Ходунки в 9 месяцев форум: 404 Not Found 1 — дополнительная информация Mothercare

Содержание

рейтинг лучших моделей 2021 на основании отзывов опытных мам, обзор достоинств и недостатков, особенности выбора, сравнение цен

Когда ребенок уверенно сидит и может ползать, но еще самостоятельно не ходит, родители задумываются о покупке ходунков, чтобы малыш мог находится в вертикальном положении и исследовать мир самостоятельно.

Виды ходунков

Ходунки бывают такие:

  1. Классические, которые имеют самую простую конструкцию без лишних элементов и дополнительных гаджетов.
  2. Трансформеры. Такие ходунки могут быть и стульчиком для кормления, и качалкой, и качелями. Они регулируются по высоте и ширине.
  3. Толкатели. Конструкция напоминает игрушку-каталку, которая ставится перед собой. Для начала движения ребенку нужно начать толкать приспособление.

Популярные бренды

Самые популярные бренды ходунков:

  1. Happy Baby.
  2. Bebe Confort.
  3. Jetem.
  4. Chicco.
  5. Bright Starts.
  6. Babyhit.

Польза ходунков

  1. Если использовать ходунки непродолжительное время и не часто, то можно наблюдать активное развитие ребенка.
  2. У родителей освобождаются руки, так как малыш может самостоятельно передвигаться.
  3. Они открывают ребенку «вертикальное» пространство.
  4. У современных ходунков имеются различные развивающие приспособления.
  5. Помогают обезопасит малыша от того, что он может дотянуться до опасных предметов за счет своей конструкции.

Вред ходунков

  1. Замедляется формирование моторных умений.
  2. Могут деформироваться позвоночный столб и ноги.
  3. Неправильно развивается вестибулярный аппарат.

На что обратить внимание при использовании

Рекомендации по использованию ходунков:

  1. Необходимо убедится в том, что ребенок безопасно расположен в ходунках, не может самостоятельно вылезти, выпасть при наклоне.
  2. Если в доме холодный пол, то его нужно утеплить, например, использовать паласы, ковровые дорожки.
  3. Нужно исключить контакт ребенка в ходунках с розетками, выключателями, расположенными на низком уровне.
  4. Устройство можно использовать максимум 40-60 минут в день.
  5. Ножки ребенка должны стоять на полу ровно и всей ступней.
  6. На ноги стоит надеть обувь на жесткой подошве.
  7. Ходунки периодически нужно мыть, очищать от пыли, крошек и других загрязнений.

Как выбрать


Основные параметры, которые учитываются при выборе ходунков:

  1. Основание (устойчивость, ширина).
  2. Колеса (материал, их количество).
  3. Сиденье.
  4. Высота (возможность регулировки под рост ребенка).
  5. Безопасность использования.
  6. Материалы.
  7. Наличие столика.
  8. Компактность (возможность сложить и перенести, перевезти).
  9. Дополнительные возможности ходунков (музыка, свет,-развивающий центр, качалка, толокар-каталка, батут).

Рейтинг

Лучшие ходунки-каталка (толокар)

Happy Baby Junior
Достоинства
  • Легко разбираются
  • Множество элементов
  • Яркие
Недостатки
  • Легкие
  • Тяжело катить

Лучшие классические ходунки (со столиком)

Baby Care Pilot
Достоинства
  • Устойчивые
  • Удобное сиденье
  • Яркая расцветка
  • Съемная панель с игрушками и звуком
  • Тихие колеса
Недостатки
  • Сложно регулировать высоту с сидящим ребенком

Лучшие ходунки-прыгунки

La-Di-Da Blue Circus
Достоинства
  • Звук
  • Яркие
  • Ребенок может крутиться
  • Устойчивые
Недостатки
  • Трудно отрегулировать конструкцию под рост ребенка

Лучшие ходунки- игровой комплекс

Chicco Walky Talky
Достоинства
  • Удобное место для сиденья
  • Яркие
  • Регулировка высоты
  • Подставка под бутылочку
  • Игрушки снимаются
Недостатки
  • Не очень маневренные

Лучшие ходунки- вожжи

Спортбэби Комфорт
Достоинства
  • Мягкие
  • Легко надеваются
  • Защита от падений
Недостатки
  • Неудобное управление

Лучший недорогие (дешевые) ходунки

Baby Care Pilot
Достоинства
  • Устойчивые
  • Удобное сиденье
  • Яркая расцветка
  • Съемная панель с игрушками и звуком
  • Тихие колеса
Недостатки
  • Сложно регулировать высоту с сидящим ребенком

Лучшие ходунки-качели

Selby BS-229
Достоинства
  • Игровая панель
  • Удобное сидение
  • Дизайн
  • Устойчивые
Недостатки
  • Шумные колеса

Хотите сэкономить?

Узнавайте первыми про распродажи, акции в любимых детских магазинах и получайте эксклюзивные промокоды и скидки в нашем Телеграм канале!

P. S. Рекомендуем

Первый шаг или как научить ребенка ходить

Как говорят медики, ребенок с нормальными показателями в развитии, делает первые шаги в возрасте от 9 до 18 месяцев.

Первый шаг – дело сугубо индивидуальное. Не стоит пытаться подвести своего малыша под единый стандарт. Конечно, есть дети, которые развиваются строго «по книжке». Сначала он учится ползать, затем бегает на четвереньках, потом начинает вставать в кроватке, проходить периметр манежа и делает первый шаг в открытое пространство.

Но есть дети, которые пропускают один или несколько этапов, и сразу пускаются в прямое хождение по комнате. На бесконечные вопросы молодых мам, когда пойдет их малыш, можно ответить так: Ваш ребенок пойдет тогда, когда достаточно для этого окрепнет. Природа сама знает, когда придет время для первого шага. 

Поможем малышу!

Несмотря на то, что сказано выше, развитие малыша не стоит пускать на самотек. Ему обязательно нужно помочь. Иногда первые шаги задерживаются, если мышцы ног слишком слабые или наоборот находятся в гипертонусе.

В каком состоянии находится опорно-двигательный аппарат ребенка, может оценить только специалист (невролог, хирург, ортопед). Если у малыша диагностируется гипертонус, назначаются ванночки с морской солью или травами, и массаж. Если мышцы слабые, развить координацию движения и укрепить мышцы, поможет специальная гимнастика.

Упражнения для укрепления мышц

Упражнение 1. 

Проводится с 9-10 месяцев, в качестве инвентаря подойдет прогулочная коляска малыша или игрушечная коляска. Взрослый поддерживает малыша, при этом малыш должен стоять, держась за ручку коляски. Когда коляска медленно двигается с места, ребенок тянется за коляской, наклоняется и может сделать первый шаг.

Упражнение 2

Можно применять с 6-9 месяцев, используя фитбол среднего размера, надутый на 2/3. Ребенка нужно посадить на мяч спиной к себе, и крепко удерживая за бедра наклонять в разные стороны. Цель занятия научить ребенка удерживать равновесие и развить координацию движения.

Упражнение 3

Когда малыш уже встает при помощи опоры, можно взять любимую игрушку ребенка и завлекать ею ребенка. Сначала передвигаем игрушку по полу, чтобы малыш полз за ней, затем поднимаем ее над креслом, побуждая ребенка встать, опираясь на край кресла.

Упражнение 4

С 9 месяцев можно использовать для занятий обруч. Ребенок находится внутри обруча, а взрослый, перемещая обруч в разные стороны, подталкивает ребенка в ходьбе вперед или назад, а также по кругу.

Облегчаем первые шаги малыша

Для облегчения первых шагов малыша производители товаров для детей выпускают много товаров. Какие-то из них специалисты признают полезными, насчет некоторых мнения специалистов расходятся.

Самые популярные приспособления для ходьбы:

Ходунки. Круглый столик с колесиками и матерчатым сиденьем. В ходунках ребенок достает ножками до пола и может перемещаться, отталкиваясь ножками. По высоте сиденье обычно регулируется. Ходунки всегда вызывали и до сих пор вызывают споры о пользе и вреде. При выборе ходунков нужно просто соблюдать технику безопасности и не покупать дешевые, травмоопасные модели.

✔ Нельзя, чтобы ребенок длительное время находился в ходунках. Это вредно для спины.

 ✔ Нельзя оставлять ребенка без присмотра в ходунках.

 ✔ Если ребенок не умеет ходить самостоятельно, ходунки ему противопоказаны.

Коляска — каталка. Это устройство напоминает четырехколесную тележку с ручкой. Малыш может делать первые шаги, толкая тележку за ручкой перед собой. Обычную детскую коляску ребенку тоже нравится возить, но удобнее возить каталку, соответствующую росту ребенка. С такой каталкой ребенок будет чувствовать себя уверенно, не теряя равновесия.

Вожжи — поводок. Это специальная конструкция из ремней, которая может использоваться на этапе первых шагов.

Поводок исполняет роль страховки. Минус такого приспособления – небольшая привлекательность.

Забота о безопасности

Как только ребенок начинает делать первые шаги, важно не забыть об элементарной безопасности.

Осмотрите квартиру и примите меры безопасности:

Уберите скатерти: ребенок может стянуть скатерть со стола вместе с содержимым.

 Уберите все ценные, хрупкие, тяжелые предметы, которые находятся меньше, чем в 1,2 метра от пола.

 Любая бытовая химия: стиральный порошок, отбеливатель должна быть убрана в такое место, куда ребенок не сможет добраться. Это касается и острых, колющих и режущих предметов.

 Электрические розетки должны быть заблокированы специальными заглушками.

Помимо этого, следует позаботиться о том, чтобы сгладить несметное количество острых углов. Сейчас есть много специальных накладок на острые углы, уголки на столы, заглушки для выдвижных ящиков, специальные чехлы на мебельные ручки. Есть также ограничители для окон и дверей, блокираторы лестниц. Все это можно приобрести в магазине детских товаров.

Все же нужно помнить, что когда ребенок начинает делать первые шаги, он делает шаг к своей независимости. И на его пути будут и коварные ступеньки, и острые углы. Будут и падения, и шишки, и ссадины. Ребенок будет еще много раз падать и подниматься, чтобы твердо встать на ноги. 

РЦМП

Главная/ Профилактика/ Информационные материалы для населения/ Статьи/ Моторное развитие ребенка первого года жизни

Самым напряженным в жизни ребенка считается первый год жизни, когда все внимание матери должно быть устремлено на то, чему он научился за день, неделю, месяц.

