фертильность. Получите факты о вариантах сохранения фертильности и узнайте, как выбрать то, что подходит вам.

Персонал клиники Мэйо

Если вы лечитесь от рака, у вас могут возникнуть вопросы о сохранении фертильности. Узнайте, как лечение рака может повлиять на вашу способность иметь ребенка, а также какие меры по сохранению фертильности вы можете предпринять, прежде чем начинать лечение рака.

Как лечение рака влияет на фертильность?

Некоторые виды лечения рака могут нанести вред вашей фертильности.Эффект может быть временным или постоянным. Вероятность того, что лечение рака нанесет вред вашей фертильности, зависит от типа и стадии рака, типа лечения рака и вашего возраста на момент лечения. Лечение рака и его эффекты могут включать:

  • Хирургия. Репродуктивная функция может быть нарушена хирургическим удалением яичек, матки или яичников.
  • Химиотерапия. Эффекты зависят от препарата и дозы. Наибольший ущерб наносят препараты, называемые алкилирующими агентами, и цисплатин.У молодых женщин, получающих химиотерапию, меньше шансов стать бесплодными, чем у женщин старшего возраста.
  • Радиация. Радиация может быть более опасной для фертильности, чем химиотерапия, в зависимости от расположения и размера радиационного поля, а также от введенной дозы. Например, высокие дозы радиации могут разрушить некоторые или все яйца в яичниках.
  • Другие лекарства от рака. Гормональная терапия, используемая для лечения некоторых видов рака, включая рак груди у женщин, может повлиять на фертильность.Но эффекты часто обратимы. После прекращения лечения фертильность может быть восстановлена.

Когда мне следует поговорить со своим врачом о сохранении фертильности?

Если вы планируете лечение рака и хотите сохранить фертильность, как можно скорее поговорите со своим врачом и специалистом по фертильности. Специалист по фертильности может помочь вам понять возможные варианты, ответить на вопросы и выступить в качестве защитника фертильности во время вашего лечения.

Ваша фертильность может быть нарушена одним сеансом лечения рака, а для женщин некоторые методы сохранения фертильности обычно применяются во время определенных фаз менструального цикла.Спросите, нужно ли вам отложить лечение рака, чтобы принять меры по сохранению фертильности, и если да, то как это может повлиять на ваш рак.

Как женщины могут сохранить фертильность до лечения рака?

У женщин, которые собираются пройти курс лечения рака, есть различные варианты сохранения фертильности. Например:

  • Криоконсервация эмбрионов. Эта процедура включает сбор яиц, их удобрение и замораживание, чтобы их можно было имплантировать позже.Исследования показывают, что эмбрионы могут выжить в процессе замораживания и оттаивания до 90% времени.
  • Замораживание яйцеклеток (криоконсервация ооцитов). В ходе этой процедуры у вас будут собраны и заморожены неоплодотворенные яйца. Человеческие яйца не выживают при замораживании так же хорошо, как человеческие эмбрионы.
  • Радиационная защита. В этой процедуре маленькие свинцовые экраны накладываются на яичники, чтобы уменьшить получаемое ими облучение.
  • Транспозиция яичников (оофоропексия). Во время этой процедуры яичники хирургическим путем перемещают в таз, поэтому они находятся вне поля излучения, когда излучение доставляется в область таза. Однако из-за рассеянного излучения яичники не всегда защищены. После лечения вам может потребоваться повторное изменение положения яичников для зачатия.
  • Хирургическое удаление шейки матки. Для лечения рака шейки матки на ранней стадии удаляется большой конусообразный участок шейки матки, включая область рака (конизация шейки матки).Остальная часть шейки матки и матки сохранены. В качестве альтернативы хирург может частично или полностью удалить шейку матки и соединительные ткани рядом с маткой и шейкой матки (радикальная трахелэктомия).

Что могут сделать мужчины для сохранения фертильности до лечения рака?

Мужчины также могут принять меры для сохранения фертильности до лечения рака. Например:

  • Криоконсервация спермы. Эта процедура включает в себя замораживание и хранение спермы в клинике репродуктивного здоровья или банке спермы для использования в будущем.Образцы заморожены и могут храниться годами.
  • Радиационная защита. В этой процедуре маленькие свинцовые экраны накладываются на яички, чтобы уменьшить получаемое ими облучение.

Что могут сделать родители, чтобы сохранить фертильность ребенка, больного раком?

Фертильность следует обсуждать с детьми, получающими лечение от рака, как только они станут достаточно взрослыми, чтобы понять. Для проведения процедуры может потребоваться ваше согласие и согласие вашего ребенка.

Если у вашего ребенка началось половое созревание, варианты могут включать криоконсервацию яйцеклеток или сперматозоидов.

Девочки, прошедшие курс лечения рака до полового созревания, могут выбрать криоконсервацию тканей яичников. Во время этой процедуры ткань яичника удаляется хирургическим путем, замораживается, а затем размораживается и повторно имплантируется.

Один из методов, который исследуется для сохранения фертильности у мальчиков, лечившихся от рака до полового созревания, — это процедура, при которой ткань яичка удаляется хирургическим путем и замораживается.

Может ли сохранение фертильности помешать успешному лечению рака или повысить риск рецидива рака?

Нет никаких доказательств того, что современные методы сохранения фертильности могут напрямую поставить под угрозу успех лечения рака.Однако вы можете поставить под угрозу успех вашего лечения, если отложите операцию или химиотерапию, чтобы сохранить фертильность.

По-видимому, нет повышенного риска рецидива рака, связанного с большинством методов сохранения фертильности. Однако есть опасения, что повторная имплантация замороженной ткани может привести к повторному появлению раковых клеток — в зависимости от типа и стадии рака.

Может ли лечение рака увеличить риск проблем со здоровьем у детей, зачатых позже?

Пока вы не подвергаете своего ребенка лечению рака внутриутробно, лечение рака, по-видимому, не увеличивает риск врожденных нарушений или других проблем со здоровьем для будущих детей.

Однако, если вы получаете лечение рака, которое влияет на работу вашего сердца или легких, или если вы получаете облучение в области таза, поговорите со специалистом, прежде чем забеременеть, чтобы подготовиться к возможным осложнениям беременности.

Как мне выбрать лучший вариант сохранения фертильности?

Ваша медицинская бригада рассмотрит тип вашего рака, ваш план лечения и количество времени, которое у вас есть до начала лечения, чтобы определить лучший для вас подход.

Диагностика рака и процесс лечения могут быть сложными. Однако, если вас беспокоит, как лечение рака может повлиять на вашу фертильность, у вас есть варианты. Не ждите. Получение информации о методах сохранения фертильности до начала лечения рака может помочь вам сделать осознанный выбор.

19 сентября 2019 г. Показать ссылки
  1. Salama M, et al. Обновления в сохранении репродуктивного потенциала девочек препубертатного возраста с онкологическими заболеваниями: систематические обзоры.Критические обзоры в онкологии / гематологии. 2016; DOI: 10.1016 / j.critrevon.
  2. Sonmezer M, et al. Сохранение фертильности у пациентов, подвергающихся гонадотоксическому лечению или резекции гонад. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 2 июля 2019 г.
  3. Сохранение фертильности у детей и подростков, больных раком. Американское онкологическое общество. https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/fertility-and-sexual-side-effects/preserving-fertility-in-children-and-teens-with- рак.html. Доступ 2 июля 2019 г.
  4. Plante M. Операция по сохранению фертильности при раке шейки матки. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 2 июля 2019 г.
  5. Cardonick EH. Обзор бесплодия и исходов беременности у выживших после рака. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 2 июля 2019 г.
  6. Комитет по этике Американского общества репродуктивной медицины. Сохранение фертильности и репродуктивная способность у пациентов, подвергающихся гонадотоксической терапии: мнение комитета по этике.Фертильность и бесплодие. 2018; DOI: 10.1016 / j.fertnstert.
  7. Как лечение рака может повлиять на фертильность у женщин. Американское онкологическое общество. https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/fertility-and-sexual-side-effects/fertility-and-women-with-cancer/how-cancer- лечение-аффект-фертильность.html. Доступ 2 июля 2019 г.
  8. Long CJ, et al. Сохранение фертильности у онкологических детей и подростков. Урология. 2016; 91: 190.
Узнать больше Подробно

.

Беременность в пересаженной матке мыши после длительного сохранения холодовой ишемии | Репродукция человека

Аннотация

ИСТОРИЯ: Целью этого исследования было оценить жизнеспособность трансплантированной матки мыши после сохранения холодовой ишемии. МЕТОДЫ. Выделяли матки мышей (в возрасте 6–8 недель) и хранили при 4 ° C in vitro в течение 24 или 48 часов в 0,154 моль / л растворе NaCl или растворе Университета Висконсина (UW).Жизнеспособность оценивали по оценке морфологии и сократимости in vitro . Кроме того, матки трансплантировали с помощью сосудистых анастомозов сингенным реципиентам после 24 или 48 часов холодной ишемической консервации в растворе UW, а через 2 недели оценивали морфологию, кровоток и способность имплантировать перенесенные бластоцисты. РЕЗУЛЬТАТЫ: матки, которые хранились в течение 24 часов, имели нормальную морфологию, но после 48 часов сохранения наблюдались минимальные дегенеративные изменения. Спонтанные сокращения матки произошли через 24 часа, а также сохранение ишемии холода в течение 48 часов, и ответы, стимулированные простагландином F , были сохранены.Кровоток и морфология были нормальными через 2 недели после трансплантации в матке, сохраненной в течение 24 часов, в то время как трансплантаты, сохраненные в течение 48 часов, имели пониженный кровоток, а морфология показала полный некроз трансплантатов. Пересаженная матка, которая хранилась в течение 24 часов, забеременела (у пяти из шести животных) после переноса эмбриона, при этом потомство показало нормальный вес и траекторию роста. ВЫВОДЫ: Это исследование впервые показывает, что матка мышей выдерживает холодовую ишемию и что беременность может переноситься в пересаженной матке, которая сохранялась в течение 24 часов.

Введение

Бесплодие из-за фактора матки, вызванное врожденным или приобретенным пороком развития, сегодня практически не поддается лечению. Гестационное суррогатное материнство может дать этим женщинам шанс стать генетическими матерями, но суррогатное материнство запрещено в большинстве западных и мусульманских стран (Cohen et al ., 2001). Трансплантация матки предоставит средства для устранения причины бесплодия, вызванного факторами матки. Концепция пересадки матки была впервые опробована почти столетие назад.Экспериментальные модели, включающие аутотрансплантацию, были позже разработаны для нескольких видов животных, включая овец (Baird et al ., 1976), морских свинок (Bland, 1970), собак (Eraslan et al ., 1966) и макак (Scott et al. al ., 1971). Эти эксперименты были в основном сосредоточены на разработке хирургических методов для достижения достаточной реваскуляризации. Отсутствие эффективной иммуносупрессии в то время помешало успешным аллотрансплантации. Более того, вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе ЭКО, в то время не были разработаны, и это помешало клиническому применению этой процедуры для лечения маточного бесплодия.Достижения в этих областях за последние десятилетия сделали трансплантацию матки возможным лечением бесплодия (Brännström et al ., 2003). Действительно, 3 года назад попытка трансплантации матки человеку для лечения маточного бесплодия была предпринята у женщины, потерявшей матку из-за послеродового кровотечения (Fageeh et al ., 2002). Этот случай был окружен некоторыми противоречиями, и, несмотря на то, что он интересен с хирургической точки зрения, необходимо изучить несколько основных научных вопросов, касающихся трансплантации матки, прежде чем предпринимать какие-либо дальнейшие клинические попытки.

Одним из важнейших аспектов любой трансплантации органов является сохранение трансплантата ex vivo . Для замедления развития ишемических повреждений и увеличения допустимого периода ишемии между закупкой и трансплантацией наиболее распространенным методом является холодовая ишемическая консервация с использованием защитного буфера. Длительная холодовая ишемия и последующая реперфузия вызывают повреждения (холодовая ишемия / реперфузионные повреждения; CIRI), которые являются эффекторами отсроченной функции трансплантата и ранней его недостаточности (Boom et al ., 2000; Накагава и др. ., 2002). Эти CIRI являются следствием сложного каскада событий, связанного с ишемией и гипотермией, а также согреванием и реперфузией.

Чтобы уменьшить травмы, вызванные холодовой ишемией и реперфузией, сосудистую систему эксплантата промывают и хранят в консервирующем растворе внутри- или внеклеточных электролитных композиций. Помимо электролитов, большинство консервационных растворов также содержат добавки, такие как коллоиды, антиоксиданты, метаболические предшественники, хелаторы кальция и железа, а также сосудорасширяющие средства (Muhlbacher et al ., 1999; Huddleston et al ., 2000). Наиболее широко используемым раствором для хранения твердых органов в процедуре клинической трансплантации является консервационный раствор Белцерского университета Висконсина (UW), который имеет внутриклеточный электролитный состав. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях UW доказала свою эффективность в сохранении тканей, что подтверждается тестами на культивируемых эндотелиальных клетках (Alamanni et al ., 2002), почках (Faenza et al ., 2001), поджелудочной железе (Uhlmann ). и др. ., 2002), печени (Jassem et al ., 2000), легких (Kawahara et al ., 1991) и сердце (Masters et al ., 1994; Wildhirt et al ., 2000). Нет исследований по сохранению матки холодом, но есть некоторые исследования других половых органов, таких как яичник. Полный яичник овцы был заморожен и пересажен с нормальной функцией яичников (Bedaiwy et al ., 2003). Более того, ткань яичников мыши сохранялась in vitro при 4 ° C в течение ≤48 ч (Snow et al ., 2001). Настоящее исследование направлено на оценку толерантности матки мышей к холодовой ишемии с использованием нашей недавно разработанной модели трансплантации матки у мышей (Racho El-Akouri et al ., 2002b).

Материалы и методы

Животные

F1-гибридов инбредных мышей C57BL / 6 × CBA / ca (B6CBAF1) в возрасте 6-8 недель (для трансплантации), 10-14-месячных вазэктомированных самцов B6CBAF1 (для получения псевдобеременности) и 8-10-недельных самок B6CBAF1 ( в качестве доноров бластоцист и приемных матерей) были приобретены у M&B A / S (Дания).Животные содержались в контролируемых условиях (21–23 ° C, относительная влажность 50–60%, освещение с 07:00 до 19:00) и имели свободный доступ к воде и гранулированному корму. Эксперименты были одобрены местным комитетом по этике животных и проводились в соответствии с принципами и процедурами, изложенными в Руководстве NIH по использованию лабораторных животных.

Хирургический

Хирургические процедуры были выполнены в основном так, как подробно описано ранее (Racho El-Akouri et al ., 2002b) и лишь кратко описаны ниже. Основное различие заключается в том, что шейка пересаженной матки была прикреплена к кожной стоме, а не внутрибрюшно. Животные совершали спонтанный цикл, и стадия цикла течки при хирургическом вмешательстве не определялась. Под изофлурановой (2%) анестезией были изолированы правый рог матки и шейка матки с питающими и дренажными сосудами. Несколько крупных сосудов (нижние брыжеечные сосуды, нижние эпигастральные сосуды, левые общие подвздошные сосуды, каудальная артерия, внешние подвздошные сосуды и половые сосуды) были прижжены и разрезаны.

Затем была рассечена шейка матки ниже ее прикрепления к мочевому пузырю. Поясничные сосуды были прижжены, аорта и полая вена отделены от точки разветвления почечных сосудов на 3–4 мм каудально. Лигатуру помещали чуть выше кончика правого рога матки, и матку отделяли от яйцевода и отделяли от дорсальной брюшины. Аорта и полая вена были связаны ниже ответвления сосудов яичника, и матку сначала промыли ледяной водой.154 моль / л NaCl с добавлением сульфата гепарина (100 МЕ / мл; Leo Pharma AB, Швеция) и ксилокаина (0,2 мг / мл; Astra Zeneca, Швеция) для удаления крови из органа, а затем промывание ∼1 мл ледяной воды Раствор UW (ViaSpan; DuPont Pharmaceutical, США). Вся операция донора заняла 20–30 мин. Трансплантат погружали в раствор UW (4 ° C), концы аорты и полой вены очищали от внесосудистой ткани, а затем хранили в течение 24 или 48 часов перед трансплантацией.

Операция реципиенту была выполнена путем лапаротомии по средней линии после введения 15 МЕ сульфата гепарина s.c. Были мобилизованы аорта и полая вена, и кровоостанавливающие зажимы были помещены вокруг сосудов en bloc . Анастомоз «конец в бок» аорта-аорт и полость-полость выполняли непрерывным нейлоновым швом 11-0. Родная матка реципиента осталась на месте. Шейка пересаженной матки была выведена наружу и пришита в виде стомы к коже на правой стороне живота. Лапаротомию закрывали и вводили 1 мл 0,154 моль / л NaCl и 1 мл глюкозы (50 мг / мл) (см.в.) для компенсации потери жидкости и противодействия гипогликемии. Операция реципиента, включая подготовку образца, длилась 40–50 мин. Во время операции матка поддерживалась при комнатной температуре.

