Оценка ктг по фишеру 8 баллов: Шкалы по акушерству

Содержание

Шкалы по акушерству

Медицинские онлайн-шкалы по акушерству, благодаря которым прогрессивный специалист может увереннее работать со своими пациентками, в самый важный момент их жизни.


Содержание:

  1. Шкала Fisher
  2. Шкала Krebs
  3. Шкала Bishop (Бишопа)
  4. Шкала Wittlinger
  5. Риск развития гипоксии плода в родах
  6. Биофизический профиль плода
  7. Шкала Гоека
  8. Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода

Шкала Fisher

При расшифровке показателей Кардиотокографии (КТГ) используется шкала Фишера (Fisher scale).

Оценка результатов:

  • 8—10 баллов — удовлетворительное состояние плода
  • 6—7 баллов — компенсированное состояние плода
  • Менее 6 баллов — декомпенсированное нарушение сердечно-сосудистой деятельности плода

Шкала Krebs

При расшифровке показателей Кардиотокографии (КТГ) используется шкала Кребса (Krebs score).

Оценка результатов состояния плода:

  • 8-10 баллов — нормальное
  • 6-7 баллов — пограничное
  • 5 и менее баллов — угрожающее

Шкала Bishop (Бишопа)

Протекание родовой деятельности в значительной степени зависит от готовности организма к родам. Формирование готовности происходит за 10–15 дней до родов. Готовность организма определяют степенью «зрелости» шейки матки, который можно определить с помощью шкалы Бишопа.

Оценка результатов:

  • 0-2 балла – шейка «незрелая»
  • 3-4 балла – шейка «недостаточно зрелая», «созревающая»
  • 5-8 баллов – шейка «зрелая»

Шкала Wittlinger

Для расценивания степени тяжести гестоза используют шкалу Виттлингера, по которой оценка осуществляется в баллах, общая сумма которых дает представление о степени тяжести нефропатии.

Оценка результатов:

  • Легкая степень нефропатии — 2 до 10 баллов
  • Средняя степень тяжести — 10 до 20
  • Особо тяжелая степень нефропатии – сумма баллов более 20

Риск развития гипоксии плода в родах

Для дифференцированного подхода к беременным, у которых было диагностировано обвитие пуповины, была предложена шкала риска развития гипоксии плода.

4 бала – низкий риск гипоксии плода

5-9 баллов – средний риск развития гипоксии (рекомендуется постоянный мониторинг состояния плода при естественных родах)

10-14 баллов – высокий риск развития гипоксии (рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения)


Биофизический профиль плода

Для оценки состояния плода используется биофизический профиль. В это понятие обычно включают нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод, а также степень зрелости плаценты.

  • 12-8 — нормальное состояние плода
  • 7-6 — сомнительное состояние плода (возможность развития осложнении)
  • 5-4 и менее — наличие выраженной внутриутробной гипоксии плода (высокий риск развития перинатальных осложнений)

Шкала Гоека

Для оценки степени тяжести гестоза на догоспитальном этапе целесообразно использование шкалы Гоека в модификации Г.

М. Савельевой.

  • Оценка степени:
  • до 7 баллов — легкая
  • 8 — 11 — средняя
  • 12 и более — тяжелая

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода

Если сумма баллов 16 и более, то возможны бережные роды через естественные родовые пути.

  Кардиотокография (КТГ) — это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и допплерометрией. Такое наблюдение за сердечной деятельностью плода значительно расширяет возможности диагностики, как во время беременности, так и в родах, и позволяет эффективно решать вопросы рациональной тактики их ведения.

  Многоканальная наружная гистерография (НГГ) позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах, как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними.

Антенатальная кардиотокография плода.

   В настоящее время кардиотокография  является ведущим методом оценки состояния плода во время беременности.

  Большинство медиков подчеркивают, что именно в III триместре беременности (срок с 32 недель и более) достигает зрелости миокардинальный рефлекс и другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности, в частности становление цикла активности и покоя плода, и проведение кардиотокографии плода наиболее эффективно. Хотя пульс плода может улавливаться прибором и с меньшим сроком беременности.

  Ведущим для оценки состояния плода при использовании КТГ является активный период плода, поскольку изменения сердечной деятельности в период покоя могут быть аналогичны тем, которые наблюдаются при нарушении его состояния.

  В настоящее время физиологическое состояние плода условно делят на 4-е цикла (фазы). Взаимосвязь фаз состояния здорового плода и характера КТГ представлена в таблице  5.1.

Таблица  5.1.

Фазы жизнедея-тельности плода

Биофизическая характеристика фаз

Нестрессовый тест

Движения   глаз

Движения

тела

Длительность, %
— средняя, мин
— максимальная, мин

С1F
«глубокий сон»

нереактивный
низкоамплитудный

нет

  единичные

25% —

20–22мин — 45 мин

С2F


«поверхностный сон»

реактивный

есть

периодические

55% —

40 – 45 мин — 90 мин

С2F

«переходное

 состояние»

нереактивный
высокоамплитудный

есть

       нет

10%

8 – 10 мин

С3F
«бодрствование»

реактивный с нестабильным ритмом, высокими продолжительными акцелерациями или тахикардией

есть

   активные

10%,
8 – 10 мин

Фаза  С1F

  В фазе  «глубокого сна» определяется стабильный низкоамплитудный сердечный ритм с редкими акцелерациями. Амплитуда осцилляций обычно не превышает 6 уд/мин, средняя частота акцелераций составляет 3 акцелерации в час, т.е. на 20-и минутных сеансах акцелераций может не быть совсем, и  в этих случаях нестрессовый тест даст ареактивный результат.

  Так как ареактивный нестрессовый тест в половине случаев встречается при гипоксии и ацидозе плода, то  в  таких случаях существует опасность ложного диагноза,  в  т.ч. и пропуска патологии.

  Проблема дифференциальной диагностики удовлетворительного и неудовлетворительного состояния плода может быть решена путем увеличения продолжительности сеанса. Если при увеличении времени обследования не происходит смены реактивности, то можно предполагать наличие у плода дистресса.

Фаза  С2F

  Во время фазы «поверхностного сна» отмечаются высокая амплитуда осцилляций с частыми акцелерациями, реактивный нестрессовый тест. Средняя частота акцелераций составляет 20 – 22 акцелерации в час  или 3 за 10 мин на фоне достаточной вариабельности сердечного ритма.

Фаза  С3F

  В этой фазе движения тела отсутствуют. Акцелераций нет. Нестрессовый тест ареактивный.Амплитуда осцилляций высокая. КТГ не информативная.

Фаза  С4F

  Для фазы  «бодрствование» характерны продолжительные движения тела. В этой фазе наблюдается нестабильность базального ритма с высокими длительными акцелерациями или тахикардией. Нестрессовый тест реактивный.

  Таким образом, в антенатальном периоде характер сердечного ритма, внешний вид кардиотахограммы и её численные параметры зависят от фазы физиологического состояния плода. Более того, нормативные значения КТГ и диагностическая значимость нестрессового теста актуальна только для фазы C2F, то есть фазы «поверхностного сна». Для всех остальных фаз имеющиеся кардиотокографические критерии благополучия плода «адекватно не работают». А для фазы  «глубокого» сна характерны низкоосцилляторный вариант кардиотахограммы, вплоть до линейного. Последний может быть причиной ненужного ятрогенного вмешательства в гестационный процесс. С другой стороны, пренебрежение к маловариабельному варианту кардиотахограммы может послужить причиной отказа от необходимого врачебного вмешательства в гестационный процесс.

  Средняя длительность периода «глубокого сна» плода равняется приблизительно 20 минутам, максимальная – 40 — 45. Следовательно, если момент начала исследования совпал с минутой засыпания здорового плода, но любителя поспать, то нереактивный стрессовый тест может наблюдаться на протяжении 40 – 45 минут. По истечении этого времени вариабельность ритма и/или реактивность теста должны восстановиться. Последующие 20 минут вполне достаточно для установления реактивности теста, даже если фаза C1F сменится фазой C3F (длительность до 10 минут), также не предполагающей наличие акцелераций.

  Поэтому если в течение 60 минут нестрессовый тест остается ареактивным (низкая вариабельность, отсутствие акцелераций), то это, вероятно, связано с нарушением адаптация плода, и его состояние вызывает тревогу.

  При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: — базальная частота сердечных сокращений плода (БЧСС), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций), наличие, частота и тип временных изменений ЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерация) сердечного ритма, количество шевелений плода, количество сокращений матки за время сеанса и ряд других показателей.

  БЧСС определяют как среднее значение ЧСС плода в промежутках между акцелерациями и децелерациями. БЧСС подвержена постоянным небольшим изменениям, что обусловлено реактивностью автономной системы сердца плода. В мониторе производится расчет среднего значения БЧСС за сеанс, а также крайние отклонения от нее. При этом кривая БЧСС выводится на графике ЧСС после сеанса. В таблице 5.2 приведена шкала диагностики плода в зависимости от БЧСС.

  Существенную роль при анализе состояния плода играют показатели вариабельности сердечных сокращений плода относительно базального ритма. О вариабельности ЧСС судят по отклонению от БЧСС. Подсчет вариабельности частотного ритма проводят в течение каждой минуты по амплитуде и частоте. Амплитуду осцилляций определяют по отклонениям от среднего ритма, а частоту осцилляций – по количеству пересечений осцилляций «плавающей линией», т.е. линией, соединяющей середины амплитуд.

Таблица 5.2.  Диагностика состояния плода по диапазону значений БЧСС

Диапазон БЧСС,

уд/мин

Состояние

Примечание

120…160

Нормокардия

161…180

Умеренная тахикардия

В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС более 170 уд/мин

> 180

Тяжелая тахикардия

100…119

Умеренная брадикардия

В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС менее 110 уд/мин

< 100

Тяжелая брадикардия

 Классификация вариабельности сердечного ритма плода:

  • по амплитуде:
    • «немой» тип – менее 3 ударов/мин;
    • низкоундулирующий тип – от 3 до 5 ударов/мин;
    • ундулирующий тип – от 6 до 25 ударов/мин;
    • сальтаторный тип – более 25 ударов/мин;
  • по частоте осцилляций:
    • низкая – менее 3 осцилляций вмин;
    • умеренная – от 3 до 6 в мин;
    • высокая – более 6 в мин.

  Акцелерация – транзиторное ускорение (учащение) ЧСС плода на 15 уд/мин и более по сравнению с базальным ритмом и продолжительностью более 15 сек. Увеличения ЧСС плода, имеющие параметры ниже указанных, трактуются как медленные осцилляции и относятся к показателю вариабельности. Акцелерации возникают в ответ на двигательную активность плода (спорадические) и маточные сокращения (периодические). При неосложненном течении беременности акцелерации регистрируются с частотой от 4 и более за 30 мин, их продолжительность составляет от 20 до 60 с и более, амплитуда 15 уд/мин и более, волна акцелерации обычно зубчатая. По форме акцелерации могут быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга (униформными). Появление на КТГ вариабельных спорадических акцелераций является наиболее достоверным признаком удовлетворительного состояния плода и с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксического состояния плода. В то же время регистрация униформных периодических акцелераций, как бы повторяющие по форме маточные сокращения, свидетельствует об умеренной гипоксии плода, особенно в сочетании с тахикардией.

  Помимо осцилляций и акцелераций при анализе КТГ обращают внимание на децелерации  (замедления ЧСС). Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 уд/мин и более и продолжительностью 15 сек и более. Децелерации обычно возникают в ответ на сокращения матки или движения плода.

  В антенатальный период рассчитываются оценки по Фишеру и/или Кребсу в соответствии с общепринятой оценкой параметров сердечной деятельности плода в антенатальный период, представленных в таблице 5.3 и таблице 5.4 [2].

  Критерии оценки состояния плода по Фишеру:

  • от 8 до 10 баллов – отсутствие гипоксии у плода;
  • от 5 до 7 баллов – начальные признаки гипоксии;
  • 4 балла и менее – выраженные признаки гипоксии.

  Критерии оценки состояния плода по Кребсу:

  • от 9 до 12 баллов – состояние плода удовлетворительное;
  • от 6 до 8 баллов – гипоксия плода, угрозы гибели в ближайшие сутки нет;
  • 5 баллов и менее – выраженная гипоксия плода, угроза внутриутробной гибели.

  Таблица 5.3 – Шкала оценки КТГ по Fischer и соавторы (1976г.)

Основные

характеристики

Параметры ЧСС

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС плода

ЧСС плода,
уд/мин

Менее 100 или более 180
(выраженная
тахикардия или брадикардия)

100..119 или 161..180
(умеренная
брадикардия

или тахикардия)

От 120 до 160

Вариабельность (изменчивость)

Амплитуда осцилляций, уд/мин

Менее 5

От 5 до 9 или

более 25

От 10 до 25

Частота осцилляций, осц/мин

Менее 3

От 3 до 6

Более 6

Временные
изменения ЧСС плода

Учащения ЧСС плода (тахикардии или акцелерации)

Отсутствие
(даже при шевелении плода)

От 1 до 4
акцелераций
за 30 мин

5 и более
акцелераций
за 30 мин

Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации).

Поздние 

Длительные

вариабельные

Ранние

Отсутствуют или спонтанные

  Таблица 5.4 – Шкала оценки КТГ по Krebs и соавторы (1978г.)

Основные

характеристики

Параметры ЧСС

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС плода

ЧСС плода,
уд/мин

Менее 100 или более 180
(выраженная
тахикардия или брадикардия)

100. .119 или 161..180
(умеренная
брадикардия или тахикардия)

От 120 до 160

Вариабельность (изменчивость)

Амплитуда осцилляций, уд/мин

Менее 5

От 5 до 9 или

Более 25

От 10 до 25

Частота осцилляций, осц/мин

Менее 3

От 3 до 6

Более 6

Временные
изменения ЧСС плода

Учащения ЧСС плода
(тахикардии или акцелерации)

Отсутствие
(даже при
шевелении
плода)

От 1 до 4
акцелераций
за 30 мин

5 и более
акцелераций
за 30 мин

Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации).

Поздние

Длительные

вариабельные

Ранние

Отсутствуют или спонтанные

Шевеление плода за 30 минут

Нет

От 1 до 4

5 и более

  В настоящее время принято считать, что наиболее важными характеристиками сердечной деятельности плода (СДП) является вариабельность сердечного ритма, так как акцелерации сравнительно редки, а децелерации далеко не всегда свидетельствуют о «страдании» плода.