Известно, что формирующиеся произвольные навыки «сцеплены» друг с другом. И сформированная ранее функция способствует формированию последующей. Развитие ребенка – естественный процесс, но для его реализации мы (взрослые) должны этому способствовать и, ни в коем случае, не мешать…

Моторные навыки детей в большой степени зависят от готовности организма, в частности, тех отделов головного мозга, которые отвечают за равновесие, осанку. Но даже в том случае, если все эти отделы мозга работают, ребенок не будет сидеть или передвигаться, если структура мышц не изменилась достаточно для удержания веса тела и совершения необходимой для передвижения работы. То есть малыш начинает сидеть, ползать, брать в руки игрушку, ходить тогда, когда достигает необходимого развития его тело и мозг. А это в большой степени запрограммировано на генетическом уровне, а также зависит от здоровья родителей до зачатия ребенка, семейной предрасположенности к тем или иным заболеваниям, хронических заболеваний матери до беременности (сердечно — сосудистых, гинекологических, эндокринологических и др.), острых инфекционных заболеваний во время беременности, курения, употребления алкоголя даже в минимальных количествах.

Начнет ли ребенок ходить в 9 месяцев и 4 дня или в 15 месяцев и 10 дней, зависит от программы моторного развития, которую он унаследовал. Если он рано начал сидеть, это говорит о том, что, вероятнее всего, он рано приобретет и другие навыки. Но нет никаких свидетельств того, что дети, рано начавшие ходить, с большей вероятностью станут спортсменами или танцорами, чем те, которые ходить стали поздно. Также нет никаких доказательств того, что малыши, рано начинающие сидеть, ползать, ходить, будут лучше успевать в школе, чем те, у которых эти навыки появляются позднее.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ: ПЕРВОЕ ПОЛУГОДИЕ

На 1-м месяце жизни у ребенка еще сохраняется свойственный периоду внутриутробного развития повышенный тонус сгибательных мышц и движения его весьма ограниченны. Функционируют лишь мышцы, обслуживающие важные жизненные функции. Быстрое развитие мышц начинается с 1-го месяца жизни, однако происходит оно неравномерно. Первыми достигают функциональной зрелости мышцы шеи.

К концу 1-го и началу 2-го месяца жизни ребенок может приподнимать на короткое время голову, лежа на животе. В положении лежа на спине и животе малыш поворачивает голову в сторону, чаще к источнику света. Укреплению мышц шеи в это время способствует выкладывание ребенка на живот, что целесообразно повторять несколько раз в день. Выкладывают малыша на ровную твердую поверхность. Продолжительность выкладывания возрастает постепенно, начиная с 1 минуты.

Вслед за мышцами шеи достигают своего развития мышцы туловища и конечностей. Чтобы этот процесс не тормозился, ребенку нужна свободная, не сковывающая движений одежда. Дети, длительное время лишенные возможности активно двигаться, развиваются хуже, у них труднее вырабатывается координация движения.

В 2 месяца малыш уже может в течение нескольких минут хорошо держать голову в вертикальном положении, но она еще «болтается»; свободно поворачивает голову в сторону громких звуков или яркой игрушки.

В положении на животе хорошо держит голову, удерживает вложенную игрушку в руке. Нарастает объем активных движений. Малыш периодически разжимает кулачки и отводит руки в стороны, поднимает их вверх. При купании производит плавательные движения. Это самый подходящий период для обучения плаванию в большой ванне.

К 3-му месяцу жизни у детей начинает появляться комплекс оживления – активные, беспорядочные движения рук и ног в ответ на обращение взрослого. Совершая такие движения, ребенок пытается захватить и удержать игрушку. Малыш поднимает руки вверх, размахивает руками, кисти открыты, удерживает вложенную в руку игрушку и тянет ее в рот. С этого возраста игрушки необходимо подвешивать так, чтобы малыш мог дотянуться до них рукой. При выкладывании на живот в этот период малыш уже приподнимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь на предплечья под острым углом. При попытке потянуть за руки приподнимает голову. При поддержке под мышки отмечается опора на полусогнутые ноги.

С 4-го месяца малыш поднимает голову из положения на спине, лежа на животе приподнимается, опираясь на локти под прямым углом, пытается менять положение тела: поворачивается со спины на бок. При потягивании за ручки сгибает руки в локтях, подтягивается. Рассматривает руку, захватывает, ощупывает игрушку, поддерживает рукой бутылочку или грудь матери при кормлении. При поддержке под мышки упирается ногами и начинает выпрямлять ножки.

На 5-м месяце, лежа на животе и опираясь на ладони вытянутых рук, ребенок приподнимает туловище, свободно поворачивается со спины на живот, при поддержке за туловище переступает ногами, свободно берет игрушку. При потягивании за руки присаживается, но во время сидения еще отмечается кифоз позвоночника.

6-й месяц приносит крохе дальнейшую свободу действий. Он дотягивается до игрушки из любого положения. Может держать в каждой руке по игрушке, следит за упавшей игрушкой, поднимает ее, подносит удерживаемый предмет ко рту. Переворачивается с живота на спину. В положении на животе может опираться на одну руку и перемещать все тело с одной руки на другую. При вертикализации хорошо опирается на ноги. Посаженный удерживает позу с опорой на две руки. Некоторые дети, особенно находящиеся много времени на животе, перед тем как научиться садиться, начинают ползать на животе, передвигаясь с помощью рук вокруг своей оси, потом назад и немного позже вперед.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ: ВТОРОЕ ПОЛУГОДИЕ

Со 2-го полугодия у ребенка повышается дифференциация, целесообразность и точность моторных движений.

К 7 месяцам он уже не просто размахивает игрушкой, а может перекладывать из одной руки в другую, старается стучать игрушкой об окружающие предметы. «Обезьяний захват» всей ладонью сменяется захватом пальцами с противопоставлением большого пальца. Может сидеть самостоятельно или с опорой на одну руку, или самостоятельно садиться из положения на спине. Поддерживаемый под мышки в вертикальном положении, упирается ногами и делает шаговые движения.

В этом возрасте ребенок начинает осваивать навык ползания – группируется «на четвереньки», раскачивается и, наконец, ползет… Это очень важный период. Ползая, ребенок совершенствует свою тоническую организацию и её регуляцию. Также происходит тренировка вестибулярного аппарата, формируется зрительное пространство. Это способствует ускоренному развитию мышц спины, положительно влияет на осанку, улучшает кровообращение. Поэтому следует всячески поощрять эти полезные действия, помогая малышу ползать. Необходимо способствовать тому, чтобы этот период был максимально продолжительным – с 7-7,5 месяцев и до 12-13 месяцев.

К 8–месячному возрасту большинство детей овладевает умением устойчиво сидеть. Важно, чтобы навык посадки был самостоятельным – присаживать ребенка нежелательно, т.к. это может создавать дискоординацию в регуляции и, возможно, отставание (или опережение) формирования функции посадки. Поэтому стимулировать это умение в более ранние сроки не только не оправдано, но и вредно, так как неокрепшие мышцы плохо удерживают позвоночник и он может искривляться, деформироваться. Именно у этих детей в дальнейшем формируются неправильная осанка (например, сколиоз). Лишь самостоятельные попытки малыша садиться или вставать, держась за кроватку, свидетельствуют о необходимой крепости мышц. Пока этого нет, сажать ребенка не стоит.

К этому возрасту малыш способен выполнять и другие целенаправленные движения: лечь, встать, придерживаясь за стенку кроватки, дать ручку. Стоит с опорой, если его поставить, или держится у опоры самостоятельно на коленях. Следующий этап подготовки к ходьбе — самостоятельное вставание у опоры, а вскоре и шаги вдоль нее.

На 9-м месяце ребенок обычно хорошо ползает, попеременно передвигая то правые, то левые конечности. Активизация ползания приводит к четкому передвижению на четвереньках с отрывом колен от пола (переменное ползание).

В этом возрасте ребенок захватывает мелкий предмет двумя или тремя пальцами. Садится из положения лежа с помощью одной руки. Хорошо встает у опоры на ноги; стоит; передвигается, держась за опору, переступает при поддержке за обе ручки. Стоит при поддержке за одну руку. Он уже способен залезть на невысокие предметы, становится более ловким. Играть с игрушками предпочитает сидя, поворачивая корпус, совершая свободные круговые движения рук.

Желая, чтобы ребенок быстрее овладел ходьбой, некоторые родители используют ходунки. Лучше этого не делать, так как, устав передвигаться или сидеть в ходунках, малыш не может опуститься, лечь или поползти. Кроме того, при ходьбе в ходунках ребенок постоянно наклоняется вперед, что небезразлично для позвоночника и освоения правильного вертикального положения. Также у детей, родители которых стимулируют их к раннему вставанию и ходьбе, в дальнейшем отмечается тенденция Х-образной деформации нижних конечностей, плоско-вальгусной установке стоп.

На 10-м месяце ребенок способен нагибаться, при игре становиться на колени, придерживаясь одной рукой, переходить от предмета к предмету, открывать и закрывать коробочки, вкладывать один предмет в другой. Стоит без опоры кратковременно, ходит за две руки. Влезает на невысокую поверхность и слезает с нее.

К 11 месяцам ребенок ходит при поддержке за одну руку, делает первые самостоятельные шаги, но ходит неустойчиво, часто падает. Приседает, чтобы поднять игрушку с пола. Иногда стоит самостоятельно, пытается забраться по ступенькам наверх, пробует сползти на животе с дивана. Он может снимать кольца с пирамидки и надевать их, любит открывать и закрывать коробочки, вынимать из них и вкладывать что-нибудь, комкать и рвать бумагу.

МОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ В 1 ГОД

Годовалый малыш, как правило, прочно стоит на ногах, ходит, приседает и встает, умеет взбираться на ступеньки, может нести двумя руками нетяжелые предметы. Его любимое занятие – заполнять и опорожнять ящики, тянуть за собой все, бросать мяч и другие игрушки.

У ребенка первого года жизни постепенно совершенствуются захват, навыки манипулирования пальцами, к году он уже трясет удерживаемыми в руках предметами и стучит предметом о предмет, может поставить два кубика один на другой. Малыш держит в руке еду, например яблоко, печенье, обеими руками удерживает кружку, из которой пьет, и поддерживает бутылочку.

Необходимо помнить, что навык ходьбы развивается постепенно между 9-м и 14-м месяцами жизни, разными темпами у разных детей, проходя следующие фазы: боковые шаги вдоль опоры; шаги вперед с опорой; ходьба с поддержкой за руки; самостоятельная ходьба.

Совершенствование самостоятельной ходьбы длится много месяцев и проходит по-разному. Одни дети делают шаги очень осторожно, другие шагают быстро, несмотря на преграды, а третьи долгое время быстрее ползают, чем ходят.

Свобода перемещения годовалого ребенка таит в себе и опасность. Контакт с горячими, острыми, колющими и режущими предметами может привести к травмам, ожогам, попаданиям мелких предметов в ухо, нос, дыхательные пути. Ребенка этого возраста нельзя выпускать из поля зрения.

Приведенные графики развития ребенка первого года жизни могут только указывать на порядок, в котором развиваются моторные навыки.

Участковому педиатру в ходе осмотра вашего малыша за короткое время выявить и распознать возможные отклонения от нормального развития очень сложно, поэтому мама должна обязательно помогать врачу, указывая на все подозрительные моменты в развитии ее ребенка и в чем отстает ее малыш.

