Определение позиции плода: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЗИЦИИ ПЛОДА. ВИД ПОЗИЦИИ. — Студопедия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЗИЦИИ ПЛОДА. ВИД ПОЗИЦИИ. — Студопедия

Цель манипуляции: 

Знать позицию плода и ее вид (для нахождения лучшей точки выслушивания сердцебиения плода, для решения вопроса о прогнозе родов и т.д.).

Показания: вторая половина беременности, 1 и 2 период родов.

Противопоказания: нет.

Техника выполнения:

Позиция плода определяется 2-м акушерским приемом:

1.Врач или акушерка садится сбоку, справа от беременной, лицом к ней.

2. Обе руки лежат ладонными поверхностями на боковых стенках живота, примерно на уровне пупка.

3. Левая рука остается неподвижной и как бы фиксирует матку.                                                                            Первая позиция              Вторая позиция

4. Правая рука скользит по боковой поверхности матки, несколько нажимая и медленно передвигаясь сверху вниз. Небольшое давление на стенку матки производится слегка согнутыми пальцами. Если под рукой определяется гладкая, ровная, без выступов поверхность, то это спинка плода.

5. Производится дополнительная проверка. Для этого теперь правую руку оставляют неподвижной, а левой — повторяют движения правой руки (п. 4). Только при совпадении данных, полученных при пальпации правой и левой рукой, можно быть уверенными в их правильности.

Вид позиции определяется следующим образом: если спинка плода обращена больше кпереди, то она легко пальпируется (передний вид). Если спинка лежит кзади, то при пальпации получается впечатление большого количества мелких частей — задний вид. Однако, вид позиции удается определить не всегда.

Возможные осложнения: болезненные ощущения.

Профилактика: избегать резких движений.

Последующий уход: не требуется.                                  Передний вид          Задний вид

 

Акушерство

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. Роды — сложный физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением здорового ребенка. Наступление и свершение родов по периодам регулируется сложной нейрогумо-ральной системой.

Компоненты родового акта. Объект родов — плод. Родовые силы — схватки и потуги, под влиянием которых из полости матки через родовые пути изгоняется плод и послед.

Плод (как объект родов) рассматривается в основном с учетом размеров головки. Это связано с тем, что головка как самая объемная и плотная часть испытывает и наибольшие трудности при продвижении по родовым путям; от степени подвижности и плотности костей головки во многом зависит исход родов для матери и плода; по головке, идущей впереди по родовым путям, осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000—3500 г, длину — 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями; двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagittalis), отделяющий друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) — лобную кость от теменных; ламбдовидный {s.Iambdoidea) — теменные кости от затылочной; височный (s.temporalis) — височные кости от теменных.

Большой родничок (fonticulus magnus) имеет форму ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва (лобный, стреловидный и две ветви венечного).

Малый родничок (if.parvus) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва — стреловидный и обе ножки ламбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки: большой косой {diameter mento-occipitalis) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке — 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см; малый косой (d.suboccipito-bregmatica) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка — 9,5 см, с окружностью 32 см; средний косой {d.suboccipito-frontalis) — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба — 9,5—10,5 см, с окружностью 33 см; прямой (d.fronto-occipitalis) — от переносицы до затылочного бугра — 12 см, с окружностью 34 см; отвесный или вертикальный {d.tracheo-bregmatica) — от верхушки темени до подъязычной кости — 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный {d.biparietaHs) — наибольшее расстояние между теменными буграми — 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporaiis) — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — 8 см.

Размеры туловища: плечевой пояс — окружность на уровне плечиков — 35 см, поперечник плечевого пояса {diameter biacromialis) — 22 см. Поперечный размер ягодиц — 9,0—9,5 см, тазовый пояс — окружность на уровне вертелов бедреных костей — 27—28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.

Позиция плода (positio) — отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенки матки). Если спинка повернута к левой половине тела матки, это первая позиция, к правой — вторая позиция.

Вид (visus) — отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди — передний вид, кзади — задний вид.

Предлежание плода (praeseniatio) — отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предлежание или предлежание плечика при поперечном положении. В свою очередь, при предлежании головки различают лобное, лицевое и переднетеменное.

Членорасположение плода (habitus) — взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу. Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с груд- кой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, имеет место разгибательный тип вставления.

Вставление головки (inclinalio) — отношение стреловидного шва к входу в таз, т.е. к мысу и симфизу.

Родовые пути (родовой канал) представлены костными и мягкими тканями, которые включают в себя нижний сегмент матки, цервикальный канал, влагалище, вульварное кольцо, мягкие и костные образования таза.

В тазе располагаются внутренние женские половые органы, прямая кишка, мочевой пузырь и окружающие их мягкие ткани (мышцы, фасции, клетчатка). Различают большой и малый таз, разделяющиеся безымянной, пограничной линией.

Большой таз достаточно емкий и не создает трудностей при прохождении через него плода, доступен для измерения, что имеет большое значение при оценке размеров и емкости малого. Большой таз ограничен с боков подвздошными костями, сзади — поясничным отделом позвоночника и спереди — брюшной стенкой.

Малый таз представляет собой сплошное костное кольцо, через которое проходит плод во время родов. Поэтому в акушерстве важно знать плоскости, условные отделы и размеры костного таза. Различают плоскости входа в малый таз, выхода из него, широкую и узкую части.

Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки — это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглаживанию шейки.матки, формированию нижнего сегмента матки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начинаются у ее дна, со стороны, противоположной месту прикрепления плаценты, распространяются по всему телу и заканчиваются в области нижнего сегмента. Потуги — сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавливания предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отделение и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеродовом периоде.

Течение родов. Развитие сократительной деятельности матки начинается в период предвестников (подготовительный период) родов. Появление регулярных постепенно усиливающихся схваток с интервалами в 10—15 мин констатируется как начало родов. Роды разделяют на периоды: раскрытия (I период), изгнания (II период), последовый (III период).

Период раскрытия — это время, прошедшее от появления регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В течение этого периода родовые пути подготавливаются для прохождения через них плода со всеми плодными образованиями. Продолжается он у первородящих женшин 10—12 ч, у повторнородящих — 8—10 ч.

Раскрытие шейки матки (акушерского зева) происходит постепенно: вначале шейка сглаживается, затем зев раскрывается до 3—4 см и в конце первого периода родов до 10—12 см. Это уже полное раскрытие шейки матки. При нем во время схваток плодный пузырь становится напряженным и на высоте одной из них разрывается, передняя порция околоплодной жидкости изливается наружу. В ряде случаев вскрытие плодного пузыря наблюдается до родов (преждевременное вскрытие плодного пузыря), до полного раскрытия шейки матки (раннее) или в период изгнания (запоздалое) — варианты патологии.

Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Выделяют латентную и активную фазы периода раскрытия. Латентная фаза продолжается от начала раскрытия шейки матки до ее открытия на 3—4 см и составляет 6—8 ч у первородящих и 4—6 ч у повторнородящих. Активная фаза — соответственно от 3—4 см до полного раскрытия шейки матки и продолжается 4—5 ч и 2—3 ч. Темп раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет 0,3—0,4 см/ч и в активную — 1,5-2,5 см/ч.

Продвижение головки по родовым путям при раскрытии шейки матки на 8—9 см составляет 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч — у повторнородящих.

Период изгнания — это время от момента полного открытия зева до рождения плода.

После излития околоплодной жидкости схватки временно прекращаются. Объем полости матки уменьшается, ее стенки плотно охватывают плод, полость матки и влагалище представляются в виде единого родового канала. Схватки вновь появляются и становятся более интенсивными. К ним присоединяются потуги — сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна). Частота и интенсивность схваток и потуг постоянно нарастают. Головка опускается и сдавливает нервы крестцового сплетения. У женщины появляется сильное желание выдавить из родовых путей головку, она ищет опоры для рук и ног для усиления потуг.                                     

Во время потужной деятельности женщина испытывает максимальное физическое напряжение (повышается АД, учащаются пульс, дыхание, лицо краснеет). Во время потуг женщина задерживает дыхание, а в промежутках между ними отдыхает и «собирается с силами для новой потуги».

Продвигаясь по родовому каналу, головка показывается из половой щели во время потуг — врезывание головки, а затем она выходит из половой щели и вне потуг — прорезывание головки. В процессе одной из потуг происходит рождение головки. Далее рождаются плечики (вначале переднее, затем заднее) и туловище. Вслед за плодом изливается верхняя порция околоплодной жидкости (задние воды) с примесью сыровидной смазки и небольшого количества крови из небольших повреждений родовых путей.

Мать, испытав сильное утомление, отдыхает после напряженной работы (частота пульса и дыхания уменьшается).

Последовый период — это время от рождения плода до рождения последа. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).

