Рдс плода – ГЛАВА 59. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЁННЫХ

Содержание

ГЛАВА 59. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЁННЫХ

Респираторный дистресс-синдром новорождённых — это заболевание, проявляющееся в виде дыхательной недостаточности в результате развития первичных ателектазов, интерстициального отёка лёгких и гиалиновых мембран, из-за дефицита сурфактанта в условиях дисбаланса кислородного и энергетического гомеостаза.

СИНОНИМЫ

Синдром дыхательных расстройств у новорождённого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РДС — одно из самых частых и тяжёлых заболеваний раннего неонатального периода у недоношенных детей и становится причиной смерти примерно в 25% случаев, а у детей, родившихся на 26–28-й неделе гестации, эта цифра достигает 80%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

РДС подразделяют по тяжести в соответствии с оценкой в баллах по шкале Доунс (табл. 59-1) на лёгкую форму

заболевания (2–3 балла), среднетяжёлую (4–6 баллов) и тяжёлую (более 6 баллов).

 

 

Таблица 59-1. Шкала Доунс

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинические признаки

 

 

 

 

Баллы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

1

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Частота дыхания

 

Менее 60

 

60–80

 

 

 

Более 80 или апноэ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Цианоз

 

 

Нет

 

Есть, но исчезает при

вдыхании

 

Не исчезает или исчезает при вдыхании

 

 

 

 

 

воздушно-кислородной

смеси

с

 

воздушно-кислородной

смеси

с

 

 

 

 

 

содержанием кислорода 40%

 

 

содержанием кислорода более 40%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Втяжения грудной клетки

 

Нет

 

Умеренные

 

 

 

Выраженные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Экспираторный «шумный»

 

Нет

 

Выслушивают при аускультации

 

 

Слышно на расстоянии

 

 

выдох,

«стонущее»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дыхание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Характер

дыхания при

 

Пуэрильное

 

Изменено (ослаблено)

 

 

 

Плохо выслушиваемое

 

 

аускультации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Изза незрелости дыхательной системы существуют особенности бронхолёгочной патологии у недоношенных детей. Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, а у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание бывает поверхностным, ослабленным, его частота составляет 40–54 в минуту, а дыхательный объём по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, периодически возникают апноэ.

Важной причиной высокой частоты заболеваний бронхолёгочной системы у недоношенных новорождённых служит незрелость сурфактанта лёгких. Сурфактант — мономолекулярный слой на поверхности раздела между альвеолами и воздухом, основная функция которого заключается в снижении поверхностного натяжения альвеол. Сурфактант синтезируют альвеолоциты 2-го типа. Человеческий сурфактант состоит примерно на 90% из липидов и на 5–10% из протеинов. Основная функция сурфактанта (снижение поверхностного натяжения и механическая стабильность во время выдоха альвеол) обусловлена наличием поверхностно-активных фосфолипидов, из которых ведущее место отводят дипальмитоилфофатидилхолину, составляющему 50% от общего количества липидов в сурфактанте.

Сурфактант способствует раскрытому состоянию мелких дыхательных путей и служит важным компонентом иммунитета. Он увеличивает фагоцитарную активность макрофагов, подавляет пролиферацию лимфоцитов, уменьшает выделение медиаторов воспаления, обладает бактерицидными и антивирусными свойствами. Первичный дефицит сурфактанта может быть обусловлен низкой активностью ферментов его синтеза, энергетической недостаточностью или усиленной его деградацией. Следует подчеркнуть, что в патогенезе первичной недостаточности сурфактанта и развития РДС могут иметь значение все перечисленные механизмы одновременно. У недоношенных детей с тяжёлым РДС установлена комплексная недостаточность ферментов синтеза, снижение активности таких важнейших ферментов, как лизолецитин трансфераза, лецитинхолестеринацил трансферазы, метилтрансферазы. На продукцию сурфактанта большое влияние оказывают глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, вещества, стимулирующие b-адренорецепторы. Недостаточный синтез и (или) быстрая инактивация сурфактанта, небольшой размер альвеол, податливость грудной клетки, низкая растяжимость лёгких, уменьшение дыхательного объёма и компенсаторное учащение дыхания служат причиной возникновения фетальных ателектазов, которые бывают основной причиной гиповентиляции и неадекватной оксигенацией. Развивающиеся гиперкапния, гипоксия и ацидоз вызывают спазм лёгочных артериол и шунтирование крови через фетальные коммуникации. Снижение лёгочного кровотока приводит к ишемии пневмоцитов и эндотелия сосудов и ещё большему снижению синтеза сурфактанта, что способствует возникновению следующего звена патогенеза — нарушению аэрогематического барьера с последующей транссудацией белков плазмы в просвет альвеол.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для РДС характерна стадийность развития клинических и рентгенологических симптомов. Через 2–8 ч после рождения появляются постепенное учащение дыхания, раздувание крыльев носа, «дыхание трубача», звучный выдох, ретракция грудины, цианоз, угнетение ЦНС. При неадекватном лечении происходит снижение АД, температуры тела, усиливаются мышечная гипотония, цианоз и бледность кожных покровов, развивается ригидность грудной клетки. При необратимых изменениях в лёгких, возможны отёки, олигурия. При аускультации в лёгких выслушивают ослабленное дыхание и крепитацию.

При тяжёлом РДС, как правило, обнаруживают признаки сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардию, реже брадикардию, «фиксированный ритм», не изменяющийся при нагрузке (возникает при глубоком нарушении регуляции сердечной деятельности со стороны ЦНС). Возможны расширение границ сердца, цианоз различной степени выраженности, увеличение печени, изменение характера тонов, нередко шумы в сердце. У детей с тяжёлым РДС часто отмечают симптомы левожелудочковой недостаточности, которая может усугубляться дисбалансом между функционированием левого и правого желудочка, что сопровождается усилением застоя в МКК и отёчных изменений в лёгких. Нередко возникает гиповолемия, в патогенезе которой важную роль играет гипоксическое повреждение эндотелия сосудов, приводящее к выходу жидкости из сосудистого русла в ткани. Проявлениями гиповолемии бывают сниженный тургор тканей, холодные конечности, симптом «бледного пятна», снижение АД, тахикардия.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечают характерную триаду признаков. ·Диффузное снижение прозрачности лёгочных полей.

·Границы сердца нельзя дифференцировать. ·«Воздушная» бронхограмма.

Клиническая картина РДС у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г и гестационным возрастом менее 32 нед имеет свои особенности: отмечают более пролонгированное развитие симптомов дыхательной недостаточности и своеобразную очередность появления симптомов. Самыми ранними признаками заболевания служат разлитой цианоз на багровом фоне кожи и вздутие грудной клетки в передневерхних отделах, позже — втяжение нижних межреберий и западение грудины. Нарушение ритма дыхания чаще проявляется в виде приступов апноэ. Нередко наблюдают судорожное и парадоксальное дыхание. У детей с экстремально низкой массой тела такие признаки, как раздувание крыльев носа, звучный выдох, дыхание «трубача», выраженная одышка, не отмечают. Несмотря на вздутие грудной клетки, перкуторный звук над лёгкими чаще укорочен. При аускультации лёгких выслушивают резко ослабленное дыхание, а на высоте вдоха с первых часов жизни можно выслушать крепитации. Характерной особенностью РДС у детей с экстремально низкой массой тела бывает высокая частота развития таких осложнений, как интерстициальная эмфизема лёгких, лёгочные кровотечения и функционирующий артериальный проток.

ЛЕЧЕНИЕ

При тяжёлом РДС, как правило, отмечают поражение всех органов и систем, поэтому лечение должно быть комплексным и симптоматическим. Поскольку в основе всех патогенетических механизмов лежит гипоксия и нарушения вентиляции, недоношенные дети с данным заболеванием нуждаются в дополнительной оксигенации и ИВЛ.

Оксигенация На ранней стадии заболевания даже небольшое повышение концентрации кислорода в воздухе кувеза (до 25–30%)

способствует заметному улучшению состояния ребенка (исчезает цианоз, кожа розовеет). Подача кислорода со скоростью 2–3 л/мин бывает достаточной для большинства детей. В более тяжёлых случаях скорость подачи кислорода увеличивают до 4 л/мин, однако содержание кислорода в воздухе кувеза не должно превышать 40%. Следует помнить об опасности токсического воздействия кислорода на сетчатку глаза и развития ретинопатии (которая нередко приводит к слепоте), особенно у глубоко недоношенных детей при их длительном содержании в условиях кувеза с подачей кислорода. Изза этого при улучшении показателей КОС и напряжения кислорода в крови скорость подачи кислорода следует уменьшить.

Для проведения терапии кислородом при самостоятельном дыхании ребенка используют кислородные шланги, кислородную маску, кислородную палатку, кислородные носовые катетеры («усы»), подачу кислорода с созданием постоянного положительного давления в конце выдоха.

В настоящее время одним из самых эффективных способов создания постоянного положительного давления в конце выдоха служит методика постоянного положительного давления с вариабельным потоком. Устройство, создающее вариабельный поток в зависимости от потребности пациентки, позволяет более эффективно, чем другие способы создания постоянного положительного давления, увеличивать функциональную остаточную ёмкость лёгких и поддерживать стабильное давление в дыхательных путях, облегчая новорождённому как вдох, так и выдох. В связи с тем что травматизация альвеол у недоношенных новорождённых может начинаться практически с первым вдохом, наиболее актуальным подходом к профилактике и лечению РДС у них в настоящее время служит создание постоянного положительного давления через назальные канюли в родильном блоке сразу после рождения. По данным ряда исследователей, подобная тактика позволяет снизить частоту проведения ИВЛ у недоношенных.

