Фосфолипидный синдром при беременности: Ведение беременности с антифосфолипидным синдромом цена в Москве, диагностика и лечение АФС при беременности : Медицинский центр «Доктор рядом»

Содержание

Ведение беременности с антифосфолипидным синдромом цена в Москве, диагностика и лечение АФС при беременности : Медицинский центр «Доктор рядом»

Высокое давление, одышка и покраснение голеней должны насторожить каждую беременную женщину. Ведь это могут быть симптомы серьезного аутоиммунного нарушения – антифосфолипидного синдрома (АФС). И пусть он встречается всего лишь у 5% беременных женщин, не стоит забывать, что вероятность потери ребёнка составляет до 30%.

Медицинский центр «Доктор рядом» предлагает специализированное ведение беременности при антифосфолипидном синдроме. Если вы столкнулись с подобным диагнозом еще до зачатия, рекомендуем обратиться к гинекологу для планирования беременности. Если же во время беременности возникли малейшие подозрения на синдром, немедленно станьте на учет. Ранее ведение беременности значительно увеличит шансы на счастливое материнство.

Антифосфолипидный синдром при беременности

Антифосфолипидный синдром – это группа аутоиммунных нарушений, при которых в организме женщины вырабатываются антитела к фосфолипидам, из которых состоит мембрана клеток.

В результате образовываются артериальные и венозные тромбозы, что опасно для всех органов и систем, а при беременности вызывает выкидыш или преждевременные роды.

Различают АФС:

  • Первичный – характерны специфические изменения в крови;
  • Вторичный – выработка антител обусловлена серьезными аутоиммуными заболеваниями (красная волчанка, узелковый периартериит, ревматизм, аутоиммунный тиреоидит и др.)

Антифосфолипидный синдром при беременности влияет на процессы имплантации эмбриона к стенке матки, провоцирует плодово-плацентарную недостаточность, является причиной задержки в развитии плода, приводит к его отторжению или внутриутробной гибели.

АФС является наиболее частой причиной привычного невынашивания. Подобный диагноз требует тщательной подготовки и планирования беременности, медикаментозного лечения и постоянного наблюдения с первых недель зачатия. До 80% женщин с антифосфолипидным синдромом сталкиваются с осложнениями в период беременности.

Тем не менее, выносить и родить здорового малыша возможно при соответствующем медицинском сопровождении.

Причины антифосфолипидного синдрома

  • Первичный антифосфолипидный синдром возникает в результате генетических особенностей организма;
  • Аутоиммунные заболевания, когда в организме вырабатываются антитела к собственным клеткам, вызывают вторичный антифосфолипидный синдром. Среди них системная красная волчанка, синдром Шегрена, склеродермия и др.;
  • Инфекционные заболевания – вирус иммунодефицита человека, гепатит С, вирус Эпштейн-Барра;
  • Лимфопролиферативные заболевания, опухоли яичников;
  • Длительный прием некоторых препаратов.

Симптомы антифосфолипидного синдрома беременных

Выкидыш до 12 недели беременности, преждевременные роды, внутриутробная гибель ребенка и привычное невынашивание могут являться признаками антифосфолипидного синдрома. Более 30% женщин с 3 и более выкидышами диагностируют аутоиммунные нарушения.

При беременности симптомы АФС должны насторожить каждую женщину. Следует обязательно обратиться к своему акушеру-гинекологу, если появились следующие признаки:

  • Покраснения или отек голеней;
  • Появились язвы на голенях, которые тяжело заживают;
  • Частые и сильные головные боли;
  • Чувствуется нехватка кислорода, боль в груди, одышка;
  • Повышенное артериальное давление;
  • Боль в верхних и нижних конечностях, онемение;
  • Нарушения памяти, координации, зрения;
  • Кожные покровы приобретают мраморный окрас;
  • Физические нагрузки вызывают боли за грудиной тянущего характера;
  • Угроза прерывания беременности.

Осложнения антифосфолипидного синдрома

В большинстве случаев антифосфолипидный синдром вызывает осложнения в период беременности. Среди них:

  • Фитоплацентарная недостаточность, острая и хроническая гипоксия плода;
  • Неразвивающаяся беременность, самопроизвольное прерывание на ранних сроках;
  • Выкидыш после 10 недели беременности, отторжение плода;
  • Привычное невынашивание – 3 и более выкидышей до 22 недели беременности;
  • Внутриутробная гибель плода, мертворождение;
  • Преждевременные роды до 34 недели беременности;
  • Гемолитическая болезнь плода – иммунные клетки беременной женщины атакуют кровяные клетки ребенка.
    Это вызывает тяжелые нарушения в развитии плода, его гибель;
  • Гестоз – осложнение на поздних сроках беременности, которое сопровождается сильными оттеками, белком в моче, высоким артериальным давлением;
  • Инсульт – образовывается тромб в мозговых артериях;
  • Инфаркт – тромб образовывается в сосудах сердца;
  • Тромбоэмболия – тромб образовывается в легочной артерии;
  • Тромбозы – тромб образовывается в нижних, верхних конечностях;
  • Осложнение родов, послеродовые осложнения, летальный исход.

Диагностика антифосфолипидного синдрома беременных

Если у женщины случалось 2 и более выкидыша рекомендуется пройти обследование на АФС перед планированием беременности. В период беременности диагностика АФС синдрома включает:

  • Оценка симптомов – отечность, язвы, повышенное давление;
  • Анамнез других заболеваний, генетических заболеваний в роду, имелся ли АФС у других членов семьи, а также инфаркты, инсульты в возрасте до 40 лет;
  • Акушерский анамнез – история предыдущих беременностей, выкидышей, преждевременных родов;
  • Общий анализ крови для оценки эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов;
  • Допплерометрия – исследование кровотока в сосудах;
  • Коагулограмма – оценка способности крови к свертыванию. Оценка показателей, которые отвечают за остановку кровотечения, образование тромбов, оценка Д-димера – продукт распада тромбов;
  • Имуно-ферментный анализ, непрямая проба Кумбса, анализ на волчаночный антикоагулянт – определение антител;
  • Кардиотокография – оценка состояния плода, его двигательной активности, сердечный сокращений, гипоксии;
  • Ультразвуковая фетометрия и другие исследования при показаниях.

Ведение беременности при антифосфолипидном синдроме

Клиника «Доктор рядом» предлагает комплексное ведение беременности при антифосфолипидном синдроме в Москве. С первых недель беременности или же при первых признаках заболевания вам окажут необходимое медицинское сопровождение, динамический контроль состояния матери и ребенка, необходимое лечение для сохранения и поддержания беременности.

Ведение беременности при антифосфолипидном синдроме требует опыта и знаний гинеколога и полного соблюдения беременной женщиной его назначений. Очень важно обеспечить правильное формирование плодово-плацентарного комплекса, предотвратить фетоплацентарную недостаточность. А при изменениях плаценты прибегнуть к лечению и коррекции.

С 1 триместра ведется постоянный контроль гемостаза. Часто назначается профилактическая терапия против вирусных инфекций. С 16 недели беременности каждые 5-6 недель следует проходить допплерометрию, для оценки кровообращения в плаценте.

Беременные женщины с АФС относятся к группе риска с большой вероятностью невынашивания. Будущие мамы, очень важно в этот период не паниковать и не волноваться, а обеспечить себе и малышу лучшее медицинское сопровождение. Обращайтесь в авторитетную клинику, где вы сможете доверить свое здоровье и благополучие еще не родившегося крохи опытным и ответственным акушерам-гинекологам.

Информация для пациентов об антифосфолипидном синдроме

Профессор д.м.н. Татьяна Магомедалиевна Решетняк

Институт ревматологии РАМН, Москва

Ко мне на поликлинический прием пришла женщина 35 лет. Она не предъявляла жалоб по поводу своего здоровья. Основная ее проблема была связана с внутриутробной гибелью плода во время предыдущих трех беременностей, и она искала причины этого и возможность вынашивания беременности в будущем.

До посещения ревматолога у женщины были исключены заболевания органов мочеполовой системы, хронические инфекции, которые могут быть причиной внутриутробной гибели плода при беременности. Лабораторные исследования, включавшие общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови, проведенные накануне визита, а также предыдущие, не отличались от нормальных показателей. Казалось бы, она здорова. Лишь одна деталь смущала врачей: во время первой беременности (в двадцатилетнем возрасте) у женщины при обследовании в женской консультации была выявлена положительная реакция Вассермана. Реакция Вассермана – проверочный тест для выявления сифилиса. Женщина перенесла эмоциональный стресс, так как без явных причин для подозрения на сифилис была вынуждена обследоваться в кожно-венерологическом диспансере. При более широком исследовании крови больной, а именно, в реакции иммобилизации с бледными трепонемами (возбудителями сифилиса), было выяснено, что сифилисом женщина не больна, а реакция Вассермана является ложноположительной.
Но диагностические поиски по выяснению причины этого феномена тогда не были предприняты. Беременность окончилась выкидышем на сроке 10 недель. Через шесть месяцев после выкидыша у женщины был тромбофлебит глубоких вен ног, по поводу которого лечилась у сосудистого хирурга, в последующем тромбофлебит обострялся 1 –2 раза в год. Вторая беременность (в 24 года) также закончилась внутриутробной гибелью плода в 22 недели. Во время беременности был эпизод обострения тромбофлебита. После второй беременности в течение года отмечалось снижение гемоглобина и снижение количества тромбоцитов. Состояние улучшилось без какого-либо лечения. В 29 лет третья беременность также окончилась внутриутробной гибелью плода. Слабость, обострение тромбофлебита, появление мигренеподобных головных болей было расценено как последствия стрессовой ситуации.

Каким же заболеванием страдает наша пациентка, которая на момент приема выглядела совершенно здоровой? Диагноз антифосфолипидного синдрома в данном случае не вызывал у меня сомнения. У этой женщины имелся полный набор симптомов, позволивших мне прийти к такому заключению — акушерская патология, то есть привычное невынашивание беременности, кроме того, у нее в крови уже в самом начале (в 20 лет) были выявлены антитела, которые были причиной ложноположительной реакции Вассермана. Именно они являются лабораторными маркерами антифосфолипидного синдрома (АФС). Нужно отметить, что у нашей пациентки мы столкнулись с относительно «благоприятным» вариантом развития и течения АФС.

Что такое антифосфолипидный синдром?

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к аутоиммунным заболеваниям и клинически проявляется тромбозами или повышенным свертыванием крови в сосудах любого калибра — от мелких до крупных – это артерии и вены любого органа, а также (редко) самого крупного сосуда организма – аорты. Из-за возможности тромбоза сосуда любого органа клиническая симптоматика очень разнообразна. По правилам диагностики, принятым в международной практике, диагноз АФС устанавливается при развитии двух клинических проявлений.

Первый — это тромбоз, артериальный или венозный, который обязательно должен быть подтвержден специальными методами исследования. Вторым кардинальным признаком АФС является повторные случаи потери беременности. На ранних сроках – это выкидыши, в более поздних сроках беременности — внутриутробная гибель плода. Подобная акушерская патология может встречаться при различных заболеваниях, таких, как инфекционные и воспалительные болезни. Важно подчеркнуть, что акушерская патология, связанная с АФС, имеет свои особенности, которые были изучены специалистами и сформулированы следующим образом. Характерным для АФС является один или более случаев внутриутробной гибели нормального плода после 10 недель беременности, а также три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель беременности (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения). Типичным считается также один (или более) случай преждевременных родов нормального плода до 34 недель беременности из-за выраженной преэклампсии или эклампсии (токсикоз второй половины беременности с подъемом артериального давления, выявления белка в общем анализе мочи). Однако и при характерных клинических проявлениях диагноз обязательно должен быть подтвержден обнаружением в крови антифосфолипидных антител.

Акушерская патология также является следствием тромбозов сосудов плаценты. Распознавание АФС позволило объяснить многие случаи так называемой «тромботической болезни». Выше нами приведено описание случая развития АФС, характерного для молодой женщины. Этот синдром может иметь место и у мужчин. У мужчин среди первых проявлений АФС может быть инфаркт любого органа (сердца, почек, мозга) или тромбофлебит глубоких вен ног.

Что такое антифосфолипидные антитела?

При аутоиммуных заболеваниях по неизвестным пока причинам организм начинает вырабатывать особые белки – их называют антитела — к собственным тканям организма и их компонентам. Возникший процесс аутоагрессии сопровождается повреждением собственных клеток и тканей. В зависимости от методов определения исторически аФЛ разделены на 3 группы. К первой группе относят антитела, выявляемые в ложно-положительной реакции на сифилис – реакции Вассермана (ЛПРВ), ко второй — определяемые с помощью радиоиммунного или иммуноферментного метода (ИФМ) с использованием иммобилизованного на твердой фазе кардиолипина, реже других фосфолипидов, и к третьей группе — антитела, обнаруживаемые с помощью фосфолипид-зависимых функциональных тестов свертывания крови – волчаночный антикоагулянт (ВА). Эти антитела реагируют с белково-фосфолипидными комплексами разных клеток организма. Фосфолипиды представляют собой разновидность жировой молекулы и являются составной частью нормальной клеточной мембраны.