Помните: Ни в коем случае не торопите ребенка, пусть он развивается в том темпе, в котором он развивается. И не нужно сравнивать вашего малыша с другими его сверстниками – каждый малыш уникален. Ребенок по своему поведению и моторному развитию может отличаться от остальных детей, и это не обязательно означает, что он отстает в развитии. У него может быть свой путь, свои временные периоды развития. Но к определенному возрасту должны формироваться соответствующие этому возрасту моторные навыки и функции. Если появление этих навыков и функций не соответствует возрасту, это говорит о задержке моторного развития ребенка.

ПРИЗНАКИ ЗАДЕРЖКИ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Чтобы определить, нарушено ли моторное развитие ребенка, необходимо знать следующие признаки моторных нарушений, которые появляются еще до того, как умения ползать, сидеть, ходить, играть с игрушками сформируются.

Следует обратить внимание участкового педиатра в том случае, когда:
– к концу 1-го месяца жизни ребенок не удерживает в вертикальном положении на мгновение головку;
– к концу 2-го месяца не приподнимает головку на 5 см от поверхности и не удерживает ее, продолжает совершать несимметричные движения ручками и ножками;
– к концу 3-го месяца жизни малыш не может удерживать голову в вертикальном положении в течение полминуты, а лежа на животе – в течение 1-й минуты, не разглядывает свои ручки, не тянется полуоткрытой ручкой к игрушке, которую держат перед ним;
– к концу 4-го месяца жизни у ребенка отклоняется головка назад, когда его поднимают из положения лежа на спине, он не может приподнимать туловище, лежа на животе, опираясь на предплечья; в вертикальном положении при поддержке под мышками не опирается на кончики пальцев ног;
– к концу 5-го месяца жизни ребенок неуверенно держит голову, особенно когда его поднимают из положения лежа на спинке, самостоятельно плохо поворачивается с живота на спинку, не может уверенно протянуть ручку к игрушке;
– к концу 6-го месяца, лежа на животе, не может дотянуться до игрушки; не может захватить игрушку; при поддержке под мышками в вертикальном положении не перебирает ножками;
– к концу 7-го месяца при поддержке за ручку родителей ребенок не пытается сесть;
– к концу 8-го месяца малыш не может ползти назад, не может короткое время стоять при поддержке, не может удержать пуговицу между большим и указательным пальцами;
– к концу 9-го месяца плохо удерживает равновесие при сидении, не может повернуться вокруг своей оси и ползти вперед, не пытается сдергивать шапочку, самостоятельно пить из чашки;
– к концу 11-го месяца жизни – не ползает на четвереньках, не может сидеть с вытянутыми ногами, не пытается стоять и передвигаться, держась за опору;
– к концу 12-го месяца ребенок не делает несколько шагов, держась за руки взрослого, не может удерживать одной рукой 2 маленькие игрушки или подать игрушку взрослому.

Окончательное формирование хватательных движений, умение играть с игрушками, ходить, продолжает совершенствоваться на 2-м и 3-м году жизни. Но чтобы вовремя выявить возможные нарушения развития грудных детей, установить причину и проводить своевременную коррекцию этих нарушений, необходимо осуществлять плановые профилактические осмотры не только педиатром, но и детским неврологом в 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Врач-методист ГКУЗ НСО «РЦМП», к.м.н.
Жиленко Елена Леонидовна

Когда ребёнок начинает ходить и как ему помочь

Когда ребёнок должен пойти

Кое в чём педиатры сходятся. Среднестатистический ребёнок делает свой первый шаг в 12 месяцев. Ключевое слово здесь — среднестатистический. А ваш уникальный имеет полное право (одобренное педиатрами и физиологами) пойти в другом возрасте.

Рамки нормы в данном случае варьируются весьма широко — от 8 месяцев до полутора лет.

Многие родители гордятся тем, что их дети начинают ходить раньше большинства. Им кажется, будто это говорит о развитости ребёнка. Но это лишь надуманный предлог потешить своё родительское самолюбие.

Срок, в который ребёнок пойдёт, связан с его развитостью, физическими или интеллектуальными способностями ровно так же, как форма носа или цвет волос. Прямым текстом — никак. Кто‑то рыжий, у кого‑то серые глаза, а кто‑то самостоятельно пошёл в 8 месяцев.

Однако всё-таки есть определённые ситуации, когда задержка с началом ходьбы должна насторожить.

Когда надо начинать беспокоиться

Во‑первых, здоровый ребёнок так или иначе должен сделать первый самостоятельный шаг до 20 месяцев . К этому возрасту дети достаточно окрепли, чтобы это далось им без особых усилий. Если же ребёнок отказывается ходить или делает это только с поддержкой, необходимо обратиться к педиатру. Возможно, понадобятся дополнительные обследования у других профильных специалистов — ортопеда или невропатолога.

Во‑вторых, важна общая картина . Одно дело, если ребёнок не ходит, но его моторные функции очевидно развиваются: он уверенно переворачивается, садится, тянется к игрушкам, ползает, пытается подняться у стенки кроватки или залезть на диван, увлечённо подпрыгивает, когда вы держите его за руки. И совсем другое, если его двигательная активность кажется вам недостаточной. Это тоже серьёзный повод дополнительно проконсультироваться с врачом.

Если ни одна из этих ситуаций не относится к вам и вашим детям, расслабьтесь. Ребёнок обязательно начнёт ходить, как только будет к этому готов.

От чего зависит, когда ребёнок пойдёт

По большому счёту, это лотерея. Ни один педиатр не возьмётся предсказать точные сроки, даже с рождения наблюдая конкретного младенца и зная всё о семейном анамнезе. Однако есть некоторые закономерности, позволяющие сделать предположения.

Вот основные факторы, которые могут повлиять (но не обязательно) на то, в каком возрасте ребёнок сделает первые самостоятельные шаги.

Генетика

Если папа или мама в своё время начали ходить в раннем возрасте, вероятно, дети унаследуют эту особенность. Верно и обратное. Если, например, папа предпочитал передвигаться ползком до полутора лет, его сын может выбрать ту же тактику.

Вес и телосложение

Более пухлым и тяжёлым детям сложнее стать на ноги и удержать равновесие, чем их более худощавым и мускулистым приятелям.

Некоторые особенности личности

Подняться на ноги и сделать первый шаг без опоры достаточно рисковое мероприятие. Некоторые дети действуют по принципу «в омут с головой»: просто убирают руки от стены или дивана и шагают в неизвестность. Конечно же, падают, иногда больно, но снова пробуют. Возможно, эта склонность к рискованному поведению — часть их характера , которая останется с ними навсегда.

Другие младенцы, напротив, ведут себя более взвешенно — шагают, лишь будучи уверенными, что смогут справиться с этой задачей. Осторожность и умение рассчитывать собственные силы тоже могут быть врождёнными особенностями их личности.

Длительность беременности

Дети, которые появились на свет раньше срока, как правило, начинают ходить несколько позже сверстников.

Как помочь ребёнку сделать первый шаг и начать ходить уверенно

Невозможно заставить детей пойти к определённому сроку. Ходьба при всей её кажущейся простоте очень сложный и энергозатратный процесс: чего стоит только удерживать равновесие на одной ноге в тот момент, когда другая делает шаг. Организм ребёнка должен созреть для этого этапа. Но вы можете помочь . Правда, приступать придётся задолго до первого шага.

Что делать в 2 месяца

Примерно в этом возрасте младенцы впервые пробуют перевернуться. Поощряйте это движение. Чаще выкладывайте ребёнка в мягкое безопасное пространство, заполненное яркими игрушками, — чтобы хотелось на них взглянуть и, возможно, достать.

Следите за тем, чтобы дети больше времени проводили на животе. Попытки поднять голову и рассмотреть окружающий мир укрепляют мышцы спины и шеи, которые играют важную роль в поддержке равновесия во время ходьбы.

Что делать в 4–6 месяцев

Тот период, когда ребёнок учится садиться и, возможно, ползать. Предоставьте место для исследования мира: пусть дети больше времени проводят не в кроватке или манеже, а на полу — расстелите несколько одеял и выложите игрушки. Попытка достать предметы — отличная тренировка для маленьких мускулов.

Что делать в 6–8 месяцев

Ребёнок уже уверенно сидит, а то и ползает. Давайте ему задачки на динамику: например, катайте по полу яркий мячик, чтобы хотелось его поймать. Такая охота за мячиком тренирует вестибулярный аппарат и координацию.

Ещё одно упражнение, имеющее ту же цель, выглядит так: высаживайте ребёнка спиной к себе и осторожно покачивайте.

Что делать в возрасте около 8 месяцев

По мере того, как дети становятся всё сильнее и любопытнее, они стремятся оторваться от привычного пола. Например, достать игрушку, притаившуюся на диване. Или попробовать залезть на маму (папу), придерживаясь руками за брюки или халат.

Поощряйте эти движения. Специально выкладывайте любимых медвежат на видное место. Или, когда ребёнок сидит, призывно тяните к нему руки с высоты собственного роста, не наклоняясь, чтобы побудить его потянуться к вам.

Если видите, что ребёнок готов подняться, помогите ему это сделать. А затем покажите, как сгибать колени, чтобы снова вернуться на безопасный пол.

В этот период хорошо бы купить стационарный игровой центр, с которым можно играть, только поднявшись на ноги. Это стимулирует детей больше времени проводить стоя.

Что делать в 9–10 месяцев

Учите ребёнка стоять без опоры. Хотя бы пару секунд. Для этого в то время, когда он за что‑то держится, предложите взять любимую или новую игрушку. Это заставит его оторвать руки от опоры.

Несколько более продвинутое упражнение: помогите ребёнку встать на ноги, а затем дайте в качестве опоры пластмассовую палочку. Осторожно перемещайте предмет — малыш начнёт шагать за ним. Роль палочки может выполнять и коляска: на прогулке ставьте рядом, позволяйте ухватиться за каркас и медленно двигайтесь вперёд.

Также хорошим тренажёром станут тяжёлые устойчивые игрушки на колёсах (игрушечные газонокосилки, тележки): толкая их перед собой, дети учатся совершать шаг за шагом.

Что делать в 10 месяцев и старше

В этом возрасте многие дети уже умеют ходить. Но нередко их пугает большое открытое пространство вокруг. Убедитесь, что у ребёнка есть возможность передвигаться «по стеночке» — то есть максимум за шаг‑два переходить от одной опоры к другой. Это создаст ощущение безопасности.

Чтобы заставить детей выйти на открытое пространство, можно использовать обычный гимнастический обруч. Накиньте его на ребёнка, дав возможность опереться руками, и ведите обруч к центру комнаты. Малыш будет следовать за опорой.

А вот от популярных ходунков эксперты советуют отказаться.