Искусственная вентиляция легких При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят ИВЛ. Показания к ИВЛ перечислены ниже.

·Повторные эпизоды апноэ с брадикардией.

·Потребность в воздушно-кислородной смеси с содержанием кислорода более 60% при постоянном положительном давлении в конце выдоха.

·Оценка по шкале Доунс более 6 баллов. ·Стойкая длительная брадикардия.

·При дыхании воздушно-кислородной смесью с содержанием кислорода 60% РаСО2 >60 мм рт.ст. и РаО2 <60 мм рт.ст. Поскольку в практической деятельности мониторинг газового состава артериальной крови проводят редко, чаще для определения показаний используют оценку выраженности дыхательных нарушений по шкале Доунс. Оценку следует выставлять в первые сутки жизни всем новорождённым каждые 3 ч, а при наличии дыхательных нарушений — в течение всего времени, пока эти нарушения сохраняются.

Кратковременную ИВЛ можно проводить через кислородную маску, однако для недоношенных ИВЛ, как правило, бывает пролонгированной и её осуществляют через эндотрахеальную трубку.

Сурфактантзамещающая терапия Концепция о том, что в основе РДС у новорождённых бывает структурно-функ-циональная незрелость системы

сурфактанта, в настоящее время остается ведущей. Однако первые попытки использования сурфактанта с лечебной целью были неэффективны. В 1980 г. T. Fujiwara опубликовал первые результаты успешного применения в клинических условиях однократной эндотрахеальной дозы полусинтетического сурфактанта, выделенного из лёгких теленка. Широко использовать препараты сурфактанта в клинической практике стали с 1989 г.

Использование сурфактанта у недоношенных новорождённых (средняя доза сурфактанта составляет 100 мг фосфолипидов на кг массы тела) — один из наиболее широко изученных видов терапии в неонатологии. Более 35 рандомизированных исследований было сделано только с 1985 по 1992 г., причём смертность от любых причин на фоне применения сурфактанта снизилась на 30–40%. Было отмечено улучшение газообмена в лёгких, снижение частоты баротравмы. В настоящее время обсуждают 2 метода использования сурфактанта.

·Сурфактант назначают новорождённым с профилактической целью в течение 20–30 мин после рождения. Данный подход считают наиболее эффективным.

·Лекарственное средство назначают с лечебной целью у новорождённых в возрасте 2–24 ч после того, как диагностирован РДС и определены параметры ИВЛ (чем раньше, тем лучше).

Выделяют следующие препараты сурфактанта.

·Естественный сурфактант, выделенный из человеческой АЖ, полученной во время операции КС при доношенной беременности.

·Естественный препарат из лёгких телят и поросят.

·Смеси сурфактанта из лёгких теленка с синтетическим фосфолипидом колфосцерила пальмитатом.

·Полностью синтетические сурфактантные препараты, содержащие смесь фосфолипидов, дисперсных и эмульгизирующих веществ.

Главное отличие синтетических сурфактантов заключается в том, что они не содержат апопротеинов, входящих в состав естественного сурфактанта. Человеческий сурфактант отличается от сурфактантов животного происхождения тем, что содержит не только низкомолекулярные гидрофобные апопротеины SP-B и SP-C, но и крупномолекулярный гидрофильный апопротеин SP-А.

Непосредственный эффект после введения различных сурфактантзамещающих препаратов новорождённым с РДС, заключающийся в увеличении напряжения кислорода в крови и возможности изменения параметров ИВЛ, наступает быстрее и сильнее при использовании естественных сурфактантов. Однако конечные результаты лечения, о которых судят по уровню летальности от РДС, частоте баротравмы лёгких, выживаемости детей с бронхолёгочной дисплазией, не отличаются в группах детей, получавших естественные и искусственные сурфактанты. В сравнительных испытаниях было показано более быстрое снижение параметров ИВЛ, меньшее количество пневмотораксов и летальных исходов при применении естественного сурфактанта. Естественный сурфактант может приводить к увеличению частоты внутрижелудочковых кровотечений, но частота серьёзных кровоизлияний (3-й и 4-й степени) не увеличивается. В настоящее время предпочтение отдают препаратам естественного сурфактанта.

У новорождённых с РДС, введение многократных доз естественного сурфактанта способствует улучшению показателей оксигенации и вентиляции, уменьшению риска пневмоторакса и повышению выживаемости. Многократное введение сурфактанта новорождённым с дыхательной недостаточностью приводит к улучшению клинического результата лечения.

При использовании сурфактантзамещающих препаратов необходимо соблюдать определённые условия. ·Все препараты сурфактанта вводят только эндотрахеально детям, находящимся на ИВЛ.

·Их использование возможно только в условиях реанимационного отделения, а при раннем введении в родильном блоке.

·В случаях использования специального адаптера, перед введением необходимо проверить правильность расположения адаптера в эндотрахеальной трубке.

·После введения препарата возможно быстрое повышение напряжения кислорода и снижение напряжения углекислого газа, а также изменение КОС крови, поэтому необходим регулярный контроль этих показателей.

·Следует своевременно изменять параметры ИВЛ в соответствии со степенью оксигенации крови из-за риска развития гипероксии.

·Перед использованием препаратов необходимо провести коррекцию метаболического ацидоза, который отрицательно влияет на эффективность действия сурфактанта (в случае лечебного введения сурфактанта).

·В первые минуты после микроструйного введения сурфактанта, до его распределения в лёгких возможны крупнопузырчатые хрипы на вдохе, поэтому в течение первых 4–6 ч после использования препарата следует воздерживаться от отсасывания содержимого из трахеи и бронхов.

·При проведении высокочастотной ИВЛ (частота дыхания более 60 в минуту, время выдоха менее 0,45 с) рекомендовано следить за тем, чтобы время выдоха после введения препарата было достаточно продолжительным. Способы введения препаратов сурфактанта приведены ниже.

·При струйном введении препарат вводят с помощью шприца непосредственно в эндотрахеальную трубку через зонд, помещённый в неё или через боковое отверстие коннектора в виде 1–4 инстилляций, с перерывом 30–60 с с изменением положения (позы) ребенка, поворачивая его на правый и левый бок, если позволяет состояние, после каждой инстилляции (для более равномерного распределения препарата в лёгких). После каждой инстилляции обязательно проведение ИВЛ (ручной или аппаратной).

·Капельное введение осуществляют без отключения ребенка от аппарата ИВЛ с использованием шприцевого насоса или перфузора, которые присоединяют к боковому отверстию специального коннектора. Скорость введения сурфактанта при капельном введении составляет 16 мл/ч.

·В виде аэрозолей препараты сурфактанта рекомендуют вводить с помощью альвеолярного небулайзера, включенного в контур дыхательного аппарата, максимально близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. При использовании аэрозолей желательно применять аппараты ИВЛ, позволяющие подавать аэрозоли синхронно с вдохом. Аэрозоль препарата нельзя создавать с помощью ультразвукового прибора (небулайзера или ингалятора), поскольку сурфактант разрушается при обработке эмульсии ультразвуком.

При введении сурфактанта достаточно быстро наблюдают клинический эффект: увеличение ФОЕ c последующим повышением кровотока в регионах лёгких с увеличенной вентиляцией, повышение оксигенации, снижение лёгочного сосудистого сопротивлении. Повторно вводить сурфактант рекомендуют в случаях, когда в течение 6–12 ч после лечения состояние ребенка ухудшается и отмечают потребность в повышении концентрации кислорода (>30%).

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Айламазян Э.К. Акушерство. — СПб.: «СпецЛит», 2007. — 528 с.

Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. — М.: МИА, 2006. — 720 с.

Practice Guideline PMID: 16618790 [PubMed — indexed for MEDLINE] // Pediatrics. — 2006. — Vol. 117 (5). — P. e955–977.

studfile.net

Респираторный дистресс-синдром у новорожденного > Клинические протоколы МЗ РК

• Кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации (А), а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции (В). Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.

5. Профилактика инфекций

• Всем новорожденным с РДС следует начинать лечение антибиотиками до полного исключения возможной реализации тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония). Обычная схема включает комбинацию пенициллин/ампициллин с аминогликозидом. В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис (D).

• Лечение антибиотиками следует прекратить как можно быстрее, как только будет исключена реализация ТБИ (С).

• В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель (А).

6. Поддерживающий уход

У новорожденных с РДС наилучший исход обеспечивается оптимальным поддержанием нормальной температуры тела на уровне 36,5-37,5ºС, лечением открытого артериального протока (ОАП), поддержкой адекватного артериального давления и тканевой перфузии.


А. Инфузионная терапия и питание

• Большинству недоношенных новорожденных должно быть начато

внутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день, с поддержанием повышенной влажности в инкубаторе (D).

• У недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней (D).

• Прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов (В).

• Парентеральное питание следует начинать с 1-го дня во избежание замедления роста и предусмотреть раннее введение белков, начиная с 3,5 г/кг/день и липидов 3,0 г/кг/день для поддержания должного количества калорий. Такой подход улучшает выживаемость недоношенных с РДС (А)

• Минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня (В).

Б. Поддержание тканевой перфузии

• Концентрации гемоглобина должны поддерживаться в пределах нормального диапазона значений. Предполагаемое пороговое значение концентрации гемоглобина у новорожденных, находящихся на вспомогательной вентиляции, составляет 120 г/л в 1-ю неделю, 110 г/л во 2-ю неделю и 90 г/л после 2 недели постнатальной жизни.

