Гестационный пиелонефрит: Пиелонефрит при беременности | Особенности пиелонефрита почек у беременных

Содержание

Гестационный пиелонефрит: клинические наблюдения | Шкодкин

Аннотация

Гестационный пиелонефрит представляет угрозу для плода и беременной. Отсутствуют исследования, показывающие преимущества дренажного ведения беременных с пиелонефритом. Несмотря на это, традицией достаточно большого числа клиник является дренирование верхних мочевых путей. Сроки дренирования у данной категории пациенток также не определены рекомендательно. Зачастую стандартной практикой является удаление дренажа после родоразрешения. Отрицательной стороной такого подхода являются персистирующая дренажная инфекция, обструкция и необходимость частой смены дренажей. В статье приведены клинические наблюдения пациенток с ранним удалением мочевых дренажей, что позволило купировать бактериурию и воспалительные изменения в моче.

Введение

Актуальность проблемы пиелонефрита беременных обусловлена имеющими­ся рисками инфекционно-септических осложнений в отношении плода и будущей мате­ри, отрицательную роль при этом могут сыграть иммунодефицит и дилатации верхних мочевых путей, развивающиеся при беременности [1, 2].

О вопросе дренирования верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите в России нет доказательной позиции мнения: от экстренного пособия в приёмном отделении до использова­ния в качестве отсроченной опции [1-3]. Главным образом в принятии решения определяющее значение имеют традиции клиники. В подавляю­щем большинстве, особенно специализированных стационаров, вопрос дренирования верх­них мочевых путей часто рассматривается как безальтернативный вариант ведения пациенток с гестационным пиелонефритом. В виде дрена­жей предлагаются пункционная нефростомия под УЗИ контролем, катетеризация мочеточни­ка наружным мочеточниковым катетером и ретроградная постановка мочеточникового стента также без использования рентгеновских методов контроля. Последняя опция наиболее популяр­на в среде практических урологов, что связано с технической простотой и меньше обременяет пациентку, так как отсутствует наружный дре­наж [1, 3]. Завершение дренирования при таком подходе определяется после родоразрешения [1-3], сообщения, посвящённые возможности дородового удаления мочеточниковых стентов, крайне малочисленны [4].
В большинстве клиник приняты плановые замены стентов, ввиду того что изменения фосфорнокальциевого обмена, связанные с беременностью, являются причиной быстрой обструкции стентов [5-8]. Дополнитель­ным преимуществом раннего удаления мочевых дренажей является снижение риска катетер ассо­циированной инфекции [4, 7], к числу опасений можно отнести боязнь рецидива пиелонефрита на фоне дилатации верхних мочевых путей, вы­званной беременностью. Нужно отметить, что отсутствует доказательная рекомендательная база в отношении как необходимости стентиро­вания, так и дородового дренирования верхних мочевых путей у пациенток с гестационным пие­лонефритом [2, 4, 9, 10].

Описание клинических случаев

Приводим Вашему вниманию клиническое наблюдение пациентки с гестационным пиело­нефритом. Пациентка 25 лет на сроке гестации 22 недели осмотрена урологом в день перевода из реанимационного отделения перинатально­го центра, где находилась 3 суток с диагнозом «Эклампсия». Из анамнеза: однократный эпи­зод кратковременной потери сознания сопро­вождался выраженным болевым приступом в левой поясничной области. При осмотре паци­ентка предъявляла жалобы на постоянную боль данной локализации, лихорадку с ознобом 39,2° С, пальпация в проекции левой почки была рез­ко болезненна, отмечались положительный сим­птом поколачивания слева, пиурия густо в поле зрения, лейкоцитоз 19,5 тыс/мл. Сонографически гидронефроз неполностью удвоенной левой поч­ки, отёк паренхимы до 22 мм, конкремент 8 мм верхней трети левого мочеточника. Справа без признаков уростаза. Учитывая клинико-лабора­торные данные, пациентке установлен диагноз: МКБ Камень верхней трети левого мочеточника неполностью удвоенной левой почки. Острый обструктивный пиелонефрит слева. Бактериотоксический шок 3 суток назад. Беременность 22 не­дели.

Наличие аномалии развития мочевой систе­мы послужило поводом для раздельного наруж­ного перкутанного дренирования обеих половин удвоенной почки, при котором, несмотря на вы­раженность гидронефроза, обращало на себя внимание отсутствие лоханочной гипертензии. На фоне адекватно функционирующих наружных дренажей 14 Ch лихорадка и интоксикационный синдромы купированы в течение 10 суток, в по­севе мочи — полирезистентная кишечная палоч­ка, выполнена смена антибиотиков с защищён­ных пенициллинов 3 поколения и защищённых цефалоспоринов 4 поколения на карбапенемы с фосфомицином.

МРТ исследование через 2 не­дели после выписки не исключило наличие кон­кремента нижней трети мочеточника, конфлюенс мочеточников на уровне нижнего полюса почки. Ориентируясь на срок гестации 26 недель, с целью устранения обструкции и удаления нефростом вы­полнена уретеропиелоскопия, во время которой конкрементов обнаружено не было. Вмешатель­ство было завершено установкой внутреннего стента 6 Ch. В послеоперационном периоде не от­мечено рецидива инфекции мочевых путей, что позволило удалить нефростомы на 2 и 3 сутки, а стент — на 7 сутки после уретеропиелоскопии. С 30 недели гестации в моче отсутствовали воспа­лительные изменения и урокультура была отри­цательной. В дальнейшем в дородовом и раннем послеродовом периоде рецидива инфекции мо­чевых путей не возникло. Самостоятельные сроч­ные роды на сроке гестации 41 неделя.

Второе клинической наблюдение. Беремен­ной в другой урологической клинике на фоне дилатации верхних мочевых путей на сроке ге­стации 14 недель выполнена пункционная нефростомия справа. На сроке 16 недель ренефростомия 8 Сh после плановой неудачной попытки замены нефункционирующего дренажа. После данной манипуляции направлена на госпитали­зацию в перинатальный центр нашей клиники. При поступлении лихорадки нет, по нефростоме до 50 мл/час геморрагической мочи, лейко­цитоз 18,5 тыс/мл, УЗИ — каликопиелоэктазия до 25 мм, нефростома в лоханке. Ориентируясь на выше описанное, а также на пиурию (подсчё­ту не подлежит) и положительную урокультуру (Ent. fecalis 10

7 КОЕ/мл, чувствительный к цефалоспоринам) в анализах накануне ренефростомии, полученных из обменной карты, назначе­ны защищённые цефалоспорины (цефпар 2,0 г х 2 раза в сутки), инфузионная терапия 800 мл х 3 раза в сутки, гемостатики (транексам 0,5 г х 3 раза в сутки) и спазмолитическая терапия, даны рекомендации в отношении водной нагрузки 2,5 литра в сутки и постурального дренажа. Со сле­дующих суток отмечена лихорадка до 38° С без локального болевого синдрома, прогрессивно купированная в течение 3 суток. К 7 суткам после ренефростомии нефростома перестала функцио­нировать. Лейкоцитоз 13,1 тыс/мл, пиурия 20-50 в поле зрения, УЗИ без динамики с момента по­ступления. С учётом бессимптомности и про­водимой антибактериальной терапии принято решение об удалении нефростомы. Введение антибиотиков продолжили ещё 3 суток, суммар­но 10 дней, что не противоречит рекомендаци­ям по длительности терапии пиелонефрита. Ещё через 3 дня наблюдения пациентка выписана из стационара. Нормализация анализов мочи и от­рицательная урокультура со 2 недели после вы­писки. Оперативные роды на сроке 36 недель в связи с преждевременным излитием околоплод­ных вод. Рецидива инфекции мочевых путей у пациентки не возникло. 

Обсуждение

Данные клинические наблюдения говорят о возможности как можно более раннего удаления мочевых дренажей, что способствует купирова­нию пиурии и бактериурии. Конечно же, в обоих случаях такая тактика оговаривалась с пациен­тами, которые находились под наблюдением в условиях стационара и были информированы о вероятности повторного дренирования.

Обе па­циентки были достаточно комплаентны в отно­шении объёма водной нагрузки и постурального дренирования. Для инфузии мы использовали периферический венозный катетер, что обеспе­чило возможность укладки пациентки на проти­воположный больному бок.

В отношении первого клинического наблюде­ния, яркая клиническая картина обструктивного пиелонефрита, положительные результаты УЗИ и МРТ не исключают гипердиагностики уроли- тиаза, которая может составлять по литератур­ным данным до 14% [6, 7]. Однако выполнение уретероскопии позволило не только исключить уролитиаз, но и обеспечить возможность ранне­го удаления мочевых дренажей, что способство­вало элиминации мочевой инфекции. Важным признаком, позволившим заподозрить отсут­ствие конкремента в мочеточнике, явилось низ­кое внутрилоханочное давление при установке нефростомических дренажей. Это ещё раз указы­вает на то, что у беременных несмотря на дилатацию, пассаж мочи по верхним мочевым путям не нарушен и тактику, принятую в отношении обструктивного пиелонефрита у небеременных, нельзя экстраполировать на гестационный пие­лонефрит.

Второе наблюдение интересно тем, что рас­ширение верхних мочевых путей было диагно­стировано на раннем сроке 14 недель, что стало, видимо, поводом для первичной нефростомии. Здесь сомнительна идеология дренирования бессимптомной дилатации верхних мочевых пу­тей у беременной. С другой стороны, если взять излитие околоплодных вод на сроке 36 недель и рождение мальчика весом 2 кг 700 г, то может мы имеем дело с проблемой диагностики срока беременности. И тогда все физиологично, кроме нефростомии: и дилатация на 18 неделях и роды на 40. На этот вопрос мы точно сегодня не отве­тим. Вторым, абсолютно абсурдным моментом является постановка нефростомы 8 Ch, которая первично проработала две, вторично — одну не­делю. Ну и третий и четвёртый моменты тоже, на наш взгляд, нелогичны — зачем менять нефункционирующий неадекватный дренаж на такой же, а при неудаче выполнять повторную нефро- стомию только для того, чтобы отправить в дру­гое лечебное учреждение.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день нет до­стоверных клинических данных, указывающих как на необходимость дренирования при гестационном пиелонефрите, так и на его продол­жительность. Однозначно отсутствуют исследо­вания, доказывающие необходимость раннего удаления дренажей у этой категории больных, но, на наш взгляд, используя взвешенный под­ход у ряда пациенток, можно получить больше выгоды от их раннего удаления, чем от неодно­кратных замен и лечения дренажной инфек­ции.

1. Синякова Л.А., Лоран О.Б., Косова И.В., Колбасов Д.Н., Цицаев Х.Б. Выбор метода дренирования мочевых путей при гестационном пиелонефрите. Вестник урологии. 2019;7(4):35‒42. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-35-42

2. Левченко В.В., Моргун П.П. Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика. Вестник урологии. 2019;7(3):29‒34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

3.

Курбаналиев Х.Р., Чернецова Г.С. Пиелонефрит беременных. Современный взгляд на проблемы урогинекологов (Обзор литературы). Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2017;17(7):33‒36. eLIBRARY ID: 29816649

4. Локшин К.Л. Дренирование верхних мочевых путей при остром пиелонефрите у беременных: Зачем? Кому? Как долго? Вестник урологии. 2019;7(3):35‒40. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

5. Resim S, Ekerbicer HC, Kiran G, Kilinc M. Are changes in urinary parameters during pregnancy clinically significant? Urol Res. 2006;34(4):244‒248. https://doi.org/10.1007/s00240-006-0051-7

6. Somani BK, Dellis A, Liatsikos E, Skolarikos A. Review on diagnosis and management of urolithiasis in pregnancy: an ESUT practical guide for urologists. World J Urol. 2017;35(11):1637‒1649. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2037-1

7. Pedro RN, Das K, Buchholz N. Urolithiasis in pregnancy. Int J Surg. 2016;36(Pt D):688‒692. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.10.046

8. Semins MJ, Matlaga BR. Management of stone disease in pregnancy Curr. Opin. Urol. 2010;20(2):174‒177. https://doi.org/10.1097/MOU.0b013e3283353a4b

9. Шкодкин С.В. Гестационный пиелонефрит: с чего начать? Вестник урологии. 2019;7(3):41‒46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-41-46

10. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell- Walsh Urology, 10th ed. Section 9. Upper urinary tract and trauma. Netherlands: Elsevier; 2012.


Гестационный пиелонефрит: с чего начать? | Шкодкин

Актуальность заявленной темы для на­стоящей дискуссии не вызывает сомне­ния. Это отражается в публикационной активности по гестационному пиелонефриту как со стороны Российских (более 6,5 тысяч ссылок на публикации на портале Elibrary.ru), так и зару­бежных (более 16 тысяч ссылок на публикации в базе данных PubMed) исследователей, что связа­но с возможными акушерскими и перинатальны­ми проблемами для матери и плода.

Если проводить параллели с 20-летним про­шлым, то нужно признать, что информационное пространство резко расширилось, и это уже мож­но рассматривать как некую проблему. Так как в изданных на сегодняшний день рекомендациях, с одной стороны, можно найти существенные разногласия, с другой — основной объем пред­ставленной в них информации посвящен раз­личным вариантам антибактериальной терапии. И поэтому обсуждение темы гестационного пи­елонефрита, по моему мнению, целесообразно начать, как покажется на первый взгляд, с акаде­мического вопроса, а именно, разделения пие­лонефрита на острый и хронический. Здесь, и я в этом не сомневаюсь, присутствует большая про­блема, которая имеет огромное практическое значение. Начнем с разногласий в националь­ных рекомендациях касательно классификации пиелонефрита. Так, «Российские клинические рекомендации» под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря 2017 содержат главы 15 и 16, посвященные острому и хроническому пиелонефриту соответственно. Приведенные клас­сификации и определения не позволяют четко разграничить данные понятия [1]. В клинической практике о хроническом пиелонефрите говорят тогда, когда имеются анамнестические данные на наличие инфекции верхних мочевых путей. В тоже время «Федеральные клинические реко­мендации по Антимикробной терапии и профи­лактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» приводят по сути своей репринт классификации, представленной в рекомендациях Европейской и Американской урологических ассоциаций, в которой не исполь­зуются термин «хронический» применительно к пиелонефриту, а термин «острый», являясь анто­нимом рецидивирующей инфекции, несет смыс­ловую нагрузку спорадического пиелонефрита, развивающегося менее, чем два случая за полго­да [2].

Чтобы обрисовать некий практический ин­терес позвольте обратиться к эпидемиологии инфекции мочевых путей (ИМП) у беременных. В России эти данные неутешительны, и сегод­няшние будущие мамы по сравнению с будущи­ми бабушками обладают рисками в 4 раза чаще иметь пиелонефрит, а частота гестационного или обострений хронического пиелонефрита во вре­мя беременности может достигать 12,2-33,8% [3, 4]. Как обстоят дела в странах западной Европы? Распространенность пиелонефрита беременных по самым негативным подсчетам достигает 2,4% в группе беременных с нелеченой бессимптомной бактериурией [5]. Откуда такая разница? Наши за­падные коллеги не умеют диагностировать или наши российские женщины менее здоровы, а быть может у нас более патогенны микробы?..

И вот она первая практическая проблема ги­пердиагностики, которая в России складывается из отягощенного анамнеза, изменения осадка мочи, УЗ картины, дизурии и т.д., которые могут и не иметь никакого отношения к пиелонефриту. Теперь наше желание, не дай бог, не пропустить пиелонефрит, тем более у беременной, тем бо­лее с такими рисками для плода и матери порож­дает такую статистику. Однако статистика — поня­тие не одушевленное, а беременной требуется этиотропная терапия пиелонефрита, и вот она вторая проблема: нерациональное использова­ние антибактериальных препаратов. Позвольте не останавливаться на всевозможных токсиче­ских и тератогенных эффектах использования антибиотикотерапии и это при том, что ни один из представленных на рынке антибиотиков FDA не отнесла к классу «А» безопасных препаратов для беременных. Имеются публикации, что при­менение антибактериальных препаратов может влиять на микробиоту новорожденного на про­тяжении всей его жизни [6].

Использование антибактериальных препара­тов во время беременности разрушает микро­биоценоз, в том числе и влагалища, что на 40-50% повышает вероятность преждевременных родов и интранатального инфицирования плода [7,8]. Уже имеются исследования, коррелирующие с данными, полученными у женщин в менопаузе, когда использование антибиотиков увеличивало частоту клинически значимой инфекции мочевых путей. ИМП вело к росту числа полирезистентных штаммов кишечной палочки, которые несли фак­торы вирулентности [9].

Как выглядит частота пиелонефрита бере­менных в конкретном регионе, например, в Бел­городской области? Ну, во-первых, отсутствует такая статистическая единица в отчетах по уро­логической службе, а ориентировочные данные мы получили при анализе обращаемости в ургентные урологические отделения, что составило около 0,36% за последние 3 года. Могу согласить­ся, что показатели могут повыситься, если в от­четы попадут пациентки, пролеченные на хирур­гической или терапевтической койке в районах. Однако объективной реальностью является то, что беременными стараются не заниматься на этом уровне, поэтому поправка если и будет, то незначительная. Во-вторых, в акушерских отче­тах фигурирует количество родильниц с патоло­гией почек, но анализ историй родов указывает на то, что это почти все сто процентов пациентки с «анамнестическим» пиелонефритом. У части из них проводится этиотропная терапия, а часто­та пиелонефрита при таком подходе составила около 20,8% и, соответственно, разница по под­счётам достигает 58 раз! Тут нужно признать, что наши порывы, связанные с предупреждени­ем рецидива или с лечением несуществующего заболевания, зачастую приводят к проблемам, описанным в предыдущих абзацах.

Теперь позвольте взглянуть на другую сторону медали и порассуждать, есть ли проблема гипо­диагностики при хроническом пиелонефрите?.. Я не сомневаюсь, что каждый из урологов вспом­нит случай гнойного пиелонефрита у пациента с отягощенным анамнезом по ИМП. Ну, к примеру, позвольте представить следующее клиническое наблюдение. Пациентка Х. 23 лет, беремен­ность 32 недели, с детства страдает хроническим пиелонефритом. В 10-летнем возрасте — двух­сторонняя уретероцистонеостомия по поводу ПМР, отмечает обострения пиелонефрита до 2 раз в год. Диагноз хронического пиелонефрита в классическом подходе не вызывает сомнений, и именно с этим диагнозом, несмотря на отрица­тельную динамику, она получает лечение в про­фильном акушерском стационаре. Объективно у пациентки лихорадка до 41°С, слабость, голово­кружение, снижение диуреза, гипотония, ЦВД отрицательное, положителен с-м поколачивания справа. Лабораторно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, коагулопатия. УЗИ — двухсто­ронний гидронефроз, увеличение правой почки. Т.е. на лицо клиника уросепсиса, септического шока и ДВС-синдрома, и как в данном случае расценивать процесс: обострение хронического или острый пиелонефрит? Во всяком случае все классификации ассоциируют гнойные формы пи­елонефрита с острым… А наиболее частый сце­нарий в таком случае заключается в необосно­ванном затягивании консервативной терапии, что увеличивает риск потери почки и развития системных гнойно-септических осложнений, что и имело место в данном наблюдении. Обращаю Ваше внимание, что на выполненной после вос­полнения ОЦК и коррекции гипотонии экскре­торной урограмме, несмотря на (как выяснилось в последствии) апостематозный пиелонефрит со множественными карбункулами правой поч­ки на 20 минуте исследования контрастирована лоханка (чашечки сдавлены за счёт отёка парен­химы, (рис. 1а). На 90 минуте верхние мочевые пути полностью освобождены от контраста, на это никак не повлияла двухсторонняя дилатация (рис. 1b), т.е. пиелонефрит при беременности нельзя отождествлять с обструктивным у небере­менных, и это я попытаюсь объяснить ниже.