В процессе отделения плаценты от стенок матки повреждаются маточно-плацентарные сосуды, что сопровождается в норме кровопотерей в объеме 100—200 мл, не оказывая отрицательного влияния на состояние женщины. После рождения последа матка резко сокращается, становится плотной, что необходимо для остановки кровотечения в области плацентарной площадки; дно ее находится на середине между лоном и пупком.

В этот период происходит нормализация пульса и дыхания женщины. Поведение ее спокойное. Может наблюдаться озноб (как реакция на перенесенное сильное физическое напряжение).

Женщина в течение родов называется роженицей, а после рождения последа — родильницей.

Биомеханизм родов. Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом (механизмом) родов.

Плод изгоняется таким образом, чтобы его головка проходила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. Движения головки в процессе биомеханизма сопровождаются определенными движениями туловища.

Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой и по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода.

В большинстве случаев (90%) роды совершаются при вставлении головки в переднем виде затылочного предлежания (в I и II позиции).

В процессе прохождения головки через костное кольцо таза происходит се сдавливание. Параллельно со сдавливанием отмечается изменение формы головки благодаря подвижности костей черепа — конфигурация.

При затылочных преддежаниях и вставлениях будет долихоцефалическая конфигурация с различной степенью выраженности. При этом головка вытянута в затылочном направлении. При родах с переднетсменным вставлением будет брахицефалическая конфигурация— головка вытянута в сторону теменных костей.

Родовую опухоль следует отличать от кефалогематомы — кровоизлияния под надкостницу, чаще всего в области теменных или затылочной костей черепа. В отличие от родовой опухоли кефалогематома не распространяется за пределы швов и родничков кости, в которой она локализована. Кроме того, родовая опухоль не требует лечения, исчезает в течение 1—2 сут., а кефалогематома флюктуирует и сохраняется в течение 1 и более недель после родов.

Ведение родов. В современных условиях роды проводятся в стационаре. Родовспомогательная помощь в нашей стране централизована начиная с акушерских отделений центральных районных больниц, где принимаются роды у женщин с нормальным течением беременности. Все патологические роды ведутся в условиях областных и клинических специализированных родовспомогательных учреждений. В основе деятельности родовспомогательной службы лежит принцип безопасного материнства — создание условий для рождения здорового ребенка и сохранения здоровья матери. Технология родовспоможения постоянно совершенствуется.

Ведение родов в I периоде. Роженица поступает в приемный покой стационара, где оформляется история родов, изучается обменная карта беременной женщины, в которой отражены показатели диспансерного наблюдения в течение всей беременности. При оформлении истории р о д о в все данные обследования записываются, ставится диагноз, излагается предварительный план ведения родов и намечаются дальнейшие необходимые исследования. Санитарная обработка женщины заключается в обязательной постановке очистительной клизмы (за исключением поступления женщины в периоде изгнания), принятии гигиенического душа, сбривании волос в подмышечных областях, сбривании волос и обработке дезинфицирующим раствором наружных половых органов, смене нательного белья и халата. Роженица не должна оставаться без надзора и сопровождается акушеркой или санитаркой в предродовую палату. Если начались потуги, роженицу доставляют на каталке в сопровождении акушерки прямо в родильный зал. В приемном покое должно находиться все необходимое для оказания неотложной медицинской помощи и родов. Дальнейшее наблюдение и ведение женщины осуществляется в предродовой палате.

Наружное акушерское исследование позволяет определить положение, позицию и вид плода, предлежащую часть и характер ее вставления в малый таз. Производится определение массы плода. Оценивается состояние брюшного пресса, наружных половых органов, промежности. Наружное акушерское исследование проводится регулярно в течение первого периода родов, не реже чем через каждые 2 ч. При этом в динамике определяется характер продвижения головки по родовому каналу, состояние нижнего сегмента матки, коптракционного кольца. По мере раскрытия шейки матки нижний сегмент ее истончается, контракционное кольцо поднимается все выше над лоном, дно матки приближается к мечевидному отростку, как в 39 нед. беременности. Производится подсчет схваток и их оценка по параметрам, оценивается характер и продолжительность расслабления матки между схватками.

Влагалищное исследование позволяет более тщательно определить состояние родовых путей, соотношение головки плода и костного таза женщины, динамику продвижения по нему головки. При влагалищном исследовании выясняется состояние мыши тазового дна, влагалища (рожавшая, нерожавшая женщина, податливость, наличие рубцовых изменений), шейки матки (длина, консистенция, степень раскрытия, края зева по податливости консистенции, толщине, наличии ригидности), плодного пузыря и предлежащей части. При сохраненном плодном пузыре оценивается плотность оболочек, наличие и количество передних околоплодных вод, напряжение пузыря во время схваток, прочность его соединения со стенками матки. Определяется состояние внутренних поверхностей костей таза, в какой степени они заняты головкой плода. Уточняется характер стояния в тазу головки (предлежащей части), направление стреловидного шва и расположение родничков, ведущая точка, степень плотности костей черепа плода, наличие петель пуповины или ручки плода рядом с предлежащей частью (особенно при подвижной головке). В заключение при влагалищном исследовании определяется размер диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование производится при поступлении роженицы в стационар, после излития околоплодной жидкости, при отклонениях в динамике родовой деятельности и необходимости медикаментозной их коррекции, по другим показаниям. Поскольку при проведении влагалищных исследований имеется риск инфицирования, частота их должна быть максимально ограничена и соблюдены правила асептики и антисептики.

Оценка состояния плода проводится по характеру его движений, выслушиванию сердцебиения, цвету околоплодной жидкости (после вскрытия плодного пузыря), на основании данных амниоскопии, специальных методов исследования (показатели КОС из предлежащей части плода, кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.). При должной технической оснащенности перинатальная технология предусматривает мониторинговое наблюдение с компьютерной интегрированной оценкой всех показателей (кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.).

В любых условиях всегда доступно прослушивание сердцебиения плода, которое должно проводиться в первом периоде родов каждые 10—15 мин. При этом определяется частота (в норме 120—160 ударов в 1 мин), ритм (ритмичное), ясность тонов (в норме ясные) сердца.

При оценке общего состояния роженицы регулярно подсчитывается частота пульса, измеряются АД и температура тела, учитываются жалобы. Особое внимание обращается на функцию органов выделения: мочеиспускание и очищение прямой кишки. Переполненные мочевой пузырь и прямая кишка препятствуют нормальным родам. Контроль за характером родовой деятельности осуществляется путем подсчета схваток при наружных осмотрах, пальпации живота (матки), с помощью наружной гис-терографии, внутренней токографии, ведения картограммы.

Нормальными считаются спонтанно начавшиеся роды в сроки 38—42 нед. беременности с низкими факторами риска (или без них) во время беременности и в течении родов, которые заканчиваются рождением здорового ребенка при хорошем состоянии матери.

Ведение родов во II периоде осуществляется в родильном зале. Роженица надевает стерильную рубаху и бахилы на ноги, ложится на спину на специальную родильную кровать, застеленную стерильным бельем. Максимальная эффективность потуги достигается путем упора разведенных ног в кольца, фиксации руками за ножки колец, а также регуляции дыхания. Акушерка одевается и моет руки, как перед операцией. Обрабатывает лобок, внутреннюю поверхность верхней трети бедер, наружные половые органы, промежность, анальную и седалищную область дезинфицирующим раствором, просушивает стерильным материалом, смазывает 5% раствором йода (при непереносимости йода — 70% спиртом). Подготавливает набор для первичного туалета новорожденного.

Важным во втором периоде родов является пособие по защите промежности роженицы и предупреждению травматизма плода. При этом необходимо помнить, что головка должна проходить по родовым путям малым косым размером, начиная с момента врезывания, медленно, чтобы произошло растяжение мягких тканей таза к промежности.

Пособие в родах при головном предлежании в сгибательном затылочном вставлении состоит из ряда этапов:

1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки, препятствуя ее стремительному разгибанию, чтобы через вульварное кольцо она проходила в согнутом состоянии малым косым размером. Это достигается с помощью пальцев правой руки акушерки, которой в начале прорезывания задерживается быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя никакого ее сгибания, а затем, при сильной потуге и схватке, производится ее сгибание в сторону промежности,

2.  Выведение головки из половой щели вне потуг, когда пальцами правой руки акушерка бережно растягивает вульварное кольцо и постепенно выводит головку наружу, С началом очередной потуги снова повторяет первый момент и так происходит неоднократно до приближения теменных бугров к половой щели.

3. Уменьшение напряжения половой щели путем «заимствования» тканей с соседних областей (области больших половых губ) с помощью левой руки акушерки.