Здесь хотелось бы отдельно остановиться на реакции Вассермана. В ходе эпидемиологических исследований было обнаружено, что положительная серологическая реакция Вассермана может наблюдаться и в отсутствии сифилитической инфекции. В 1952 году американские ученые (J.E Moore. и C.F. Mohr) первыми использовали термин «ложноположительная» реакция на сифилис для пациентов, у которых был положителен иммунологический тест на сифилис и отрицательная биологическая реакция (тест иммобилизации бледных трепонем). Эти авторы ввели также понятие о двух типах ложноположительных реакций на сифилис:

  • «острая» — временно положительная реакция, которая появляется в процессе или после инфекционного процесса (не сифилитического) и исчезает через дни, недели или месяцы (обычно меньше шести) после болезни,
  • «хроническая» — может быть положительной более шести месяцев, годы или всю жизнь.

Последний вариант часто выявляется при неопластических и аутоиммунных процессах. Тогда же было отмечено, что ЛПРВ особенно часто наблюдается у больных системной красной волчанкой и другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела – представители семейства антифосфолипидных антител, но они не тождественны. Это значит, что некоторые лица могут иметь одни из названных антител и не иметь других или, наоборот, могут быть положительным по обоим видам. Реже в практике определяются еще другие разновидности из семейства антифосфолипидных антител. Для достоверного диагноза АФС необходимо двукратное подтверждение в крови аФЛ с промежутком времени не менее 6 недель . Следует знать, что эти антитела могут обнаруживаться при целом ряде заболеваний – некоторых инфекциях и онкологических процессах, а также могут быть вызваны приемом некоторых лекарств. Только врач может решить вопрос о диагнозе и необходимости проведения лечебных мероприятий.

Как часто выявляются антифосфолипидные антитела?

Антифосфолипидные антитела в крови могут выявляться эпизодически. Не одинаковые результаты определения антифосфолипидных антител у одного и того же больного могут зависеть от применяемых методов и реактивов. Эти антитела выявляются и у лиц без каких-либо признаков системной красной волчанки. Например, у 2% молодых женщин без признаков какого-либо заболевания в крови могут выявляться антифосфолипидные антитела. Впервые эти антитела были выявлены при системной красной волчанке (подробнее об этом заболевании написано в нашем пособии для больных), отсюда и название волчаночного антикоагулянта. Но совсем не обязательно, что обнаружение антифосфолипидных антител свидетельствует о диагнозе системной красной волчанки. Результаты большинства исследований свидетельствуют, что более 50% лиц с этими антителами не имеют системную красную волчанку. Остается не ясной причина появления в организме этих антител.

Почему важно определять антифосфолипидные антитела?

Доказано, что наличие в крови этих антител увеличивает риск развития троботических осложнений. Так, появление этих антител характерно для больных системной красной волчанкой с тромботическими осложнениями, такими как инсульты, инфаркт миокарда, тромбофлебиты, кожные язвы. Чаще антифосфолипидные антитела выявляются у женщин, которые имели выкидыши — как с системной красной волчанкой, так и без нее. Сочетание тромботических осложнений, повторных случаев потери беременности, низкого количества тромбоцитов в периферической крови с антифосфолипидными антителами именуется АФС. Когда АФС выявляется на фоне других заболеваний, чаще всего при системных аутоиммунных заболеваниях, речь идет о вторичном варианте АФС. Но часто в процессе исследования у больных с проявлениями АФС отсутствуют признаки других болезней в этом случае диагностируется первичный АФС. Известны случаи начала заболевания с признаков АФС при системных заболеваниях соединительной ткани, поэтому больные с первичным вариантом АФС должны наблюдаться не только с целью профилактики тромботических осложнений, но и в плане контроля развития других заболеваний. При неизвестных причинах тромботических осложнений, будь это инсульт или инфаркт миокарда, или тромбозы любой другой локализации у лиц молодого возраста, а также у женщин при повторных выкидышах, важно провести исследование антифосфолипидных антител.

Антифосфолипидные антитела, как считают, вмешиваются в нормальную функцию сосудов, вызывая неравномерное утолщение стенки сосуда (называемое «васкулопатией») и являясь причиной повышенного свертывания крови (тромбозов). Эти изменения в сосудах могут затем приводить к таким осложнениям как инсульт, инфаркт миокарда или других органов и выкидышам, чаще из-за тромбоза сосудов плаценты.

Какой метод или какие разновидности антифосфолипидных антител необходимо исследовать?

Для выявления в крови волчаночного антикоагулянта используются тесты свертывания крови:

  • каолиновое время свертывания
  • активированное частичное тромбопластиновое время
  • тесты свертывания крови с добавлением различных змеиных ядов чаще всего яда гадюки и др.

Наличие удлинения времени свертывания в названных тестах требует проведения дальнейшего исследования крови — это подтверждение сохранения удлинения времени свертывания крови при добавлении нормальной донорской плазмы в эквивалентном объеме. Подтверждающими тестами считаются корригирующие, когда отмечается укорочение времени свертывания в названных тестах при добавлении фосфолипидов.

Антикардиолипиновые антитела измеряются в крови иммуноферментным методом. Имеется несколько изотипов этих антител: иммуноглобулины А, M , G . Можно измерять уровень суммарных этих антител или каждый изотип отдельно. Именно изотип G наиболее часто связан с тромботическими осложнениями. По нашим данным начало заболевания у молодых женщин, имевших проблемы с вынашиванием беременности, в 20% случаев начиналось с выявления положительной реакции Вассермана. При дополнительном обследовании эта реакция была ложноположительной.

Так как антифосфолипидные антитела могут исчезать и появляться, как часто следует их определять?

Нет ни каких рекомендаций по частоте исследования этих антител. Однако для подтверждения диагноза АФС необходимо обнаружение антител не менее двух раз с промежутком времени 6 недель. Конечно, имеет значение уровень позитивности, так как чем он выше, тем чаще развитие осложнений, но это отмечено ни всеми исследователями. Считается, сам факт наличия антифосфолипидных антител в крови является главным фактором риска тромбозов.

Какова терапия антифосфолипидного синдрома?

Наличие антифосфолипидных антител в крови больных системной красной волчанкой может быть связано с активностью основного заболевания, соответственно необходимо соответствующее лечение по поводу этого заболевания. Положительные тесты на антифосфолипидные антитела у лиц без какого-либо заболевания, при отсутствии других проявлений АФС требуют динамического наблюдения. При сохранении высоких уровней антикардиолипиновых антител или волчаночного антикоагулянта показано профилактическое лечение низкими дозами аспирина. При наличии у больного случаев тромбозов показан прием препаратов «разжижающих» кровь, чаще всего это непрямые антикоагулянты – кумарины (варфарин) и/или аспирин.

Каков успех терапии лиц, имевших тромбозы, связанные с антифосфолипидными антителами?

У части больных, несмотря на терапию аспирином, отмечались повторные тромботические осложнения, поэтому к лечению добавлялись другие лекарственные препараты (обычно варфарин). Но у некоторых лиц даже при лечении варфарином и аспирином тромбозы могли повторяться. В этих случаях, наряду с исследованием антифосфолипидных антител, у больных исключались другие факторы риска тромбозов. В первую очередь исключались генетические причины. Кровь исследовалась на наличие мутаций свертывающих факторов крови ( V и II факторов), а также определялся уровень гомоцистеина. Это аминокислота, при избытке которой также отмечаются артериальные тромбозы (из-за преждевременного развития атеросклероза). Избыток гомоцистеина может быть связан и с мутацией ферментов, ответственных за метаболизм этой аминокислоты. В зависимости от результатов исследований больные получали дифференцированное лечение – прямые антикоагулянты или, при гипергомоцистеинемии, к аспирину добавляются фолиевая кислота и витамины группы В.

Отличается ли терапия антифосфолипидного синдрома при беременности?

У женщины, которые имели ранее выкидыши или внутриутробную гибель плода, беременность должна быть планируемой. При наступлении беременности в ранние сроки назначаются прямые антикоагулянты на длительное время, возможно до родов. Подобные женщины требуют тщательного регулярного наблюдения: ультразвуковое исследование плода, контроль за свертыванием крови и иммунологическими показателями. Некоторым беременным с антифосфолипидными антителами при отсутствии ранее выкидышей и тромбозов достаточно назначение невысоких доз аспирина (тромбо АСС или кардио магнил).

Особого рассмотрения заслуживает прием непрямых антикоагулянтов (варфарина или фенилина) во время беременности. Непрямые антикоагулянты проникают через плаценту и, тем самым, могут приводить к эмбриопатии, поражениям центральной нервной системы, кровоизлияниям плода или внутриутробной гибели плода. Случаи варфариновой эмбриопатии наиболее часто развиваются на 6-12 недели беременности, однако различная патология и гибель плода могут развиваться в течение всей беременности, поэтому непрямые антикоагулянты должны быть отменены при выявлении беременности. Варфариновый синдром плода (различные дефекты развития плода) регистрируется почти в 25% случаев применения препарата в 1-м триместре беременности. Содержание производных кумарина (варфарина) в грудном молоке незначительное. Поэтому женщины, нуждающиеся в проведении антикоагулянтной терапии, могут продолжить ее в послеродовом периоде и не имеют противопоказаний для грудного вскармливания.

В данной статье я привела часть вопросов, которые часто задают больные.

Антифосфолипидный синдром и невынашивание беременности

Т.Н. Демина, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО, Донецкий государственный медицинский университет