 

Рисунок 1. Экскреторная урография, больная — Х 23 лет, беременность 32 недели: А — 20 минута, В — 90 минута (пояснения в тексте)

Figure 1. Excretory urography, patient — X 23 years old, 32 weeks pregnant: А — 20 minutes, В — 90 minutes (explanation in the text)

 

Для того чтобы разрешить подобного рода противоречия при обсуждении темы пиелонеф­рита с урологами или гинекологами я предлагал рассматривать понятия острый и хронический исключительно в клиническом контексте и ассо­циировать с конкретной клинической ситуацией. Здесь можно провести параллель с хроническим холециститом при желчнокаменной болезни. Ведь никто из хирургов не додумается при де­структивном холецистите вынести в диагноз «хронический», несмотря на анамнестические данные по желчнокаменной болезни любой дав­ности. 

На мой взгляд, очень интересна позиция, оз­вученная заведующим нефрологическим отде­лением Клиники Ростовского государственного медицинского университета профессором Ми­хаилом Михайловичем Батюшиным на XIV Рос­сийской Школе оперативной урологии. В своей лекции, «Тубулоинтерстициальные поражения почек. Нынешнее понимание и толкование про­блемы хронического пиелонефрита», профес­сор показал отсутствие морфологического суб­страта воспаления вне атак пиелонефрита, т.е. пиелонефрит протекает всегда как реинфекция, итогом которой является очаговый тубулоинтерстициальный фиброз, что и может делать после­дующие атаки пиелонефрита менее клинически выраженными. Такая позиция не противоречит классическим взглядам на морфологическую диагностику пиелонефрита по данным нефробиопсии: ввиду очагового поражения отсутствие тубулоинтерстициального фиброза не исключает диагноза пиелонефрита. Исходя из вышесказан­ного, термин хронический для пиелонефрита не приемлем, т.к. не имеет морфологических пато­генетических обоснований. Целесообразен от­каз от данного понятия, как это было сделано в отношении хронического аппендицита и хрони­ческой пневмонии, а в отсутствие хронического пиелонефрита отпадает необходимость термина острый пиелонефрит. Это будет иметь большое значение не столько для статистики, сколько для понимания отсутствия необходимости неоправ­данной антибактериальной терапии и антибакте­риальной профилактики обострений пиелонеф­рита .

Ещё одним дискутабельным вопросом явля­ется то, как мы интерпретируем состояние верх­них мочевых путей при беременности?.. И если проанализировать публикации, посвященные этой проблематике, то основной тон в них зада­ют врачи функциональной диагностики. Главным образом исследуется морфометрия лоханки (ли­нейные размеры и объем) и частота болюсного выделения мочи из устьев [10, 11]. Эти работы направлены на поиск того порогового значения, когда можно будет сказать о патологии и поста­вить показания для дренирования верхних моче­вых путей. К сожалению, клинические публика­ции, посвященные физиологии верхних мочевых путей у беременных крайне малочисленны вви­ду объективных сложностей для использования лучевых методов, но имеющийся опыт радиоизотопных исследований и экскреторной урографии не выявил нарушений выделительной функции у беременных, несмотря на расшире­ние верхних мочевых путей [12]. Эксперимен­тальные работы связывают атонию и дилатацию верхних мочевых путей у беременных с физио­логической гиперэстрогенемий [13]. Исходя из этого, не корректно переносить регистрацию болюсного выделения мочи на когорту беремен­ных как показатель обструкции, что нашло под­тверждение в ряде публикаций [14, 15]. Согласи­тесь, сомнительно ждать болюса от атоничного мочеточника. С другой стороны, как показывают метаанализы, у бессимптомных беременных в 90% регистрируется дилатация верхних мочевых путей не только во второй половине беремен­ности, но и спустя 3 месяца после родов [16, 17]. То небольшое количество исследований, посвя­щенных патогенезу инфекции мочевых путей у беременных, не ассоциируют риск ее развития с так называемой «обструкцией», а основной при­чиной считают иммунодефицит, развивающийся при беременности [18]. Подумайте только, ни нас урологов, ни гинекологов не удивляет уве­личение матки или нагрубание молочных желез, или наличие иммунодефицита при беременно­сти, и никто не собирается это коррегировать, но почему-то к состоянию верхних мочевых путей приковано какое-то повышенное внимание с вы­несением показаний для различных вариантов дренирования. .. У Антона Яковлевича Пытеля есть замечательная интерпретация данного со­стояния: «Физиологическая дилатация верхних мочевых путей» [19]. Мое глубокое убеждение, что вне зависимости нашего отношения дан­ные изменения со стороны верхних мочевых путей у беременных были, есть и будут и это есть физиология беременности, не требующая лечения! Низкое внутрилоханочное давление, регистрируемое при проведении перкутанного дренирования, еще раз указывает на невозмож­ность ассоциации пиелонефрита беременных с обструктивным пиелонефритом у неберемен­ных пациентов

В заключении хотелось бы сказать, что мно­гие вопросы пиелонефрита, в том числе гестационного требует экспертного обсуждения для чёткого определения понятий, критериев по­становки диагноза, проведения этиотропной терапии и различных вариантов дренирования. Термин хронический применительно пиело­нефриту выступает одной из причин гиперди­агностики, состояние верхних мочевых путей при беременности в отсутствии воспалительных осложнений следует считать физиологической нормой, а лечение гестационного пиелонефри­та нельзя ассоциировать с тактикой лечения обструктивного пиелонефрита.

1. Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Аляева, Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкаря Д.Ю. М.: Агентство медицинской информации «Медфорум»; 2017. ISBN 978-5-9906972-6-3

2. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М.: Прима-принт; 2017. eLIBRARY ID: 32843544

3. Козак Ю.В., Киселева Т.В., Пекарев О.Г., Поздняков И.М., Применение экстракорпоральных методов детоксикации при лечении беременных с острыми гестационными пиелонефритами. Медицина и образование в Сибири. 2012;1. Доступно по: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=591 Ссылка активна на 25. 06.2019.

4. Минасян A.M., Дубровская М.В., Беременность на фоне хронического пиелонефрита. Саратовский научномедицинский журнал. 2012;8(4):920-925. eLIBRARY ID: 18792057

5. Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C, OttA, Bossuyt PM, de Miranda E, Vogelvang TE, Verhoeven CJ, Langenveld J, Woiski M, Oudijk MA, van der Ven JE, Vlegels MT, Kuiper PN, Feiertag N, Pajkrt E, de Groot CJ, Mol BW, Geerlings SE. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015;15(11):1324-1333. DOI: 10.1016/S1473-3099(15)00070-5

6. Marti nez de Tejada B. Antibiotic use and misuse during pregnancy and delivery: benefits and risks. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(8):7993-8009. DOI: 10.3390/ijerph210807993

7. Solt I. The human microbiome and the great obstetrical syndromes: a new frontier in maternal-fetal medicine. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(2):165-175. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2014.04.024

8. Witkin SS. Author’s reply re: The vaginal microbiome, vaginal anti -microbial defence mechanisms and the clinical challenge of reducing infection-related preterm birth. BJOG. 2015;122(7):1033. DOI: 10.1111/1471-0528.13228

9. Forson AO, Tsidi WB, Nana-Adjei D, Quarchie MN, ObengNkrumah N. Correcti on to: Escherichia coli bacteriuria in pregnant women in Ghana: antibiotic resistance patterns and virulence factors. BMC Res Notes. 2019;12(1):29. DOI: 10.1186/s13104-019-4057-y.

10. Szkodziak P. Ultrasound screening for pyelectasis in pregnant women. Clinical necessity or “art for art’s sake”? J Ultrason. 2018;18(73):152-157. DOI: 10.15557/JoU.2018.0022

11. Сетоян М.А., Верзакова И.В., Оценка состояния почечного кровотока у беременных женщин с гидронефрозом. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;3(5):3540. eLIBRARY ID: 12230785

12. Wolf P, Le Lanne D, Menger I, Bsaibes A, Reinhardt W, Dreyfuss J, Bollack C., The upper urinary tractin pregnant women. Physiopathologic, ultrasonic and urographic study. Ann Urol (Paris). 1984 Sep;18(5):347-9.

13. Jeyabalan A, Lain KY. Anatomic and functional changes of the upper urinary tract during pregnancy. Urol Clin North Am. 2007;34(1):1-6. DOI: 10.1016/j.ucl.2006.10.008

14. Karabulut N, Karabulut A. Colour Doppler evaluation of ureteral jets in normal second and third trimester pregnancy: effect of patient position. Br J Radiol. 2002;75(892):351355. DOI: 10.1259/bjr.75.892.750351

15. Burke BJ, Washowich TL. Ureteral jets in normal secondand third-trimester pregnancy. J Clin Ultrasound. 1998;26(9):423-426. PMID: 9800156

16. Hoff mann L, Behm A, Auge A. Changes in the kidney and upper urinary tract in the normal course of pregnancy. Results of a sonographic study. Z Urol Nephrol. 1989;82(8):411-417. PMID: 2683484

17. Wolf P, Le Lanne D, Menger I, Bsaibes A, Reinhardt W, Dreyfuss J, Bollack C. The upper urinary tract in pregnant women. Physiopathologic, ultrasonic and urographic study. Ann Urol (Paris). 1984;18(5):347-349. PMID: 6397120

18. Nowicki B. Urinary Tract Infecti on in Pregnant Women: Old Dogmas and Current Concepts Regarding Pathogenesis. Curr Infect Dis Rep. 2002;4(6):529-535. PMID: 12433330

19. Пытель А.Я., Пытель Ю.А., Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М.: Медицина; 1966.


Пиелонефрит у беременных. Автор статьи: врач-гинеколог Павлова Ирина Александровна.

03 декабря 2019

Журнал «Здоровье семьи»

Пиелонефрит – это воспалительный процесс в лоханках почек, вызванный различными микроорганизмами (в переводе с греческого «пиелос» – лоханка, «нефрос» – почка). Заболевание почек среди экстрагенитальных патологических процессов у беременных занимает второе место.

  • Причины возникновения пиелонефрита у беременных:

Механическая причина: связана с характерной чертой беременности – ростом матки. По мере увеличения матки меняется и соотношение всех внутренних органов брюшной полости; матка начинает теснить и кишечник, и диафрагму, и другие органы. Точно такому же «притеснению» подвергаются и мочеточники – каналы, проводящие мочу от почек к мочевому пузырю. Они располагаются так, что растущая матка в области малого таза начинает пережимать и сдавливать их, что затрудняет прохождение мочи по мочеточникам. Возбудителем пиелонефрита является грамотрицательные бактерии, чаще всего кишечная палочка. Инфекционный процесс в почках приводит к угрозе отторжения плодного яйца: повышается тонус матки, появляются признаки угрозы выкидыша. Невынашивание плода при пиелонефрите наблюдается в 5 раз чаще, чем при беременности у здоровых женщин. Инфекция проникает в плаценту, где возникает воспаление вплоть до некроза (омертвение) и гибели плода. Другая причина – гормональные изменения в организме беременной. Количество одних гормонов нарастает, других же, наоборот, уменьшается. Эти изменения способствуют тому, что перистальтика мочеточников тоже затруднена. Таким образом, создаются условия для неполного опорожнения, застоя мочи в лоханках почек. А даже минимальный застой чреват инфицированием мочи. Кроме того, для нормального функционирования почек и мочевыделительной системы желательно вести активный образ жизни. А по мере увеличения срока беременности женщины часто все более пассивны – мало двигаются (чаще лежат или сидят). Особенно часто пиелонефрит возникает у беременных, перенесших в детстве или в подростковом возрасте цистит (воспаление мочевого пузыря) или пиелонефрит. По статистике, он обостряется у 20-30 % таких беременных. Роды часто осложняются аномалиями родовых сил. В послеродовом периоде может развиться воспаление матки, инфицирования ран.

  • Влияние пиелонефрита на течение беременности.

Сначала беременность создает предпосылки для развития пиелонефрита, но в случае заболевания, пиелонефрит сам неблагоприятно влияет на беременность. Чаще наблюдается поздний токсикоз, самопроизвольное прерывание беременности в ранние или поздние сроки, развивается тяжелая анемия.

  • Влияние пиелонефрита на течение беременности.

Сначала беременность создает предпосылки для развития пиелонефрита, но в случае заболевания, пиелонефрит сам неблагоприятно влияет на беременность. Чаще наблюдается поздний токсикоз, самопроизвольное прерывание беременности в ранние или поздние сроки, развивается тяжелая анемия.

Обязательно выполнение общего анализа крови и мочи, а также посева мочи, (т. е. лабораторной диагностики) до начала антибактериальной терапии. Рентгеновские и радионуклеидные методы исследования противопоказаны. Наибольшие преимущества при беременности имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), которое дает возможность оценить состояние почек матери и состояние плода. Этот метод позволяет выявить расширение полостной системы почки, свидетельствующее о нарушении оттока мочи из почки, камни в мочевыводящих путях и изменения в околопочечных тканях. УЗИ мочевыделительной системы должно быть первым этапом.

Лечение должно быть своевременным и комплексным. Острый пиелонефрит без признаков обструкций мочевых путей подлежит, в первую очередь, антибактериальной терапии. Если по данным УЗИ имеются признаки обструкции мочевых путей (расширение чашечно-лоханной системы), то лечение беременной начинается с восстановления оттока мочи с помощью стенткатетера, который может удерживаться в мочевых путях до родов, во время родов и после них. Если своевременно не восстановить пассаж (отток) мочи, то может возникнуть угроза эндотоксического шока. Лечение – стационарное, так как необходимо уточнить, к какому антибиотику чувствителен возбудитель, постоянно контролировать показатели крови и мочи. В зависимости от тяжести болезни в больничной палате можно провести от недели до двух. Главными компонентами в лечении пиелонефрита являются антибиотики и другие антибактериальные препараты, назначенные врачом (растительные антисептики, препараты, улучшающие почечный кровоток). На фоне лечения пиелонефрита уменьшаются признаки угрозы прерывания беременности. При прогрессировании тяжелых форм заболевания, несмотря на лечение, необходимо ставить вопрос о прерывании беременности, ввиду угрозы для жизни женщины. Еще большую угрозу жизни беременной представляет хронический пиелонефрит. При хроническом пиелонефрите в виду длительного воспалительного процесса происходит истончение коркового слоя, утолщение стенок чашечек и лоханок, склерозирование сосудов, а в результате – сморщивание почки и нарушение ее функции. К обострению хронического пиелонефрита во время беременности может привести дополнительная нагрузка на почки, а также переохлаждение, инфекционные заболевания, плохие условия работы. При этом обязательно нужно «промывать» почки. Пить можно растительный почечный чай, клюквенный морс, отвары петрушки, толокнянки. Беременность, протекающая на фоне хронического пиелонефрита, характеризуется частыми угрозами прерывания беременности – 10-20 %; 3-6 % – выкидышами; 12-15 % – преждевременными родами. У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, беременность в 80 % случаев осложняется гестозом, который значительно ухудшает прогноз. Возможно развитие тяжёлых осложнений: острая почечная недостаточность, бактериально-токсический шок, сепсис. Хронический пиелонефрит у беременных характеризуется упорным течением, плохо поддается лечению, нередко сочетается с мочекаменной болезнью и может сам способствовать нефролитиазису, гидронефрозу. В 10 % случаев приходится проводить досрочное родоразрешение. У женщин с хроническим пиелонефритом беременность нередко осложняется задержкой внутриутробного развития плода (15 %), хроническая плацентарная недостаточность (35 %), хроническая гипоксия плода (30 %). Часто причиной преждевременного прерывания беременности нередко является тяжёлое сочетания гестоза, возникшего на фоне хронического пиелонефрита. Гестоз часто возникает и при аномалиях развития почек (поликистозе, риск развития акушерских осложнений у беременных с аномалиями мочевыделительных путей повышается в отсутствие прегравидарной подготовки). Дети, рождённые от матери с воспалительными заболеваниями мочеполового тракта, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования, пороки развития мочеполовой системы (МПС). Поэтому у матерей, страдающих МПС, необходимо своевременно проводить УЗИ с целью выявления аномалий строения различных органов и систем у плода. Профилактика пиелонефрита у беременных направлена на выявление различных признаков заболевания, своевременное адекватное лечение бессимптомной бактериурии, предупреждение обострений воспалительного процесса. По мере прогрессирования беременности возрастает роль механического фактора в возникновении уродинамических нарушений. В связи с этим применяют позиционную терапию коленно-локтевого положения, положения на боку, противоположной стороне поражения для улучшения оттока мочи. Качественно состав пищи не отличается какими-либо особенностями. Приём жидкости ограничивать не следует. Необходимо следить за функцией кишечника, так как запоры поддерживают воспаление в почках. При запорах рекомендуется вводить в рацион питания продукты, вызывающие послабление кишечника (чернослив, свекла, компот или кисель из ревеня), или наладить функцию кишечника с помощью растительных слабительных средств. Калорийность еды должна составлять 2000-3000 ккал. При острой стадии заболевания количество жидкости может быть увеличено до 2,5-3 литров в сутки. Количество поваренной соли не нуждается в ограничении, так как при пиелонефрите не происходит задержки соли и жидкости в организме.

  • Если его не лечить!

Последствия пущенного на самотёк или плохо вылеченного пиелонефрита известны. Прежде всего эта болезнь неблагоприятно отражается на плоде. Плод может страдать от внутриутробной инфекции, полученной от матери. Эта инфекция может привести к самопроизвольному прерыванию беременности или к преждевременным родам. Проявления внутриутробной инфекции у новорожденного ребёнка могут быть различными: от простейшего заболевания глаз – конъюнктивита, не представляющего особой опасности для ребенка, до тяжелых инфекционных поражений лёгких, почек и других органов. Кроме того, развивается внутриутробная гипоксия плода, когда в связи с изменениями в организме матери плод получает меньше кислорода, чем ему требуется для нормального роста. Это грозит гипотрофией плода – меньшим весом, недостаточным его развитием. В период новорожденности такие дети чаще болеют. Все женщины, перенесшие пиелонефрит во время беременности, нуждаются в последующем наблюдении. После выписки из роддома их должен осмотреть участковый терапевт и поставить на диспансерный учёт. Это важно потому, что у таких женщин может оставаться поражение почек, и хотя оно и недостаточно выражено, его следует долечить. Поэтому необходимы врачебное наблюдение и соответствующие контрольные исследования до конца беременности и после родов. Для предупреждения развития пиелонефрита или какого-либо другого осложнения беременности необходимо как можно раньше обратиться к врачу по поводу беременности, регулярно посещать женскую консультацию, прислушиваться к советам доктора и выполнять его назначения.