Оценка морфологии

Морфология после сохранения холодовой ишемии оценивалась в матке, которая была рассечена пополам и отделена: один рог сохранялся в UW, а другой — в NaCl в течение 24 часов ( n = 5), в течение 48 часов ( n = 4) и 72 ч ( n = 1).Морфологию пересаженных маток после холодового хранения в UW в течение 24 часов ( n = 6) и 48 часов ( n = 2) оценивали через 2 недели после трансплантации. Все ткани матки, использованные для морфологических исследований, фиксировали методом погружения в фиксирующий раствор для биопсии почки (Bie & Berntsen A-S, Дания), обезвоживали, заливали парафином и разрезали на срезы толщиной 3–5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином или PAS (периодическая кислота – основание Шиффа), исследовали в световом микроскопе и фотографировали.

Лазерная доплеровская флоуметрия

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (Oberg, 1990) оценивает перфузию крови в тканях и использовался для исследования кровотока в репродуктивных путях небольших экспериментальных животных (Zackrisson et al ., 2000). На 14 день после трансплантации мышь анестезировали и выполняли лапаротомию по средней линии. Мини-зонд (Perimed, Швеция) помещали в просвет как матки трансплантата, так и собственной матки для регистрации кровотока в течение 2-3 минут.Расходомер Periflux 5000, использованный в этом исследовании (Perimed), регистрировал кровоток с помощью компьютерной программы Perisoft (Perisoft, Швеция), и кровоток выражался в произвольных единицах перфузии (PU).

Эксперименты по сократимости

Способность сохраненной матки генерировать спонтанные сокращения и отвечать на стимуляцию простагландином F (PGF ) была исследована на свежих образцах (контроль: n = 10), образцы сохранялись в течение 24 часов в любом из них.154 моль / л NaCl ( n = 5) или UW ( n = 5) и образцы, выдержанные в течение 48 ч в NaCl ( n = 4) или UW ( n = 4).

Для извлечения нормальной матки после индукции анестезии была выполнена лапаротомия по средней линии. Были мобилизованы аорта и полая вена, а внешние подвздошные сосуды и сосуды яичника были перевязаны с обеих сторон. Два или три поясничных сосуда были прижжены, а аорта и полая вена были перевязаны ниже разветвления яичниковых сосудов.Канюлю 27-го калибра (B.Braun Melsungen AG, Германия) вводили в аорту, а затем матку промывали 0,154 моль / л NaCl (4 ° C) до тех пор, пока прозрачная жидкость не потекла через разрез полой вены. Затем левый рог вырезали, а оставшийся правый рог промывали ~ 1 мл UW. Затем рога матки выдерживали в соответствующих растворах при 4 ° C в течение 24 или 48 часов. Примерно за 1 час до начала измерения сократительной способности неконсервированную свежую матку собирали, как описано выше, промывали и хранили в 0.154 моль / л NaCl при комнатной температуре в качестве контроля.

Непосредственно перед измерением сокращения образцы готовили следующим образом: верхние 5 мм рога матки отделяли от окружающих тканей в охлажденном буфере Кребса-HEPES (122 ммоль / л NaCl, 4,7 ммоль / л KCl, 1,9 ммоль. / л KH 2 PO 4 , 1,19 ммоль / л MgCl 2 , 5,0 ммоль / л HEPES, 2,5 ммоль / л CaCl 2 , pH 7,37). Две шелковые лигатуры (6–0) связывали на расстоянии 2 мм друг от друга на каждом образце, и препарат помещали в камеру для органов между металлическим крючком и датчиком силы, как описано ранее (Ekerhovd et al ., 1997). Камера органа содержала 13 мл буфера Кребса-HEPES с 11,5 ммоль / л d-глюкозы, поддерживаемого при 37 ° C, и непрерывно газировали 100% кислородом. Была приложена пассивная сила натяжения 5 мН, и препарату дали возможность адаптироваться в течение 90 мин. Последующие дозы (1, 10, 100 нг / мл) PGF [Трис-соль PGF (Sigma Chemicals, США), растворенная в 70% этаноле] добавляли с интервалами в 50 минут с промежуточными промывками. Изометрические сокращения записывали в течение 10 минут перед первым добавлением PGF и 10 минут после добавления каждой концентрации PGF на ПК через полиграф Grass (модель 7D; Grass Instruments Ltd, США) с использованием программного обеспечения LabVIEW ™. (National Instruments, США).

Сокращения измеряли с точки зрения начала спонтанных сокращений (мин. После установки) и площади под кривой (AUC) в течение 10 минут, измеренных как до, так и после стимуляции. Ответ на введенный PGF выражали как логарифмическое отношение AUC после введения дозы и AUC для спонтанных сокращений одного и того же образца.

Перенос эмбриона

Мыши ( n = 6) с трансплантатами (правый рог и шейка матки), которые хранились в UW в течение 24 часов, получили эмбрионы через 2 недели после трансплантации.Для получения псевдобеременности мышей сначала помещали в клетки с вазэктомированными самцами B6CBAF1 (день вагинальной пробки спаривания = день 1). В качестве доноров бластоцист использовали самок B6CBAF1 в возрасте 8–10 недель после спаривания с фертильными самцами B6CBAF1. Спарившихся самок умерщвляли из-за вывиха шейки матки на 4-й день беременности, а матки промывали Gamete-100 (Vitrolife, Швеция) для получения бластоцист. Лапаротомия была выполнена псевдобеременным самкам с трансплантатом матки в полдень на 3 или 4 день. Визуальный осмотр подтвердил жизнеспособность трансплантата, и от трех до шести бластоцист были помещены в просвет трансплантата и родной матки путем трансмиометриальной пункции, как описано ранее (Hogan и др. ., 1994). Брюшную стенку закрыли и внутримышечно вводили 40 мг / кг цефуроксима.

Оценка наступления беременности и траектории роста потомства

Пересаженных беременных мышей донесли до срока, чтобы можно было оценить постнатальное развитие потомства. С 18-го дня беременности мышей обследовали каждые 6–12 ч до самопроизвольных родов из нативной матки. Сразу после самопроизвольных родов из родной матки пересаженных мышей детенышей взвесили и передали приемной матери.Затем матери сделали анестезию и провели лапаротомию с удалением всего маточного трансплантата, содержащего плоды. Привитую матку разрезали, детенышей взвесили, пометили надрезом уха и поместили вместе с другими детенышами и приемной матерью. Затем лапаротомный разрез закрывали и пересаженную мышь помещали в ту же клетку, что и детеныши и приемная мать. Массу тела потомства из двух разных групп (родной и пересаженной матки) определяли в день родов, а затем один раз в неделю до 8-недельного возраста.

Статистика

Разница между log (AUC) , дозой и log (AUC) spont была связана с log дозой с использованием ортогональной линейной регрессии для каждого образца. Различие в дозозависимости между группами оценивали с использованием критериев Уилкоксона для параметров наклона и пересечения из регрессионных моделей. Линия, соответствующая среднему наклону и точке пересечения, использовалась для графической характеристики расчетной доза-ответ для каждой группы.

Результаты

Морфология

Не было значительных морфологических различий маток, хранившихся in vitro, и не пересаженных обратно в любой момент времени, независимо от того, хранились ли они в UW или NaCl. После 24-часового холодового ишемического консервирования ткани матки обеих групп имели нормальный вид под световым микроскопом, аналогичный таковому у матки, зафиксированной сразу после иссечения. После 48-часового сохранения холодовой ишемии наблюдались небольшие дегенеративные изменения, такие как случайные ядерные вакуолизации и нарушения.После 72 часов сохранения холодовой ишемии были обнаружены явные дегенеративные изменения. Часто встречались нерегулярные и пикнотические ядра, а также сморщенные клетки с расширенными межклеточными промежутками. Эти изменения были наиболее заметны в мышечных слоях (рис. 1).

Матки, которые хранились в UW в течение 24 часов, а затем пересажены, оценивали через 2 недели. Эти матки имели нормальную морфологию, которая была неотличима от естественной матки, служившей контролем. Однако матки, подвергнутые 48-часовому хранению на холоде в UW перед трансплантацией, некротизировались через 2 недели после трансплантации.Некроз затронул весь трансплантат, и жизнеспособные ткани не были обнаружены (рис. 2).

Тканевый кровоток

Во время реперфузии, через 24 часа консервирования, при осмотре было четко отмечено замедленное наполнение по сравнению с нашим предыдущим опытом (Racho El-Akouri et al ., 2002b), при котором матка имела минимальную (<1 часа) комбинированная теплая и холодная ишемия. После 48 часов холода поверхностная сосудистая сеть совсем не заполнилась, и цвет органа оставался бледным, несмотря на сильную пульсацию на уровне аортального кондуита (данные не представлены).Кровоток в тканях через 2 недели после трансплантации был аналогичным в нативной и трансплантатной матке, сохраненной в течение 24 часов в UW, тогда как трансплантаты, сохраненные в течение 48 часов, показали маргинальный кровоток (Рисунок 3). Иногда наблюдались небольшие спайки между пересаженной маткой и кишечником в обеих группах.

Сократимость матки

В контрольной матке, удаленной и оцененной в течение 1 часа, в большинстве образцов вскоре после установки наблюдались спонтанные сокращения. В сохранившейся матке наблюдалась большая вариабельность времени начального сокращения со средними значениями 14 (UW) и 15 (NaCl) минут через 24 часа и 18 (UW) и 17 (NaCl) минут через 48 часов (Рисунок 4).

Ответ на разные дозы PGF показал большую вариабельность как в консервированной, так и в контрольной группах. Однако сокращения наблюдались во всех образцах как через 24, так и через 48 часов хранения, независимо от среды хранения. Обычно добавление PGF вызывало длительное сокращение, которое медленно расслаблялось. Характер спонтанного сокращения образцов, сохраненных в NaCl при 4 ° C в течение 24 или 48 часов, показал меньшую амплитуду, чем контроль, и они меньше реагировали на любую дозу PGF .Картина спонтанного сокращения образцов UW была аналогична контролю, но ответ на стимуляцию PGF был более продолжительным, чем в контрольной группе (рис. 5).

Анализ AUC не показал существенных различий в перехвате между разными группами. Однако значительная разница в наклоне между контролем и образцами, выдержанными в UW в течение 24 часов ( P = 0,001) и 48 часов ( P = 0,014), а также в NaCl в течение 24 часов ( P = 0 .040) был очевиден (Рисунок 6).

Исход беременности и траектория роста

Шесть мышей, которым трансплантировали трансплантаты, сохраненные в течение 24 часов в UW, получили эмбрионы через 2 недели. Четыре из пяти животных, получивших эмбрионы как в трансплантат, так и в родную матку, забеременели, причем беременность была как в родной, так и в трансплантатной матке. Одна мышь, получившая только бластоцисты в пересаженную матку, забеременела. Все беременные мыши дали потомство от пересаженной матки.

Из 25 живорожденных детенышей 20 выжили в первые сутки. Пятнадцать детенышей (восемь от родных и семь от трансплантата матки) взвешивали с регулярными интервалами до возраста 8 недель. Две группы животных следовали схожей траектории роста (рис. 7).

Обсуждение

Настоящее исследование расширяет и подтверждает наши предыдущие результаты о способности пересаженной матки мыши вынашивать беременность (Racho El-Akouri et al ., 2002a).В настоящем исследовании мы ввели различные интервалы сохранения холодовой ишемии, чтобы глубже понять вопрос о возможном временном интервале между операцией донора и операцией реципиента при трансплантации матки. Гистологическая оценка матки после 24, 48 и 72 часов холодового ишемического хранения наряду с исследованиями сократимости выявила относительно высокую толерантность матки мыши к сохранению холодовой ишемии. Эта переносимость была подтверждена успешными беременностями после переноса эмбриона в пересаженную матку, которая хранилась в течение 24 часов.Развитие потомства от холодной ишемической консервированной пересаженной матки было нормальным.

В начале истории трансплантации органов было очевидно, что продолжительность ишемического периода имеет большое влияние и значение для функции трансплантированного органа (Shoskes et al ., 1996). Таким образом, значительные усилия были направлены на характеристику поражения по морфологическим параметрам, а также на разработку стратегии уменьшения ишемических повреждений. Эти усилия привели к внедрению концепции холодного хранения и специально разработанных решений для консервации.

Признаки морфологической дегенерации сохранившейся матки в настоящем исследовании следуют по существу той же схеме, что и для других органов, с типичной вакуолизацией, ядерным пикнозом, отслоением эндотелия и, наконец, некрозом (Momii et al ., 1990). Оценка световой микроскопии в настоящем исследовании не выявила каких-либо значительных изменений после 24 часов хранения холода, и только незначительные дегенеративные изменения были замечены после 48 часов хранения холода в UW. После 72-часового хранения на холоде наблюдались явные признаки дегенерации с пикнотическими ядрами, наиболее часто в мышечном слое.Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями поджелудочной железы человека, которые показали только легкое повреждение после 48 часов холодовой ишемии в UW (In’t Veld et al ., 1993).

Ряд исследований убедительно и подробно продемонстрировали, что эндотелий во временной зависимости играет центральную и основную роль в механизме ишемии-реперфузионного инсульта. Экспрессия и активация различных молекул адгезии с повышенной адгезией лейкоцитов, интерстициальным отеком, сдавливающим микрососудистое пространство, и прямыми эндотелиальными поражениями (отслоение, десквамация) были идентифицированы как основные факторы, влияющие на нарушение перфузии крови (феномен отсутствия перетока), происходящее на капиллярном уровне (Massberg и др. ., 1998; Dindelegan et al ., 2003). Если возникающая в результате временная «постреперфузионная ишемия» в дальнейшем связана с устойчивой активностью (обязательно в случае жизненно важных органов) с повышенными метаболическими потребностями, это может привести к отказу трансплантата от дисфункции до нефункционирования. Наши наблюдения отсроченного или отмененного наполнения микрососудов при начальной реперфузии сохраненной матки указывают на небольшое нарушение микрососудов после 24 часов холодного ишемического хранения, которое стало серьезным через 48 часов.Однако нормальный кровоток и морфология через 2 недели после трансплантации трансплантатов, сохраненных в течение 24 часов, указывают на то, что эти повреждения обратимы.

Полная дегенерация, обнаруженная через 2 недели после трансплантации в матке, сохраняющейся в течение 48 часов, скорее всего, была вызвана неадекватной перфузией, наблюдаемой при начальной реперфузии. Это серьезное микрососудистое нарушение во время трансплантации, если оно будет устойчивым, приведет к постепенному некрозу, подобному некробиозу перекрученной лейомиомы или лейомиом, подвергнутых эмболизации маточной артерии.

Есть свидетельства того, что небеременная матка демонстрирует спонтанные сокращения в течение менструального цикла. Во время менструального цикла выделяются три типичных паттерна сократимости матки. Во время лютеофолликулярного перехода и ранней фолликулярной фазы сократительная способность матки, которая включает все слои миометрия, участвует в продвижении вперед содержимого матки (Martinez-Gaudio et al ., 1973; de Vries et al ., 1990) . Основная функция сократительной способности матки во время поздней фолликулярной фазы — транспортировка спермы из влагалища к дистальному концу фаллопиевой трубы (Kunz et al ., 1996). Наконец, после овуляции матка достигает стадии покоя, что характерно для лютеиновой фазы. В этом исследовании мы использовали сократительную способность в качестве функционального теста на жизнеспособность сохранившейся матки, как индикатор ионной целостности мышечных клеток, а также степени дегенерации структурных белков и ферментов.

Сократительная способность оказалась неожиданно неизменной после 24 часов хранения in vitro с более выраженными нарушениями через 48 часов в обеих средах хранения.Известно, что деполяризация клеточных мембран, вызванная инактивацией в основном NaK-АТФазы, зависит от времени, но приведенные здесь результаты показывают, что она может быть в некоторой степени обращена вспять, так что мышечные клетки могут восстановить свою способность сокращаться и расслабляться in vitro .

Сохранение NaCl в течение 24 часов, по-видимому, не изменило частоту сокращения / расслабления, но амплитуда и ответ на стимуляцию PGF были ниже контрольных значений. Это может быть следствием изменений межклеточных контактов, повреждения актиновых филаментов или других структурных белков, участвующих в сокращении.Нарушение энергетического обмена, синтеза белка и некоторых других механизмов, на которые, как известно, влияет ишемия-реперфузия, также являются возможными объяснениями измененной реакции.

Сохранение UW в течение 24 часов не изменило амплитуду или ритм сокращений. Однако поразительной особенностью было продолжительное сокращение, вызванное стимуляцией PGF , что также отражалось в AUC. UW — это внутриклеточный консервирующий раствор с [K + ] 120 ммоль / л (Belzer et al ., 1988). Во время сохранения [K + ] в межклеточном пространстве приблизится к равновесию с внутриклеточным [K + ]. Мы предполагаем, что при реполяризации после сокращения эффект открытия канала K + , следовательно, будет менее заметным и релаксация будет медленнее.