• Лечение артериальной гипотензии рекомендуется проводить, если она сопровождается доказательствами низкой перфузии тканей (С).

• Восполнение ОЦК при гипотензии рекомендуется проводить 0,9% раствором хлорида натрия по 10-20 мл/кг, если была исключена дисфункция миокарда (D).

• Если восстановлением ОЦК не удается удовлетворительно повысить давление крови, необходимо ввести допамин (2-20 мкг/кг/мин) (В).

• Если сохраняется низкий системный кровоток, или есть необходимость лечения дисфункции миокарда, необходимо использовать добутамин (5-20 мкг/кг/мин) в качестве препарата первой линии и эпинефрин (адреналин) в качестве препарата второй линии (0,01-1,0 мг/кг/мин).

• В случаях рефрактерной гипотензии, когда традиционная терапия не дает эффекта, следует использовать гидрокортизон (1 мг/кг каждые 8 часов).

• Эхокардиографическое исследование может помочь в принятии решения относительно времени начала лечения гипотензии и выбора лечения (В).


В. Лечение открытого артериального протока

• Если принимается решение о медикаментозном лечении ОАП, то использование индометацина и ибупрофена оказывает одинаковый эффект (В), однако ибупрофен ассоциируется с более низкой степенью побочных эффектов со стороны почек.

• Фармакологическое или хирургическое лечение ОАП должно основываться на индивидуальной оценке клинических признаков и эхографических показаний (D).

• Профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии (А).

Г. Другие аспекты лечения

• Ингаляционная терапия оксидом азота не обладает преимуществами при лечении недоношенных детей с РДС (А).

• Терапия сурфактантом может применяться для улучшения оксигенации после легочного кровотечения, однако долгосрочные благоприятные эффекты отсутствуют (С).

• Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована (С).

Д. Профилактика РДС

Рекомендации

• Беременные женщины с высоким риском преждевременных родов должны госпитализироваться в перинатальные центры (С).

• Преждевременные роды, в случае дородового разрыва плодного пузыря, могут быть отсрочены назначением антибиотиков (А) и токолитиков (А), что обеспечит выигрыш во времени для транспортировки беременной в перинатальный центр с плодом in utero и проведение стероидной терапии для профилактики РДС.

• Рекомендуется проводить однократный курс антенатальных кортикостероидов всем женщин с риском преждевременных родов с гестационным сроком от 23 недель до 34 полных недель беременности (A).Могут использоваться 2 схемы пренатальной профилактики РДС:

— бетаметазон –12 мг внутримышечно, через 24 часа, всего 2 дозы на курс или

— дексаметазон – 6 мг внутримышечно, через 12 часов, всего 4 дозы на курс.

• Повторный курс антенатальных стероидов может быть уместным, если первый курс был проведен более 2-3 недель назад, а гестационный возраст ребенка составляет менее 33 недель и при этом возникает другое акушерское показание (A).

• Прием антенатальных стероидов должен также рассматриваться для женщин, у которых будет проводиться плановое кесарево сечение, до начала схваток в связи с наступлением срока родов (B).

Индикаторы эффективности лечения:

• Повышение выживаемости недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении.

• Снижение частоты осложнений, обусловливающих инвалидизацию детей: РН, ВЖК, БЛД.

diseases.medelement.com

Антенатальное применение кортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных

О статье.

Данная статья продолжает цикл публикаций на нашем сайте, посвященный применению лекарств во время беременности. Использованы материалы методических рекомендаций Британской Королевской Коллегии Акушеров и Гинекологов.

Одна из самых частых причин высокой смертности недоношенных детей — развитие респираторного дистресс синдрома. Введение ГК до начала преждевременных родов, когда полностью предотвратить их невозможно, позволяет снизить риск возникновения этого серьезного расстройства. Антенатальное (дородовое) введение ГК значительно повышает эффективность реанимационных и лечебных мероприятий, которые сохраняют жизнь новорожденному. Респираторный дистресс синдром новорожденных РДС (болезнь гиалиновых мембран) — дыхательное расстройство, поражающее в первую очередь недоношенных детей, родившихся до полного биохимического созревания легких.

Важное событие внутриутробного развития легких — синтез и секреция сурфактанта альвеоцитами II типа (специальные клетки, выстилающие изнутри альвеолы). Альвеолы — это своеобразные «мешочки», которыми заканчивается разветвление бронхиального дерева. Именно в альвеолах происходит газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Основная функция сурфактанта — снижение сил поверхностного натяжения альвеол и повышение эластичности легочной ткани. Сурфактант предотвращает спадение и «склеивание» альвеол в конце выдоха. Если альвеолы «склеиваются», они уже не участвуют в газообмене, и в организме развивается гипоксия (недостаточность кислорода в тканях, в первую очередь в центральных органах жизнеобеспечения — головном мозге, почках, надпочечниках). В сурфактанте в значительном количестве содержатся фосфолипиды (лецитин, сфингомиелин, фосфотидилхолин, фосфотидилглицерин). По соотношению лецитина к сфингомиелину в амниотической жидкости косвенно можно судить о количестве внутриальвеолярного сурфактанта и степени зрелости легких.

На образование сурфактанта и созревание легких плода может влиять много факторов, например, повышение уровня глюкозы и инсулина в крови плода при нарушениях углеводного обмена у матери (сахарный диабет, диабет беременных). Кстати прием ГК предрасполагает к развитию гиперинсулинемиии и гипергликемии в крови и матери, и плода.

У недоношенных детей, вследствие недостатка сурфактанта в альвеолах, легкие плохо расправляются, что приводит к ателектазу (спадению легочной ткани) и нарушению дыхания вплоть до развития тяжелых дыхательных расстройств. При соответствующем лечении исход, как правило, благоприятен. Однако, у глубоконедоношенных детей РДС сопровождается высокой смертностью. Вот почему во всем мире уделяется большое внимание вопросам лечения РДС. Важно отметить, что введение сурфактанта недоношенным детям значительно улучшает их состояние и выживаемость. Но этот вид лечения является достаточно дорогостоящим для национальных систем здравоохранения, поэтому важное внимание уделяют вопросам профилактики развития РДС новорожденных, родившихся раньше срока.

Клиническое руководство по антенатальной терапии кортикостероидами с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных

Клинические руководства — это «систематически обновляемые положения по вопросам надлежащего подхода к обследованию и лечению, разрабатываемые для врачей и пациентов. Каждое руководство систематически совершенствуется с учетом стандартизированной методологии. Дополнительные детали по процессу создания методических рекомендаций можно найти на сайте Королевской коллегии акушеров и гинекологов (ККАГ) Великобритании (Guidance for the development of RCOG green top guidelines). Эти рекомендации не определяют стандарта медицинской помощи, а также не созданы с целью навязывания исключительного курса обследования и лечения. В зависимости от конкретных нужд пациента, возможностей и ограничений разных учреждений, могут быть различия в подходах к ведению пациентов. Авторы руководства надеются, что местные органы управления здравоохранением помогут ввести данные рекомендации в повседневную практику. В руководстве особое внимание уделяется положениям, которые требуют дальнейшего более углубленного исследования.

Рекомендации, приведенные в руководстве, разделены на разряды согласно приведенной ниже схеме, схожей со стандартизованной классификацией доказательств.

Классификация уровня доказательств.

    1. Доказательства, полученные в результате мета-анализа рандомизированных контролированных клинических испытаний.
    2. Доказательства, полученные в результате проведения по крайней мере одного рандомизированного контролированного клинического испытания.
    1. Доказательства, полученные в результате проведения надлежащим образом спроектированных контролированных нерандомизированных клинических испытаний
    2. Доказательства, полученные в результате проведения по крайней мере одного надлежащим образом спроектированного контролированного нерандомизированного клинического испытания.
  1. Доказательства, полученные в результате проведения надлежащим образом спроектированных неэкспериментальных описательных исследований таких, как сравнительные исследования, корреляционные исследования и описания клинических случаев.
  2. Доказательна менее надежны, но совет основан на мнение экспертов и одобрен авторитетными органами.

Рекомендации распределены на разряды в соответствии со схемой, утвержденной Руководством Национальной службы здоровья Великобритании:

Разряд A
Рандомизированные контролированные клинические испытания
Разряд B
Другие надежные экспериментальные или клинические исследования
Разряд C
Доказательства менее надежны, но совет основан на мнении экспертов и одобрен авторитетными органами
Пример хорошей практики:
Рекомендуемая тактика самой лучшей практики, основанная на клиническом опыте группы разработки рекомендаций.

Рекомендации были разработаны доктором G C Penney , Aberdeen, Королевская коллегии акушеров и гинекологов Великобритании.

Цель данного руководства — предоставление современной, основанной на клинических испытаниях, информации, касающейся показаний к антенательной кортикостероидной терапии, предшествующей преждевременным родам, с целью снижения перинатальной смертности и заболеваемости среди новорожденных. Данное руководство не касается мероприятий по предотвращанию или остановке преждевременных родов (т.е. инструкций по токолитической или аналогичной терапии).

Респираторный дистресс синдром (РДС) развивается у 40-50% новорожденных, появляющихся на свет до 32 недели гестации1. К 1972г. стало очевидным, что применение кортикостероидов, предшествующее преждевременным родам, снижает частоту развития РДС. Однако вопрос применения антенатальной кортикострероидной терапии оставался до конца не ясным.