Поделиться в соц.сетях

Гестационный пиелонефрит: диагностика, лечение, профилактика (обзор литературы)

Библиографическое описание:

Торчинова, Р. З. Гестационный пиелонефрит: диагностика, лечение, профилактика (обзор литературы) / Р. З. Торчинова, И. А. Тебиев. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 26 (264). — С. 131-132. — URL: https://moluch.ru/archive/264/61306/ (дата обращения: 02.03.2021).



Гестационным называется пиелонефрит, который возник впервые во время беременности. Данное заболевание встречается у 6–10 % беременных женщин. В случае, если женщина до беременности имела пиелонефрит в анамнезе, то он может обостриться на фоне гестационного, перейти в хроническую или же стертую форму. Беременные женщины, больные пиелонефритом составляют группу высокого риска по возникновению патологии беременности, такой как: невынашивание, гестоз, внутриутробное инфицирование и гипотрофия плода. К предрасполагающим факторами в развитии гестационного пиелонефрита (либо обострения хронического пиелонефрита) относят изменения в мочевыделительной системе (пороки развития почек и мочевых путей, наличие рецидивирующего цистита), перестройка гормонального и иммунного статуса. Так, воздействие высокой концентрации прогестерона вызывает расширение мочеточников и полости лоханок, в следствии чего может нарушаться отток мочи.

Лечение данной патологии основывается на этиотропной терапии, для которой необходимым условием является выявление возбудителя. Наиболее частые возбудители пиелонефрита относятся к грамотрицательным микроорганизмы кишечной группы, дрожжеподобные грибы рода Candida, микоплазмы и уреаплазмы. Инфекционные микроорганизмы проникают в чашечно-лоханочную систему либо восходящим путем, либо же гематогенным, когда первичный очаг локализации может располагаться в отдаленных структурах (глоточные миндалины зубов и т. д.).

Различают три степени риска у беременных женщин с пиелонефритом:

I степень характеризуется неосложненным течением пиелонефрита, который впервые возник во время беременности;

II степень — хронический пиелонефрит, возникший до наступления беременности;

III степень — пиелонефрит с высоким содержанием азота в крови, артериальной гипертензией, пиелонефрит единственной почки или единственной функционирующей почки. Она является противопоказанием для беременности.

Наиболее часто гестационный пиелонефрит диагностируют на сроке 22–28 недель беременности, так как данный этап характеризуется резким повышением содержания половых и кортикостероидных гормонов. Данный период можно назвать критическим для беременных, больных пиелонефритом. Также данное заболевание нередко проявляется на 12–15, 32–34, 39–40 неделях беременности или на 2–5 день послеродового периода. Наиболее характерными клиническими проявлениями у беременных в острый период заболевания являются слабость, головная боль, повышение температуры тела до 38–40 °C, озноб, боли в пояснице, дизурические расстройства в виде учащенного и часто болезненного мочеиспускания. Характерно преобладание правостороннего пиелонефрита, когда ротированная, увеличенная матка давит на мочеточник.

Диагностика пиелонефрита кроме вышеперечисленных клинических признаков, основывается на лабораторных исследованиях. Особое внимание следует уделить исследованию средней порции утренней мочи и подсчету количества форменных элементов в осадке мочи. Для подсчета соотношения лейкоцитов и эритроцитов наиболее широко используется метод Ничепоренко д, определение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза производится методом Зимницкого. Обязательным для всех беременных с патологией почек является проведение посева мочи для выявления микрофлоры и определения антибиотикочувствительности. Необходимость в общем и биохимическом анализе крови, ультразвуковом исследовании почек сохраняется.

Комплексное лечение пиелонефрита у беременных имеет специфические особенности. Первый этап лечения основывается на позиционной терапии. Беременная женщина должна принять положение на боку, противоположном пораженной почке, что будет способствовать лучшему оттоку мочи. Следует рекомендовать обильное питьё, диету с ограниченным употреблением соленой и острой пищи. Этиотропная терапия основывается на применении антибактериальных препаратов с предшествующим выявлением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Однако, предпочтение отдают полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам. В первом триместре беременности следует назначать антибиотики только пенициллинового ряда (ампициллин, карбенициллин, ампиокс), во втором триместре целесообразно назначать цефалоспорины, с осторожностью макролиды. В целях усиления эффекта, возможно сочетание антибиотиков с уроантисептиками (5-НОК, фурагин, невиграмон). Спазмолитики и растительные мочегонные средства назначаются для улучшения оттока мочи. Интоксикационный синдром лечится применением инфузионной и дезинтоксикационной терапии. В схему лечения входит так же витаминотерапия, растительные уросептики. Терапия в активную фазу воспаления включает сбор шалфея, толокнянки, хвоща, ромашки, которые применяются по два месяца. Вместе с терапией пиелонефрита необходимо проводить лечение, направленное на сохранение беременности, а также на улучшение состояния плода. Поскольку кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно, его стоит выполнять исключительно по абсолютным акушерским показаниям, в остальных же случаях родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Сочетание пиелонефрита с тяжелыми формами гестозов и отсутствие эффекта от проводимой терапии, острая почечная недостаточность, тяжелая гипоксия плода могут расцениваться как повод для прерывания беременности.

Профилактика пиелонефрита заключается в своевременном выявлении и лечении бактериурии в связи с тем, что у 30–40 % беременных женщин с бессимптомной бактериурией развивается острая инфекция мочевых путей.

Литература:

  1. Глыбочко П. В., Аляев Ю. Г. Практическая урология. Медфорум, М., 2012; 352 с.
  2. Глыбочко П. В., Аляев Ю. Г. Интегративная урология. Руководство для врачей. Медфорум, М., 2014; 432 с.
  3. Нестерова И. В. Нейтрофильные гранулоциты: взгляд в будущее. Аллергология и иммунология 2014; С. 269–274

Основные термины (генерируются автоматически): беременная, пиелонефрит, III, время беременности, женщина, неделя беременности, хронический пиелонефрит.

Прогнозирование и исходы беременности и родов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Определяли критерии прогнозирования развития беременности, родов, перинатальных исходов при остром гестационном пиелонефрите на основании определения генетических маркеров (ген GPIIIα) и иммунологических предикторов (ЭЛИ-П-Тест). Исследование проведено у 120 женщин с острым гестационным пиелонефритом, впервые диагностированным в 7—27 нед беременности. В 1-й (контрольной) группе (60 пациенток) течение беременности, родов, состояние плода оценивали ретроспективно без использования прогностических критериев, во 2-й группе (60 беременных) прогноз осуществляли на основании данных иммуногенетических методов. Во 2-й группе у носителей аллеля PL-AII гена GPIIIα, гиперреактивных по ЭЛИ-П-тесту, частота акушерских осложнений превышала таковую при наличии аллеля PL-AI. Чем больше были выражены отклонения от нормальных показателей ЭЛИ-П-Теста, тем тяжелее было течение острого гестационного пиелонефрита. При остром гестационном пиелонефрите выявлена четкая связь между частотой развития осложнений беременности и тяжестью течения заболевания, аллельной принадлежностью по гену GPIIIa и содержанием сывороточных аутоантител по данным ЭЛИ-П-теста.

острый гестационный пиелонефрит

плацентарная недостаточность

гестоз

1. Авдошин В.П., Морозов С.Г., Соболев В.А. и др. Оценка эффективности лечения острого гестационного пиелонефрита.– М., 2005.

2. Гвоздарев И.О. Острый гестационный пиелонефрит: Автореф. дис… канд. мед. наук. — СПб, 2001.

3. Довлатян А.А. Острый пиелонефрит беременных. — М., 2004.

4. Елманов И.В. Острый гестационный пиелонефрит. // Урол. и нефрол. —1997. — № 6 — С. 49—53.

5. Карпова Е.В. Коррекция различных форм позднего гестоза с генотипом по гену GPIIIa b-цепи интегрина: Автореф. дис… канд. биол. наук. — М., 2000.

6. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И. Некоторые научно-практические итоги по диагностике и лечению пиелонефрита беременных и родильниц (30-летний опыт) // Акуш. и гин. — 2005. — № 6. — С. 3—8.

7. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М., 1998. — Т.2. — С. 334—347.

8. Мискник В.В. Генетические и иммунологические причины привычного невынашивания беременности.: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2004.

9. Никольская И.Г. Акушерские и перинатальные аспекты пиелонефрита: –Дис. канд. мед. наук. — Москва, 1999.

10. Полетаев А.Б., Морозов С.Г. Методы ЭЛ-П-Тест в оценке состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста. — М., 2001.

11. Сафронова Л.А. Пиелонефрит и беременность. // Рус. мед. журн. — 2000. — Т.8, № 18. — С. 778—781.

12. Хахва Н.Т. Прогнозирование гестоза и задержка развития плода в ранние сроки беременности.: Дис. канд. мед. наук.— М., 2003.

13. Хотайт Г.Я. Генетические аспекты задержки развития плода: Дис. канд. мед. наук. — М., 2001.

14. Delzell J.E.Jr., Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy // Am. Fam. Physician. — 2000. — Vol. 61. — P. 713—721.

Сидорова Ираида Степановна, д-р мед наук, проф., член-кор. РАМН, зав. каф. акушерства и гинекологии № 1 лечебного фак. ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Адрес: 119992, Москва, ул. Еланского, д. 2
Телефон: 8(499)248-74-66
E-mail: [email protected]

Пиелонефрит — WMT клиника высоких технологий


Пиелонефрит — инфекционное воспалительное заболевание почек, связанное с наличием микроорганизмов. Может развиваться как самостоятельная болезнь, так и в виде следствия других заболеваний мочеполовой системы.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ ПИЕЛОНЕФРИТ?

Инфекция может попасть из внешней среды — через уретру или при несоблюдении стерильности приборов для выведения мочи. Такое заболевание называют первичным пиелонефритом. Также причиной может быть другой инфекционный очаг в организме — такую форму называют вторичным пиелонефритом. Из-за анатомических особенностей мужчины очень редко болеют первичной формой пиелонефрита, в то время, как для женщин она является самой распространённой.

Спровоцировать развитие пиелонефрита могут различные врождённые аномалии развития мочевой системы, рефлюксы — течение мочи в противоположном направлении: из мочевого пузыря в мочеточник или из мочеточника в лоханку.

Другие причины развития пиелонефрита:

  • Нарушение обмена веществ (сахарный диабет, повышенное содержание солей в моче)
  • Сопутствующая гиперплазия предстательной железы
  • Онкологические и эндокринные заболевания
  • Гестационный пиелонефрит – заболевание у беременных женщин, связанное с изменением гормонального статуса

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ПИЕЛОНЕФРИТ?

Для пиелонефрита характерно острое начало заболевания. Пациенты отмечают резкое повышение температуры, озноб, общее плохое самочувствие. Может отмечаться болезненное мочеиспускание и боли в пояснице, которые особенно выражены при обструктивном синдроме – перекрытии мочевых путей с нарушением мочеоттока.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Комплексная диагностика позволяет определить форму пиелонефрита и степень его развития, благодаря чему врач может назначить эффективный курс лечения.

Диагностика в клинике WMT включает:

  • Осмотр врача-уролога
  • Общий и биохимический анализ крови и мочи
  • Ультразвуковую диагностику
  • Компьютерную томографию с контрастированием

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА

При отсутствии нарушения мочеоттока врачи-урологи клиники WMT применяют комплексную терапию, которая включает антибактериальные препараты. Если имеется обструкция мочевых путей с нарушением мочеоттока, на первом этапе пациенту выполняют дренирование мочевых путей, а затем устраняют причину, вызвавшую нарушение мочеоттока.

Если возникает необходимость, в клинике WMT в экстренном порядке может быть выполнено дренирование мочевых путей. Благодаря наличию круглосуточного стационара и дежурных анестезиологов-реаниматологов всю необходимую терапию можно провести без промедления.


ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ

Отмечаете у себя изменения мочеиспускания, боли в пояснице, повышение температуры тела? Запишитесь на консультацию к урологу клиники WMT по телефону 8 (861) 206-03-03

Гестационный гломерулонефрит после родов

Гестационный гломерулонефрит после родов

Гломерулонефрит при беременности — это острое или хроническое иммуновоспалительных заболевание с поражением клубочкового аппарата почек (гломерул), а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани, возникшее до или во время беременности. Более чем в половине случаев протекает бессимптомно. Может проявляться изменением цвета мочи на розовый, красноватый или бурый, отеками лица, конечностей и тела, повышением артериального давления с головокружениями, головными болями, слабостью. Хронические гломерулонефриты представляют собой группу морфологически разнородной почечной патологии, и могут являться как самостоятельными заболеваниями, так и вторичными при многих системных болезнях, таких как системная красная волчанка, системный васкулит, геморрагический васкулит и др. Серьезность прогноза при данной патологии определяется прогрессированием заболевания с развитием нефросклероза и терминальной ХПН.

Во время беременности может наблюдаться как активация, так и манифестация хронического гломерулонефрита. Наиболее тяжелая категория — это пациентки с хроническим гломерулонефритом (первичным или вторичным) с клинико-лабораторной картиной нефротического синдрома. Основной признак поражения клубочков почек — протеинурия. Нефротический синдром характеризуется тяжелой протеинурией (>3,5г/сут), гипоальбуминемией (альбумин сыворотки <25г/л), гиперлипидемией и отеками. Массивная потеря белка с мочой приводит к снижению онкотического давления плазмы крови и перемещению жидкой части крови в интерстициальное пространство. Развиваются отеки, которые по степени выраженности различаются от пастозности лица и стоп до анасарки с наличием жидкости в брюшной и плевральной полостях. Отеки обычно сочетаются с олигурией и даже анурией с прибавкой массы тела. Нефротический синдром всегда является отражением тяжелого поражения почек.

Пациентка К., 34 года, поступила в нефрологическое отделение № 1 городской клинической больницы № 52 04.07.2019 с жалобами на резкое уменьшение количества мочи, выраженные отеки туловища, ног, рук.

Из анамнеза известно: до 2016 года проблем со здоровьем не отмечала. В 2016 году стали беспокоить эпизоды сердцебиения, при обследовании диагностирован дефект межпредсердной перегородки, легочная гипертензия (СДЛА 32 мм рт.ст.), экстрасистолия. Назначен метопролол 12,5 мг.

В декабре 2018 года наступила беременность. В 1 триместре течение беременности осложнилось угрозой прерывания, проходила стационарное лечение в стационаре Московской области. Беременность сохранена.

В конце мая 2019 года пациентка отметила потемнение мочи и снижение диуреза. 13 июня 2019г. госпитализирована в московский городской стационар.

Диагноз при поступлении: Беременность 28 недель, угроза преждевременных родов. Гестационный пиелонефрит.

В анализах мочи впервые выявлена выраженная протеинурия нефротического уровня: повышение содержания белка в моче до 3,0 г/л (при норме до 0,03). Проводилась антибактериальная (с диагнозом гестационный пиелонефрит), магнезиальная и спазмолитическая терапия.

После выписки из стационара стали нарастать отеки туловища, ног и рук, прибавила в весе 14 кг. В связи с выраженным отечным синдромом 28 июня 2019г. госпитализирована по СМП в перинатальное отделение московской городской больницы.

Диагноз при поступлении: Беременность 30 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампсия. Гестационный пиелонефрит. ОГА. Миома матки. НМПК 1А ст.

При поступлении обращал на себя внимание выраженный нефротический синдром (общий белок 48,7 г/л, альбумин 23,2 г/л, протеинурия 3,4 г/л) с неизмененным мочевым осадком (лейкоцитурия 0-1 в п/з, эритроцитурия 2-3 в п/з). Отмечалась анемия легкой степени (гемоглобин 114 г/л). При этом АД было нормальным, функция почек удовлетворительна (креатинин 62 мкмоль/л, мочевина 6,6 ммоль/л), отсутствовало поражение печени (билирубин 3,6 мкмоль/л, АСТ 20,4 ЕД , АЛТ 18 ЕД), уровень тромбоцитов в пределах нормы (тромбоциты 277×109/л. ).

Вопрос о досрочном (т. е. до 36 нед. включительно) родоразрешении у больных с ХГН наиболее часто возникает в случае неустраненного гестационного обострения или быстрого прогрессирования гломерулонефрита со снижением функции почек — в каждом последующем анализе выявляется все более высокий уровень белка в моче.

Диагностирована беременность 29-30 недель, умеренно выраженная преэклампсия, многоводие. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, принимая во внимание выраженную протеинурию, олигурию, 29 июня 2019г. было выполнено родоразрешение в экстренном порядке путем операции кесарево сечение, миомэктомия. Родился живой недоношенный мальчик 1400 г, 5-6-7 баллов по Апгар). Проводилась антибактериальная, антикоагулянтная терапия, трансфузии альбумина. Сохранялся выраженный нефротический синдром, с нарастанием протеинурии до 18,6 г/л. В связи с тяжелым нефротическим синдромом, гипергидратацией до анасарки, отсутствием положительной динамики после родоразрешения, для дальнейшего лечения 4 июля 2019г. пациентка была госпитализирована в отделение нефрологии № 1 ГКБ № 52 и по тяжести состояния переведена в ОРИТ № 2 (отделение реанимации и интенсивной терапии для нефрологических пациентов).

Диагноз при поступлении в нефрологическое отделение № 1 ГКБ № 52: Нефропатия беременных. Нефротический синдром. Состояние после родоразрешения от 12.06.2019г.

При поступлении в ОРИТ протеинурия достигала 44,31 г/сутки. На фоне усугубления нефротического синдрома отмечалось прогрессирующее критическое снижение общего белка в сыворотке крови до 33,5 г/л, альбумина — до 17,5 г/л, повышение холестерина до 11,8 ммоль/л. Данное состояние осложнилось развитием почечной недостаточности с олигоанурией и повышением креатинина крови до 140 мкмоль/л.

При анализе клинико-лабораторной картины проводился дифференциальный диагноз генеза нефротического синдрома. Очевидно, что данную патологию невозможно было объяснить преэклампсией. Во-первых, тяжесть нефротического синдрома не коррелировала с клинико-лабораторными проявлениями преэклампсии (отсутствие артериальной гипертонии, нормальный уровень тромбоцитов, ЛДГ, отсутствие экстраренальных проявлений). Во-вторых, после родоразрешения патологический процесс не регрессировал (что было бы ожидаемо при преэклампсии), а, напротив, продолжал усугубляться.

Была диагностирована манифестация хронического гломерулонефрита, нефротического типа. Исключался вторичный хронический гломерулонефрит. Исследованы маркеры системных заболеваний, антифосфолипидного синдрома — не выявлены. Для исключения первичной мембранозной нефропатии взят анализ крови на антитела к рецепторам фосфолипазы А2 — результат отрицательный.

Таким образом, наиболее вероятным морфологическим вариантом хронического гломерулонефрита у пациентки были болезнь минимальных изменений или фокально-сегментарный гломерулосклероз. Однако выполнение биопсии почки, необходимое для уточнения морфологической картины нефрита не представлялось возможным (с учетом коагулопатии в условиях недавнего родоразрешения, резко выраженным нефротическим синдромом, тяжестью состояния) в связи с крайне риском геморрагических осложнений.