  Если базальный ритм, амплитуда и частота осцилляций оценены в 5 или 6 баллов, при этом отсутствуют акцелерации (0 баллов) и были 1 или 2 децелерации (1 или 0 баллов), состояние плода следует считать удовлетворительным, или продолжить сеанс до появления акцелераций.

  При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движением плода – нестрессовый тест (НСТ).

  Тест считается положительным (реактивным, нормальным), если в течение 20 мин наблюдения на КТГ регистрируются не менее 2 акцелераций. Если 2 акцелерации регистрируются за более короткий период времени (более 10 мин), тест прекращают, считая его реактивным.

  Реактивный тест наблюдается у большинства пациенток и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного. При этом должно быть зарегистрировано хотя бы одно шевеление плода и не было ни одной децелерации в проведенном сеансе. В противном случае в конце сеанса тест считается отрицательным (ареактивным, патологическим).

  В мониторе анализируется широко используемый в кардиотокографии показатель КВВ (STV) – кратковременная вариабельность. Данный показатель рассчитывается как разность между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутков времени, равного 4 сек. В норме этот показатель более 5 мс. Значение КВВ менее  3 мс указывает на критическое состояние плода, и требуется экстренное принятие мер, направленных на улучшение состояния плода, или срочного родоразрешения. При значении КВВ от 3 мс до 5 мс состояние плода является подозрительным и требуется дальнейшие тщательные обследования пациентки другими методами и приборами.

  Для характеристики вариабельности сердечного ритма плода применяется также показатель ДВВ (LTV) – долговременная вариабельность, вычисляется как среднее значение разницы между  минимальными  и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимумом и базальным уровнем. Для исключения влияния децелераций на ДВВ минуты, в которых они встречаются, исключаются из подсчета. Нормальное значение ДВВ при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений ДВВ – 30 мс.

  Ещё одним критерием, оценивающим вариабельность сердечного ритма плода, является учет эпизодов высокой и низкой вариабельности. К эпизодам высокой вариабельности относят те части регистрации сердцебиений, в которых, как минимум, 5 из каждых 6-ти  последовательных минут имеют ДВВ выше, а к низкой – ниже определенного уровня. Сам уровень не имеет абсолютного значения. В начале он устанавливается в 32 мс для эпизодов высокой вариабельности, и 30 мс для эпизодов низкой  вариабельности. Если в течение 20-и минут регистрации программа не обнаруживает эпизоды высокой вариабельности, производится повторный анализ со значениями уровней 24  и  22 мс, соответственно. Наличие эпизодов высокой вариабельности в записи КТГ является достаточно хорошим показателем удовлетворительного состояния плода.

  В последнее время для скрининга состояния плода используют также критерии Dawes-Redman (Доуза-Редмана). В этих критериях дополнительно учитываются значения кратковременной – КВВ (STV) и долговременной – ДВВ (LTV) вариабельности.

  Кроме этого, монитор автоматически рассчитывает и отображает  тип  КТГ  согласно классификации Международной Федерации Акушеров Гинекологов  –  FIGO  (см. табл. 5.5, 5.6).

  Таблица 5.5 – Классификация  КТГ  по  FIGO  (2015 г.).

                         Тип  КТГ

Параметр ЧСС

Нормальная

Подозрительная

Патологическая

Базальная  ЧСС плода, уд/мин

110 — 160

Не хватает хотя бы одной характеристики нормы, но без патологических признаков

  Менее 100

Вариабельность базаль-ного ритма, уд/мин

5  —  25

Сниженная вариабельность. Повышенная вариабельность. Синусоидальная кривая

Децелерации

Нет повторяющихся децелераций*

Повторяющиеся, поздние или пролонгированные (длительные) децелерации в течение более 30 мин. (или более 20 мин. при сниженной вариабельности). Пролонгированные децелерации длительностью более 5 мин.

*Децелерации считаются повторяющимися, когда они связаны с более чем 50% схваток. Отсутствие акцелераций в родах не имеет определенной значимости.

Таблица 5.6 – Интерпретация результатов  КТГ  по  FIGO  (2015 г.).

Норма

Подозрительная

Патологическая

Интерпретация

результатов

Нет гипоксии/ацидоза

Низкая вероятность гипоксии/ацидоза

Высокая вероятность гипоксии/ацидоза

Клиническое ведение по результатам

Нет необходимости вмешательства для улучшения оксигенации плода

Меры для корректировки обратимых причин (состояний), если они выявлены, тщательный контроль или дополнительные методы обследования

Незамедлительная коррекция обратимых причин (состояний), дополнительные обследования, или если это невозможно, то ускорить роды. В острых (экстренных) ситуациях должно быть выполнено немедленное родоразрешение.

  Мониторинг беременных женщин рекомендуется проводить один раз в две недели. При беременности с повышенной степенью риска должен быть предусмотрен более высокий ритм мониторного контроля. Во время обследования, следует избегать длительного нахождения беременной в положении на спине, так как у нее может развиться гипотензия (синдром сдавливания нижней полой вены) и ухудшиться самочувствие. Поэтому необходимо следить за состоянием беременной и предупредить ее о том, чтобы она сообщила об ухудшении самочувствия. Если беременная плохо переносит положение на спине, то мониторинг можно проводить в положении пациентки лежа на боку, в удобном полусидящем положении  или  же  сидя.

Интранатальная  кардиотокография плода.

  В настоящее время имеются следующие показания к интранатальной КТГ: – преждевременные и запоздалые роды, возбуждение и стимуляция родовой деятельности, появление аускультативных симптомов гипоксии плода, роды при плацентарной недостаточности, узком тазе, рубце на матке и др. . При этом, рекомендуемая продолжительность сеанса обследования должна быть не менее 40 мин., в идеале – 60 мин.  и  более.

В сеансах интранатальной  кардиотокографии  не учитываются шевеления плода, поэтому не проводится Нестрессовый тест, кардиотахограмма не проверяется на соответствие критериям Доуза-Редмана и не рассчитывается оценка по Кребсу.

Оценка по Фишеру рассчитывается в соответствии с таблицей 5.3.

Классификация  КТГ  по  FIGO выполняется в соответствии с таблицей 5.5.

Подозрительные КТГ –           требуют коррекции состояния плода, и дальнейшего динамического наблюдения за ним, с целью дальнейшего принятия решения о тактике ведения родов в зависимости от результатов коррекции.

Патологические КТГ – требуют экстренного принятия мер, направленных на улучшение состояния плода, или срочного родоразрешения.

  Оценка результатов сеанса кардиотографии должна быть многофакторной, т.е. включать в себя не только рассмотрение всех факторов сердечной деятельности плода, но и качественную оценку маточной активности. Поэтому в приборе рассчитываются параметры, характеризующие маточную активность:
  • количество схваток за сеанс;
  • количество схваток за каждые 10 мин.;
  • продолжительность схваток;
  • длительность маточного цикла (МЦ).

 В I-м  периоде родов в норме происходит 4 – 5 схваток за 10 мин, при этом, интервал между схватками (в норме) составляет примерно 60 сек. Продолжительность схваток в I-м  периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается  с  60 сек  до 100 сек.

 Для наблюдения за прогрессом родовой деятельности и состоянием плода в интранатальном периоде каждые 10 и 60 мин выполняется расчет и сохранение основных параметров: – базальной ЧСС, кратковременной вариабельности, количества акцелераций, количества децелераций с площадью потери ударов более 20, суммы потерянных ударов децелераций, длительности эпизодов высокой и низкой вариабельности, длительности эпизодов синусоидального ритма, количества и продолжительности схваток. По результатам расчетов формируется таблица (см. рис.2.32).

 Кроме этого, по рассчитанным 10-и минутным данным строятся графики зависимости от времени следующих параметров КТГ: – базальной ЧСС, КВВ(STV), площадей акцелераций и децелераций (см. рис.2.33).

 Как и при антенатальной кардиотокографии, при проведении сеансов обследования в родах, необходимо качественно выполнять наложение датчика УЗД  и  ТОКО – датчика. При этом, важным условиям является установка ТОКО – датчика, в промежутках между схватками.

Наружная гистерография (НГГ)

  Проведение четырехканальной НГГ возможно с 16 недель беременности с использованием одного датчика, с 20 до 28 недель – двух или трех, с 29 до 40 – трех и более.

  НГГ является методом доклинической диагностики угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, а также нарушений СДМ в родах.

  НГГ должна проводиться у беременных женщин:

  • с факторами риска по невынашиванию беременности;
  • для диагностики угрозы прерывания беременности;
  • для оценки эффективности проведенного лечения угрозы прерывания беременности и угрожающих преждевременных родов;
  • для определения биологической готовности организма женщины к родам (перед родами).

  При родах применение НГГ позволяет количественно и качественно оценить сократительную деятельность матки (СДМ), с целью выявления ее нарушений у женщин группы риска по развитию аномалий родовой деятельности: многоводие, маловодие, плоский плодный пузырь, крупный плод, многоплодная беременность, хроническая плацентарная недостаточность, тазовое предлежание плода, миома матки, аномалии развития матки, гестозы, патологические состояния матки и ее шейки и др. Кроме того, проведение НГГ при родах позволяет провести дифференциальную диагностику между патологическим подготовительным периодом и началом  I – го периода родов.

  По многоканальной наружной гистерограмме можно оценить различные нарушения «тройного нисходящего градиента», проявляющиеся дискоординацией сократительной деятельности основных функциональных отделов матки. Нарушение названного градиента может быть тотальным, охватывающим интенсивность, продолжительность, распространение, либо частичным (нарушения одного или двух компонентов). Чем значительней нарушения «тройного нисходящего градиента», тем больше затягиваются роды. Только многоканальная наружная гистерография позволяет правильно оценить нарушения «тройного нисходящего градиента». В режиме наружной гистерографии анализируется сократительная деятельность в четырех зонах.

  При проведении сеанса НГГ на экране и на печати будут построены временные диаграммы сократительной деятельности, по которым можно оценить тонус и интенсивность сократительной деятельности, а также координированность СДМ.

  Кроме этого, дополнительно рассчитываются параметры для каждого ТОКО-датчика, характеризующие маточную активность:

  • количество схваток за сеанс;
  • количество схваток за каждые 10 мин.;
  • продолжительность схваток;
  • длительность маточного цикла (МЦ).

  Для диагностики наружной гистерографии во время беременности женщин анализируется спонтанная сократительная деятельность матки (ССДМ), изменяющаяся в зависимости от срока беременности, особенно за 2 или 3 недели до родов. Выделяют два типа сокращений: с большой амплитудой и продолжительностью (тип Braxton – Hicks) и с малой амплитудой и продолжительностью (тип Alvares). Частота регистрации этих типов сокращений зависит от срока беременности.

  При физиологически протекающей беременности до 25 недель регистрируются по данным наружной гистерографии только малые сокращения типа Альвареца продолжительностью от 35 до 60 с (2 или 3 сокращения за 60 мин). Начиная с 26 до 30 недель, появляются большие сокращения типа Брекстона-Гикса, причем за 60 мин 3 или 4 малых и 1 большое сокращение (продолжительность большого сокращения от 50 до 70 с и более). При сроке беременности от 31 до 37 недель – 2 больших и 2 малых спонтанных сокращения матки. При сроке от 38 до 40 недель регистрируются спонтанные сокращения в соотношении: 3 больших и 1 малое или все сокращения типа Брекстона-Гикса с появлением тройного нисходящего градиента маточных сокращений (ССДМ приобретает координированный характер). Возрастание частоты маточных сокращений к концу беременности отражает важные эндокринные изменения в организме женщины, что связано с подготовкой к будущим родам. Поэтому мониторинг сократительной деятельности матки в последние недели беременности имеет большое практическое значение, так как характер маточной активности, который сформировался к окончанию беременности, в большинстве случаев проявляется в характере родовой деятельности.

  При угрозе прерывания беременности повышается маточная активность, приобретая, как правило, дискоординированный характер, или преобладают большие сокращения типа Брекстона-Гикса продолжительностью от 60 с и более. Причем высокоамплитудные сокращения регистрируются в основном в области дна матки.

  Регистрация ССДМ у беременных в динамике имеет важное практическое значение для прогноза родов и профилактики аномалий родовой деятельности. Появление повышенной ССДМ (увеличение количества малых, больших или дискоординированных сокращений) на сроках беременности от 16 до 36 недель указывает на угрозу прерывания беременности.

  При отсутствии координированной ССДМ на сроке беременности 39 или 40 недель или появление дискоординированной ССДМ свидетельствует об отсутствии «биологической готовности» к родам.

Рекомендуемая литература:

  1. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотография. Допплерометрия. Биофизический профиль: Учебное пособие. – Мн.: Книжный Дом, 2004г. – 304с.
  2. Руководство по безопасному материнству. М.: Издательство «Триада-Х», 2000г. – 531с.
  3. Клинические руководство по асфиксии плода и новорожденного. Под редакцией: А. Михайлова и Р. Тунелла. Санкт-Петербург: Издательство «Петрополис», 2001г. – 144с.
  4. Серов В.Н., Стрижанов А.Н. Практическое руководство. М.: Медицина, 1989г.

 Источники в Интернете:

1.   http://www.spectromed.com/download/pdf/lib/ktg_minsk.pdf — учебно-методическое пособие “Кардиотокография в антенатальном периоде”. Воскресенский С.Л., Зеленко Е.Н.  

КТГ — кардиотокография плода | Медицинский центр «Здоровая семья»

КТГ или кардиотокография — это метод оценки состояния плода наряду с УЗИ и Доплером.

КТГ плода — запись сердцебиений плода с одновременной фиксацией шевелений и маточных сокращений. Исследование проводится с помощью специального аппарата кардиотокографа. Основная цель исследования оценка частоты сердцебиений плода, их изменений в зависимости от активности плода и маточных сокращений. Запись осуществляется с помощью специальных датчиков, фонокардиографии и доплерометрии. У наиболее современных аппаратов, с помощью одного датчика.

В медицинском центре «Здоровая Семья» используется КТГ аппарат «УНИКОС».

«УНИКОС» — это совместная разработка Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Российской Академии медицинских наук и ООО “Универсальный космос”. В фетальном мониторе использованы последние достижения науки и техники. Уникальные медицинские алгоритмы, используемые в мониторе, позволяют избежать ошибок при диагностике.