Определение и оценка доказательств.

Был произведен поиск в библиотеке Cochrane (3-е издание 1999 год) и регистре контролированных клинических исследований Cochrane на предмет соответствующих теме контролированных клинических испытаний, систематических обзоров и мета-анализов. Также был проведен поиск в системе Medline и Pubmed за период 1996 — 1999 г.г.

Ключевые слова: кортикостероиды, роды, преждевременный.

Определение классов доказательств, используемых в данном руководстве, взяты из Американского агентства по политике здравоохранения и проведения исследований (US Agency for Health Care Policy and Research). По возможности, рядом с рекомендациями указан уровень доказательств, на которых они основаны. Рекомендации с недостаточным подкреплением доказательствами выделены и специально обозначены как «пример хорошей практики».

Эффективность

Разряд А: Антенатальное применение кортикостероидов связано со значительным снижением частоты развития РДС, неонатальной смертностью и кровоизлиянием в желудочки головного мозга, хотя количество нуждающихся в лечении значительно возрастает после 34 недель гестации.

Системный обзор пятнадцати рандомизированных контролированных исследований показал, что антенатальная кортикостероидная терапия снижает частоту возникновения РДС. Снижается также риск неонатальной гибели и внутрижелудочкового кровоизлияния. Эффективность лечения новорожденных сурфактантом увеличивается при антенатальном применении кортикостероидов. Эффективность доказана во всех больших суб-группах новорожденных, родившихся преждевременно, независимо от их пола и расовой принадлежности. Один независимый обзор и один case series ставят под сомнение эффективность кортикостероидной терапии в тех случаях, когда преждевременным родам предшествовал преждевременный дородовый разрыв околоплодных оболочек, особенно, когда вес новрожденных составил 1000 г и менее (рекомендации разряда Ia).

В то время как не существует доказательств, что эффективность терапии ограничена применением у новорожденных определенного срока гестации, анализ «числа, нуждающихся в лечении» показал, что после 34 недель гестации нужно пролечить 94 беременных, чтобы предотвратить возникновение одного случая РДС; в то время как до 31 недели гестации один случай РДС может быть предупрежден лечением каждой пятой женщины (рекомендации разряда 1-a).

Разряд В: Стоимость и продолжительность интенсивной терапии новорожденных снижается в результате проведения кортикостероидной терапии.

Стоимость и продолжительность интенсивной терапии новорожденных снижается в результате проведения кортикостероидной терапии. Однако на общий экономический эффект антенательной кортикостероидной терапии будет влиять потенциальный рост выживаемости новорожденных с очень низкой массой тела и необходимость применения сурфактанта. Расчеты Simpson 8 показали, что увеличение процента случаев применения кортикостероидной терапии с 15% до 60% среди детей с массой тела менее 2000 г, ежегодно сэкономить 157 миллионов долларов. Mygford и др. 9 говорят о более скромной экономии для национальной системы здравоохранения, хотя стоимость лечения новорожденных с низкой массой тела продолжает считаться достаточно высокой: 10,11 (рекомендации разряда 3).

Разряд А: Оптимальное время для родов после применения кортикостероидной терапии — это период от 24 часов до 7 дней от начала лечения.

Эффективность лечения оказывается оптимальной, если ребенок рождается не ранее, чем через 24 часа и не позднее 7 суток после проведения терапии кортикостероидами. Однако положительная тенденция в отношении эффективности лечения отмечается и среди детей, рожденных ранее или позднее установленного оптимального для родов промежутка времени (рекомендации разряда 1-a)

При многоплодной беременности также рекомендуется проводить антенатальную кортикостероидную терапию, но при этом не было отмечено значительного снижения частоты развития РДС (пример хорошей практики).

Статистически значимое снижение частоты развития РДС не было отмечено в случае преждевременных родов при многоплодной беременности. До конца неясно, но возможно, это обусловлено недостаточной, ниже терапевтической, концентрацией лекарств, возникающей из-за увеличения объема плазмы 12.

Разряд А: Было показано, что применение бета-симпатомиметиков снижает процент женщин, у которых происходят преждевременные роды в течение 48 часов после начала лечения.

Несколько зарегистрированных контролированных клинических исследований13 показали, что преждевременные роды могут быть успешно остановлены с помощью введения лекарственных препаратов группы бета-симпатомиметиков. Однако при этом не было отмечено наглядного снижения перинатальной смертности. Причины этого, а также другие детали применения бета-симпатомиметиков обсуждаются в руководстве ККАГ «Бета-агонисты для лечения женщин при преждевременных родах» 14. Применение бета-симпатомиметиков в сочетании с кортикостероидами может повысить эффективность лечения, если при этом начало родов удастся отсрочить на 24 часа. Однако для начала должны быть исключены любые другие детали и противопоказания для лечения (рекомендации разряда 2-b).

Безопасность.

Разряд А: Антенатальное применение кортикостероидов не связано с развитием каких-либо существенных неблагоприятных побочных эффектов в отношении здоровья матери или плода.

В трех рандомизированных исследованиях проводилось наблюдение за детьми, рожденными после применения антенатальной кортикостероидной терапии, до возраста 6 — 12 лет 15-17. Не было отмечено неблагоприятных неврологических или когнитивных расстройств. Показано, что применение кортикостероидов не повышает риска развития инфекционных осложнений со стороны матери или плода, несмотря на то, произошел или нет к моменту начала лечения разрыв околоплодных оболочек (рекомендации разряда 2-b).

Антенатальное применение кортикостероидов у беременных с сахарным диабетом остается до конца не выясненным (пример хорошей практики).

В рандомизироавные контролированные исследования по антенатальному применению кортикостероидов не были включены женщины ни с инсулин зависимым, ни с гестационным сахарным диабетом, так что не существует доказательств безопасности или эффективности применения кортикостероидов при таких обстоятельствах. Принимая во внимание отрицательное воздействие гипергликемии, существующей в организме матери, на созревание легких плода, возможно, что любое положительное влияние кортикостероидов будет сведено на нет в результате развития у беременной гипергликемии, вызванной введением кортикостероидов.

Повторное введение кортикостероидов.

Разряд В: Не было отмечено значимых преимуществ при повторном антенатальном введении корикостероидов.

Следует особо подчеркнуть, что все выводы, касающиеся безопасности, а также возникновения прямых и отдаленных побочных действий при применении кортикостероидов, сделаны по итогам рандомизированных контролированных клинических испытаний, где кортикостероиды антенательно вводились однократно. Относительно эффективности и безопасности повторного антенатального введения кортикостероидов не было проведено клинических испытаний такого уровня. Необходимость повторного еженедельного проведения кортикостероидной терапии возникала в тех случаях, где сохранялась угроза преждевременных родов или она снова возникала после проведения первоначального лечения. Теоретический риск такого подхода (повторное введение кортистероидов) связан с риском возникновения отдаленных побочных эффектов (когнитивных и неврологических расстройств у детей), который не был выявлен в результате проведенных рандомизированных контролированных клинических испытаний, касающихся лишь однократного курса терапии. Потенциальный риск может быть связан также с нарастанием гипергликемии, развитием остеопороза, инфекционных осложнений и подавлением функции надпочечников как у матери, так и у плода. Недавние ретроспективные исследования фактически показали, что повторное введение кортикостероидов не повышает эффективности лечения, но повышает смертность, риск рождения детей с низкой массой тела и риск продолжительной супрессии функции надпочечников. Решение о повторном курсе терапии кортикостероидами должно быть принято в каждом конкретном случае индивидуально, основываясь на оценки вероятности развития преждевременных родов и риска возникновения РДС для данного срока беременности (рекомендации разряда III).

Эффективность терапии препаратами тиреотропин-релизинг гормона (ТРГ).

Разряд А: Не рекомендуется сочетание антенатального введения кортикостероидов и препаратов ТРГ.

Библиотека Cochrane содержит последние обзоры по вопросам применения препаратов ТРГ при преждевременных родах. Мета-анализ показал, что применение препаратов ТРГ не только не снижает частоту развития РДС, но и повышает риск возникновения неблагоприятного исхода и для матери, и для плода. В обзорах Cochrane делается вывод, что введение препаратор ТРГ дополнительно к терапии кортикостеродами в случае угрозы преждевременных родов не может быть рекомендовано для клинической практики (рекомендации разряда Ia).

Показания к проведению антенатальной терапии кортикостероидами

В следующих случаях должны быть предприняты все усилия для начала терапии кортикостероидами у женщин между 24 и 36 неделями беременности:

  • в лечении преждевременных родов
  • преждевременный разрыв околоплодных оболочек
  • дородовые кровотечения
  • любые состояния, требующие досрочного родоразрешения

По мере увеличения срока беременности число женщин, нуждающихся в проведении кортикостероидной терапии для предупреждения развития одного случая РДС, будет увеличиваться, т.е. потенциальная польза от данной терапии будет уменьшаться, а потенциальный риск — возрастать.

Следует рассмотреть вариант создания специальных образовательных программ и брошюр по антенатальным осложнениям для пациенток с целью более раннего распознавания и начала лечения этих состояний.