Во‑первых, эти предметы уменьшают желание ребёнка учиться ходить: ну действительно, зачем, ведь он уже умеет перемещаться в пространстве в этой удобной штуковине? Во‑вторых, ходунки попросту небезопасны. Благодаря им дети в считаные секунды могут оказаться там, где их быть не должно. К примеру, перед ведущей вниз лестницей или у стола, на краю которого стоит чашка с горячим кофе. Взрослые попросту не успеют за этим уследить.

Осознав, что ваш ребёнок уже пытается ходить, обязательно встаньте на четвереньки и осмотритесь с высоты его глаз. Острые углы, розетки, края скатертей, за которые так хочется ухватиться и потащить вниз, утюг на гладильной доске и тому подобное — все эти опасности должны быть нейтрализованы.

Читайте также 👶🌸

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния — Благотворительный фонд «Добросердие»

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

Если у пожилого человека случился перелом шейки бедра

Ответы на самые распространенные вопросы, которые возникают у родственников, дает травматолог больницы №17 в Солнцево Сергей Викторович Новиков.

Как лечат перелом шейки бедра?

Пациента как можно быстрее надо доставить в отделение травматологии, где ему должны в самые ближайшие сроки сделать операцию по замене сломанного сустава на искусственный. Cегодня операции по эндопротезированию для пациентов с переломом шейки бедра проводят бесплатно по полису ОМС в стационарах столицы, в том числе и в нашей больнице.

Самому взрослому пациенту, которого я видел после эндопротезирования, было под 90 лет. Суставы отличаются по принципу посадки – она может быть цементная (чаще у пожилых людей) или беcцементная. Реабилитация после операции одинаковая в обеих ситуациях.

Какое обезболивание дают пациенту при операции? Как долго длится операция? Насколько большой шов остается после операции?

Операция выполняется под спинально-эпидуральной анестезией. Делается прокол иглой в спинно-мозговое пространство на уровне нижних грудных или верхне-поясничных позвонков и устанавливается катетер. Он фиксируется на спине и плече пациента. Во время операции пациент получает анестетик по катетеру. Операция длится час-полтора. Все это время пациент лежит на здоровом боку. Разрез, необходимый для эндопротезирования, всего 10-12 см, после операции он ушивается косметическим швом.

Что самое важное при уходе за больным, которому заменили тазобедренный сустав?

В течение 90 дней после операции важно соблюдать технику безопасности, чтобы ваш подопечный не вывихнул прооперированный сустав. Существует правило 90 градусов: запрещены такие движения ногой, при которых угол между корпусом и бедром будет меньше прямого. Человек может лежать в постели как на спине, так и на здоровом боку, но, чтобы не вывихнуть сустав, между ног надо поместить валик. Используйте большую толстую подушку, которая не даст ногам сомкнуться. Подопечный может садиться с вытянутой вперед ногой, потому что в этом случае угол больше 90 градусов. Также нужно ограничить повороты прооперированной ногой вовнутрь или наружу. Посмотрите на стопу, представьте, что она вписана в циферблат. Когда пальцы наверху, то стопа смотрит на 12 часов. Так вот, нельзя переводить ее на 3 часа и на 9, то есть надо избегать вращения бедренной костью. Спустя 90 дней эти движения будут возможны и полностью безопасны.

На какой день после операции больному пора учиться ходить?

Сажают больного в постели в первые сутки после операции, а поднимают и ставят на ноги с опорой на ходунки – на вторые. Соблюдают эту рекомендацию независимо от возраста, который может быть весьма почтенным. Чем раньше пациент встанет на ноги, тем меньше у него шансов получить пролежни и пневмонию. Какими темпами активизировать работу ноги и увеличивать объем движений в прооперированном суставе, должен подсказать врач. Обычная рекомендация – на протяжении 2 месяцев передвигаться с ходунками или с костылями-канадками, которые дают опору под локти и не натирают подмышки. Затем можно пробовать передвигаться с тростью.

Как помочь прооперированному справиться с болью, отеком, гематомой?

Боль снимают назначенные врачом препараты.

Сразу после операции помогает лед, обернутый полотенцем и приложенный к месту сустава. В последнее время часто используются специальные клейкие повязки ленты – тейпы. Они не только выполняют роль фиксирующей и компрессионной повязки, но и активизирует кровоток и лимфоток в месте прикрепления. При отеках поможет массаж. Вы можете выполнять его самостоятельно – плавными безболезненными движениями от пальцев ноги в сторону центра тела подопечного, как будто бы гоните отек наверх.

Как избежать образования тромбов в сосудах?

Обычно пациенту на протяжении месяца после операции назначают препараты, которые препятствуют образованию тромбов, – антикоагулянты в таблетках. Контролировать свертываемость крови специальными исследованиями не нужно. Надо носить компрессионное белье типа 2 или бинтовать ноги (как больную, так и здоровую) эластичными бинтами в течение 2 месяцев после операции. Полагается надевать белье или бинтовать ноги утром. Подопечный без вашей помощи не справится, иначе ему придется нарушать правило 90 градусов. Первое время пациент даже спит в компрессионном белье. Позже от него можно отказаться. Если на ноге образуются отеки, она становится холодной, можно заподозрить нарушение кровоснабжения. Надо срочно показать пациента врачу.

Подопечный не может сам надеть носки, поднять с пола предмет. Как решить эти проблемы?

Можно купить в аптеке или заказать по интернету специальный надеватель носков. Это такой пластиковый конус, на него натягивается носок. Подопечный бросает конус (к нему прикреплены веревочки) на пол, засовывает ногу в конус – и тут же надевает носок. Обувь должна быть не на шнурках, а на липучках, молнии. Есть простой прием, как можно сидя поднимать предметы с пола. Сесть на стул или табуретку так, чтобы больной сустав свешивался, и, наклоняясь, уводить больную ногу назад. При этом угол в тазобедренном суставе остается правильным, а рука достает предмет. Но пожилым людям лучше тренироваться в вашем присутствии.

Что надо изменить в квартире после операции?

Поднять кровать, потому что садиться и ложиться на низкую постель подопечному противопоказано. Не обязательно покупать новую мебель.
Достаточно подложить под ножки кровати кирпичи или фолианты энциклопедий. Или купить на постель дополнительный плотный матрас. На унитаз устанавливается специальная пластиковая насадка, которую можно найти в аптеке или интернете. Она поднимает уровень сидения на 7 см. В комплекте к ней прилагается 3 виду крепления, поэтому насадка подойдет к любому типу унитаза. Пациента легко перемещать в ванну, используя специальное сидение или обыкновенную доску, положенную на бортики,что позволит подопечному не совершать непозволительного ему движения больной ногой. А можно просто посадить подопечного на край ванны и помочь ему перекинуть сначала здоровую, а потом прооперированную ногу, следя за тем, чтобы человек чуть наклонился назад и не нарушил правило 90 градусов. В ванне обязательно должны быть резиновый противоскользящий коврик и поручень.

Как перевозить пациента?

Необязательно вызывать скорую или заказывать специальный транспорт. Прооперированного можно везти на обыкновенном автомобиле. Посадите подопечного на переднее пассажирское сидение машины, предварительно откинув достаточно глубоко кресло.

Какие ошибки делают при уходе за прооперированным?

Больше давайте самостоятельности в движениях подопечному, даже если он очень пожилой человек. Понятно, что родственники боятся, как бы прооперированный снова не упал. Чтобы этого больше не произошло, обследуйте подопечного. Вероятно, потеря равновесия случилась из-за головокружения, вызванного высоким давлением, нарушения сердечного ритма, проблемы с мозжечком. Врач назначит нужные препараты, и риск падения уменьшится. Кстати, согласно медицинской статистике, после 55 лет обычные здоровые люди падают 3 раза в год.
Вероятно, надо выработать стратегию безопасности для вашего подопечного. Можно последовать примеру европейцев преклонного возраста и с проблемами в суставах. Они передвигают по улицам с ходунками и роляторами (трех- или четырехколесной тележкой с тормозом-фиксатором). И риск нового падения уменьшается многократно.

— Светлана Чечилова

Ходунки: за и против

То чувство, когда входишь в детскую комнату и обнаруживаешь, что твой малыш стоит в кроватке – это что-то невероятное. Еще вчера он заваливался набок при попытке самостоятельно сесть, а сегодня уже стоит и даже пытается смешно приседать на ножках. Уже совсем скоро он сделает свои первые шаги. И тут мамы всего мира делятся на два воинствующих лагеря. Одни в попытке помочь крохе, а заодно разгрузить себя, озадачиваются выбором ходунков, а другие просто дают процессу развития идти своим чередом. Мы ни к какому лагерю не примыкаем, а просто представляем факты относительно плюсов и минусов ходунков.

Детские ходунки — это устройство, позволяющее малышу, еще не умеющему ходить, перемещаться без помощи родительских рук. Они представляют собой раму на колесах, внутри которой укреплено специальное «седло» для ребенка; ребенок может, сидя в седле и отталкиваясь от пола ногами, ездить по квартире. Ходунки с успехом применяются в лечении ДЦП (детского церебрального паралича), а также предназначены для детей старшего возраста (1-3 года), которые не могут ходить самостоятельно.

Сначала давайте разберемся со всеми «за»:

  1. Ходунки были придуманы, как и большинство детских современных гаджетов, чтобы разгрузить маму и папу. Они дают возможность спокойно выпить чаю, заняться домашними делами и даже поработать, не беспокоясь о малыше.
  2. Ходунки переводят малыша из горизонтального положения в вертикальное, тем самым расширяя возможности познания окружающего мира.
  3. Позитивные эмоции для малыша. Это же так здорово осваивать мир вкруг! А когда еще все это сопровождается звуковыми и световыми эффектами, просто тридцать три удовольствия.
  4. Безопасность. Любимое чадо не влезет в розетку, не упадет, не влезет в шкаф с посудой и так далее, поскольку ограничен в передвижениях и пространстве.

Как видите, немало! Однако не все так просто. Давайте пройдемся и по пунктам «против»:

  1. Отсутствие мотивации у малыша. Если есть устройств, которое помогает тебе уверенно стоять на своих двоих и даже бегать, стимул учиться делать это самостоятельно пропадает: зачем? Ведь мама посадит меня в ходунки, и я побегу!
  2. Нагрузка на неокрепший аппарат ног может повлечь за собой ряд проблем.
  3. Ходунки могут влиять на функцию мозжечка. Малыш в ходунках довольно быстро привыкает к тому, что при ходьбе у него есть опора со всех сторон. В следствие этого функции мозжечка, отвечающего за координацию движений, формируются неправильно. И потом, начиная ходить, малыш начинает заваливаться во все стороны и падать.
  4. Частое использование ходунков может затормозить двигательное развитие малыша. Дети, которых часто сажают в ходунки, в среднем на 3-4 недели позже начинают ходить, при этом походка отличается неуверенностью и пружинностью.
  5. Потеря чувства осторожности. Если малыш не падает,не сталкивается с препятствиями, то у него попросту не разовьется инстинкт самосохранения.
  6. Риск травмоопасных ситуаций, если малыш находится в ходунках без присмотра.