Когда проводится КТГ

КТГ возможно записать с 24 недели беременности, но наибольшую значимость и достоверность КТГ имеет после 33 недели внутриутробного развития плода. Именно в этом сроке сердцебиения плода становятся стабильными и формируются кардиальные рефлексы. Для наблюдения за физиологической беременностью рекомендовано проводить КТГ 1 раз в 7-10 дней. У пациенток с осложненным течением беременности (гестоз, анемия, резус конфликт, гестационный сахарный диабет, анемия и др.), хроническими заболеваниями (повышенное артериальное давление, сахарный диабет и др.), отягощенным анамнезом (аборты, не вынашивание, бесплодие и др.) кардиотокография проводится не реже 1 раза в неделю.

КТГ используется для наблюдения за состоянием плода и сокращениями матки в во время родов.

Как проводится и оценивается КТГ

Исследование может проводиться в положении беременной лежа на спине, боку или сидя. Датчик располагают на передней брюшной стенке женщины в точке наиболее четкого прослушивания сердцебиений плода. Данные с датчика передаются на монитор и преобразуются в график. Время проведения кардиотокографии может колебаться от 20 до 40-60 минут, ввиду необходимости оценить деятельность сердца в фазах покоя и активности плода. Запись распечатывается на бумаге, и врач делает оценку состояния плода в балах. Наиболее распространенная шкала оценки в баллах по W.Fischer. Об отсутствии отклонений в состоянии плода будет свидетельствовать оценка в 8 – 9 баллов.

Фетальный монитор «УНИКОС» осуществляет оценку состояния плода во время беременности автоматически. И выдает заключение о состояние плода. Имеет более высокую информативность и достоверность по сравнению с традиционными методами КТГ.Полностью автоматическая обработка информации и получения данных обследования исключает вероятность субъективных ошибок. Монитор оценивает различные параметры сердечной деятельности и рассчитывает показателя состояния плода — ПСП. При нормальном состоянии плода ПСП 1 и менее.

Диагностическая ценность

Кардиотокография позволяет провести мониторинг состояния плода при беременности. Данный метод является одним из наиболее простых способов диагностики внутриутробной гипоксии плода и других отклонений в течение беременности. Дает возможность своевременно назначить терапию, принять решение о необходимости лечения в стационаре или досрочном род разрешении.
КТГ безопасно, не имеет противопоказаний и поэтому может проводиться с различной частотой.

Метки: кардиотокография плода, ктг

Вопросы про КТГ: страница 1

В каких случаях необходимо проведение кардиотокографии? Шкала Фишера, нормы КТГ. Диагностика внутриутробного состояния плода по частоте его сердцебиений. На вопросы по кардиотокографии плода отвечают врачи медицинских клиник «Арт-Мед».

КТГ делали больше 1 часа, минут 20 не могли поймать малыша на мониторе, пульс плода то 190, то 64, то вообще пропадает, медсестра сказала — по Фишеру не получается. В результате аппарат написал: ball 1: 5, fhr: 110-160(5), vfhr: 5-9(4), accel: > n2/3 (5), norm. (5), decrl: absnt (5), absnt (5). Заключение : оценка по Макарову 5. Везде пишут, что если КТГ — 5, то срочно в больницу. Так ли мне срочно нужно в больницу?

Затруднение в записи КТГ возможно связано с нарушением сердечного ритма у плода. В Вашей ситуации лучше решать вопрос в условиях стационара.

Какие нормы КТГ?

Нормальная частота сердцебиения плода – 120-160 ударов в минуту. Но при шевелении ЧСС должна возрастать примерно на 20 ударов в минуту.

Мне поставлен диагноз — хроническая гипоксия плода (КТГ), срок 33 недели. Врач говорит, что плод не выдержит естественных родов, и нужно кесарево. С какого срока беременности безопасно для плода такое родоразрешение?

Прежде всего, следует отметить, что только по данным КТГ утверждать о наличии гипоксии плода просто невозможно. Для этого требуется подтверждение, полученное по результатам как минимум двух других методов исследования (например УЗИ и допплерометрия или УЗИ и данные биохимического исследования). Следовательно, необходимо окончательно убедиться есть ли действительно гипоксия плода, чем она вызвана, и, может быть, для начала следовало бы провести лечение. Вообще, как показывает практика, при выраженной гипоксии плода, чем больше срок беременности, тем более целесообразно родоразрешение путем кесарева сечения. Говорить можно только о весьма относительной безопасности кесарева сечения в этой ситуации, так как если имеется выраженная гипоксия, то гарантий рождения здорового ребенка даже путем кесарева сечения, к сожалению, никаких нет. Вам необходимо в самое ближайшее время обратиться для осмотра и консультации к квалифицированному и опытному врачу акушер-гинекологу.

КТГ — что это такое? Плохое КТГ как отражается на ребёнке?

КТГ — это метод функциональной оценки состояния плода, основанный на определении изменений частоты его сердцебиений (см. статью на нашем сайте). КТГ само по себе ни плохое, ни хорошее, никак не отражается на ребенке, так как это всего лишь метод диагностики. Негативные результаты КТГ могут указывать на возможные патологические нарушения со стороны плода. В этом случае необходимо в самое ближайшее время обратиться для осмотра и консультации к врачу акушер-гинекологу.

Что означает показатель КТГ 1,03? Врач сказала, что норма — меньше 1. Насколько этот показатель может говорить о гипоксии плода?

Результаты КТГ интерпретируют с помощью различных вариантов оценки по баллам. К сожалению, Вы не указали какую шкалу оценки использовали в Вашем исследовании. В частности, при интерпретации данных КТГ используют расчет показателя состояния плода — ПСП. При этом значения ПСП 1 и менее могут свидетельствовать о нормальном состоянии плода. Значения ПСП более 1 и до 2 могут указывать на возможные начальные проявления нарушения состояния плода. Значения ПСП более 2 и до 3 могут быть обусловлены вероятностью выраженных нарушений состояния плода. Величина ПСП более 3 указывает на возможное критическое состояние плода. Подробнее о КТГ читайте в статье на нашем сайте.

Скажите, пожалуйста, какие признаки страдания плода? И как понимать «страдание», что он чувствует?

Что чувствует плод, сказать точно, к сожалению, не возможно, так как сам плод ответить на этот вопрос пока не может, а тот, кто уже родился и может говорить, об этом не помнит. Можно только предположить, что плод испытывает, вероятно, такие же ощущения, как и любой другой человек при недостаточном поступлении к нему кислорода и питательных веществ. Признаки страдания плода могут быть весма различными и многообразными в зависимости от методов диагностики, с помощью которых они выявляются. При этом может быть клиническое обследование, ультразвуковое, кардиотокография, гормональное, биохимическое и ряд других. К сожалению Вы не уточнили, при использовании какого метода Вас интересуют признаки страдания плода. Сам термин страдание плода не совсем правильный с научной и медицинской точки зрения, хотя и позволяет получить определенное представление о состоянии плода. Более правильно говорить о гипоксии плода, принимая во внимание степень ее выраженности.

Современные подходы к диагностике плацентарной недостаточности по данным кардиотокографии | Ордиянц

1. Гармашева Н. Л., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. М.: «Медицина», 1978, 296 с.

2. Калашникова Е.П., Федорова М.В. Недостаточность плаценты. Акушерство и гинекология. 1979;8:57-59.

3. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. Киев: Наук. думка, 1987, 120 с.

4. Ранние сроки беременности. Под ред. Радзинского В.Е., Оразмурадовой А.А. М.: МИА, 2005, с. 11-16.

5. Page JM, Thorsten V, Reddy UM, Dudley DJ, Hogue CJR, Saade GR, et al. Potentially Preventable Stillbirth in a Diverse U.S. Cohort. Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):336-343. DOI: 10.1097/ AOG.0000000000002421

6. Лазарева Г.А., Хурасева А.Б., Клычева О.И. Современный взгляд на проблему фетоплацентарной недостаточности. Научные ведомости, Серия Медицина. Фармация. 2014;18(189),27:5-10.

7. Якимова А.В., Макаров К.Ю., Соколова Т.М. Антитромботическая терапия как средство улучшения перинатальных исходов у женщин с плацентарной недостаточностью (Обзор литературы). Эффективная фармакотерапия. 2015;50:6-10.

8. Sherrell H, Dunn L, Clifton V, Kumar S. Systematic review of maternal Placental Growth Factor levels in late pregnancy as a predictor of adverse intrapartum and perinatal outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Jun;225:26-34. DOI: 10.1016/j. ejogrb.2018.03.059.

9. Читиашвилли Л.Н. Нарушение фетоплацентарного гомеостаза во втором триместре беременности. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2007, 17 с.

10. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С., Минаева А.В. Профилактика перинатальных осложнений у беременных с анемией. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2015;3:137-42.

11. Радзинский В.Е., Арабаджян С.И., Ордиянц И.М. Перинатальный риск запоздалого абдоминального родоразрешения. РУДН, Медицина. 2017;21(1):76-83. DOI: 10.22363/2313-0245-2017-21-1-76-82

12. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С. Профилактика плацентарной недостаточности при анемии. Акушерство и гинекология. Методические рекомендации, 2017.

13. Silver RM Examining the link between placental pathology, growth restriction, and stillbirth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 May;49:89-102. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2018.03.004.

КТГ плода — цена в Москве

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Классическое выслушивание сердцебиения плода обеспечивает недостаточно информации о его состоянии. Поэтому для пренатальной оценки сердечной деятельности используется кардиотокография (КТГ). По информативности и простоте этот метод превосходит не только аускультацию, но и такие способы диагностики, как электрокардиография и фонокардиография.

Что такое кардиотокография

КТГ — технология оценки функционального состояния плода, основанный на записи изменений коронарного ритма во время его движения или сокращения матки. Основная цель — выявление хронической гипоксии. Регистрация данных производится с помощью ультразвукового и тензометрического датчика, поэтому процедура не представляет никакой опасности для будущего ребенка. Ионизирующее излучение и другие физические факторы, способные нанести ему вред, не применяются.

Кардиотокографию назначают на сроке беременности более 32 недель. К этому времени у плода формируется миокардиальный рефлекс, а также устанавливаются периоды активности и покоя. Исследование стараются проводить, когда ребенок подвижен. Записи, сделанные во время сна, напоминают таковые при определенных нарушениях и затрудняют интерпретацию.

Обследование может осуществляться и во время родов. При этом врачи используют прямой метод. К предлежащей части плода подводится спиралевидный электрод, а тонус матки регистрируется с помощью введенного в нее катетера. Своевременная КТГ позволяет выявить факт гипоксии и определить ее тяжесть. Это необходимо для сохранения жизни ребенка и матери.

Цены на КТГ плода

КТГ плода 1000 ₽

Показания и противопоказания

КТГ назначается с профилактической целью. Она входит в состав диагностического комплекса, который позволяет исключить аномалии развития плода. Показанием к процедуре врачи считают:

  • болезни женщины во время беременности: эклампсия, тяжелые инфекции, отравление;
  • ослабление двигательной активности плода;
  • неясные абдоминальные боли;
  • травмы и удары в область живота в анамнезе;
  • патологические явления во время предыдущих беременностей и родов;
  • любые другие состояния, ставящие под угрозу жизнь и здоровье будущего ребенка.

Противопоказания к кардиотокографии отсутствуют, так как во время процедуры на женщину не влияют факторы, способные навредить ей или плоду. Не рекомендуется осуществлять манипуляцию после приема кофе, энергетических напитков, курения. В таких случаях результаты будут не совсем корректными.

Как проходит КТГ плода

Обследование проводится амбулаторно, в кабинете функциональной диагностики акушерского центра. Женщину укладывают на спину с легким наклоном на левый бок. Головной конец кушетки приподнимают. Также возможно регистрация КТГ в положении сидя. Врач с помощью стетоскопа определяет, где лучше всего выслушивается сердцебиение плода. Сюда накладывается ультразвуковой датчик. Тензометрическое устройство фиксируют на передней брюшной стенке.

Когда ведется запись, лучше сохранять неподвижность. Допускаются незначительные изменения положения тела, которые никак не влияют на результат процедуры. Информация о состоянии матки и сердечной деятельности плода записывается на бумажную ленту в виде двух кривых. Позднее их расшифровкой занимается врач. Продолжительность исследования варьирует от 15–20 минут до 1 часа. Она зависит от уровня активности ребенка.

Результаты

Оценка КТГ может производиться с помощью автоматизированных средств или вручную. Во втором случае точность результатов в значительной степени зависит от опыта и профессиональных навыков специалиста по функциональной диагностике. При описании токограмм учитывается 5 основных параметров.

  1. Базальный ритм. Средняя ЧСС, которая сохраняется на протяжении минимум 10 минут. В норме составляет 120–160 ударов в минуту.
  2. Вариабельность. Незначительные изменения сердечного цикла плода, спровоцированные высокой реактивностью его нервной системы. Показатель не должен превышать 10–25 уд/минуту.
  3. Осцилляция. Числовое выражение вариабельности. Подсчитывается по амплитуде и частоте эпизодов, возникших в течение 10 минут. По времени занимает 2–10 секунд.
  4. Акцелерация. Эпизод увеличения сердечного ритма на 15 и более ударов в минуту, по времени превышающий 10 секунд. В норме акцелерации возникают не менее 2 раз за десятиминутный период.
  5. Децелерация. Замедление ритма на 15 и более ударов/минуту, которое регистрируется дольше 10 секунд. На нормальной кардиотокограмме подобные явления отсутствуют.

Результаты КТГ выражаются в баллах. Используются различные модификации шкалы Фишера, разработанной в 1976 году. Согласно ей, оценка в 8–10 баллов соответствует здоровому ребенку, 5–7 баллов — свидетельство начинающихся нарушений. 4 единицы и менее выставляется при существенной, часто жизнеугрожающей патологии.

Точное совпадение данных кардиотокографии с информацией, полученной в ходе других обследований, достигает 74 %. В остальных случаях расхождение составляет 1–2 балла, что не является критичным. Серьезные различия встречаются не чаще, чем в 3,5 % случаев. Большинство подобных ситуаций связано с недостаточно точной ручной расшифровкой результатов, проведенной молодыми врачами.

КТГ — информативный метод оценки состояния плода. Он может использоваться как самостоятельно, так и в составе комплексных схем диагностики. Сравнительно низкая цена делает процедуру доступной для большинства женщин. Манипуляция совершенно безболезненна и безопасна. Жители Московского региона могут пройти кардиотокографию в акушерском центре «Дар жизни».