Относительная толерантность матки мыши к холодовой ишемии продемонстрирована результатами морфологической оценки, а также функциональных исследований как до, так и после реперфузии сохраненной матки.Более того, через 2 недели после трансплантации матка мыши была способна возобновить свою репродуктивную роль после длительного сохранения холодовой ишемии. Период времени в 2 недели был выбран для восстановления после трансплантации как трансплантата, так и животного-реципиента. Следует признать, что если орган не выполняет немедленную функцию жизнеобеспечения, период функционального покоя на новом участке может позволить трансплантату восстановиться после травмы трансплантации. Так обстоит дело с диализом после трансплантации почки, который помогает восстановить многие изначально нефункционирующие трансплантаты (Hansen et al ., 1985) или трансплантат поджелудочной железы, который мог бы возобновить свою функцию через несколько дней после трансплантации, если в течение этого периода пациент находился на терапии инсулином (Sutherland et al ., 1998). Мы предполагаем, что многообещающие результаты настоящего исследования и отсутствие последствий в отношении гестационного продукта были связаны с отсутствием функциональной проблемы (беременность) в ближайшем послеоперационном периоде в сочетании с относительно высокой устойчивостью к ишемическому повреждению мышей. матка.

В заключение, морфологические и функциональные результаты показывают, что матка мыши обладает значительной устойчивостью к ишемическому реперфузионному повреждению и имеет восстановительную способность. Следует подчеркнуть, что эти данные о матке мыши не обязательно полностью применимы к ситуации с человеком из-за очевидных различий между этими двумя видами по размеру и анатомии, вызывая возможную разницу в перфузии тканей. Тем не менее, настоящее исследование предоставляет ценные наблюдения в возможных клинических условиях, когда хирургическое вмешательство, вероятно, потребует сложных реконструкций сосудов в процедуре, которая проводится in vitro (процедура на заднем столе) и может занять несколько часов.

Рис. 1. Световые микрофотографии (× 130) матки, сохраненные в растворе Университета Висконсина (UW) в течение 24 часов ( a ), 48 часов ( b ) и 72 часов ( c ). Через 72 часа ( c ) клетки внешнего мышечного слоя показали пикнотические ядра (стрелки), а железистый эпителий показал потерю единичных клеток (стрелка) и увеличение межклеточных промежутков.

Рис. 1. Микрофотографии (× 130) матки, сохраненные в растворе Университета Висконсина (UW) в течение 24 часов ( a ), 48 часов ( b ) и 72 часов ( c ).Через 72 часа ( c ) клетки внешнего мышечного слоя показали пикнотические ядра (стрелки), а железистый эпителий показал потерю единичных клеток (стрелка) и увеличение межклеточных промежутков.

Рис. 2. Световые микрофотографии (× 250) нативной матки ( a , c ) и пересаженной матки ( b , d ), сохраненных в течение 24 часов ( b ) или 48 часов (). d ) в растворе Университета Висконсина (UW) перед трансплантацией.При сравнении a и b не наблюдалось явных морфологических различий. У матки, сохраненной в течение 48 часов, обнаружен массивный некроз ( d ).

Рис. 2. Световые микрофотографии (× 250) нативной матки ( a , c ) и пересаженной матки ( b , d ), сохраненных в течение 24 часов ( b ) или 48 часов ( d ) в растворе Университета Висконсина (UW) перед трансплантацией. При сравнении a и b не наблюдалось явных морфологических различий.У матки, сохраненной в течение 48 часов, обнаружен массивный некроз ( d ).

Рис. 3. Кровоток, измеренный с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и выраженный в произвольных единицах перфузии (ПЕ) в нативной (закрашенные квадраты) и трансплантате (закрашенные треугольники) матке после 24- и 48-часовой выдержки в растворе Университета Висконсина (UW). Показаны индивидуальные значения и медианы (горизонтальные полосы).

Рис. 3. Кровоток, измеренный с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и выраженный в произвольных единицах перфузии (ПЕ) в нативной (закрашенные квадраты) и трансплантате (закрашенные треугольники) матке после 24- и 48-часовой консервации в растворе Университета Висконсина (UW) .Показаны индивидуальные значения и медианы (горизонтальные полосы).

Рисунок 4. Распределение времени начала спонтанных сокращений в минутах после установки. Время первого сокращения матки in vitro в контроле (свежая ткань) и в матке, сохраненной в Университете Висконсина (UW) и NaCl (0,154 моль / л) в течение 24 или 48 часов. Полоски указывают минимальные и максимальные значения; прямоугольники указывают диапазон 25 и 75%; а горизонтальные полосы указывают медианные значения.

Рисунок 4. Распределение времени начала самопроизвольных сокращений в минутах после установки. Время первого сокращения матки in vitro в контроле (свежая ткань) и в матке, сохраненной в Университете Висконсина (UW) и NaCl (0,154 моль / л) в течение 24 или 48 часов. Полоски указывают минимальные и максимальные значения; прямоугольники указывают диапазон 25 и 75%; а горизонтальные полосы указывают медианные значения.

Рисунок 5. Репрезентативные модели изометрических сокращений матки, сохраненные в Университете Висконсина (UW), NaCl (0.154 моль / л) и контроль (свежая ткань) в течение 24 ч до и после введения простагландина F (PGF ) (стрелка).

Рисунок 5. Репрезентативные модели изометрических сокращений матки, сохраненные в Университете Висконсина (UW), NaCl (0,154 моль / л) и контроль (свежая ткань) в течение 24 часов до и после простагландина F (PGF ) 2α ) (стрелка).

Рисунок 6. Линии, соответствующие медианным параметрам индивидуальной модели ортогональной линейной регрессии логарифмического отношения площади под кривой (AUC) в течение 10 минут после простагландина F (PGF ) и AUC для 10 мин самопроизвольных сокращений.* P <0,05 и *** P <0,001 по сравнению с контролем.

Рисунок 6. Линии, соответствующие медианным параметрам индивидуальной модели ортогональной линейной регрессии логарифмического отношения площади под кривой (AUC) в течение 10 минут после простагландина F (PGF ) и AUC для 10 мин самопроизвольных сокращений. * P <0,05 и *** P <0,001 по сравнению с контролем.

Рисунок 7. Вес (среднее значение ± диапазон) потомков от родной матки ( n = 8) и матки, трансплантированной после 24 часов хранения в растворе Университета Висконсина ( n = 7).

Рис. 7. Вес (среднее значение ± диапазон) потомков от родной матки ( n = 8) и матки, трансплантированной после 24-часового хранения в растворе Университета Висконсина ( n = 7).

Список литературы

Аламанни, Ф., Паролари, А., Визигалли, Р., Буссолати, О., Рубини, П., Сала, Р., Бонати, Л., Газзола, Г.К., Биглиоли, П. и Далл’Аста, В. (

2002

) Повреждение эндотелиальных клеток, вызванное консервирующими растворами: исследование конфокальной микроскопии.

Ann. Грудной. Surg.

,

73

,

1606

–1614; обсуждение

1614

–1615.

Baird, D.T., Land, R.B., Scaramuzzi, R.J. and Wheeler, A.G. (

1976

) Функциональная оценка аутотрансплантированной матки и яичника овцы.

Proc.R. Soc. Лондон. B. Biol. Sci.

,

192

,

463

–474.

Bedaiwy, MA, Jeremias, E., Gurunluoglu, R., Hussein, MR, Siemianow, M., Biscotti, C. и Falcone, T. (

2003

) Восстановление функции яичников после аутотрансплантации интактных замороженных-размороженных яичники овцы с микрососудистым анастомозом.

Fertil. Стерил.

,

79

,

594

–602.

Belzer, F.O. и Саутард, Дж. (

1988

) Принципы консервации твердых органов путем хранения в холодильнике.

Трансплантация

,

45

,

673

–676.

Bland, K.P. (

1970

) Аутотрансплантация матки на брюшную стенку у морской свинки.

J. Endocrinol.

,

48

,

615

–620.

Boom, H., Mallat, M.J., de Fijter, J.W., Zwinderman, A.H. and Paul, L.C. (

2000

) Отсроченная функция трансплантата влияет на функцию почек, но не на выживаемость.

Kidney Int.

,

58

,

859

–866.

Бреннстрем, М., Альмен Враннинг, К. и Рачо Эль-Акури, Р. (

2003

) Трансплантация матки.

Мол. Клетка. Эндокринол.

,

202

,

177

–184.

Коэн, Дж. И Джонс, Х.В. (

2001

) Мировое законодательство. В Howles, C.M. (ред.), Учебник вспомогательных репродуктивных технологий: лабораторные и клинические аспекты , 1-е изд. Martin Dunitz Ltd.

deVries, K., Lyons, E.A., Ballard, G., Levi, C.S. и Lindsay, D.J. (

1990

) Сокращения внутренней трети миометрия.

г. J. Obstet. Гинеколь.

,

162

,

679

–682.

Динделеган, Г., Лиден, Х., Курлберг, Г., Олтеан, М., Нильссон, О., Анеман, А., Лик, Н., Олауссон, М. (

2003

) Лазерно-доплеровская флоуметрия надежен для ранней диагностики острого отторжения тонкой кишки у мышей.

Микрохирургия

,

23

,

233

–238.

Экерховд, Э., Бреннстрем, М., Александерссон, М. и Норстрём, А. (

1997

) Доказательства опосредования сократительной активности оксидом азота в изолированных полосках фаллопиевых труб человека.

Hum. Репродукция.

,

12

,

301

–305.

Ераслан, С., Хамерник, Р.Дж. и Харди, Дж. Д. (

1966

) Реплантация матки и яичников собакам при успешной беременности.

Arch. Surg.

,

92

,

9

–12.

Фаэнца, А., Катена, Ф., Нардо, Б., Монтальти, Р., Капокасале, Э., Бузи, Н., Богги, У., Вистоли, Ф., Ди Наро, А., Альбертацци, А. и др. . (

2001

) Сохранение почек с помощью Университета Висконсина и решения Celsior: проспективное многоцентровое рандомизированное исследование.

Трансплантация

,

72

,

1274

–1277.

Фагих В., Раффа Х., Джаббад Х. и Марзуки А. (

2002

) Трансплантация матки человека.

Внутр. J. Gynaecol. Акушерство.

,

76

,

245

–251.

Hansen, B.L. и Birkeland, S.A. (

1985

) Восстановление функции почек после прекращения функции трансплантата или длительного лечения диализом.

Сканд. J. Urol. Нефрол.

,

19

,

217

–219.

Хоган Б., Беддингтон Р. и Константини Ф. (

1994

) Манипулирование эмбрионом мыши , 2-е изд. Лабораторная пресса Колд-Спринг-Харбор, Нью-Йорк.

Хаддлстон, К.Б., Менделоф, Э. (

2000

) Консервация сердца и легких для трансплантации.

J. Card. Surg.

,

15

,

108

–121.

In’tVeld, P., Nizze, H. and Kloppel, G. (

1993

) Сохранение зависящих от времени морфологических изменений в хранимой на холоде поджелудочной железе донора человека.

Арка Вирхова. Патол. Анат. Histopathol.

,

423

,

477

–481.

Jassem, W., Battino, M., Cinti, C., Norton, SJ, Saba, V. и Principato, G. (

2000

) Биохимические изменения в трансплантированной печени крысы, хранящиеся в Университете Висконсина и Евроколлинза решения.

J. Surg. Res.

,

94

,

68

–73.

Кавахара, К., Икари, Х., Хисано, Х., Такахаши, Т., Хонсоу, С., Аябе, Х. и Томита, М. (

1991

) Круглосуточная консервация легких собак с использованием Решение UW.

Трансплантация

,

51

,

584

–587.

Kunz, G., Beil, D., Deininger, H., Wildt, L. и Leyendecker, G. (

1996

) Динамика быстрого транспорта спермы через женские половые пути: данные вагинальной сонографии перистальтики матки и гистеросальпингоцинтиграфия.

Hum. Репродукция.

,

11

,

627

–632.

Мартинес-Гаудио, М., Йошида, Т. и Бенгтссон, Л.П. (

1973

) Распространение и нераспространение сокращений миометрия в нормальных менструальных циклах.

г. J. Obstet. Гинеколь.

,

115

,

107

–111.

Massberg, S., Gonzalez, A.P., Leiderer, R., Menger, M.D. и Messmer, K. (

1998

) Оценка in vivo влияния времени сохранения холода на реперфузионное повреждение микрососудов после экспериментальной трансплантации тонкой кишки.

руб. J. Surg.

,

85

,

127

–133.

Мастерс, Т.Н., Робичек, Ф., Шапер, Дж., Дженкинс, С. и Райс, Х. (

1994

) Влияние температуры сохранения сердца собачьего донора на посттрансплантационную функцию левого желудочка и метаболизм миокарда.

Трансплантация

,

57

,

807

–811.

Момии, С. и Кога, А. (

1990

) Морфологические изменения, связанные со временем, в печени крыс, хранящихся в холодильнике. Сравнение решения Euro-Collins с решением UW.

Трансплантация

,

50

,

745

–750.

Мюльбахер Ф., Лангер Ф. и Миттермайер К. (

1999

) Консервационные растворы для трансплантации.

Пересадка. Proc.

,

31

,

2069

–2070.

Накагава К., Ку Д.Д., Дэвис Д.Р., Грей Д.У., Макларен А.Дж., Уэлш К.И., Моррис П.Дж. и Фуггл С.В. (

2002

) Лецитинизированная супероксиддисмутаза снижает хроническую дисфункцию аллотрансплантата, вызванную холодовой ишемией.

Kidney Int.

,

61

,

1160

–1169.

Öberg, P.A. (

1990

) Лазерно-доплеровская флоуметрия.

Крит. Преподобный Биомед. Engng

,

18

,

125

–163.

Рачо Эль-Акури, Р. (

2002

) Трансплантация матки мышам: методология, характеристика и результаты переноса эмбрионов. Общество изучения репродукции (SSR), 35-е ежегодное собрание, 28–31 июля, Балтимор, Массачусетс.

Рачо Эль-Акури, Р., Курлберг, Г., Dindelegan, G., Molne, J., Wallin, A. and Brännström, M. (

2002

) Гетеротопическая трансплантация матки мышам с помощью сосудистого анастомоза.

J. Endocrinol.

,

174

,

157

–166.

Скотт, Дж. Р., Питкин, Р. М. and Yannone, M.E. (

1971

) Трансплантация матки приматов.

Surg. Гинеколь. Акушерство.

,

133

,

414

–418.

Шоскес, Д.А. и Хэллоран П.Ф. (

1996

) Отсроченная функция трансплантата при трансплантации почки: этиология, лечение и долгосрочное значение.

J. Urol.

,

155

,

1831

–1840.

Snow, M., Cleary, M., Cox, SL, Shaw, J., Paris, M. и Jenkin, G. (

2001

) Сравнение влияния хранения in vitro и in situ на жизнеспособность ткань яичников мыши, собранная после смерти.

Репродукция. Fertil. Dev.

,

13

,

389

–394.

Sutherland, D.E., Gruessner, A.C. и Gruessner, R.W. (

1998

) Трансплантация поджелудочной железы: обзор.

Пересадка.Proc.

,

30

,

1940

–1943.

Uhlmann, D., Armann, B., Ludwig, S., Escher, E., Pietsch, UC, Tannapfel, A., Teupser, D., Hauss, J. и Witzigmann, H. (

2002

) Сравнение раствора Celsior и UW в экспериментальной консервации поджелудочной железы.

J. Surg. Res.

,

105

,

173

–180.

Вильдхирт, С.М., Вайс, М., Шульце, К., Конрад, Н., Ридер, Г., Эндерс, Г., Инкен, К., фон Шайдт, В. и Райхарт, Б. (

2000

) Влияние консервантов Celsior и Университета Висконсина на гемодинамику и функцию эндотелия после трансплантации сердца людям: одноцентровое проспективное рандомизированное исследование.

Transpl. Int.

,

13

(Дополнение 1),

S203

–211.

Zackrisson, U., Mikuni, M., Peterson, M.C., Nilsson, B., Janson, P.O. и Brännström, M. (

2000

) Доказательства участия механизмов, связанных с кровотоком, в овуляторном процессе у крыс.

Hum. Репродукция.

,

15

,

264

–272.

Проблемы фертильности и сохранение у женщин

Многие методы лечения рака влияют на фертильность временно или навсегда.Фертильность — это способность забеременеть. Бесплодие — это невозможность забеременеть или сохранить беременность.

Перед началом лечения поговорите со своим лечащим врачом. Спросите, как лечение может повлиять на вашу фертильность. И спросите о возможных вариантах сохранения фертильности.

Как лечение рака влияет на фертильность

Проблемы с фертильностью у женщин в результате рака или его лечения возникают двумя основными способами:

  • Повреждение органов, участвующих в воспроизводстве, таких как яичники, маточные трубы, матка и шейка матки

  • Повреждение органов, участвующих в производстве гормонов, таких как яичники

В яичниках хранятся яйцеклетки женщины.Повреждение этих органов может уменьшить резерв яичников. Резерв яичников — это общее количество незрелых яиц в обоих яичниках. Женщины рождаются со всеми яйцами, которые у них будут. Если эти яйца потеряны, их нельзя заменить. Потеря здоровых яиц вызывает бесплодие и раннюю менопаузу.

Лечение рака, влияющее на фертильность

Эти методы лечения рака имеют известные или возможные побочные эффекты, связанные с фертильностью:

Химиотерапия. Химиотерапия, особенно препараты, называемые алкилирующими агентами, могут повлиять на фертильность.К ним относятся:

  • Бусульфан (Busulfex, Myleran)

  • Кармустин (BiCNU)

  • Хлорамбуцил (лейкеран)

  • Циклофосфамид (Неосар)

  • Доксорубицин (Адриамицин)

  • Ломустин (CeeNU)

  • Мехлоретамин (Мустарген)

  • Мелфалан (Алкеран)

  • Прокарбазин (матулан)

Другие препараты, используемые для лечения рака, также могут иметь риск фертильности.Спросите своего врача о конкретных лекарствах, рекомендованных в вашем плане лечения.