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности (НБ). Частота патологии составляет от 10 до 20-35% от числа беременностей и не имеет тенденции к снижению. НБ является универсальным показателем реакции организма на любое выраженное неблагополучие матери, плода, факторов окружающей среды, профессиональных и производственных трудностей, а также других неблагоприятных воздействий.
Одной из причин потери беременности различного срока гестации является антифосфолипидный синдром (АФС). АФС – это клинико-иммунный симптомокомплекс, который характеризуется венозными и артериальными тромбозами, рецидивирующей потерей плода неясного генеза и тромбоцитопенией. Изучение этого синдрома началось в начале 60-х годов прошлого столетия. Публикации Bowic с соавт. и Alarcon-Segovia положили начало будущим исследованиям в различных областях медицины в разных странах, которые постепенно признали и документально подтвердили существование АФС уже в 80-е годы. Однако только в 1983 г. ревматолог из Великобритании, профессор J.R. Hughes связал основное церебральное заболевание (рецидивирующие приступы) с самопроизвольными абортами и наличием антикардиолипиновых антител. Он впервые ввел термин «антикардиолипиновый синдром», который вскоре (1987) был назван «антифосфолипидным синдромом». За вклад ученого в изучение данной патологии Международная ассоциация ревматологов назвала синдром его именем, и теперь он носит название «синдром Hughes».
При клиническом наблюдении лиц с АФС установлено, что более 50% из них имеют возраст старше 30 лет, что характерно для пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ). Они чаще попадают в нашу клинику после неоднократного и безуспешного лечения в больницах по месту жительства. Установлено, что эти пациентки страдают целым рядом заболеваний (4-5), из которых особенно часто встречаются вирусные и бактериальные инфекции. Так, хронический тонзиллит различной степени тяжести имел место в 60% случаев, у 15% больных была произведена тонзиллэктомия до наступления менархе. Хронический бронхит и частые респираторные инфекции были отмечены у 26% пациенток, ревматизм разной степени активности и различных клинических форм – у 15%, вирусные детские заболевания (паротит, корь, ветряная оспа, скарлатина) – у 21%. Следует подчеркнуть, что почти у каждой третьей женщины (32,1%) отмечались различного характера аллергические реакции на лекарственные средства, пищу или на растения.
Из гинекологических заболеваний на первом месте (44,3%) стоят хронические рецидивирующие аднекситы с частыми обострениями. Частота урогенитальных инфекций при этом составляет 20,8%, цитомегаловирусной и герпетической инфекции – 34,3% случаев. Необходимо отметить, что у пациенток с ПНБ наблюдалось от 2 до 6 хронических заболеваний, в основном воспалительного характера.
По поводу менструальной функции нами было отмечено, что недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) и гиперандрогения встречались у каждой третьей женщины, что не отличает их от других пациенток с ПНБ. Однако в отличие от последних, проведение только гормональной коррекции у больных с АФС успеха в отношении достижения вынашивания беременности не имела, что указывает на вторичный характер гормональных нарушений. Представляем клинические примеры, отражающие данную патологию.
Клинический случай І. Беременная Б., 30 лет (история родов № 789), поступила в родильное отделение № 2 Донецкого регионального центра материнства и детства 02.01.1999 г. с диагнозом: «Беременность пятая, 25-26 нед. Рубец на матке. Отягощенный акушерский анамнез: состояние после двух операций кесарева сечения – с перинатальными потерями. Два самопроизвольных аборта на сроках 9 и 10 нед. Преэклампсия легкой степени на фоне ГБ I степени. Угроза преждевременного прерывания беременности. Гарднереллез».
Из анамнеза: начало менструаций с 13 лет, 4/28; месячные регулярные, безболезненные. С 20 лет страдает хроническим аднекситом с обострениями до двух раз в год.
Первая беременность произошла в 1992 г., завершилась досрочным родоразрешением путем операции кесарево сечение по поводу тяжелой преэклампсии, не поддающейся медикаментозной коррекции, на сроке 32 нед. Недоношенная девочка, массой 1700 г, умерла через 8 ч после операции. На проводимую гемотрансфузию женщина ответила аллергической реакцией, вплоть до развития анафилактического шока. Послеоперационный период протекал с субфебрилитетом в течение 14 дней. После первой беременности возникли нарушения менструального цикла и галакторрея. При обследовании выявлена гиперпролактинемия. Больная получала Парлодел, L-тироксин.
Вторая беременность в 1994 г. закончилась самопроизвольным абортом на сроке 10 нед.
Третья беременность в 1996 г. с малых сроков гестации протекала с угрозой аборта, по поводу чего пациентка получала лечение в стационаре. Во второй половине беременности обнаружены уреа- и микоплазменная инфекции, в связи с чем проводилось профилактическое лечение. На сроке 38 нед с началом родовой деятельности произведено повторное кесарево сечение. Родился доношенный мальчик массой 3400 г, который умер на 8-е сутки. Причина смерти ребенка – неспецифический язвенный энтероколит. Послеоперационный период также протекал с повышением температуры в течение двух недель. В реабилитационном периоде больная была повторно обследована на наличие урогенитальной и TORCH-инфекции; получила курс терапии уреаплазмоза и микоплазмоза.
Беременность четвертая (1998 г.) закончилась самопроизвольным абортом на сроке 9 нед.
Настоящая беременность пятая. На учете по поводу беременности женщина наблюдалась с 4 нед. С малых сроков беременность протекала с угрозой прерывания на фоне снижения уровня прогестерона в крови, подтвержденного лабораторно. Пациентка получала симптоматическую терапию и гормональную коррекцию (Дуфастон 40 мг/сут). На сроке 8-9 нед находилась на стационарном лечении в отделении нефрологии по поводу обострения хронического пиелонефрита. В 18 нед беременности была обследована в медико-генетическом центре – патологии не выявлено. До 22 нед получала Дуфастон в поддерживающей дозе (20 мг).
Из анамнеза установлено, что до 14 лет больная 12 раз болела пневмонией, в настоящее время страдает хроническим обструктивным бронхитом, ДН-0. В 1990 г. имела черепно-мозговую травму. ГБ I степени, Н-0, а также хронический пиелонефрит, стадия ремиссии, ХПН-0 с 1992 г. Отмечаются аллергические реакции на белковые препараты.
При поступлении в клинику пациентке была назначена токолитическая терапия, а также проведено полное клинико-лабораторное обследование. По данным гемостазиограммы – признаки гиперкоагуляции, в остальных анализах – без патологических изменений. По данным УЗИ размеры плода соответствуют сроку беременности, по данным КТГ – адаптационные и компенсаторные возможности ФПК удовлетворительные. Однако с учетом патологического репродуктивного анамнеза и высокого риска развития аутоиммунных заболеваний у больной был заподозрен АФС. После проведения специализированных исследований выявили патологический уровень аутоантител к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилхолину и хорионическому гонадотропину.
На основании полученных данных обследования пациентке проведено следующее лечение. С целью выведения антифосфолипидных антител был назначен фильтрационный плазмоферез с однократной эксфузией до 800,0-900,0 мл плазмы (3 сеанса). Восполнение ОЦК проводилось физиологическим раствором, путем введения Реополиглюкина и иммуноглобулина человека нормального в объеме 50,0 мл на 150,0 мл физиологического раствора. Было проведено 3 сеанса плазмофереза с интервалом 4-5 дней. Осложнений при проведении сеансов не наблюдалось. С целью коррекции гемостазиологических показателей крови применяли фраксипарин 0,3 мг подкожно один раз в сутки в течение 14 сут, с последующим переходом на Аспикард (100 мг) 1 раз в сутки в течение 4 нед. Был также назначен Актовегин 160 мг в сутки внутривенно (14 дней) и Эссенциале 5,0 мл внутривенно через день № 5. С целью профилактики гипоксии плода провели курс гипербарической оксигенации (5 сеансов).
На сроке гестации 28 нед проведена профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном 8 мг ежедневно в течение трех дней (24 мг препарата на курс).
На фоне проводимого лечения состояние беременной улучшилось, показатели коагулограммы нормализовались, гипоксии и гипотрофии плода не обнаружено, угроза преждевременных родов была купирована. Однако к 37 нед беременности вновь проявились признаки хронического ДВС-синдрома. Уровень АД повысился до 150/100 мм рт. ст., в моче появились гиалиновые и зернистые цилиндры, хотя уровень протеинурии оставался незначительным. Женщина родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке на сроке 37 нед по показаниям: синдром потери плода вследствие АФС у повторнородящей с рубцом на матке, преэклампсией средней степени тяжести.
Во время операции извлечен живой доношенный мальчик массой 3200,0 г. Состояние новорожденного по шкале Апгар 6/6 баллов. Измененная множественными миоматозными узлами матка была дряблой, на введение утеротонических препаратов не отвечала; при кровопотере в объеме 800 мл была произведена надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами.
В послеоперационном периоде на фоне плановой гипотензивной терапии уровень АД стабилизировался сразу на 140/80-130/70 мм рт. ст. Было продолжено лечение АФС. У ребенка на третьи сутки развилась необъяснимая тахикардия (частота сердечных сокращений до 200-250 уд/мин), младенец был обследован на наличие антител к фосфолипидам; результат получен положительный. Выявлен повышенный уровень аутоантител к кардиолипину, в связи с чем ребенку была проведена инфузия интравенозного иммуноглобулина 12,5 мл на 20 мл физраствора, с повторным введением в той же дозе через 12 ч. Состояние его нормализовалось на 5-е сутки. В удовлетворительном состоянии мать и ребенок на 10-е сутки выписаны из клиники с рекомендациями продолжить дезагрегантную терапию в течение месяца (Аспикард 100 мг) и произвести контроль показателей коагулограммы и антифосфолипидных антител через месяц.
На данном примере мы видим, как важно своевременно заподозрить, выявить и провести комплексное лечение АФС, который, безусловно, является причиной НБ. Однако в клинической практике АФС часто лежит в основе и других нарушений (тромбоэмболические осложнения, преэклампсия, ФПН, угроза аборта и преждевременных родов), осложняет течение беременности и родов и может стать ведущим фактором, определяющим исход беременности. Совместное комплексное использование методов медикаментозной и эфферентной терапии, направленной на снижение активности аутоиммунного процесса, позволит избежать осложнений и снизить частоту перинатальных потерь.
Иллюстрацией того, что неустановленный своевременно диагноз «антифосфолипидный синдром» являлся причиной многочисленных перинатальных потерь в течение почти 10 лет и едва не закончился гибелью пациентки, служит приведенный ниже клинический пример.
Клинический случай ІІ. Беременная А., 30 лет обратилась в клинику с жалобами на кровянистые мажущие выделения из половых путей, задержку менструации до 5 нед.
Из анамнеза установлено, что эта беременность десятая. По данным УЗИ диагностирована беременность на сроке 4-5 нед с первого дня последней менструации. В анамнезе трое родов (из них двое – преждевременные) и 6 самопроизвольных абортов на сроках от 10 до 26 нед беременности. Живых детей нет.
При беременности первой двойней на сроке 36-37 нед зафиксирована гибель одного из плодов. Роды живым плодом произошли через 2 нед. Родилась девочка весом 2900 г, закричала сразу. Состояние новорожденной – 7/8 баллов по шкале Апгар. Через 2 сут младенец умер. Причина смерти по данным патологоанатомического исследования – синдром гиалиновых мембран, дыхательная недостаточность. Второй мертвый плод из двойни – женского пола весом 2700 г. Причина гибели по данным патологоанатомического исследования не установлена. Пациентка связывает такой исход с полученной травмой – вследствие падения за неделю до родов.
Впоследствии, через 1,5-2 года, при повторной беременности наступила внутриутробная гибель плода на сроке 34-35 нед. Причина не установлена.
Через два года третья беременность закончилась внутриутробной гибелью плода на сроке 29-30 нед, причина также не установлена. После третьих родов пациентка была обследована – биохимические и гормональные показатели в пределах нормы. При обследовании на наличие TORCH-инфекции выявлен низкий титр антител класса IgG (9,5 при норме 9-11) к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го типа.
В связи с неясной причиной перинатальных потерь пациентке после четвертой неудачной беременности была произведена подсадка кожного лоскута от мужа, после чего в месте имплантации и во время последующих беременностей появлялись герпетические высыпания (у мужа был выявлен ВПГ 1-го типа). Трижды во время последующих беременностей производилось ушивание шейки матки, так как считалось, что причиной выкидышей являлась истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Однако эффекта от этой манипуляции не получили.
Десятая беременность протекала с угрозой прерывания. Пациентка получала утеротоническую и симптоматическую терапию. Однако, несмотря на проводимую терапию, произошел самопроизвольный аборт на сроке 20 нед беременности. Гистологическое исследование плода и плаценты показало, что плацента по размерам и толщине была меньше нормы для данного срока гестации; имела вид тонкой пластинки. Сосуды плаценты узкие, с фибриноидными отложениями, с участками кальцинирования. По данным морфометрии выявлено, что объем сосудов на 30% меньше нормы. Признаков воспаления не обнаружено. Плод соответствовал 20 нед беременности. Врожденных пороков нет.
Из анамнеза жизни выявлено, что в 3-летнем возрасте пациентка перенесла скарлатину, осложнившуюся миокардитом; в возрасте 4 лет – тонзиллэктомию. До замужества, кроме легких простудных заболеваний, ничем не болела. Дополнительно после десятой беременности женщина обследована на наличие волчаночного антикоагулянта (ВА). Проба на ВА оказалась положительной.
Через год после последнего самопроизвольного аборта в течение трех месяцев больная принимала дексаметазон в дозе 0,0005 г и аспирин в дозе 80 мг. После проведенной реабилитации наступила беременность, которая протекала с постоянной угрозой прерывания. Во время беременности пациентке назначили Дуфастон в дозе 30 мг в сутки до 16 нед, в дозе 20 мг – до 22 нед, дексаметазон в дозе 0,00025-0,0005 г один раз в день прерывистыми курсами; аспирин в дозе 50-80 мг – 1 раз в сутки чередовали с назначением Клексана 40 мг/сут курсами; получала лечение фетоплацентарной недостаточности.
Роды прошли самостоятельно через естественные родовые пути. Родился живой доношенный мальчик весом 3400 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Через 15 мин после отделения плаценты и выделения последа у больной развилась тромбоэмболия легочной артерии с явлениями кардиопульмонального шока. Были проведены реанимационные мероприятия, включающие ИВЛ, кортикостероиды, аналгетики, вазопрессоры, инотропную поддержку и др., а также была произведена чрессосудистая эмболэктомия выездной бригадой сосудистых хирургов.
Пациентка выписана через 3 нед после родов с ребенком в удовлетворительном состоянии. В настоящее время находится на диспансерном учете у сосудистого хирурга.
Данный случай показывает, насколько разнообразны клинические проявления, возникающие при наличии АФС. Однако упорные потери беременности и безуспешные попытки сохранить наступившую беременность указывают на то, что в данном случае причиной ПНБ не является ни гормональная, ни инфекционная патология, несмотря на то, что лабораторно она была подтверждена. Попытки гормональной терапии и хирургической коррекции ИЦН не дали результатов. Обследованием на наличие аутоиммунного процесса установлено присутствие волчаночного антикоагулянта (ВА) – одной из групп антифосфолипидных антител. ВА был впервые выявлен у больных с системной красной волчанкой и назван так в связи с тем, что при тестовых исследованиях в пробирке он вызывает продление времени свертывания крови, в живом организме его действия – прямо противоположны.
Основные точки приложения ВА на звенья системы гемостаза: взаимодействие с мембраной тромбоцитов, в результате чего происходит микротромбообразование и уменьшение количества тромбоцитов; блокирование выработки простациклина эндотелием сосудов. Вследствие этого нарушается равновесие тромбоксан/простациклин в сторону преобладания тромбоксана; увеличение хронометрических показателей плазменных факторов свертывания (активированного частичного тромбопластинового времени), снижение активности естественного антикоагулянта – антитромбина III.
В результате наступления беременности происходят изменения в гормональной и иммунной системах, а также в системе гемостаза. Аутоиммунный процесс активизируется, и, в конечном итоге, возникает системное тромбообразование с различной локализацией. В данном клиническом примере – это легочная система, что является крайне неблагоприятным, так как могло послужить причиной смерти пациентки. Анализируя два клинических примера, следует отметить, что для лечения в первом случае нами было применено сочетание медикаментозных средств и методов экстракорпоральной гемокоррекции в сочетании с иммуноглобулином для внутривенного введения, что гораздо эффективнее для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений. С каждой беременностью уровень и агрессивность аутоиммунных антител нарастали, и не всегда антикоагулянтная и кортикостероидная терапия оказывалась эффективной, о чем свидетельствует первый клинический случай. Наиболее перспективными являются обследование и реабилитация пациенток с данной патологией на стадии планирования беременности.