Дифференциальный диагноз ГН при беременности очень сложен в связи с тем, что преэклампсия может протекать с аналогичной клинико-лабораторной картиной.

Одними из наиболее важных дифференциально-диагностических критериев ХГН являются сроки появления клинических симптомов — пороговым считается срок гестации 20 нед. Так, протеинурия, выявляющаяся в сроке до 20 нед. беременности, свидетельствует о наличии фонового или возникшего de novo заболевания почек;

Также сложности диагностики ХГН при беременности, определяются невозможностью в большинстве случаев проведения морфологической верификация диагноза. Биопсия почки проводится редко, в связи с высокими рисками осложнений ограничена очень строгими показаниями.

Наша пациентка была госпитализирована в крайне тяжелом состоянии с массивными отеками до анасарки, практически с отсутствием диуреза и прогрессированием почечной недостаточности, которая могла потребовать перевода на гемодиализ. В ОРИТ № 2 проводилась интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненных функций. Была инициирована патогенетическая терапия, которая включала в себя сверхвысокие дозы кортикостероидов (пульс-терапия метипредом с последующим приемом преднизолона внутрь), циклоспорин). Данная терапия является агрессивной и сопряженной с рисками осложнений, но абсолютно необходимой для сохранения жизни пациентки и восстановления нормальной функции почек и других органов и систем. С учетом тяжести заболевания и серьезности прогноза ежедневно, на протяжении 40 дней стационарного лечения велась борьба за жизнь молодой мамы.

Благодаря своевременной, активной лечебной тактике достигнута практически полная ремиссия резко выраженного нефротического синдрома и восстановление функции почек. На фоне лечения показатели почечной функции полностью нормализовались (креатинин 78 мкмоль/л), протеинурия снизилась с 44г/сут до 1,1г/сут. постепенно восстановился уровень общего белка — 50г/л и альбумина — 28г/л. Молодая мама смогла вернуться домой к своему малышу. В дальнейшем за состоянием ее здоровья будут наблюдать врачи консультативно-диагностического нефрологического отделения ГКБ № 52.

Диагноз при выписке:
Основной: Хронический гломерулонефрит.
Фон: I преждевременные оперативные роды в сроке 29-30 недель, миомэктомия от 29. 06.2019. Преэклампсия тяжелой степени.
Осложнения: Нефротический синдром. Состояние на патогенетической терапии (кортикостероиды, циклоспорин). Острое почечное повреждение в стадии разрешения. ХБП 2 ст. (СКФ 86 мл/мин по CKD-EPI). Анемия. Двусторонняя нижнедолевая пневмония в стадии разрешения. Стероидные угри. Хронический гестационный пиелонефрит.
Сопутствующий: Врожденный порок сердца: открытое овальное окно. Легочная гипертензия. Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. OU Ангиопатия сетчатки.

Ведение беременности у пациенток с заболеваниями почек требует тщательного мониторинга клинико-лабораторных показателей и, при необходимости, активной и своевременной этиотропной или патогенетической терапии. Заболевания почек являются отягчающим фоном, предрасполагающим к развитию тяжелой патологии, непосредственно ассоциированой с беременностью, такой как преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Полиморфизм нефрологических заболеваний диктует необходимость тщательного контроля за течением беременности, проведением дифференциальной диагностики различных вариантов поражения почек и своевременной коррекции терапии.

В ведении пациентки принимали участие
Артюхина Людмила Юрьевна, заведующая отделением нефрологии № 1
Иванова Екатерина Сергеевна, врач-нефролог отделениянефрологии № 1
Лосс Карина Эдуардовна, врач-нефролог ОРИТ № 2
Подкорытова Ольга Львовна, заведующая ОРИТ № 2
Фролова Надия Фяатовна, заместитель главного врача по нефрологической помощи
Грабовский Василий Михайлович, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи.

Ретроспективное описательное исследование на базе больниц

ISRN Obstet Gynecol. 2012; 2012: 519321.

JC Dawkins

1 Департамент акушерства и гинекологии, Вест-Индский университет, Мона, Кингстон 7, Ямайка

HM Fletcher

1 Департамент акушерства и гинекологии Вест-Индского университета Indies, Mona, Kingston 7, Jamaica

CA Rattray

1 Кафедра акушерства и гинекологии Вест-Индского университета, Мона, Кингстон 7, Ямайка

M.

Reid

2 Отдел исследования тропического метаболизма, Вест-Индский университет, Мона, Кингстон 7, Ямайка

G. Gordon-Strachan

3 Деканат факультета медицинских наук Вест-Индского университета, Мона , Kingston 7, Jamaica

1 Кафедра акушерства и гинекологии, Вест-Индский университет, Мона, Кингстон 7, Ямайка

2 Группа исследований тропического метаболизма, Вест-Индский университет, Мона, Кингстон 7, Ямайка

3 Деканат факультета медицинских наук Вест-Индского университета, Мона, Кингстон 7, Ямайка

Академические редакторы: Р.Киммиг и П.Г. Ларссон

Получено 12 сентября 2012 г .; Принято 14 октября 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Аннотация

Введение . Пиелонефрит — частое осложнение беременности. Это также усугубляется состояниями с ослабленным иммунитетом, а также геном серповидных клеток.Мы рассмотрели это состояние у ямайских женщин. Метод . Мы провели шестилетний обзор базы данных больниц. Мы обнаружили 102 подтвержденных случая. Результатов . Пиелонефрит обнаружен у 0,7% родов. Средний возраст матери составил 24 ± 5,83 года, при 51% первичности. Большинство (58,8%) произошло во втором триместре. Основными симптомами были боль в пояснице (96,2%) и боль в животе (84,6%). В 67% случаев он чаще встречался на правой стороне. При анализе мочи у 81,4% выявлена ​​пиурия. Самым распространенным организмом была Escherichia coli , в 61% случаев.У пациентов, получавших антибиотики до госпитализации, разрешение было более быстрым, P <0,02. Гемоглобин S был обнаружен в 16% случаев (общая популяция 10%; P = 0,002). Однако диабет был обнаружен только в 1,3% случаев (ожидалось 1,5%). У 61,3% был положительный посев мочи после лечения, который показал, что у 61,3% и 25% был рецидив пиелонефрита. Осложнения включали в себя 32% угрозы преждевременных родов и 17% преждевременных родов. Около 6% новорожденных имели задержку внутриутробного развития. Не было ни госпитализаций, ни смертей. Заключение . Раннее распознавание и лечение пиелонефрита приводят к хорошему результату. Это состояние чаще встречается у пациентов с геном серповидноклеточной анемии, и рецидивы высоки.

1. Введение

Острый пиелонефрит осложняет примерно 1-2% беременностей и является одной из ведущих причин неакушерских госпитализаций в дородовой период [1, 2]. Предыдущие эпидемиологические данные показали, что заболеваемость достигает 10% [3], но с улучшением антенатального наблюдения заболеваемость острым пиелонефритом в последние годы снизилась.Однако развитие устойчивости к антибиотикам и другие факторы теперь повлияли на диагноз, клиническое течение и лечение.

Заболеваемость бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей не увеличивается во время беременности по сравнению с небеременным состоянием [4], но физиологические и анатомические изменения, вызывающие застой мочи во время беременности, повышают риск клинического заболевания [5], особенно в середине беременности [ 6] и чаще с правой стороны [7]. Было обнаружено, что афроамериканские повторнородящие женщины с серповидно-клеточной характеристикой имеют самый высокий уровень бессимптомной бактериурии (БАС) [8].Было показано, что скрининг и лечение ASB, обнаруженного у 6% больных гравидасом [9], снижает риск пиелонефрита на 70–80% [10]. В Университетской больнице Вест-Индии (UHWI) скрининг посевов мочи не проводится, но при каждом посещении проводится тест с помощью щупа.

При пиелонефрите инфекция обычно выходит из мочевого пузыря из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса во время беременности [8]. К другим факторам риска относятся предшествующие эпизоды пиелонефрита, аномалии или камни мочевыводящих путей, а также другие состояния, такие как сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия и СПИД.

Несколько исследований продемонстрировали заболеваемость матери и плода [1, 11], связанную с пиелонефритом. Лихорадка в первом триместре во время органогенеза связана с тератогенностью, выкидышем и преждевременными родами. Повышенная активность матки возникает из-за присутствия эндотоксина [12], а также из-за лихорадки [11]. Также считается, что присутствие эндотоксина вызывает гемолитическую анемию у одной трети этих пациентов [13].

В UHWI ведение пациентов с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей очень агрессивно.Присутствие лейкоцитов или стойкой протеинурии при тестировании с помощью щупа требует, чтобы образец мочи в среднем потоке (MSU) был отправлен на посев и определение чувствительности с лечением на основе результатов. Женщины с абдоминальным дискомфортом с подозрением на ИМП и все женщины с преждевременными родами проходят тестирование MSU и начинают эмпирическую терапию антибиотиками. Все пациенты с подозрением на пиелонефрит госпитализируются и лечатся внутривенными антибиотиками до исчезновения температуры в течение 24 часов и улучшения симптомов [14]. Этот агрессивный подход использовался для минимизации возможности повреждения почек.Новые диагностические методы, принятие краткосрочной терапии инфекций нижних отделов желудочно-кишечного тракта и разработка новых антибиотиков расширили диагностические и терапевтические возможности других [15].

На Ямайке распространенность диабета 2 типа среди взрослых женщин составляет 15,7% [16], а распространенность серповидноклеточного S-признака составляет 10% [17]. Существует единодушное мнение о том, что ASB и пиелонефрит более распространены при сахарном диабете [18] и связаны с высокой долей реколонизации после лечения антибиотиками для ASB [19] во время беременности; сахарный диабет является независимым фактором риска развития БАС [20].Наличие гена HB S связано с повышенным риском пиелонефрита во время беременности [21–23]. Поэтому в контексте Ямайки мы предположили, что значительно более высокая доля женщин с пиелонефритом во время беременности должна иметь диабет или ген Hb S.

Исходы для матери и плода, а также детерминанты пиелонефрита во время беременности в UHWI неизвестны. Поэтому данное исследование было проведено для их оценки.

2. Материалы и методы

Исследование было ретроспективным с использованием базы данных больницы UHWI с января 2003 г. по декабрь 2008 г. с использованием диагностики острого пиелонефрита у беременных.Были извлечены и проанализированы документы, в которые были включены те, кто соответствовал клиническим или лабораторным критериям диагностики острого пиелонефрита.

В качестве диагностических критериев острого пиелонефрита использовались боль в боку, тошнота / рвота, лихорадка (> 38 ° C) до или при госпитализации и / или болезненность реберно-позвоночного угла при наличии или отсутствии симптомов цистита. Положительный результат посева мочи был определен как> 10 5 КОЕ на мл микроорганизмов. Для пациентов, имевших несколько госпитализаций, полученная информация относилась к первому госпитализации.

Собранные демографические данные включали возраст, вес, индекс массы тела, беременность и паритет. Регистрировали гестационный срок диагноза. Также был собран анамнез, который, как считается, подвергает пациентов риску развития пиелонефрита. Анализируемые результаты включали продолжительность пребывания в больнице, время для отсрочки родов, вовлеченные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам, наличие преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек, интервал между инфекцией и родами, баллы по шкале Апгар и вес при рождении.

Исследование было одобрено этическим комитетом Вест-Индского университета.

3. Статистический анализ

Значения представлены как средние значения со стандартным отклонением (SD), медианы с межквартильным размахом или в зависимости от случая. Для переменных результатов непрерывного действия с нормальным распределением различия в средних по категориям были протестированы с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) или теста t в зависимости от ситуации. Для переменных непрерывного результата, которые были искажены, различия в распределении по категориям были проверены с помощью теста Краскела-Уоллиса или теста Манна-Уитни.

Для категориальных переменных результата различия были проверены с помощью хи-квадрат. Биномиальный тест использовался для сравнения наблюдаемой доли в этом исследовании с ожидаемой долей в общей популяции.

4. Результаты

Всего 282 пациента были закодированы как пиелонефрит. Восстановлено 184 досье (65,2%). Из них острый пиелонефрит подтвержден у 102 (55,4%). За указанный период было в общей сложности 14651 роды, что составляет 0,71% от общего числа родов.

Средний возраст матери на момент постановки диагноза составлял 24 ± 5,83 года (среднее ± стандартное отклонение), при этом большинство случаев (62 из 102 пациентов или 61%) находились в возрастном диапазоне 20–29 лет. Было 8 пациентов (8%) старше 35 лет (). Около половины женщин (51%) были нерожавшими.

Таблица 1

Демографические данные и общие выводы.

° C Температура
Переменная Среднее SD
Возраст на момент постановки диагноза (лет) 24. 0 5,8
ВЕС на момент бронирования (кг) 66,7 15,1
ИМТ (кг · м −2 ) 24,9 4,9
недель ) 22,1 7,9
Гестационный возраст при родах (недели) 38,4 2,1
Продолжительность госпитализации 5,0 1,9
. 4 1,4
WBC (кровь) × 10 6 / л 12,0 4,1
Материнский пульс / мин 101 16
1,0

Большинство случаев острого пиелонефрита (58,8%) произошло во втором триместре, затем в третьем триместре (28,5%) и первом триместре (14,7%). Средний гестационный возраст на момент постановки диагноза составил 22 ± 7 лет.8 недель ().

Все пациенты поступили на лечение и получили внутривенную жидкость и антибиотики при поступлении. Наиболее частыми жалобами при поступлении были боли в пояснице (96,2%), боли в животе (84,6%), дизурия (70,2%), лихорадка (64,4%), озноб и озноб (51,9%). Двадцать три процента пациентов сообщили, что принимали антибиотики за неделю до госпитализации. Лихорадка, определяемая как температура> 38 ° C при поступлении, реже встречалась у пациентов, которые в анамнезе принимали антибиотики за неделю до госпитализации ( х 2 = 5.58, df (1), P <0,02).

При анализе мочи 81,4% случаев имели пиурию, 29,4% были нитрит-положительными и 38,2% имели микроскопическую гематурию.

Средний гемоглобин при поступлении составлял 10,4 г / дл. 32 пациента (30,7%) имели гемоглобин менее 10 г / дл при поступлении, из них 5 страдали серповидно-клеточной анемией. У 20 пациентов (19,2%) абсолютное количество лейкоцитов (WBC) превышало 15,0. Медиана лейкоцитов составляла 12,1 × 10 9 / л с диапазоном 4,5–23,3 × 10 9 / л.Было 17 случаев (16,3%) с электролитными нарушениями, но ни один из пациентов не нуждался в отделении интенсивной терапии. Средняя температура тела при поступлении составила 37,8 ± 1,0 градуса Цельсия, а болезненность почечного угла чаще встречалась с правой стороны в 68 из 102 случаев (67 %), чем с левой стороны (19/102, 19%), и был двусторонним в 14 случаях (14%).

В пятидесяти девяти случаях (56,7%) посев мочи был положительным, тогда как в 11 (10,6%) рост не наблюдался. Отмечено по 15 случаев (14,4%) незначительного смешанного роста и грубого заражения.У четырех субъектов не было данных относительно посева мочи. Преобладающим микроорганизмом была Escherichia coli , что составляло примерно 61% (36 из 59) случаев. Другими основными организмами были Klebsiella spp. (15,2%, девять из 59) и Proteus spp. (5,1% три из 59). E. coli была наиболее чувствительна к внутривенному введению амоксициллина-клавуланата у 88,8% и гентамицина у 83,3%. Пероральный амоксициллин-клавуланат чаще всего применялся у 76,3% пациентов, а цефуроксим перорально — у 17.9% случаев. Другими использованными антибиотиками были котримоксазол и мочевой антисептик нитрофурантоин. Шесть пациенток получали нитрофурантоин (в качестве долгосрочной профилактики) до конца беременности.

Средняя продолжительность внутривенного введения антибиотиков составляла три дня (диапазон 1–10 дней) и семь дней (диапазон 1–14) для пероральных антибиотиков.

У большинства пациентов (42/62 67,7%) температура повысилась в течение 48 часов после поступления. Статистической разницы в количестве дней (медиана с межквартильным размахом), допущенных к триместру, не было.Это были 5 дней (IQR2), 5 дней (IQR2) и 4 дня (IQR2) в первом, втором и третьем триместрах соответственно. Число дней, в течение которых лихорадка начиналась, было значительно меньше у женщин, получавших антибиотики перед госпитализацией (1,5 ± 1,3 против 0,75 ± 1,1; P <0,02) ().

Таблица 2

Состояние лихорадки и предшествующее применение антибиотиков.

Лихорадка при поступлении
Применение антибиотиков за неделю до поступления Всего
Нет да
Афебрил 40 19 59
Лихорадка 37 5
Всего 77 24 101

Серповидно-клеточный статус был доступен для 73 пациентов. Из них 57 (78,1%) были отрицательными, 11 (15,1%) имели этот признак и 5 (6,8%) имели серповидно-клеточную анемию.

Наблюдаемая доля 16% была значительно выше, чем доля в общей популяции 10% (двуххвостовой биномиальный тест; P = 0,002). Пациенты с отрицательным серповидно-отрицательным результатом провели в среднем 4,8 ± 1,7 дня по сравнению с пациентами с серповидно-клеточной анемии заболевание, госпитализированных на 6,4 ± 1,14 дня P = 0,14. Однако это не было статистически значимым ().

Таблица 3

Результат по серповидно-клеточному статусу.

Состояние серповидных клеток Число Процент Среднее количество госпитализированных дней Стандартное отклонение
Серп Отрицательно 78130 9013 9013 901 301 Признак 11 15,1 5,0 1,5
Болезнь
HbSS
2 2,7 6. 4 1,14
HbSC 2 2,7
HbSB 0Thal 1 1,4
Всего 73 100,0

Данные о диабетическом статусе зарегистрированы у 79 женщин. Из них только у 1 человека (1,3%) был гестационный диабет.

Семьдесят пациентов (68.6%) при поступлении проходили акушерское УЗИ, и все в норме. У 20 пациентов было проведено УЗИ мочевыводящих путей при поступлении, 6 из них были нормальными, у 10 (50%) выявлен гидронефроз и у 4 (20%) выявлены камни мочеточника.

Семьдесят пациентов (68,6%) прошли повторный посев мочи после завершения курса антибиотиков. Из них 43 образца (61,3%) были положительными, а 25 пациентов (24,0%) были повторно госпитализированы по поводу рецидивирующего пиелонефрита.

Из 102 пациентов с диагнозом пиелонефрит поступили 68 (65.4%) были пациентками женской консультации с полными дородовыми записями, включая исходы родов. У 36 (34,6%) пациентов исход родов не был доступен для анализа.

Из 68 случаев, которые были доставлены в UHWI, у 22 (32%) была угроза преждевременных родов, у 4 (3,9%) были преждевременные роды, у 6 (8,8%) был преждевременный разрыв плодных оболочек. У четырех младенцев (5,9%) было обнаружено ограничение внутриутробного развития на УЗИ.