Лучевая терапия. Лучевая терапия этих частей тела может повлиять на фертильность:

  • Живот

  • Таз

  • Нижний отдел позвоночника

  • Яичники и области около яичников

  • Матка

  • Гипофиз головного мозга

  • Все тело для трансплантации костного мозга

Хирургия. Хирургическое удаление этих репродуктивных органов может повлиять на фертильность:

  • Матка в ходе процедуры, называемой гистерэктомией

  • Шейка матки при гистерэктомии или процедуре, называемой трахелэктомией, при которой сохраняется тело матки

  • Один или оба яичника при операции, называемой овариэктомией

Кроме того, операция по удалению тазовых лимфатических узлов может повлиять на фертильность.

Как получить помощь при проблемах с фертильностью

Рассмотрите возможность встречи с репродуктивным эндокринологом.Этот врач специализируется на заболеваниях, влияющих на фертильность. Некоторые эндокринологи-репродуктологи специализируются на вопросах фертильности, связанных с раком.

Оценка менструации и фертильности после лечения рака


Женщины с менструальными периодами после лечения рака могут забеременеть. Но менструация не является доказательством того, что вы плодородны.

У некоторых женщин лечение рака прекращает менструальный цикл навсегда. Это называется ранней менопаузой. Это вызывает стойкое бесплодие.

У других женщин менструальный цикл прекращается во время лечения, но возвращается позже. У женщин, у которых были менструации после химиотерапии, может сохраняться пониженная фертильность. Даже у женщины, у которой во время лечения менструация и сохраняется фертильность после нее, может наблюдаться снижение фертильности или ранняя менопауза.

Обычно женщинам старшего возраста и тем, кто прошел более высокие дозы лучевой терапии или химиотерапии, требуется больше времени, чтобы возобновить менструальный цикл. Кроме того, у этих женщин менее вероятно возобновление менструального цикла после лечения.

Ваш врач может направить вас на проверку резерва яичников. Это проверяется чувствительными гормональными тестами, такими как антимюллеров гормон.

У детей и молодых женщин резерв яичников больше, чем у женщин старшего возраста. У них меньше вероятность наступления менопаузы и бесплодия сразу после химиотерапии. Но это не значит, что молодые женщины не потеряют способность к деторождению. При лучевой терапии таза и нижней части живота и сильной химиотерапии даже у молодых девушек может сразу возникнуть менопауза.

Беременность после лечения рака


Чтобы забеременеть без репродуктивной помощи, вам необходимо:

  • Как минимум 1 здоровый яичник с достаточным количеством оставшихся яиц

  • Одна здоровая маточная труба

  • Здоровая матка, в которой ребенок может расти

  • Идеальный уровень специфических гормонов

Ваша медицинская бригада может порекомендовать подождать, прежде чем пытаться забеременеть.Количество времени зависит от:

Например, женщинам, принимающим гормональные препараты, может потребоваться отсрочить беременность.

Промедление может еще больше снизить фертильность, поскольку женщины теряют яйцеклетки в результате старения. Если вы испытываете задержку, рассмотрите варианты сохранения фертильности.

Узнайте больше о рождении ребенка после рака.

Рекомендации по сохранению фертильности

Американское общество клинической онкологии (ASCO) рекомендует всем женщинам с онкологическими заболеваниями как можно скорее до начала лечения рака обсудить со своими врачами риски бесплодия и способы сохранения фертильности.Если вы заинтересованы в сохранении фертильности, вам следует попросить направление к специалисту по репродукции, даже если вы не уверены, хотите ли вы иметь детей в будущем.

Параметры зависят от нескольких факторов:

  • Возраст

  • Семейное положение, например наличие партнера, который мог бы давать сперму

  • Физическая и половая зрелость

  • Личные предпочтения и чувства по поводу различных процедур

Рекомендации ASCO по сохранению фертильности включают:

Замораживание эмбрионов. Это наиболее успешный способ сохранения фертильности. Это также называется экстракорпоральным оплодотворением.

Женщина принимает лекарства от бесплодия около 2 недель. Затем член медицинской бригады собирает ее яйцеклетки. Их оплодотворяют спермой в лаборатории. Полученные эмбрионы замораживают на потом.

Замораживание ооцитов (неоплодотворенных яиц). Эта процедура аналогична замораживанию эмбриона. Но яйца замораживаются без оплодотворения спермой.

Это вариант для женщин, у которых нет партнера-мужчины для выделения спермы.Но это немного менее успешно, чем замораживание эмбрионов.

Операция по сохранению фертильности. Некоторые виды хирургии шейки матки или яичников могут сохранить фертильность.

  • Операция по поводу рака шейки матки: Иногда хирурги могут удалить шейку матки, оставив при этом матку. Это позволяет женщине родить ребенка путем кесарева сечения. Это вариант для некоторых женщин с раком шейки матки на ранней стадии.

  • Операция по поводу рака яичников: Иногда хирурги могут удалить только 1 яичник.Это вариант для некоторых женщин с ранней стадией рака, расположенной в 1 яичнике. Это сохраняет здоровые яичники для воспроизводства и предотвращает раннюю менопаузу.

Лучевая терапия, защищающая яичники. Некоторые женщины могут получить облучение только 1 яичник. Это сохраняет плодородие. Другой вариант — это процедура, называемая оофоропексией. Хирург перемещает один или оба яичника в такое место, где до них не доходит радиация. Затем хирург устанавливает их на место после лечения.Однако этот метод не всегда бывает успешным. Излучение неточно, и оно все равно может достигнуть яичников или кровоснабжения яичников.

Подавление яичников. Это исследовательский подход к сохранению фертильности. Он предполагает прием гормонов, подавляющих функцию яичников. Это может защитить яйца от лечения рака.

Исследователи еще не продемонстрировали эффективность этой стратегии. Обычно это не рекомендуется по сравнению с другими стандартными вариантами сохранения фертильности, когда они доступны.

Сохранение ткани яичника. Это включает хирургическое удаление и замораживание ткани яичника. Затем хирург пересаживает ткань после лечения рака.

Это может быть единственный вариант для молодых девушек, которые не могут подвергнуться замораживанию яйцеклеток или эмбрионов. Например, некоторым девочкам может не хватать времени или половой зрелости.

При использовании этого метода произошло много беременностей, и исследователи продолжают оценивать этот вариант.

Узнайте больше о рекомендациях ASCO по сохранению фертильности на отдельном веб-сайте.

Оценка вариантов сохранения фертильности

Эти варианты защиты фертильности подходят не всем. Учтите эти факторы:

  • Медицинское страхование может не покрывать расходы на процедуры по сохранению фертильности

  • Их эффективность варьируется

  • Дополнительный стресс сохранения фертильности в и без того напряженное время

Вы можете получить консультацию по вопросам, связанным с фертильностью.Люди, рассматривающие вопрос о сохранении фертильности, должны принять решение, которое им кажется правильным, исходя из этих и других факторов.

Вопросы, которые следует задать вашим лечащим врачам перед лечением

Вы можете задать своему лечащему врачу следующие вопросы:

  • Каков риск бесплодия от рекомендованного лечения?

  • Будет ли потенциальное бесплодие временным или постоянным?

  • Существуют ли другие эффективные методы лечения, которые не представляют такого высокого риска?

  • Какие у меня есть варианты сохранения фертильности?

  • Отложат ли эти варианты начало моего лечения? Если да, то как эта задержка может повлиять на мои шансы на выздоровление?

  • Повысят ли эти варианты сохранения фертильности риск рецидива рака?

  • Что мне следует поговорить со специалистом по репродуктологии или эндокринологом-репродуктологом?

  • Какие клинические испытания доступны для меня?

  • Где я могу найти поддержку в решении проблем с фертильностью?

  • Где я могу найти помощь в разговоре с моим партнером о фертильности?

  • Как я узнаю, что у меня фертильность после лечения рака?

Связанные ресурсы

Сохранение фертильности для молодых женщин, больных раком

Продолжающееся видео: Свидания и сексуальность

Сохранение фертильности у онкологических детей

Дополнительная информация

LIVE STRONG : Услуги по охране фертильности

SaveMyFertility.org

Самфонд: поддержка семейного строительства

Обновленная информация о сохранении фертильности у молодых женщин с раком груди

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
  • Для многих женщин с раком груди, которые не пополнили семью на момент постановки диагноза рака, бесплодие, связанное с лечением, может стать основным источником страданий, которые обычно можно предотвратить, если сохранить фертильность до начала системного лечения.

  • Стимуляцию яичников для криоконсервации ооцитов или эмбрионов теперь можно начинать в любой момент менструального цикла и завершить в течение 2 недель.

  • Женщины без партнера-мужчины во время извлечения ооцитов могут заморозить свои ооциты и быть уверены, что вероятность успешной будущей беременности (после оттаивания ооцитов и экстракорпорального оплодотворения) аналогична той, которая достигается после имплантации ранее криоконсервированных эмбрионов.

  • Для женщин, которые не могут подвергнуться криоконсервации или не могут подвергнуться криоконсервации, подавление функции яичников агонистом гонадотропин-рилизинг гормона во время химиотерапии снижает гонадотоксичность химиотерапии и может увеличить вероятность естественного зачатия в будущем.

  • На сегодняшний день ни одно исследование не показало повышенного риска рецидива рака груди у женщин, которые забеременели после завершения лечения рака груди, независимо от времени, прошедшего с момента постановки диагноза рака; Аналогичным образом, ни одно исследование не показало каких-либо побочных эффектов, связанных с раком, от стимуляции яичников до лечения или подавления функции яичников во время химиотерапии.

Рак молочной железы — наиболее распространенный вид рака у канадских женщин, включая женщин репродуктивного возраста.1 Около 50% женщин в возрасте 40 лет и младше в развитых странах, у которых в настоящее время диагностирован рак груди, еще не обзавелись семьей, возможно, из-за задержки деторождения2 , 3 Хотя 80% пациентов этой возрастной группы не имеют отдаленных метастазов при поступлении ожидается, что они выживут в течение длительного времени (без признаков заболевания в течение ≥ 20 лет и, вероятно, вылечены1), в основном благодаря достижениям в области адъювантной химиотерапии и гормональной терапии, большинство из этих жизненно важных методов лечения отрицательно влияют на фертильность.Было показано, что потенциальная потеря фертильности влияет на решения о лечении.4 Среди проблем более молодых людей, переживших рак груди, вопросы фертильности занимают второе место после страха рецидива рака.5 , 6 Донорство яйцеклеток, суррогатное материнство и усыновление являются потенциальными вариантами для женщин. бесплодие по их лечению; однако, даже если бы эти варианты были простыми, недорогими и широко доступными — а это не так, — многие женщины могут предпочесть быть биологической матерью своих детей. Существуют эффективные и безопасные варианты сохранения фертильности, которые в настоящее время финансируются государством для многих женщин в Онтарио и Квебеке, Канада.В ходе опроса европейских пациентов с раком груди, получивших консультации по сохранению фертильности, большинство из них сообщили, что это вселило глубокое чувство надежды и сыграло важную роль в улучшении их способности справляться с трудностями, независимо от того, предпочли ли они в конечном итоге сохранить фертильность3

Тем не менее, недавнее исследование, направленное на повышение внимания к вопросам фертильности в онкологических центрах, показало, что около 50% женщин, которые планировали иметь детей до постановки диагноза рака груди, не были направлены на консультации по сохранению фертильности.7 Многие пациенты, которые не имеют доступа к функции сохранения фертильности, в конечном итоге испытывают глубокое сожаление4. Распространенность среди медицинских работников необоснованных опасений по поводу безопасности и эффективности этих процедур, которые могут привести к тому, что пациенты не имеют доступа к сохранению фертильности, также не может не вызывать беспокойства. 8

Мы даем краткое изложение влияния лечения рака груди на функцию яичников, рассматриваем наиболее распространенные варианты сохранения фертильности, доступные для молодых пациентов с раком груди, и обобщаем доказательства, подтверждающие безопасность стимуляции яичников и беременность после лечения. для этой группы населения (вставка 1).Мы также предоставляем список соответствующих ресурсов для пациентов и поставщиков медицинских услуг. Хотя основное внимание уделяется пациентам с раком груди, некоторая информация будет применима к любому пациенту, который будет получать гонадотоксическую терапию для лечения рака, не затрагивающего яичники.

Box 1:
Доказательства, использованные в этом обзоре

Мы провели поиск в MEDLINE всех англоязычных статей, опубликованных в период с 1 января 2017 г. по 27 ноября 2019 г., используя следующие условия поиска: «exp Breast Neoplasms »И 1) (« exp Fertility Preservation) »или 2) (« фертильность, яйцеклетка, яйцеклетка, эмбрион или ткань яичника ») (текстовые слова« сохранение »или« криоконсервация »или« замораживание ») или 3) (« беременность »или «Беременная» или «фертильность») (после или после) («рак груди», «новообразование груди» или «карцинома груди») или 4) «профилактика» или «химиотерапия» и «гонадотоксичность») или 5) «контролируемые яичники» стимуляция »или« контролируемая гиперстимуляция яичников »или 6)« подавление функции яичников »или« подавление функции яичников »и« фертильность ».Было извлечено в общей сложности 195 рефератов, из которых 56 исследований, обзоров или метаанализов были сочтены соответствующими клиническим вопросам, рассматриваемым в текущем обзоре. Мы также рассмотрели избранные ссылки, процитированные в 56 статьях.

Как лечение рака груди влияет на функцию яичников?

Женщины рождаются с конечным числом ооцитов, также известным как резерв яичников. Этот пул ооцитов со временем уменьшается до наступления менопаузы или нарушения функции яичников. По мере снижения овариального резерва снижается и фертильность.9

Поскольку рак груди у пациентов в возрасте 40 лет и младше обычно диагностируется на более поздней стадии и является более биологически агрессивным, чем рак груди, обнаруживаемый у пожилых женщин, большинству пациентов этой возрастной группы потребуется химиотерапия.10 Вредное воздействие химиотерапевтических агентов на яичники изменчивы и зависят от конкретного используемого агента, совокупной дозировки лечения, возраста пациентки и ее основного яичникового резерва.11 Химиотерапия обычно вызывает, по крайней мере, временный период аменореи из-за повреждения развивающихся преовуляторных фолликулов яичников.12 Возобновление менструаций обычно происходит в течение 3–4 месяцев, но может занять до 2 лет. Однако, если резерв яичников истощен до точки отказа яичников, менструация не возобновляется. Циклофосфамид, алкилирующий агент, используемый в большинстве схем адъювантной химиотерапии, особенно токсичен для яичников, и пагубные эффекты сильнее у пожилых женщин.13 В наиболее часто используемых сегодня схемах химиотерапии рака молочной железы (которые обычно включают циклофосфамид вместе с адриамицином или эпирубицином) , с таксаном или без него), у женщин, получавших лечение до 41 года, риск необратимой недостаточности яичников составляет 9–46%; среди лиц в возрасте 41 года и старше риск значительно выше.13 , 14 Таксаны — паклитаксел и доцетаксел — по-видимому, оказывают лишь небольшое влияние на функцию яичников, тогда как моноклональное антитело к рецептору 2 эпидермального фактора роста человека трастузумаб не является гонадотоксичным.13 Женщины с ранней стадией рака груди со сверхэкспрессией человека Рецептор 2 эпидермального фактора роста, которые лечатся монотерапией паклитакселом и трастузумабом, поэтому имеют более низкий риск недостаточности функции яичников.

Трудно оценить пагубное влияние химиотерапевтических препаратов на фертильность у женщин, у которых снова начинаются менструации после лечения.Изменения уровня антимюллерова гормона в сыворотке и количества антральных фолликулов (измеренные с помощью трансвагинального ультразвукового исследования) коррелируют с потерей овариального резерва, но не обязательно предсказывают будущую фертильность.15 Поскольку регулярные овуляторные циклы могут поддерживаться только 10% яичников, возврат менструаций не исключает потери фертильности.16 Кроме того, даже если они не становятся бесплодными сразу же, большинство женщин, получавших алкилирующий агент, испытают потерю фертильности и менопаузу в более раннем возрасте, чем в противном случае 17, с оценками, предполагающими, что химиотерапевтические процедуры «состаривают» яичники на 5–10 лет с точки зрения репродуктивной функции.18

Около двух третей молодых пациентов с раком груди имеют эстроген-рецептор-положительное (ER +) заболевание, 19 и всем, кроме пациентов с неинвазивным или малоинвазивным заболеванием, требуется 5-10 лет адъювантной антиэстрогенной терапии из-за гормона отзывчивость опухоли. Хотя эндокринная терапия не влияет напрямую на функцию яичников, она может привести к задержке деторождения и, как следствие, к естественному возрастному снижению фертильности. Пациенты с эндокринно-невосприимчивым (ER-) заболеванием часто ждут 2–3 года после постановки диагноза, когда риск отдаленного рецидива наиболее высок, прежде чем попытаться забеременеть.Это связано с тем, что отдаленные рецидивы почти всегда неизлечимы, и большинство женщин не захотят рожать ребенка, который, вероятно, потеряет свою мать, не дожив до совершеннолетия. Поскольку облучение груди, грудной стенки или регионарных лимфатических сосудов не распространяется на таз, облучение не влияет на функцию яичников.