КТГ цена в Москве — где сделать кардиотокографию плода стоимость

КТГ или кардиотокография — метод ультразвуковой диагностики который проводится с целью оценить состояние малыша по характеру и частоте сердечных сокращений. При помощи процедуры оценивают базальный ритм,частоту осцилляций, амплитуду осцилляций плода.

КТГ в сети клиник МедЦентрСервис

  • Высокая точность диагностики. Обследование проводится на оборудовании последнего поколения, что позволяет добиться качественного результата.
  • Обследования проводят врачи с большим опытом.
  • КТГ проводится по записи, без очередей и в комфортной обстановке.
  • Быстрый результат, который женщина получает на руки сразу после окончания диагностики.

Что показывает КТГ плода

При помощи кардиотокографии можно заподозрить следующие отклонения:

  • угроза преждевременных родов;
  • гипертонус матки;
  • преждевременное старение плаценты;
  • начало отслойки плаценты;
  • гипоксия плода;
  • внутриутробная инфекция;
  • пороки развития сердца у плода;
  • многоводие или маловодие.

Если у женщины были обнаружены признаки патологии, назначается повторное КТГ и обследование, а затем лечение. Благодаря процедуре удается на ранней стадии заподозрить отклонение и снизить риск осложнений.

Показания и противопоказания к КТГ плода

Кардиотокография не относится к обязательным исследованиям при беременности, но врачи все-таки рекомендуют проходить диагностику для профилактики, начиная с 30-32 недели гестации. Раньше делать КТГ не имеет никакого смысла, потому что только после 30-32 недели формируется взаимосвязь между сердцебиением и активностью малыша. На этом сроке можно сделать выводы о состоянии сердечно-сосудистой и нервной систем, а также о работе мышц.

Также регулярно проходить КТГ рекомендуется женщинам из группы риска:

  • Тем, кто сталкивался с выкидышами, замершей беременностью или мертворождением.
  • Женщинам, которые длительное время страдали от бесплодия или зачали ребенка методом ЭКО.
  • Беременным, старше 35 лет, так как в этом возрасте возрастает риск нарушений при развитии малыша.
  • При многоплодной беременности.

Подготовка к КТГ сердцебиения плода

Кардиотокография требует небольшой подготовки, которая позволит увеличить точность результатов, так как они часто бывают ложными. Хотя исследования подтвердили, что более 90% хороших результатов КТГ совпали с реальным состоянием, достаточно часто встречаются случаи ложно-негативного результата.

Чтобы снизить риск ложного КТГ, приходить на диагностику рекомендуется в спокойном состоянии. Предварительно нужно выспаться, поесть за час до процедуры, и посетить туалет перед входом в кабинет. Любой стресс может повлиять на результат исследования.

Желательно, чтобы во время КТГ малыш проявил активность. Иногда врачи рекомендуют съесть перед процедурой что-то углеводное, например, печенье или шоколад. Глюкоза, которая попадает к малышу через плаценту, немного усиливает его активность.

Как проходит процедура КТГ

  • Женщина обнажает живот и ложится на кушетку. Важно лечь удобно, так как процедура длится от 40 минут до часа, в это время нельзя вставать или совершать резких движений.
  • Врач слушает сердцебиение плода при помощи акушерского стетоскопа. Это необходимо, чтобы понять, с какой стороны установить датчик.
  • На выбранную область живота прикладывают ультразвуковой датчик. Чтобы устройство не упало, его крепят ремешком.
  • В области дна матки фиксируется тензометрический датчик, который будет фиксировать маточные сокращения.

После окончания КТГ пациентка одевается и может возвращаться к обычной жизни. Протокол исследования выдают сразу же, с ним рекомендуется обратиться к гинекологу.

Нормы и расшифровка результата КТГ

Результат кардиотокографии оценивают по специальной шкале Фишера в баллах. Баллы набираются, в зависимости от выявленных показателей и отклонений их от нормы. Например, в норме базальный ритм составляет 120-160 ударов в минуту, за такой результат дают 2 балла. При небольшом отклонении, когда результат 110-119 ударов в минуту или 161-180, дают 1 балл. Если результат сильно отличается от нормы и у ребенка базальный ритм менее 100 и более 180 ударов в минуту, дается 0 баллов.

По такой же схеме оценивают амплитуду и частоту сокращений, акселерацию и децелерацию. В итоге все баллы складываются и получаются следующие результаты:

  • 8-10 баллов — ребенок развивается нормально.
  • 6-7 — тревожное состояние, требуется повторное КТГ и дообследование.
  • ниже 6 баллов — требуется немедленная госпитализация, малышу угрожает опасность.

Иногда КТГ оценивают методом ПСП (показатель состояния плода), который был предложен профессором Демидовым В.Н. Исследование расшифровывается следующим образом:

  • 0-1,0 — ребенок развивается нормально.
  • 1,1-2,0 — присутствуют начальные нарушения.
  • 2,1-3,0 — выраженные нарушения, требуется лечение.
  • 3,1-4,0 — сильные нарушения, требуется немедленная госпитализация.

Важно помнить, что расшифровка кардиотокографии не является диагнозом. Полученные данные — дополнительная информация для врача, косвенное представление о самочувствие плода. Не всегда негативный результат КТГ совпадает с реальным состоянием плода, поэтому гинеколог оценивает все данные обследований, анализов и осмотров в совокупности.

Встречались случаи, когда негативный КТГ был связан с кратковременным нарушением питания малыша, на фоне пережатия пуповины его головкой. И наоборот, организм плода имеет свойства замедлять свои процессы при недостатке кислорода.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

(PDF) Премедикация с помощью внутривенного кеторолака трометамола (ToradolR) в колоноскопии: рандомизированное контролируемое исследование

2672 Mui et al.

Премедикация при проведении колоноскопии. Кроме того, Dies

et al. (14) в другом рандомизированном исследовании с участием 47 пациентов

показали отсутствие общего преимущества этого препарата перед плацебо

у пациентов, подвергшихся эндоскопии верхних отделов. Однако эффективность этих препаратов Tri-

не была достаточной, а использование дополнительных седативных средств и анальгетиков

не контролировалось должным образом.Кроме того, Hopper

et al. (15) сообщили, что высокий уровень доступа к слепой кишке (96%) может быть достигнут путем введения только КТ

внутривенно у 110 пациентов. Насколько нам известно, настоящее исследование

является первым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием

, в котором изучается эффект внутривенного введения КТ у пациентов, которым не проводилась колоноскопия с PCS. Мы ясно продемонстрировали

, что премедикация с помощью IV KT улучшила контроль боли во время колоноскопии

и готовность пациента повторить процедуру

при необходимости в будущем.

Испытание проводилось двойным слепым методом с использованием

PCS. Было показано, что PCS с использованием пропофола и альфентанила

обеспечивает легкую седацию, быстрое восстановление и, в меньшей степени,

гемодинамическую нестабильность (16–18). Недостатком обычного седативного эффекта при введении мидазолама и мепери-

дина является то, что уровень седации трудно контролировать. Мы полагали, что уровень седации, достигнутый PCS

в настоящем исследовании, был более оптимальным и постоянным, чем в предыдущих исследованиях

.Вместе с большим размером выборки, мы смогли продемонстрировать положительный эффект КТ в нашем исследовании

в сравнении с результатами предыдущих авторов статистически значимым образом —

.

Внутривенная КТ в целом безопасна и хорошо переносится большинством пациентов.

Потенциальные побочные эффекты включают желудочно-кишечное кровотечение

и почечную недостаточность; однако заболеваемость низкая и клинически незначительная (19–21). В настоящем исследовании не было выявлено

кровотечений в результате введения

в / в КТ.Однако следует отметить, что количество пациентов, перенесших полипэктомию или другое эндоскопическое лечение

в настоящем исследовании, ограничено, и требуется особая осторожность

при внутривенной КТ у пациентов с тенденцией к кровотечениям. Al-

, хотя мы полагаем, что редко вызывает значительное

долговременное нарушение функции почек у пациентов с нормальным исходным уровнем

почечная функция после однократной внутривенной КТ, особое внимание

следует уделять пожилым людям и обезвоженным. пациенты, особенно

после подготовки кишечника.

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Хотя как

самооценка пациента, так и оценка эндоскописта

баллов боли пациента были улучшены с помощью КТ, эффект был незначительным, а реальная клиническая польза оставалась неясной. В дополнение к

мы не можем продемонстрировать какие-либо наркотические свойства

лекарства и различия в удовлетворительных

баллах в настоящем исследовании. Могут потребоваться более масштабные испытания, чтобы

продемонстрировали такие эффекты, если таковые имеются.В результате, лекарство

может оказаться недостаточно эффективным для использования в качестве обезболивающего у пациентов, которым проводится колоноскопия. Результаты могут быть частично объяснены

отсутствием центрального эффекта КТ и типом боли

(висцеральная боль через симпатический путь), вызванной во время колоноскопии

. Было показано, что КТ очень эффективен при лечении боли, вызванной воспалением и соматической по своей природе,

, но ее эффективность при висцеральной боли менее заметна.Кроме того, более

, мы не можем объяснить относительно более низкий процент пациентов, желающих повторить процедуру в обеих группах

в настоящем исследовании. Вероятно, это многофакторный и продвинутый

период ожидания премедикации перед колоноскопией

может быть одной из причин. Еще одно ограничение настоящего исследования

состоит в том, что экономическая эффективность лекарства не исследовалась. КТ является относительно более дорогим лекарством, чем обычные анальгетики, и, учитывая предельную выгоду, необходимы дополнительные

испытаний для изучения экономической эффективности

использования этого лекарства при прохождении колоноскопии.

В заключение, результаты этого проспективного рандомизированного исследования

демонстрируют, что премедикация KT (Toradol®) im-

доказывает контроль боли во время колоноскопии. Как правило,

безопасен и может рассматриваться как дополнение к бензодиазепаму и наркотику

у пациентов, которым проводится плановая колоноскопия.

Запросы на переиздание и переписка: Wilfred Lik-Man Mui,

MBChB., FRCSEd., FRACS, Отделение хирургии, Prince

of Wales Hospital, Китайский университет Гонконга, Шатин,

NT, Гонконг САР Конг, Китай.

Поступило 29.03.2005 г .; принята 18 июня 2005 г.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кифи Э.Б., О’Коннор К.В. Исследование ASGE в 1989 году эндоскопической седации и методов мониторинга. Гастроинтест Эн-

dosc 1990; 36: 513–8.

2. Frochlich F, Gonvers JJ, Fried M. Сознательная седация, клинический

значимые осложнения и мониторинг эндоскопии:

Результаты общенационального исследования в Швейцарии. Эндоскопия

1994; 26: 231–4.

3. Эрроусмит Дж. Б., Герстман Б. Б., Флейшер Д. Э. и др. Re-

результатов Американского общества желудочно-кишечного тракта En-

doscopy / U.S. Сотрудничество Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов —

,

— исследование частоты осложнений и употребления наркотиков во время газоанализа —

Троинтестинальная эндоскопия. Gastrointest Endosc 1991; 37: 421–

7.

4. Ибер Флорида, Сатберри М., Гупта Р. и др. Оценка соответствия катионов

во время и после седации в сознании для эндоскопии

с использованием пульсоксиметрии.Gastrointest Endosc 1993; 39: 620–

5.

5. Ristikankare M, Julkunen R, Mattila M, et al. Conscious

седативный эффект и кардиореспираторная безопасность во время колоноскопии.

Gastrointest Endosc 2000; 52: 48–54.

6. Purday JP, Reichert CC, Merrick PM. Сравнительные эффекты

трех доз кеторолака или морфина внутривенно на eme-

sis и анальгезию при восстановительной стоматологической хирургии у детей.

Кан Дж. Анаэст 1996; 43: 221–5.

7. Корделл У.Х., Райт С.В., Вольфсон А.Б. и др. Сравнение

внутривенного введения кеторолака, меперидина и того и другого (сбалансированная анальгезия

) при почечной колике. Ann Emerg Med 1996; 28: 151–

8.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, et al. Сравнение in-

травенозного кеторолака трометамина и сульфата морфина

в лечении послеоперационной боли. Фармакотерапия

1990; 10 (доп.): 116–21S.

9. Райнер Т.Х., Джейкобс П., Нг Ю.С. и др.Анализ экономической эффективности

кеторолака и морфина для лечения боли внутривенно

после операции на конечностях: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.

BMJ 2000; 321: 1247–51.

10. Wong HY, Carpenter RL, Kopacz DJ, et al. Рандомизированная, двойная слепая оценка кеторолака трометамина

Гетерорезистентность к имипенему у нетипируемых Haemophilus influenzae связана с комбинацией измененного PBP3, медленного притока лекарства и регуляции прямого оттока

Резюме

Цель

Изучить потенциал роль PBP, оттокных насосов и медленного притока лекарств в гетерорезистентности к имипенему у нетипируемых Haemophilus influenzae (NTHi).

Методы

Пятьдесят девять клинических изолятов NTHi, исследованных в этом исследовании, были собраны в университетских больницах Женевы в период с 2009 по 2014 год. Изменения в PBP были исследованы путем секвенирования генов. Чтобы оценить сродство PBP к имипенему, были проведены эксперименты по установившейся концентрации и реакции с использованием имипенема в конкурентном анализе с Bocillin-FL. Влияние карбонилцианида m -хлорфенилгидразона (CCCP) на восприимчивость к имипенему оценивали с использованием разбавления в бульоне и подсчета жизнеспособных клеток.Используя полногеномное секвенирование, мы исследовали потенциальную роль белка внешней мембраны P2 (OmpP2), белков LytM и кластера генов dcw в гетерорезистентности к имипенему.

Результаты

Все 46 изолятов, гетерорезистентных к имипенему (IMI hR ) содержали аминокислотные замены в гене ftsI , который кодирует PBP3, что соответствует 25 различным паттернам мутаций, которые отличаются от паттернов мутаций гена ftsI , обнаруженных в изоляты, чувствительные к имипенему. Среди всех PBP наибольшее сродство к имипенему было зарегистрировано для PBP3 (IC 50 , 0,004 мкг / мл). Различные аминокислотные замены и вставки были отмечены в OmpP2, что указывает на связь с гетерорезистентностью к имипенему. Изоляты IMI hR были затронуты CCCP по-разному и продемонстрировали более высокий процент гибели имипенема в обработанных CCCP клетках при концентрациях в диапазоне от 0,5 до 8 мкг / мл.