4.  Регулирование потужной деятельности производится особенно тщательно в момент прохождения головки теменными буграми через вульварное кольцо, В это время особенно велика опасность травмирования плода и разрыва промежности. В этот момент путем регуляции дыхания женщины (чаще и глубже, открытым ртом для ослабления потуги) и перемещения рук женщины с упора на грудь снижается интенсивность потуги. При необходимости под руководством акушерки роженица может усилить и удлинить поту жну ю деятельность. После выведения теменных бугров и затылка происходит постепенное разгибание головки со сведением с нее боковых краев Бульварного кольца и над промежностью показываются лоб, лицо и подбородок. Этот момент называется также выведением головки. В процессе его возможно чрезмерное напряжение промежности, что потребует выполнения перинеотомии или эпизиотомии в зависимости от топографо-анатомических особенностей промежности. После рождения головки возможно выявление обвития пуповины вокруг шеи плода, что в некоторых случаях требует рассечения пуповины между зажимами для создания условий рождения туловища.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища происходит сразу же после рождения головки. Предварительно женщина должна потужиться, во время чего головка поворачивается личиком к правому (при первой позиции) или левому (при второй позиции) бедру матери. При прохождении: плечиков вульварное кольцо растягивается так же сильно, как и при рождении головки, в связи с чем тоже требуется тщательная защита промежности. При неумелом выведении плечиков может произойти разрыв промежности. Обычно плечики рождаются самостоятельно (вначале переднее, затем после фиксации его у лонной дуги — заднее). При возникновении затруднений предлагается следующий прием. После прорезывания переднего плечика его прижимают плотно к лонной дуге, а промежность осторожно низводят через заднее плечико. Важно помнить, что при неумелом оказании помощи по защите промежности можно повредить рождающегося ребенка. Поэтому пособие должно быть бережным, направленным на защиту как промежности, так и плода. Период изгнания у первородящих женщин продолжается 30—60 мин, у повторнородящих — 20— 30 мин.

Ведение родов в III периоде. В течение третьего периода родов происходит отделение плаценты от стенки матки и рождение последа (плаценты с пуповиной и оболочками). Начинается он сразу после рождения ребенка. Поэтому внимание ведущего роды должно быть направлено как на новорожденного ребенка (первая помощь), так и на мать, поскольку этот период всегда сопровождается кровопотерей. Необходим тщательный учет объема кровопотери: физиологическая (до 250 мл), допустимая, или пограничная (до 0,5% от массы женщины — 400—500 мл), патологическая (свыше 400—500 мл). Цель ведения родов в последовом периоде — не допустить кровопотери выше физиологической.

К настоящему времени сложилась выжидательно-активная тактика ведения последового периода, При нормальных родах необходимо дождаться самостоятельного отделения плаценты, что происходит в течение 30 мин (в большинстве случаев — 5—15 мин). После отделения плаценты в течение 1—2 потуг происходит ее рождение вместе с оболочками и пуповиной. В ряде случаев отделившаяся плацента остается в матке, т.е. не происходит ее своевременного рождения. В таких ситуациях, при подтверждении с помощью вышеизложенных признаков факта отделения плаценты, применяются методы, способствующие рождению последа.

Способ Абуладзе: после опорожнения мочевого пузыря, выведения матки на среднюю линию живота и бережного ее массажа брюшная стенка берется обеими руками в виде продольной складки и женщине предлагается потужиться. В связи с уменьшением объема брюшной полости при этом приеме рождается отделившаяся плацента.

Способ Креде—Лазаревича заключается в том, что матка захватывается рукой и производится выжимание из нее последа.

При приеме Геншера послед выдавливается из матки двумя руками, согнутыми в кистях в виде кулаков, со стороны углов матки.

При ущемлении отделившегося последа в матке дача закиси азота в смеси с кислородом (2:1, 3:1) снимает спазм шейки матки, и послед легко рождается. В других, более сложных ситуациях (плотное прикрепление или приращение плаценты к стенкам матки) проводится ручное отделение плаценты или оперативное вмешательство.

За родильницей наблюдают в родильном зале в течение 2—3 ч. При хорошем состоянии по истечении указанного времени ее переводят в послеродовое отделение для дальнейшего наблюдения.

Оценка новорожденного и его первый туалет. После рождения производится оценка состояния новорожденного ребенка по методике, предложенной В. Апгар (1952—1953) и внедренной по рекомендации ВОЗ (1965) во всем мире. За основу взяты симптомы, которые в интегрированном варианте отражают состояние функции всех органов и систем организма (табл. 3.1).

tmpCE50-1.jpg

Принято считать, что 10—8 баллов по шкале Апгар соответствуют хорошему состоянию новорожденных, 7 — пограничному между нормой и патологией, 6 — легкой степени асфиксии, 5—4 — средней, ниже 4 баллов — тяжелой степени асфиксии новорожденных, а при отсутствии положительной динамики (отсутствии сердцебиений) — смерти.

Оценка по шкале Апгар производится через 1 и 5 мин после рождения. Первая минута расценивается как время, необходимое для адаптации новорожденного к внешней среде, следующие 4 мин — как период, в течение которого возможно прогрессирующее улучшение состояния (в норме) с увеличением количества баллов или его ухудшение (при травме или другой патологии) с уменьшением количества баллов.

Обработка и перевязка пуповины производится в два этапа. На первом этапе обработки пуповину пережимают двумя зажимами на расстоянии 10 см от пупочного кольца. Участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и рассекают. Втор ой этап обработки пуповины осуществляется уже на пеленальном столике (в отдельной комнате, можно и в родзале), куда ребенок переносится от родильной кровати, где находится мать. Акушерка повторно обрабатывает руки. Остаток пуповины у пупочного кольца протирает стерильной марлевой салфеткой и отжимает пальцами, затем на расстоянии 0,5— 0,7 см от него клеммирует специальной скобкой (или перевязывает шелковой лигатурой) и над ней на расстоянии 0,3—0,5 см отсекает. Поверхность среза пуповины обрабатывает также 5% раствором йода. В дальнейшем возможно открытое ведение пуповинного остатка.

Первичный туалет новорожденного кроме обработки пуповины включает и другие моменты. Профилактика бленнореи производится всем новорожденным в связи с возможным инфицированием. В настоящее время для этой цели используется 30% раствор альбуцида(сульфацил-натрия). Обработка кожных покровов новорожденного заключается в удалении сыровидной смазки, слизи, остатков крови и околоплодной жидкости марлевыми шариками, смоченными стерильным вазелином; при необходимости (риск инфицирования) обработка производится 2% раствором йода. Ребенок взвешивается, у него измеряются размеры головки, плечиков, общая длина тела. На ручки надеваются браслеты, на шею медальончик из клеенки с указанием ФИО матери, номера истории родов, пола ребенка, массы тела, длины, даты и времени рождения.

Обезболивание родов. Проблема обезболивания родов всегда была предметом пристального внимания акушеров-гинекологов всего мира.

Возникновение родовой боли следует рассматривать с двух позиций: наличия неизбежных факторов раздражения нервных окончаний (раскрытие шейки матки, ишемия тканей матки во время схваток и потуг, сдавливание мягких тканей головкой плода) и регулируемого психогенного компонента их восприятия (снятие чувства страха, создание условий для повышения порога восприятия нервных раздражений и снижения болевых ощущений).

К настоящему времени сформировались два направления: оптимизация воздействий на психологический компонент (психопрофилактическая подготовка женщины к родам) и уменьшение восприятия нервных раздражений в родах (медикаментозное обезболивание родов). Актуальность проблемы обезболивания родов обусловлена необходимостью как устранения страданий женщины в связи с болевыми ощущениями, так и ликвидации тех осложнений в течении родов, которые возникают на фоне сильных болей.

В случаях подготовки к семейным родам включается и обучение доверенного лица (родственник, муж, друзья) основам физиологического течения беременности и родов и его действиям по оказанию доврачебной помощи в родах (участие в приемах самообезболивания, доверительные, оптимистической направленности разговоры и т.д.).

Система психопрофилактической подготовки к родам не заканчивается в женской консультации, на ФАПе. Она также проводится в отделениях патологии беременных, в предродовых палатах и в родильном зале.

Обезболивание родов достигается также другими немедикаментозными методами: абдоминальной декомпрессией гидротерапией, массажем, рефлексотерапией (электро-, лазеро-, иглотерапией), чрескожной электростимуляцией, электроанальгезией, гипнозом, музыкой, аудиоанальгезией и др.

Медикаментозные методы обезболивания родов применяются в случае неэффективности физиопсихопрофилактической подготовки. Обезболивание родов достигается с помощью неингаляционных (промедол) и ингаляционных анальгетиков, региональной анестезии.

Нормальный послеродовый период. Послеродовый, или пуэрперальный, период — заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез, восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Он длится в среднем 6—8 нед., начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, Женщину в этот период называют родильницей. Первые 24 ч после родов считаются ранним послеродовым периодом. В этот временной промежуток велика вероятность осложнений, связанных с родами (кровотечения из разрывов мягких тканей родовых путей, маточные кровотечения, нарушение гемодинамики и др.).