Американское общество клинической онкологии настоятельно рекомендовало в 2006, 20, 201321 и 201822 годах обсудить возможность сохранения фертильности как можно скорее после постановки диагноза рака с любым пациентом репродуктивного возраста, у которого лечение рака может повлиять на фертильность. .Эта рекомендация применима к большинству недавно диагностированных молодых пациентов с раком груди без отдаленных метастазов.

Какие существуют варианты сохранения фертильности?

Наиболее часто используемые варианты сохранения яичников у пациентов с раком груди представлены в таблице 1.

Таблица 1:

Наиболее часто используемые варианты сохранения яичников для пациентов с раком груди

Криоконсервация эмбрионов и ооцитов

Криоконсервация эмбрионов доступна для много лет.Для этого требуется сперма от партнера или донора-мужчины и включает извлечение ооцитов, оплодотворение in vitro и криоконсервацию полученных эмбрионов для использования в будущем. Показатели беременности и живорождения зависят от возраста женщины на момент извлечения ооцитов и количества криоконсервированных эмбрионов (Рисунок 1) .20 , 23

Рисунок 1:

Показатели успешности криоконсервации эмбрионов на партию собранных ооцитов из 1 цикл стимуляции яичников по возрасту пациенток.

Криоконсервация неоплодотворенных ооцитов стала намного более успешной с момента развития витрификации — процесса сверхбыстрого охлаждения, предотвращающего образование кристаллов.24 Когда желательна беременность, ооциты размораживают и оплодотворяют in vitro, а полученные эмбрионы переносят в матку женщины.25 Криоконсервация ооцитов — хороший вариант для женщин, у которых нет партнера-мужчины, которые хотят репродуктивной автономии или имеют религиозные или этические возражения против замораживания эмбрионов22. Показатели беременностей и живорождений по-прежнему зависят от количества извлеченных ооцитов и возраста женщины на момент извлечения, но теперь приближаются к полученным с помощью криоконсервации эмбрионов для женщин в возрасте до 35 лет на тот момент. извлечения (рисунок 1).24 , 26 , 27

Криоконсервация эмбрионов и ооцитов требует аналогичных контролируемых циклов стимуляции яичников. Точный используемый протокол зависит от возраста пациентки и овариального резерва, но обычно включает 10–12 дней ежедневных инъекций гонадотропина для стимуляции яичников для образования множества фолликулов. В течение этого периода за фолликулами внимательно следят с помощью трансвагинального ультразвукового исследования и анализа сывороточных гормонов. Этот процесс обычно хорошо переносится, и большинство женщин могут поддерживать свой распорядок дня.Как только фолликулы достигают подходящего размера, делается пусковой выстрел для созревания ооцитов. Затем через 34–36 часов проводят забор яйцеклеток с помощью трансвагинальной процедуры под контролем УЗИ и седации. Таким образом, весь процесс занимает 12–14 дней28. Хотя считается, что криоконсервированные эмбрионы и ооциты могут храниться на неопределенный срок, каждая клиника репродуктивного здоровья в Канаде определила верхний возрастной предел для переноса эмбрионов.

Протоколы стимуляции яичников в прошлом были привязаны к фолликулярной фазе менструального цикла женщины, что иногда требовало отсрочки почти на 1 месяц перед началом лечения для сохранения фертильности.Все больше данных подтверждают протоколы случайного запуска, согласно которым стимуляцию яичников можно начинать в любое время менструального цикла, что сводит к минимуму любую задержку лечения.28 Это также позволяет почти сразу начать второй цикл стимуляции яичников, если количество яйцеклеток, извлеченных с помощью первый цикл неадекватен, что обычно наблюдается у носителей мутации BRCA .29 Таким образом, для женщин, которым сначала будет проведено хирургическое лечение, направление в клинику репродуктивной медицины перед операцией предлагает им больше возможностей.Наиболее важно то, что текущие протоколы предотвращают отсрочку лечения все большего числа женщин, получающих (неоадъювантную) химиотерапию перед удалением первичной опухоли, поскольку сбор яйцеклеток может быть завершен в течение времени, которое обычно требуется для определения стадии опухоли, введения центральной линии и измерения фракция выброса сердца (2–3 недели).

Около 10–15% женщин в возрасте 40 лет и младше, у которых диагностирован рак груди, имеют аутосомно-доминантные мутации зародышевой линии BRCA1 или BRCA2 , которые приводят к примерно 70% пожизненному риску рака груди и 15–45% риску. рака маточной трубы или яичников у женщин (а также меньшего повышенного риска некоторых видов рака у мужчин).Криоконсервация яйцеклеток или эмбрионов (до химиотерапии или при отсутствии диагноза рака молочной железы) позволяет этим женщинам пройти профилактическую сальпингоофорэктомию, чтобы снизить в будущем риск тубо-яичникового или (второго) рака груди, даже если они еще не завершились. их семьи. В качестве дополнительного преимущества пациенты, которые хотят избежать 50% -ной вероятности передачи мутации своему потомству, могут выбрать пройти предимплантационное генетическое тестирование во время экстракорпорального оплодотворения и перенести только непораженные эмбрионы.29

Одним из ограничений криоконсервации эмбрионов и ооцитов может быть стоимость, связанная с этими процедурами (Таблица 1). В настоящее время Онтарио финансирует 1 цикл криоконсервации перед лечением рака или, для носителей мутации BRCA , перед профилактической сальпингоофорэктомией. Квебек финансирует 1 или более циклов криоконсервации только перед лечением рака. Учитывая важность процедур сохранения фертильности, мы надеемся, что другие провинции вскоре присоединятся к финансированию процедуры для больных раком, поскольку стоимость не должна препятствовать доступу к такому лечению.

Криоконсервация ткани яичника

Хотя криоконсервация ткани яичника и последующая трансплантация все еще находятся на ранних стадиях принятия и внедрения в Канаде, полученные результаты являются многообещающими 30, а процедура была недавно реклассифицирована Американским обществом репродуктивной медицины как неэкспериментальная. 31 Криоконсервация ткани яичника включает хирургическое удаление нестимулированной ткани яичника, которая затем подвергается криоконсервации. Затем ткань размораживают и трансплантируют обратно пациенту после завершения лечения рака.Эта ткань яичника обычно становится гормонально активной примерно через 4–5 месяцев после трансплантации.30 Высказывались опасения, что раковые клетки могут находиться в яичнике и могут быть повторно введены, 28 но обычно проводят молекулярное тестирование таких клеток, и на сегодняшний день там не сообщалось о случаях этого потенциального осложнения. Хотя криоконсервацию ткани яичников теоретически можно выполнить быстрее, чем стимуляцию яичников, в Канаде логистика, связанная с поиском времени в операционной и доступностью программ для обработки ткани яичников, является сложной задачей.Кроме того, стоимость процедуры лапароскопии оплачивается не во всех провинциях, а стоимость замораживания тканей оплачивается только в Квебеке (таблица 1).

Подавление яичников агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона

Инъекция агониста гонадотропин-высвобождающего гормона, такого как лейпролид (3,75 мг внутримышечно в ягодицу) или гозерелин (3,6-мг гранулы, вводимой подкожно в брюшную полость) по крайней мере за 1 неделю до В рандомизированных исследованиях и последующих метаанализах было показано, что химиотерапия, а затем каждые 4 недели до окончания химиотерапии снижает риск постоянной аменореи.32 В крупнейшем на сегодняшний день метаанализе, опубликованном в 2015 году, частота преждевременной недостаточности яичников среди 1231 пациентки с раком груди была снижена с 34% до 19% (отношение шансов [OR] 0,36, 95% доверительный интервал [CI] 0,23– 0.57) .33 Метаанализ 5 крупнейших исследований рака молочной железы 2018 года с использованием данных на уровне отдельных пациентов показал аналогичные результаты.34 Режимы химиотерапии, использованные в этих исследованиях, были похожи на гонадотоксичные или в большей степени, чем те, которые используются в настоящее время. Было постулировано несколько различных механизмов действия, включая снижение перфузии яичников, ведущее к уменьшению доставки химиотерапии, предотвращение рекрутирования примордиальных фолликулов и усиление антиапоптотических путей.28 Первая инъекция должна быть сделана как минимум за неделю до начала химиотерапии, чтобы избежать начальной фазы выброса гонадотропинов до того, как произойдет подавление рецепторов. Основным ограничением существующей литературы является то, что в большинстве исследований в качестве основного результата использовалась аменорея, при этом в течение периода исследования было зарегистрировано относительно небольшое количество попыток беременности. Хотя метаанализ 2015 года показал статистически значимое увеличение числа беременностей у женщин, получавших лечение, по сравнению с не получавшими агонист гонадотропин-рилизинг гормона (37 [10.5%] против 20 [5,5%], p = 0,03), 33 намерение к беременности в 2 группах не оценивалось. В своем последнем обновлении Американское общество клинической онкологии советует женщинам, которые хотят максимизировать свою фертильность после лечения, не рассматривать этот вариант как альтернативу криоконсервации яйцеклеток или эмбрионов.22

Безопасны ли сохранение фертильности и беременность после рака груди?

Поскольку большинство раковых заболеваний молочной железы являются ER +, даже среди молодых женщин, воздействие на этих женщин высоких физиологических или фармакологических уровней женских гормонов по понятным причинам вызывает беспокойство.Ответить на исследовательские вопросы о безопасности беременности после рака груди особенно сложно, поскольку рандомизированные контролируемые исследования невозможны. Существуют ограниченные свидетельства, которыми можно руководствоваться на практике.

Беременность достигается естественным зачатием

До относительно недавнего времени не существовало окончательных данных относительно безопасности беременности после рака груди, и многим женщинам, которые забеременели, особенно если у них была болезнь ER +, рекомендовалось прервать беременность из-за очень высокого уровня эстрогена. уровни, связанные с беременностью.В обсервационном исследовании 2018 года Ламбертини и его коллеги35 сопоставили 333 пациентки с беременностью после рака груди с 874 небеременными пациентками с раком груди и наблюдали за участниками в среднем 9,6 года после постановки диагноза и 7,2 года после беременности. Для 57% женщин с заболеванием ER + не было различий в выживаемости без признаков заболевания (отношение рисков [ОР] 0,94, 95% ДИ 0,70–1,26) или общей выживаемости (ОР 0,84, 95% ДИ 0,60–1,18). Интересно, что для пациенток ER- лучшая общая выживаемость наблюдалась в когорте беременных (HR 0.57, 95% ДИ 0,36–0,90). Кроме того, не было обнаружено различий в выживаемости без болезней в подгруппе женщин, которые кормили грудью, по сравнению с теми, кто этого не делал. Недавнее обсервационное исследование в азиатской популяции показало значительно более низкую смертность среди пациенток, которые забеременели, чем среди тех, кто этого не сделал, особенно в подгруппе ER +36.

. Нет единого мнения о наилучшем времени для зачатия после постановки диагноза рака груди. Большинство ER- опухолей, которые повторяются в течение первых 2–3 лет после лечения; поэтому многие женщины предпочитают подождать до истечения этого срока, чтобы попытаться забеременеть.Для женщин с опухолями ER + ситуация более сложная, так как им рекомендуется пройти 5-10 лет адъювантной гормональной терапии, в течение которой беременность противопоказана (поскольку тамоксифен тератогенный37) или физиологически невозможна (с подавлением функции яичников и ароматазой). ингибитор). Однако на сегодняшний день нет данных ретроспективных исследований, свидетельствующих о том, что прерывание гормональной терапии на ранних сроках до наступления беременности увеличивает риск рецидива.35 , 36 Подбор участников был недавно завершен в проспективном наблюдательном исходе беременности и безопасности прерывания терапии для женщин с эндокринной системой Отзывчивое исследование рака груди (ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ) (ClinicalTrials.gov ID NCT02308085), который направлен на определение рака и исходов беременности у пациентов с раком груди, которые прерывают адъювантную гормональную терапию через 18–30 месяцев, чтобы попытаться забеременеть.

Контролируемая стимуляция яичников для сохранения фертильности

Теоретически, уровни эстрогена, вызванные стимуляцией яичников, могут ускорить рост любых микрометастазов, оставшихся после резекции опухолей ER + (до введения адъювантной системной терапии) или не леченного макроскопического местного / регионального заболевания женщинам, которым назначена неоадъювантная химиотерапия перед операцией.Поэтому для снижения уровня эстрогена в сыворотке крови во время стимуляции яичников обычно используют ингибиторы ароматазы, такие как летрозол, в сочетании со стимуляцией гонадотропинами.38 Пиковые уровни эстрогена в течение нескольких дней стимуляции составляют от одной пятой до одной десятой уровней, поддерживаемых в течение период в несколько месяцев во время беременности.39 Все исследования, проведенные на сегодняшний день, показали аналогичные или лучшие исходы рака у пациенток с раком груди, которым проводилась стимуляция яичников, по сравнению с подобранными пациентами, которые этого не делали.39 42 Тем не менее, все эти исследования имели относительно короткие сроки наблюдения (<7 лет), а в некоторых наблюдались потенциально важные различия между участниками из группы наблюдения и контроля.43 В единственном исследовании, которое включало значительное количество участников у женщин, которым была проведена стимуляция яичников перед хирургическим удалением опухоли, не наблюдалось увеличения частоты рецидивов рака после средней продолжительности наблюдения в 43 месяца39.

Поскольку криоконсервация яйцеклеток или эмбрионов для сохранения фертильности стала широко применяться сравнительно недавно, Имеется немного сообщений об исходах рака груди у женщин, которые зачали после переноса эмбриона, по сравнению с женщинами, зачатыми естественным путем.На сегодняшний день ни одно исследование не показало увеличения риска рецидива рака.44

Подавление яичников агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона

В метаанализе 873 пациенток с раком груди в 5 исследованиях, которые были рандомизированы для получения или отказа от лечения. При приеме агониста гонадотропин-рилизинг-гормона во время химиотерапии для подавления яичников не наблюдалось значительного снижения выживаемости без признаков заболевания или общей выживаемости в группе агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, независимо от статуса рецептора.34

Ресурсы по сохранению фертильности

За последние несколько лет было разработано несколько отличных информационных ресурсов и средств для принятия решений для пациентов и медицинских работников, чтобы облегчить обсуждение и принятие решений (вставка 2). Брошюра, таблица вариантов или адрес веб-сайта должны регулярно предоставляться пациентам командой онкологов при обращении в клинику репродуктивного здоровья.

Вставка 2:
Ресурсы по сохранению фертильности для пациентов и медицинских работников

Пациенты

Медицинские работники

Заключение

Большинству пациентов с раком груди, диагностированным в репродуктивном возрасте, потребуется гонадотоксическая адъювантная системная химиотерапия .Объяснение пагубного влияния химиотерапии на функцию яичников в целом и на фертильность в частности должно быть частью процесса информированного согласия на химиотерапию. Регулярное обсуждение планов деторождения с маленькими пациентами с раком груди как можно скорее после постановки диагноза и предложение оперативного направления в клинику репродуктивной медицины тем, кто еще не обзавелся семьей, позволяет этим женщинам выбирать из ряда безопасных и все более успешных методов сохранения фертильности. варианты, не откладывая лечение рака.Более того, просто такое обсуждение посылает этим молодым женщинам мощный позитивный сигнал о том, что от них ожидается не только нормальная продолжительность жизни, но и дальнейшее стремление к достижению целей и мечтаний, которые у них были до болезни.

Благодарности

Авторы благодарят Саманту Йи и Морин Семински за их полезные предложения относительно содержания и формулировок предыдущей версии рукописи.

Сноски

  • CMAJ Подкасты: интервью с автором на www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.200245/tab-related-content

  • Конкурирующие интересы: Карен Гласс получила гонорар за образовательное мероприятие со спикером от Merck & Co. в 2019 году. Шу Фунг — медицинский директор Региональной программы по рождаемости в Калгари, Альта. Никаких других конкурирующих интересов заявлено не было.

  • Эта статья прошла рецензирование.

  • Авторы: Эллен Уорнер и Эмили Сэндвит написали рукопись, а Карен Гласс и Шу Фунг критически отредактировали ее с учетом важного интеллектуального содержания.Все авторы интерпретировали данные, одобрили окончательную версию для публикации и согласились нести ответственность за все аспекты работы.

  • Финансирование: Эта работа была поддержана грантом Канадского института исследований в области здравоохранения и Канадского фонда рака молочной железы (OBW139590).

Сохранение фертильности может улучшить исходы беременности у женщин с раком груди

Выберите раздел

Новости выживания

19 ноября 2020

2 мин чтения

Источник / Раскрытие информации
Опубликовано:

Раскрытий: Cancerfonden, Radiumhemmets Forskningsfonder, Совет графства Стокгольм и Каролинский институт поддержали исследование.Марклунд и Родригес-Валлберг не сообщают о раскрытии соответствующей финансовой информации. Соответствующую финансовую информацию всех авторов см. В исследовании.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected]

Вернуться в Healio

Согласно результатам исследования, проведенного в JAMA Oncology , сохранение фертильности на момент постановки диагноза рака груди связано со значительно более высокой вероятностью живорождений после постановки диагноза среди шведских женщин с раком груди.