Выводы

Настоящее исследование предоставляет надежные доказательства, указывающие, что в сочетании с измененным PBP3 замедленный приток лекарственного средства и его усиленный отток из-за потери регуляции привели к развитию гетерорезистентности имипенема в NTHi.

Ключевые слова

откачивающий насос AcrAB-TolC

Измененные PBP

Боциллин-FL

Карбонилцианид m -хлорфенилгидразон (CCCP)

dcw генный кластер

Гетерорезистентность к имипенему (IMI hR )

Белки LytM

Нетипируемые Haemophilus influenzae

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

© 2016 Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней. Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Микроорганизмы | Бесплатный полнотекстовый | Секвенирование всего бактериального генома нового поколения для отслеживания молекулярной информации о широком спектре антимикробной устойчивости клинических изолятов Helicobacter pylori из Демократической Республики Конго

1. Введение

Желудочно-кишечные заболевания и рак желудка представляют собой важную проблему общественного здравоохранения во всем мире [ 1]. В последние десятилетия открытие роли Helicobacter pylori (H.pylori) и инфекции вируса Эпштейна-Барра (EBV) в развитии желудочных заболеваний сделали эти патогены основными модифицируемыми факторами для предотвращения рака желудка [2,3,4]. В частности, лечение эрадикации H. pylori может излечить или предотвратить связанные с этим осложнения, включая гастрит, язвенную болезнь и рак дистального отдела желудка [3,4,5]. Однако против H. pylori эффективны лишь некоторые противомикробные препараты, такие как амоксициллин (AMX), кларитромицин (CLA), метронидазол (MTZ) и левофлоксацин (LEVO), а также комбинированная терапия, состоящая из двух или трех антибиотиков, ингибитора кислоты. , и / или компонент висмута требуются [4,6].В последние годы широкое использование и ограниченный выбор эффективных противомикробных препаратов в сочетании с исключительными адаптационными способностями H. pylori привели к развитию устойчивости этого вида к противомикробным препаратам, что представляет серьезную угрозу доступным в настоящее время вариантам лечения [7]. Стандартные тесты на чувствительность к противомикробным препаратам (AST) становятся все более необходимыми для принятия решений о подходящих методах лечения. Стандартный метод AST H. pylori — это метод, основанный на культивировании, который, как правило, требователен (медленный рост бактерий), требует много времени (дает результаты примерно через две недели), дорог и технически сложен; более того, он обеспечивает результаты, которые подвержены изменчивости между наблюдателями [8,9].Эти факторы подчеркивают необходимость в более быстрых и рентабельных молекулярных методах, которые могут позволить надежное прогнозирование фенотипической устойчивости к противомикробным препаратам (УПП). Недавно появилось секвенирование полного генома бактерий (WGS) с помощью технологий секвенирования следующего поколения (NGS). как экономичный, мощный и быстрый инструмент для прогнозирования УПП и эпиднадзора за инфекционными заболеваниями [10,11,12,13]. В течение клинически значимого периода времени (от 24 до 72 часов) WGS может предоставить исчерпывающий обзор бактериальных генотипов, включая возможные генетические детерминанты, связанные с УПП [12,14,15].Методы, основанные на WGS, особенно актуальны для отслеживания сложных или вложенных генетических факторов, управляющих AMR, и предлагают интересный потенциал для открытия новых или редких генотипов, кодирующих AMR, в клинических изолятах [10,12,16]. Однако, помимо проблемы анализа данных с высокой пропускной способностью, возникающих из NGS, все еще существует потребность в стандартизации подходов и конвейеров WGS, которые используются для обнаружения детерминант, связанных с AMR [10,12,14,16]. Тем не менее, применение WGS остается привлекательным вариантом для генотипирования УПП H. pylori в лабораториях диагностической микробиологии, особенно в Африке. Этот континент сталкивается с серьезными проблемами в борьбе с H. pylori, учитывая высокую распространенность инфекций и высокие показатели УПП [17,18]. Хотя в большинстве африканских стран нет местных руководств по лечению H. pylori, внедрение стандартного AST до назначения лекарства остается трудным [17]. Более того, поскольку Африка колонизирована определенными генетическими популяциями H. pylori [3,19], штаммы, циркулирующие в разных регионах, могут иметь свой собственный генетический фон, предпочтительный для развития УПП, что будет отличаться от стратегий, демонстрируемых неафриканскими видами.Следовательно, молекулярные методы, которые будут использоваться для отслеживания УПП H. pylori в Африке, должны быть в состоянии обнаруживать новые генотипы устойчивости при одновременном выявлении локальных генетических детерминант с высокой степенью достоверности для эффективного прогнозирования фенотипического AST.

В настоящем исследовании мы стремились оценить фенотипический AMR, определить связанные генетические детерминанты и изучить возможность применения геномных подходов на основе NGS для отслеживания устойчивости клинических изолятов H. pylori из Демократической Республики Конго (ДРК) в Средней Африке. .Таким образом, мы представили первые местные данные, относящиеся к УПП H. pylori, показывающие резистентность широкого спектра изолятов, которые, вероятно, поддерживают AST, до лечения в клинической практике. Мы также успешно проверили массивные данные WGS, используя проверенный подход для выявления генетических особенностей, связанных с УПП, и выявления предполагаемых новых механизмов клинической устойчивости H. pylori. Наконец, мы обсудили полезность геномики для отслеживания AMR по сравнению с классическими молекулярными методами на основе ПЦР и фенотипическим AST.

4. Обсуждение

Это исследование было проведено для оценки частоты фенотипических AMR, выявления связанных генетических детерминант и изучения возможности использования геномных подходов на основе NGS для отслеживания устойчивости клинических изолятов H. pylori из ДРК. Поэтому сначала мы оценили чувствительность штаммов H. pylori к AMX, CLA, LEVO и MTZ, которые являются критическими противомикробными препаратами, обычно используемыми в терапии эрадикации H. pylori первого и второго ряда, в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП). [6].Величина устойчивости H. pylori к четырем препаратам составила 33,0%, 22,6%, 90,6% и 66,9% соответственно. Впервые за три десятилетия это исследование предоставило информацию о лекарственной чувствительности H. pylori в ДРК. В 1990 г. был выпущен уникальный отчет о чувствительности к отдельным лекарствам, в котором зафиксировано 84% МТЗ-Р в сельской местности, расположенной в восточной части страны [48]. Профиль устойчивости, отмеченный в этом исследовании, в целом согласуется с наблюдениями в нескольких других африканских странах, которые были собраны в недавнем метаанализе [49].В ДРК, как и в других африканских странах [17], нет официальных руководств по лечению H. pylori, основанных на местной эпидемиологии. Учитывая пороговые значения уровней резистентности, выдвинутые Маастрихтским консенсусным докладом V [6], наши результаты предполагают, что в идеале AST следует проводить перед лечением H. pylori, а от эмпирического лечения, основанного на всех четырех препаратах, в клинической практике следует отказаться. . Как правило, высокие показатели устойчивости коррелируют с постоянным отбором мутантов в стране из-за частого использования лекарств [50].В частности, в Демократической Республике Конго самолечение или назначение этих препаратов при некоторых других инфекциях (например, брюшном тифе, инфекциях верхних дыхательных путей, амебиазе, лямблиозе) очень распространены среди населения. Таким образом, лица, определяющие политику общественного здравоохранения, должны предпринять шаги, чтобы остановить появление и распространение устойчивости H. pylori к антибиотикам, а также контролировать использование противомикробных препаратов в стране. Необходимы дополнительные исследования, в том числе оценка эффективности альтернативных схем эрадикации H. pylori, чтобы укрепить местную клиническую практику.Чтобы определить возможные молекулярные механизмы, управляющие AMR, мы исследовали массивные данные WGS на основе Illumina. Поскольку нам не удалось обнаружить плазмиды в наших изолятах, мы убедились, что все детерминанты устойчивости закодированы в бактериальном геноме. Подход на основе WGS, подтвержденный для обнаружения вариантов в генах, связанных с AMR, был применен для скрининга генов-мишеней в каждом изоляте. Мы обнаружили, что фенотипический AMX-R может быть в основном связан с мутациями, изменяющими ген pbp1A в PBP-мотивах (то есть SAIK 368_371 , KTG 555_557 и SNN 559_561 ) и в кодонах с-конца (i.е., T593 и G595). Следовательно, мутации, обнаруженные в наших изолятах, соответствуют предыдущим исследованиям, основанным на сайт-направленном мутагенезе с использованием неафриканских популяций H. pylori [51,52,53]. Интересно, что мы дополнительно обнаружили ряд предполагаемых новых мутаций, вероятно, кодирующих AMX-R (F366L, S405N, T558S и N562H), которые требуют дальнейшего изучения in vitro. Следовательно, AMX-R в наших штаммах может быть следствием пониженного сродства к белку, кодируемому геном pbp1A. Независимая роль нескольких мутаций, отмеченных в PBP-мотивах генов pbp2, pbp3 и pbp4, не может быть продемонстрирована в AMX-R. Это согласуется с результатом, полученным Rimbara E et al. что мутации в других генах pbp также могут быть связаны с AMX-R у H. pylori, но путем облегчения и утверждения первичной устойчивости, обусловленной мутациями в гене pbp1A [54]. CLA-R наших клинических изолятов H. pylori возник в результате двух типов точечных мутаций, A2142G и A2143G, в домене V гена 23S рРНК. Подавляющее большинство опубликованных исследований подтвердили, что эти положения в кодирующей пептидилтрансферазу области гена 23S рРНК являются наиболее распространенными мутациями и составляют почти 90% первичного CLA-R в западных странах [28,29].Преобладание A2143G в MTZ-R (70,8%), совпадающее с результатами метаанализа мутаций CLA в Африке [49], вызывает озабоченность, поскольку эта мутация (по сравнению с A2142C или 2142G) считается основной причиной в случае неудачи во время попытки эрадикации H. pylori с помощью терапии на основе CLA [29]. Никаких дополнительных изменений, ранее связанных с CLA-R, не наблюдалось вне домена V гена 23S рРНК, а также в других генах-мишенях, rpl22 и infB [28,34]. LEVO-R, наблюдаемый в нашем исследовании, можно отнести в первую очередь к мутациям QRDR, кодируемым генами gyrA и gyrB.В QRDR gyrA обнаруженные мутации были локализованы в кодонах 87 (от N до K, I, T) и 91 (от D до Y, G, H) у 91% устойчивых штаммов. Этот результат в целом совпадает с предыдущими наблюдениями, устанавливающими эти два кодона как горячие точки для LEVO-R [9,11,28,55]. Однако, кроме того, новый кодон QRDR gyrA также был запущен мутацией (например, A92T), актуальность которой для LEVO-R все еще должна быть полностью оценена в будущих исследованиях. Более того, мы обнаружили мутацию R130K, расположенную вне QRDR gyrA, которая ранее подозревалась в LEVO-R в другом месте [56].Однако эта мутация часто отмечалась как в устойчивых, так и в восприимчивых штаммах и, по-видимому, не связана с устойчивостью в нашем исследовании. Отслеживание генотипов, кодирующих MTZ-R, у H. pylori является сложной задачей, поскольку может быть задействован впечатляющий набор мутационных изменений, изменяющих несколько генов. [41,43,44,47,57,58]. Поэтому мы исследовали обширную информацию о последовательностях, полученную от генов, которые кодируют предполагаемые MTZ-восстанавливающие акцепторы электронов (15 генов), ферментов, участвующих в репарации ДНК и в ответ на окислительный стресс (четыре гена), и дополнительных белков, недавно задействованных в MTZ-R ( четыре гена).Различные генотипы, которые, как сообщалось, придают MTZ-R, в основном выявлялись в генах rdxA и frxA и редко в гене fur и в промоторной области гена sodB. Связанные с MTZ-R генотипы в rdxA и / или frxA включали нулевые мутации и точечные мутации в функциональных кодонах в соответствии с наиболее обновленной классификацией мутаций, связанных с MTZ-R, Martínez-Júlvez et al. [59]. Ни один из этих генотипов MTZ-R, кодируемых rdxA, не мог быть обнаружен среди чувствительных изолятов. Примечательно, что при анализе гена rdxA мы поняли, что WGS может разрешить сложные варианты мутаций, которые было бы сложно обнаружить с помощью классических методов на основе ПЦР. Эти варианты включали делеции интеркалярной последовательности (rdxA-dels в 10% изолятов MTZ-R), большие вставленные последовательности, заканчивающиеся стоп-кодоном (один изолят MTZ-R), и безостановочные мутационные изменения (один изолят MTZ). Дополнительные анализы, основанные на структуре белка, предсказали, что rdxA-dels инактивируют ген rdxA в клинических изолятах, поскольку полученные белки структурно неспособны связывать молекулы FMN, кофактор, необходимый для ферментативной активности, снижающей MTZ [59]. Дальнейшие доказательства того, что rdxA-dels являются генотипами, кодирующими MTZ-R, были получены путем комплементации генов с rdxA-del от штаммов MTZ-R к штаммам MTZ-S, которые индуцировали устойчивость (наши неопубликованные данные).В отличие от rdxA роль других предполагаемых генов, связанных с MTZ-R, была менее очевидной. Таким образом, мутации в гене rdxA оказались основным фактором, влияющим на MTZ-R в наших изолятах, поскольку ген дикого типа был в значительной степени связан с MTZ-S, в то время как возможные функциональные мутации rdxA коррелировали с MTZ-R. Было высказано предположение, что MTZ-R в штаммах, не несущих мутаций rdxA и / или frxA (5,4% от MTZ-R в нашем исследовании), является результатом понижающей регуляции экспрессии rdxA предполагаемыми мутациями, попадающими в промоторную область rdxA [60, 61].Однако для оценки этой гипотезы промоторная область гена rdxA все еще должна быть идентифицирована и охарактеризована в будущих исследованиях [61]. Чтобы оценить способность подхода, основанного на WGS, предсказывать фенотипический AST, мы обнаружили и собрали отдельные мутации. изменение функциональных сайтов в последовательностях, показывающих правдоподобную связь с устойчивостью к каждому оцениваемому лекарству. Таким образом, мы обнаружили, что информация WGS имеет высокую эффективность в прогнозировании фенотипического AST для AMX (т.е.на основе полноразмерного гена pbp1A), CLA (т.е.е., на основе домена V гена 23S рРНК) и LEVO (т.е. на основе QRDR генов gyrA и gyrB) и умеренной эффективности в прогнозировании чувствительности к MTZ (полноразмерный ген rdxA). Это совпадает с недавними наблюдениями из популяций штаммов, собранных в Европе и Азии [9,11]. Наши результаты демонстрируют, что WGS, таким образом, может быть применен как точная альтернатива фенотипическому AST в африканской генетической популяции H. pylori. Методы на основе WGS обладают рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами на молекулярной основе, такими как методы, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые часто используются для обнаружения генотипов AMR.Например, когда AMR может возникать из разрозненных положений последовательностей (например, в таких генах, как pbp1A и rdxA), очень важно, чтобы молекулярный подход охватывал последовательность, достаточную для достижения максимальной эффективности при обнаружении закодированной устойчивости. Напротив, методы на основе ПЦР столкнутся с ограничениями, поскольку они могут точно нацеливать только ограниченное количество нуклеотидов и, следовательно, будут подвержены ложноотрицательным результатам. Кроме того, в отличие от подходов, основанных на WGS, традиционные методы не смогут охватить все возможные сложные структурные варианты генотипов AMR (например,g. , большие делеции или вставки в rdxA). В этом исследовании фенотипы на основе культуры назывались золотым стандартом для AST. Это было бы оправдано, поскольку антимикробная терапия согласованно основана на информации о фенотипической чувствительности in vitro [6]. Однако важно помнить, что фенотипический AST у H. pylori имеет важные ограничения. Во-первых, существуют проблемы, связанные с требовательностью к росту патогена, ограничивающей фенотипический анализ AST только хорошо оборудованными лабораториями с хорошо обученными специалистами.Для трех штаммов, включенных в наше исследование, фенотипический AST не мог быть проведен из-за их чрезвычайно низкого роста. Во-вторых, интерпретация фенотипических результатов часто может быть трудной и невоспроизводимой у H. pylori. Это имеет место, например, при проведении тестирования чувствительности к MTZ, на которое потенциально могут повлиять окислительно-восстановительные изменения в тестовой среде [9]. Наконец, оценка фенотипа УПП у H. pylori занимает много времени и в лучшем случае дает результаты примерно через две недели [8]. Поэтому внедрение этой процедуры в клиническую практику особенно сложно, особенно в ситуациях с высокой распространенностью H. pylori. Все эти факторы в совокупности не позволяют регионам с ограниченными ресурсами, таким как большинство африканских стран, выполнять рутинную фенотипическую AST H. pylori [17]. Напротив, бактериальный WGS с помощью NGS может быть выполнен из исходной бактериальной культуры с воспроизводимым результатом и в приемлемые сроки (≤ 72 ч) [62]. Релевантность результата WGS можно легко оценить с помощью ретроспективного анализа данных о последовательностях, тогда как фенотипический AST необходимо будет повторно протестировать с использованием зарыбленных H.pylori, которые часто имеют пониженную способность к росту in vitro [9]. Более того, в последние годы технологии NGS и методы анализа данных WGS становятся все более доступными и рентабельными (например, с использованием технологий Illumina Miseq или Oxford Nanopore). Вероятно, теперь они могут быть предоставлены даже лабораториям, расположенным в регионах с низкими доходами. По всем вышеупомянутым причинам использование бактериальной геномики для отслеживания УПП H. pylori является привлекательным вариантом в африканских странах по сравнению с фенотипическим генотипированием AST и AMR классическими молекулярными методами на основе ПЦР.Это исследование имело некоторые ограничения. Результаты, наблюдаемые в этом исследовании, нельзя экстраполировать на другие группы населения Африки, поскольку для сбора образцов использовался только один город. Возможность использования WGS для прогнозирования фенотипического AST может быть затруднена из-за гетерорезистентности, когда смешанные популяции H. pylori устойчивых и восприимчивых штаммов существуют у одного и того же пациента [8,63,64]. Более того, вполне вероятно, что возникли новые механизмы, вызывающие УПП, но они не могут быть охвачены этим анализом (например,g., в устойчивых изолятах без соответствующей мутации 23SrRNA, pbp1A, gyrA / gyrB и rdxA / frxA). Следовательно, как предполагаемая гетерорезистентность, так и еще неизвестные механизмы устойчивости частично объясняют несоответствие между результатами фенотипического и генотипического AST, которое наблюдалось у некоторых изолятов в этом исследовании. Мутации, связанные с УПП, часто недостаточно представлены, что затрудняет достижение статистической значимости при оценке отдельных генотипов. Поскольку появление лекарственной устойчивости у H.pylori, наше исследование не могло окончательно исключить дополнительный вклад нескольких генов или генетических локусов в уровень устойчивости, первичные механизмы которой были идентифицированы в этом исследовании. В этом исследовании мы не изучали потенциал внутренних механизмов оттока для одиночной или множественной лекарственной устойчивости, как это уже было продемонстрировано на H. pylori в другом месте [65,66,67,68,69]. Это потребует дальнейших анализов, таких как анализ транскрипции, анализы ингибирования откачивающей помпы, эксперименты по накоплению лекарств и создание мутантов (например,g., нокаутируя гены hefABC, hefDEF и hefGHI), которые выходили за рамки нашего исследования. В противном случае мы поняли, что сборка WGS, полученная из коротких чтений Illumina Miseq, предоставила неизбыточные наборы данных, ограничивая анализ возможных дублированных генов, связанных с AMR (то есть генов 23Sr РНК), только одной копией последовательности. Мы считаем, что другие технологии NGS, обеспечивающие данные для длительного чтения (например, Oxford Nanopore, Illumina Hiseq или PacBio), лучше приспособлены для устранения этого ограничения.Таким образом, подход, изложенный в этом исследовании, может быть усилен за счет дальнейших разработок и исследований.