Ведение послеродового периода. Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимо проводить своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, прикладывать холод на низ живота (крио-профилактика). Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе.

Особое внимание необходимо уделять уходу за молочными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормления. Кормление ребенка проводится в положении сидя или лежа (см. Детские болезни). Ребенка укладывают на специальную пеленку, придерживают одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами и выдавливают несколько капель. Вкладывание соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку способствует правильному сосанию.

При нормальном течении послеродового периода выписка повторнорожавших родильниц производится на 3—4-е сут., перворожавших — на 5—6-е, после операции кесарева сечения — на 8—10-е. Перед выпиской родильнице дают подробные указания об уходе за ребенком и гигиенических правилах послеродового периода (не жить половой жизнью, не принимать ванны 2 мес после родов, ежедневный гигиенический душ и смена постельного белья), рекомендуют контрацепцию в течение 2 лет.

Перед выпиской родильница получает обменную карту, в которой отмечены особенности течения родов и послеродового периода. Эту карту родильница сдает в женскую консультацию или ФАП (не позднее 2 нед. после выписки из роддома). В детскую поликлинику и (или) ФАП сообщают сведения о новорожденном. При необходимости передается патронаж женщины в женскую консультацию (ФАП). При выписке родильнице выдается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. Акушерка должна следить за правильностью оформления всех документов.

Членорасположение, положение, позиция, вид, предлежание плода. Вставление головки

Положение плода. Это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения плода: 1) продольное — продольные оси плода и матки совпадают; 2)поперечное — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; 3) продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Последние два положения являются патологическими и требуют врачебной помощи.

Позиция плода. Это отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. При первой позиции спинка обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Спинка не всегда обращена вправо или влево, а она обычно повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции — отношение спинки к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, то говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем.

Предлежание плода. Это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз находится головка — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое.

Предлежащая часть.Та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании предлежать могут затылок (затылочное предлежание), темя (передне-головное), лоб (лобное), личико плода (лицевое). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При всех других видах головка находится в различной степени разгибания. При тазовом предлежании предлежать могут ягодицы (ягодичное предлежание), ножки (ножное), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное.


Прелиминарный период

Процессы подготовки в родам усиливаются в последние дни беременности, что сопровождается увеличением признаков зрелости шейки матки и появлением предвестников родов. Весь этот период и называют прелиминарным. Кроме того в этом периоде в организме значительно возрастает количество эстрогенов, релаксинов, окситоцина, ацетилхолина.

Приемы Леопольда-Левицкого для определения расположения плода в матке

Первый прием Леопольда: определение высоты стояния дна матки

Цель: Научить студента с помощью сантиметровой ленты измерить высоту стояния дна матки и зафиксировать данные в индивидуальную карту беременной.

Оснащение:

• кушетка;

• шарики ватные;

• 70 % этиловый спирт;

• клеёнка;

• сантиметровая лента;

• индивидуальная карта беременной.

 

Методика выполнения:

• объяснить женщине цель, необходимость и ход выполнения процедуры;

• предупредить о необходимости опорожнения мочевого пузыря;

• уложить беременную на кушетку с выпрямленными ногами, подстелив под ягодицы клеенку;

• сесть справа от женщины, лицом к ней;

• протереть сантиметровую ленту шариком со спиртом;

• наложить сантиметровую ленту вертикально по средней линии живота; снизу сантиметровая лента должна касаться верхнего края симфиза, сверху – высшей точки дна матки;

• отметить по шкале сантиметровой ленты полученный результат;

• помочь беременной подняться с кушетки, повернувшись на бок, а затем сев на кушетку;

• сбросить клеёнку в тазик;

• снять перчатки и вымыть руки;

• занести полученные данные в индивидуальную карту беременной.

Второй прием Леопольда: определение положения, предлежания, позиции, вида плода с помощью четырёх приёмов наружного акушерского исследования беременной.

 

Цель: научить студента провести наружное акушерское исследование беременной с помощью четырёх акушерских приёмов и зафиксировать результат в индивидуальной карте беременной.


 

Оснащение:

• кушетка;

• клеёнка;

• индивидуальная карта беременной.

Методика выполнения:

• объяснить женщине необходимость, цель и ход выполнения процедуры;

• уложить беременную на кушетку в положение «на спине» с выпрямленными ногами, подстелив под ягодицы клеенку;

• сесть справа от беременной, лицом к ней;

I Приём – определение ВСДМ пальпаторно. Ладони обоих рук располагаются на дне матки и определяют уровень стояния дна матки по отношению к верхнему краю лонного сочленения, пупку и мечевидному отростку.

II Приём – определение положения, позиции и вида плода.

Руки переводят на боковые стенки матки, пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны определяют спинку, с другой – мелкие части.

Положение плода – это отношение продольной оси плода к продольной оси матки.


Положение плода бывает продольное, поперечное и косое.

Продольное положение – продольная ось плода совпадает с продольной осью матки.

Поперечное положение плода – продольная ось плода находится под прямым углом к продольной оси матки.

Косое положение – продольная ось плода находится под острым углом к продольной оси матки.

Позиция плода – это отношение спинки плода к боковой стенки матки.

I позиция – спинка обращена влево,

II позиция – спинка обращена вправо.

Вид – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Спинка обращена больше кпереди – передний вид, больше кзади – задний вид.

III Приём Леопольда определяет предлежащую часть плода, которая ближе всего обращена ко входу в малый таз (головка, тазовый конец)

Медсестра стоит справа, лицом к лицу пациентки, отводит большой палец правой руки как можно дальше и осторожно погружают пальцы в глубь над лонным сочленением и охватывают предлежащую часть. Если это головка, то она плотная, круглая и баллотирует, а если тазовый конец, то он мягкий не округлой формы и не баллотирует.

IV Приём Леопольда определение отношения предлежащей части плода ко входу в малый таз (подвижна, прижата, в малом тазу).

 

Наружные приемы акушерского исследования

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒

(приемы Леопольда-Левицкого)

Цель: Определение членорасположения плода в матке.

Последовательность действий:

Беременная укладывается на кушетку, на пелёнку. Просим освободить от одежды живот, согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах.

 

Первый приём. Определение высоты стояния дна матки и крупной части плода, расположенной в дне.

Ладонные поверхности обеих рук располагаются на дне матки, плотно обхватываем его, пальцы должны быть обращены друг к другу. Определяем высоту стояния дна матки и крупную часть плода, находящуюся в дне. Если определяется крупная мягкая часть — ягодички; если крупная плотная баллотирующая часть — головка.

 

Второй приём. Определение положения плода, позиции и вида позиции.

Ладони спускаются со дна матки на правую и левую ее стороны на уровне пупка и чуть ниже. Одна рука остаётся неподвижной, вторая бережно пальпирует боковую поверхность матки, затем движения рук меняются. Если под рукой пальпируется широкая, гладкая, изогнутая поверхность – это спинка, если мелкие подвижные бугры – это мелкие части.

Положение плода – это отношение продольной оси плода к продольной оси таза. Положение плода может быть продольным, косым, поперечным.

Позиция – это отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.

Вид позиции – это отношение спинки плода к передней или задней поверхности матки.

Спинка слева – 1 позиция, справа – 2 позиция. Спинка спереди – передний вид, спинка сзади – задний вид.

 

Третий приём. Определение предлежащей части плода.

Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена над входом в малый таз и первой проходит по родовым путям.

Правая рука располагается над лоном. Пальцами охватываем предлежащую часть плода, так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки, бережно погружаем пальцы вглубь. Левая рука располагается на дне матки для сравнения. Определяем: предлежащую часть плода и её подвижность. Если над лобком пальпируется округлая баллотирующая плотная часть — предлежание головное, если крупная мягкая — предлежание тазовое. Подвижность предлежащей части определяется с разумным усилием.

 

Четвёртый приём. Определение высоты стояния предлежащей части плода.

Проводится в родах. Акушерка встаёт лицом к ногам женщины. Ладони обеих рук расположены справа и слева на нижнем сегменте матки, кончики пальцев касаются верхнего края симфиза.

Определяем: насколько предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз или опустилась в полость малого таза.

Если над верхним краем симфиза пальпируется вся головка плода и она неподвижна — головка прижата ко входу в малый таз (пальцы рук сходятся или почти сходятся).

Если пальпируется большая часть головки — головка опустилась в полость малого таза малым сегментом (пальцы рук немного расходятся).

Если пальпируется меньшая часть головки — головка опустилась в полость малого таза большим сегментом (пальцы рук расположены параллельно).

Если пальпируется шейка и крупная мягкая часть плода над симфизом — головка опустилась в полость малого таза (пальцы рук расходятся).


Выслушивание и подсчёт сердцебиения плода

Цель: Выслушивание сердцебиения плода и его оценка.

Показания: Наблюдение за состоянием плода во время беременности и родов.