Исследователи также наблюдали значительно более высокий уровень использования вспомогательных репродуктивных технологий среди женщин, которым удалось сохранить фертильность, по сравнению с женщинами, которые этого не делали до лечения рака груди.

«Информация о возможности иметь детей после лечения рака груди, с сохранением фертильности или без нее, очень важна для женщин, страдающих раком груди в репродуктивном возрасте», Анна Марклунд, MD, докторант кафедры онкологии-патологии в Каролинском институте в Стокгольме, говорится в пресс-релизе.«Мы надеемся, что выводы нашего исследования могут расширить объем знаний, чтобы больше женщин с раком груди, которые хотят иметь детей, могли принимать обоснованные решения в консультации со своими врачами».

Анна Марклунд

Марклунд и его коллеги провели общенациональное когортное исследование в Швеции, чтобы оценить долгосрочные репродуктивные результаты 425 женщин с раком груди, которые прошли курс сохранения фертильности в университетских больницах Швеции в период с 1994 по 2017 год.Они также отобрали подобранную контрольную группу из 850 женщин с раком груди, не имевших в анамнезе сохранения фертильности.

Исследователи использовали регистры населения для анализа данных об использовании вспомогательных репродуктивных технологий, рождении живых детей и смертности в период с января по сентябрь 2020 года.

Первичные исходы включали HR живорождений и лечение вспомогательными репродуктивными технологиями после диагностики рака груди среди женщин с сохранением фертильности или без нее, а также совокупную частоту этих событий при наличии конкурирующего риска смертности.

Женщины, у которых сохранялась фертильность, имели более низкую репродуктивную функцию (нерожавшие, 71,1% против 20,1%), чем женщины в контрольной группе, и были моложе (средний возраст, 32,1 года против 33,3 года), с большей вероятностью были диагностированы ER-положительные опухоли (68% против 60,6%) и с большей вероятностью будут назначены на курс химиотерапии (93,9% против 87,7%).

Результаты показали, что у 22,8% женщин, у которых была сохранена фертильность, было хотя бы одно живорождение после рака груди (средний период наблюдения — 4,6 года) по сравнению только с 8.7% женщин, которым не удалось сохранить фертильность (средний период наблюдения 4,8 года). У женщин, которым была проведена процедура сохранения фертильности, после постановки диагноза рака груди уровень живорождений был более чем в два раза выше (скорректированный HR [aHR] = 2,3; 95% ДИ, 1,6–3,3).

У группы сохранения фертильности также была более высокая 5-летняя (19,4% против 8,6%) и 10-летняя (40,7% против 15,8%) совокупная частота родов, чем в контрольной группе.

Исследователи дополнительно обнаружили, что женщины, которым удалось сохранить фертильность, имели более высокий уровень использования вспомогательных репродуктивных технологий (aHR = 4.8; 95% ДИ, 2,2–10,7) и более низкие показатели смертности от всех причин (aHR = 0,4; 95% ДИ, 0,3–0,7), чем в контрольной популяции. Пяти- и 10-летняя кумулятивная смертность также благоприятствовала женщинам, у которых сохранялась фертильность (5-летние: 5,3% против 11,1%; 10-летние: 13,8% против 23,2%).

Отсутствие данных о намерении или желании деторождения на момент постановки диагноза рака груди послужило потенциальным ограничением исследования, отметили исследователи.

«Возможно, желание, а не только способность иметь детей в группах различались, и это, по крайней мере, в некоторой степени, объясняет разницу в деторождении.Это то, что необходимо будет расширить в будущем », — говорится в пресс-релизе Kenny A. Rodriguez-Wallberg, MD, PhD, научного сотрудника отделения онкологии и патологии Каролинского института. «Однако мы можем сделать вывод, что сохранение фертильности безопасно [для женщин с раком груди] и что существует связь между этим лечением и вероятностью рождения детей после рака груди».

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected]

Вернуться в Healio

Навигация по выживанию

Рак, сохранение фертильности и беременность в будущем: всесторонний обзор

Учитывая увеличение 5-летней выживаемости при раке и недавние достижения в технологиях сохранения фертильности, все большее число женщин, больных раком, обсуждают варианты сохранения фертильности.В этом обзоре будут обобщены риски бесплодия, вторичного по отношению к лечению рака, доступные варианты лечения для сохранения фертильности и методы снижения будущих рисков для пациентов. Проблемы, которые будут рассмотрены, включают риск лекарств и процедур, потенциальную задержку лечения рака, вероятность осложнений беременности, а также влияние будущей беременности на риск рецидива рака. Будут обсуждены последние достижения в протоколах криоконсервации ооцитов и стимуляции яичников.Медицинские работники должны быть проинформированы о доступных вариантах лечения, включая риски, преимущества и недостатки вариантов сохранения фертильности, чтобы должным образом консультировать пациентов.

1. Введение

По оценкам, у 1 из 47 женщин к возрасту 40 лет будет диагностирован какой-либо тип инвазивного рака, и примерно у 774 370 женщин будет диагностирован рак в 2011 году [1]. Наиболее распространенными видами рака у женщин репродуктивного возраста являются рак груди, меланома, рак шейки матки, неходжкинская лимфома и лейкемия [2].К счастью, 5-летняя относительная выживаемость для всех видов рака увеличилась с 50% (1975–1977) до 68% (1999–2006), что отражает улучшение диагностики и лечения. Пятилетняя выживаемость рака у женщин зависит от стадии на момент постановки диагноза, но в настоящее время составляет 90% для груди, 91% для меланомы, 71% для шейки матки, 69% неходжкинской лимфомы и 55% для лейкемии [1]. Учитывая относительно высокую заболеваемость раком у женщин репродуктивного возраста и улучшение 5-летней выживаемости, все больше женщин выступают для обсуждения вопросов сохранения фертильности и беременности после лечения рака.

Сохранение фертильности — это быстро развивающаяся область, которая включает в себя медицинские и хирургические методы лечения, чтобы уменьшить влияние лечения рака на фертильность в будущем. Традиционные методы сохранения фертильности у пациентов, проходящих лучевую терапию, включали экранирование таза или хирургическое перемещение яичников из таза. Также сообщалось, что медикаментозное лечение для подавления функции яичников во время химиотерапии снижает влияние лечения рака на будущую функцию яичников.Эти методы по-прежнему зависят от остаточной функции яичников после лечения рака для зачатия. Были разработаны новые методы сохранения резерва яичников, ооцитов и эмбрионов до лечения рака, чтобы дать возможность зачать ребенка в том случае, если лечение рака приведет к необратимой потере функции яичников.

В этом обзоре обобщены доступные варианты лечения для сохранения фертильности у онкологических больных. Проблемы, которые будут рассмотрены, включают риск лекарств и процедур, потенциальную отсрочку лечения рака, а также влияние будущей беременности на риск рецидива рака.Медицинские работники должны знать о доступных вариантах лечения, включая риски, преимущества и недостатки вариантов сохранения фертильности, чтобы должным образом консультировать пациентов.

2. Методы и материалы

Мы провели поиск в MEDLINE до июля 2011 года, используя следующие термины: сохранение фертильности, рак, экстракорпоральное оплодотворение, вспомогательная репродукция, стимуляция яичников, витрификация ооцитов, сохранение яичников, наследственный рак, детский рак, преимплантация генетическая диагностика, яичниковый резерв, беременность и рак.Исследования, включенные в этот обзор, включают публикации в рецензируемых журналах.

3. Результаты и обсуждение
3.1. Консультации пациентов по поводу фертильности в будущем до лечения рака

Плодородие в будущем является серьезной проблемой для пациентов, проходящих лечение от рака. Исследования показали, что психологическое воздействие бесплодия, связанного с раком, является значительным: 77% пациентов сообщают о клинически значимых уровнях дистресса в связи с потерей фертильности [3].Опрос более 600 женщин с раком груди показал, что 73% женщин сообщили о некоторой степени обеспокоенности возможностью бесплодия после лечения, а 29% пациенток указали, что их стремление к будущей фертильности повлияло на их решения о лечении рака. Фактически, многие женщины указали, что они могут выбрать менее токсичную дозу химиотерапии, чтобы помочь сохранить фертильность, даже если это может увеличить риск рецидива рака [4]. Выжившие после рака также имеют более высокие показатели депрессии и стресса, если у них есть неудовлетворенные информационные потребности о будущих репродуктивных возможностях [5].Признавая эти опасения, Американское общество клинической онкологии (ASCO) опубликовало в 2006 году рекомендации по сохранению фертильности у онкологических больных. В этих рекомендациях говорится, что онкологи должны учитывать возможность бесплодия у онкологических больных и быть готовы обсудить возможные варианты сохранения фертильности или направить пациента к специалисту по репродукции [6].

Несмотря на рекомендации ASCO 2006 г., общенациональный опрос онкологов в 2009 г. показал, что менее 50% пациентов направляют пациентов к специалистам по репродукции [7].Обследование академических медицинских центров показало аналогичные результаты: менее 40% пациентов направляли пациентов к репродуктологу, хотя 95% сообщили, что они обычно обсуждали влияние лечения рака на фертильность [8]. Факторы, которые были связаны с более высокой вероятностью направления пациентов с раком груди, включали пациентов с семейным анамнезом рака груди, пожилого возраста, рака ранней стадии и получающих помощь в академическом центре [9]. Интересно отметить, что обзор клинических исследований, проведенных Национальным институтом здравоохранения для лечения рака у детей, гинекологического рака или трансплантации стволовых клеток, показал, что только 47% согласных пациентов касались будущих рисков бесплодия после лечения рака [10].

3.1.1. Риск бесплодия после лечения рака

Неблагоприятные эффекты химиотерапии и лучевой терапии на репродуктивную функцию женщин давно признаны. Отчасти сложность консультирования пациентов относительно риска бесплодия и / или последующих осложнений беременности заключается в том, что риски зависят от нескольких факторов. Эти риски включают дозу и продолжительность лечения, другие факторы риска бесплодия, возраст пациентки и исходный овариальный резерв пациентки на момент начала лечения.

Облучение таза и / или брюшной полости влияет на будущую фертильность, влияя как на функцию матки, так и на функцию яичников. Облучение обычно применяется как внешняя лучевая терапия (телетерапия), внутриполостная (брахитерапия) или облучение всего тела, как при трансплантации стволовых клеток. Облучение чаще всего используется у детей для лечения опухоли Вильма, абдоминальной рабдомиосаркомы и саркомы Юинга таза или позвоночника. Эффекты лучевой терапии зависят от дозы и применяемого поля.Радиация обычно направлена ​​на пораженный участок; однако влияние рассеянного излучения во время лечения также следует учитывать. Тотальное облучение тела, используемое при трансплантации стволовых клеток, имеет более 80% риска необратимой аменореи. Облучение внешним пучком с ограниченным полем имеет сниженный риск в зависимости от местоположения, дозы, режима фракционирования и возраста пациента во время лучевой терапии. В исследовании 2000 женщин, получавших лучевую терапию тазовых органов, 95% имели стойкую яичниковую недостаточность после лучевой терапии в дозе 5–105 Гр [11].Сообщалось, что дозы облучения более 5 Гр для женщин старше 30 лет приводят к постоянной аменорее, однако совсем недавно сообщалось, что летальная доза (LD50) человеческого ооцита на самом деле составляет менее 2 Гр [12].

Хотя матка относительно устойчива к воздействию лучевой терапии, существует опасение, что облучение может снизить кровоснабжение матки, ее объем и толщину эндометрия. Было показано, что воздействие 20–30 Гр облучения брюшной полости или таза увеличивает в будущем риск выкидыша, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении [13].Воздействие радиации на будущую функцию матки зависит от возраста облучения при онкологических заболеваниях у детей. Препубертатная матка более уязвима для воздействия радиации. Гормональная стимуляция эстрогеном и прогестероном для увеличения толщины эндометрия и кровотока после облучения оценивалась с различной эффективностью. Объем матки значительно увеличился с 6,5 мл до 16,3 мл, но все еще был меньше, чем в контрольной группе, после 3 месяцев гормональной замены, предоставляемой пациентам с аменореей после лучевой терапии.Было отмечено, что у пациентов, подвергшихся препубертатному облучению, улучшение было меньше, чем у пациентов, подвергшихся постпубертатному облучению [14]. Другое исследование, в котором оценивали 3 выживших после рака в детстве, получивших высокие дозы облучения брюшной полости или таза (30–54 Гр), не обнаружило увеличения объема матки, кровотока или толщины эндометрия при терапии высокими дозами эстрогенов [15]. Эти ограниченные исследования показывают, что более высокие дозы облучения влияют на функцию матки и являются наиболее значительными при введении в препубертатном периоде. Гормональная терапия может иметь ограниченную пользу для улучшения развития эндометрия, и беременных пациентов следует рассматривать в группе повышенного риска преждевременных родов, родов и низкой массы тела при рождении.

Первичное влияние химиотерапии на фертильность напрямую связано с потерей функции яичников, вторичной по отношению к гонадотоксичности многих химиотерапевтических агентов. Неспецифические алкилирующие агенты клеточного цикла, такие как циклофосфамид, разрушают покоящиеся примордиальные ооциты, в то время как антиметаболитные агенты (метотрексат) имеют ограниченное влияние на функцию яичников. Наибольший риск наблюдается у женщин старше 40 лет, получающих алкилирующие агенты, причем до 80% пациентов после лечения имеют стойкую аменорею.Однако у женщин до 30 лет риск постоянной аменореи существенно снижается до менее 20% [6]. Эффект химиотерапии также будет зависеть от того, является ли она радикальной или адъювантной, отдельным агентом или комбинацией. К счастью, более новая схема ABVD (доксорубицин, блеомицин, винкристин и дакарбазин), используемая для лечения болезни Ходжкина, значительно менее токсична для фертильности, чем более старая схема MOPP (мехлоретамин, винкристин, прокарбазин и преднизилон). Классическая схема лечения рака груди CMF (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил) приведет к более чем 70% случаев аменореи у женщин старше 40 лет [16].Новые таксаны все еще оцениваются на предмет их влияния на фертильность, но мы надеемся, что они будут менее гонадотоксичными, чем используемые в настоящее время схемы. К сожалению, оценки воздействия на фертильность сильно различаются в зависимости от различных факторов, и, следовательно, нет окончательного предиктора до начала лечения, что затрудняет консультирование по вопросам фертильности в будущем для медицинских работников.

3.1.2. Определение влияния лечения рака на резерв яичников

Пиковое количество ооцитов обнаруживается у женщин на 20 неделе внутриутробной жизни, и это количество снижается до наступления менопаузы.Количество примордиальных фолликулов во время менархе составляет примерно 500 000; менопауза наступает, когда этот бассейн почти исчерпан. Хотя хронологический возраст является наиболее важным показателем качества и количества ооцитов, скорость старения яичников варьируется. Термин «яичниковый резерв» используется для описания оставшегося количества яйцеклеток в яичниках. Хотя менструальные циклы не начинают становиться нерегулярными до среднего возраста от 45 до 55 лет, эндокринологические изменения, связанные со старением яичников, были продемонстрированы для женщин в возрасте от 35 до 40 лет и в более раннем возрасте после лечения рака.Несколько методов были оценены как маркеры овариального резерва, включая 2-3-й день цикла ФСГ, антимуллерианский гормон (АМГ) и ультразвуковое исследование антральных фолликулов яичников. Оценка овариального резерва пациентки как до, так и после лечения рака может предоставить ценную информацию для пациентов при обсуждении вариантов сохранения фертильности до лечения и будущей фертильности после лечения.

Базальные значения ФСГ, полученные во время 2-3-го менструального дня, обычно используются в качестве маркера овариального резерва.По мере увеличения значений ФСГ чувствительность яичников снижается. Значение ФСГ 10–15 МЕ / л обычно считается пограничным, а значение более 15 МЕ / л считается значительно повышенным [17]. При оценке значений ФСГ важно также оценивать базальный эстрадиол, поскольку его повышение может подавлять ФСГ и давать ложно обнадеживающее значение. Нормальный базальный эстрадиол может варьироваться в зависимости от лаборатории, но обычно составляет менее 60 пг / мл. Значения ФСГ могут сильно колебаться между циклами, особенно у пациентов со сниженным овариальным резервом, что ограничивает его эффективность в качестве маркера сохраняющейся функции яичников.

AMH является членом семейства трансформирующих факторов роста B и продуцируется клетками гранулезы вторичных, пренатальных и антральных фолликулов. Уровень АМГ постепенно снижается до тех пор, пока он не станет неопределяемым в период менопаузы. Теоретически это может быть лучшим маркером овариального резерва, поскольку он отражает количество ранних и развивающихся фолликулов и, по-видимому, имеет меньшую межцикловую изменчивость, чем ФСГ [18]. Одним из значительных преимуществ этого теста является то, что он не требует оценки во второй или третий день цикла, поскольку во время менструации вариабельность ограничена.Однако этот тест может быть доступен не во всех лабораториях, и международный стандарт для этого анализа еще не разработан.