Противопоказания

В следующих случаях следует избегать проведения антенатальной терапии кортикостероидами:

  • Подозрение на хорионамниоит (воспаление околоплодных оболочек)
  • Туберкулез
  • Порфирия

Меры предосторожности

  • Терапия бета-симпатомиметиками
  • Подозрение на хорионамниоит
  • Повторное введение кортикостероидов

Если для предупреждения развития преждевременных родов проводится терапия бета-симпатомиметиками, объем внутривенной инфузии жидкости должен быть минимальным, и в случае возникновения загрудинной боли, диспноэ (нарушения дыхания), кашля введение бета-агонистов должно быть немедленно прекращено. Женщины с подозрением или подтвержденным диагнозом преждевременного разрыва околоплодных оболочек должны быть внимательно обследованы на предмет наличия признаков хорионамнионита. Женщинам, которые подверглись повторному курсу введения кортикостероидов, должен быть проведен глюкозотолерантный тест. Чрезвычайно редкое осложнение в виде надпочечниковой недостаточности должно быть принято во внимание при дифференциальной диагностике в случае возникновения необъяснимого коллапса у женщины или новорожденного, которые проходили повторный курс антенатальной терапии кортикостероидами.

Дозы и способы введения кортикостероидов

Может быть введено внутримышечно две дозы дексаметазона по 12 мг с интервалом в 24 часа или четыре дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов.

Список литературы

  1. Chiswick M. Antenatal TRH. Lancet 1995, 345:872.
  2. Liggins G C, Howie R N. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Paediatrics 1972, 50:515-25.
  3. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm delivery (Cochrane review). In: The Cochrane Library Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.
  4. Sinclair J. Discussion of Crowley’s meta-analysis of randomized controlled trials of antenatal corticosteroids for prevention of respiratory distress syndrome. In: Report of the Consensus Development Conference on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. National Institutes of Health, pp 95-96. Bethesda US 1994.
  5. Imseis H, Iams J. Glucocorticosteroid use in patients with preterm premature rupture of the fetal membranes. Seminars in Perinatology 1996; 20(4):39-450.
  6. Chapman S, Hauth J, Bottoms S, et al. Benefits of maternal corticosteroid therapy in infants weighing =< 100gms at birth after premature rupture of the amnion. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 677-82.
  7. Jobe A H, Mitchell B R, Gunkel J H. Beneficial effects of the combined use of prenatal corticosteroids and postnatal surfactant on preterm infants. Am J Obstet Gynecol 1993, 168(2):508-13.
  8. Simpson K, Lynch S R, Mebane F E, Hamby T J. Paramore C. Cost savings from the use of antenatal steroids to prevent respiratory distress syndrome; and related complications in premature infants. In: Report of the Consensus Development Conference on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. National Institutes of Health, pp 97-99. Bethesda US 1994.
  9. Mugford M, Piercy J, Chalmers I. Cost implications of different approaches to the prevention of respiratory distress syndrome. Arch Dis Child 1991, 66:757-64.
  10. Stevenson R C, McCabe C J, Pharoah P O D, et al. The cost of care of geographically determined population of low birth infants to age 8-9 years. i. Children without disability. Arch Dis Child 1996, 74:F114-7.
  11. Stevenson R C, Pharoah P O D, Stevenson C J, et al. The cost of care of geographically determined population of low birth infants to age 8-9 years. ii. Children with disability. Arch Dis Child 1996, 74:F118-21.
  12. Enkin et al. Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 2nd Edition, 1995. Oxford University Press, Oxford.
  13. RCOG. Beta-agonists for the care of women in preterm labour. 1996 RCOG Press, London.
  14. McArthur B A, Howie R N, Dezoete J A, Elkins J. School progress and cognitive development of 6-year old children whose mothers were treated antenatally with betamethasone. Paediatrics 1982, 70:99-105.
  15. Collaborative Group on Antenatal Steroid Therapy. Effect of antenatal steroid administration on the infant: long-term follow-up. J Pediat 1984, 104:259-67.
  16. Smolders-de Haas H, Neuvel J, Schmand B, Treffers P E, Koppe J G, Hoeks J. Physical development and medical history of children who were treated antenatally with corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome: a 10 to 12 year follow-up. Paediatrics 1990, 86:65-70.
  17. Carlson K S, Smith B T, Post M. Insulin acts on the fibroblast to inhibit glucorticoid stimulation of lung maturity. Appl Physio 1984, 57:1577-9.
  18. Banks BA, Cnaan A, Morgan MA et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids and outcome of premature neonates. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 709-17.
  19. Crowther CA, Alfirevic Z, Haslam R. Prenatal thyrotropin-releasing hormone (TRH) for preterm birth. (Cochrane review) In: The Cochrane Library Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.
Теги: беременность

www.cironline.ru

Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Родители и дети

Респираторный дистресс-синдром (РДС) — одна из серьезных проблем, с которой приходится сталкиваться врачам, выхаживающим недоношенных младенцев. РДС — это заболевание новорожденных детей, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непосредственно или в течение нескольких часов после родов. Болезнь постепенно утяжеляется. Обычно ко 2-4 дню жизни определяется ее исход: постепенное выздоровление, либо гибель младенца.

Почему же легкие ребенка отказываются выполнять свои функции? Попробуем заглянуть в самую глубину этого жизненно важного органа и разобраться — что к чему.

Сурфактант

Наши легкие состоят из огромного количества маленьких мешочков — альвеол. Общая поверхность их сравнима с площадью футбольного поля. Можно представить, как плотно все это уложено в грудной клетке. Но для того, чтобы альвеолы выполняли свою основную функцию — газообмен — они должны находиться в расправленном состоянии. Предотвращает спадение альвеол специальная «смазка» — сурфактант. Название уникального вещества происходит от ангийских слов surface — поверхность и active — активный, то есть поверхностно-активный. Он уменьшает поверхностное натяжение внутренней, обращенной к воздуху, поверхности альвеол, не давай им спадаться во время выдоха.

Сурфактант — уникальный комплекс, состоящий из белков, углеводов и фосфолипидов. Синтез этого вещества осуществляется клетками эпителия, выстилающего альвеолы — альвеолоцитами. Помимо всего, эта «смазка» обладает целым рядом замечательных свойств — он участвует в обмене газов и жидкости через легочный барьер, в удалении инородных частиц с поверхности альвеол, защите стенки альвеол от окислителей и перекисей, в некоторой степени — и от механических повреждений.

Пока плод находится в матке, легкие его не функционируют, но, тем не менее, они потихоньку готовятся к будущему самостоятельному дыханию — на 23-й неделе развития альвеолоциты начинают синтезировать сурфактант. Оптимальное его количество — около 50 кубических миллиметров на квадратный метр поверхности легких — накапливается только к 36-й неделе. Однако далеко не все младенцы «досиживают» до этого срока и по разным причинам появляются на белый свет раньше положенных 38-42 недель. И вот тут начинаются проблемы.

Что происходит?

Недостаточно количество сурфактанта в легких недоношенного ребенка приводит к тому, что на выдохе лёгкие как бы захлопываются (спадаются) и ребёнку приходится при каждом вдохе их заново раздувать. Это требует больших затрат энергии, в результате силы новорожденного истощаются и развивается тяжёлая дыхательная недостаточность. В 1959 году американскими учеными М.Е. Avery и J. Mead была обнаружена недостаточность легочного сурфактанта у недоношенных новорожденных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом, таким образом и была установлена основная причина РДС. Частота развития РДС тем выше, чем меньше срок, на котором родился ребенок. Так, им страдают в среднем 60 процентов детей, родившихся при сроке беременности менее 28 недель, 15—20 процентов — при сроке 32—36 недель и всего 5 процентов — при сроке 37 недель и более.

Клиническая картина синдрома проявляется, прежде всего, симптомами дыхательной недостаточности, развивающимися, как правило, при рождении, или через 2-8 часов после родов — учащение дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, развитие синюшности (цианоза). Из-за недостаточной вентиляции легких очень часто присоединяется вторичная инфекция, и пневмония у таких младенцев — отнюдь не редкость. Естественный процесс выздоровления начинается после 48-72 часов жизни, однако не у всех детей этот процесс идёт достаточно быстро — из-за развития упомянутых уже инфекционных осложнений.

При рациональном выхаживании и тщательном соблюдении протоколов лечения детей с РДС выживает до 90 процентов маленьких пациентов. Перенесенный респираторный дистресс-синдром в дальнейшем практически не отражается на состоянии здоровья детей.

Факторы риска

Сложно предсказать, разовьется у данного конкретного ребенка РДС или нет, однако ученым удалось выделить определенную группу риска. Предрасполагают к развитию синдрома сахарный диабет, инфекции и курение матери во время беременности у матери, роды путём кесарева сечения, рождение вторым из двойни, асфиксия в родах. Кроме того установлено, что мальчики страдают РДС чаще девочек. Профилактика развития РДС сводится к профилактике преждевременных родов.

Лечение

Диагностика респираторного дистресс-синдрома проводится в условиях роддома.

Основой лечения детей с РДС является техника «минимальных прикосновений», ребенок должен получать только абсолютно необходимые ему процедуры и манипуляции. Один из методов лечения синдрома — интенсивная дыхательная терапия, различные виды искусственной вентиляции легких (ИВЛ) .

Логично было бы предположить, что раз РДС вызывается недостатом сурфактанта, то и лечить синдром нужно введением этого вещества извне. Однако это сопряжено с таким количеством ограничений и сложностей, что активное использование препаратов искусственного сурфактанта началось только в конце 80-х — начале 90-х годов прошлого века. Сурфактантотерапия позволяет намного быстрее улучшить состояние ребенка. Однако эти препараты очень дороги, эффективность их применения высока только если они используются в первые несколько часов после рождения и для их использования необходимо наличие современного оборудования и квалифицированного медицинского персонала, так как существует большой риск развития тяжелых осложнений.

medportal.ru

Дистресс плода при родах: острый, респираторный, профилактика

Дистресс плода может появиться как при беременности, так и в процессе родов. Этим общим термином называются нарушения функционального состояния плода во время беременности и/или родов. Отдельно выделяют респираторный (дыхательный) дистресс плода, связанный с недостатком кислорода.