Подготовить: кушетку, пеленку, акушерский стетоскоп.

 

Последовательность действий:

— Постелить пелёнку, вымыть руки.

 

— Беременную укладывают на кушетку на спину.

 

— Приемами Леопольда-Левицкого определяют положение плода, предлежание, позицию и вид позиции.

 

Сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки плода, ближе к головке!

Поэтому стетоскоп устанавливается

в зависимости от позиции плода:

слева — при 1 позиции,

справа — при 2 позиции,

в зависимости от предлежания плода:

при головном предлежании — чуть ниже пупка,

при тазовом — чуть выше пупка,

при поперечном положении плода — на уровне пупка.

 

Стетоскоп плотно прижимается между животом беременной и ухом акушерки (стетоскоп рукой не придерживать).

 

— Во время подсчёта сердцебиения плода необходимо обязательно сравнивать его с пульсом матери. Затем по секундомеру подсчитать количество ударов сердцебиений плода за 15 секунд и умножить на 4.

 

— Оценивают: частоту, звучность, ритмичность тонов.

 

Во время родов:

1 период: Сердцебиение выслушивается также как и во время

беременности.

 

2 период: Сердцебиение выслушивается непосредственно над лобком по

белой линии живота.

 

 

Примечание: Во время родов сердцебиение выслушивается только в паузу между схватками, через 10 секунд после её окончания.

Возможно незначительное учащение или урежение сердцебиения сразу после схватки, но оно должно быстро восстанавливаться.


Определение срока беременности и родов

1. По последней менструации – с 1-го дня последней менструации.

По I шевелению плода

Первобеременные начинают ощущать первое шевеление плода в 20 недель беременности. Повторнобеременные – в 18 недель беременности.

 

По I явке в женскую консультацию

По высоте стояния дна матки

· 5-6 недель – с куриное яйцо

· 8 недель – с гусиное яйцо

· 12 недель – с голову новорожденного

· 16 недель – 5-6 см над лоном, на середине между пупком и лоном

· 20 недель – 11-12 см, на 2 поперечных пальца ниже пупка

· 24 недели – 18-20 см, на уровне пупка

· 28 недель – 24 см, на 2-3 поперечных пальца выше пупка

· 32 недели – 28-30 см, на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины, ОЖ – 85-90 см. пупок сглажен, диаметр головки – 9-10 см.

· 36 недель – 34-36 см, на уровне мечевидного отростка, пупок сглажен. ОЖ – 90-102 см

· 38 недель – под мечевидным отростком

· 40 недель – 28-30 см, пупок выпячен,. Головка опускается ко входу в малый таз, диаметр головки – 12 см.

 

По формулам

· Сутугина: срок беременности = длина плода х 2

 

· Скульского: срок беременности = длина плода х 2 – 5

 

· Жорданиа: срок беременности = Z + C, где

Z – длина плода

С – лобно-затылочный размер головки плода

 

По УЗИ

 

Предполагаемый срок родов:

первый день последней менструации – 3 месяца + 7 дней


Определение предполагаемой массы плода

Формула Жорданна:

М = окружность живота (ОЖ) x высоту стояния дна матки (ВДМ)

 

 

Формула Лебедовой:

М = окружность живота + ВДМ

 

 

Формула Ланковица:

М = (ОЖ + ВДМ + рост женщины (в см) + вес женщины (в кг)) x 10

 

Формула Джонсона:

 

М = (ВДМ – 11) х 155

 

11 – условный коэффициент при массе беременной до 90 кг,

12 — при массе беременной более 90 кг.


Стол для родов

 

 

1. Клеёнка, пелёнка в три слоя.

2. Халат для акушерки.

3. Халат для педиатра.

4. Перчатки для акушерки.

5. Перчатки для педиатра.

6. Почкообразный лоток для учёта кровопотери.

7. Катетер резиновый для выпускания мочи.

8. Катетер одноразовый для отсасывания слизи новорождённому.

9. Баночка для стерильного раствора (промывание катетера для новорождённого).

10. Стерильный материал.

11. Стерильные пелёнки, не менее трёх.

12. Первый пакет для туалета новорождённого.

 


Ведение родов по периодам

 

Цель: Профилактика осложнений в родах.

 

Ведение I периода родов:

· Выявлять и решать проблемы роженицы

· Способствовать активному поведению роженицы (использование различных поз, кресла-качалки, надувных мячей и т.д.)

· Взять крови на совместимость

· Измерять АД каждый час

· Выслушивать с/б плода каждые 15-20 мин при целых водах, каждые 5-10 мин при отшедших водах

· Контролировать силу, частоту, продолжительность, эффективность и болезненность схваток.

· Проводить наружное акушерское исследование и определять степень открытия маточного зева наружными приемами.

· Вести партограмму.

· Проводить биомониторный контроль с/б плода и сокращения матки (по назначению врача).

· Проводить влагалищное исследование роженицы по показаниям.

· Обучать приемам самообезболивания родов, проводить медикаментозное обезболивание по назначению врача.

· Контролировать выделения из половых путей, функцию мочевого пузыря и кишечника.

· При выявлении осложнения в родах вызвать врача.

Ведение II периода родов:

· Накрыть стерильный стол для родов.

· Перевести роженицу на кровать Рахманова:

· первородящую — с момента врезывания головки,

· повторнородящую – с момента полного открытия шейки матки.

· По желанию возможны вертикальные роды.

· Обработка наружных половых органов антисептиком.

· Руководить потугами – за 1 схватку необходимо потужиться 3 раза.

· Выслушивать с/б плода после каждой потуги.

· Оказывать акушерское пособие.

· Проводить профилактику кровотечения с момента разгибания головки.

· Следить за общим состоянием роженицы.

Ведение III периода родов:

· После рождения ребенка к половым путям женщины положить лоток для учета кровопотери.

· Катетеризировать мочевой пузырь.

· Наблюдать за состоянием женщины, окраской кожи, пульсом, АД, жалобами.

· Наблюдать за признаками отделения последа.

· При наличии положительных признаков отделения последа предложить роженице потужиться и принять послед.

· Если послед самостоятельно не рождается, использовать наружные методы выделения последа (при наличии положительных признаков отделения плаценты).


Подготовка к влагалищному исследованию в родах

Цель: Производство влагалищного исследования.

 

Показания: предстоящие роды.

 

Подготовить: гинекологическое кресло, 0,02% р-р КМО4 (теплый), растворы, стерильный материал, обеззараженную клеенку, стерильную пеленку, кружку Эсмарха.

 

Последовательность действий:

1. Уложить женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную обеззараженную клеенку.

 

2. Обработать наружные половые органы 0,02% р-р КМО4 — струя дез. раствора из кружки Эсмарха обмывает половые органы от лобка к промежности.

 

3. Высушить стерильным тампоном, взятым в корнцанг.

 

4. Обработать наружные половые органы стерильным тампоном, йодонатом или хлоргексидином по принципу от центра к периферии (лобок кверху, большие половые губы, верхнюю треть внутренней поверхности бедер, захватывая ягодицы, но не касаясь области ануса, в последнюю очередь обрабатывается анус одним широким мазком). Инструмент сбрасывается.

 

5. Подстелить под женщину стерильную пеленку.



Предлежание плода при беременности — виды, методы определения

Предлежание плода при беременности имеет значение на протекание родов. При нормальной позе процедура будет более быстрой и без осложнений, но в других случаях показано кесарево сечение. Как изменяется положение ребенка в утробе матери на протяжении 40 недель рассказывается далее.

Что это такое

Предлежание плода — это соразмерность оси, что проходит условно через череп и ягодицы, к продольной оси матки. Расположение малыша зависит от части, которая находиться в области зева шейки матки. Кроха ложится головой либо ягодицами вниз, или в поперек, когда подлежащая часть не определяется.

Виды

Различают

  • продольное — когда две оси совпадают;
  • поперечное — ось ребенка и матери перпендикулярно;
  • косое — средне между продольным и поперечным.

Малыш при вынашивании находится в головной либо тазовой позиции. Когда череп размещен вниз, лицо находиться впереди либо обращено в другую сторону. При этом будущей матери легче дышать, но тяжелее ходить.

Тазовое предлежание плода при беременности бывает в вариантах, когда:

  • в таз входят только ягодицы;
  • ягодицы и стопы;
  • ножки.

Если малыш присел, то его поза может измениться. Если масса малыша 3 500 гр. – при таком размещении он считается крупным.

Причинами неправильного положения плода могут быть:

Самым распространенным и правильным является размещение головой вниз, затылком назад. Все остальное считается неправильным и может вызывать осложнения.

Как изменяется

Во время 1 и 2 триместра, когда места в матке много, положение плода в процессе беременности меняется. Но с 34 недели ребенок набирает вес и занимает для себя удобную позицию, которая сохраниться до конца вынашивания.