Спонсор рубрики «Клинический случай» – компания «Солвей Фарма»

Диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС)

Диагностика антифосфолипидного синдрома включает в себя выявление в крови пациента антинуклеарного фактора и антител к кардиолипину.

Определяемые показатели:

Синонимы русские

Антинуклеарный фактор (АНФ), антиядерные антитела, антинуклеарные антитела (АНА), антитела к кардиолипину, IgG и IgM (АКЛ).

Синонимы английские

Antinuclear Antibodies (ANA), Hep-2 Substrate, ANA-Hep2, Fluorescent AntiNuclear Antibody detection (FANA). Cardiolipin Antibodies, aCL antibody, Antiphospholipid Antibodies, APAs.

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

В медицинской практике определение в крови антинуклеарного фактора и антител к кардиолипину в совокупности с клиническими проявлениями применяется для диагностики антифосфолипидного синдрома.

Антифосфолипидный синдром (синдром Хьюза) – это нарушение иммунной системы, поражающее кровеносную систему. При этом в крови человека повышается склонность к образованию тромбов. Последние могут формироваться в кровеносных сосудах любого органа, в том числе плаценты у беременных. Тромбообразование может стать причиной следующих заболеваний: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии или инсульта. У беременных это патологическое состояние может привести к задержке внутриутробного развития плода, замершей беременности, преэклампсии, выкидышу или преждевременным родам (акушерский антифосфолипидный синдром). Антифосфолипидный синдром, как правило, развивается у женщин детородного возраста. Своевременная диагностика антифосфолипидного синдрома играет важную роль в предотвращении серьезных осложнений.

Причины антифосфолипидного синдрома до сих пор детально не изучены, но ученые связывают его развитие с наличием в крови антифосфолипидных антител (антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипину, IgG и IgM), разрушающих фосфолипиды в организме человека.

Изучение генов, отвечающих за развитие антифосфолипидного синдрома, находится на ранней стадии. Однако достоверно известно, что наличие у близких родственников этой патологии повышает вероятность ее проявления в следующем поколении.

К факторам внешней среды, влияющим на развитие антифосфолипидного синдрома, относятся вирусные инфекции (цитомегаловирус или парвовирус B19), бактериальные инфекции (колибактериоз, лептоспироз), противоэпилептические препараты, оральные контрацептивы.

К факторам риска развития клинических проявлений антифосфолипидного синдрома относятся беременность, хирургические вмешательства, повышенный уровень артериального давления или холестерина, гиподинамия, прием оральных контрацептивов или заместительная гормонотерапия, курение, ожирение.

Типичными проявлениями заболевания являются тромбозы различной локализации как в артериальном (ишемический инсульт, гангрена нижних конечностей), так и венозном русле (тромбофлебит глубоких и поверхностных вен конечностей).

Особое место отводится проявлениям заболевания, связанным с тромбозом сосудов плаценты (акушерский антифосфолипидный синдром). Основным признаком в этом случае являются повторные выкидыши. Акушерский антифосфолипидный синдром характеризуется внутриутробной задержкой развития плода, замершей беременностью, преэклампсией (повышение артериального давления, отеки и белок в моче у беременной), преждевременными родами.

Антифосфолипидный синдром – сложное патологическое состояние, которое диагностируется на основании клинических проявлений (осложнения тромбообразования у молодых людей, отягощенный акушерский анамнез) и выявления в крови пациентки антифосфолипидных антител.

При выявлении в крови пациента одного из антифосфолипидных антител исследование необходимо повторить через 6-8 недель, поскольку результат первого теста может быть ложноположительным. Вероятность ложноположительного результата исследования повышается у пожилых людей, больных злокачественными новообразованиями, хроническими заболеваниями или инфекциями, во время терапии определенными лекарствами (гидралазин, изониазид, прокаинамид, некоторые препараты для лечения эпилепсии).

Лечение антифосфолипидного синдрома должно быть направлено на предотвращение образования тромбов. С этой целью таким пациентам назначаются антикоагулянты и антиагреганты.

Степень тяжести антифосфолипидного синдрома индивидуальна. Длительная антикоагулянтная терапия снижает вероятность образования тромбов и улучшает прогноз течения заболевания (большинство пациентов могут вести нормальный образ жизни).

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики антифосфолипидного синдрома.

Когда назначается исследование?

  • При обследовании больных системной красной волчанкой;
  • при планировании беременности;
  • при невынашивании беременности, внутриутробной задержке развития плода, замершей беременности, преэклампсии, преждевременных родах и выкидышах;
  • при флебитах и тромбофлебитах, хронических заболеваниях почек, кардиологической патологии (в т.ч. острый инфаркт миокарда), инсультах, транзиторных ишемических атаках у молодых людей;
  • при пестрой фиолетовой пурпуроподобной сыпи, тромбоцитопении, гемолитической анемии, остеонекрозе, снижении остроты зрения, бесплодии.

Что означают результаты?

Референсные значения

1. Антинуклеарный фактор:

Результат: отрицательный.

Титр: 1:160.

2. Антитела к кардиолипину:

  • IgM: 0-10 MPL-U-ml.
  • IgG: 0-10 GPL-U-ml.

Если уровень исследуемых антител в крови находится в пределах референсных значений, значит, антифосфолипидный синдром отсутствует.

Для диагностики антифосфолипидного синдрома необходима совокупность клинических проявлений и как минимум двух положительных результатов лабораторных исследований концентрации антител в крови, выполненных с интервалом 1,5-2 месяца.

Что может влиять на результат?

Вероятность ложноположительного результата исследования повышается у пожилых людей, больных злокачественными новообразованиями, хроническими заболеваниями или инфекциями, во время терапии определенными лекарствами (гидралазин, изониазид, прокаинамид, некоторые препараты для лечения эпилепсии).

 Скачать пример результата

Важные замечания

Во время терапии определенными лекарствами (гидралазин, изониазид, прокаинамид, некоторые препараты для лечения эпилепсии) у пациента может развиваться лекарственно индуцированная системная красная волчанка. Симптомы последней проходят при отмене препарата.

Также рекомендуется

  • [13-045] Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках
  • [13-015] Антитела к ядерным антигенам (ANA), скрининг
  • [13-063] Антинуклеарные антитела, IgG (анти-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, гистонов, нуклеосом, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот
  • [13-046] Антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA-скрин)
  • [06-050] С-реактивный белок, количественно (высокочувствительный метод)
  • [13-020] Ревматоидный фактор

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, ревматолог, акушер-гинеколог.

Литература

  • Wilson D. McGraw-Hill Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 1st Ed Normal, Illinois, 2007: 55-57 pp.
  • Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4:295-306.
  • Hoppensteadt DA, Fabbrini N, Bick RL, et al. Laboratory evaluation of the antiphospholipid syndrome. Hematol Oncol Clin N Am. 2008;22:19-32.
  • Ruffatti A, Pengo V. Antiphospholipid syndrome classification criteria: comments on the letter of Swadzba and Musial. J Thromb Haemost. 2009;7:503-504.
  • Favaloro EJ, Wong RCW. Laboratory testing and identification of antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: a potpourri of problems, a compilation of possible solutions. Sem Thromb Haemost. 2008;34:389-410.
  • Swadzba J, Musial J. More on: the debate on antiphospholipid syndrome classification criteria. J Thromb Haemost. 2009;7:501-502.

особенности течения у беременных и принципы лечения – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

УДК 618.3

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Е.А.Трофимов

ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME: SPECIFICS OF DEVELOPMENT AND TREATMENT IN PREGNANCY

E.A.Trofimov

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург,

[email protected] ru

Представлен обзор данных о беременности при некоторых ревматических заболеваниях с акцентом на антифосфолипидный синдром (АФС). Проанализированы факторы, влияющие на исход беременности, развитие неонатальной патологии, оценены риски возможных осложнений ревматических заболеваний у данной категории пациентов. Особое внимание уделено вопросам планирования и подготовки к беременности. Тактика ведения беременных с АФС, режим дозирования во многом зависят от предшествующего анамнеза (наличия/отсутствия неплацентарных тромбозов, количества спонтанных абортов, предшествующей терапии). В связи с этим в статье определены клинические группы с различными видами терапии. Следует отметить, что некоторые обсуждаемые средства медикаментозного лечения не являются одобренными национальными регулирующими органами (Росздравнадзор, FDA и др.), и, как правило, в реальной клинической практике назначаются по показаниям, не предусмотренным инструкцией («off label»). Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, беременность, профилактика обострений

This paper presents the review of data on pregnancy complicated with some rheumatic diseases with a focus on antiphospholipid syndrome (APS). We analyzed the factors influencing the pregnancy outcomes and development of neonatal pathologies, and we also assessed the risk of developing some potential complications of rheumatic diseases in this category of patients. Special attention is paid to the matters of planning a pregnancy. Clinical management of pregnant women with APS and the dosage regimen largely depends on the past medical history (presence/absence of non-placental thrombosis, number of natural abortions, precede treatment). In that context, the patients were divided into clinical groups which underwent various types of therapy. It should be noted that some types of drugs under discussion are not approved by national regulatory agencies (Roszdravnadzor, FDA, etc.) and commonly prescribed off-label in real-life clinical practice. Keywords: antiphospholipid syndrome, pregnancy, prevention of acute conditions

Введение

Беременность существенным образом влияет на иммунную систему матери: депрессия клеточного звена иммунитета, повышенная секреция иммуноглобулинов, снижение функции лимфоцитов благодаря экспрессии особых белков PSP (pregnancy-specific proteins). Все эти преобразования направлены на выживание плода. Процессы изменения цитокинового профиля Т-хелперов 2 типа являются доминирующими в поддержании «иммунотолерантности» при беременности и могут иметь последствия для различных аутоиммунных заболеваний. Существует ряд феноменов, с помощью которых можно увидеть влияние ревматической патологии на беременность и наоборот. Процессы эти носят разнонаправленный характер: с одной стороны, может произойти как дебют системного аутоиммунного заболевания (САЗ), так и обострение существующей патологии (например, вспышка люпус-нефрита), с другой стороны, описаны многочисленные случаи ремиссии ревматоидного артрита, индуцированной беременностью. Кроме того, процессы аутоиммунизации с формированием ан-тифосфолипидных антител могут привести к повышению риска выкидыша, гибели плода и преэклам-

псии. Трансплацентарный транспорт патологических макромолекул, особенно анти-RoVLa или SS-A, SS-B антител, напрямую влияет на плод и повышает вероятность развития неонатальной волчанки. Наконец, высокая иммуновоспалительная активность, поражение внутренних органов в рамках САЗ могут оказать существенное влияние на показатели материнской и фетальной смертности.

Беременность вызывает множество физиологических изменений в организме матери помимо дисфункции иммунной системы. Так, отмечается значительное увеличение объема циркулирующей крови (до 40-45%), что может усугубить течение заболеваний почек или сердечнососудистой системы. Скорость клубочковой фильтрации увеличивается примерно на 50% при нормальном течении беременности, поэтому у пациентки с предшествующей протеи-нурией почти наверняка будет отмечаться некоторое увеличение количества белка в моче. В результате изменений коагуляционного звена гемостаза, активности тромбоцитов, фибринолиза, венозного стаза, компрессии сосудов беременной маткой, вынужденного постельного режима повышается вероятность тромботических осложнений. Отмечаются отек и кровоточивость десен, желудочно-пищеводный реф-

люкс, значительные потери костной массы из-за беременности, лактации, а также возможного применения глюкокортикостероидов. Таким образом, даже нормальная беременность может усугубить течение САЗ.

Физиологические или патологические изменения, в том числе вызванная беременностью гипертен-зия, могут также имитировать активность САЗ, что представляет собой определенные трудности при проведении дифференциального диагноза. Например, покраснение или гиперпигментация лица может имитировать центробежную скуловую сыпь по типу «бабочки». Ладонная эритема у беременных может выглядеть как кожный васкулит. Физиологический лейкоцитоз, анемия и низкий уровень тромбоцитов вследствие гемодилюции, распространенной у беременных, могут быть восприняты как гематологические проявления САЗ. С другой стороны, повышение уровня фибриногена, анемия, ускорение скорости оседания эритроцитов при беременности не могут быть объективным маркером активности системного аутоиммунного заболевания. Многие женщины предъявляют жалобы на артралгии, боли в мышцах и костях, особенно во время первой беременности. Важно отметить, что артериальная гипертензия, про-теинурия, почечная недостаточность и отеки, связанные с гестозом, могут имитировать различные заболевания или их обострение, включая волчаночный нефрит, острую склеродермическую нефропатию, рецидив васкулита, первичного гломерулонефрита. HELLP-синдром — вариант преэклампсии, характеризующийся низким количеством тромбоцитов, повышенным уровнем печеночных ферментов, гемолизом, болью в животе, нередко принимается за системные проявления СКВ или обострение системного васкулита. Наконец, эклампсия, которая включает в себя судорожный синдром или нарушение мозгового кровообращения, может явиться основанием к подозрению у беременных нейролюпуса или нейроваску-лита.