Двенадцать (17,6%) субъектов родили преждевременно, несмотря на использование токолитиков, и 10 младенцев (14.7%) имели низкий вес при рождении. Средний интервал от инфекции до родов составлял 103 дня (SD 50,6), медиана 110 дней, диапазон 3–217 IQR 72 дня. Средний гестационный возраст при родах составлял 39,0 недель с диапазоном 31,7–41,0 недель. Гестационный возраст при родах был статистически меньше у пациенток, заразившихся инфекцией в первом триместре ( P = 0,03). Средний вес при рождении составлял 3,14 кг с диапазоном 1,67–4,36 кг. Показатели по шкале Апгар были в пределах нормы без статистической разницы по триместрам ().

Таблица 4

Неонатальные исходы по триместрам.

Переменные Триместр приобретения первого пиелонефрита: медиана (диапазон) {IQR} P Значение
1 2 3
Гестационный возраст при родах (недели) 36,6 (31,7–39,0) / {3,6} 38,6 (34,0–40,7) / { 1,8} 38,5 (32,6–41,0) / {3,0} 0,03
Масса тела при рождении (кг) 2. 91 (1,74–3,62) / {1,28} 3,18 (2,12–4,08) / {1,96} 3,18 (1,67–4,36) / {0,59} 0,87
APGAR за 1 мин 8 (7 –9) / {2} 9 (8-9) / {1} 9 (8-9) / {1} 0.60
APGAR через 5 минут 8 (7–9) / {2} 9 (7–10) / {3} 9 (8–10) / {2} 0,67

5. Обсуждение

Заболеваемость акушерским пиелонефритом при UHWI составила 0 . 7%, что немного ниже, чем сообщается другими, 1,3–2% [24, 25]. Чаще всего это наблюдалось в возрастной группе 20–29 лет, средний возраст 24 ± 5,83 лет, что соответствует возрастному диапазону пациентов, наблюдаемых в этой клинике. Половина пациентов была нерожавшей, что ниже, чем в предыдущих исследованиях, где 75% случаев были нерожавшими [25].

У большинства пациентов выявлена ​​пиурия на тест-полоске мочи, но менее чем у трети обнаружен положительный результат на нитрит эстеразы лейкоцитов, который считается полезным экономически эффективным скрининговым тестом, когда распространенность пиелонефрита составляет 2% или менее, как в данном случае. [26].Предыдущие исследования продемонстрировали более высокие значения, но пришли к выводу о низкой чувствительности этого теста [27].

Анемия была обнаружена в 30% случаев точно так же, как сообщалось Cox et al. [13]. Однако набор данных не позволил нам определить тип анемии в этой когорте. Однако клиницисты должны помнить об осложнениях гемолитической анемии, особенно у женщин, не принимающих гематиновые препараты.

Симптомы у большинства пациентов появились во втором триместре. Это согласуется с пиковым периодом застоя мочи и максимальными иммунологическими изменениями в мочевыводящих путях при гормональном воздействии [6, 28].Кроме того, острый пиелонефрит чаще встречался с правой стороны, что согласуется с более выраженными физиологическими изменениями с этой стороны [6, 29].

Преобладающим изолированным организмом был Escherichia coli , что согласуется с предыдущими международными исследованиями [7, 30] с 88% чувствительностью к амоксициллину / клавулановой кислоте. Он доступен в парентеральной и пероральной форме, что дает этой группе населения превосходный охват антимикробными препаратами даже при выписке домой. У большинства пациентов лихорадка отмечалась в течение 24–36 часов после приема соответствующих антибиотиков, что согласуется с результатами предыдущих исследований [28, 31].Средняя продолжительность госпитализации составила 5 дней ± 1,9, что сопоставимо с результатами, полученными Sharma и Thapa [24].

Предыдущие исследования продемонстрировали, что частота острого пиелонефрита у беременных пациенток с серповидно-клеточными признаками была значительно выше, чем у пациентов из контрольной группы [21]. В нашем населении примерно 10% серповидно-клеточной анемии, 15% протестированных имели серповидно-клеточную анемию и 6,8% страдали серповидноклеточной анемией.

Было показано, что сахарный диабет является фактором риска острого пиелонефрита [18, 19].В исследовании участвовала только одна пациентка с прегестационным сахарным диабетом, что было значительно ниже, чем 15%, обнаруженных в популяции, поскольку беременные женщины были молодыми. Фактически гестационный диабет был обнаружен только у 1,5% таких женщин [32]. Отсутствие ВИЧ в когорте легче объяснить, поскольку это не очень распространенная в данной клинике частота встречаемости около 0,5% [33].

В идеале повторный посев мочи после лечения важен для выявления пациентов с риском рецидива [2].В других странах риск рецидива встречается в одной трети случаев [34]. Это исследование продемонстрировало несколько меньшую частоту рецидивов — 24%. Высокая частота стойкой инфекции (61%) требует тщательного наблюдения за этими женщинами, а также в некоторых случаях мочевых антисептиков на протяжении оставшейся части беременности, как это было сделано у 6% женщин.

У некоторых из этих женщин также возможно наличие аномалий мочевыводящих путей, и их следует искать у тех, кто не отвечает на лечение [8].Нефролитиаз был обнаружен у 4 пациентов или родов 1: 3662, что очень похоже на роды 1: 3300, обнаруженные Butler et al. [35] в исследовании из США. Однако другие исследователи из США сообщили о гораздо более высокой заболеваемости мочекаменной болезнью 1: 244, связанной с географическим положением и кавказской этнической принадлежностью, которые, как считается, подвержены большему риску [36].

В этом исследовании не было значительных неблагоприятных исходов для матери, вероятно, из-за агрессивного ведения [7]. В литературе сообщается о связи преждевременных родов и низкой массы тела при рождении с острым пиелонефритом [8]. Несмотря на то, что у пациентов, которые заразились инфекцией в первом триместре, был более короткий интервал от инфекции до родов, вес при рождении и показатели по шкале Апгар существенно не изменились. Частота случаев с низкой массой тела при рождении в 14,7% была идентична сообщенной Sharma и Thapa [24] 14%, однако частота преждевременных родов в 17% была вдвое выше, чем у 7,8%, также описанных той же группой. Десятилетние данные о низком весе при рождении и преждевременных родах для UHWI 2001–2010 гг. Составляют 13,5% и 7.1% соответственно. Хотя Шарма и Тапа [24] пришли к выводу, что эти показатели такие же, как и для всех других родов в их больнице, результаты этого исследования показали значительно более высокий уровень преждевременных родов. Это одна из основных причин перинатальной смертности в UHWI. Таким образом, хотя распространенность пиелонефрита невысока, мы бы порекомендовали провести рутинный анализ мочи в середине потока на АСБ, чтобы предотвратить эту серьезную проблему.

6. Резюме

Острый пиелонефрит связан с геном серповидноклеточных клеток и приводит к преждевременным родам.Стойкая бактериурия очень высока, но тяжелые материнские осложнения в этой когорте незначительны.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при написании этой статьи.

Ссылки

1. Gilstrap LC, Ramin SM. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки . 2001. 28 (3): 581–591. [PubMed] [Google Scholar] 2. Пасос Отеро Н., Фуэнтес Рикой Л., Феррандес Перес Б., Мартинес Васкес С., Мартинес Поч М., Осуна Диас Ю.Л.Пиелонефрит и беременность. Наш опыт работы в больнице общего профиля. Anales de Medicina Interna . 2007. 24 (12): 585–587. [PubMed] [Google Scholar] 3. Подождите, РБ. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности. Бессимптомная бактериурия, острый цистит и острый пиелонефрит. Аспирантура по медицине . 1984. 75 (8): 153–157. [PubMed] [Google Scholar] 4. Паттерсон Т.Ф., Андриоле В.Т. Выявление, значение и терапия бактериурии при беременности. Обновление в эпоху управляемого здравоохранения. Инфекционные клиники Северной Америки .1997. 11 (3): 593–608. [PubMed] [Google Scholar] 5. Паттерсон Т.Ф., Андриоле В.Т. Бактериурия при беременности. Инфекционные клиники Северной Америки . 1987. 1 (4): 807–822. [PubMed] [Google Scholar] 6. Хилл Дж. Б., Шеффилд Дж. С., Макинтайр Д. Д., Вендел Г. Д.. Острый пиелонефрит при беременности. Акушерство и гинекология . 2005. 105 (1): 18–23. [PubMed] [Google Scholar] 7. Faundes A, Bricola-Filho M, E Silva JLCP. Расширение мочевыводящих путей во время беременности: предложение кривой максимального диаметра чашечки в зависимости от срока беременности. Американский журнал акушерства и гинекологии . 1998. 178 (5): 1082–1086. [PubMed] [Google Scholar] 8. Каннингем Ф., Левено К., Блум С., Хаут Дж., Гилстрап Л., Венстром К. Акушерский Уильямс . 22-е издание. Глава 48. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США: Макгроу-Хилл; 2005. Заболевания почек и мочевыводящих путей; С. 1093–1110. [Google Scholar] 9. Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE, et al. Проспективное исследование бессимптомной бактериурии у молодых сексуально активных женщин. Медицинский журнал Новой Англии .2000. 343 (14): 992–997. [PubMed] [Google Scholar] 10. Смайл Ф. Антибиотики при бессимптомной бактериурии при беременности. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2001; (2) CD000490 [PubMed] [Google Scholar] 11. Миллар Л.К., ДеБук Л., Крыло DA. Частота сокращений матки при лечении пиелонефрита при беременности и последующем риске преждевременных родов. Журнал перинатальной медицины . 2003. 31 (1): 41–46. [PubMed] [Google Scholar] 12. Грэм Дж. М., Оширо Б. Т., Бланко Д. Д., Маги КП. Сокращения матки после антибактериальной терапии пиелонефрита при беременности. Американский журнал акушерства и гинекологии . 1993. 168 (2): 577–580. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кокс С.М., Шелберн П., Мейсон Р., Гасс С., Каннингем Ф.Г. Механизмы гемолиза и анемии, связанные с острым дородовым пиелонефритом. Американский журнал акушерства и гинекологии . 1991. 164 (2): 587–590. [PubMed] [Google Scholar] 14. Американский колледж акушеров и гинекологов. Образовательный бюллетень ACOG . 245. Вашингтон, округ Колумбия, США: 1998. Антимикробная терапия для акушерских пациентов.[Google Scholar] 15. Shea DJ. Пиелонефрит и инфекция женских мочевыводящих путей. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 1988. 6 (3): 403–417. [PubMed] [Google Scholar] 16. Уилкс Р., Ротими С., Беннет Ф. и др. Диабет в Карибском бассейне: результаты опроса населения в Спэниш-Таун, Ямайка. Диабетическая медицина . 1999. 16 (10): 875–883. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hanchard NA, Hambleton I, Harding RM, McKenzie CA. Частота аллеля серпа на Ямайке не снижалась за последние 22 года. Британский гематологический журнал . 2005. 130 (6): 939–942. [PubMed] [Google Scholar] 18. Geerlings SE. Инфекции мочевыводящих путей у больных сахарным диабетом: эпидемиология, патогенез и лечение. Международный журнал противомикробных агентов . 2008; 31 (приложение 1): 54–57. [PubMed] [Google Scholar] 19. Dalal S, Nicolle L, Marrs CF, Zhang L, Harding G, Foxman B. Долгосрочная Escherichia coli бессимптомная бактериурия среди женщин с сахарным диабетом. Клинические инфекционные болезни .2009. 49 (4): 491–497. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Шейнер Э., Мазор-Дрей Э., Леви А. Бессимптомная бактериурия во время беременности. Журнал материнско-фетальной и неонатальной медицины . 2009. 22 (5): 423–427. [PubMed] [Google Scholar] 21. Турман А.Р., Стид Л.Л., Халси Т., Сопер Д.Е. Бактериурия у беременных с серповидно-клеточным признаком. Американский журнал акушерства и гинекологии . 2006. 194 (5): 1366–1370. [PubMed] [Google Scholar] 22. Бэйл И.К., Виттер Фр. Признак серпа и его связь с массой тела при рождении и инфекциями мочевыводящих путей во время беременности. Международный журнал гинекологии и акушерства . 1990. 33 (1): 19–21. [PubMed] [Google Scholar] 23. Виллерс М.С., Джеймисон М.Г., Де Кастро Л.М., Джеймс А.Х. Заболеваемость, связанная с серповидно-клеточной анемией при беременности. Американский журнал акушерства и гинекологии . 2008. 199 (2): 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Шарма П., Тапа Л. Острый пиелонефрит во время беременности: ретроспективное исследование. Австралийский и новозеландский журнал акушерства и гинекологии . 2007. 47 (4): 313–315.[PubMed] [Google Scholar] 25. Gilstrap LC, Cunningham FG, Whalley PJ. Острый пиелонефрит при беременности: антероспективное исследование. Акушерство и гинекология . 1981. 57 (4): 409–413. [PubMed] [Google Scholar] 26. Роуз Д. Д., Эндрюс В. В., Голденберг Р. Л., Оуэн Дж. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии беременности для предотвращения пиелонефрита: анализ экономической эффективности и рентабельности. Акушерство и гинекология . 1995. 86 (1): 119–123. [PubMed] [Google Scholar] 27. Семенюк Х., Черч Д.Оценка скрининговых тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитриты для выявления бактериурии у женщин с подозрением на неосложненные инфекции мочевыводящих путей. Журнал клинической микробиологии . 1999. 37 (9): 3051–3052. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Каннингем Ф. Г., Моррис Г. Б., Микал А. Острый пиелонефрит беременности: клинический обзор. Акушерство и гинекология . 1973; 42 (1): 112–117. [PubMed] [Google Scholar] 29. Фишер В., Швенке А. Нефросонография — данные, полученные при остром пиелонефрите во время беременности. Zentralblatt fur Gynakologie . 1991. 113 (3): 127–132. [PubMed] [Google Scholar] 30. Fan YD, Pastorek JG, Miller JM, Mulvey J. Острый пиелонефрит во время беременности. Американский журнал перинатологии . 1987. 4 (4): 324–326. [PubMed] [Google Scholar] 31. Бер М.А., Драммонд Р., Либман М.Д., Делани Дж. С., Дылевски Дж. С.. Продолжительность лихорадки у госпитализированных больных острым пиелонефритом. Американский медицинский журнал . 1996. 101 (3): 277–280. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ирвинг Р. Р., Миллс Дж. Л., Чу-Канг Э. Г. и др.Бремя гестационного сахарного диабета у ямайских женщин с семейным анамнезом аутосомно-доминантного диабета 2 типа. Revista Panamericana de Salud Publica . 2008. 23 (2): 85–91. [PubMed] [Google Scholar] 33. Перри Д., Рид М., Тейм М. и др. Исследование серологической распространенности ВИЧ-инфекции и факторов риска среди беременных женщин, посещающих женскую консультацию при университетской больнице Вест-Индии, Кингстон, Ямайка. Вест-Индский медицинский журнал . 2002. 51 (2): 80–83. [PubMed] [Google Scholar] 34.Gilstrap LC, Рамин С.М. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки . 2001. 28 (3): 581–591. [PubMed] [Google Scholar] 35. Батлер Э.Л., Кокс С.М., Эбертс Э. Г., Каннингем Ф.Г. Симптоматический нефролитиаз, осложняющий беременность. Акушерство и гинекология . 2000; 96 (5, часть 1): 753–756. [PubMed] [Google Scholar] 36. Льюис Д.Е., Робишо АГ, Якле Р.К., Маркум Н.Г., Стедман К.М. Мочекаменная болезнь при беременности: диагностика, лечение и исходы беременности. Журнал репродуктивной медицины для акушеров и гинекологов . 2003. 48 (1): 28–32. [PubMed] [Google Scholar]

Каковы признаки и симптомы пиелонефрита во время беременности?

Автор

Раиса О Платте, доктор медицинских наук Ассистент урогинекологии, отделение акушерства и гинекологии, Geisinger Health System

Раиса О Платте, доктор медицины, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, AAGL, Американского урогинекологического общества, Международное общество по борьбе с недержанием мочи

Раскрытие информации: не подлежит раскрытию.

Соавтор (ы)

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA Врач-резидент, Отделение акушерства и гинекологии, Spectrum Health, Медицинский колледж Университета штата Мичиган

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA является членом следующих медицинских обществ: Американского конгресса акушеров и Гинекологи, Американская медицинская ассоциация, Общество медицины матери и плода

Раскрытие: Ничего не говорится.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор хирургии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского общества репродуктивной медицины, Американского общества андрологов, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северная Америка, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo.

Дополнительные участники

Дж. Стюарт Вольф, младший, доктор медицинских наук, FACS Дэвид А. Блум, профессор урологии, доцент кафедры урологической хирургической службы, директор отделения эндоурологии и каменной болезни, отделение урологии, Медицинская школа Мичиганского университета

Дж. Стюарт Вольф, Младший, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Католическая медицинская ассоциация, Эндоурологическое общество, Инженерное и урологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии, Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения Руководитель отдела клинических исследований, лечащий врач отделения урологии, Детская больница Энн и Роберта Х. Лурье в Чикаго; Доцент кафедры урологии, доцент Центра исследований в области здравоохранения Института общественного здравоохранения и медицины Северо-Западного университета, Медицинская школа Файнберга

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, американская Урологическая ассоциация, Национальная медицинская ассоциация, Общество женщин-урологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицинских наук, FACS Профессор урологии, руководитель отделения женской урологии, реконструктивной хирургии тазовых органов и дисфункции мочеиспускания, отделение урологии, Калифорнийский университет, Ирвин, медицинский факультет

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского урогинекологического общества, Американской урологической ассоциации, Международного общества по недержанию мочи, Международной ассоциации урогинекологии и Общества уродинамики и женской урологии

Раскрытие: Astellas Honoraria Выступление и обучение; Членский взнос за консультацию по колопластике; Плата за консультацию по уропластике Консультации

Летиция А. Джонс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Джеффри Ноубл, MD Консультант, Урологический институт, Фонд клиники Кливленда

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации урологов, Канзасского медицинского общества, Sigma Xi, Общества университетских урологов и Юго-западной онкологической группы

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Генри Э. Руис, доктор медицины Руководитель, Реконструктивная урология и уродинамика, Ассоциация урологов Южного Техаса, Пенсильвания, и Центр радиационной онкологии

Генри Руис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Патрик Дж. Вудман, DO, Заместитель директора, Стипендия урогинекологии (FPMRS), доцент клинической школы Медицинской школы Университета Индианы; Консультант отделения акушерства и гинекологии Методической больницы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Инфекции мочевыводящих путей при беременности: основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Раиса О Платте, доктор медицинских наук Ассистент урогинекологии, отделение акушерства и гинекологии, Geisinger Health System

Раиса О Платте, доктор медицины, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, AAGL, Американского урогинекологического общества, Международное общество по борьбе с недержанием мочи

Раскрытие информации: не подлежит раскрытию.