Если беременность первая, за несколько недель до родов предлежащая часть опускается вниз. При повторных такое происходит за несколько дней, либо перед самими родами. Наблюдается опущение живота, появляются запоры, частое мочеиспускание, снимается давление на диафрагму, улучшается дыхание.

При повторных родах ребенок может изменить свое положение. Это возможно из-за растянутого состояния передней брюшной полости матери.

Как определить

Оценить позицию плода можно при акушерском обследовании. При прощупывании живота головка округлая и плотная, а ягоды мягкой консистенции неправильной формы. Также где прослушивается ритм сердца, соответственно и лежит малыш. Это прощупывается на 28 неделе.

Чтобы самостоятельно узнать, стоит обратить внимание, как кроха толкается ножками. Если направление толчков под ребра — он лежит головой вниз. Но более точную информацию дает УЗИ.

При вагинальном исследовании на плотной, округлой форме черепа ощущается швы, роднички, а ягодицы мягкие можно прощупать ягодичную складку. Иногда можно прочувствовать стопы.

Но более точный вывод можно сделать при ультразвуковом исследовании. При помощи современного аппарата выявляют предлежание плода при беременности. Чтобы сделать окончательный вывод — проводят трехмерную эхографию.

Важно определить месторасположение головы и ее степень разгибания. При чрезмерном разгибании возникают осложнения (травма мозжечка, шейного отдела и прочее). Проводят допплерграфию (выявляет нарушение маточно-плацентарного кровотока), КТГ.

Чем опасно

Тазовое предлежание ребенка при беременности сопровождается чаще всего осложнением. К ним относятся:

Наличие врожденных аномалий увеличивается практически в 3 раза. Это могут быть врожденные пороки нервной и сердечной-сосудистой системы, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата.

Женщину с тазовым предлежанием госпитализируют на 38 неделе для полноценного обследования и подготовки к родам.

Низкое опущение детского черепа опасно преждевременными родами. Потому стоит прислушиваться к состоянию и принимают профилактические меры.

При ножном расположении после отхода вод, ягодицы и туловище легко продвигаются. Голова, которая является более крупной частью трудно проходит, так как матка недостаточно раскрылась. Потому возникает асфиксия, травма либо вообще гибель малыша.

При заднем тазовом расположении замедляется родовой процесс. Также увеличивается риск травмы яичников у мальчиков, которые влекут бесплодие.

Как помочь

Чтобы уменьшить осложнения при формировании тазового размещении младенца проводят профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашиваемости, фетоплацентраной недостаточности. Беременной полезно достаточно спать, выделять время не дневной отдых, полноценно питаться.

Если ребенок располагается ножками либо ягодицами вниз на 34-35 неделе, важно делать специальную гимнастику. Суть процедуры в том, чтобы каждые 10 минут попеременно переворачиваться на правый и левый бок по 3-4 раза каждый 10 минут. При этом важно лежать на твердой поверхности.

Упражнение делают 7-10 раз 3 раза на день. Но не всегда малыш может вернуться в правильное положение.

Рекомендуют проводить занятия в бассейне. Если ребёнок перевернулся, то следует носить бандаж, чтобы он не вернулся в предыдущую позицию.

Особенности родов

Нормальным положением плода в матке считается, когда ребенок лежит головой вниз. Так легче и естественней проходит родовой процесс. Но бывают случаи, когда малыш ложиться ножками к выходу, что может вызвать осложнения.

Тазовое и головное предлежание плода в процессе беременности практически не имеет отличий. Роды при них могут сопровождать эпидуральным обезболиванием.

Единственным условием при тазовом родоразрешении ведется под наблюдением врача гинеколога, не акушера. В этот момент может потребоваться сделать эпизиотомию чтобы снизить травматизм младенца при рождении.

При узком тазе и таком размещении показано делать кесарево сечение. При головном затылочном предлежании роды будут более продолжительными. А переднеголовное размещение является показателем для операции. Поперечное и косое родоразрешение также происходит за счет хирургического вмешательства.

Каждый организм женщины особенный, как и размещение ребенка в матке. Потому важно выполнять предписания акушера, что позволит снизить все риски и осложнения.

Материал подготовлен
специально для сайта kakrodit.ru
под редакцией врача-диагноста Васильевой О.С.

членорасположение, положение, позиция, вид, предлежание плода, вставление головки плода.

Членорасположение плода — отношение его конеч-ностей и головки к туловищу (туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты, прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке). ОВОИД,гиперфлексия

Положение плода — отношение продольной оси плода к длиннику матки.

— продольное

— поперечное (патологическое)

— косое.( патологическое)

Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки

Первая позиция- спинка к левой стороне матки, при второй — к правой.

При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция

Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Передний вид- спинка кпереди, задний-кзади

Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз.

 Головное(затылочное,переднеголовное,лобное,лицевое)

тазовое (ягодичное, ягодично-ножное,ножное,коленное)

Предлежащая часть  наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

асинклитическое вставление— смещение стреловидного шва либо кпереди от проводной оси таза — к симфизу(задний асинклитизм), либо кзади от него — к мысу(передний асинклитизм). Высокое прямое вставление(во входе стреловидн шов в прямом размере, а нужно в поперечн или косом), низкое поперечное(в узк части таза в поперечн размере)

38. Методы исследования беременных и рожениц. Особенности сбора анамнеза.

Спец акуш обслед: осмотр, измер и пальп живота(прием Леопольда),измер таза,ауск серд тонов плода, влагалищное исслед,УЗИ, лабораторное.

Всем исслед предшеств сбор анамн, во время кот особ вним нужно обрат на возраст берем или рожен. У юных женщ (моложе 18 лет) и у женщ старш возр (старше 30 лет) чаще возник осложн берем. Необх внимат выслуш и оценить жалобы, предъявляемые беременной, на основ кот мож судить об особенностях течения берем, о сост здоров женщ; Обязат свед об услов труда и быта женщ, кот мог влиять на здоровую берем и развит плода. Представл больш интер для акушерских сведений о наследственности пациентки и ее мужа. Важно получ данные перенесённых ранее заболеваний. Напр, перенес в детстве рахит м приводить к деформ кост таза. Остр и хр инф забол в период становл менстр функц у девочек м прив к отставании общ и пол развития. способствовать осложнению течения берем и родов. Информ о характере менстр функц (возраст менархе, хар цикла, дата посл менстр) помогают судить о функционировании полов аппарата, налич гинек заболеваний, сроке берем. Подробные сведен о репродуктивной функции помогают прогнозировать возможные осложн наст беремен, родов и своеврем провести профилактические меропр.

Какая беременность, сколько родов, абортов (в каком сроке,осложнения),Желанный ли ребенок

39. Методы наружного акушерского исследования.

Осмотр.Обслед бер женщ или рожен нач с общ осм. Оцен рост, телосложение и массу тела, сост кож покр.

Женщ с 150 см и менее-группа повыш риска по невынаш берем.

Если 70ки и 170 см- группа рис возм рожд круп плода.

Масса женщины(нормальная)=рост-100.

Определ формы живота. При продол полож плода -овоидная форма. При кос или попер — растян в попер или кос направл.

Измер и пальп жив. Сантиметр лент измер окр-ть на ур пупка.

Для опред предположительной массы плода =ВСДМ*окр живота.

Пальп живота явл осн мет наружного акуш исследования. Пальпирование пров в положении женщины на спине на тверд кушетке. Врач находится справа от берем женщ.

Приемы Леопольда

1ый- опред высоту стояния дна матки и часть плода, кот находится в дне.

2ой- положение, позицию и вид плода.

3ий- опред предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз(во входе или в тазу).

4ый- опред характер предлежащей части и ее месторасполож по отнош к плоскостям малого таза.(врач стоит у головы)

Аускультация плода Серд тоны м.б услышаны с18-20нед В норме д.б 120-150 уд в мин. Во время схваток отмечается замедление

Измерение таза- тазомером. Обследуемая лежит на спине на тверд кушет со сдвинутыми ногами.

Обычно измеряется 3 поперечных размера больш таза:

1.Дистанция спинарум- расст м/у передневерхними остями подвздошных костей с 2х сторон(25—26 см).

2. Дист кристарум- расст м/у наиб отдалёнными учачстками гребней подвзд костей (28—29 см).

3.Дист трахантерика-м/у большим верт. бедр кост (31—32 см).

4.Коньюгата экстерна- расст м/у середин верхненаружным краем симф и сочлен 5 поясн и 1 крестц позвонков= 20—21см.

(истинная= наружная-9=11)оценки прямого размера

Диагональная(при влагалищн исслед) Истинная=диагональн-1,5-2

Метод Пескачека-ч/з большую половую губу пальпируют головку плода-ПРИ РОДАХ

Ультразвуковая диагностика пола плода

За эти годы число один вопрос, который мне задавали, был о диагнозе пола (пола) плода. Хотя это совершенно невероятно, очень многие родители так озабочены диагнозом пола плода и его точностью. Я поэтому поднял эту дополнительную страницу часто задаваемых вопросов, чтобы обратиться к этой теме.