Многие ортопеды не рекомендуют пользоваться ходунками, упоминая такие неприятные последствия использования ходунков как:

  • Неправильное положение ступней при ходьбе (в ходунках ребенок привыкает ходить на цыпочках)
  • Перенапряжение мышц спины (постоянное вертикальное положение и невозможность его поменять)

Как видите у ходунков есть свои плюсы и минусы. Да, естественно, если ходунки использовать как подспорье, то, вероятно, от их использования не будет никакого вреда. Но помимо двигательной активности в ходунках малыш обязательно должен ползать, получать массаж и заниматься гимнастикой, а также пытаться вставать и ходить самостоятельно. По сути ходунки – это тот же манеж, только на колесиках, в котором можно успешно передвигаться. Но Вы ведь помните, что манеж – это хорошо лишь на короткое время, а после надо брать малыша на ручки? Так же и здесь.

Если Вы решили использовать ходунки для своего малыша, используйте их правильно и разумно:

  • Никогда не оставляйте малыша в ходунках одного – он всегда должен быть под присмотром
  • Не используйте ходунки раньше 6 месяцев
  • Время нахождения ребенка в ходунках – не более 40 минут примерно 1-2 раза в день.

Как выглядит легкий церебральный паралич? — FiFi + Mo

Познакомьтесь со Стиви, она двухлетний (скоро будет 3) летний шарф! Она родилась на 30 неделе после того, как ее мама провела 2 недели на больничной койке, потому что вода у нее начала протекать на 28 неделе. При весе 3 фунта 11 унций она провела 5 недель в отделении интенсивной терапии, пока не набрала здоровые 5 фунтов. Стиви не достигла определенных этапов, и педиатр официально поставил ей диагноз только через год. Ее направили к неврологу, и в 13 месяцев ей поставили диагноз «легкий церебральный паралич».В 14 месяцев они начали раннее вмешательство в Региональном центре. Мама пишет: «Это было лучшее решение, которое мы когда-либо принимали. Я искренне верю, что Стиви находится там, где она сейчас, благодаря этой программе. Месяц терапии Стиви перевернулся. Хотя она никогда не ползла, она ускользнула. Она прошла курс физиотерапии. , Трудотерапия и речь. Стиви начала ходить без посторонней помощи за несколько дней до своего 2-го дня рождения. Теперь, когда Стиви исполнится 3 года в следующем месяце, мы переходим из программы раннего старта в наш местный школьный округ.Благодаря терапии Стиви стала намного увереннее, несмотря на то, что у нее всегда была сильная воля. У Стиви может быть КП, но это не определяет ее и определенно не сдерживает ее ».

Познакомьтесь с маленьким «Монстром» этой мамы, которому почти три с половиной года. Этот маленький парень родился на 10 дней раньше срока. В 20 месяцев его отправили на МРТ, он не ходил и мог общаться только с помощью жестов. К 25 месяцам он ходил в SMO’s (Foot Braces). Он сейчас пытается убежать! Его мама пишет: «Изначально нам сказали ожидать, что он будет полагаться на ходунки или устройство для ходьбы, и что он будет использовать только язык жестов.Хорошо, он доказывает их неправоту Daily. Он мой герой, и я им очень горжусь. Сейчас он использует предложения из 4 слов и идет в дошкольную школу «.

Познакомьтесь с идеальным сыном этой мамы, которому 6 лет. Ему поставили диагноз в 6 месяцев, и тогда он начал носить очки. Он начал сидеть, кататься и ползать к 2 годам. Он начал ходить, есть и говорить в 5 лет. Его мама пишет: «Я очень счастлива, что мой [старший] сын сейчас много делает. вещей по своему усмотрению «.

Познакомьтесь с милой Калли, которой 2 года.5 лет. Родился на 36 неделе из-за проблем с преэклампсией у мамы, и в 14 месяцев у него был диагностирован легкий ХП. Она носит очки с 6 месяцев и около 18 месяцев ходила самостоятельно. В настоящее время она носит кроссовки AFO для ходьбы на пальцах ног. Мама пишет: «Калли любит людей всем сердцем, она может осветить комнату своей улыбкой. Воспитание ребенка с умеренным КП может показаться трудным для других, но для нас это нормально».

Познакомьтесь с Мэйсоном. Недоношенные 32 недели, близнецы «А». В отделении интенсивной терапии нет проблем, кроме выращивания и обучения кормлению.В 4 месяца он начал частную физкультуру по поводу кривошеи (правая сторона, которая, как мы теперь считаем, была CP). В 8 месяцев он все еще не мог переворачиваться, и у него был очень высокий мышечный тонус. Также большую часть времени держал правую руку в кулаке. Ему поставили диагноз в 10 месяцев. Ему скоро исполнится 1 год, он может рыскать по заднице, тянуть, чтобы встать, и начинает еще болтать. Мама пишет: «У него проблемы с кормлением правой рукой, и он все еще очень напряженный, но большинство людей никогда не заметят в нем ничего особенного.«

Знакомьтесь, Наоми. Ей 2 1/2 года. У нее было кровоизлияние в мозг при рождении. В 4 месяца ей поставили диагноз — левый гемипарез легкой степени. Она не ползла, но могла «ползать» или бегать. В 14 месяцев ходила ассистенту с фиксаторами голеностопного сустава «AFO’s». До 28 месяцев она носила подтяжки AFO и SMO, и сейчас она неплохо справляется без них. Она бегает, ходит и карабкается, чтобы не отставать от двух своих братьев. Много ушибов и синяков, много падений. На ее координацию влияет КП, как и на ее выносливость.Мама пишет: «К счастью, папа не против носить ее, когда она устает идти в ногу со своими братьями и сестрами. Ее CP повлиял на речь, и она много работает, чтобы сообщить о своих желаниях и потребностях».

Знакомьтесь, трехлетний Уильям. Он не так часто использовал левую руку, но достиг своих целей. В итоге нам поставили диагноз легкой ХП в 18 месяцев. Подтверждено МРТ, что у него был перинатальный инсульт. Это действует на всю его левую сторону, но, похоже, это его не удерживает!

Это Бенджамин! Он родился на 39 неделе и весил 7 фунтов.4 унции … Ему сделали МРТ в 20 месяцев, потому что он почти все время держал левую руку в кулаке, а его левая нога не действовала так же, как правая. Мы подозревали, что что-то произошло намного раньше, но получили отпор от его педиатра. Он сидел в 6 месяцев, ползал в 9 месяцев и ходил в 16 месяцев. У него поражается только эта левая сторона (рука и нога), и у него нет других задержек. Ему сейчас 4 года, он супер умный и веселый.

смайлик улыбка

Sweet Noa родилась на 10 недель раньше срока, весила 3 ​​фунта 4 унции из-за отслойки плаценты.Она пробыла в отделении интенсивной терапии шесть недель и первые два дня была интубирована. Она лечилась от шума в сердце и большую часть времени была «кормильцем / производителем». У нее было несколько «приступов», и ее держали на кофеине в течение 5 недель. В 1 год она все еще не могла самостоятельно сидеть. Наш врач неоднократно заверял нас, что она только что позади. Я попал к неврологу, и ей быстро поставили диагноз спастическая диплегия. Она носит очки с 11 месяцев и AFO с 15 месяцев. Ей сейчас 2 года, и она начинает ползать.Она невероятно амбициозна и такая забавная. Когнитивно она вполне способна и вербальна. Ее мелкая моторика начинает приближаться к ее возрасту. Мама пишет: «У нее потрясающая стойкость, и я очень ею восхищаюсь. Скоро ей будут готовить ходунки. Обычно она просыпается и кричит:« Обувь! Иду! «Ждем, чем она нас удивит дальше».

Это Иосия! Ему 29 недель, он вместе со своим близнецом пережил тяжелые роды. У него было кровоизлияние в мозг 3 степени, которое в конечном итоге разрешилось, но оставило некоторые шрамы.Ему был поставлен диагноз «легкий атипичный гипотонический церебральный паралич» в возрасте 20 мес. Он боролся с контролем над головой, не садился до 12 мес и не мог выдерживать нагрузку на ноги, пока не получил AFO в 11 месяцев. Примерно к 16 месяцам он предпринял самостоятельные шаги, и теперь в 28 месяцев он носит AFO, чтобы помочь с его пронацией, опусканием стопы, стабильностью и выносливостью. У него также слабый корпус, поэтому он не может слишком долго сидеть прямо. Мама пишет: «Он счастлив и может не отставать от своего брата-близнеца в коротких схватках, а затем он делает перерыв и снова в этом! Он мое сердце!»

Познакомьтесь с Эйденом.Он родился на 35 неделе, и у него было кровотечение из мозга, которое было обнаружено во время обычного УЗИ головы. Последующее ультразвуковое исследование через 5 недель показало, что в его мозгу больше жидкости. Его невролог назначил МРТ из-за предпочтения руки, спастичности в бедрах, ногах и лодыжках, а также из-за низкого мышечного тонуса основных мышц. В 6 месяцев его МРТ подтвердила инсульт при рождении. Удар оставил дыры в белом веществе его мозга и создал ПВЛ. Благодаря тяжелой работе и длительному лечению Эйден уходит. Он по-прежнему много падает, у него проблемы с координацией.Эйден невербален, и у него диагностировано смешанное расстройство экспрессивной / рецептивной речи, а также задержка речевого развития. У него также есть серьезные проблемы с кормлением. Он носит двусторонние AFO, чтобы контролировать ходьбу на пальцах ног, и еженедельно посещает терапевтов и логопедов.

Это Лэйни. Ей скоро исполнится 4 года. У нее легкая правогемиплегическая ХП. Практически полностью поражена правая нога. Она не так быстро, как ее сверстники, и быстрее устает, но в остальном она мало чем отличается от других детей.Она близнец, родилась доношенным, без происшествий. У нас не было диагноза до ее 3-го дня рождения. Мои опасения по поводу ее серьезных двигательных проблем в основном игнорировались. С моей стороны потребовалось много времени для того, чтобы поставить ей диагноз. Ее невролог считает, что инсульт, вызвавший ее гемиплегию, произошел в первом триместре беременности. Я подозреваю, что это как-то связано с тем, что у нее была единственная пупочная артерия.

Знакомьтесь, Роуэн. Он родился в назначенный срок дома, как и планировалось, но безжизненным при рождении.После недели судорог, сепсиса и органной недостаточности в отделении интенсивной терапии с умеренной гипоксической травмой головного мозга ему был поставлен диагноз ХП. Теперь, когда ему почти 2 года, он ходит самостоятельно и почти может бегать, даже прыгать! Он борется с координацией и скоростью. Он также борется с крупной и мелкой моторикой. У него нет задержек в познании, он говорит много слов вместе. Неофициальный диагноз — «правосторонний гемиплегический ХП 1 степени по шкале GMFCS».