Ультразвук для определения количества фолликулов яичников (AFC) также был оценен как инструмент для прогнозирования резерва яичников. Количество антральных фолликулов (<10 мм), присутствующих на 2-3 день менструального цикла по данным трансвагинального ультразвукового исследования, также коррелировало с другими сывороточными маркерами функции яичников [19]. AFC напрямую коррелирует с количеством ооцитов, извлеченных во время ЭКО, и может оказаться лучшим предиктором резерва яичников.Межцикловая вариабельность присутствует во всех формах тестирования овариального резерва, и ни один тест не рекомендуется. Базальный ФСГ был основой скрининга, но базальный АФК и АМГ могут оказаться лучше.

Информация о влиянии лечения рака на маркеры резерва яичников ограничена. Небольшие исследования с участием молодых онкологических больных показали, что ФСГ, АМГ и АФК изменяются в ответ на химиотерапию [20]. В одном исследовании оценивали 42 женщины в пременопаузе, получавших неоадъювантную химиотерапию, за которыми наблюдали в течение 5 лет.Было обнаружено, что предварительная обработка ФСГ, АМГ и АФК отражает будущую активность яичников у женщин с менструацией после химиотерапии, но АМГ был наиболее предсказуемым с точки зрения логистической регрессии [21, 22]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить влияние лечения рака на маркеры резерва яичников и любую корреляцию с будущей фертильностью. Важно учитывать, что большинство исследований оценивали эти маркеры в отношении успеха стимуляции яичников при ЭКО; поэтому следует проявлять осторожность при консультировании пациентов о вероятности самопроизвольной беременности или о применении других методов лечения бесплодия.

3.2. Варианты сохранения фертильности
3.2.1. Подавление яичников во время химиотерапии

Хорошо известно, что химиотерапевтические агенты, особенно алкилирующие агенты, обладают высокой токсичностью для яичников. Ооциты содержатся в примордиальных фолликулах яичников, и, по оценкам, от сотен до тысяч этих фолликулов запускают процесс созревания каждый месяц и чувствительны к гонадотоксическим эффектам химиотерапии. Первичные фолликулы стимулируются для инициирования созревания посредством сложного процесса, который инициируется высвобождением фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) из гипофиза в ответ на гипоталамический гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ).Подавление функции яичников посредством манипуляции с гонадолиберином было оценено как механизм уменьшения потери примордиальных фолликулов.

Введение аналогов ГнРГ приводит к подавлению активности рецепторов гипофиза в течение 10–14 дней после введения и последующему подавлению высвобождения ФСГ. Это было изучено на животных моделях с многообещающими результатами, но данные об эффективности у людей ограничены небольшими ретроспективными отчетами. В недавнем систематическом обзоре [23], оценивающем эффективность агонистов ГнРГ у пациентов с раком груди, обобщены данные 5 доступных нерандомизированных исследований.Крупнейшее исследование 100 женщин, получавших 12 месяцев аналогов ГнРГ во время лечения рака, показало, что у 67% пациенток восстановились нормальные менструации со 100% восстановлением менструальной функции у женщин в возрасте до 40 лет. Однако сообщалось только о 3 беременностях [24]. В меньших исследованиях сообщалось о возобновлении менструации у 72–90% пациенток с несколькими беременностями.

К сожалению, из этих исследований нельзя определить, что введение агонистов ГнРГ обеспечивало окончательную защиту яичников.Сообщается о 4 продолжающихся проспективных рандомизированных исследованиях с участием женщин с гормонально-отрицательным раком молочной железы для оценки влияния на сохранение фертильности [25]. Данные результатов этих исследований предоставят ценную информацию о полезности этого лечения для сохранения функции яичников. Следует отметить, что есть некоторые опасения относительно использования агонистов ГнРГ. Было высказано предположение, что агонисты ГнРГ могут снижать эффект тамоксифена при одновременном применении, и до тех пор, пока не будет больше данных, ASCO рекомендует женщинам, заинтересованным в этом лечении, получать его только в рамках одобренного клинического исследования [6].

3.2.2. Криоконсервация эмбрионов

Основной принцип криоконсервации — хранение клеток или тканей для будущего использования. Повреждение клеток в процессе криоконсервации является препятствием для широкого использования этой технологии. Криоконсервацию обычно проводят путем инкубации с низкой концентрацией криопротектора, чтобы свести к минимуму образование кристаллов льда во время замораживания; однако клетки с высоким осмотическим содержанием, такие как ооциты, особенно уязвимы для повреждения. Эмбрионы состоят из нескольких бластомерных клеток и более стабильны для криоконсервации.Из-за трудностей с криоконсервацией ооцитов криоконсервация эмбрионов была основным методом сохранения фертильности и стала доступной с 1980-х годов. По последним имеющимся данным, в США в 2009 году произошло более 21000 переноса эмбрионов из замороженных и размороженных эмбрионов, в результате чего частота беременностей за цикл составила 35,6% 9 (<35 лет), 30,9% (35–37 лет), 26,8%. (38–40 лет) и 22,1% (40–42 года) с переносом примерно двух эмбрионов на одного пациента (http: // www.sart.org/).

Банк эмбрионов имеет несколько преимуществ для пациентов, заинтересованных в сохранении фертильности. Это дает пациенту уверенность в том, что у нее будет некоторый потенциал к зачатию, если лечение рака приведет к постоянной аменорее. Имеются также более 20-летние данные об исходах для криоконсервированных эмбрионов, которые не показывают влияния на выкидыш, частоту имплантации или живорождение [26]. Недостатком банка эмбрионов является необходимость введения препаратов для стимуляции яичников для получения ооцитов для оплодотворения.Стимуляция яичников вызывает особую озабоченность у пациентов с гормонально-чувствительными опухолями, такими как рак груди, и будет рассмотрено далее в этом обзоре.

Комитет по этике Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) опубликовал в 2005 году руководящие принципы по сохранению фертильности и репродукции у онкологических больных. В этих рекомендациях говорится, что единственным установленным методом сохранения женской фертильности является криоконсервация эмбриона и что экспериментальные процедуры, такие как криоконсервация ооцитов или тканей яичников, должны предлагаться только в исследовательских условиях под надзором IRB [27].Однако эти рекомендации могут быть пересмотрены с улучшением технологии сохранения ооцитов и увеличением числа живорождений, зарегистрированных за последние несколько лет.

3.2.3. Криоконсервация ооцитов

Последние достижения в технологии криоконсервации ооцитов расширили использование этой технологии для сохранения фертильности. Недостатки аналогичны недостаткам банка эмбрионов, включая риск стимуляции яичников у пациентов с гормонально-зависимым раком и потенциальную задержку начала лечения рака.Банки ооцитов предпочтительнее банка эмбрионов для пациентов, у которых нет партнера и / или которые не заинтересованы в использовании донорской спермы или имеют этические проблемы относительно криоконсервации эмбрионов.

До недавнего времени основным недостатком банка ооцитов была более низкая вероятность успеха по сравнению с криоконсервацией эмбрионов. О первой беременности в результате криоконсервации ооцитов сообщалось в 1986 году [28], но впоследствии было зарегистрировано несколько беременностей из-за низкой выживаемости ооцитов.Низкая выживаемость ооцитов, которые были заморожены и разморожены, объясняется несколькими факторами. Ооциты имеют относительно большой объем по сравнению с другими клетками и чувствительны к образованию внутриклеточных кристаллов льда. Было также показано, что криоконсервация ооцитов приводит к аномалиям хромосом и ДНК, поскольку мейотическое веретено ооцитов очень чувствительно к холоду. Ооциты также более восприимчивы к повреждению от активных форм кислорода, чем другие клетки. Многие из этих параметров улучшаются после оплодотворения, делая эмбрионы менее восприимчивыми к повреждениям, чем ооциты [29].

Последние разработки витрификации ооцитов включают несколько модификаций традиционной криоконсервации, которые приводят к меньшей токсичности для ооцитов. При витрификации ооцитов ооциты подвергаются воздействию более высоких концентраций криопротекторов в течение более коротких периодов времени с последующим очень быстрым охлаждением. С 2005 года во всем мире было зарегистрировано более 500 беременностей с улучшенными методами криоконсервации ооцитов [30]. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по оценке эффективности витрификации ооцитов показал, что оплодотворение, эмбриогенез и беременность из ооцитов, полученных из застеклованных ооцитов, аналогичны по сравнению со свежими ооцитами.Авторы заявляют, что растущее количество сообщений об успешном криоконсервации ооцитов требует повторного изучения вопроса о том, следует ли рассматривать витрификацию ооцитов в качестве экспериментального метода [31].

3.2.4. Криоконсервация ткани яичника

Криоконсервация ткани яичника также была оценена как метод сохранения фертильности в будущем. Часть коры яичника замораживается, а затем пересаживается обратно в таз или другое место (сообщалось о руке или брюшной стенке) [32, 33].Первое сообщение об операции по пересадке яичников произошло в 2000 году [34], а первая беременность была зарегистрирована в 2004 году [35] у пациентки с неходжкинской лимфомой. Во всем мире было зарегистрировано менее 15 беременностей с использованием этой техники; однако недавно появилось первое сообщение о женщине, которая родила второго ребенка естественным путем после трансплантации ткани яичника [36].

Преимущества трансплантации ткани яичников заключаются в том, что ее можно проводить у девочек и подростков в препубертатном периоде, проводить ее в любой момент менструального цикла, она способна сохранить большое количество ооцитов и может позволить спонтанную беременность в будущем без экстракорпоральное оплодотворение или стимуляция яичников.К недостаткам можно отнести необходимость хирургического вмешательства (как правило, лапароскопии) для удаления ткани и риск отказа трансплантата. Есть также некоторые свидетельства того, что качество ооцитов может быть снижено из-за более низких, чем ожидалось, показателей фертильности даже при ЭКО. Другая очень важная проблема, которая может ограничить его полезность для онкологических больных, включает возможность заражения ткани яичников злокачественными клетками, о чем сообщалось при гематологическом раке и саркоме Юинга [21, 22].

Пациентам, подвергающимся криоконсервации ткани яичников, в будущем может потребоваться стимуляция яичников гонадотропинами и / или экстракорпоральное оплодотворение.Варианты, которые были исследованы для устранения риска воздействия гонадотропинов, включают созревание in vitro (IVM) или созревание фолликулов (IFM) ооцитов. Эти методы требуют хирургического удаления незрелых ооцитов с последующим воздействием гонадотропинов in vitro на зрелые ооциты вне организма. Этот подход имел ограниченный успех с использованием незрелых ооцитов, аспирированных во время фолликулярной или лютеиновой фазы менструального цикла и созревших in vitro. Хотя выживаемость ниже, чем у ооцитов, созревших in vivo и витрифицированных, выживаемость составляет 67.Недавно сообщалось о 5% и 20% случаев клинической беременности [37]. Необходимы дополнительные данные, чтобы определить, будет ли это эффективным вариантом лечения для пациентов.

3.2.5. Последние разработки в области ЭКО для больных раком

До недавнего времени сохранение ооцитов или эмбрионов требовало отсрочки лечения рака до 4–6 недель для завершения цикла ЭКО. Традиционная подготовка яичников к ЭКО требовала 10–14 дней стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами, которым предшествовала супрессия яичников агонистами ГнРГ в течение примерно 2 недель для предотвращения преждевременной овуляции.Прием лекарств был начат в лютеиновой фазе цикла, что может добавить к процессу до 3 дополнительных недель в зависимости от того, когда пациент обратился за лечением.

Последние достижения, в том числе разработка антагонистов ГнРГ, позволили значительно сократить интервал от момента предъявления пациенту до криоконсервации гамет. В отличие от агонистов ГнРГ, антагонисты ГнРГ немедленно подавляют высвобождение гипофизом ФСГ и ЛГ и не требуют приема за 10–14 дней до начала приема гонадотропина.Антагонисты ГнРГ начинают примерно на 6 день стимуляции гонадотропинами, которая начинается на 2-3 день менструального цикла. Этот подход по-прежнему требует ожидания менструации до начала введения гонадотропинов, но сокращает интервал между извлечением ооцитов по сравнению с традиционными протоколами стимуляции ЭКО.

В недавнем сообщении о 3 пациентах, инициировавших «произвольное начало ЭКО», оценивалась эффективность применения антагонистов ГнРГ во время обращения к пациенту (11, 14 и 17 день менструального цикла), а не в ожидании менструации.Затем следовали стандартные 10–14 дней стимуляции яичников с последующим забором ооцитов. Цель заключалась в том, чтобы сократить время до извлечения ооцитов у пациентов с раком груди, что привело к разумному ответу яичников с криоконсервацией 7–10 эмбрионов на пациента [38]. Этот подход обеспечивает значительное преимущество за счет сокращения общего времени цикла ЭКО, но необходимы дополнительные данные для определения его эффективности по сравнению с традиционными режимами стимуляции ЭКО.

Помимо задержки в лечении рака, стимуляция яичников для ЭКО представляет собой еще один теоретический риск для пациентов с гормонально-чувствительным раком.Стимуляция яичников гонадотропинами для ЭКО часто приводит к супрафизиологическим уровням эстрадиола более 2000 пг / мл по сравнению с нормальными физиологическими пиковыми уровнями эстрадиола в 200–350 пг / мл. Высокий уровень эстрадиола, поддерживаемый во время лечения ЭКО, вызывает особую озабоченность у женщин с раком груди, положительным по рецепторам эстрогена. В первоначальных нерандомизированных исследованиях было показано, что протоколы стимуляции, которые включают селективный модулятор рецепторов эстрогена тамоксифен или ингибиторы ароматазы, такие как летрозол, вводимые во время лечения гонадотропином, снижают выработку эстрадиола без уменьшения общего числа ооцитов.Первоначальные обнадеживающие данные указывают на то, что этот подход не показал увеличения кратковременных рецидивов рака у пациентов с раком груди [39, 40].

Кроме того, уровень эстрадиола может быть снижен после извлечения ооцитов путем использования агонистов GnRH для запуска овуляции вместо ХГЧ. Было показано, что это существенно снижает риск гиперстимуляции яичников у пациенток, подвергающихся ЭКО, за счет уменьшения стимуляции яичников после извлечения. Это было оценено у доноров ооцитов, подвергающихся витрификации ооцитов, и в ретроспективном исследовании было показано, что в результате получено аналогичное количество извлеченных ооцитов.Также не было значительных различий в процентном соотношении ооцитов, переживших оттаивание, оплодотворение ооцитов и частоте наступления беременности [41]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, будет ли это полезно для онкологических больных, перенесших банкинг ооцитов или эмбрионов, но обещает дальнейшее снижение любых теоретических рисков прогрессирования или рецидива рака груди в результате стимуляции яичников.

3.2.6. Дополнительные соображения

Консультирование пациентов по поводу будущей фертильности должно также включать обсуждение альтернативных вариантов, включая репродукцию третьими лицами.Стороннее воспроизводство включает использование ооцитов, пожертвованных другим человеком (известным или анонимным), а также гестационных носителей («суррогатных матерей») для вынашивания беременности. Донорство ооцитов может быть использовано для пациентов без остаточной функции яичников после лечения рака. Донорство ооцитов позволяет пациентке зачать ребенка и вынашивать беременность, если она не может зачать ребенка с помощью собственных ооцитов. Гестационные носители чаще всего используются для пациенток, у которых нет функциональной матки для вынашивания беременности.Их также можно рассмотреть для пациентов, которые обеспокоены рецидивом гормонально-чувствительных опухолей во время беременности или повышенным риском осложнений беременности после лечения рака. Усыновление также является важным фактором для создания семьи, но для выживших после рака может быть труднее, чем для пациентов, не болевших раком [42].

К сожалению, серьезным препятствием для многих онкологических больных является стоимость лечения, сохраняющего фертильность. Страхование этих видов лечения часто не предоставляется, так как они часто считаются «факультативными».Утверждалось, что страховые компании должны обеспечивать покрытие ятрогенного бесплодия в результате лечения рака аналогично страхованию, предоставляемому для других состояний после ятрогенного лечения рака, таких как реконструкция груди после мастэктомии и парики от алопеции [43]. Средняя стоимость сохранения фертильности для больных раком женского пола, преследующих криоконсервацию эмбрионов или ооцитов, составляет 8655 долларов [44] и остается препятствием для доступа. Такие ресурсы, как программа Sharing Hope Program от Fertile Hope, могут помочь пациентам и врачам найти центры, предлагающие услуги по сохранению фертильности, а также программы по оказанию финансовой помощи (http: // www.fertilehope.org/).

Несмотря на обеспокоенность пациентов, включая затраты и потенциальные риски, последующий опрос 28 выживших после рака, которые пытались сохранить фертильность, показал, что 92,3% положительно отнеслись к своему решению пройти процедуру сохранения фертильности только у одного пациента, у которого вскоре после извлечения ооцитов был диагностирован метастатический рак. , выражая сожаление [45]. Тот факт, что пациенты с рецидивом рака могут умереть и оставить несовершеннолетнего ребенка с одним из родителей, является этической проблемой. Было высказано предположение, что может быть неэтичным разрешать женщине воспроизводить потомство, если ожидается, что ее продолжительность жизни будет короче.В обзоре сохранения фертильности и репродукции у онкологических больных, проведенного Комитетом по этике Общества репродуктивной медицины, говорится, что эта озабоченность может быть неубедительной, учитывая, что риск рецидива для многих пациентов может быть не слишком высоким, а у ребенка может быть значимое жизнь, несмотря на смерть одного из родителей [27].