Ниже приведены некоторые типичные вопросы, которые я получаю от взволнованных родителей, они являются подлинными и неотредактированными:


«Я только что вошел и сделал УЗИ в 11 недель.Мы искали секс малыша, между прочим. Казалось бы, мы видели пенис, но потому что это так рано … я должен принять это как факт? …….. »


«Привет, мне было любопытно, насколько точны у / с на 20 недель для определения пола детка? Я сделал один в 20 недель, и техник сказал мне, что это была девушка, а потом она показал мне половые губы, которые были двумя белыми линиями между ног. Нужно ли мне уверены, что это девушка? …..


«Привет, я хотел знать, какова процентная доля УЗИ.я также хотел узнать, видит ли техник яички, безопасно ли скажи это мальчик. Я хотел бы знать точный способ, которым вы можете сказать, что это мальчик определенно. Спасибо ………..»


«Я на 11 неделе беременности. Когда мой врач сможет сказать мне, каков пол моего ребенка есть? У меня есть 2-летний сын. Спасибо……..»


«Если ультразвуковая техника не может видеть один или другой (пенис / мошонка или половые губы) Разве они не должны говорить пациенту, что не могут сказать? Мой техник перед тем, как сказать мне также попросите увидеть это также.У меня было сканирование в 15 недель и не смог скажи в то время, но у меня когда-нибудь будет высокое разрешение в течение следующих 2 недель, потому что я родился с расщелиной неба, и они просто хочу проверить ребенка. (Мои другие 3 детей были в порядке) ………… »


«Сейчас я на 18 неделе беременности. На следующем осмотре мне, вероятно, следовало бы быть сказал пол ребенка, которого мы ожидаем. Тем не менее, я предпочитаю не быть сказал! Для нашего первого ребенка мне сказали, что это будет мальчик И это тоже на 30-й неделе сканирования! Во всяком случае, я был немного разочарован когда наша маленькая девочка приехала и удивила нас! Мы ее очень любим хотя!…………….»


«Боюсь, что в этот раз я тоже буду в заблуждении. Все, что мне нужно знать, это что, когда именно врач может «увидеть», каков пол ребенка насколько точным или убедительным может быть ее заключение. К простолюдина как я, это действительно трудно разобрать сам что появляется на экране во время сканирования! И правда ли, что это проще? сказать, если это мальчик, чем если это девочка? ……………. »


«У меня было ультразвуковое исследование в 23 недели, и техник сказал, что она на 80% уверена ребенок был девочкой из-за «трех белых линий» в области половых органов. ноги ребенка покрывали область, из-за которой было трудно получить четкую картину, и я остался более смущенным, чем Когда я прибыл. Вы слышали об этих трех строчках раньше? Она сказала тебе не «обычно» получить три строки с мальчиком. Имеет ли это смысл или я должен попросить повторное сканирование? Пожалуйста, ответьте, я очень расстроен по этому поводу. я очень хотел «подготовить» комнату и купить вещи, предназначенные для мальчика или девочки …… »


«Мы взяли сканирование 10 апреля.Это может быть шестнадцатая неделя для меня. Результат говорит о том, что плод может быть девочкой. Я сомневаюсь, что это можно сказать пол даже в шестнадцатом месяце. Это правильно или неправильно?………..»


Звучит знакомо?


Ну, как я уже упоминал ранее на обычной странице часто задаваемых вопросов, в Чтобы быть уверенным, что сонологи / сонографисты должны убедиться, что он на самом деле видит пенис и мошонку в случае мальчика и половых губ в дело девушки.Отсутствие пенис не должен рассматриваться как достаточное доказательство того, что плод девушка. Трехстрочный знак, обозначающий половые губы у плода, является очень достоверным и точным указанием на женский пол. В большинстве случаев можно определить пол ребенка примерно через 20 недель, а очень часто даже в шестнадцать. С современным оборудованием диагноз может быть поставлен уже в 11-12 недель (см. Ниже). На с другой стороны, поскольку правильная визуализация любой части плода зависит от множество факторов, таких как положение плода, количество ликвора и толщина брюшной стенки, у меня были случаи, когда я не могу быть уверен в секс даже в 28 недель.

И насколько точна диагностика пола плода с помощью ультразвука? Ну, я должен сказать, что это должно быть очень точным (где-то между 95 и 100% через 20 недель), особенно после около 20 недель или даже шестнадцать. Однако я должен еще раз сказать, что следует помнить, что сонолог может не всегда получить хорошее представление о промежности (частных частях) плода по разным причинам и, следовательно, может не дать вам «точного» ответа. Действительно нужно задать этот вопрос человеку, который выполняет сканирование.Он или она — единственный человек, который может сказать вам, насколько точен этот конкретный диагноз при данном сканировании .

На предмет «ранней диагностики пола плода», недавняя статья BJ Whitlow и др., Озаглавленная «Диагностика пола в первом триместре», , опубликованная в журнале: Ультразвук в акушерстве и гинекологии 1999; 13: 301304 решил эту проблему.

В этом исследовании рассматривается вопрос о диагностике пола плода в первом триместре путем оценки результатов 447 женщин, у которых было нормальное трансабдоминальное ультразвуковое исследование, иногда дополняемое трансвагинальным ультразвуком (26%), когда гениталии не были четко видны.Пациенты были отсканированы между 11 и 14 неделями и были направлены для оценки анатомии плода. В семьях с расстройствами, связанными с Х, пол плода определяется с помощью выборки ворсин хориона (CVS) с точностью 99%, и ультразвук также должен достичь этого уровня точности. Обнаружение плода женского пола на ультразвуке позволит избежать инвазивного теста с риском выкидыша.

Результаты показали, что общий показатель успешности гендерной идентификации между 12 и 14 неделями составил 80%, что меньше, чем инвазивное кариотипирование.В поперечной плоскости у плодов мужского пола было куполообразных генитальных отеков с головно-направленным фаллосом, а у самок было по три или четыре параллельные линии , представляющие половые губы . Пол плода не влиял на способность операторов назначать пол, а когда присвоение было возможно, пол не влиял на точность . Возможность назначать пол увеличивается с увеличением гестационного возраста .


Другая статья, Определение пола — 10 и 14 недель, , написанная Z Efrat et al. В журнале «Ультразвук в акушерстве и гинекологии», 1999; 13: 30530, сообщается:

Все 172 женщины были сканированы трансабдоминально.С помощью сагиттального сканирования по средней линии, когда плод на спине и позвоночник параллельны лицевой стороне датчика (звуковые линии перпендикулярны) без разгибания позвоночника или конечностей, углы были нарисованы на изображении области гениталий с линией, проходящей через половой бугорок, а другой — через пояснично-крестцовая линия кожи. Плоды мужского пола характеризовались углом> 300 (угол увеличивается с возрастом), а женщины — параллельными или сходящимися линиями (угол. Через 12 недель точность определения пола составляла 98,7%, а через 13 недель точность составляла 100%.Было неправильное назначение мужчин как женщин в 3% в 12 недель, и женщины не были назначены в качестве мужчин через 12 недель. Поэтому авторы приходят к выводу, что окончательное решение об инвазивном тестировании на связанные с полом условия следует принимать только после 12 недель беременности.


Угол генитального бугорка в настоящее время все чаще используется в качестве точного метода диагностики пола плода примерно через 12-13 недель во время сканирования полупрозрачности Нухала.


[Вернуться на страницу часто задаваемых вопросов 1]


Мой почтовый ящик

Вернуться на страницу часто задаваемых вопросов
Вернуться к началу и Содержание
Вернуться на страницу УЗИ.


Минутку …

Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер будет перенаправлен на запрошенный контент в ближайшее время.

Пожалуйста, подождите до 5 секунд …

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + ( !! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (+ [] + (!! []) -! []) + (+ [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] —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— (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! [] ) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [ ] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) +

,

УНПО: самоопределение

Все народы имеют право на самоопределение. В силу этого права они свободно определяют свой политический статус и осуществляют свое экономическое, социальное и культурное развитие. Членами ЮНПО являются коренные народы, меньшинства, непризнанные государства и оккупированные территории, которые объединились, чтобы продвигать свое право на самоопределение, а также защищать свои политические, социальные и культурные права и сохранять свое окружение.

Что такое самоопределение?

По сути, право на самоопределение — это право народа определять свою собственную судьбу. В частности, этот принцип позволяет людям выбирать свой политический статус и определять свою собственную форму экономического, культурного и социального развития. Реализация этого права может привести к различным результатам — от политической независимости до полной интеграции в государстве. Важность заключается в праве выбора, так что результат выбора людей не должен влиять на существование права на выбор.На практике, однако, возможный результат осуществления самоопределения часто будет определять отношение правительств к фактическим претензиям народа или нации. Таким образом, в то время как претензии на культурную автономию могут быть более легко признаны государствами, претензии на независимость с большей вероятностью будут отвергнуты ими. Тем не менее право на самоопределение признается в международном праве как право на процесс (а не на результат), принадлежащее народам, а не государствам или правительствам.