Это Мэдилинн. Ей 18 месяцев. Она родилась доношенным, со многими осложнениями.True knit, chd, аспирация мекония, коллапс легкого, гипоксия, hppn. В 19 дней ей сделали операцию на сердце, и она получила MRSA. MRSA стал септическим, что требует еще одного посещения операционной для линии бровиак. Она оставалась в отделении интенсивной терапии в течение 6 долгих недель, и проблема с кормлением оставалась проблемой. У нее нет зонда, но она все еще много ест и глотает. Еще у нее проблемы с речью. Первый невролог диагностировал у нее диспраксию. У нее гипотоник, правосторонняя слабость, предпочтение в раннем возрасте. В 2 года ей сделали МРТ.5 недель, что было ясно. В этом месяце у нее исследование ласточки и второе мнение другого невролога.

Наконец,

Знакомьтесь, мой Фин. Она родилась на 9 недель раньше срока, что привело к кровотечению из мозга. Чтобы получить официальный диагноз в 15 месяцев, пришлось пройти долгий путь, потому что педиатр и нейрохирург отмахнулись от него. Она задержалась на своих Милсетонах, но один за другим она продолжает достигать их всех! У нее НУЛЕВАЯ умственная отсталость, поэтому она может понять, когда к ней относятся иначе.Она любит уроки танцев и даже катается на лошадях в рамках терапии. Самостоятельная ходьба — это наше следующее большое препятствие, и каждый день она — буквально — на шаг ближе. Она побуждает нас упорно работать для того, что мы хотим, и никогда не теряйте надежды, когда «становится жесткой». Ее сладкий дух просто лучший, и она наилучшим образом потрясает наш мир!

ЕСЛИ ВЫ ХОТИТЕ ПОЖЕРТВОВАТЬ, ЧТОБЫ ПОМОЧЬ ДЕТЯМ С CP, ПОЖАЛУЙСТА, НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ

Можно ли малышу грести ногами наружу? Что такое «Toeing Out»?

В моих постоянных усилиях по предоставлению информации родителям я могу сказать, что ваш ребенок может ходить ногами наружу до 2 лет или до тех пор, пока ребенок не будет ходить в течение 4-6 месяцев.Уход за ногами для новичков очень типичен в возрасте примерно до 2 лет или после того, как они стали опытными ходунками.

И вот почему у малышей, которые ходят в течение 4-6 месяцев, нормальное явление носков наружу…

Младенцы ходят по этому шаблону по нескольким причинам, в первую очередь потому, что они пытаются сохранить равновесие, поддерживая широкую базу поддержки благодаря своей нервной системе и общей архитектуре.

Новые ходунки работают с незрелой нервной системой, поэтому им требуется повторяющаяся практика для построения нервных путей.Кроме того, они узнают, что делать с сенсорным входом, который они получают от своей вестибулярной системы (внутреннее ухо), а также соматосенсорной проприоцепцией (ощущением, где находится их тело в пространстве). Существуют теории моторного развития, которые утверждают, что дети ходят не тогда, когда вырабатывается схема шагов, а когда вырабатывается система контроля равновесия.

Конструктивно, когда дети начинают ходить, их центр масс находится у основания ребер. По мере роста (и изменения соотношения головы и тела) этот центр масс опускается примерно к их пупку.Этот высокий центр масс на ранней стадии затрудняет балансировку, что приводит к необходимости увеличения базы поддержки, чтобы избежать падения.

Новички часто задействуют много мышц бедра, чтобы стабилизировать себя, когда они учатся балансировать на двух ногах. ЭМГ (нейромышечные исследования) детей с 6-месячным опытом ходьбы также показали, что они задействуют внешние мышцы бедра (в частности, мышцы, которые вращают их ноги наружу и раздвигают их) для стабильности.При этом вращающие мышцы, направленные наружу, подавляют вращающие мышцы внутрь, что приводит к выводу ступней и ног наружу.

Анатомия ступней новых ходунков также облегчает их походку с открытым носком. У новых ходунков большие жировые подушечки на ступнях ступней, и они не обладают достаточной мышечной силой или стабильностью связок, чтобы создать стабильную структуру. Эта способность стабилизировать стопу обычно приходит с практикой и возрастом.

Так как ноги новых ходунков не выдерживают нагрузки, форма бедренной кости способствует широкому расположению.По мере того, как ребенок переносит вес на свои ноги, форма кости начинает больше напоминать взрослое строение.

Новые ходунки часто держат руки на уровне груди или плеч, чтобы удерживать равновесие. Этот широкий баланс усиливает широкую стойку малышей. Как только эти дети начинают размахивать руками при ходьбе, каждый шаг способствует более узкой постановке стопы.

Если у вас когда-либо возникли сомнения по поводу того, как ходит ваш ребенок, обратитесь к педиатру.Если ваш ребенок ходит 6 месяцев или более и продолжает ходить, широко расставив ступни, а руки на уровне плеч, у вас могут быть законные опасения, которые можно решить.

Любите то, что вы читаете? Щелкните здесь, чтобы подписаться на наши блоги по электронной почте!

Моя малышка рано гуляла, будет ли она гением?

Фото: Shutterstock

Сидя в парке и наблюдая, как мой сын свистит взад и вперед на качелях, я вижу, как ребенок, раскачиваясь, пробирается сквозь зимнее солнце.Он крохотный, одет в желтое, его лицо украшено тем, что его отец нежно называет «высыпанием слюни».

«Сколько ему лет?» Я спрашиваю. Ребенок выглядит намного моложе двенадцати месяцев, даже одиннадцати месяцев, но он хорошо ходит. И, кажется, тоже очень доволен собой.

«Девять месяцев», — говорит мне папа, объясняя, что его сын уже пару недель уезжает.

«Подожди, так ему было восемь месяцев, когда он начал ходить?»

«Ага.»

«Боже мой!» — говорю я ухмыляющейся баббе.»Разве ты не умный мальчик!»

«Определенно умный», — улыбается папа. «Как его мама».

Поскольку мои яичники угрожают взорваться по всей траве, ребенок становится пчелкой для моего телефона.

«Присоединяйтесь ко всему, — смеется он.

Пока мальчишка бродит по парку, мы шутим о нем, что он преуспевающий — «гений», хотя и украшен нагрудником, ловящим слюни.

Позже, когда мы попрощались, я размышляю о первых шагах моего собственного сына, сделанных через пару дней после того, как ему исполнился год.Помимо крика, как будто я только что выиграл в лотерею, и схватывания всех записывающих устройств, которые у меня были, потому что он в среднем ударил по этому рубежу, я не особо об этом думал. Но наблюдение за супербэби в парке заставило меня задуматься — действительно ли рано ходящие более умны?

Ну, как оказалось, краткий ответ — нет, наверное, нет.

Одно исследование, опубликованное в журнале Acta Paediatrica , показало, что рано ходящие не более умны и не более скоординированы, когда вырастают.Исследователи из детской больницы Цюриха и Университета Лозанны отслеживали развитие более 200 здоровых младенцев, при этом педиатры осматривали малышей семь раз в течение первых двух лет. После этого дети проходили тесты на моторику и IQ каждые два-три года после достижения школьного возраста, пока им не исполнилось восемнадцать.

Команда обнаружила, что дети, которые начали раньше, были не более умными и не лучше выполняли моторные тесты, чем те, кто начал ходить позже. Исследование также подтвердило, что существует довольно большой диапазон, когда дети начинают ходить.В изучаемой группе самые первые бабы стали на ноги в 8,5 месяцев (как милый ребенок в парке), а самые последние — в 20 месяцев. Большинство из них сделали свои первые шаги примерно в то время, когда им исполнился год.

Авторы исследования пишут: «В то время как моторное развитие младенцев может предсказать исход для детей с возрастными или неврологическими рисками (например, недоношенных детей), у здоровых детей с безболезненным анамнезом и без других клинических данных возраст достижения моторных вех. имеет лишь ограниченное клиническое значение и практическую значимость.

Ведущий автор доктор Оскар Дженни сказал в то время: «Вот почему я советую родителям быть более расслабленными, если их ребенок начинает ходить только в 16 или 18 месяцев», добавив, что если ребенок все еще не может ходить без посторонней помощи через 20 месяцев

Но продольное исследование в Цюрихе — не единственное, которое пришло к выводу, что первые ходунки не (обязательно) младенцы Эйнштейна. Другое исследование, опубликованное в журнале Clinical pediatrics, не обнаружило связи между возраст, в котором ребенок достигает основных вех в развитии моторики и IQ в возрасте трех лет.

И хотя ваш ранний ходок, возможно, не станет следующим Усэйном Болтом или Сереной Уильямс, это финское исследование действительно обнаружило «скромную» связь между достижением вехи и более высокой частотой занятий спортом в возрасте 14 лет.

Вот и все. Если, как симпатичный малыш из парка, ваш собственный малыш держит вас в напряжении, прежде чем ему исполнился год, добро пожаловать в мир защиты от детей! Но если они не торопятся — что ж, это тоже нормально.

Помещение ребенка в ходунки

Штифт

Вопрос мамы:

Сделаю ли я неправильный выбор, поместив ребенка в ходунки?

Ставлю малышку в ходунки, но сейчас сомневаюсь.Здорово или нет моей 5-месячной крошке сидеть и бегать в ходунках ??? Ей это очень нравится, и, поскольку она довольно дикий ребенок, это помогает ей чем-то занять. Но я слышал, что ходунки вредны для детей. Будет ли она хоть как-то ранена, если будет в ней бегать?


Easy Baby Life:

Детские ходунки — вредны или нет

Я полностью понимаю, что у меня есть дикий ребенок, который действительно счастлив бегать в своих ходунках. Так что в вашем случае, держу пари, по крайней мере, ходунки хороши для вашего психического здоровья.

Однако ваш вопрос касался того, безопасно ли для вашего ребенка проводить время в ходунках, и в целом ответ на этот вопрос отрицательный.

Проблемы с безопасностью ходунков

Ходунки снова и снова критикуют за то, что они небезопасны . Некоторые исследования показали, что около 20% детей, использующих детские ходунки, имели случаи, приводящие к травмам, связанным с ходунками. Это довольно высокая доля! Наиболее частые травмы связаны с головой и включают синяки, носовое кровотечение, разрез губы, повреждение зубов, порез языка, ссадины кожи и перелом черепа.

Согласно исследованию, проведенному в 2006 году, наиболее частыми причинами несчастных случаев являются: их толкнул кто-то — 37%; механический дефект ходунков — 36%; отключение, 22%.

Некоторые исследователи заходят так далеко, что предлагают запретить продажу ходунков из-за высокого риска травм.

Тем не менее, факт, что многие семьи их используют. Их очень ценят младенцы, а часто и родители.