Недостаток кислорода у плода во время беременности

Дистресс плода — опасное состояние

Механизм развития подобной респираторной патологии следующий:

  • Выработка сурфактанта (жидкость, смазывающая альвеолы) у плода начинается после 20 недели, а полностью дыхательная система созревает практически перед самими родами.
  • При патологиях у матери или проблемах в процессе беременности может наблюдаться дефицит выработки сурфактанта или его недостаточная активность.
  • Проблемы с сурфактантом приводят к отечности, уменьшению емкости легких у ребенка и проблемам с работой дыхательного аппарата.

Состояние диагностируют несколькими способами:

  • Выслушивание сердечной деятельности. Манипуляция проводится начиная с в 20 недель беременности, когда гинеколог на регулярных осмотрах может прослушать сердцебиение плода через живот матери. Нормальной частотой сердцебиения считается количество 110-170 ударов в минуту. Отклонение в сторону увеличения или уменьшения количества ударов может быть признаком кислородной недостаточности.
  • Оценка биофизического профиля. Процедура проводится с 30 недели беременности и включает оценку нескольких показателей, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов. Полученное суммарное значение дает понимание о степени развития плода и позволяет вовремя заподозрить нарушения. Для оценки берутся следующие параметры: двигательная активность, дыхание, сердечная деятельность, объем околоплодных вод. Синдром кислородной недостаточности можно заподозрить при оценке ниже 7 баллов.
  • Допплерометрия. Оценка кровотока дает возможность оценить работ плаценты.

Патологическим считается состояние с замедленным движением крови, нулевым или обратным.

Дистресс плода в процессе рождения

Процесс родов физически очень тяжелый как для мамы, так и для малыша. В ходе всего родового процесса, начиная с поступления в роддом, врачи постоянно контролируют состояние ребенка. Для этого они оценивают частоту сердцебиения и другие параметры. Очень важно внимательно и регулярно следить за состоянием ребенка, чтобы своевременно заподозрить гипоксию и предпринять меры по спасению жизни малыша.

Признаками кислородной недостаточности при родах могут быть:

  • сердцебиение выше 170 и ниже 110 ударов в минуту за исключением момента сокращения матки;
  • патологический цвет околоплодных вод.

При наличии сомнений обследования проводят более детально, для чего сердцебиение выслушивают с помощью аускультации, а также кардиотокографии.

Значительное отклонение от нормы и диагностированная гипоксия плода являются показанием для экстренного родоразрешения. Если проблема обнаружилась во втором периоде родов, кесарево становится невозможным, однако процесс рождения ребенка ускоряют. Для этого проводится вакуум экстракция плода или применение акушерских щипцов. Такие методы досаточно рискованные и могут иметь непредсказуемые последствия, поэтому важно вовремя обнаружить гипоксию и не допускать ее появления.

Причины дистресс плода и ведение родов

Внутриутробную гипоксию визуально выявить невозможно, поэтому состояние оценивается по клиническим признакам. Экстренные меры необходимо предпринимать, если состояние ребенка опасно развитием стойких патологий или может привести к гибели. Кислородная недостаточность может быть спровоцирована следующими интранатальными факторами:

  • стимуляция родовой деятельности, если врач счел это необходимым;
  • преэклампсия
  • затяжное родоразрешение;
  • примесь мекония;
  • маловодие.

Другими провоцирующими факторами могут быть:

  • эндокринные заболевания матери;
  • многоплодная беременность;
  • наличие инфекции;
  • резус-конфликт.

При патологическом сердцебиении гинеколог может проколоть плодный пузырь, чтобы оценить состояние и цвет амниотической жидкости. Если они окрашены меконием, проводится экстренное кесарево.

Если сердцебиение матери нормальное, а у плода повышено при отсутствии схватки — это является верным признаком гипоксии. Чтобы устранить гипоксию, можно использовать следующие меры профилактики:

  • прекратить введение окситоцина;
  • положить женщину на левый бок;
  • использовать кислородную маску.

Также могут ввести внутривенно дополнительную жидкость.

Синдром может провоцировать осложнения при родах

Последствия 

Интранатальный дистресс еще внутриутробно вызывает кислородную недостаточность, метаболический ацидоз и негативно сказывается на дыхательной и нервной системе ребенка. После рождения у таких детей наблюдаются:

  • острый респираторный синдром с дыхательной недостаточностью;
  • западение грудной клетки на вдохе;
  • синюшность кожи и слизистой, их побледнение;
  • крепитация.

Чтобы избежать серьезных последствий врачи начинают лечение моментально после рождения ребенка. Меры, предпринятые в первый час, позволяют уменьшить тяжесть проявлений, предупредить инвалидизацию и улучшить качество жизни малыша.

Профилактика при наличии риска должна проводиться в течение всей беременности. Для этого женщине могут назначаться препараты, улучшающие оксигенацию. Важно своевременно посещать врача, ведущего беременность, и аккуратно выполнять его назначения.

Читайте в следующей статье: вакуум экстракция плода

www.baby.ru

📌 вопросы гинекологии и советы по лечению

На данной странице собраны наиболее популярные посты и комментарии наших пользователей по теме «Профилактика РДС плода». Это поможет вам быстро получить ответ на вопрос, также вы можете принять участие в обсуждении.

В инструкции Трависила написано, что противопоказания беременность, а мне его терапевт выписала. Вот и не знаю пить его или нет 🙁 Кто – нибудь лечил кашель трависилом сиропом?

Можно ли трависил при гв?

Трависил поможет от боли в горле?

Сироп от кашля. Кто нибудь принимал его во время беременности? В инструкции противопоказан он.. лекарство прописанное врачем мне не помогает, хотела тра.ви.сил пить, кашель сильный, не проходит. Из-за кашля низ живота начинает сильно тянуть болеть.

вчера почувствовала ломоту в теле.померила температуру 37-6.а сегодня стало еще хуже температура поднялась до 38-5.веню во всем обход в больницы (лор, окулист, терапевт) и себя конечно же, что не надела маску ((( переживаю за малыша . прописали оциллококцинум и трависил.очень сомневаюсь, что мне можно трависил? голова болит и кружится, в глазах темнеет, спать не могу глаза горят. можно ли…

Всем привет расскажу свою ситуацию. За два дня меня свалило. Температура 37,8 вызывают скорую. Врач посмотрел и говорит:«мы вас не заберем, больше пейте не кутайтесь. Завтра вызовите врача на дом из поликлиники. Мы им тоже заявку передадим.» Вообщем вызвали врача весь день ломали насморк, горло першить начало( появился кашель).Полоскала календулой пока она ко мне не пришла. Посмотрела вообщем и…

А сейчас актуальные темы сезона «Как не заболеть» и «чем лечить»:) Итак, на заметку: Для профилактики ОРВИ: 1) Оциллококцинум (по инстр.) 2)Гипорамин (облепиха) 1 табл. 3р. в день 3) Оксолиновая мазь (перед выходом на улицу смазать слизистую носа, по возвращению промыть нос Мирамистином) При ОРВИ: Афлубин или Оциллококцинум (по инстр.) В первый день заболевания каждые 2ч….

Мой молодой человек по национальности ирландец, но с годика живет в США. Когда он узнал что у нас будет ребенок, сразу сказал как хочет назвать. Мне эти ирландские имена очень нравятся Moira McKinley (Мойра МкКинли) для девочки и Seamus McKinley (Шеймос МкКинли) для мальчика. Только остался вопрос, а как же Middle name (второе имя, вместо нашего отчества). Папочку нашего зовут Travis Gregory…

Какой же сегодня хороший день! Утром проснулась и уже не ожидая ничего (у моего мч сломался комп неделю назад) включила компьютер. А там сообщение на стене контакта С днем рождения, любимая и т.д. и это при том что мой Травис контакт не любит потому что там не все на английский переведено, а русский он не знает. Вхожу в facebook а там тоже поздравление от него и подпись «не мог не сделать комп…

насморк жуткий, сопли текут рекой… в горле першит.нос промываю морской солью, горло полоскаю солью и содой, пью клюквенный морс, чай с лимоном, в нос капаю луковый раствор, рассасываю трависил для горла… надеюсь скоро это мне поможет.. завтра надо идти на свадьбу, вот думаю теперь сто ит идти или нет… эх… все как назло.. мож у вас есть какие-нибудь супер способы быстро избавиться от насморка?

Вот и пришла она – ангина. Горло жутко першит ни минуты не могу без меда. Делаю и ингаляции и полоскаю и молоко пью и т.д. Вот только задумалась, что на роботе такой возможности завтра не будит. Может кто знает есть такие леденцы или спреи которые натуральные и можно применять. Трависил мне сказали не желательно и ингалипт тоже. Заранее спасибо.

^Вот и пришла она – ангина. Горло жутко першит ни минуты не могу без меда. Делаю и ингаляции и полоскаю и молоко пью и т.д. Вот только задумалась, что на роботе такой возможности завтра не будит. Может кто знает есть такие леденцы или спреи которые натуральные и можно применять. Трависил мне сказали не желательно и ингалипт тоже. Заранее спасибо.

девоньки подскажите можно ли при гв принимать смоктательные таблетки «Трависил»? горло не болит но оч поршит. или есть что-то другое?