Предпочтительные результаты осуществления права на самоопределение значительно различаются среди членов ОНН.Для некоторых наших членов единственным приемлемым результатом является полная политическая независимость. Это особенно верно для оккупированных или колонизированных наций. Для других целью является степень политической, культурной и экономической автономии, иногда в форме федеративных отношений. Для других же право жить на традиционных землях народа и управлять ими без вмешательства извне и вторжения является основной целью борьбы за самоопределение. Другие члены, такие как Тайвань и Сомалиленд, уже достигли высокого уровня или полного самоопределения, но международное сообщество еще не признало их независимыми государствами.

Самоопределение в международном праве

Принцип самоопределения четко воплощен в статье I Устава Организации Объединенных Наций. Ранее он был явно принят президентом США Вудро Вильсоном, Лениным и другими и стал руководящим принципом для восстановления Европы после Первой мировой войны. Этот принцип был включен в Атлантическую хартию 1941 года и предложения Дамбартон-Оукса, которые превратились в Соединенные Штаты. Устав ООН.Его включение в Устав ООН знаменует всеобщее признание этого принципа как основополагающего для поддержания дружественных отношений и мира между государствами. Это признается как право всех народов в первой статье, общей для Международного пакта о гражданских и политических правах и Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, которые вступили в силу в 1976 году. 1 В пункте 1 этой статьи предусматривается:

Все народы имеют право на самоопределение.В силу этого права они свободно определяют свой политический статус и осуществляют свое экономическое, социальное и культурное развитие.

Право народов на самоопределение признано во многих других международных и региональных документах, включая Декларацию принципов международного права, касающихся дружественных отношений и сотрудничества между государствами, принятую Генеральной Ассамблеей ООН в 1970 году 2, Хельсинки. Заключительный акт, принятый Совещанием по безопасности и сотрудничеству в Европе (СБСЕ) в 1975 году 3, Африканская хартия прав человека и народов 1981 года 4, Парижская хартия СБСЕ для новой Европы, принятая в 1990 году 5. и Венская декларация и Программа действий 1993 года.6. Это было подтверждено Международным Судом по делу 7 Намибии, делу 8 Западной Сахары и делу 9 Восточного Тимора, в котором был подтвержден его характер erga omnes. Кроме того, объем и содержание права на самоопределение были разработаны Комитетом ООН по правам человека 10, Комитетом по ликвидации расовой дискриминации 11 и многочисленными ведущими международными юристами.

То, что право на самоопределение является частью так называемого жесткого закона, было подтверждено также Международным совещанием экспертов по выяснению концепций прав народов, которое ЮНЕСКО объединило в период с 1985 по 1991 год 12. вывод о том, что (1) права людей признаны в международном праве; (2) перечень таких прав не очень ясен, но также (3) жесткий закон в любом случае включает право на самоопределение и право на существование в смысле Конвенции о геноциде.

Включение права на самоопределение в Международные пакты о правах человека и в Венскую декларацию и Программу действий, о которых упоминалось выше, подчеркивает, что самоопределение является неотъемлемой частью права в области прав человека, которое имеет универсальное применение , В то же время признается, что соблюдение права на самоопределение является основополагающим условием осуществления других прав человека и основных свобод, будь то гражданские, политические, экономические, социальные или культурные.

Концепция самоопределения очень мощная. Как выразился Вольфганг Данспекгрубер: «Никакая другая концепция не является такой сильной, интуитивной, эмоциональной, неуправляемой, такой крутой в создании стремлений и надежд, как самоопределение». Это вызывает эмоции, ожидания и страхи, которые часто приводят к конфликту и кровопролитию. Некоторые эксперты утверждали, что обладатели титула должны быть или ограничены в международном праве. Другие полагали, что необходимо ограничить возможный результат для всех или категорий обладателей титула.В конечном счете, лучший подход заключается в том, чтобы рассматривать право на самоопределение в его широком смысле как процесс, обеспечивающий широкий спектр возможных результатов, зависящих от ситуаций, потребностей, интересов и условий заинтересованных сторон. Принцип и основополагающее право всех народов на самоопределение прочно закреплены в международном праве.

г. Положение плода — Traduction en français — английские примеры

В качестве примера можно привести окончательную версию журнала.

В качестве примера можно привести семейные предложения, которые я хотел бы услышать

Suggérer un egle

плюс результаты

СОСТАВ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА FETUS , ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ РОЖДЕНИЯ

СОСТАВ POUR AMÉLIORER LA QUALITÉ D’UN FŒTUS , PRÉVENIR ET TRAITER DES ANOMALIES CONGÉNITALES

НЕИНВАЗИВНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕТИЛОМА 9009 ФЕТУСА ИЛИ ОПУХОЛИ ИЗ ПЛАЗМЫ

Уничтожение неинвазивных D’UN MÉTHYLOME DU FŒTUS OU D’UNE TUMEUR À PARTIR DU PLASMA

Некоторые предложения по профилактике и борьбе с астмой: А) Уменьшить / устранить воздействие плодов и младенцев на табачный дым.

Последствия для предварительного ознакомления: A) Редакция или экспозиция или и презентация в стиле табака.

Везикуральный дивертикул — это врожденное состояние, при котором урахус — эмбриологический канал или трубка, соединяющая плаценту с мочевым пузырем плода — не закрывается.

Везикуральные дивертикулы находятся в непроходимом состоянии, в том числе в женском, эмбриологическом, канальцевом и тубусном, в зависимости от плаценты, в том числе , или 9001, — в прошлом.

Настоящее изобретение обеспечивает способы и наборы, полезные для генетического тестирования или скрининга плодов с использованием образцов нуклеиновой кислоты, выделенных из образцов слизи шейки матки у плодов-хозяев .

Признание в духе изобретательства и комплектов оборудования для испытаний и испытаний женской гигиены и нуклидов Ницца выделяет отдельные части слизи шейки матки года .

Наконец, школа Майлики, доминирующая в Северной Африке, подтверждает промежуточный статус плодов как потенциал жизни и полностью запрещает аборт.

Enfin, le malikisme, qui prédomine en Afrique du Nord, considère le Comme Unére Viven en devenir et interdit to ltalement l’avatement.

Ненормальное предлежание, положение , положение или положение состояния плода в родовом канале

Есть еще много недостатков в таких областях, как патентоспособность, принятие эмбрионов и использование частей плода , но отмеченные примеры рисуют четкую картину законопроекта, который необходимо исправить или победить.

Бывшие существовавшие лакуны, посвященные секьюриту коммюнике, принятию и использованию 9009 из
партий плодов , которые являются примерами городов-монополистов в возвращении, или возвращаются в проект. ,

Специальные питательные добавки для беременных, содержащие витамины, микроэлементы и их смеси в качестве пищевых ингредиентов, причем виды и дозировки пищевых ингредиентов определяются в соответствии со временем развития плода .

Признание важного аспекта питания для детей, в том числе для женщин, витаминов, микроэлементов и компонентов, а также составных частей питания, видов и дозировок, дополняющих условия жизни до 900 лет назад, до уровня 900 лет назад ,

Это известный факт, что настроение и деятельность матери могут влиять на нерожденного ребенка (я использую термин «ребенок» вместо «плод» , это мое личное предпочтение).) Это хорошая идея для ожидания …

Он не имеет ничего общего с модой и активностью женщин, живущих в Венеции (например, с ограниченными возможностями года, плодом года, прежде всего …

Изменения в социальном отношении к женщинам на должностях, лидерство .

Изменения даны отношениям общества и женщин, проживающих в году или в году.

Более деликатной является позиция России из .

La позиция де La Russie, Cependant, EST Plus Complexe.

Положение из целевого организма определено правильно.

Целый ряд изобретений, , положение , неорганизованное исправительное учреждение.

Определены позиции трех или более передатчиков .

Les позиций из trois, ou plus, transmetteurs sont déterminées.

Запросы могут быть выровнены с начальными позициями файлов.

Положение женщин из едва ли улучшилось в большинстве стран.

Положение из этих мутаций не было одинаковым для разных изолятов.

La позиция из ces мутации не констатируются в разных категориях.

Позиция Сирии уже упоминалась.

La позиция из La Syrie a déjà été citée précédemment.

Предложения о компромиссе по существу ведут переговоры по позициям государств-членов.

Выгодные предложения позиций и .

Исполнительные компоненты управляют позициями из микрозеркал электростатически и / или электромагнитно.

La Commande de позиции микромуаров и композиторов, действующих в области электроснабжения и электромеханики. ,

Добавить комментарий