Применение методики WALANT для исправления дефекта кожи пальца случайным лоскутом кожи | Журнал ортопедической хирургии и исследований

Дизайн и объекты исследования

В этом ретроспективном исследовании описаны случаи использования случайного кожного лоскута для восстановления дефекта кожи пальцев по методике WALANT, а также проанализирована осуществимость и достоинства этого метода. С мая 2018 года по март 2019 года в это исследование были включены 12 пациентов с дефектом кожи пальцев, которые перенесли случайные операции на кожном лоскуте под наркозом в состоянии бодрствования.Пациенты проходили лечение в отделении микрохирургии кисти больницы Тяньцзинь. Каждому пациенту было выполнено по две операции (первый этап — операция по удалению лоскута, а второй — операция по пересечению ножки).

Критерии включения и исключения

Критериями включения были взрослые с дефектами кожи пальцев, устраненными случайными кожными лоскутами брюшной или грудной клетки под наркозом в состоянии бодрствования как на поврежденных пальцах, так и на донорских участках. Критериями исключения были следующие: несовершеннолетние, пациенты с дефектом кожи ладони или запястья, донорский участок, который не являлся брюшной полостью и грудной клеткой, восстановление с помощью свободных лоскутов или перфорационных лоскутов, а также операции, выполненные под общей анестезией или блокадой плечевого сплетения или другой регионарной блокадой или местная анестезия только лидокаином.

Сбор данных

Основная информация, такая как пол, возраст, сторона и тип пальца, была собрана согласно медицинской карте. Донорские участки и размер лоскутов, дозировка анестетиков и использование жгута для пальцев были указаны в протоколах операции. Время операции и расходы на госпитализацию (до выплаты страхового возмещения) были указаны в медицинской карте и списке поселений, соответственно. Продолжительность операции определяется как время от завершения стерильной подготовки до окончания наложения швов.Расходы на госпитализацию включали в себя обследование, анестезию, операцию, койку и лекарства на двух этапах операции. На основании баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 пациентов просили оценить максимальную боль как в пальцах, так и в донорских участках (0 — отсутствие боли и 10 — максимальная боль), а хирурги должны были оценить максимальную боль. оценка эффекта гемостаза донорских участков (0 — минимальное кровотечение и 10 — обильное кровотечение) во время операции. Кроме того, в первый послеоперационный день пациенты оценивали максимальную боль как в пальцах, так и в донорских участках по ВАШ.Максимальный уровень боли между первым и вторым этапом операции считался максимальным при статистическом анализе.

Техника анестезии

Анестезия проводилась лечащими хирургами или старшими врачами, и анестезиолог не нуждался в этом исследовании. Лидокаин (2%), содержащий адреналин (0,1%), готовили для инъекции анестезии (концентрация адреналина составляла 1: 100 000). Объем коктейля 40 мл — это стандартный объем для каждой процедуры, состоящий из 20 мл лидокаина, 20 мл физиологического раствора и 0.4 мл адреналина. Если требуется большой объем раствора, в обычный раствор добавляют еще 40 мл физиологического раствора, в котором концентрация адреналина составляет 1: 200 000 и ниже максимальной дозы лидокаина (7 мг / кг). В ладонную часть пястно-фалангового сустава каждого пальца вводили 5 мл раствора для блокады пальцевого нерва и еще 5 мл вводили вокруг раны для гемостатического эффекта. В донорском участке лоскута 30–60 мл анестетика было достаточно для инъекции в брюшную полость или грудную клетку как для обезболивания, так и для гемостаза.Поскольку лоскут обычно имеет U-образную форму, первое место инъекции располагалось в начале, а последнее место инъекции располагалось в конце буквы U (рис. 1). Медленная последовательная подкожная инфильтрация гарантирует, что игла никогда не выходит за пределы опухолевой кожи. Операции начинаются через 5 мин после анестезии после стерильной подготовки.

Рис. 1

Метод анестезии: инъекция начинается от точки a до точек b и c , затем заканчивается в точке d , делая инфильтрацию опухоли, чтобы игла находилась под дермой и позади нее. опухоль

Хирургическая техника

Операции проводились лечащими или старшими хирургами.Хотя жгут на руку не нужен, резинка для пальца полезна на начальном этапе процедуры для определения основных структур. Во-первых, была проведена тщательная обработка раны и гемостаз, а также при необходимости проведена внутренняя фиксация костей и суставов и восстановление мягких тканей. Затем размер и расположение лоскутов были разработаны и выбраны в соответствии с конкретной конфигурацией кожного дефекта. Если размер кожного дефекта небольшой, оптимальным донорским участком является грудная клетка.С другой стороны, если пациент женского пола или размер кожного дефекта большой, живот является первым выбором. Одностворчатый лоскут достаточен, если кожный дефект представляет собой простую рану, и лоскуты должны быть двухстворчатыми или трубчатыми, когда имеется повреждение с удаленным слоем и увеличено примерно на 20%. Разрез соответствовал следу от инъекции анестезии, и лоскуты были приподняты на поверхностном слое поверхностной фасции. Травмированную руку накладывали на контралатеральную часть живота или грудной клетки, а лоскуты закрывали область кожного дефекта и наложили швы (рис.2, рис.3). Наконец, верхняя конечность была перевязана эластичными бинтами, чтобы обеспечить расслабление ножки. Послеоперационные внутривенные трансфузии, такие как улучшение кровообращения, противоинфекционные и обезболивающие, являются традиционными. Впоследствии деление ножки лоскута было выполнено под наркозом в бодрствующем состоянии (с использованием того же раствора для анестезии и метода инъекции) через 4 недели после первой операции.

Рис. 2

Пациенту, у которого дистальная фаланга была оторвана от ампутации, с дефектом кожи средней фаланги указательного пальца, который был восстановлен кожным лоскутом грудного отдела. a Кожа бледная после наркоза; b разрез с меньшим кровотечением; c откидная створка с хорошей обзорностью поля; d закрытие раны культи пальца лоскутом; e f лоскут хорошо сохранился после операции

Рис. 3

Пациент, у которого удалена ампутация дистальной фаланги, с кожным дефектом средней фаланги среднего и безымянного пальца, который был восстановлен кожными лоскутами живота. a b Кожный дефект культи среднего и безымянного пальцев; c бледная кожа после анестезии и дизайна разреза; d закрытие раны культи пальца лоскутом; e f лоскуты хорошо сохранились после операции

Последующее наблюдение

Все пациенты наблюдались по телефону и WeChat (мобильная служба обмена текстовыми, голосовыми и видео сообщениями, разработанная Tencent в Китае), и средний время наблюдения — 9.Через 2 (6–14) месяцев после операции. Регистрировались нежелательные явления, такие как вырывание пальцев из лоскута и некроз лоскута. Осложнения, такие как инфекция, несращение раны и подкожная гематома, были отмечены у каждого пациента. Судя по изображениям и видео-сообщениям из WeChat, некоторые характеристики, такие как отек, покраснение, экссудация и некроз кожи, могут быть полезны для оценки раны. Каждому пациенту была разослана сокращенная версия Анкеты по инвалидности руки, плеча и кисти (QuickDASH), которая была извлечена после заполнения.