3.3. Беременность после рака
3.3.1. Зачатие после рака и риск осложнений беременности

Вероятность зачатия после лечения рака зависит от типа рака, возраста на момент постановки диагноза, лечения гонадотоксическими агентами, включая тип и продолжительность, и различных других факторов фертильности.Шанс на зачатие в лучшем случае можно оценить только на основе индивидуального анамнеза и характеристик пациента. Также представляется, что на будущую фертильность также может влиять пол. В целом, было обнаружено, что вероятность рождения детей в будущем у женщин, переживших рак, ниже, чем у мужчин, выживших самопроизвольно или после лечения бесплодия [46]. При стратификации по возрасту на момент постановки диагноза и оценке по диаграммам вероятности, мужчины с диагнозом рака до 30 лет имели самый высокий общий шанс на будущее материнство (50%), за ними следовали женщины с диагнозом 30 лет или моложе (32%), затем диагноз диагностирован у мужчин старше 30 лет (12%), а у женщин — после 30 лет (<5%).Для пациенток вероятность беременности зависела от типа рака и была самой высокой у пациенток с хориокарциномой матки (65%), за которой следовали лимфома (23%) и злокачественная меланома (22%), а также все другие виды рака (<5%). .

Если беременность установлена, существует несколько потенциальных рисков для плода, зачатого после лечения рака. И лучевая, и химиотерапия могут вызвать хромосомные аберрации в ооцитах, которые теоретически могут увеличить риск врожденных дефектов и генетических заболеваний у потомства.Обзор исследований, оценивающих риск пороков развития у потомков, переживших рак груди, не сообщил о повышенном риске врожденных пороков развития по сравнению с контрольной группой [47]. Может случиться так, что любой оставшийся после лечения пул примордиальных фолликулов не затронут предыдущим лечением, и / или те ооциты, которые оплодотворяются и развиваются в продолжающуюся беременность, происходят из группы ооцитов, которые не демонстрируют никакого канцерогенного действия. Однако, учитывая период полураспада лечения и продолжительность созревания ооцитов, рекомендуется отложить беременность как минимум на 6 месяцев [47] после лечения химиотерапией и 12 месяцев после завершения лучевой терапии, чтобы минимизировать риски для потомства. [48].

Осложнения беременности и связанный с этим риск для плода — еще одна проблема для онкологических больных. Обзор беременностей у пациенток, ранее леченных от рака груди, сообщил о различных исходах [47]. В этом метаанализе оценивалась оценка 6 исследований, в которых сообщались данные об исходах родов после рака груди по сравнению с женщинами без рака груди. Четыре исследования не выявили повышенного риска каких-либо осложнений беременности; однако в одном исследовании сообщалось о более высоком риске выкидыша, а в другом — не о более высоком риске выкидыша, но о более высоком риске кесарева сечения, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, осложнений при родах и врожденных аномалий.Авторы обзора предполагают, что, хотя подавляющее большинство родов от женщин, ранее леченных от рака груди, не имели побочных эффектов, эти женщины находятся в группе повышенного риска и могут нуждаться в тщательном наблюдении до тех пор, пока дополнительные исследования не устранят несоответствие в данных.

В недавнем отчете об исходах родов, полученном из регистра онкологических заболеваний у детей и подростков из 4 регионов США, сообщается, что младенцы, рожденные от женщин, переживших рак в детском возрасте, с большей вероятностью будут недоношенными (RR 1.54) и весить менее 2500 г (1,31 РУБ). Хотя оказалось, что во время беременности риск был выше, не было повышенного риска для потомства пороков развития, детской смерти или изменения соотношения полов, что указывает на отсутствие повышенного риска мутагенности зародышевых клеток [49]. Обзор постраковой диагностики беременностей у взрослых показал, что последующая беременность не представляет серьезного риска для здоровья матери или ребенка. При 678 беременностях не было повышенного риска врожденных пороков развития (OR 0.6) хотя беременности чаще заканчивались преждевременными родами (OR 2,8), низкой массой тела при рождении (коэффициент 2,5) и кесаревым сечением (OR 2,3) и рожали в среднем на 6 дней раньше даже после контроля за многоплодием у пациентов, получавших лечение бесплодия зачать [46].

Неясно, связаны ли повышенные риски во время беременности с самим злокачественным новообразованием или с результатом лечения, такого как лучевая или химиотерапия. У онкологических больных существует несколько факторов, которые могут повлиять на риск для развивающегося плода, включая измененный метаболизм, дефицит питания из-за мальабсорбции питательных веществ, повышенный стресс и общее ухудшение состояния здоровья.Также возможно, что эти пациенты могут быть субъективно расценены их врачами как пациенты с повышенным риском, и они будут выбраны раньше. Таким образом, кажется, что может быть повышенный риск преждевременных родов и связанных с ними неонатальных осложнений для женщин, переживших рак, но исходы большинства беременностей кажутся такими же, как и у пациентов без рака.

3.3.2. Риск передачи генетически связанных раковых заболеваний потомству

Несмотря на то, что не существует однозначного повышенного риска врожденных аномалий у потомков больных раком женского пола, существует озабоченность по поводу передачи генетически связанных раковых заболеваний.Наследственные раки составляют около 5% всех злокачественных новообразований [50]. Большинство наследственных видов рака имеют аутосомно-доминантный тип наследования, наиболее распространенными из которых являются наследственный неполипозный колоректальный рак, семейный рак груди и яичников, нейрофиброматоз 1 типа, семейная ретинобластома, множественная эндокринная неоплазия 2 типа и семейный аденоматозный полипоз. Аутосомно-рецессивное наследование имеет меньшее количество наследственных видов рака, таких как телеангиэктатическая атаксия и анемия Фанкони [51].

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) — это метод проверки эмбрионов на генетически передающиеся заболевания до имплантации.ПГД включает удаление одной или нескольких клеток из эмбриона после ЭКО и тестирование на предрасполагающие мутации. ПГД может выполняться для генетических заболеваний, когда ген был идентифицирован и протестирован. ПГД проводилась для всех синдромов предрасположенности к раку, упомянутых ранее, в дополнение к нескольким другим менее распространенным синдромам предрасположенности [52].

Существенные разногласия существуют по поводу этических аспектов скрининга эмбрионов на наличие болезней. Опрос 4834 американцев в 2004 году показал, что примерно 52% женщин и 62% мужчин сообщили, что они одобрили ПГД для скрининга эмбрионов, у которых была тенденция к развитию таких заболеваний, как рак у взрослых [53].Недавний опрос участников национальной конференции для людей и семей, страдающих наследственным раком груди и яичников, показал, что только 32% участников когда-либо слышали о ПГД; однако 57% считают, что это приемлемый вариант для лиц из группы высокого риска и что пациенты должны получать эту информацию от своего лечащего врача [54]. В рекомендациях комитета по этике ASRM говорится, что опасения по поводу благополучия полученного потомства не должны быть причиной для отказа в помощи больному раком, и что доимплантационная генетическая диагностика, позволяющая избежать рождения потомства с высоким риском унаследованного рака, является этически приемлемой.Однако отбор, позволяющий избежать генетического заболевания, не всегда может быть уместным, и следует учитывать такие факторы, как тяжесть заболевания, вероятность его возникновения и возраст начала.

3.3.3. Беременность и рецидив рака

Рак диагностируется у каждой из 118 беременных женщин ежегодно. У пациенток, планирующих беременность после лечения рака, есть несколько опасений, которые могут зависеть от типа рака и лечения. Обеспокоенность включает риск рецидива рака во время или после лечения, возможный повышенный риск рецидива рака, вторичного по отношению к самой беременности (рак груди, рак эндометрия и злокачественная меланома), а также сложность выявления рака во время беременности (рак груди и рак эндометрия. ).

Для большинства видов рака будущая беременность не влияет отрицательно на вероятность рецидива. Однако существует опасение по поводу нескольких гормонально опосредованных раковых заболеваний, поскольку гормональная среда беременности может увеличить риск рецидива. Наиболее распространенные женские опухоли у женщин репродуктивного возраста, которые были связаны с гормональными медиаторами, включают рак груди, рак эндометрия и злокачественную меланому. Наиболее распространенным раком у женщин детородного возраста является рак груди, который вызывает особую озабоченность из-за его четкой связи с гормональными маркерами.Пациенты с опухолями, положительными по рецепторам эстрогена и / или прогестерона, представляют особую проблему при консультировании пациентов относительно рисков рецидива во время беременности и долгосрочного общего риска рецидива.

Примерно 2% всех случаев рака груди возникает у женщин в возрасте от 20 до 34 лет и 11% — у женщин в возрасте от 35 до 45 лет. Учитывая относительно молодой возраст на момент постановки диагноза и начального лечения, существует риск рецидива в репродуктивном возрасте. Общий риск рецидива и время рецидива в контексте беременности трудно оценить из-за сложной связи с другими предрасполагающими факторами, такими как возраст на момент постановки диагноза, предыдущий анамнез беременности, возраст наступления менархе и семейный анамнез.Дополнительные соображения включают в себя то, влияет ли сама беременность на долгосрочную выживаемость пациентов с раком груди и влияет ли время беременности на риск рецидива.

Первоначальные исследования, проведенные в 1980-х и начале 1990-х годов, показали, что не было никакой разницы в выживаемости для временных интервалов от постановки диагноза до наступления беременности [55–57]. Напротив, данные последующего наблюдения показали, что у пациенток, которые забеременели в первые 3 месяца [58] или первые 6 месяцев [59] первоначального диагноза рака груди, может наблюдаться повышенная смертность.Кларк и др. сравнили женщин, которые забеременели в течение 6 месяцев после постановки диагноза рака груди, с теми пациентками, которые забеременели между 6 и 24 месяцами и более чем через 5 лет после постановки диагноза, и обнаружили 5-летнюю выживаемость 54%, 78% и 100%, соответственно. Другое популяционное исследование, проведенное в 2006 году, показало статистически незначимое повышение риска смерти (ОР 2,20) для женщин, у которых был диагностирован рак груди менее чем за 6 месяцев до беременности. Однако, если интервал составлял более 2 лет, риск смерти значительно снижался (ОР 0.48,) [60].

Недавний метаанализ 2011 Азим и др. рассмотрел оптимальные сроки беременности для пациентов с раком груди. В пяти исследованиях сравнивали 353 пациентки, которые забеременели в течение 6–24 месяцев и через 2 года после постановки диагноза рака груди, и было обнаружено, что беременность в течение 6–24 месяцев или более двух лет не повлияла на общий результат. Таким образом, данные противоречивы, но было бы разумно посоветовать подождать минимум 6 месяцев после постановки диагноза, чтобы попытаться забеременеть, но, возможно, рекомендуется более 2 лет и будет зависеть от индивидуальных характеристик пациента.Пациентам с более высоким риском рецидива также может быть рекомендована отсрочка на 5 лет и более.

Интересно, что несколько исследований показали, что беременность на самом деле связана с лучшим долгосрочным прогнозом для пациентов с раком груди. Azim et al. метаанализ рассмотрел 14 исследований женщин, забеременевших после рака груди, и сообщил, что 8 исследований продемонстрировали значительное преимущество в выживаемости, в то время как остальные 6 показали беременность, благоприятствующую тенденции, но не достигли статистической значимости [61]. улучшение выживаемости пациентов с раком груди заключается в том, что они могли включить систематическую ошибку отбора, называемую «эффектом здоровой матери».

«Эффект здоровой матери» предполагает, что беременные женщины представляют собой более здоровую группу пациентов с, возможно, более низким риском рецидива заболевания. Azim et al. метаанализ включал несколько анализов чувствительности, чтобы попытаться контролировать «эффект здоровой матери», но все же сообщил, что у женщин, которые забеременели после диагноза рака груди, риск смерти на 41% ниже по сравнению с женщинами, которые не забеременели, и был наиболее заметным. у пациентов с историей болезни без лимфоузлов.В анализе подгрупп они сравнили результаты женщин с раком груди, которые забеременели в анамнезе, с пациентками с раком груди, которые не забеременели, и не обнаружили разницы в выживаемости между группами. Отдельный метаанализ, также учитывающий «эффект здоровой матери», также обнаружил аналогичные результаты с выживаемостью, которая была выше среди пациентов с раком молочной железы на ранней стадии по сравнению с контрольной (отношение рисков 0,51) для беременности, наступившей по крайней мере через 10 месяцев после постановки диагноза [ 62].

Механизм, с помощью которого беременность может оказывать защитный эффект, не совсем понятен. Было обнаружено, что у рожавших женщин наблюдаются изменения в экспрессии маркеров рецидива заболевания, включая альфа- и бета-рецепторы эстрогена (ER α , ER β ) и рецептор 2 эпидермального фактора роста человека (HER2) на срок до 10 лет после беременности. , которые могут обеспечить защиту от рецидива рака [63]. Характер рецидивов рака молочной железы оценивался в отношении статуса рецепторов эстрогена в двух рандомизированных испытаниях с медианной продолжительностью наблюдения 25 лет.Сообщалось, что большинство рецидивов рака груди происходило в течение первых 5-7 лет у ER-отрицательных пациентов после рандомизации, в то время как у ER-положительных пациентов события распространялись на 10 лет. Пациенты с ER-положительным раком молочной железы обычно получают адъювантную гормональную терапию в течение 5 лет, и им рекомендуется отложить деторождение, хотя некоторые женщины могут решить прервать гормональную терапию для зачатия. Даже пациентам, которые могут не получать адъювантную гормональную терапию, рекомендуется подождать не менее 2 лет после постановки диагноза до зачатия из-за, как правило, более высокой частоты рецидивов в первые 2 года после постановки диагноза [64].В целом, имеющиеся данные подтверждают, что беременность после рака груди безопасна для женщин с низким риском рецидива, но время наступления беременности будет зависеть от индивидуальных характеристик пациента и статуса рецепторов эстрогена.

Хотя злокачественная меланома встречается реже, чем рак груди, это рак с пиком заболеваемости в возрасте 30-40 лет, в результате чего значительное число женщин репродуктивного возраста заинтересованы в сохранении беременности после лечения. В отличие от рака груди, существует ограниченное количество доказательств того, что гормональные медиаторы значительно влияют на этот рак.Было отмечено, что у пациенток, диагностированных во время беременности, часто наблюдается более быстрое прогрессирование рака, а в образцах опухолей обнаруживаются белки рецепторов эстрогена. Однако в большинстве исследований не было обнаружено статистической разницы в 5-летней выживаемости беременных и небеременных пациенток. Исследование эндокринной аблации с помощью таких процедур, как овариэктомия, у пациентов с меланомой не показало положительных результатов [65]. Тем не менее, этот автор предлагает не рекомендовать беременность в будущем пациентам с узловыми метастазами или тем, у кого произошла активация опухоли во время предыдущей беременности.Другие рекомендовали всем женщинам с меланомой в анамнезе избегать беременности в течение 3-5 лет после лечения [66].

Рак эндометрия является еще одним гормонально опосредованным раком, о чем свидетельствует тот факт, что воздействие эстрогена без сопротивления является значительным предрасполагающим фактором. Прогестерон оказывает защитное действие на эндометрий, но уровень эстрогена и прогестерона повышается во время беременности. Имеются ограниченные данные относительно абсолютного риска прогрессирования или рецидива рака для пациентов с раком эндометрия в анамнезе, поскольку большинству пациентов проводится гистерэктомия.В небольшой серии случаев и обзоре литературы с участием 50 женщин были представлены данные о женщинах с раком эндометрия на ранней стадии, получавших консервативное гормональное лечение вместо гистерэктомии. Было зарегистрировано 65 родов и 77 родов живыми. Неонатальной заболеваемости не отмечалось, но одна из 50 женщин умерла от своего заболевания после родов [67]. Другое исследование показало, что 40% пациентов, получавших консервативную терапию прогестинами, забеременели, но имели 36% рецидивов рака [68].

4.Выводы

Учитывая относительно высокую заболеваемость раком у женщин репродуктивного возраста и улучшение 5-летней выживаемости, все большее число женщин выступает для обсуждения сохранения фертильности и беременности после лечения рака. В 2006 г. ASCO опубликовало рекомендации по сохранению фертильности у онкологических больных. В этих рекомендациях говорится, что онкологи должны учитывать возможность бесплодия у онкологических больных и быть готовы обсудить возможные варианты сохранения фертильности или направить пациента к специалисту по репродукции.

Отчасти сложность консультирования пациентов относительно риска бесплодия и / или последующих осложнений беременности состоит в том, что риски зависят от нескольких факторов. Эти риски включают дозу и продолжительность лечения, другие факторы риска бесплодия, возраст пациентки и исходный овариальный резерв пациентки на момент начала лечения. Усовершенствования в тестировании яичникового резерва могут помочь пациентам узнать о влиянии лечения рака на фертильность и шансы на будущую беременность.

Сохранение фертильности — это быстро развивающаяся область, которая включает в себя медицинские и хирургические методы лечения, чтобы уменьшить влияние лечения рака на фертильность в будущем.

Добавить комментарий