Соавтор (ы)

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA Врач-резидент, Отделение акушерства и гинекологии, Spectrum Health, Медицинский колледж Университета штата Мичиган

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA является членом следующих медицинских обществ: Американского конгресса акушеров и Гинекологи, Американская медицинская ассоциация, Общество медицины матери и плода

Раскрытие: Ничего не говорится.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор хирургии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского общества репродуктивной медицины, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северной Америки, Медицинской ассоциации Теннесси, Общества мужчин Репродукция и урология, Общество изучения мужской репродукции

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo.

Дополнительные участники

Дж. Стюарт Вольф, младший, доктор медицинских наук, FACS Дэвид А. Блум, профессор урологии, доцент кафедры урологической хирургической службы, директор отделения эндоурологии и каменной болезни, отделение урологии, Медицинская школа Мичиганского университета

Дж. Стюарт Вольф, Младший, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Католическая медицинская ассоциация, Эндоурологическое общество, Инженерное и урологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии, Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения Руководитель отдела клинических исследований, лечащий врач отделения урологии, Детская больница Энн и Роберта Х. Лурье в Чикаго; Доцент кафедры урологии, доцент Центра исследований в области здравоохранения Института общественного здравоохранения и медицины Северо-Западного университета, Медицинская школа Файнберга

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, американская Урологическая ассоциация, Национальная медицинская ассоциация, Общество женщин-урологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицинских наук, FACS Профессор урологии, руководитель отделения женской урологии, реконструктивной хирургии тазовых органов и дисфункции мочеиспускания, отделение урологии, Калифорнийский университет, Ирвин, медицинский факультет

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского урогинекологического общества, Американской урологической ассоциации, Международного общества по недержанию мочи, Международной ассоциации урогинекологии и Общества уродинамики и женской урологии

Раскрытие: Astellas Honoraria Выступление и обучение; Членский взнос за консультацию по колопластике; Плата за консультацию по уропластике Консультации

Летиция А. Джонс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Джеффри Ноубл, MD Консультант, Урологический институт, Фонд клиники Кливленда

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации урологов, Канзасского медицинского общества, Sigma Xi, Общества университетских урологов и Юго-западной онкологической группы

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Генри Э. Руис, доктор медицины Руководитель, Реконструктивная урология и уродинамика, Ассоциация урологов Южного Техаса, Пенсильвания, и Центр радиационной онкологии

Генри Руис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Патрик Дж. Вудман, DO, Заместитель директора, Стипендия урогинекологии (FPMRS), доцент клинической школы Медицинской школы Университета Индианы; Консультант отделения акушерства и гинекологии Методической больницы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Острый пиелонефрит при беременности — Консультант по терапии рака

Острый пиелонефрит при беременности

1. Что должен знать каждый врач

Клинические особенности и частота встречаемости

Острый пиелонефрит во время беременности осложняет до 2% всех беременностей и связан со значительной материнской и внутриутробной заболеваемостью и смертностью. Преждевременные роды, сепсис матери, почечная недостаточность и респираторный дистресс относятся к числу осложнений, связанных с острым пиелонефритом и компромиссом матери и плода.

Острый пиелонефрит является одним из наиболее частых показаний для госпитализации в дородовой период, оценивается примерно в 9,7% от всех показаний для госпитализации перед родами, и при постановке диагноза обычное лечение включает внутривенное введение жидкости и парентеральное введение антибактериальных средств, а также тщательный мониторинг баланса жидкости. Имеются некоторые данные в поддержку амбулаторного лечения беременных женщин с пиелонефритом, у которых нет признаков явного сепсиса и преждевременных схваток в первом и начале второго триместра, но большинство женщин с острым пиелонефритом во время беременности традиционно лечатся в стационаре.

При более высокой частоте сопутствующих осложнений пиелонефрита во время беременности, таких как преждевременные роды и острые респираторные нарушения, возникающих в третьем триместре по сравнению с более ранним сроком беременности, стационарное лечение считается стандартом лечения в третьем триместре.

Факторы риска

Физиологические и анатомические изменения, возникающие в результате беременности, предрасполагают женщин к ИМП в целом. Прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры почечных чашечек и мочеточников, вызывая дилатацию и застой.Кроме того, растущая матка вызывает механическое сдавливание мочеточников, особенно справа. Кроме того, механическое сжатие мочевого пузыря и расслабление мышечного тонуса детрузора, увеличивая объем остаточной мочи после мочеиспускания, способствуют более высокой предрасположенности к ИМП во время беременности. Глюкозурия и ощелачивание мочи также увеличивают риск ИМП. Физиологические и анатомические изменения во время беременности из-за воздействия прогестерона способствуют росту бактерий.

Сообщается, что бессимптомная бактериурия осложняет от 2% до 10% беременностей.Это один из самых сильных предикторов развития острого пиелонефрита у беременных, повышающий риск этого осложнения в 20-30 раз. По этой причине исторически лечили бессимптомную бактериурию. Однако более современные исследования поставили эту парадигму под сомнение. В крупном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором участвовали более 4200 женщин в Нидерландах на предмет бессимптомной бактериурии, была обнаружена низкая общая частота пиелонефрита при отсутствии лечения (2,4% против 0,6%). Хотя у женщин, не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии, вероятность развития пиелонефрита во время беременности в четыре раза выше, авторы отмечают, что низкая общая частота этого осложнения ставит под сомнение рутинную политику скринингового лечения бессимптомной бактериурии во время беременности.

Более того, у женщин с анатомическими дефектами мочевыводящих путей, такими как несостоятельность пузырно-уретральных клапанов, может развиться рефлюкс мочи, который предрасполагает к ИМП. Наличие почечных камней также создает хорошую среду для роста бактерий. Такие заболевания, как сахарный диабет, нейрогенный мочевой пузырь (например, из-за травмы спинного мозга), серповидно-клеточная анемия и другие особенности, являются факторами риска развития ИМП.

Хотя заболевание почек у матери встречается реже, его следует рассматривать как предрасполагающий признак к острому пиелонефриту.Диагноз материнской системной красной волчанки, хронического гломерулонефрита, поликистоза почек у взрослых, хронического пиелонефрита и трансплантации почек — все это связано с острым пиелонефритом во время беременности.

Другими факторами риска, выявленными в ретроспективном обзоре 242 небеременных женщин в возрасте 18–49 лет с пиелонефритом, являются частота половых контактов в предыдущие 30 дней, недавнее использование спермицидов, недавние ИМП и недавнее недержание мочи. Интересно, что женщины с более низким социально-экономическим статусом подвержены повышенному риску ИМП и острого пиелонефрита.Большинство данных об ИМП подтверждают восходящий тип инфекции от ИМП нижних отделов к пиелонефриту.

2. Диагностика и дифференциальный диагноз

Установление диагноза

Клинические признаки и симптомы острого пиелонефрита включают типичные проявления ИМП, в том числе дизурию, частоту позывов, неотложность, гематурию и надлобковую боль. Кроме того, классические симптомы со стороны верхних мочевыводящих путей, включая боль в боку или спине, могут сопровождаться системными симптомами (например,грамм. лихорадка, озноб, боль в животе, тошнота и рвота). Обычно присутствуют клинические признаки лихорадки, болезненности реберно-позвоночного угла (CVAT) с лейкоцитозом или без него. Однако потенциальным препятствием для постановки диагноза является то, что он может проявляться неспецифическими симптомами. Следовательно, клинический индекс подозрения на ИМП у беременных должен быть высоким.

Диагностические критерии и тесты

Общий анализ мочи и посев мочи — это первые тесты для женщин с клиническими признаками и симптомами ИМП (наиболее тяжелой формой ИМП является острый пиелонефрит).Анализ мочи на наличие лейкоцитарной эстеразы и нитритов часто бывает положительным, с чувствительностью и специфичностью для комбинации 92% и 95% соответственно. Диагноз подтверждается последними посевами мочи, полученными обычно при чистом улове в середине потока, но иногда при катетеризации уретры и, реже, при надлобковой аспирации

Согласно консенсусному определению пиелонефрита, принятому Американским обществом инфекционных болезней (IDSA), количество колоний, превышающее или равное 100 000 КОЕ / мл в очищенных от улова образцах, приемлемо для использования в исследованиях противомикробной терапии и обеспечивает чувствительность 90- 95%. Одна или две бактерии на поле сильного увеличения в образце мочи, подвергнутом катетеризации, или более 20 бактерий на поле высокого увеличения в центрифуге мочи, тесно коррелируют с бактериями, превышающими 100 000 КОЕ / мл в посеве мочи. Пиурия или наличие лейкоцитарных цилиндров также соответствуют диагнозу. ISDA также определило бессимптомную бактериурию, превышающую 100 000 КОЕ / мл, и если ее не лечить, она может привести к 40% случаев пиелонефрита.

В дополнение к анализу мочи и посеву мочи лабораторная оценка должна включать полный подсчет клеток крови с дифференциалом для оценки лейкоцитоза и анемии, а также оценку химического состава сыворотки.Электролитные нарушения также являются обычным явлением и требуют коррекции. Мониторинг уровней лактатдегидрогеназы в сыворотке является обычной практикой и используется для оценки гемолиза, связанного с гемолизом, опосредованным эндотоксинами. Отмечена преходящая почечная недостаточность.

По предыдущим оценкам, у четверти женщин с острым пиелонефритом во время беременности развивается почечная недостаточность, но более поздние исследования показывают, что этот показатель может быть ниже (2%), возможно, из-за более раннего обращения за лечением и внутривенного введения жидкости. По мере исчезновения острой инфекции следует ожидать спонтанного разрешения нарушения функции почек, хотя есть некоторые свидетельства того, что у меньшинства женщин будет необратимая почечная недостаточность после приступа пиелонефрита во время беременности.

Кроме того, посевы крови часто получают, когда у пациента появляются признаки и симптомы острого пиелонефрита. Тем не менее, есть доказательства, которые ставят под сомнение эту практику, поскольку большинство микробов, выделенных из посевов крови, аналогичны микробам, выделенным из посевов мочи.

В ретроспективном исследовании 391 пациентки с пиелонефритом во время беременности только 6% пациенток потребовали изменения антибактериальной терапии, чаще всего из-за стойкой гипертермии и не коррелировали с результатами посева мочи или крови. Смена лечения только из-за бактериемии произошла только в 1% случаев. Ограниченная полезность рутинных культур в клиническом ведении пациентов предполагала, что уход за пациентами не будет поставлен под угрозу в их отсутствие. Недавний метаанализ не выявил качественных рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих пользу или против использования обычных посевов крови при лечении острого пиелонефрита во время беременности.До тех пор, пока не появятся хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания, существуют доказательства того, что посев крови можно проводить только в том случае, если у пациента лихорадка выше 39 ° C, имеется сепсис или серьезные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет или респираторный дистресс-синдром. .

Другие возможные диагнозы

Острый пиелонефрит у беременных — это диагноз, который ставится без визуализации. Однако, если у пациента продолжает повышаться температура более чем через 72 часа после поступления в стационар и назначены соответствующие парентеральные антибиотики, следует провести ультразвуковое исследование почек для выявления нефролитиаза или абсцесса почек.Внутривенная пиелография также является радиологическим методом, который исторически использовался для помощи в диагностике анатомических или функциональных нарушений мочевыводящих путей; Компьютерная томография мочевыводящих путей с минимальным количеством экспозиций, полученным для минимизации воздействия ионизирующего излучения на плод, пришла на смену внутривенной пневмонии. Реже используется магнитно-резонансная томография для оценки обструкции мочевыводящих путей.

3. Менеджмент

Стандартным подходом к лечению острого пиелонефрита у беременных является госпитализация и введение внутривенной гидратации, жаропонижающих средств и парентеральной антимикробной терапии.В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать одну антибактериальную схему, хотя следует учитывать особенности устойчивости к противомикробным препаратам в данной больнице.

По мере того, как все больше микроорганизмов становятся устойчивыми к противомикробной терапии, врачи сталкиваются с дополнительными проблемами лечения. Имеются некоторые данные, подтверждающие возможность амбулаторного лечения острого пиелонефрита беременных с гестационным возрастом менее 24 недель при условии, что эти женщины относительно здоровы и не проявляют признаков или симптомов респираторной недостаточности или сепсиса.Однако клиницист должен быть предупрежден о растущей резистентности к обычным схемам приема пероральных антибиотиков.

В 2005 году Североамериканский союз по борьбе с инфекциями мочевыводящих путей (NAUTICA) сообщил о чувствительности амбулаторных изолятов уропатогенов к антибиотикам, обычно используемым для лечения инфекций мочевыводящих путей. Одна тысяча девятьсот девяносто изолятов мочи были получены из 41 центра в США и Канаде. На долю E. coli приходилось 57,5% всех изолятов мочи амбулаторных пациентов с Klebsiella pneumoniae (12.4%), Enterococcus spp. (6,6%) и Proteus mirabilis (5,4%), составляющие оставшееся большинство.

Среди всех изолятов 45,9% были устойчивы к ампициллину, 20,4% — к SMX / TMP, 14,3% — к нитрофурантоину, 9,7% — к ципрофлоксацину и 8,1% — к левофлоксацину. Подобные результаты были продемонстрированы в недавнем крупном одноцентровом исследовании, проведенном в Австралии, в котором оценивались изоляты мочи 230 случаев пиелонефрита и более 30 000 неосложненных ИМП. Более 90% случаев пиелонефрита и 66% ИМП были приписаны E.coli. Klebsiella, Enterococcus и Proteus spp. представляли большинство других изолятов. Примерно 50% всех изолятов мочи были устойчивы к ампициллину, а 30% — к SMX / TMP. Амбулаторное лечение острого пиелонефрита при беременности сроком более 24 недель, по-видимому, имеет ограниченную применимость и поэтому не рекомендуется.

Противомикробные препараты следует начинать сразу после анализа мочи и посева мочи. Производные амино- и карбоксипенициллина, уреидопенициллины и цефалоспорины обладают хорошими профилями безопасности при беременности (большинство из них — U.S. Категория B Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) и имеют хорошее проникновение с мочой. Ампициллин исторически был препаратом выбора при остром пиелонефрите во время беременности из-за минимального риска для матери и плода, низкой стоимости и хороших концентраций в моче, но в последнее время он имел высокую частоту резистентности, особенно у некоторых штаммов E. coli. В настоящее время цефазолин заменил ампициллин в качестве основного антибиотика широкого спектра действия и имеет дополнительное преимущество в виде рентабельности.

Гентамицин (аминогликозид) обладает способностью реабсорбироваться в почечной ткани, а также оказывает желаемый эффект связывания в проксимальном эпителии собирательных канальцев.Тем не менее, прием этого препарата следует тщательно взвесить с учетом риска ототоксичности, а также того факта, что он относится к категории C и может вызывать тератогенные эффекты, хотя истинных случаев глухоты после воздействия гентамицина выявлено не было.

Кроме того, есть доказательства того, что любая токсичность, связанная с использованием гентамицина, зависит от дозы. Следовательно, учитывая, что гентамицин имеет узкий терапевтический индекс, который необходимо контролировать, необходимо получать регулярные уровни гентамицина в сыворотке крови матери для обеспечения терапевтических уровней.Каждому пациенту с почечной недостаточностью следует вводить гентамицин перорально.

Существует ряд антимикробных препаратов, которых следует избегать во время беременности, несмотря на их полезность у небеременных популяций для лечения ИМП. Класс антибиотиков, известный как тетрациклины, противопоказан при беременности из-за их хелатирующих свойств кальция, что приводит к обесцвечиванию зубов плода и подавлению роста костей. Фторхинолоны отлично проникают в мочу, но также противопоказаны при беременности из-за риска артропатии плода.

Внутривенную противомикробную терапию рекомендуется продолжать в среднем в течение 48 часов, а затем переходить на пероральные антибиотики с целевой продолжительностью пероральной терапии 10-14 дней.

Начало эмпирической парентеральной терапии антибиотиками должно привести к клиническому улучшению симптомов, а приступы лихорадки должны исчезнуть в течение нескольких дней. Колебания температуры могут быть весьма заметными на начальном этапе лечения, диапазон температур варьируется от гипотермии до лихорадки.Однако, если ни один из критериев не соблюдается, заслуживает дополнительной оценки. Посев мочи, полученный до начала антибактериальной терапии, следует оценить на предмет адекватности антимикробного покрытия и, при необходимости, внести соответствующие изменения в выбор антибиотиков.

Кроме того, пациента следует обследовать на предмет наличия других источников инфекции, анатомических аномалий мочевыводящих путей, включая нефролитиаз, и основных патологических процессов, которые могут препятствовать адекватному ответу на терапию.

Тщательное наблюдение за респираторным статусом матери во время лечения острого пиелонефрита является обязательным. Необходимо осторожное введение жидкостей для внутривенного введения при внимательном наблюдении за жидкостным балансом во избежание перегрузки жидкостью. Отек легких, связанный с острым пиелонефритом во время беременности, проявляется симптомами одышки, тахипноэ и низкой сатурации кислорода.

Точно так же необходимо пристальное наблюдение за другими жизненно важными показателями матери, чтобы оценить наличие системного воспалительного синдрома или сепсиса.Гипотония, тахикардия и низкий диурез могут быть связаны с острым пиелонефритом во время беременности. Соответствующее лечение в основном является поддерживающим и может включать прессорную поддержку. При этом инфекционном осложнении беременности инвазивный кардиологический мониторинг требуется редко.

При подозрении на респираторный компромисс важна оценка баланса жидкости в сочетании с оксиметрией, анализом газов артериальной крови и рентгенографией грудной клетки. Дыхательная недостаточность является потенциально опасным для жизни осложнением острого пиелонефрита во время беременности и редко встречается в сочетании с острым пиелонефритом у небеременных лиц.

При подозрении на почечную недостаточность тщательное наблюдение за соотношением белок / креатинин в суточной моче или точечным соотношением белок / креатинин в моче можно проводить последовательно на протяжении всей беременности и после родов.

4. Осложнения

Острый пиелонефрит во время беременности имеет осложнения как у матери, так и у плода.

Анемия — наиболее частое осложнение, связанное с заболеванием, которое встречается примерно у 25% пациентов. Обычно в переливании крови нет необходимости, и достаточно тщательного контроля гемоглобина и гематокрита.Этиология этого — гемолиз из-за эндотоксемии.

Заболеваемость бактериемией составляет примерно 15-20% женщин с пиелонефритом. Уросепсис — потенциально смертельное осложнение, возникающее в результате бактериемии. Патогенез уросепсиса опосредуется эндотоксином, присутствующим в клеточной стенке грамотрицательных бактерий. Эти эндотоксины вызывают каскадный ответ цитокинов, гистамина и брадикининов. Эти воспалительные молекулы вызывают повреждение эндотелия капилляров, расширение сосудов, что приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и состоянию высокого сердечного выброса.

Серьезным осложнением уросепсиса является септический шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), и эти пациенты требуют тщательного наблюдения в отделении интенсивной терапии, часто с катетеризацией легочной артерии. Основным методом лечения является инфузионная реанимация при тщательной проверке адекватности покрытия антимикробными препаратами. Для поддержания систолической перфузии к конечным органам и адекватного диуреза могут потребоваться такие прессоры, как дофамин. В случае ДВС-синдрома необходимо незамедлительно начать соответствующие переливания продуктов крови и мониторинг коагулопатий.