Антифосфолипидный синдром

В начале 50-х гг. антифосфолипидный синдром (АФС) был описан как вариант системной красной волчанки или волчаночноподобного синдрома. Однако очень скоро было установлено, что связь между гиперпродукцией антифосфолипидных антител и тромботическими нарушениями наблюдается в отсутствие достоверных клинических и серологических признаков СКВ или какого-либо другого ведущего заболевания. Для определения этой новой нозологической формы был предложен термин «первичный антифосфолипидный синдром».

Разработка методов радиоиммунологического (1983) и иммуноферментного анализа для определения антител к кардиолипину способствовала расширению исследований, касающихся роли антифосфо-липидных антител при заболеваниях человека. Оказалось, что эти антитела являются серологическим маркером своеобразного симптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую оче-

редь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. В 1986 г. Г.Хьюз и соавт. предложили обозначать этот симптомокомплекс как АФС. В 1994 г. на VI международном симпозиуме, посвященному изучению антифофсфолипидных антител, было предложено называть АФС синдромом Хьюза, по имени английского ревматолога, впервые описавшего его и внесшего наибольший вклад в разработку этой проблемы.

В 2006 г. в Сиднее произошел последний пересмотр критериев этого заболевания. Несколько изменена была трактовка клинических проявлений и в лабораторные критерии добавлены антитела к бета-2 гликопротеину I (см. табл.). На основе австралийских критериев в настоящее время строится практическая диагностика АФС [1].

Клинический спектр проявлений, которые связывают с АФС, достаточно широк: мигрень, артри-ты/артралгии, легочная гипертензия, livedo reticularis, язвы ног и др. Хотя большинство их них не были включены в итоговые критерии диагностики АФС от 2006 г., место этих феноменов активно обсуждается в литературе.

Потеря беременности является частым осложнением АФС в акушерской практике, кроме того, обращает на себя тот факт, что преэклампсия и эклампсия часто встречаются при сочетании АФС и СКВ. HELLP-синдром в сочетании с циркуляцией АКЛА протекает тяжелее и часто встречается во втором, а не в третьем триместре. Риск развития инфаркта печени у пациентов с HELLP-синдромом, ассоциированным с АКЛА, увеличивается в 30 раз по сравнению с се-ронегативным вариантом HELLP-синдрома [2]. Кроме того, при АФС часто развиваются другие множественные тромботические осложнения, которые требуют более агрессивного лечения, в отличие от традиционного течения HELLP-синдрома. Сама по себе беременность является фактором риска развития гиперкоагуляции и при появлении АФС вероятность тромбозов у матери существенно увеличивается. В редких случаях во время беременности может формироваться катастрофический АФС: в проанализированных работах было выявлено около 15 случаев, характерной особенностью явился тот факт, что почти половина пациентов до этого имела в анамнезе ла-тентнопротекающий АФС [3]. Пациенты могут иметь и другие гематологические осложнения АФС, такие как выраженная тромбоцитопения во втором и третьем триместрах беременности.

Наиболее распространенными нежелательными явлениями, связанными с АФС у беременных, являются преждевременные роды и задержка внутриутробного развития. Преждевременные роды наиболее часто встречается у пациентов, у которых есть сочетание АФС и СКВ, а заболеваемость колеблется от 10% до 40%. В одном исследовании авторы попытались определить причины неблагоприятных неонатальных исходов (преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, низкая оценка по шкале Апгар). Такими факторами явились присутствие волчаночного анти-

Дополненные критерии антифосфолипидного синдрома

Антифосфолипидный синдром (АФС) может быть диагностирован, если у больного подтвержден один клинический и один лабораторный критерий заболевания1:

Клинические критерии Описание и комментарии

1. Сосудистый тромбоз2 Один или несколько эпизодов3 артериального, венозного или тромбоза мелких сосудов4 в любых ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден КТ/МРТ, доплеровским исследованием или морфологически. При морфологическом исследовании тромбоз не должен сочетаться с воспалительными изменениями стенки сосуда

2. Невынашивание беременности: а) Одна или более смерть плода от 10 и более недель беременности, подтвержденная нормальной морфологией плода при ультразвуковом исследовании или морфологически; либо

Ь) Одни или более преждевременные роды морфологически нормального новорожденного на сроке от 34 недель беременности в результате тяжелой пре-эклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности5; либо

с) три или более необъяснимых спонтанных аборта на сроке до 10 недель беременности, при исключении анатомических, гормональных и генетических причин невынашивания.

Лабораторные критерии6

1. Волчаночный антикоагулянт (ВАК): Положительный лабораторный тест на ВАК, обнаруженный два или более раз, с промежутком между исследованиями не менее 12 недель, с помощью комплекса из скринингового, подтверждающего и корректирующего коагулогических тестов в соответствии с требованиями Международного общества изучения тромбозов и гемостаза

2. Антикардиолипиновые антитела (АКЛА) Обнаружение АКЛА классов IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в среднем или высоком титре (т.е. >40 GPL или MPL, или более 99-го перцентиля здоровой популяции), повторно обнаруженные через не менее чем 12 недель, выявленные с помощью стандартизованной ИФА-тест системы

3. Антитела к бета-2 гликопротеину (АБ2ГП) Обнаружение классов IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в титре более 99-го перцентиля здоровой популяции, выявленные с помощью стандартизованной ИФА-тест системы

Примечания экспертов к тексту критериев: Необходимо избегать установки диагноза АФС, если менее 12 недель или более 5 лет разделяют положительные лабораторные результаты и клинические проявления.

присутствующие врожденные или приобретенные факторы риска тромбоза не являются причиной исключения АФС у больного. Однако рекомендуется выделять отдельные группы пациентов в зависимости от (а) отсутствия и (Ь) наличия дополнительных факторов риска тромбоза. Такими факторами риска являются возраст (>55 у мужчин, >65 у женщин), наличие любых установленных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертензии, диабета, повышенного холестерина ЛНП или низкий холестерин ЛВП, курения, наследственности, указывающей на раннее начало сердечно-сосудистых заболеваний в семье, индекса массы тела более £30 kg т2, микроальбуминурии, снижения СКФ, врожденных тромбофилий, приема пероральных контрацептивов, нефритического синдрома, опухоли, иммобилизации и хирургии.

3Эпизод тромбоза в прошлом может рассматриваться как положительный критерий если он был объективно подтвержден клинически 4Тромбоз поверхностных вен не включен в клинические критерии.

‘Общепринятые признаки плацентарной недостаточности включают: 1) отрицательные признаки жизнедеятельности плода, 2) плохие формы кривой допплерограммы сосудов, указывающие на признаки гипоксемии плода, 3) олигогидрамнион с индексом амниотической жидкости менее 5 см, 4) постнатальный вес плода менее 10 перцентиля срока гестации.

6Эксперты рекомендуют отдельно классифицировать больных АФС на следующие категории: 1) присутствует более 1 лабораторного критерия в любой комбинации, 2а) изолированный волчаночный антикоагулянт, 2Ь) только антитела к кардиолипину, 2с) только антитела к бета 2 гликопротеину.

коагулянта, АКЛА, АБ2ГП антител, наличие в анамнезе сосудистых тромбозов перед беременностью. При отсутствии этих факторов (даже при наличии предшествующего отягощенного акушерского анамнеза) отмечался более благоприятный неонатальный исход [4].

В редких случаях у плода или у новорожденных формируются тромбозы вследствие трансплацентарного транспорта антифосфолипидных антител. В таких случаях речь может идти о наличии неонатального

АФС [5]. Риск тромбозов в данной группе пациентов уменьшается вместе со снижением концентрации «материнских» антифосфолипидных антител, однако в дальнейшем отмечается затруднение обучаемости, снижение памяти и других когнитивных функций. В настоящее время существуют регистры (European registry to babies born to mothers with antiphospholipid syndromе) по наблюдению за отдаленными нейропси-хическими последствиями неонатального АФС [6].

Волчаночный антикоагулянт, по-видимому, является наиболее важным фактором риска для неблагоприятного исхода беременности, в том числе потери беременности. На данный момент способы определения концентрации ВАК являются нестандар-тизоваными в отличие от тестов, связанных с определением антикардиолипинов и Р2гликопротеина I. В настоящее время завершается многоцентровое проспективное наблюдательное исследование PROMISSE, основной целью которого является наблюдение за АФС-позитивными и СКВ-ассоциированными беременными женщинами. Недавний анализ промежуточных данных установил, что только уровень ВАК является единственным лабораторным маркером АФС, связанным с такими неблагоприятными исходами беременности, как интранатальная гибель плода, задержка внутриутробного развития и преждевременные роды [7]. С другой стороны, появляются данные о том, что только совокупность ВАК, антител к анти-кардиолипинам и Р2гликопротеину I у конкретного пациента является предиктором интранатальной гибели плода [8]. Эта информация несколько обнадеживает тех пациентов, которые имеют низкий или умеренный титр АКЛА, АБ2ГП. Для своевременной оценки риска тромбозов у пациенток с АФС необходимо проводить тщательный скрининг на наличие маркеров наследственной тромбофилии (гены фибри-нолиза: PAI-I, PLAT; гены тромбоцитарных рецепторов: ITGA2, ITGB3, Gplba; гены системы свертывания крови: Fl, F2, F5, F7), наличия гипергомоцистеи-немии [8-10]. В последнее время появляются данные о взаимосвязи изменения уровня комплемента в сыворотке во время беременности и неблагоприятных исходов. Интерпретация этого феномена представляется весьма затруднительной: при экслампсии и первичном АФС возможно повышение тира, а при СКВ и вторичном АФС — гипокомплементемия. Комплемент является важным прогностическим фактором неблагоприятного исхода беременности и смертности в мышиной модели АФС [11], и представляется вероятным, что активация системы комплемента играет такую же негативную роль и в человеческой популяции.

Рекомендации по ведению беременных женщин с АФС

Своевременное становление лечения акушерского АФС относится к 1980-1985 гг., когда пациенты с наличием АКЛА, ВАК и акушерскими неудачами стали получать глюкокортикостероиды (преднизо-лон) и аспирин в небольших дозах. Более того, дозу ГКС постепенно увеличивали вплоть до достижения ВАК или другими маркерами АФС приемлемых уровней. В 1990-х гг. исследования показали, что низкие дозы гепарина в сочетании с малыми дозами аспирина оказались столь же эффективными, как ГКС, но с гораздо меньшим количеством побочных эффектов. На сегодняшний момент комбинация антитром-боцитарных препаратов и прямых антикоагулянтов является стандартной: дозировка низкомолекулярного гепарина обычно 40 мг эноксапарина ежедневно, некоторые специалисты используют 30 мг два раза в

день, доза для нефракционированного гепарина обычно 5000 ед два раза в день [12].

Исследования показывают, что сочетание низких доз гепарина и низких доз аспирина более эффективно, чем монотерапия аспирином [13], с успешностью около 75% против 40%. Не получено принципиальных отличий между малыми и высокими дозами антикоагулянтов, а также между применением неф-ракционированного и низкомолекулярного гепарина [14,15]. Такой вид терапии относится к первой линии и является наиболее эффективным в плане профилактики потери беременности на ранних сроках [16].

Терапия второй линии включает в себя применение внутривенного человеческого иммуноглобулина (ВВИГ). Некоторые эксперты на этом этапе рекомендуют увеличение гепарина до общетерапевтических доз. В единственном контролируемом исследовании с использованием ВВИГ не было получено достоверного улучшения исходов беременности. Однако существует значительное количество неконтролируемых исследований, опубликованных клинических случаев с блестящим эффектом при комбинированном применении ВВИГЧ, низких доз аспирина и низкомолекулярных гепаринов (НМГ). При дальнейшем повышении уровня АКЛА, ВАК с успехом может применяться плазмаферез. Наиболее перспективными методами лечения АФС в будущем являются ингибирование комплемента [11], а также применение средств генно-инженерной биологической терапии [17].

Лечение средними/высокими дозами глюко-кортикостеродов в настоящее время практически не применяется из-за отсутствия доказательств их эффективности и негативного воздействия на организм как матери, так и плода. Применение ГКС оправдано, только если АФС развивается на фоне какого-то заболевания (системной красной волчанки, болезни Шегрена и др.). Использование ГКС в этих случаях направлено на лечение не АФС, а основного заболевания.

В послеродовом периоде антикоагулянтная терапия должна быть продолжена на срок от 6 до 8 недель даже у пациентов без тромбозов в анамнезе.

Тактика ведения беременных с АФС, режим дозирования во многом зависят от предшествующего анамнеза (наличия/отсутствия неплацентарных тромбозов, количества спонтанных абортов, предшествующей терапии). В связи с этим можно выделить следующие подгруппы:

1. Пациентки только с серологическими маркерами АФС (без предшествующей беременности, с одним эпизодом необъяснимого спонтанного аборта до 10 недель гестации), без тромбозов в анамнезе.