Мы заболели 7 июня, все началось с ларингита, потом бронхит. Мы пошли к врачу, она сказала есть хрипы, назначила лечение. Вот что мы делали: амоксиклав, проспан, ингаляции с минералкой и лазолваном, санация носа, називин, виферон, грудной сбор, деринат, месно доктор мом, козий жир с медом и алоэ, горчичники, молоко давала козье с козим жиром и медом.   В комнате увлажитель воздуха. До сих пор у…

Девочки, привет) Срок совсем маленький, а я уже успела простыть, горло ужасно болит, сопли, заложенность носа и пить ничего нельзя из антибиотиков. зашла в аптеку взяла леденцы«трависил», толку от них нет если честно. Что скажите? Что делать? К врачу только после обеда)

вчера вечером делала ужин, отлучилась со старшим на минутку в кухню, младший притих кашлял, потом опять я побежала, смотрю он проглотил что то, пыталась вызвать рвоту пальцем своим нашупала что то вроде картона не туда ни сюда он не уходил, ребенок ужасно ревел, а оно все торчала хотела уцепиться но на смогла, била по спине, вроде как дышать перестал, я продолжала бить, напялила на него свою…

девы, что делать ума не приложу…. со вчера начался сухой противный кашель…… врач в прошлый разназначала ТРАВЕСИЛ в противопоказаниях про беременность ни слова.мне его и в аптеке советовали… с обеда рассосала 3шт.до этого еще раз пролазила в интернете что его можно при беременности.а сейчас залезла на сайт luga-help.do.am/load/9-1-0-360 и там нашла такую запись Ниже перечислены…

Сидели на больничном 1,5 недели, кашля практически не было, только ночью, т.е. когда сына принимал горизонтальное положение. Пришли в понедельник на прием к врачу, она его послушала, говорит легкие чистые, а на мой вопрос откуда кашель тогда, она говорит это может быть остаточное… Но меня этот кашель все равно беспакоит, т.к. сына из-за него просыпается ночью 🙁 Пока болели выпили полбутылки…

www.baby.ru

что это такое, лечение, причины, признаки, симптомы

Респираторный дистресс-синдром — синдром удушья недоношенных. Созревание легочной ткани заканчивается только после 35-й нед беременности; у недоношенного ребенка, рожденного до 35-й нед беременности, следует ожидать дефицита сурфактанта. При первичном дефиците сурфактанта поверхностное натяжение повышается настолько, что альвеолы спадаются. Вторичный дефицит сурфактанта возможен и среди доношенных детей вследствие сосудистого шока, ацидоза, сепсиса, гипоксии, аспирации мекония.

Осложнения:

  • пневмоторакс;
  • бронхолегочная дисплазия;
  • ателектазы;
  • пневмония;
  • персистирующее фетальное кровообращение;
  • открытый аортальный проток;
  • внутричерепное кровоизлияние.

Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Гиперкапния. гипоксемия и ацидоз повышают ЛСС, часто возникает праволевое шунтирование через овальное окно и АП, легочная гипертензия является характерным осложнением тяжелого РДС. Легочный кровоток снижается, появляется ишемия альвеолоцитов II типа и легочных сосудов, приводя к выпоту белков сыворотки крови в альвеолярное пространство. Возможна противоположная ситуация — развитие левоправого шунта через ОЛИ который и крайне тяжелом случае может приводить к легочному кровотечению.

Доношенные и почти доношенные дети тоже иногда болеют РДС, но значительно реже недоношенных. В основном это новорожденные после кесарева сечения или быстрых родов, перенесшие асфиксию, и от матерей, больных диабетом. Относительно стабильная грудная клетка и сильный респираторный драйв генерируют у доношенных детей очень высокое транспульмональное давление, что способствует развитию у них пневмоторакса.

Симптомы и признаки респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Симптомы РДС обычно появляются и первые минуты после рождения, но у некоторых, особенно крупных, детей начало клинических проявлений возможно и через несколько часов после рождения. Если признаки респираторного дистресса наблюдаются через 6 ч после родов, причиной их обычно будет не первичный сурфактант-дефицит. Симптомы РДС обычно достигают пика на 3-й день жизни, после чего наступает постепенное улучшение.

Классическая клиническая картина:

  • цианоз при дыхании воздухом;
  • стонущее дыхание;
  • западание податливых мест грудной клетки;
  • раздувание крыльев носа;
  • тахипноч/апноэ;
  • снижение проводимости дыхательных шумов, крепитирующие хрипы.

После начала заболевания при отсутствии осложнений состояние дыхательной системы начинает улучшаться и у детей старше 32 нед. гестации нормализуется к концу первой недели жизни. При сроке гестации менее 2К нед. заболевание протекает дольше и часто осложняется баротравмой, ОАП, МЖК, нозокомиальными инфекциями. Выздоровление часто совпадает по времени с повышением спонтанного диуреза. Применение экзогенного сурфактанта изменяет (смягчает, стирает) клиническую картину заболевания, снижает смертность и частоту осложнений. Курс РДС, при котором не проводится эффективного лечения, характеризуется прогрессирующим нарастанием цианоза, диспноэ, апноэ, артериальной гипотензии. Кроме ДН причиной смерти могут быть СУВ, ВЖК, легочное кровотечение.

Диагностика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Рентгенография грудной клетки: классификация в соответствии со степенью ухудшения вентиляции при респираторном дистресс-синдроме I—IV.

Лабораторные исследования: гемокультура, трахеальный секрет, общий анализ крови, уровень СРВ.

Обследование

  • КОС: возможны гипоксемия, гиперкапния, дыхательный, смешанный или метаболический ацидоз.
  • Клинический анализ крови, тромбоциты.
  • Концентрация глюкозы, Na, К, Са, Mg в сыворотке крови.
  • ЭхоКГ поможет диагностировать ОАП, направление и величину шунтирования.
  • Посев крови, анализ ЦСЖ при подозрении на бактериальные инфекции.
  • Нейросонография подтвердит наличие наиболее частых осложнений — ВЖК и ПВЛ.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенографически легкие имеют характерную, но не патогномоничную картину: сетчато-зернистый рисунок паренхимы (вследствие мелких ателектазов) и «воздушную бронхограмму».

Рентгенографические изменения классифицируются в соответствии с тяжестью процесса:

  • I стадия. Характеризуется четкой зернистостью, с «воздушными бронxoграммами». Контуры сердца отчетливы,
  • II стадия. Характерна более расплывчатая ретикулогранулярная картина с воздушной бронхограммой, продленной к периферии легких.
  • III стадия. Затемнение легких интенсивное, но еще не окончательное.
  • IV стадия. Легкие полностью затемнены («white out»), границы сердца и диафрагмы не видны.

В первые часы жизни рентгенограмма иногда может быть нормальной, а типичная картина развивается через 6-12 ч. Кроме того, на качество снимка будет влиять фаза дыхания, уровень PEEP, СРАР и MAP при ВЧ ИВЛ. У экстремально недоношенных детей с минимальным количеством альвеол часто отмечается прозрачность легочных полей.

Дифференциальную диагностику следует проводить с сепсисом, врожденной пневмонией, ВПС, ПЛГ, ТТН, пневмотораксом, врожденным альвеолярным протеинозом и с наиболее вероятными нелегочными причинами респираторного дистресса анемией, гипотермией, полицитемией, гипогликемией.

Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Первая помощь: избегать гипоксии, ацидоза, гипотермии.

Степень I—II: оксигенотерапия, назального постоянного положительного давления в дыхательных путях часто бывает достаточно.

Степень III-IV: интубация, ИВЛ, возмещение дефицита сурфактанта.

При высоком риске респираторного дистресс-синдрома: возможно введение сурфактанта уже в родильном зале.

Лечение антибиотиками вплоть до подтверждения элиминации инфекции.

Общая стабилизация состояния

  • Поддержание температуры тела.
  • Коррекция концентрации глюкозы и электролитов в сыворотке крови.
  • Минимальное количество манипуляций. Обезболивание, седатация, если больной на ИВЛ.
  • Обеспечение потребности в жидкости (обычно начинается с 70-80 мл/ кг/сут.). Инфузионная терапия и парентеральное питание осуществляются с учетом показателей АД, уровня Na, К, глюкозы, диуреза, динамики массы тела. Тактически предпочтительнее ограничивать объем вводимой жидкости. Метаанализ Bell и Acarregui показал, что ограничение вводимой жидкости (но без эксикоза) снижает частоту ОАП, НЭК, риск смерти, также имеется тенденция к уменьшению частоты хронических заболеваний легких (ХЗЛ).

Метаанализ Jardine и соавт. не смог обнаружить снижения заболеваемости и смертности с помощью коррекции низкой концентрации альбумина в плазме переливанием альбумина. Коррекция низкого общего белка в плазме крови сейчас не поддерживается данными никаких исследований и может быть потенциально опасной.

Стабилизация гемодинамики

Низкое АД в отсутствие других симптомов нарушений гемодинамики, вероятно, не требует лечения. Артериальная гипотензия в сочетании с олигурией, большим BE, нарастанием лактата и т.д. должна лечиться внимательным назначением кристаллоидов, инотропов/ вазопрессоров и ГКС. При отсутствии явных признаков гиповолемии раннее назначение допамина предпочтительнее болюса 0,9% раствора NaCl.

Питание

Необходимо сбалансированное и раннее энтеральное и/или парентеральное питание. Мы обычно назначаем небольшие объемы энтерального питания детям с РДС на 1 2-е сутки жизни независимо от наличия пупочного артериального и венозного катетеров.