Безопасное размещение ребенка в ходунках

Если ваша дочь проводит ограниченное количество времени каждый день в ходунках безопасным способом , я не думаю, что вам следует беспокоиться.

Это не заставит ее ходить быстрее или что-то в этом роде (скорее наоборот), но и не повредит ей, если вы действительно предотвратите несчастные случаи.

Остерегайтесь лестниц, бассейнов, всего, что она может снести, дотянуться, попытаться съесть и так далее.

Кроме того, убедитесь, что она не оставлена ​​одна в комнате во время ходьбы. Если у нее есть старшие братья и сестры, они должны понимать, что они не могут толкать ребенка, даже если они делают его счастливым.

Кроме того, вам следует уделять больше времени тому, чтобы вовлекать ее в игры с вами, а не бродить в одиночку в ходунке.Ознакомьтесь с идеями игр для 5-месячных малышей в этой статье.

Детские ходунки не идеальны, но для активных малышей — отличное развлечение, с этим никто не поспорит.

О еще одном ребенке в ходунках можно прочитать в этой ветке форума.

Надеюсь, это поможет,

Паула

Итак, мамочки, что вы думаете о ходунках? Вы кладете ребенка в ходунки? Почему или почему нет? Добавьте свои комментарии ниже.

Раскачивание и качение: учимся двигаться

Дотянувшись до игрушки, трехмесячная Лючия неожиданно перевернулась.Через час она все еще тренируется.

В возрасте 9 месяцев ДеШон уверенно сидит обеими руками, чтобы держать, стучать и бросать маленькие игрушки. Он перемещает свой вес и сохраняет равновесие, когда тянется к писклявшей собаке перед ним.

Вятт делает два шага, падает, встает, делает два шага, падает и встает снова и снова, неустрашимый и решительный, чтобы ходить в 11 месяцев.

Традиционно мы думали, что моторное развитие происходит по мере взросления, и что один навык естественным образом ведет к следующему по мере роста ребенка.Но на самом деле развитие моторики — это постоянный процесс обучения. Тело ребенка постоянно растет и меняется, и его окружение предлагает различные возможности для движения. Каждое новое движение требует от ребенка корректировки равновесия и осанки. Гибсон (2000) описывает процесс моторного развития как нахождение ребенком наилучших возможных решений проблем и возможностей, предоставляемых его окружением.

Давайте подумаем о раннем навыке достижения цели. В первые месяцы кажется, что ребенок двигает руками беспорядочно, без всякого контроля и намерения.Некоторые люди называют это лепетом — тело тренируется для контролируемых движений точно так же, как лепетание — это практика для более позднего языка. В течение первых четырех месяцев ребенок становится более контролируемым и целеустремленным. Например, первый удар Симы по висящей игрушке проходит мимо на несколько дюймов, но ее следующий удар включает в себя некоторые корректировки угла, координации глаз и руки и силы толчка. Вскоре Сима научился бить в колокольчики. Но овладела ли она достижением? Возможно, на данный момент.Но за две недели Сима поправилась на фунт и выросла на дюйм. Она немного больше и сильнее, и ей нужно изменить силу ее досягаемости.

Позже, в 7 месяцев, ей нужно дотянуться до положения сидя, однако ее досягаемость заставляет ее упасть вперед. Она учится переносить свой вес и равновесие, когда меняет положение. А теперь она ползет! Как дотянуться до жирафа, когда ее руки заняты удержанием ее? Больше обучения. Больше переключения и балансировки. И так далее: движение, ходьба, наклоны и бег.Все это обучение и адаптация усложняются тем, что Сима продолжает расти, становиться тяжелее и сильнее. При этом меняются ее пропорции. Ее новорожденная голова была почти такого же размера, как и остальная часть ее тела. В течение первых двух лет ее тело начинает расти и меняться. Когда она была новорожденной, ее руки были тонкими и короткими; теперь ее руки и ноги становятся длиннее и сильнее. Ее туловище превращается из очаровательного студенистого живота в стройное, сильное тело молодого малыша.

Изучение движения непостоянно.Это означает, что навыки, полученные с помощью одной способности, например ползания, — это не те навыки, которые помогут ребенку научиться ходить. На самом деле, ползание требует совершенно иных навыков, чем ходьба. Малыши отказываются от скорости, знаний и умений, чтобы ходить. Вознаграждение — это способность делать две вещи одновременно — перемещать и переносить вещи — и видеть больше благодаря относительному увеличению роста (Adolph & Tamis-LaMonda, 2014). В лабораториях Карен Адольф в Нью-Йоркском университете новые краулеры движутся прямо по крутому склону, не боясь упасть — они не осознают опасности.Спустя несколько недель, как опытные краулеры, они отступают от края. Когда они возвращаются в качестве новичков, они забыли все, что знали о падении с краев, и готовы ступить прямо на склон. Они не могут применить знания краев и уклонов, полученные в качестве ползунков, к тому же опыту при использовании своего нового навыка ходьбы; они должны заново узнавать о безопасности и рисках.

Младенцы и дети дошкольного возраста наслаждаются движением само по себе; им нравится кататься, ползать и путешествовать.Они также двигаются, потому что им интересны люди, природа и материалы вокруг них. Подумайте, как вы поощряли малышей ползать к вам, находясь на полу в нескольких футах от вас, с вашей широкой улыбкой и распростертыми объятиями. Вы замечали, как малыш наклоняется, чтобы посмотреть, как муравей ползет по песку? Или шагать и падать, шагать и падать, чтобы пересечь комнату к водному столбу? Эти мотивы — достижение вас, приближение к муравью, игра у водного зеркала — все побуждают к движению. Чем больше у детей возможностей передвигаться, дотягиваться до предметов и обращаться с ними, тем больше у них шансов расти, проверять и совершенствовать моторику.

Люди, изучающие моторное обучение, описывают, как предметы в окружающей среде вызывают определенные виды движений. Любой объект делает возможными определенные виды движения — объект допускает определенных действий. Итак, возможность, которую предлагает объект, называется доступностью (Adolph & Kretch 2015). Например, небольшая деревянная пожарная машина дает ребенку возможность держать ее, бегать по полу, сидя или ползая, а также использовать ее для тушения воображаемого пожара в блоке.Детская пожарная машина на игровой площадке дает ребенку возможность забраться внутрь, повернуть колесо и позвонить в колокольчик. Полезно время от времени осматривать свои игровые площадки и проверять, предлагаете ли вы хороший выбор таких приглашений для движения.

Когда мы понимаем, что моторные навыки являются результатом возможностей для обучения, мы можем играть более активную роль в качестве учителей. Вот несколько идей:

  • Создайте полосу препятствий для малышей, используя твердые подушки, по которым они могут перелезть, стулья, чтобы передвигаться, и другие предметы домашнего обихода, которые можно пройти мимо.
  • Играйте за лидером с младенцами и малышами. Позвольте им быть лидерами, пока вы имитируете их движения, поскольку они используют свое тело по-новому и по-разному!
  • В помещении должны быть открытые пространства для активной игры. Обеспечьте пространство на полу для ползания, ходьбы и бега. Предлагайте поверхности на разных уровнях. Создавайте пространства, позволяющие детям безопасно лазать и прыгать.

Подумай об этом


  • Подумайте о своей программе и классе.Как вы намеренно оформляете приглашения для развития двигательных навыков?
  • Как бы вы могли по-другому организовать пространство для маленьких детей, мобильных младенцев и малышей на ходу?

Попробуйте


  • Цените обучение. Задокументируйте и опишите ранние попытки детей к новым движениям (лепет тела). Когда вы осознаете шаги к интересным вехам, ищите способы помочь обучению происходить.
  • Обратите внимание на то, как темперамент ребенка влияет на развитие моторики, и обратите внимание на индивидуальный подход каждого ребенка к движениям.Ребенок осторожен или совершенно не боится? Предлагайте занятия, которые подходят детям там, где они есть.
  • Понаблюдайте за собой! В течение дня составляйте список, чтобы видеть, как часто вы предоставляете возможность младенцам и малышам развивать моторику. Спросите себя, достаточно ли у вас различных видов деятельности в окружающей среде для поддержки широкого диапазона двигательного развития.

То, что мы узнаем от исследователей о развитии моторики, просто поразительно! Мы долго думали, что один вид моторики ведет к другому.Вместо этого оказывается, что такие навыки, как ползание и ходьба, сильно отличаются друг от друга. Младенцы и малыши продолжают выполнять сложную работу по изучению этих новых навыков, потому что это того стоит! Ползание — гораздо лучший способ передвижения, чем катание. Прогулка дает малышам возможность увидеть мир с совершенно новой точки зрения — с дополнительным бонусом в виде возможности носить вещи в руках. Когда вы поймете, что маленькие дети усердно работают над освоением новых моторных навыков, вы сможете поддержать все шаги на этом пути!


Каталожные номера

Адольф, К.Э. и К.С. Кретч. 2015. «Теория восприятия обучения Гибсона». В Международной энциклопедии социальных и поведенческих наук , 2-е изд., Изд. Дж. Д. Райт. Нью-Йорк: Эльзевир.

Адольф, К.Е.,. И К.С. Тамис-ЛаМонда. 2014. «Затраты и преимущества развития: переход от ползания к ходьбе». Перспективы развития ребенка 8 (4): 187–92. www.ncbi.nim.nih.gov/pmc/articles/PMC4357016.

Гибсон, Э.Дж. 2000. «Перцептивное обучение в развитии: некоторые основные концепции.» Экологическая психология 12 (4): 295–302.

ВЫ УДИВИТЕСЬ ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ ПЛАНОМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ЭТАПА ДЛЯ ВАШЕГО РЕБЕНКА.

Младенец на пороге ходьбы — это решительный ребенок.

В течение недель, а иногда и месяцев, прежде чем она фактически пошла, вся ее энергия, бодрствующая и спящая, сосредоточена на достижении навыков, которые позволят ей сделать первые шаги.

Это один из самых тяжелых периодов в ее юной жизни.

«Младенец все время борется с этим», — говорит Нэнси Балабан, педагог-педагог и директор программы развития детей и родителей в Высшей школе образования колледжа Бэнк-Стрит в Нью-Йорке.

«Младенец чувствует, что развивается что-то новое», — говорит Балабан. «Она чувствует определенное внутреннее напряжение. Есть нетерпение, капризность, суетливость, бессонница. Общее разочарование».

Это не менее тяжелое время для родителей. Этот ребенок на грани может показаться малознакомым ребенком, которого сложно и трудно понять.