Тактика ведения этой категории женщин заключается в применении малых доз ацетилсалициловой кислоты, которая назначается на весь период беременности и в течение 6 мес. после родоразрешения.

При наличии у беременных высокопозитивных АКЛА (более 65 ЕД GPL) целесообразно назначение НМГ. Риск развития тромботических осложнений высок не только во время беременности, но и в послеродовом периоде (в течение 6 мес. после родов).

При родоразрешении естественным путем целесообразно возобновление лечения НМГ в послеродовом периоде. В случае проведения кесарева сечения введение низкомолекулярных гепаринов отменяется за 23 дня и возобновляется в послеродовом периоде с последующим переходом на прием непрямых антикоагулянтов.

2. Пациентки с АФС без неплацентарных тромбозов в анамнезе и женщины с серологическими маркерами АФС и двумя или более необъяснимыми спонтанными абортами (до 10 недель гестации) в анамнезе.

Тактика ведения данной категории беременных заключается в сочетанном применении малых доз ацетилсалициловой кислоты (50-150 мг/сут) с момента зачатия до родоразрешения и нефракционирован-ного гепарина (эноксапарина и др.) или нефракцио-нированного гепарина (5000-10000 ЕД каждые 12 часов) с момента документированной беременности и до родов. Через 12 часов после родов необходимо возобновить лечение низкомолекулярными гепари-нами, нефракционированным гепарином (или варфа-рином).

Длительная терапия гепарином у беременных женщин может приводить к развитию остеопороза. Вследствие этого все беременные, получающие гепа-ринотерапию, обязательно должны принимать препараты кальция (1500 мг/сут) и витамина D3 (не менее 1000 МЕ/сут).

3. Пациентки с АФС и неплацентарными тромбозами в анамнезе (получавшие варфарин до беременности).

Необходимо до 6 недель беременности отменить варфарин. В последующем беременная принимает ацетилсалициловую кислоту в низких дозах в сочетании с нефракционированными гепаринами.

4. При неэффективности стандартной терапии в период следующей беременности применяют иммуноглобулин в/в 0,4 г/кг в течение 5 суток каждый месяц беременности.

1. Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for define antiphospholipid syndrome (APS). Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006, vol. 4, no. 2, pp. 295306.

2. Tsirigotis P., Mantzios G., Pappa V. et al. Antiphospholipid syndrome: a predisposing factor for early onset HELLP syndrome. Rheumatology International, 2007, vol. 28, no. 2, pp. 171-174.

3. Gomez-Puerta J., Cervera R., Espinosa G. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome during pregnancy and puer-

perium: maternal and fetal characteristics of 15 cases. Annals of the Rheumatic Diseases, 2007, vol. 66, no. 6, pp. 740-746.

4. Ruffatti A., Calligaro A., Hoxha A. et al. Laboratory and clinical features of pregnant women with antiphospholipid syndrome and neonatal outcome. Arthritis Care & Research, 2010, vol. 62, no. 3, pp. 302-307.

5. Boffa M.C., Lachassinne E. Infant perinatal thrombosis and antiphospholipid antibody: a review. Lupus, 2007, vol. 16, no. 8, pp. 634-641.

6. Mekinian A., Lachassinne E., Nicaise-Roland P. et al. European registry to babies born to mothers with antiphospholipid syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases, 2013, vol. 72, no. 2, pp. 217-222.

7. Lockshin M.D., Kim M., Laskin C.A. et al. Prediction of adverse pregnancy outcome by the presence of lupus anticoagulant, but not anticardiolipin antibody, in patients with an-tiphospholipid antibody. Arthritis & Rheumatology, 2012, vol. 64, no. 7, pp. 2311-2318.

8. Ruffatti A., Tonello M., Del Ross T. et al. Antibody profile and clinical course in primary antiphospholipid syndrome with pregnancy morbidity. Thrombosis and Haemostasis, 2006, vol. 96, no. 3, pp. 337-341.

9. Danowski A., de Azevedo M.N., de Souza Papi J.A. et al. Determinants of risk for venous and arterial thrombosis in primary antiphospholipid syndrome and antiphospholipid syndrome with systemic lupus erythematosus. Journal of Rheumatology, 2009, vol. 36, no. 6, pp. 1195-1199.

10. Gris J.C., Perneger T.V., Quere I. et al. Antiphosphol-ipid/antiprotein antibodies, hemostasis-related autoantibodies, and plasma homocysteine as risk factors for a first early pregnancy loss: a matched case-control study. Blood, 2003, vol. 102, pp. 3504-3513.

11. Salmon J.E., Girardi G., Holers N.M. Activation of complement mediates antiphospholipid antibody-induced pregnancy loss. Lupus, 2003, vol. 12, no. 7, pp. 535-538.

12. Cowchock F.S., Reece E.A., Balaban D. et al. Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibody: a collaborative randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1992, vol. 166, no. 5, pp. 1318-1323.

13. Rai R., Cohen H., Dave M. et al. Randomized controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibody (or antiphospholipid antibody). British Medical Journal, 1997, vol. 314, pp. 253-256.

14. Kutteh W.H. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, vol. 174, no. 5, pp. 15841589.

15. Ziakas P.D., Pavlou M., Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Obstetrics & Gynecol-ogy, 2010, vol. 115, no. 6, pp. 1256-1261.

16. Mak A., Cheung M.W., Cheak A.A. et al. Combination of heparin and aspirin is superior to aspirin alone in enhancing live births in patients with recurrent pregnancy loss and positive anti-phospholipid antibodies: a meta-analysis of randomized controlled trials and meta-regression. Rheumatology, 2010, vol. 49, no. 2, pp. 281-288.

17. Fishman P., Falach-Vaknine E., Zigelman R. et al. Prevention of fetal loss in experimental anti-phospholipid syndrome by in vitro administration of recombinant Interleukin-3. Journal of Clinical Investigation, 1993, vol. 91, no. 4, pp. 1834-1837.

(PDF) Антифосфолипидный синдром. Диагностика и лечение: учебное пособие.

10

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АФС

Весь спектр клинических проявлений АФС обусловлен сосудистым

тромбозом. Антифосфолипидный синдром может проявляться одним или

одновременно несколькими клиническими признаками, или возникнуть на фоне

функциональных расстройств со стороны различных органов и систем.

Клиническая картина АФС: неврологические (мигрень, потеря памяти, слуха),

кардиологические, пульмонологические синдромы, поражения кожи,

акушерская патология, тромбозы, тромбоцитопения, специфическое поражение

почек, печени, глаз и др.

Рецидивирующие тромбозы – одно из основных и наиболее опасных

проявлений антифосфолипидного синдрома. Наиболее часты венозные

тромбозы, как правило, локализующиеся в глубоких венах голеней, что

сопряжено с риском развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Однако

нередки случаи тромбозов почечных и печеночных вен, что приводит к

развитию, соответственно, нефротического синдрома и синдрома Бадда-Киари

(тромбоз печеночных вен). Описаны тромботические поражения воротной,

подключичной, нижней полой вен, интракраниальных сосудов, артерий и вен

сетчатки, крупных сосудов нижних конечностей, различных отделов аорты.

При АФС может возникнуть тромбоз сосудов почек любой локализации:

почечной артерии, мелких внутрипочечных артерий, гломерулярных

капилляров и почечных вен. В случае развития стеноза почечной артерии без ее

полной окклюзии формируется стойкая артериальная гипертензия. Длительная

ишемия коркового слоя может привести к возникновению инфаркта почки.

Нарушения функции клубочков, связанные с АФС, проявляются снижением

клиренса креатинина, артериальной гипертензией и протеинурией. Для

дифференциальной диагностики между гломерулонефритом и нефропатией,

связанной с АФА, больным СКВ с АФА проводится биопсия почек. При АФС

характерными изменениями при биопсии почек являются микроангиопатия с

наличием тромбов, атрофия коркового вещества и удвоение мембраны

клубочков. Вероятность возникновения сосудистого тромбоза повышена у ВА-

позитивных пациентов, находящихся на гемодиализе.

Клиническими проявлениями артериального тромбоза часто являются

инсульт и транзиторная ишемическая атака (служат дебютом заболевания в

23% случаев), периферическая гангрена, синдром дуги аорты, преходящая

слепота или потеря зрения, нарушения мозгового кровообращения и др.

Рецидивирующие инсульты могут вести к деменции. Несмотря на то, что

ишемический инсульт и/или транзиторная ишемическая атака составляют 50%

неврологических осложнений АФС, имеют место и другие, менее частые

неврологические проявления, которые включают хорею, поперечный миелит и

мигрень. Возникновение хореи у пациентов с АФС может быть связано с

использованием пероральных противозачаточных препаратов и беременностью.

Опасность тромботических осложнений возрастает с течением беременности и

в послеродовом периоде, так как возникает физиологическое повышение

коагуляционного потенциала крови на фоне гиперволемии.

Antiphospholipid syndrome in miscarriage | Shlyakhtenko

Purpose: the frequency of antiphospholipid in patients with reproductive failures was defined. The algorithm of the treatment of these patients was presented. Materials and methods: the study included 2150 patients: 1650 with a history of the repeated pregnancy losses; 450 with sterility and 50 healphy women. Results: the high levels of AFA were founded in 24 % of patients with spontaneous abortions and in 20 % of patients with sterility. Conclusion: Pregravid preparation and permanent monitoring the state of patients reduce frequency of unfavorable ends of pregnancy effectively.