Еще одно потенциально смертельное осложнение заболевания — дыхательная недостаточность. О частоте респираторной недостаточности сообщается у 2-8% всех беременных с острым пиелонефритом. Клиническая картина включает одышку, тахипноэ и гипоксию. На снимках грудной клетки простой снимок покажет отек легких. С этим состоянием можно справиться с помощью дополнительной кислородной терапии, тщательного баланса жидкости и диуреза. Однако может легко развиться необходимость в искусственной вентиляции легких.

В одном ретроспективном исследовании ОРДС чаще диагностировали у женщин, получавших терапию b-симпатомиметическими токолитиками и получавших чрезмерную внутривенную гидратацию. Это особенно сложный аспект, потому что одно из осложнений острого пиелонефрита во время беременности, преждевременные роды, лечится токолитиками, что может привести к другому осложнению дыхательной недостаточности.

Рецидивирующий пиелонефрит встречается примерно у 8-20% женщин до родов.При обсуждении рецидива инфекции необходимо учитывать возможность необратимого поражения почек. Частоту рецидивов можно снизить за счет тщательного наблюдения за рецидивирующей инфекцией после лечения и применения супрессивной терапии. Риск преждевременных родов и родов, связанных с пиелонефритом во время беременности, трудно установить, особенно потому, что роды могут не произойти во время госпитализации по поводу острого заболевания, а факторы риска пиелонефрита и преждевременных родов совпадают.

Из 368 женщин, родивших в больнице Паркленд с историей пиелонефрита во время беременности, 19/368 (5%) родили на сроке менее 37 недель, и только 4/368 (1%) родили преждевременно во время госпитализации по поводу острого пиелонефрита. Хотя у большинства из них не будет родов, у большинства женщин с пиелонефритом во втором и третьем триместрах будут наблюдаться сокращения матки; поэтому к угрозе преждевременных родов относятся серьезно. Другое недавно опубликованное исследование связывает более высокий процент преждевременных родов с пиелонефритом по сравнению с исследованием Parkland Hospital.Это можно объяснить сложностью оценки каждого результата в отдельности, поскольку факторы риска преждевременных родов часто совпадают с факторами риска острого пиелонефрита. Необходимо провести дополнительные исследования для независимого выяснения каждого фактора риска преждевременных родов.

Несмотря на наличие сокращений матки, изменения шейки матки часто незначительны или отсутствуют. Было предложено использовать токолитическую терапию только для тех пациентов, у которых действительно наблюдаются изменения шейки матки, поскольку токолиз может усугубить реакцию на эндотоксемию и предрасположить беременных женщин к отеку легких и дыхательной недостаточности.

5. Прогноз и исход

Когда острый пиелонефрит во время беременности диагностируется и проводится своевременное лечение, большинство результатов для матери и плода благоприятны. Если после начала внутривенной гидратации жидкости, парентерального введения антибиотиков и мониторинга жидкостного статуса у пациентки нет лихорадки более 48 часов и наблюдается улучшение симптомов, ее выписывают домой с амбулаторным завершением приема пероральных антибиотиков в общей сложности на 2 недели. По завершении курса лечения антибиотиками необходимо отправить посев мочи в качестве теста на излечение.

Исторические данные показали, что острый пиелонефрит осложняет до 2% беременностей. Более свежие данные из больниц Kaiser Permanente в Южной Калифорнии показывают, что частота диагнозов пиелонефрита ниже в этой интегрированной системе здравоохранения и составляет всего 0,5%, что значительно меньше частоты выписки из национальных больниц, составляющей 12,8%. Частично это может быть связано с социально-экономическими особенностями беременных женщин, которым была оказана дородовая помощь в рамках этой системы, улучшенным эпиднадзором и клинической бдительностью в отношении пиелонефрита.

Кроме того, пациентке следует продолжать антибиотикопрофилактику до конца беременности и ежемесячно проводить посев мочи для контроля рецидива острого пиелонефрита. Опять же, частота рецидивов составляет примерно 8-20%. Существует вероятность долгосрочной почечной недостаточности после однократного приступа острого пиелонефрита во время беременности, но эта вероятность низка.

Заболеваемость матери и плода существенно не различается между первым и вторым / третьим триместрами, и острый пиелонефрит в первом триместре следует лечить на ранней стадии и агрессивно, чтобы предотвратить компромисс между матерью и плодом.

6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

Арчабальд, KL, Фридман, A, Рейкер, Калифорния, Андерсон, BL. «Влияние триместра на заболеваемость острым пиелонефритом у беременных». Am J Obstet Gynecol. т. 201. 2009. С. 1-4. (Этот отчет характеризует частоты, с которыми встречаются сопутствующие заболевания, связанные с острым пиелонефритом во время беременности. Очевидно, что больше заболеваний, связанных с увеличением гестационного возраста.)

Бакак, С.Дж., Каллаган, В.М., Дитц, П.М., Кроуз, К. «Госпитализации в связи с беременностью в США, 1999–2000 гг.». Am J Obstet Gynecol. т. 192. 2005. С. 592-7.

Бахман, JW, Heise, RH, Naessens, JM, Timmerman, MG. «Исследование различных тестов для выявления бессимптомных инфекций мочевыводящих путей у акушерских групп». JAMA. т. 270. 1993. pp. 1971-4.

Бейтс, Д.У., Кук, Е.Ф., Гольдман, Л., Ли, Т.Х. «Прогнозирование бактериемии у госпитализированных пациентов.Перспективно проверенная модель ». Ann Intern Med. т. 113. 1990. С. 495-500.

Кэмпбелл-Браун, М., Макфадьен, И. Р., Сил, Д. В., Стефенсон, М. «Стоит ли обследование на бактериурию во время беременности». Br Med J (Clin Res Ed). т. 294. 1987. С. 1579–82.

Чен, Ю., Ницан, О., Салиба, В. «Необходимы ли посевы крови при ведении женщин с осложненным пиелонефритом». J Заражение. т. 53. 2006. С. 235-40.

Кокс, С.М., Шелбурн, П., Мейсон, Р., Гасс, С., Каннингем, Ф.Г.«Механизмы гемолиза и анемии при остром дородовом пиелонефрите». Am J Obstet Gynecol. т. 164. 1991. С. 587–90. (В этом отчете описывается этиология анемии, связанной с острым пиелонефритом во время беременности. Приблизительно 25% случаев острого пиелонефрита во время беременности будут осложнены этим гематологическим отклонением.)

Gilstrap, LC, Cunningham, FG, Whalley, PJ. «Острый пиелонефрит у беременных: антероспективное исследование». Obstet Gynecol. т. 57. 1981. С. 409-13. (Это считается одним из основополагающих отчетов об этом осложнении беременности и описывает его демографические характеристики, факторы риска и связанные с ними осложнения.)

Гоми, Х., Гото, И., Лаопайбун, М., Усуи, Р., Мори, Р. «Регулярные посевы крови при лечении пиелонефрита во время беременности для улучшения результатов». Кокрановская база данных систематических обзоров. т. CD009216. 2015. (В этом обзоре не было обнаружено ни одного хорошо спланированного рандомизированного контролируемого исследования, в котором можно было бы предположить, что обычные посевы крови следует или не следует использовать при лечении острого пиелонефрита.)

Грэм, Дж. М., Оширо, Б. Т., Бланко, Дж. Д., Маги, КП. «Сокращения матки после антибактериальной терапии пиелонефрита при беременности». Am J Obstet Gynecol. т. 168. 1993. С. 577-80.

Greer, LG, Roberts, SW, Sheffield, JS. «Резистентность к ампициллину и различия в исходах при остром дородовом пиелонефрите». Infect Dis Obstet Gynecol. т. 2008. 2008. С. 8

.

Харт, А., Новицки, Б.Дж., Рейснер, Б. «Ампициллин-резистентная кишечная палочка при гестационном пиелонефрите: повышенная частота встречаемости и связь с фактором колонизации Dr adhesin». J Infect Dis. т. 183. 2001. С. 183-1526.

Хоун, Т.Р., Скоулз, Д., Ван, Х. «Генетические вариации врожденного иммунного ответа мочевыводящих путей человека и бессимптомная бактериурия у женщин». PLoS.One. т. 4. 2009. pp. E8300

.

Хилл, Дж. Б., Шеффилд, Дж. С., Макинтайр, Д. Д., Вендел, Г. Д.. «Острый пиелонефрит при беременности». Акушерство и гинекология .. т. 105. 2005. С. 18–23. (Это описание частоты острого пиелонефрита во время беременности и связанных с ним осложнений в крупном центре города в Далласе, штат Техас.В нем представлен современный взгляд на это часто встречающееся осложнение беременности.)

Дженкинс, Р. Д., Фенн, Дж. П., Матсен, Дж. М.. «Обзор микроскопии мочи на бактериурию». JAMA. т. 255. 1986. pp. 3397-403.

Джонсон-младший. «Факторы вирулентности при инфекции мочевыводящих путей, вызванной Escherichia coli». Clin Microbiol Rev. vol. 4. 1991. С. 80–128.

Джолли, JA, Ким, S, Wing, DA. «Острый пиелонефрит и связанные с ним осложнения во время беременности в 2006 г. в больницах США». J Matern Fetal Neonatal Med. т. 25. 2012 декабрь, стр. 2494-8.

Brenda M, Kazemier, Fiona N, Koningstein, Caroline, Schneeberger, Alewijn, Ott, Patrick M, Bossuyt, Esteriek de, Miranda, Tatjana E, Vogelvang, Corine JM, Verhoeven, Josje, Langenveld, Mallory, Woiski, Martij Woiski, Martij Woiski, Martij Woiski Oudijk, Jeanine EM, van der Ven, Manita TW, Vlegels, Petra N, Kuiper, Nicolette, Feiertag, Eva, Pajkrt, Christianne JM, de Groot, Ben WJ, Mol, Suzanne E, Geerlings. «Последствия леченной и нелеченной бессимптомной бактериурии во время беременности для матери и новорожденного: проспективное когортное исследование со встроенным рандомизированным контролируемым исследованием». Lancet Infect Dis. т. 15. 2015. С. 1324–33.

Lenke, RR, VanDorsten, JP, Schifrin, BS. «Пиелонефрит во время беременности: проспективное рандомизированное исследование по предотвращению рецидивов заболевания с целью оценки супрессивной терапии нитрофурантоином и тщательного наблюдения». Am J Obstet Gynecol. т. 146. 1983. С. 953-7. (Это важное сравнительное исследование подчеркивает важность подавления антибиотиками на протяжении всей беременности после лечения острого пиелонефрита во время беременности, с почти 30% снижением частоты положительных культур мочи у женщин, получавших профилактику, по сравнению с женщинами без нее.)

Лукас, MJ, Каннингем, FG. «Мочевые инфекции при беременности». Clin Obstet Gynecol. т. 36. 1993. pp. 855–68.

Lundstedt, AC, Leijonhufvud, I, Ragnarsdottir, B. «Унаследованная предрасположенность к острому пиелонефриту: семейное исследование инфекции мочевыводящих путей». J Infect Dis. т. 195. 2007. С. 195-1227.

MacMillan, MC, Grimes, DA. «Ограниченная полезность посева мочи и крови при лечении пиелонефрита во время беременности». Obstet Gynecol. т. 78. 1991. pp. 745-8.

McMurray, BR, Wrenn, KD, Wright, SW. «Полезность посевов крови при пиелонефрите». Am J Emerg Med. т. 15. 1997. С. 137-40.

Миллар, LK, Debuque, L, Wing, DA. «Частота сокращений матки при лечении пиелонефрита у беременных и последующий риск преждевременных родов». J Perinat Med. т. 31. 2003. С. 41-6.

Миллар, Луизиана, Крыло, Округ Колумбия, Пол, Р.Х., Граймс, Округ Колумбия. «Амбулаторное лечение пиелонефрита у беременных: рандомизированное контролируемое исследование». Obstet Gynecol. т. 86. 1995. pp. 560-4. (Это первое из двух рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих полезность амбулаторного лечения острого пиелонефрита во время беременности. Результаты показывают, что этот подход может быть использован в отдельных случаях, когда у женщин отсутствуют внешние признаки сепсиса или угрозы прерывания беременности, но что многие женщины не соответствуют критериям по этим и другим причинам, включая непереносимость перорального приема и перорального приема лекарств.)

Mittal, P, Wing, DA.«Инфекции мочевыводящих путей при беременности». Clin Perinatol. т. 32. 2005. С. 749–64.

Mobley, HL, Island, MD, Massad, G. «Детерминанты вирулентности уропатогенных Escherichia coli и Proteus mirabilis». Kidney Int Suppl. т. 47. 1994. pp. S129-36.

Nahum, GG, Uhl, K, Kennedy, DL. «Использование антибиотиков во время беременности и кормления грудью: что известно и что неизвестно о тератогенных и токсических рисках». Obstet Gynecol. т. 107. 2006. С. 1120–38.

Niebyl, JR. «Антибиотики и другие противоинфекционные средства при беременности и кормлении грудью». Am J Perinatol. т. 20. 2003. С. 405-14.

Подымов, Т., Август, П., Акбари, А. «Ведение почечной недостаточности во время беременности». Obstet Gynecol Clin North Am. т. 37. 2010. С. 195–210.

Аджай, Прабху, Питер, Тейлор, Пэм, Конечны, Марк, А. «Браун. Пиелонефрит: каковы современные возбудители и чувствительность к антибиотикам ». Нефрология. т. 18. 2013. С. 463-467.

Робертсон, А.В., Дафф, П. «Тесты на нитрит и лейкоцитарную эстеразу для оценки бессимптомной бактериурии у акушерских пациентов». Obstet Gynecol. т. 71. 1988. С. 878–81.

Рубин, Р.Х., Шапиро, Э.Д., Андриоле, В.Т., Дэвис, Р.Дж., Штамм, В.Е. «Оценка новых противоинфекционных препаратов для лечения инфекции мочевыводящих путей. Американское общество инфекционных болезней и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов ». Clin Infect Dis. т. 15. 1992. С. S216-27.

Scholes, D, Hooton, TM, Roberts, PL. «Факторы риска, связанные с острым пиелонефритом у здоровых женщин». Ann Intern Med. т. 142. 2005. С. 142-20.

Sheffield, JS, Каннингем, FG. «Инфекция мочевыводящих путей у женщин». Obstet Gynecol. т. 106. 2005. С. 1085–92. (В этом отчете обо всех инфекциях мочевыводящих путей у женщин есть раздел, посвященный ИМП во время беременности. Этиология, факторы риска, связанные с ними осложнения и исходы подробно описаны в этом отчете.)

Thanassi, M. «Полезность посевов мочи и крови при пиелонефрите». Acad Emerg Med. т. 4. 1997. С. 797-800.

Тауэрс, К.В., Каминскас, С.М., Гарите, Т.Дж., Наджотт, депутат, Дорчестер, В. «Легочная травма, связанная с дородовым пиелонефритом: можно ли идентифицировать пациентов из группы риска». Am J Obstet Gynecol. т. 164. 1991. pp. 974-8. (Это оригинальное описание для оценки факторов риска развития повреждения легких, связанного с острым пиелонефритом во время беременности.Факторы риска включают пожилой гестационный возраст, использование бета-миметических токолитиков и наличие Klebsiella pneumoniae в качестве возбудителя.)

Веласко, М., Мартинес, Дж. А., Морено-Мартинес, А. «Посев крови для женщин с неосложненным острым пиелонефритом: необходимы ли они». Clin Infect Dis. т. 37. 2003. С. 1127-30.

Уолли, П.Дж., Каннингем, Ф.Г., Мартин, Ф.Г. «Преходящее нарушение функции почек, связанное с острым пиелонефритом беременности». Obstet Gynecol. т. 46. ​​1975. С. 174-7.

Видмер, М., Лопес, И., Гюльмезоглу, А.М., Миннини, Л., Роганти, А. «Продолжительность лечения бессимптомной бактериурии во время беременности». Кокрановская база данных систематических обзоров. т. CD000491. 2015.

Wing, DA, Fassett, MJ, Getahun, D. «Острый пиелонефрит во время беременности: 18-летний ретроспективный анализ». Am J Obstet Gynecol. т. 210. 2014. С. e1-6.

Wing, DA, Hendershott, CM, Debuque, L, Millar, LK.«Рандомизированное испытание трех схем антибиотиков для лечения пиелонефрита у беременных». Obstet Gynecol. т. 92. 1998. pp. 249-53.

Wing, DA, Hendershott, CM, Debuque, L, Millar, LK. «Амбулаторное лечение острого пиелонефрита при беременности после 24 недель». Obstet Gynecol .. vol. 94. 1999. pp. 683-8. (Это второе из серии рандомизированных контролируемых исследований того же учреждения, оценивающих полезность амбулаторного лечения острого пиелонефрита при беременности после достижения жизнеспособности плода на 24 неделе.Подавляющее большинство женщин не подходят для этого подхода к лечению, и многие женщины демонстрируют состояния, которые в конечном итоге потребуют госпитализации. Этот отчет продемонстрировал, что полезность амбулаторного лечения острого пиелонефрита при беременности после 24 недель гестации ограничена.)

Wing, DA, Park, AS, Debuque, L, Millar, LK. «Ограниченное клиническое применение посевов крови и мочи при лечении острого пиелонефрита во время беременности». Am J Obstet Gynecol. т. 182. 2000. С. 1437-40. (В этом отчете описывается ограниченная клиническая применимость посевов крови и мочи при лечении острого пиелонефрита во время беременности. Положительные результаты посевов крови получают нечасто, а когда бактериальный изолят идентифицируется из посевов крови, он редко отличается от уропатогенного изолята. )

Жанель, Г.Г., Хисанага, Т.Л., Лайнг, Нью-Мексико. «Устойчивость к антибиотикам у амбулаторных изолятов мочи: окончательные результаты Североамериканского совместного альянса по инфекциям мочевыводящих путей (NAUTICA)». Int J Antimicrob Agents. т. 26. 2005. С. 26–380.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Пиелонефрит: инфекция почек во время беременности

Может вызвать преждевременные роды и госпитализацию во время беременности, поэтому определенно стоит знать о типе инфекции мочевыводящих путей, называемой пиелонефритом

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) чаще встречаются во время беременности.Это в основном потому, что в это время происходит масса изменений.

Пиелонефрит — один из самых серьезных типов ИМП и один из тех, которые с наибольшей вероятностью могут привести к госпитализации. Пиелонефрит поражает не только верхние мочевыводящие пути, но и почки (Goumi et al, 2015).

Пиелонефрит обычно возникает, если у вас был цистит (инфекция нижних мочевых путей), а затем бактерии попадают в почки (Goumi et al, 2015; NHS Choices, 2018).

Симптомы пиелонефрита

Симптомы пиелонефрита обычно проявляются в течение нескольких часов (NHS Choices, 2018). Некоторые из симптомов беременности:

  • лихорадка
  • боль и дискомфорт в спине или боку
  • тошнота
  • рвота
  • боль в боку
  • болезненная, частая или острая необходимость в мочеиспускании.

(Goumi et al, 2015; NHS Choices, 2018).