Типичный ребенок входит в стадию подготовки к ходьбе где-то между 7 и 18 месяцами и может оставаться там в течение нескольких дней, недель или месяцев. «Мы полностью недооцениваем объем подготовки, который требуется для выполнения» этих первых шагов, — говорит эрготерапевт Гордон Уильямсон, директор проекта по изучению стилей совладания младенцев и малышей в Медицинском центре Джона Ф. Кеннеди в Эдисоне, штат Нью-Джерси

Контрольные знаки

Он перечисляет некоторые признаки того, что ваш ребенок готовится к прогулке: она напрягает ноги, когда вы пытаетесь усадить ее; она подтягивается, держась за что-то, только для того, чтобы упасть, подтянуться и снова упасть; она подпрыгивает на ногах стоя или переносит вес с ноги на ногу; она «курсирует», идя боком, держась за край стола или стула.

Другие подсказки — это изменения в поведении, которые на первый взгляд не имеют ничего общего с ходьбой. После нескольких месяцев сна ваш ребенок внезапно просыпается. К вашему удивлению, вы обнаруживаете, что она стоит в кроватке, кричит и крепко держится за перила.

Психолог Ребекка Шахмун Шанок говорит, что для ребенка нет ничего необычного в том, чтобы встать в полусонном оцепенении, побуждаемый автоматонной потребностью поработать над этим навыком перед ходьбой. «Даже во сне у нее есть это стремление к практике», — говорит Шанок.Полностью проснувшись, ребенок так же удивлен, как и вы, тем, что встал прямо.

«Более того, — говорит Шанок, — она ​​не знает, как снова сесть».

Кто сейчас ходит?

Не понимая, что случилось, типичный родитель успокаивает ребенка и выходит из комнаты. Скорее всего, говорит Шанок, «этот ребенок снова выскочит через несколько минут».

Кембридж, Массачусетс, педиатр и писатель Т. Берри Брейзелтон предлагает еще одну трудную для чтения ситуацию: «Ваш ребенок сходит с ума каждый раз, когда вы уходите.«Думая, что это проблема разлуки, вы берете ее на руки. Ребенок плачет еще сильнее.

« Почему? »- спрашивает Бразелтон.« Потому что вы делаете то, что она хочет, — вы идете ».

разочарование и зависть гложут вашего ребенка. Также есть двойственность.

Даже будучи предшественником ходьбы, ребенок получает представление о том, каково это быть независимым от вас. «Это очень волнует для нее, — говорит Джоан Луби. психиатр младенческого и дошкольного возраста в Медицинской школе Вашингтонского университета в Св.Луи.

Младенец, путешествуя по журнальному столику, может быть в восторге. Затем она поворачивается и понимает, что сбежала от вас. Теперь она напугана. «С одной стороны, ей нравится обретенная независимость», — говорит Луби. «С другой стороны, она этого не делает».

Прямых линий нет

Двойственность проявляется в ее поведении. В одну минуту она извивается, чтобы спрыгнуть с ваших колен, чтобы подтянуться к кухонному стулу. Через несколько минут, когда вы готовите на плите, она цепляется за ваши ноги и плачет, чтобы ее подняли.

«Такое возвратно-поступательное поведение может свести с ума родителей», — говорит Шанок, директор программы групповой терапии для детей раннего возраста в Центре развития ребенка в Нью-Йорке. Ее специализация — младенцы, малыши и их родители.

«Родители ожидают прогрессивного развития», — объясняет она. «Но развитие — это не прямая линия. Есть колебания вперед и назад». В период, предшествующий любой вехе в развитии, конечно же, ходьбе, обязательно будет то, что Шанок называет нарушением равновесия.Крены назад.

Вот где родители часто попадают в неприятности.

«Говорит Бразелтон»: «Они (родители) думают, что их ребенок теряет почву под ногами в развитии. Они видят все эти изменения в поведении, не знают, что с этим делать, и думают: «Боже, что я сделал не так?» Не осознавая, что ребенок организует свои силы, чтобы добиться прогресса, они в конечном итоге оказывают давление на ребенка ».

Брейзелтон говорит, что в жизни ребенка бывает много других случаев, когда это происходит.Он называет их точками соприкосновения («Точки соприкосновения» — это также название его новейшей и наиболее полной книги, только что опубликованной Эддисон-Уэсли, $ 22,95), потому что они являются моментами времени, когда родителям нужен педиатр по развитию или другой специалист по воспитанию детей. прикоснуться к ним.

«Если бы у них была эта информация заранее, у них не было бы проблем», — говорит он. «Они не будут чувствовать себя изолированными от развития своего ребенка. Они не переусердствуют, став слишком жесткими или слишком снисходительными.»

Некоторые родители, например, в восторге от признаков новообретенной независимости ребенка, — говорит Луби. Когда двойственность проявляется и ребенок снова начинает цепляться, они видят в этом шаг назад и реагируют отрицательно, физически или эмоционально подталкивая ребенка.

Другая крайность, говорит Луби, — это родитель, который скучает по ребенку как по милому существу. Этот родитель отправляет сообщения, в которых говорится: «Уйти от меня небезопасно». Люби призывает всех родителей поддержать ребенка, когда он развивает свои навыки, и быть доступным, когда он вернется к вам.«Думайте об этом как о заправке, а не как о регрессе», — говорит она.

Балабан говорит родителям, чтобы они не мешали развитию ребенка, даже когда кажется, что все, что ей нужно, — это небольшая помощь с вашей стороны при ходьбе. Она призывает родителей не брать ребенка за руки и не ходить с ними по комнате, пока вы тоже гуляете. «Им нужно найти собственное чувство равновесия», — говорит она.

По словам Брэзелтона, с суетливостью и трудным поведением, которые являются частью этого этапа развития, лучше всего давать больше, а не меньше.

ожерелье с подвеской, часы J.Crew, золотая цепочка, длинное ожерелье cosys.cc

, ожерелье, часы, подвеска, J.Crew, золотая цепочка, длинное ожерелье, cosys.cc

Длинное колье J.Crew Gold Tone Chain

Длинное колье Tone Chain J.Crew Gold, Цвет: Золотой, Таким образом, вы счастливы, Я счастлив, Это беспроигрышный вариант, Authentic J, Ожерелье-цепочка Crew Gold Tone. Колье J.Crew Gold Tone Chain Long, J.Crew Золотая цепочка с длинным колье, ювелирные изделия и часы, модные украшения, часы с подвеской в ​​виде ожерелья, модные ожерелья и подвески.

Зарегистрироваться

Длинное колье J.Crew Gold Tone Chain

Длинное колье J.Crew с золотой цепочкой. Подлинное колье-цепочка золотого тона J.Crew. Цвет: золото. Таким образом ты счастлив, я счастлив. Это беспроигрышный вариант! Состояние: Новое без ярлыков: Совершенно новый, неиспользованный и неношеный предмет (включая предметы ручной работы), который не находится в оригинальной упаковке или может отсутствовать оригинальные упаковочные материалы (например, оригинальная коробка или сумка). Оригинальные теги не могут быть прикреплены. См. Все определения условий, примечания продавца: «НИКОГДА НЕ НОСИТЕ!» .





J.Crew Длинное колье с золотой цепочкой

Ювелирные изделия Бетси Джонсон Кулон Горный хрусталь Капельки воды крест Ожерелье, Jewelryweb 14k розовое золото 3-8мм шариковые винтовые серьги. Сумка Кожаная дорожная дорожная сумка на выходных, мужской багаж, винтажный тренажерный зал Overnight S, натуральная, 1 пара, 6 г, 9/16 дюймов, твердые силиконовые заглушки, «красный», пара кошек, любовь, сердце, стразы, кристалл, ожерелье, очаровательная подвеска, подарок ко Дню святого Валентина, мужской зимний повседневный свитер, тонкий вязаный кардиган с длинным рукавом, тренч Жакет костюм, 1.Кольцо для годовщины свадьбы, 50 карат, желтое золото, 14 карат Миди-кольца. NWT $ 55 AEROPOSTALE DARK WASH HAILEY FLARE JEANS КАРМАН С НАШИВКОЙ, 4×4 мм Круглый Лабрадорит Кабошон Свободный Драгоценный Камень Оптовая Лот 50 шт. СВЕТЛО-ФИОЛЕТОВЫЕ ТРУСКИ ИЗ НЕЙЛОНА ВИНТАЖНЫЕ ТРУСКИ ЖЕНСКИЕ КОРОБКИ С КРУЖЕВОЙ ОТДЕЛКОЙ МОДА.Модный шарм Женские украшения Кристалл Подвеска-чокер Эффектный нагрудник Коренастое ожерелье, 2018 полые сердца Медальон Клетка Фея светится в темноте Диффузор Ожерелье Подвеска, 7,5 «0,50 карата D / VVS1 Браслет бесконечности из белого золота 585 пробы. КОЛЬЦО ИЗ СТЕРЛИНГОВОГО СЕРЕБРЯНОГО ЦВЕТА 925 С 5 КУБИЧЕСКИМ ЦИРКОНИЕМ EMPRESS R000154, 5 BUDWEISER FOLDS OF HONOR ВОЕННЫЙ КАУЧУКОВЫЙ БРАСЛЕТ НОВАЯ ГАРАНТИЯ AUTH..GYMBOREE CCOZY FAIRYTALE РОЗОВЫЙ ЦВЕТОЧНЫЙ ЦВЕТОК НА ГОЛОВУ NWT-OT, ожерелье с подвеской из кристалла кварца Повседневная рубашка из хлопка с медной застежкой Healing Point Ювелирный набор JAC, повседневный комплект ювелирных изделий JAC синяя рубашка современный XL СЗТ.Серьги-гвоздики «Ангел-хранитель» в стиле херувима с луком и стрелой, желтое золото 14 карат, Детский костюм «Золушка» в магазине Disney. Блестящие туфли. Наряды принцессы. Пара шестерен в стиле стимпанк. Туннельные беруши из хирургической стали 316L. Стерлинговое серебро 925 пробы PLT Маленькое мини-гладкое гладкое ожерелье с подвеской в ​​виде креста 18 дюймов в подарок, обручальное кольцо из твердого розового золота 14 карат. Штабелируемое кольцо с бриллиантом 0,03 карата. 10 шт. Плавающие шармы для футбола для стекла. Медальон с живой памятью FC0049 Бесплатная доставка. Мужское кольцо с отделкой золотом Классический ремешок из полированной нержавеющей стали 8 мм Размеры 4-13,

Наши планы предоставляют скидки некоторым поставщикам услуг в области здравоохранения, оздоровления и образа жизни.Участники должны оплатить все услуги во время предоставления услуг, но получат льготную цену от тех поставщиков, которые заключили договор с оператором программы. Провайдеры могут быть доступны не во всех регионах. Предложения могут быть изменены без предварительного уведомления.

ожерелье с подвеской, часы J.Crew, золотая цепочка, длинное ожерелье, cosys.ccnecklace, часы с подвеской J.Crew, золотая цепочка, длинное ожерелье, cosys.ccnecklace, часы с подвеской, J.Crew, золотая цепочка, длинное ожерелье, cosys.ccnecklace, часы с подвеской, J.Crew, золотая цепочка, длинное ожерелье уют.ccnecklace часы с подвеской J.

Добавить комментарий