Введение Антифосфолипидный синдром (АФС) является предметом изучения специалистов разных медицинских дисциплин, начиная с 50-60-х годов XX века [1]. Накопленный в процессе клинических наблюдений и научных исследований опыт позволяет сделать вывод о большой роли АФС в патогенезе разнообразных болезней человека [14]. На сегодняшний день под АФС понимают симптомокомплекс, сочетающий клинические признаки и лабораторные данные. Критерии постановки диагноза АФС, которые были разработаны в 1998 году в Саппоро [22], в 2005 году были пересмотрены и дополнены [19]. Это наличие высоких уровней антифосфолипидных антител (АФА) в сочетании с артериальными и/или венозными тромбозами, акушерской патологией и неврологическими расстройствами. Антифосфолипидные антитела — это гетерогенная группа антител, различающихся по иммунохимической специфичности, что связано со структурой и иммуногенностью антител [3]. В зависимости от способа идентификации различают два класса АФА: волчаночный антикоагулянт (ВА), выявляемый по фосфолипид-зависимым коагуляционным тестам [21] и антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилхолину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидиловой кислоте, бета-2 гликопротеину-1, аннексину V, протромбину, выявляемые с помощью иммуноферментного анализа [26]. По данным литературы, популяционная частота АФС составляет 5 % [8]. Интерес к АФС в акушерско-гинекологической практике сохраняется в течение 40 лет [4]. К проблемам репродукции, ассоциированным с циркуляцией АФА, относят привычное невынашивание, гестоз, плацентарную недостаточность и внутриутробную задержку развития плода, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, неудачные попытки ЭКО [7, 9]. Чаще всего в акушерско-гинекологической практике АФС реализуется в виде циркуляции АФА при привычном невынашивании беременности [2]. По рекомендации Международного консенсуса по АФС [19] выделено 3 типа АФА, патогномоничных для АФС (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к бета-2 гликопротеину-1). Лабораторным критерием для постановки диагноза АФС является умеренный или высокий уровень антител в двух или более исследованиях, полученных с интервалом не менее 12 недель. По литературным данным, среди пациенток с привычным невынашиванием АФС встречается в 27-42 % наблюдений [2]. Причем без проведения лечения гибель эмбриона (плода) наблюдается у 90-95 % женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам. В клинической практике не всегда удается провести исследование АФА, строго соблюдая необходимые критерии оценки их проявления. Разные виды АФА могут иметь отличное друг от друга патогенетическое значение [7]. Цель исследования: выяснить частоту встречаемости антифосфолипидных антител среди пациенток с репродуктивными неудачами и определить алгоритм ведения этих больных. Задачи исследования 1. Проанализировать частоту встречаемости АФА в зависимости от вида акушерской патологии. 2. Оценить частоту выявления антител у пациенток с различными формами акушерской патологии. 3. Определить алгоритм лечения у женщин с повышенным уровнем АФА. 4. Оценить влияние предгравидарной подготовки обследованных женщин на исход беременности. Материалы и методы исследования В ФГБНУ НИИАГиР им. Д. О. Отта за период с 2010 по 2014 год на наличие маркеров АФС было обследовано 2150 женщин, из них 1650 с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) в анамнезе, 450 женщин с бесплодием и 50 соматически и гинекологически здоровых женщин. Средний возраст обследованных составил 31,2 ± 4,2 года (21-43 года). Уровень антифосфолипидных антител (к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте), антител к бета-2 гликопротеину-1, антител к аннексину V, к протромбину в сыворотках периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем фирмы Orgentec Diagnostika GmbH (Германия). Определение «волчаночного антикоагулянта» проводилось с использованием коагулометра ACL-200 (Instrumental Laboratory, Испания). Клинические наблюдения проводились в отделении патологии беременности ФГБНУ НИИАГиР им. Д. О. Отта и в городском центре «Профилактика и лечение невынашивания беременности». Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью стандартного пакета программ «Statistika» c вычислением и сравнением средних величин цифровых данных. Для выявления повышенных значений АФА было обследовано 2150 женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Для более детального клинико-лабораторного состояния выделено 168 женщин с привычным невынашиванием беременности и 50 условно здоровых женщин. Результаты исследования Анализ клинико-анамнестических данных представлен в таблице 1. Из таблицы видно, что среди экстрагенитальных заболеваний преобладали заболевания ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, болезни кожных покровов и патология щитовидной железы. Из гинекологических заболеваний у женщин с АФА чаще встречались воспалительные заболевания половых органов и нарушения менструального цикла. При проведении скрининга на скрытые генитальные инфекции обнаружено, что у женщин с повышенным титром АФА в 2 раза чаще в анамнезе встречались хламидийная и уреаплазменная инфекции. В результате обследования обратившихся к нам пациенток было выявлено следующее распределение частоты встречаемости АФА по типам антител (табл. 2). В литературе неоднократно упоминается о том, что только средние и высокие уровни АФА являются характерными признаками АФС. Длительное время считалось, что антикардиолипиновые антитела оказывают непосредственное воздействие на фосфолипиды мембран, провоцируя претромботическое состояние [27]. Позже было выяснено, что это воздействие не прямое, а белок-опосредованное. В качестве таких белков-кофакторов могут выступать протромбин, тромбомодулин, аннексин V, протеины С и S, мембранные белки эндотелиальных клеток, тромбоцитов, но чаще всего это бета-2 гликопротеин-1, который, связываясь с фосфолипидами мембран, образует истинный антиген для АФА [23]. Такие антикардиолипиновые антитела стали называть бета-2 гликопротеин-1-зависимыми, и именно они являются патогномоничными в развитии тромботических состояний при АФС. В настоящее время считается, что прямое определение антител к бета-2 гликопротеину-1 является более специфичным исследованием для диагностики АФС [19]. Нами было проанализировано распределение частоты встречаемости по диапазону уровня антител к бета-2 гликопротеину-1 среди 2150 женщин с привычным невынашиванием и бесплодием. Было выделено три группы по диапазону уровня антител: I группа: 20-30 RU/ml, II группа: 30-60 RU/ml, III группа — более 60 RU/ml (494 женщины). В процентном соотношении пациентки распределились следующим образом: I группа — 55,8 % (276 женщин), II группа — 34,8 % (172 женщины), III группа — 9,3 % (46 женщин). Изолированное повышение уровня антител к бета-2 гликопротеину-1 было выявлено у 366 женщин (74 %), у 128 пациенток (26 %) наряду с антителами к бета-2 гликопротеину-1 были выявлены антитела к другим фосфолипидам (кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфаэтаноламину, фосфатидиловой кислоте), протромбину и аннексину V. По нашим наблюдениям, беременные с антителами к бета-2 гликопротеину-1, определяемые в значениях до 30 RU/ml, не выявляли клинических признаков угрозы прерывания и других осложнений беременности чаще, чем женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у которых антитела к бета-2 гликопротеину-1 не определялись. Пациенты с высокими значениями антител к бета-2 гликопротеину-1 (более 30 RU/ml) демонстрировали сочетание с другими видами антител (к аннексину-5, протромбину, кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте). Анализ частоты встречаемости АФА в зависимости от вида акушерской патологии представлен в таблице 3. Из таблицы видно, что женщины с АФА в равной мере встречаются в выделенных группах, и нет корреляционной связи с фактом неоднократных потерь беременности. Таким образом, по нашим исследованиям за 4 года было выявлено 218 пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и наличием повышенных титров АФА в 10 % случаев. Данную ситуацию мы трактовали как АФС. Подходы к терапии АФС Основной акцент при терапии женщин с антифосфолипидным синдромом делается на прегравидарную подготовку, когда, по возможности, устраняются все гинекологические, эндокринные, иммунные причины, которые могут привести к репродуктивным неудачам. Особенно тщательно проводится диагностика АФС согласно принятым критериям [19]. В комплексе подготовительных к беременности мер проводятся курсы эфферентной терапии, в частности плазмаферез. Плазмаферез используется для снижения активности аутоиммунного процесса за счет удаления аутоантител, иммунных комплексов, иммуногенных плазменных белков, аутоантигенов, плазмаферез целесообразно проводить перед планируемой беременностью, попыткой ЭКО. Системная энзимотерапия при АФС проводится как при подготовке к планируемой беременности, так и во время периода гестации. Если плазмаферез и системная энзимотерапия не приводят к элиминации АФА, целесообразно применение кортикостероидов в низких дозах (преднизолон в дозе 5-10 мг) в I триместре беременности с учетом тяжести аутоиммунных нарушений. Из иммуномодулирующей терапии при АФС эффективным считается использование иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ) [6, 25]. У беременных такой метод предпочтительнее, поскольку использование других средств, подавляющих синтез аутоиммунных антител, недопустимо. Одним из вероятных механизмов действия иммуноглобулинов для внутривенного введения является их антиидиотипические эффекты, а также ингибирование фосфолипидных рецепторов на поверхности клетки [5]. При этом основной мишенью для действия иммуноглобулинов считаются тромбоциты. Связываясь с их поверхностью, иммуноглобулины за счет своих достаточно крупных размеров и конфигурации «прикрывают» отрицательно заряженные фосфолипиды мембраны тромбоцитов («зонтичное» прикрытие), препятствуя их связыванию с антифосфолипидными антителами с последующей агрегацией и активацией системы комплемента [24]. Подобный подход позволяет довести беременность до благоприятного исхода. Наиболее серьезным, на наш взгляд, является состояние женщин, у которых выявлено сочетание разных типов АФА. Особенно, когда имеются высокие значения «волчаночного антикоагулянта». Несмотря на проводимую коррекцию патологического процесса у этих женщин, исход беременности представляется непредсказуемым. У обследованных женщин запланированная беременность наступила после прегравидарной подготовки, постоянное наблюдение проводилось в течение всей беременности. Были проанализированы исходы беременности и родов по сравнению с предшествующими неудачными беременностями, данные представлены в таблице 4. Использование всех лечебных средств (антиагреганты, антикоагулянты, внутривенное введение иммуноглобулина в качестве дополнения к обычно проводимой терапии), постоянное наблюдение, контроль лабораторных показателей позволяет довести беременность до успешного завершения в 90-95 % наблюдений. Обсуждение результатов Среди женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом частота выявления АФА составляет 20-24 %. Это касается только антител к бета-2 гликопротеину-1, так как остальные типы АФА, по нашим результатам, встречаются гораздо реже. Существует ряд исследований, которые ставят под сомнение клиническое значение антител к кардиолипину [10]. Это связано с методологическими проблемами в стандартизации тест-систем, плохой воспроизводимостью между лабораториями при исследовании одного и того же образца [28]. Также появились сомнения в клинической значимости антикардиолипиновых антител, так проведенное проспективное исследование не показало корреляции между наличием антител к кардиолипину и венозными тромбозами [20]. Отсутствие надежных и воспроизводимых лабораторных данных побудило исследователей на XIII Международном конгрессе по антифосфолипидным антителам выступить с рекомендациями использовать антитела к кардиолипину не как диагностический критерий АФС, а только как фактор риска АФС [17, 21]. Было показано, что антитела к бета-2 гликопротеину-1 коррелируют с тромбообразованием [12, 13], репродуктивными неудачами [11]. Однако, несмотря на очевидные технические достоинства метода определения антител к бета-2 гликопротеину-1, трактовка результатов анализов бывает затруднительна. Нередко антитела к бета-2 гликопротеину-1 в низкой концентрации определяются в нормальной популяции [16]. Также было показано, что из существующих пяти доменов бета-2 гликопротеина-1 патогномоничными для тромбозов и акушерских осложнений являются антитела, направленные к первому домену, антитела же, направленные к остальным доменам не имеют клинического значения [15, 18]. По нашим данным, высокие значения уровня антител к бета-2 гликопротеину-1 встречаются в 10 % наблюдений в группе женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом, сочетание разных типов антител — в 6 % случаев. Антитела к ФЛ могут образовываться под влиянием эндогенных и экзогенных стимулов. Антителообразование под действием экзогенных стимулов (наиболее часто инфекционных агентов) не является аутоиммунным процессом, носит преходящий характер и не требует терапии. При повторном исследовании через 6-8-12 недель ВА в венозной крови не выявляется. По данным скрининг-исследований, только в 65,7 % случаев тест на ВА повторно является положительным по истечении 8 недель после первого позитивного результата. Образование антител под воздействием эндогенных стимулов связано с нарушением эндотелиального гемостаза, их концентрация в сыворотке высокая, персистирующая, определяются протеины-кофакторы, присутствует патогенетическая связь с АФС. Комплексный анализ анамнестических, клинических, лабораторных данных позволяет правильно оценить риск развития осложнений при АФС и своевременно назначить необходимую терапию. Выводы 1. У женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом повышенные уровни АФА встречаются в 24 % наблюдений при привычном невынашивании беременности и в 20 % случаев при бесплодии. 2. Тщательная лабораторная диагностика позволяет определить частоту встречаемости АФС у 10 % женщин с ПНБ и бесплодием. 3. Терапия АФС является комплексной в зависимости от иммунологических показателей и вариабельности параметров гемостаза. Контроль анализов осуществляется каждые 2-4 недели. 4. Прегравидарная подготовка и постоянный мониторинг состояния пациенток эффективно снижает частоту неблагоприятных исходов беременности (80,6 % случаев — положительный исход).

  1. Агаджанова А. А. Основные подходы к комплексной терапии АФС в клинике невынашивания беременности. Акушерство и гинекология. 1999; 3 (5): 8-6.
  2. Аржанова О. Н., Шляхтенко Т. Н., Сельков С. А. Роль антифосфолипидных антител (АФА) в патогенезе невынашивания беременности. Журнал акушерства и женских болезней. 2002; (2): 22-18.
  3. Лапин С. В. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний. СПб.: Человек; 2010.
  4. Насонов Е. Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литерра; 2004.
  5. Сельков С. А., Соколов Д. И., Чепанов С. В. Иммунорегуляторные эффекты иммуноглобулинов для внутривенного введения. Медицинская иммунология. 2013; 15 (1): 12-5.
  6. Сельков С. А., Зайнулина М. С., Чугунова А. А., Селютин А. В., Михайлова В. А., Чепанов С. В. Клинико-иммунологическое обоснование использования иммуноглобулинов для внутривенного введения в лечении антифосфолипидного синдрома при беременности. Журнал акушерства и женских болезней. 2012; 61 (2): 11-5.
  7. Сидельникова В. М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. М.: МЕДпресс; 2011.
  8. Biggioggero M., Meroni P. L. The geoepidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome. Autoimmun. Rev. 2010; 9 (5): 304-299.
  9. Buckingham K. L., Chamley L. W. A critical assessment of the role of antiphospholipid antibodies in infertility. J. Reprod. Immunol. 2009; 80 (1-2): 132-45.
  10. Clark C., Laskin C., Spitzer K. Anticardiolipin antibodies and recurrent early pregnancy loss: a century of equivocal evidence. Hum. Reprod. Update. 2012; 18 (5): 474-84.
  11. Faden D., Tincani A., Tanzi P., Spatola L., Lojacono A., Tarantini M., Balestrieri G. Anti-beta 2 glycoprotein I antibodies in a general obstetric population: preliminary results on the prevalence and correlation with pregnancy outcome. Anti-beta2 glycoprotein I antibodies are associated with some obstetrical complications, mainly preeclampsia-eclampsia. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997; 73 (1):37-42.
  12. Forastiero R., Martinuzzo M., Pombo D., Puente D., Rossi A., Bonaccorso S., Aversa L. A prospective study of antibodies to beta2-glycoprotein I and prothrombin, and risk of thrombosis. J. Thromb. Haemost. 2005; 3 (6): 1231-8.
  13. Galli M., Luciani D., Bertolini G., Barbui T. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood. 2003;101 (5): 1827-32.
  14. Hughes G. R. Thrombosis, abortion, cerebral disease, and the lupus anticoagulant. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1983; 287 (399): 1088-9.
  15. Laat B. de, Ronald H. W., Rolf T., Phillip de Groot. The association between circulating antibodies against domain I of beta2-glycoprotein I and thrombosis: an international multicenter study. Journal Thromb. Haemost. 2009; 7 (11): 1767-73.
  16. Laat B. de, Derksen R. H., Groot P. G. de. High-avidity anti-beta glycoprotein I antibodies highly correlate with thrombosis in contrast to low-avidity anti-beta glycoprotein I antibodies. J. Thromb. Haemost. 2006; 4 (7): 1619-21.
  17. Lakos G., Favaloro E. J., Harris E. N., Meroni P. L., Tincani A., Wong R. C., Pierangeli S. S. International consensus guidelines on anticardiolipin and anti-β2-glycoprotein I testing: report from the 13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies. Arthritis Rheum. 2012; 64 (1): 10-1.
  18. Meroni P. L. Antiphospholipid syndrome in 2014: more clinical manifestations, novel pathogenic players and emerging biomarkers. Arthritis Res. Ther. 2014; 16 (2): 209.
  19. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T., Branch D. W., Brey R. L., Cervera R., Derksen R. H., De Groot P. G., Koike T., Meroni P. L. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Journal Thromb. Haemost. 2006; 13: 295-306.
  20. Naess I. A., Christiansen S. C., Cannegeiter S. C., Rosendaal F. K., Hammerstoem J. A prospective study of anticardiolipin antibodies as a risk factor for venous thrombosis in a general population (the HUNT study). J. Thromb. Haemost. 2006; 4 (1): 44-9.
  21. Pengo V., Tripodi A., Reber G. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant. Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J. Thromb. Haemost. 2009; 7 (10): 1737-40.
  22. Pierangeli S. S., Harris E. N. An antiphospholipid wet workshop: 7th International Symposium on Antiphospholipid Antibodies. J. Rheumatol. 1998; 25 (1): 156-60.
  23. Rand J. H. Molecular Pathogenesis of the Antiphospholipid Syndrome. Circ. Res. 2002; 90 (1): 37-29.
  24. Ronda N. , Lockwood C., Jayne D., Arora Y. K. Binding and internalization of human IgG by living cultured endothelial cells. Clin. Exp. Immunol. 1997; 109 (1): 211-6.
  25. Stephenson M. D., Kutten W. H., Purkiss S. Intravenous immunoglobulin and idiopathic secondary recurrent miscarriage: a multicentered randomized placebo-controlled trial. Hum. Reprod. 2010; 25 (9): 2203-9.
  26. Urbanus R. T., Groot P. G. de. Antiphospholipid antibodies — we are not quite there yet. Blood Rev. 2011; 25 (N): 106-97.
  27. Wolf F. De. Decidual vasculopathy and extensive placental infarction in a patient with repeated thromboembolic accidents, recurrent fetal loss, and a lupus anticoagulant. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982; 142 (7): 829-34.
  28. Wong R. C. W., Favaloro E. J. Clinical features, diagnosis, and management of the antiphospholipid syndrome. Semin. Thromb. Hemost. 2008; 34 (3): 295-304.
Views