Коррекция анемии

Почти половина объема крови у недоношенных новорожденных находится в плаценте, и задержка с клипированием пуповины на И) 45 с увеличивает объем крови на 8-24%. Метаанализ позднего клинирования пуповины у недоношенных по сравнению с ранним показал, что позднее (30 120 с, максимальная задержка 180 с) клипирование уменьшает количество последующих трансфузий, ВЖК любой степени, риск развития некротического энтероколита. Милкинг (англ. milking — сдаивание) пуповины является альтернативой отсроченного пережатия, если его провести невозможно.

Антибиотикотерапия

Общепринятым является назначение антибиотиков до исключения бактериальной инфекции. Как правило, это комбинация пенициллина или ампициллина с аминогликозидом. Вероятность инфекции у недоношенных новорожденных повышается при длительном безводном промежутке, лихорадке у матери, тахикардии у плода, лейкоцитозе, лейкопении, артериальной гипотензии и метаболическом ацидозе.

Коррекция метаболического ацидоза

Известны отрицательные эффекты ацидоза на синтез эндогенного сурфакганта, ЛСС, миокард. В первую очередь следует провести мероприятия, направленные на общую стабилизацию состояния, респираторную поддержку, нормализацию показателей гемодинамики. Переливание бикарбоната натрия следует проводить только при безуспешности описанных выше мероприятий. В настоящее время нет убеди тельных данных, что коррекция метаболического ацидоза с помощью инфузии оснований снижает неонатальную смертность и заболеваемост.

В заключение приведем некоторые Европейские рекомендации последнего протокола по терапии при РДС:

  • Ребенку с РДС должен вводиться натуральный сурфактант.
  • Стандартом должна быть практика раннего реанимационного введения, но иногда его необходимо вводить в родильном зале детям, которые нуждаются в интубации трахеи для стабилизации состояния.
  • Недоношенный ребенок с РДС должен получить реанимационно сурфактант на как можно более ранней стадии заболевания. Протокол предлагает вводить сурфактант детям <26 нед. гестации при FiO2 >0,30, детям >26 нед. — при FiO2 >0,40.
  • Рассмотрите возможность техники INSURE при неэффективности СРАР.
  • LISA или MIST могут быть альтернативой INSURE у спонтанно дышащих детей.
  • Недоношенным детям, нуждающимся в кислороде, сатурация должна поддерживаться в пределах 90-94%.
  • ИВЛ с целевым дыхательным объемом укорачивает продолжительность ИВЛ, снижает частоту БЛД и ВЖК.
  • Избегайте гипокапнии и тяжелой гиперкапнии, так как они взаимосвязаны с повреждением мозга. При снятии с ИВЛ приемлема небольшая гиперкапния при условии рН >7,22.
  • Вторая, реже и третья дозы сурфактанта должны быть назначены, если имеет место очевидное течение РДС с сохраняющейся кислородозависимостью и необходима механическая вентиляция легких.
  • У детей с гестационным возрастом менее 30 нед. с риском РДС, если им не нужна интубация с целью стабилизации, нСРАР следует применять сразу после рождения.
  • Применяйте кофеин для снятия с ИВЛ.
  • Назначайте парентеральное питание сразу после рождения. Аминокислоты можно назначать с первого дня. Липиды тоже можно назначить с первого дня жизни.

Респираторная поддержка

У «крупных» детей (масса тела 2-2,5 кг) и детей с нетяжелым РДС, возможно, достаточно будет только проведения кислородотерапии.

Сурфактант

Существует два основных метода назначения сурфактанта при РДС.

  • Профилактический. Новорожденного с высоким риском РДС сразу после рождения интубируют и вводят ему сурфактант. После этого как можно быстрее проводится экстубация и перевод на нСРАР.
  • Реанимационный. Сурфактант вводится после постановки диагноза РДС больному на ИВЛ.

Метаанализ исследований, сделанных до рутинного применения СРАР, начиная с родильного зала, показал снижение риска СУВ и неонатальной смертности при профилактическом применении. Анализ новых исследований (более широкое применение антенатальных стероидов, рутинная стабилизация на СРАР начиная с родильного зала и введение сурфактанта только при необходимости перевода больного на ИВЛ) показал чуть меньшую эффективность профилактического применения сурфактанта по сравнению с нСРАР, но при этом разница в таких исходах, как летальность.

СРАР

В большинстве современных клиник у спонтанно дышащих недоношенных новорожденных дыхание по системе СРАР начинается и родильном зале. Назначение нСРАР всем детям гестацией менее 30 нед сразу после рождения, приемлемость относительно высоких показателем PaCO2, снижает частоту перевода на ИВЛ детей с РДС и количество доз вводимого сурфактанта. Рекомендуемый начальный уровень СРАР при РДС составляет 6-8 см вод.ст. с последующей индивидуализацией и зависимости от клинического состояния, оксигенации и перфузии.

С целью избежать осложнений длительной инвазинной ПИЛ и получить плюсы от введения сурфактанта (поддержание альвеол в раскрытом состоянии, повышение ФОЕ, улучшение обмена газов в легких, снижение работы дыхания) были разработаны методики введения сурфактанта без проведения ИВЛ. Одна из них — INSURE (INtubation SI IRfactant Kxtubation) -заключается в том, что больной на нСРАР вскоре после рождения интубируется, ему эндотрахеально вводится сурфактант, затем как можно быстрее проводится экстубация и перевод на нСРАР. Другая методика получила название LISA («less invasive surfactant administration» менее инвазивное введение сурфактанта), или MIST («minimal invasive surfactant therapy» -минимально-инвазивное введение сурфактанта), и состоит она во введении больному на нСРАР сурфактанта в трахею через тонкий катетер во время проведения ему ларингоскопии. Дополнительным преимуществом второго метода является отсутствие осложнений от интубации. Исследование, проведенное в 13 ОРИТН в Германии, показало, что неинвазивное введение сурфактанта по сравнению со стандартной техникой введения снижает продолжительность ИВЛ, частоту пневмоторакса и ВЖК.

Альтернативный метод респираторной поддержки — неинвазивная ИВЛ (HIMV, HSIMV, SiPAP). Существуют данные, свидетельствующие о том, что неинвазивная ИВЛ в лечении РДС, возможно, эффективнее нСРАР: снижает длительность инвазивной ИВЛ, возможно, частоту БЛД. Как и нСРАР, может сочетаться с неинвазивным введением сурфактанта.

Искусственная вентиляция легких

Традиционная ИВЛ:

  • Применение высокочастотной вентиляции (ЧД>60 в минуту) под положительным давлением снижает частоту пневмоторакса.
  • ПТВ ускоряет перевод на самостоятельное дыхание.
  • Объемная ИВЛ снижает частоту комбинированного исхода «смерть или БЛД» и снижает частоту пневмоторакса.

Высокочастотная осцилляторная вентиляция — эффективный метод лечения ДН у детей с РДС, но не показавший какого-либо преимущества над традиционной ИВЛ.

Экспериментальная или не доказавшая свою эффективность терапия

Оксид азота — селективный вазодилататор, показавший свою эффективность в лечении гипоксемии у доношенных детей. Позднее применение для профилактики БЛД может быть эффективным, но необходимы дальнейшие исследования.

Гелиокс (кислородно-гелиевая смесь). Применение смеси гелия с кислородом у недоношенных новорожденных с РДС на нСРАР 28-32 нед. гестации показало значительное снижение перевода на ИВЛ (14,8% vs 45,8%) по сравнению с обычной воздушно-кислородной смесью.

Физиотерапия. Рутинная физиотерапия на грудную клетку сейчас не рекомендуется, поскольку пока не показала положительных результатов в лечении РДС, и само вмешательство противоречит концепции «минимального количества манипуляций» («minimal handling»).

Диуретики. Авторы метаанализа назначения фуросемида детям с РДС делают следующие выводы: препарат приводит к транзиторному улучшению функции легких, но это не перевешивает риска появления симптоматического ОАП и развития гиповолемии.

Жидкостная вентиляция. В настоящее время существует описание отдельных случаев эндотрахеального введения перфторуглерода при экстремально тяжелых случаях ДН.

Продленный вдох проводится недоношенному ребенку вскоре после рождения и заключается в подаче в дыхательные пути искусственного вдоха продолжительностью 10-15 с с давлением 20 25 см вод.ст. с целью повышения ФОЕ. Анализ Schmolzer и соавт. показал снижение частоты перевода на ИВЛ в первые 72 часа жизни и повышение частоты ОАП без влияния на БЛД и летальность в группе продленного вдоха.

Уход

Минимальный объем манипуляций; уход за недоношенными детьми, находящимися на аппарате ИВЛ.

Регулярная смена положения: положение на спине, на боку, на животе — улучшает перфузионно-вентиляционное соотношение, способствует раскрыванию спавшихся участков (ателектазов), предотвращает возникновение новых ателектазов.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

  • Профилактика недоношенности.
  • Профилактика перинатальной асфиксии.
  • АГК. Исследования по применению AI К у новорожденных 24-34 нед. гестации показали:
    • снижение неонатальной смертности;
    • снижение частоты и тяжести РДС;
    • уменьшение частоты ВЖК, ОАП, НЭК, пневмоторакса

Прогноз респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Сейчас при широком применении АГК, сурфактанта, совершенствовании методов респираторной поддержки смертность от РДС и его осложнений составляет менее 10%.

www.wyli.ru

Добавить комментарий