Причины пиелонефрита

E.coli — обычная причина пиелонефрита. Эти бактерии вызывают пиелонефрит, попадая в мочевой пузырь, вызывая цистит, а затем попадая в почки. И то, и другое — последнее, что вам нужно во время беременности.

E. coli обычно обитает в кишечнике, где не причиняет вреда. Но они могут попасть во влагалище во время секса или при вытирании после туалета (NHS Choices, 2018). Вот тогда и возникает проблема.

Пиелонефрит чаще встречается у женщин, поскольку их уретра короче, поэтому бактериям легче добраться до почек.Это также более вероятно у молодых женщин, ведущих половую жизнь, поскольку частый секс увеличивает вероятность почечной инфекции (NHS Choices, 2018).

Лучший способ избежать пиелонефрита — это:

  • пить много жидкости
  • сходи в туалет, как только он тебе понадобится
  • сходить в туалет после секса
  • протереть спереди назад после туалета
  • запивать под водой каждый день и, если возможно, перед половым актом
  • лечит любой запор, так как это может увеличить риск пиелонефрита.

(NHS Choices, 2018)

Когда обращаться к GP

Беременность — не время для риска для здоровья, поэтому обратитесь к терапевту, если:

  • у вас жар
  • у вас боль в спине, животе или внизу, которая не проходит
  • ваши симптомы не улучшились через несколько дней
  • у вас кровь в мочах.

(NHS Choices, 2018).

Диагностика пиелонефрита

Когда они диагностируют пиелонефрит, ваш терапевт спросит:

  • , если у вас была инфекция почек до
  • какие симптомы у вас были
  • для анализа мочи.

(NHS Choices, 2018)

Повлияет ли эта ИМП на моего ребенка?

Если у вас пиелонефрит во время беременности, у вас больше шансов родить ребенка раньше срока или иметь ребенка с низкой массой тела при рождении (Goumi et al, 2015).

У вас также больше шансов получить осложнения со стороны почек (NICE, 2013). Риски выше, если у вас нет никаких симптомов (Goumi et al, 2015).

Лечение пиелонефрита и антибиотики при беременности

Пиелонефрит требует быстрого лечения антибиотиками, чтобы предотвратить его повреждение почек или распространение в кровоток (NHS Choices, 2018).

Если вы беременны и страдаете пиелонефритом, вы, скорее всего, попадете в больницу, чтобы врачи могли регулярно сдавать анализы мочи и крови. Ваш врач может поговорить с вами о том, какие антибиотики безопасны при беременности, и вам, вероятно, будут вводить их внутривенно (NICE, 2013).

Последнее обновление этой страницы: февраль 2018 г.

Дополнительная информация

Наша линия поддержки предлагает практическую и эмоциональную поддержку при кормлении вашего ребенка, а также общие вопросы для родителей, членов и волонтеров: 0300 330 0700.Мы также предлагаем дородовые курсы, которые являются отличным способом узнать больше о родах, родах и жизни с новорожденным.

Посещение одной из наших групп Early Days может оказаться полезным, поскольку они дают вам возможность изучить различные подходы к важным вопросам воспитания вместе с квалифицированным руководителем группы и другими молодыми родителями в вашем районе.

Подружитесь с другими будущими родителями и молодыми родителями в вашем районе для поддержки и дружбы, узнав, какие мероприятия NCT проходят поблизости.

Пиелонефрит — AMBOSS

Последнее обновление: 11 февраля 2021 г.

Резюме

Пиелонефрит — это инфекция почечной лоханки и паренхимы, которая обычно связана с восходящей бактериальной инфекцией мочевого пузыря. Это чаще встречается у женщин, и факторы риска включают беременность и непроходимость мочевыводящих путей. Пациенты обычно жалуются на боль в боку, болезненность реберно-позвоночного угла, лихорадку и другие признаки цистита (например, дизурию, частоту).Анализ мочи показывает пиурию и бактериурию. Перед началом лечения всем пациентам следует провести посев мочи для выявления патогена и возможной устойчивости к антибиотикам. Раннее эмпирическое лечение антибиотиками важно, чтобы избежать почечных осложнений и уросепсиса. Окончательное лечение зависит от лекарственной чувствительности возбудителя и клинического профиля пациента (например, возможных сопутствующих заболеваний). См. Также инфекции мочевыводящих путей.

Этиология

Ссылки: [2] [3]

Классификация

Терминология, используемая для классификации пиелонефрита, несколько противоречива и служит в первую очередь для оценки риска атипичных или устойчивых к антибиотикам патогенов.

  • Неосложненный пиелонефрит: пиелонефрит у иммунокомпетентной небеременной женщины с нормальной мочеполовой анатомией и функцией почек [4] [5] [6] [7]
  • Осложненный пиелонефрит: пиелонефрит, связанный с любым из следующих факторов риска осложнений: [5] [7]

Клинические признаки

  • Лихорадка, озноб
  • Боль в боку
  • Болезненность реберно-позвоночного угла: боль при перкуссии в бок (обычно односторонняя, может быть двусторонней)
  • Дизурия, а также другие симптомы цистита (напр.г., частота, срочность)
  • Слабость, тошнота, рвота (также может присутствовать диарея)
  • Возможна боль в животе или тазу.

Диагностика

Подход

Лабораторные исследования

Перед проведением эмпирической антибиотикотерапии соберите посев мочи и крови.

Визуализация

КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием и без него

[14]
  • Показания: Метод выбора у небеременных пациенток.
  • Результаты в поддержку пиелонефрита
  • Результаты, подтверждающие обструкцию мочевыводящих путей
  • Другие возможные результаты

УЗИ почек и мочевого пузыря

[14]
  • Показания: пациенты с противопоказаниями к КТ (напр.г., аллергия на контрастное вещество)
  • Результаты, подтверждающие пиелонефрит
    • Увеличение почек
    • Нарушение кортикомедуллярной дифференцировки
    • Отеки (гипоэхогенные области)
    • Кровоизлияние (гиперэхогенные участки) в паренхиме
    • Абсцесс: толстостенная гипоэхогенная область
  • Результаты, подтверждающие обструкцию мочевыводящих путей
  • Недостатки: низкая чувствительность по сравнению с КТ, особенно при ранних острых инфекциях [14]

МРТ брюшной полости

  • Показания
    • Пациенты с противопоказаниями к КТ
    • Беременность [14]
  • Результаты: аналогично КТ (см. Выше «КТ брюшной полости с внутривенным контрастом и без него») [14]

Дополнительные методы визуализации

Следующие методы используются редко, например, КТ и МРТ более широко доступны.

  • Внутривенная пиелограмма (IVP)
    • Показания: подозрение на обструкцию или врожденную аномалию [16]
    • Характерные признаки [14]
      • Увеличенная почка
      • Поперечно-полосатая нефрограмма
      • Отсроченная нефрограмма и отсроченное помутнение чашечек [17]
      • Расширение или стирание собирательного канала
  • Сканирование DMSA [14]
    • Показания: дети с подозрением на пиелонефрит [18]
    • Характерные данные: Острый пиелонефрит проявляется как очаговые или глобальные области пониженного поглощения.
  • Дополнительная визуализация для рассмотрения

Патология

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Антибактериальная терапия, контроль источников и поддерживающая терапия являются основой лечения пиелонефрита. При выборе эмпирической схемы лечения антибиотиками следует руководствоваться риском инфицирования устойчивыми организмами (т.е.неосложненный пиелонефрит) и антибиотики следует подбирать индивидуально, как только станут доступны результаты посева. Рассмотрите возможность консультации специалиста в случае осложненного пиелонефрита, особенно при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей.

  • Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного пиелонефрита [20]
    • Большинство пациентов можно лечить пероральным фторхинолоном (например, ципрофлоксацином, левофлоксацином) в течение 5-7 дней [12] [20] [21]
    • Альтернативы
    • Рассмотрите возможность однократного приема парентерального антибиотика широкого спектра действия перед назначением пероральных антибиотиков, особенно при местных показателях лекарственно-устойчивых бактерий E.coli неизвестны или известно, что их содержание составляет> 10%. [12] [20]
  • Поддерживающая терапия
  • Дополнительные соображения
    • Обычно целесообразно амбулаторное лечение.
    • Если нет ответа в течение 48 часов после начала эмпирической антибактериальной терапии:
    • Повторный посев мочи (т.е. «тест на излечение») обычно не показан. [4]

Однократная доза парентерального антибиотика широкого спектра действия перед назначением пероральных антибиотиков рекомендуется, когда местные уровни E.coli составляет> 10% (или неизвестно), или если триметоприм-сульфаметоксазол используется эмпирически.

Пациенты с осложненным острым пиелонефритом должны быть госпитализированы и как можно скорее начать парентеральную эмпирическую антибактериальную терапию. [12]

Следует избегать монотерапии фторхинолоном у тяжелых пациентов с осложненным пиелонефритом из-за высокой распространенности резистентных к фторхинолонам патогенов!

  • Поддерживающая терапия
  • Дополнительные соображения
    • Агрессивная внутривенная реанимация для пациентов с сепсисом (см. Внутривенная инфузионная терапия)
    • Контроль источника: рассмотрите возможность визуализации для выявления непроходимости мочевыводящих путей (см. «Диагностика» выше).
    • Консультации специалиста
      • Консультация уролога при наличии / подозрении на почечный абсцесс или непроходимость
      • Консультация нефролога у пациентов с ОПП, электролитными нарушениями, необходимостью гемодиализа
      • Консультация врача неотложной помощи при наличии септического шока
  • Лечение осложнений
  • Последующее лечение

Пациенты с сопутствующей обструкцией мочевыводящих путей имеют очень высокий риск клинического ухудшения и требуют немедленного вмешательства для устранения непроходимости.

Критерии приема

[12]

Рассмотреть возможность стационарного лечения при наличии любого из следующих условий:

Контрольный список неотложной помощи

Осложнения

Исключите уросепсис у пожилых пациентов с измененным психическим статусом!

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

Особые группы пациентов

Пиелонефрит при беременности

[12] [20]

Все бессимптомные случаи бактериурии во время беременности необходимо лечить, чтобы предотвратить развитие пиелонефрита!

Избегайте применения фторхинолонов, триметоприма / сульфаметоксазола и аминогликозидов у беременных!

Хронический пиелонефрит

  • Описание: следствие рецидивирующего или стойкого острого пиелонефрита.
  • Предрасполагающие факторы
  • Клинические особенности
  • Диагностика
  • Лечение

Ссылки

  1. Колган Р., Уильямс М., Джонсон-младший.Диагностика и лечение острого пиелонефрита у женщин .. Am Fam Physician . 2011; 84 (5): с.519-526.
  2. Гупта К., Хутон Т.М., Набер К.Г. и др. Международные клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний. Клинические инфекционные болезни . 2011; 52 (5): стр.e103-e120. DOI: 10,1093 / cid / ciq257. | Открыть в режиме чтения QxMD
  3. Инфекция мочеиспускательного канала.
  4. Гупта К., Хутон Т.М., Набер К.Г. и др. Краткое содержание: Международные клинические практические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний. Clin Infect Dis .2011; 52 (5): с.561-564. DOI: 10.1093 / cid / cir102. | Открыть в режиме чтения QxMD
  5. Ferri FF. Электронная книга Ferri’s Clinical Advisor 2018: 5 книг в 1 (Ferri’s Medical Solutions) . Эльзевир ; 2017 г. : п. 1779
  6. Агабеги СС, Агабеги ЭД. Шаг вперед в медицину . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2013
  7. Hooton TM. Острый осложненный цистит и пиелонефрит.В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-cystitis-and-pyelonephritis?source=search_result&search=pyelonephritis&selectedTitle=1~92#h3922196 . Последнее обновление: 9 февраля 2016 г. Дата обращения: 15 февраля 2017 г.
  8. Рамакришнан К., Шайд, округ Колумбия. Диагностика и лечение острого пиелонефрита у взрослых .. Am Fam Physician . 2005; 71 (5): с.933-942.
  9. Симервилль Дж. А., Максстед В. К., Пахира Дж. Дж.Анализ мочи: всесторонний обзор .. Am Fam Physician . 2005; 71 (6): с.1153-62.
  10. Колган Р., Уильямс М. Диагностика и лечение острого пиелонефрита у женщин. Ам Фам Врач . 2011 г. .
  11. Гессен, Альбрехт. Камни из мочевыводящих путей . Karger Medical and Scientific Publishers ; 2009 г.
  12. Ван Ньюкуоп С., Хоппе БПЦ, Бонтен Т.Н. и др.Прогнозирование потребности в радиологической визуализации у взрослых с лихорадочной инфекцией мочевыводящих путей. Clin Infect Dis . 2010; 51 (11): с.1266-1272. DOI: 10,1086 / 657071. | Открыть в режиме чтения QxMD
  13. Джонсон-младший, Руссо Т.А. Острый пиелонефрит у взрослых. N Engl J Med . 2018; 378 (1): с.48-59. DOI: 10,1056 / nejmcp1702758. | Открыть в режиме чтения QxMD
  14. Уильямс М. Комплексная больничная медицина .Elsevier Health Sciences ; 2007 г.
  15. Крейг В.Д., Вагнер Б.Дж., Трэвис, доктор медицины. Пиелонефрит: радиолого-патологический обзор. Рентгенография . 2008; 28 год (1): с.255-276. DOI: 10.1148 / rg.281075171. | Открыть в режиме чтения QxMD
  16. Уби С.С., МакГлинн Л., Фордхэм М. Эмфизематозный пиелонефрит .. BJU Int . 2011; 107 (9): с.1474-8. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.2010.09660.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
  17. Das CJ.Мультимодальная визуализация воспалительных поражений почек. Всемирный радиологический журнал . 2014; 6 (11): с.865. DOI: 10.4329 / wjr.v6.i11.865. | Открыть в режиме чтения QxMD
  18. Эмери А., Фагард Р., Лийнен П., Стаессен Дж. Гипертоническое сердечно-сосудистое заболевание: патофизиология и лечение . Springer Science & Business Media ; 2012 г.
  19. Ли Дж, Ву Б.В., Ким Х.С. Факторы прогноза почечного рубца при последующем сканировании DMSA у детей с острым пиелонефритом. Детская почка Dis . 2016; 20 (2): с.74-78. DOI: 10.3339 / jkspn.2016.20.2.74. | Открыть в режиме чтения QxMD
  20. Данник Р., Сандлер С., Ньюхаус Дж. Учебник урорадиологии . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2012 г.
  21. Рекомендации ЕАУ по урологическим инфекциям — ограниченное обновление 2019. https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2019.pdf .Обновлено: 1 марта 2019 г. Доступ: 27 апреля 2020 г.
  22. Бергер I, Вильдхофен С., Ли А. и др. Неотложная нефрэктомия в связи с тяжелым уросепсисом: ретроспективный многоцентровый анализ 65 случаев. БЖУ Инт . 2009; 104 (3): с.386-390. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.2009.08414.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
  23. Kalra O, Raizada A. Подход к пациенту с уросепсисом .. J Glob Infect Dis .2009; 1 (1): с.57-63. DOI: 10.4103 / 0974-777x.52984. | Открыть в режиме чтения QxMD
  24. Матушкевич-Ровиньска Ю., Малышко Ю., Величко М. Современная статья Инфекции мочевыводящих путей во время беременности: старые и новые нерешенные диагностические и терапевтические проблемы. Медицинская Арка . 2015; 1 : с.67-77. DOI: 10.5114 / aoms.2013.39202. | Открыть в режиме чтения QxMD
  25. Abraham G, Reddy YNV, George G. Диагностика острого пиелонефрита с последними тенденциями в управлении. Циферблат нефрола для трансплантации . 2012; 27 (9): с.3391-3394. DOI: 10.1093 / ndt / gfs327. | Открыть в режиме чтения QxMD
  26. Коэн Дж., Пудровый В.Г., Опал С.М. Инфекционные болезни . Elsevier Health Sciences ; 2016 г.
  27. Хронический пиелонефрит. https://www.msdmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/urinary-tract-infections-utis/chronic-pyelonephritis . Обновлено: 1 мая 2016 г.Доступ: 7 июня 2018 г.
  28. Ле Т., Бхушан В., Сочат ​​М., Чавда Ю., Зурейк А. Первая помощь для USMLE Step 1 2018 . McGraw-Hill Medical ; 2017 г.
  29. Фулоп Т. Острый пиелонефрит. Острый пиелонефрит . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/245559-workup#c1 . Обновлено: 8 сентября 2016 г. Дата обращения: 15 февраля 2017 г.
  30. Lohr JW. Хронический пиелонефрит.В: Batuman B, Хронический пиелонефрит . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/245464-overview . Обновлено: 6 декабря 2015 г. Дата обращения: 7 июня 2018 г.
  31. Колган Р., Уильямс М., Джонсон-младший. Диагностика и лечение острого пиелонефрита у женщин .. Am Fam Physician . 2011; 84 (5): с.519-526.
  32. Мунар М.Ю., Сингх Х. Корректировка дозирования лекарств у пациентов с хронической болезнью почек.. Ам Фам Врач . 2007; 75 (10): с.1487-1496.
  33. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Острый пиелонефрит. https://acsearch.acr.org/docs/69489/Narrative/ . Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 30 сентября 2018 г.

Инфекция мочевыводящих путей при беременности — гинекология и акушерство

  • Антибактериальные препараты, такие как цефалексин, нитрофурантоин или триметоприм / сульфаметоксазол

  • Доказательные культуры излечения и иногда супрессивная терапия

Лечение симптоматической ИМП не меняется во время беременности, за исключением приема лекарств, которые могут нанести вред плоду (см. Таблицу «Некоторые препараты, оказывающие неблагоприятное воздействие во время беременности»).Поскольку бессимптомная бактериурия может привести к пиелонефриту, ее следует лечить антибиотиками, аналогичными острой ИМП.

Выбор антибактериальных препаратов основан на индивидуальных и местных моделях восприимчивости и резистентности, но хорошие исходные эмпирические варианты включают следующее:

  • Триметоприм / сульфаметоксазол

Нитрофурантоин противопоказан беременным в срок, во время родов и родоразрешения, или когда начало родов неизбежно, поскольку у новорожденного возможна гемолитическая анемия.Беременным женщинам с дефицитом G6PD (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) не следует принимать нитрофурантоин. Заболеваемость желтухой новорожденных увеличивается, если беременные женщины принимают нитрофурантоин в течение последних 30 дней беременности. Нитрофурантоин следует использовать в течение 1 триместра только тогда, когда нет других альтернатив.

Триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX) может вызывать врожденные пороки развития (например, дефекты нервной трубки) и ядерную желтуху у новорожденных. Добавки фолиевой кислоты могут снизить риск некоторых врожденных пороков развития.TMP / SMX следует использовать в течение 1 триместра только тогда, когда нет других альтернатив.

После лечения необходимы устойчивые к излечению культуры.

Женщинам с пиелонефритом или более одной ИМП может потребоваться супрессивная терапия, обычно триметоприм / сульфаметоксазол (до 34 недель) или нитрофурантоин, до конца беременности.

У женщин с бактериурией с ИМП или пиелонефритом или без них посев мочи следует проводить ежемесячно.

.

Добавить комментарий