Повышенная точность моделирования PROTAC-опосредованного образования тройных комплексов и целевой деградации белков с помощью новых методологий In Silico

% PDF-1.7 % 1 0 obj > / Метаданные 4 0 R / Страницы 2 0 R / StructTreeRoot 3 0 R / Тип / Каталог / Viewer Настройки 5 0 R >> эндобдж 4 0 obj > поток Microsoft® Word 2016application / pdf

  • Повышенная точность моделирования PROTAC-опосредованного образования тройных комплексов и целевой деградации белков с помощью новых методологий In Silico
  • Майк
  • Microsoft® Word 20162020-07-10T09: 22: 17-04: 002021-03-03T18: 14: 51-08: 002021-03-03T18: 14: 51-08: 00uuid: 416D3BEA-4084-4DAC-BC55-FBFF961188AEuuid : 212370e6-1dd2-11b2-0a00-6a0000000000 конечный поток эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 198 0 объект > эндобдж 199 0 объект > эндобдж 201 0 объект [264 0 R 265 0 R 266 0 R 267 0 R 268 0 R 269 0 R] эндобдж 202 0 объект [270 0 271 0 272 0 ₽] эндобдж 203 0 объект [273 0 R 274 0 R 275 0 R] эндобдж 204 0 объект [276 0 R 277 0 R] эндобдж 205 0 объект [278 0 R 279 0 R] эндобдж 206 0 объект [280 0 R 281 0 R 282 0 R 283 0 R] эндобдж 207 0 объект [284 0 R 285 0 R 286 0 R] эндобдж 208 0 объект [287 0 R 288 0 R] эндобдж 209 0 объект [289 0 R 290 0 R] эндобдж 210 0 объект [291 0 R 293 0 R 294 0 R 292 0 R] эндобдж 211 0 объект [295 0 R 296 0 R 520 0 R 520 0 R 521 0 R 521 0 R 522 0 R 522 0 R 523 0 R 523 0 R 524 0 R 524 0 R 525 0 R 525 0 R 526 0 R 526 0 R 527 0 R 527 0 R 528 0 R 528 0 R 529 0 R 529 0 R 530 0 R 530 0 R 531 0 R 532 0 R 533 0 R 534 0 R 535 0 R 536 0 R 537 0 R 538 0 R 539 0 R 540 0 R 541 0 R 542 0 R 543 0 R 544 0 R 545 0 R 546 0 R 547 0 R 548 0 R 549 0 R 550 0 R 551 0 R 552 0 R 553 0 R 554 0 R 555 0 R 556 0 557 рандов 0 558 рандов 0 559 рандов 0 560 рандов 0 298 рандов 0 299 рандов 0 300 рандов 0 прав] эндобдж 212 0 объект [301 0 R] эндобдж 213 0 объект [302 0 R 303 0 R 304 0 R] эндобдж 214 0 объект [305 0 R 306 0 R] эндобдж 215 0 объект [307 0 R 309 0 R 310 0 R 308 0 R] эндобдж 216 0 объект [311 0 R 312 0 313 0 R] эндобдж 217 0 объект [314 0 R] эндобдж 218 0 объект [315 0 R 317 0 R 318 0 R 316 0 R] эндобдж 219 0 объект [319 0 320 0 R] эндобдж 220 0 объект [321 0 R 322 0 R 323 0 R] эндобдж 221 0 объект [324 0 R 325 0 R] эндобдж 222 0 объект [326 0 R 327 0 328 0 R] эндобдж 223 0 объект [329 0 R 610 0 R 610 0 R 611 0 R 611 0 R 612 0 R 612 0 R 613 0 R 613 0 R 614 0 R 614 0 R 615 0 R 615 0 R 616 0 R 616 0 R 617 0 R 618 0 R 619 0 R 620 0 R 621 0 R 622 0 R 623 0 R 624 0 R 625 0 R 626 0 R 627 0 R 628 0 R 629 0 R 630 0 R 631 0 R 632 0 R 633 0 R 634 0 R 635 0 R 636 0 R 637 0 R 638 0 R 639 0 R 640 0 R 641 0 R 642 0 R 643 0 R 64 0 R 645 0 R 646 0 R 647 0 R 648 0 R 649 0 R 650 0 R 651 0 652 р. 653 р. 654 р. 655 р. 656 р. 0 р. 657 0 р. 658 0 р. 659 0 р. 660 0 р. 661 0 р. 662 0 р. 663 0 р. 664 0 р.665 0 р. 666 0 р. 667 0 р. 668 0 669 р. 0 670 р. 0 671 р. 0 672 р. 0 673 р. 674 0 р. 675 0 р. 676 0 р. 331 0 р.] эндобдж 224 0 объект [332 0 R 333 0 R] эндобдж 225 0 объект [334 0 R 335 0 336 0 R 337 0 R 338 0 R] эндобдж 226 0 объект [339 0 R 340 0 341 0 R] эндобдж 227 0 объект [342 0 R 343 0 R 760 0 R 760 0 R 761 0 R 761 0 R 762 0 R 762 0 R 763 0 R 763 0 R 764 0 R 764 0 R 765 0 R 765 0 R 766 0 R 767 0 R 768 0 R 769 0 R 770 0 R 771 0 R 772 0 R 773 0 R 774 0 R 775 0 R 776 0 R 777 0 R 345 0 R 346 0 R 347 0 R] эндобдж 228 0 объект [348 0 R 349 ​​0 R 350 0 R 801 0 R 802 0 R 802 0 R 803 0 R 803 0 R 804 0 R 804 0 R 805 0 R 806 0 R 807 0 R 808 0 R 809 0 R 810 0 R 811 0 R 812 0 R 813 0 R 814 0 R 815 0 R 816 0 R 352 0 R] эндобдж 229 0 объект [353 0 R] эндобдж 230 0 объект [354 0 R 355 0 R 356 0 R] эндобдж 231 0 объект [357 0 R 358 0 R 359 0 R 362 0 R 363 0 R 360 0 R 361 0 R] эндобдж 232 0 объект [364 0 R 365 0 366 0 R] эндобдж 233 0 объект [367 0 R 368 0 R 369 0 R] эндобдж 234 0 объект [370 0 R 371 0 R 372 0 R] эндобдж 235 0 объект [373 0 R 374 0 R] эндобдж 236 0 объект [375 0 R 376 0 R 378 0 R 381 0 R 384 0 R 386 0 R 377 0 R 379 0 R 380 0 R 382 0 R 383 0 R 385 0 R] эндобдж 237 0 объект [387 0 R 388 0 R] эндобдж 238 0 объект [389 0 R 390 0 R] эндобдж 239 0 объект [391 0 R 392 0 R 393 0 R] эндобдж 240 0 объект [394 0 395 0 396 0 ₽] эндобдж 241 0 объект [397 0 R 398 0 R] эндобдж 242 0 объект [399 0 R 402 0 R 404 0 R 405 0 R 400 0 R 401 0 R 403 0 R] эндобдж 243 0 объект [406 0 R 407 0 R 408 0 R] эндобдж 244 0 объект [409 0 R 410 0 R 411 0 R] эндобдж 245 0 объект [412 0 R 413 0 R] эндобдж 246 0 объект [414 0 R 415 0 R 418 0 R 419 0 R 416 0 R 417 0 R] эндобдж 247 0 объект [420 0 R 421 0 R 422 0 R 423 0 R 424 0 R] эндобдж 248 0 объект [425 0 R 426 0 R] эндобдж 249 0 объект [427 0 R 428 0 R] эндобдж 250 0 объект [429 0 R 430 0 R 431 0 R] эндобдж 251 0 объект [432 0 R 433 0 R] эндобдж 252 0 объект [434 0 R 435 0 R 436 0 R 437 0 R] эндобдж 253 0 объект [438 0 R 439 0 R 440 0 R 441 0 R 442 0 R 443 0 R 444 0 R 445 0 R] эндобдж 254 0 объект [446 0 R 447 0 R 448 0 R 449 0 R 450 0 R 451 0 R 452 0 R 453 0 R] эндобдж 255 0 объект [454 0 R 455 0 R 456 0 R 457 0 R 458 0 R 459 0 R 460 0 R] эндобдж 256 0 объект [461 0 R 462 0 R 463 0 R 464 0 R 465 0 R 466 0 R 467 0 R] эндобдж 257 0 объект [468 0 R 469 0 R 470 0 R 471 0 R 472 0 R 473 0 R 474 0 R] эндобдж 258 0 объект [475 0 R 476 0 R 477 0 R 478 0 R 479 0 R 480 0 R 481 0 R] эндобдж 259 0 объект [482 0 R 483 0 R 484 0 R 485 0 R 486 0 R 487 0 R 488 0 R 489 0 R] эндобдж 260 0 объект [490 0 R 491 0 R 492 0 R 493 0 R 494 0 R 495 0 R 496 0 R 497 0 R 498 0 R] эндобдж 261 0 объект [499 0 R 500 0 R 501 0 R 502 0 R 503 0 R 504 0 R 505 0 R 506 0 R] эндобдж 262 0 объект [507 0 R 508 0 R 509 0 R 510 0 R 511 0 R 512 0 R 513 0 R 514 0 R] эндобдж 263 0 объект [515 0 R 516 0 R 517 0 R 518 0 R 519 0 R] эндобдж 515 0 объект > эндобдж 516 0 объект > эндобдж 517 0 объект > эндобдж 518 0 объект > эндобдж 519 0 объект > эндобдж 200 0 объект > эндобдж 68 0 объект > / MediaBox [0 0 612 792] / Parent 2 0 R / Resources> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / StructParents 62 / Tabs / S / Type / Page >> эндобдж 840 0 объект [844 0 R 845 0 R] эндобдж 841 0 объект > поток HWo6: 4zPylvCQll + 6lɕo8ԃrnB7ljyUlQu- | ^ u] nü ~ d} YyE3 \ t պ, ȇWdLjQ 0sAT * OR. flAaAsI0l (BF ل Q! 4mDx`ӈvbЫlu ‘

    ОБОРУДОВАНИЕ |

    .

    Набор для игры в маджонг состоит из 144 плиток (традиционно сделанных из слоновой кости или кости, с «ласточкиным хвостом» из бамбука).
    Их можно разделить на наборы из символов , кругов , бамбуков , драконов , ветров , цветов и сезонов . Персонажи, круги и бамбук известны как «костюмы». Часто также имеется 4 запасных плитки , 4 пустых плитки и иногда еще 4 плитки Джокера .

    Плитки можно разделить на « основных » и « второстепенных ». основные плитки стоят больше, чем второстепенные. Плитки костюмов имеют оба типа. Драконы и Ветры — основные плитки, но также известны как плитки « честь », поскольку они могут увеличить ваш счет за счет удвоения. цветов и сезонов — это бонусных плиток.

    .

    Персонажи

    Имеется 4 набора по 9 плиток с номерами от от 1 до 9 , что показывает китайский символ для чисел от 10 000 до 90 000.Символы 1 и 9 являются основными плитками. От 2 до 8 символов — второстепенные плитки.
    Соответствующая арабская цифра также нанесена на плитку. Это типично для наборов, которые экспортируются на Запад.

    .

    Круги

    Имеется 4 набора по 9 плиток с номерами от от 1 до 9 . На плитках показано соответствующее количество кругов. Круги 1 и 9 — основные плитки. Круги от 2 до 8 — второстепенные.

    .

    Бамбук

    Имеется 4 набора по 9 плиток с номерами от от 1 до 9 .На плитках показано соответствующее количество бамбуков, за исключением 1 бамбука, на котором часто изображена птица (обычно воробей или рисовая птица). Бамбук 1 и 9 — основные плитки. От 2 до 8 бамбуков — второстепенные плитки.

    .

    Драконы


    Есть 4 красных дракона , 4 зеленых дракона и 4 белых дракона . Белых драконов традиционно обозначают пустой плиткой, а иногда и прямоугольником.
    Все драконы — это плитки чести .

    .
    .

    Ветров

    Есть , 4 восточных ветра , , 4 западных ветра , , 4 северных ветра и , 4 южных ветра . East Wind имеет особое значение. Ветры расположены в следующей последовательности: 1 Восток , 2 Южный , 3 Запад , 4 Север .
    В этой последовательности Восток и Запад противоположны нашему мировоззрению. Все ветры — это плитки чести .

    .

    Цветы и времена года

    Есть 4 плитки цветов и 4 плитки сезона , пронумерованные от 1 до 4 . Это число связывает плитку с Ветром того же числа. Изображение цветов и времен года варьируется в зависимости от набора. Обратите внимание, что на плитках цветов, показанных ниже, бамбук и хризантема расположены не в обычном порядке.

    1
    Слива
    2 Орхидея (лилия)
    3 Бамбук (обычно 4)
    4 — Хризантема (обычно 3)


    1
    — Весна
    2 — Лето
    3 — Осень
    4 — Зима

    Иногда Времена года изображаются как 1 — Рыбак, 2 — Дровосек, 3 — Фермер, 4 — Ученый. Предполагается, что на приведенных выше иллюстрациях изображены четыре искусства китайского ученого: 1 — цитра (струнный инструмент), 2 — настольная игра (го / вэйци), 3 — каллиграфия, 4 — живопись. Иллюстрации, используемые для Цветов и Времен года, очень разнообразны — и это шанс для гравера показать свое мастерство.

    .

    Обычная плитка


    В большинстве наборов есть 4 запасных простых плитки , которые можно использовать в случае потери плитки.
    (Они часто выглядят точно так же, как Белый дракон).

    .

    Джокерс


    В некоторых наборах также есть 4 плитки-джокера . Это « дикий », они используются для замены 2 бамбуков в особой форме игры, которая называется « гуляш ».

    .

    Игральные кости

    Два кубика используются в начале игры, чтобы определить, где стена должна быть разбита перед раздачей плиток. 1 и 4 на кубиках красные — благоприятный цвет, а остальные числа — черные.

    .

    Талли

    В наборе есть четыре типа учетных палочек , которые традиционно изготавливаются из кости или слоновой кости. Количество точек в подсчете не обязательно указывает на его ценность. В начале игры каждому игроку дается счет с общим значением 2000 очков . Есть несколько разновидностей счетных палочек.
    Вот один типовой набор:

    На практике 2000 очков на каждого игрока может оказаться недостаточно.В этом случае я бы предложил ввести еще один жетон для получения 1000 очков и раздать (скажем) 3 из них каждому игроку. Например, можно использовать монету достоинством 10 пенсов (или 10 центов).

    Подробнее о подсчетах ⇒

    .

    Ветровые диски и Tong Box

    Некоторые наборы включают четыре маленьких фишки, обозначающие четыре Ветра. Они используются для определения того, кто будет каким Ветром в начале игры. Затем они помещаются в «ящик T ong » (или «C huang-tzu »), чтобы показать преобладающий ветер (первоначально восточный).Когда их нет, вместо них используются обычные тайлы ветра. Иногда в игре есть индикатор диска ветра.

    .

    Стеллажи

    Четыре стойки используются для хранения плиток каждого игрока . Иногда одна из стоек более темного цвета и используется East Wind. Эта стойка передается игрокам при смене восточного ветра.
    Большая декорированная полка имеет откидную крышку, открывающую отсеки для хранения счетчиков

    См. Также вопросы по оборудованию

    Далее ⇒

    Нравится:

    Нравится Загрузка…

    TGM1 — Белок-глутамин-гамма-глутамилтрансфераза K — Homo sapiens (Human)

    В этом подразделе раздела Последовательность указано, что каноническая последовательность , отображаемая по умолчанию в записи, является полной или нет.

    Подробнее…

    Статус последовательности и : завершено.

    .

    Эта запись содержит 2 описанные изоформы и 7 потенциальных изоформ, которые сопоставлены с помощью вычислений. Показать все Выровнять все

    9EnsemblClinVar.EnsemblClinVar. 9EnsemblClinVar. 8EnsemblClinVar. 5EnsemblClinVar. 7EnsemblClinVar. 0EnsemblClinVar. 2EnsemblClinVar. 3EnsemblClinVar.3EnsemblClinVar. 6EnsemblClinVar. 1EnsemblClinVar. 1EnsemblClinVar. 429Ensembl. 4EnsemblClinVar.
    Функциональный ключ Позиция (я) Описание Действия Графическое представление Длина

    Этот подраздел раздела «Последовательность» сообщает о различиях между канонической последовательностью (отображаемой по умолчанию в записи) и различными отправленными последовательностями, объединенными в записи.Эти различные материалы могут исходить из разных проектов секвенирования, разных типов экспериментов или разных биологических образцов. Конфликты последовательностей обычно имеют неизвестное происхождение.

    Подробнее …

    Конфликт последовательностей i
    119–120 Отсутствует в M86360 (PubMed: 1348508). 2
    Конфликт последовательностей i 301 C → A в AAA61156 (PubMed: 1346394). 1
    Конфликт последовательностей i 508 Q → H в M86360 (PubMed: 1348508). 1
    Конфликт последовательностей i 551 D → E в M86360 (PubMed: 1348508). 1
    Конфликт последовательностей i 554 R → A в AAA61166 (PubMed: 1670769). 1
    Конфликт последовательностей i 669 V → I в AAA61166 (PubMed: 1670769). 1
    Обозначение элемента Положение (я) Описание Действия Графическое изображение Длина
    Естественный вариант i VAR_058638 53 C → S в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_058639 94 G → D в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs121 1
    Естественный вариант i VAR_020918 102 D → V в ARCI1; фенотип кожи, соответствующий ламеллярному ихтиозу.

    Ручное утверждение, основанное на эксперименте i

    • «Новые мутации гена трансглутаминазы 1 при ламеллярном ихтиозе».
      Ян Дж.М., Ан К.С., Чо М.О., Йонеда К., Ли С.Х., Ли Дж.Х., Ли Е.С., Канди Э., Мелино Г., Ахвази Б., Штайнерт П.М.
      J. Invest.Дерматол. 117: 214-218 (2001) [PubMed] [Europe PMC] [Реферат]

      Цитируется по: ВАРИАНТЫ ARCI1 VAL-102; THR-289 И TRP-307.

    Соответствует варианту dbSNP: rs398122901EnsemblClinVar.
    1
    Естественный вариант i VAR_058640 126 R → C в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs397514524EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058641 126 R → H в ARCI1.Соответствует варианту dbSNP: rs2004
    1
    Естественный вариант i VAR_029268 132 D → N. Соответствует варианту dbSNP: rs2229462EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058642 134 Y → C в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs147 1
    Естественный вариант i VAR_007476 142 R → H в ARCI1; фенотип кожи, соответствующий ламеллярному ихтиозу.

    Ручное утверждение на основе эксперимента в i

    • Цитируется для: ВАРИАНТЫ ARCI1 HIS-142 И HIS-143.

    • Процитировано для: ВАРИАНТЫ ARCI1 HIS-142; CYS-143; SER-218; НОУ-379 И НОУ-396.

    Соответствует варианту dbSNP: rs1218EnsemblClinVar.
    1
    Естественный вариант i VAR_058644 142 R → P в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_007477 143 R → C в ARCI1; соединение гетерозиготы с F-212; подавляет пролиферацию клеток.

    Ручное утверждение на основе эксперимента в i

    • Процитировано для: ВАРИАНТЫ ARCI1 HIS-142; CYS-143; SER-218; НОУ-379 И НОУ-396.

    • «Идентификация и функциональная характеристика новой мутации гена трансглутаминазы 1, связанной с аутосомно-рецессивным врожденным ихтиозом».
      Zhang S.Q., Li C.X., Gao X.Q., Qiu W.Y., Chen Q., Li X.M., Zhou X., Tian X., Tang Z.P., Zhao T., Zhang F., Zhang X.B.
      Внутр. J. Dermatol. 55: 201-207 (2016) [PubMed] [Europe PMC] [Реферат]

      Процитировано для: ВАРИАНТЫ ARCI1 CYS-143 И PHE-212, ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ ARCI1 CYS-143 И PHE-212, ФУНКЦИЯ.

    Соответствует варианту dbSNP: rs531650682EnsemblClinVar.
    1
    Естественный вариант i VAR_007478 143 R → H в ARCI1; фенотип кожи, соответствующий ламеллярному ихтиозу.

    Ручное утверждение на основе эксперимента в i

    Соответствует варианту dbSNP: rs1219EnsemblClinVar.
    1
    Естественный вариант i VAR_058645 144 G → E в ARCI1.Соответствует варианту dbSNP: rs1465243895EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058646 144 G → R в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs778635368EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058647 160 S → C в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs121 1
    Естественный вариант i VAR_058648 205 L → Q в ARCI1.Соответствует варианту dbSNP: rs878853259EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058649 209 V → F в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_075227 212 S → F в ARCI1; сложная гетерозигота с C-143; подавляет пролиферацию клеток.

    Ручное утверждение на основе эксперимента i

    • «Идентификация и функциональная характеристика новой мутации гена трансглутаминазы 1, связанной с аутосомно-рецессивным врожденным ихтиозом.»
      Zhang SQ, Li CX, Gao XQ, Qiu WY, Chen Q., Li XM, Zhou X., Tian X., Tang ZP, Zhao T., Zhang F., Zhang XB
      Int. J. Dermatol. 55: 201-207 (2016) [PubMed] [Europe PMC] [Реферат]

      Процитировано для: ВАРИАНТЫ ARCI1 CYS-143 И PHE-212, ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ ARCI1 CYS-143 И PHE-212, ФУНКЦИЯ.

    Соответствует варианту dbSNP: rs1555306304EnsemblClinVar.
    1
    Натуральный вариант i VAR_007479 2 218 G → S фенотип кожи.

    Ручное утверждение на основе эксперимента в i

    Соответствует варианту dbSNP: rs121
    2EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058651 225 R → P в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs5422EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058652 243 I → S в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_058653 249 P → L в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_058655 264 R → W в ARCI1.Соответствует варианту dbSNP: rs201868387EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058656 272 S → P в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs764040146Ensembl. 1
    Естественный вариант i VAR_058657 276 Y → N в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs397514523EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058658 278 G → R в ARCI1.Соответствует варианту dbSNP: rs121 1
    Естественный вариант i VAR_058659 285 E → K в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs749721551Ensembl. 1
    Естественный вариант i VAR_058660 286 R → Q в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs121 1
    Естественный вариант i VAR_020919 289 N → T в ARCI1; фенотип кожи, соответствующий ламеллярному ихтиозу.

    Ручное утверждение, основанное на эксперименте i

    • «Новые мутации гена трансглутаминазы 1 при ламеллярном ихтиозе».
      Ян Дж.М., Ан К.С., Чо М.О., Йонеда К., Ли С.Х., Ли Дж.Х., Ли Е.С., Канди Э., Мелино Г., Ахвази Б., Штайнерт П.М.
      J. Invest. Дерматол. 117: 214-218 (2001) [PubMed] [Europe PMC] [Реферат]

      Цитируется по: ВАРИАНТЫ ARCI1 VAL-102; THR-289 И TRP-307.

    Соответствует варианту dbSNP: rs121
    0EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058661 293 F → V в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_058662 304 I → F в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs753798494EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058663 307 R → G в ARCI1.

    Ручное утверждение на основе эксперимента в i

    Соответствует варианту dbSNP: rs121
    1EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_020920 307 R → W в ARCI1; фенотип кожи, соответствующий ламеллярному ихтиозу.

    Ручное утверждение, основанное на эксперименте i

    • «Новые мутации гена трансглутаминазы 1 при ламеллярном ихтиозе».
      Ян Дж.М., Ан К.С., Чо М.О., Йонеда К., Ли С.Х., Ли Дж.Х., Ли Е.С., Канди Э., Мелино Г., Ахвази Б., Штайнерт П.М.
      J. Invest.Дерматол. 117: 214-218 (2001) [PubMed] [Europe PMC] [Реферат]

      Цитируется по: ВАРИАНТЫ ARCI1 VAL-102; THR-289 И TRP-307.

    Соответствует варианту dbSNP: rs121
    1EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058664 315 R → C в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs397514525EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058665 315 R → H в ARCI1.Соответствует варианту dbSNP: rs143473912EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058666 315 R → L в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs143473912EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058667 323 R → W в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs771820315EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058668 330 N → H в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_058670 342 W → R в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_058671 358 S → R в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs779287673EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058672 359 V → M в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs202037016EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058674 366 L → P в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_055374 372 V → I

    Утверждение вручную, основанное на эксперименте в i

    • NUCENTS, кодировано для: TYR-42; ИЛЭ-372; МЕТ-518; CYS-607; НОУ-755 И ВАЛ-802.

    Соответствует варианту dbSNP: rs41293794Ensembl.
    1
    Естественный вариант i VAR_007480 379 V → L в ARCI1.

    Ручное утверждение на основе эксперимента в i

    Соответствует варианту dbSNP: rs121
    1
    Естественный вариант i VAR_058675 382 G → R в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_058676 383 V → M в ARCI1.Соответствует варианту dbSNP: rs121 1
    Естественный вариант i VAR_015222 389 R → H в ARCI1; фенотип кожи, соответствующий небуллезной врожденной ихтиозиформной эритродермии.

    Ручное утверждение на основе эксперимента в i

    Соответствует варианту dbSNP: rs121
    1
    Естественный вариант i VAR_058677 389 R → P в ARCI1.Соответствует варианту dbSNP: rs121 1
    Естественный вариант i VAR_058678 392 G → D в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs121 1
    Естественный вариант i VAR_058679 396 R → H в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs121 1
    Естественный вариант i VAR_007481 396 R → L в ARCI1; фенотип кожи, соответствующий небуллезной врожденной ихтиозиформной эритродермии.

    Ручное утверждение на основе эксперимента в i

    Соответствует варианту dbSNP: rs121
    1
    Естественный вариант i VAR_058680 396 R → S в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_058681 401 F → V в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs9 1
    Естественный вариант i VAR_058682 430 D → V в ARCI1.Соответствует варианту dbSNP: rs1555306103EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_058684 490 D → G в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs121 1
    Естественный вариант i VAR_052550 518 V → M

    Ручное утверждение, основанное на эксперименте в i

    • NUCENTS, кодировано для: TYR-42; ИЛЭ-372; МЕТ-518; CYS-607; НОУ-755 И ВАЛ-802.

    Соответствует варианту dbSNP: rs35312232EnsemblClinVar.
    1
    Естественный вариант i VAR_058686 544 Y → C в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs1044429462EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_052551 607 R → C

    Утверждение вручную на основе эксперимента в i

    • NUCENTS, кодируемое для: TYR-42; ИЛЭ-372; МЕТ-518; CYS-607; НОУ-755 И ВАЛ-802.

    Соответствует варианту dbSNP: rs2229464EnsemblClinVar.
    1
    Естественный вариант i VAR_058688 687 R → H в ARCI1. 1
    Естественный вариант i VAR_052552 755 S → L

    Утверждение вручную на основе эксперимента в i

    • NUCENTS, кодируемое для: TYR-42; ИЛЭ-372; МЕТ-518; CYS-607; НОУ-755 И ВАЛ-802.

    Соответствует варианту dbSNP: rs35926651EnsemblClinVar.
    1
    Естественный вариант i VAR_058689 764 R → C в ARCI1. Соответствует варианту dbSNP: rs201853046EnsemblClinVar. 1
    Естественный вариант i VAR_024660 802 D → V

    Утверждение вручную на основе эксперимента в i

    • NUCEN TYR-42; ИЛЭ-372; МЕТ-518; CYS-607; НОУ-755 И ВАЛ-802.

    Соответствует варианту dbSNP: rs2228337EnsemblClinVar.
    1
    Функциональный ключ Позиция (я) Описание Действия Графический вид Длина

    В этом подразделе раздела «Последовательность» описывается последовательность встречающейся в природе альтернативной изоформы (ов) белка. Изменения в аминокислотной последовательности могут быть связаны с альтернативным сплайсингом, использованием альтернативного промотора, альтернативным инициированием или рибосомным сдвигом рамки считывания.

    Подробнее …

    Альтернативная последовательность i VSP_056840
    1 — 442 Отсутствует в изоформе 2.

    Информация, подобранная вручную, основанная на утверждениях в научных статьях, для которых нет экспериментальной поддержки.

    Дополнительно …

    Ручное утверждение, основанное на мнении в i

    • «Полное секвенирование и характеристика 21 243 полноразмерных кДНК человека.»
      Ота Т., Судзуки Ю., Нисикава Т., Оцуки Т., Сугияма Т., Ирие Р., Вакамацу А., Хаяси К., Сато Х., Нагаи К., Кимура К., Макита Х. , Секин М., Обаяси М., Ниси Т., Шибахара Т., Танака Т., Исии С., Ямамото Дж., Сайто К., Кавай Ю., Исоно Ю., Накамура Ю., Нагахари К., Мураками K., Yasuda T., Iwayanagi T., Wagatsuma M., Shiratori A., Sudo H., Hosoiri T., Kaku Y., Kodaira H., Kondo H., Sugawara M., Takahashi M., Kanda K. , Ёкои Т., Фуруя Т., Киккава Э., Омура Ю., Абэ К., Камихара К., Кацута Н., Сато К., Таникава М., Ямадзаки М., Ниномия К., Исибаши Т., Ямасита Х., Муракава К., Фудзимори К., Танай Х., Кимата М., Ватанабэ М., Хираока С., Чиба Ю., Исида С., Оно Ю., Такигучи С., Ватанабэ С., Йосида М., Хотута Т., Кусано Дж., Канехори К., Такахаши-Фуджи А., Хара Х., Танасе Т.-О., Номура Ю., Тогия С., Комай Ф., Хара Р., Такеучи К., Арита М., Имосе Н., Мусасино К., Юки Х., Осима А., Сасаки Н., Аотсука С., Йошикава Ю., Мацунава Х., Итихара Т., Шиохата Н., Сано С., Мория С., Момияма Х., Сато Н., Таками С., Терашима Ю., Судзуки О., Накагава С., Сено А., Мидзогути Х., Гото Ю., Симидзу Ф., Вакебе Х., Хишигаки Х., Ватанабэ Т., Сугияма А., Такемото М., Каваками Б., Ямадзаки М., Ватанабе К., Кумагаи А., Итакура С., Фукузуми Ю., Фудзимори Ю., Комияма М., Таширо Х., Танигами А. , Fujiwara T., Ono T., Yamada K., Fujii Y., Ozaki K., Hirao M., Ohmori Y., Kawabata A.

      Добавить комментарий