Abstract — 620

PDF (Russian) — 693

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Антифосфолипидный синдром (APS) — Лечение

Лечение антифосфолипидного синдрома (APS) направлено на снижение риска образования большего количества тромбов.

Лекарство

В рамках лечения вам будут прописаны антикоагулянты, например варфарин, или антиагрегантные препараты, например аспирин в низких дозах.

Они работают, прерывая процесс образования тромбов.Это означает, что сгустки крови с меньшей вероятностью образуются, когда они не нужны.

Ваш план лечения

Большинству людей с АФС необходимо ежедневно принимать антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты до конца своей жизни.

Если анализы крови показывают, что у вас аномальные антифосфолипидные антитела, но в анамнезе нет тромбов, обычно рекомендуются таблетки аспирина в низких дозах.

Если вы не можете принимать аспирин, вам могут назначить альтернативную антиагрегантную таблетку под названием клопидогрель.

Таблетки

Варфарин обычно рекомендуются, если у вас есть АФС и тромбы в анамнезе, например, ранее перенесенный тромбоз глубоких вен (ТГВ) или инсульт.

Но это необходимо изменить, если вы забеременели или планируете беременность. Сообщите своему врачу, если это так.

Если у вас образовался тромб или ваши симптомы внезапно стали серьезными, могут потребоваться инъекции антикоагулянта, называемого гепарином.

Эти инъекции можно делать в больнице, или вас могут научить делать их самостоятельно.

Побочные эффекты

Побочные эффекты этих лекарств необычны и обычно легки, например несварение желудка или тошнота (тошнота).

Но есть риск, что нарушение способности крови свертываться может вызвать чрезмерное кровотечение (кровотечение).

Симптомы чрезмерного кровотечения могут включать:

  • кровь в моче или фекалиях
  • черный пу
  • синяк тяжелый
  • Длительное носовое кровотечение (продолжительностью более 10 минут)
  • кровь в рвоте
  • кашляет кровью

Немедленно обратитесь к терапевту, если у вас возникнут какие-либо из этих симптомов во время приема антикоагулянта.

Если это невозможно, позвоните в местную службу в нерабочее время или в NHS 111.

Лечение во время беременности

Женщинам с диагнозом АФС настоятельно рекомендуется планировать любую будущую беременность.

Это связано с тем, что лечение для улучшения исхода беременности наиболее эффективно, когда оно начинается как можно скорее после попытки зачать ребенка.

Некоторые лекарства, используемые для лечения APS, также могут нанести вред нерожденному ребенку.

Если вы не планируете беременность, вы можете понять, что беременны, через несколько недель.

Это может увеличить риск неудачного лечения для защиты от беременности.

Лечение во время беременности включает ежедневный прием аспирина или гепарина или их комбинации.

Это зависит от наличия в анамнезе тромбов и осложнений во время беременности.

Варфарин не рекомендуется при беременности, поскольку он несет небольшой риск возникновения врожденных дефектов.

Лечение аспирином, гепарином или обоими препаратами обычно начинается в начале беременности и может продолжаться в течение 1–6 недель после родов.

Изменения образа жизни

Если вам поставили диагноз APS, важно предпринять все возможные шаги для снижения риска образования тромбов.

К числу эффективных способов достижения этого относятся:

Последняя проверка страницы: 21 августа 2018 г.
Срок следующей проверки: 21 августа 2021 г.

% PDF-1.4 % 251 0 объект > endobj xref 251 81 0000000016 00000 н. 0000001971 00000 н. 0000002263 00000 н. 0000002294 00000 н. 0000002343 00000 п. 0000003178 00000 п. 0000003449 00000 н. 0000003516 00000 н. 0000003677 00000 н. 0000003771 00000 н. 0000003863 00000 н. 0000003975 00000 н. 0000004079 00000 п. 0000004227 00000 п. 0000004398 00000 н. 0000004577 00000 н. 0000004740 00000 н. 0000004848 00000 н. 0000004959 00000 н. 0000005101 00000 п. 0000005225 00000 н. 0000005348 00000 п. 0000005510 00000 н. 0000005668 00000 н. 0000005810 00000 н. 0000005945 00000 н. 0000006081 00000 н. 0000006217 00000 н. 0000006348 00000 п. 0000006478 00000 н. 0000006636 00000 н. 0000006754 00000 н. 0000006874 00000 н. 0000006991 00000 п. 0000007109 00000 н. 0000007227 00000 н. 0000007345 00000 н. 0000007463 00000 п. 0000007580 00000 н. 0000007699 00000 н. 0000007816 00000 н. 0000007934 00000 п. 0000008052 00000 н. 0000008171 00000 п. 0000008291 00000 н. 0000008409 00000 п. 0000008527 00000 н. 0000008646 00000 п. 0000008882 00000 н. 0000020056 00000 п. 0000020346 00000 п. 0000020719 00000 п. 0000020760 00000 п. 0000021256 00000 п. 0000021654 00000 п. 0000040460 00000 п. 0000040980 00000 п. 0000041356 00000 п. 0000042018 00000 п. 0000042599 00000 н. 0000045477 00000 п. 0000045776 00000 п. 0000046181 00000 п. 0000046543 00000 п. 0000046726 00000 п. 0000052635 00000 п. 0000052806 00000 п. 0000052939 00000 п. 0000053283 00000 п. 0000053532 00000 п. 0000053600 00000 п. 0000053916 00000 п. 0000057376 00000 п. 0000057743 00000 п. 0000058015 00000 п. 0000058079 00000 п. 0000060757 00000 п. 0000062943 00000 п. 0000072708 00000 п. 0000002384 00000 н. 0000003156 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 252 0 объект >] >> / PageLayout / SinglePage / Метаданные 246 0 R / FICL: Enfocus 248 0 R / Нитки 253 0 R >> endobj 253 0 объект [ 254 0 руб. ] endobj 254 0 объект > endobj 255 0 объект > endobj 330 0 объект > транслировать Hb«`f«`g« [Ȁ

Антифосфолипидный синдром — Симптомы и причины

Обзор

Антифосфолипидный синдром (AN-te-fos-fo-LIP-id) возникает, когда ваша иммунная система по ошибке вырабатывает антитела, которые повышают вероятность свертывания крови.

Это может вызвать опасные тромбы в ногах, почках, легких и головном мозге. У беременных антифосфолипидный синдром также может привести к выкидышу и мертворождению.

Нет лекарства от антифосфолипидного синдрома, но лекарства могут снизить риск образования тромбов.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы антифосфолипидного синдрома могут включать:

  • Тромбы в ногах (ТГВ). Признаки ТГВ включают боль, отек и покраснение. Эти сгустки могут попасть в легкие (тромбоэмболия легочной артерии).
  • Повторные выкидыши или мертворождения. Другие осложнения беременности включают опасно высокое кровяное давление (преэклампсия) и преждевременные роды.
  • Инсульт. Инсульт может возникнуть у молодого человека, страдающего антифосфолипидным синдромом, но неизвестных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Транзиторная ишемическая атака (ТИА). Как и удар, TIA обычно длится всего несколько минут и не причиняет необратимых повреждений.
  • Сыпь. У некоторых людей появляется красная сыпь с кружевным сетчатым узором.

Менее распространенные признаки и симптомы включают:

  • Неврологические симптомы. Хронические головные боли, включая мигрень; слабоумие и судороги возможны, когда сгусток крови блокирует приток крови к частям вашего мозга.
  • Сердечно-сосудистые заболевания. Антифосфолипидный синдром может повредить сердечные клапаны.
  • Кровотечение. У некоторых людей наблюдается уменьшение количества клеток крови, необходимых для свертывания. Это может вызвать эпизоды кровотечения, особенно из носа и десен. Вы также можете кровоточить на коже, которая будет выглядеть как небольшие красные пятна.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас необъяснимое кровотечение из носа или десен; необычно обильные менструации; рвота ярко-красного цвета или похожа на кофейную гущу; черный, дегтеобразный стул или ярко-красный стул; или необъяснимая боль в животе.

Обратитесь за неотложной помощью, если у вас есть признаки и симптомы:

  • Ход. Сгусток в мозгу может вызвать внезапное онемение, слабость или паралич лица, руки или ноги. У вас могут быть проблемы с речью или пониманием речи, нарушения зрения и сильная головная боль.
  • Тромбоэмболия легочной артерии. Если сгусток застревает в легком, вы можете испытывать внезапную одышку, боль в груди и откашливание слизи с прожилками крови.
  • Тромбоз глубоких вен (ТГВ). Признаки и симптомы ТГВ включают отек, покраснение или боль в ноге или руке.

Причины

Антифосфолипидный синдром возникает, когда ваша иммунная система по ошибке вырабатывает антитела, которые повышают вероятность свертывания крови. Антитела обычно защищают организм от захватчиков, таких как вирусы и бактерии.

Антифосфолипидный синдром может быть вызван основным заболеванием, например аутоиммунным заболеванием, инфекцией или некоторыми лекарствами.Вы также можете развить синдром без основной причины.

Факторы риска

Факторы риска антифосфолипидного синдрома включают:

  • Ваш пол. Это состояние гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
  • Нарушения иммунной системы. Наличие другого аутоиммунного состояния, например волчанки или синдрома Шегрена, увеличивает риск антифосфолипидного синдрома.
  • Инфекции. Это состояние чаще встречается у людей с определенными инфекциями, такими как сифилис, ВИЧ / СПИД, гепатит С или болезнь Лайма.
  • Лекарства. Некоторые лекарства связаны с антифосфолипидным синдромом. К ним относятся гидралазин от высокого кровяного давления, хинидин, регулирующий сердечный ритм, противосудорожный препарат фенитоин (дилантин) и антибиотик амоксициллин.
  • Семейная история. Это состояние иногда передается по наследству.

Возможно наличие антител, связанных с антифосфолипидным синдромом, без развития признаков или симптомов. Однако наличие этих антител увеличивает риск образования тромбов, особенно если вы:

  • Забеременеть
  • Неподвижны какое-то время, например, находятся в постельном режиме или сидят во время длительного перелета
  • Сделать операцию
  • Дымные сигареты
  • Принимать оральные контрацептивы или терапию эстрогенами во время менопаузы
  • Имеют высокий уровень холестерина и триглицеридов

Осложнения

В зависимости от того, какой орган поражен сгустком крови и насколько серьезным является нарушение кровотока к этому органу, нелеченый антифосфолипидный синдром может привести к необратимому повреждению органа или смерти.Осложнения включают:

  • Почечная недостаточность. Это может быть следствием снижения притока крови к почкам.
  • Инсульт. Снижение кровотока в части мозга может вызвать инсульт, который может привести к необратимым неврологическим повреждениям, таким как частичный паралич и потеря речи.
  • Сердечно-сосудистые проблемы. Сгусток крови в ноге может повредить клапаны в венах, которые обеспечивают приток крови к сердцу. Это может привести к хроническому отеку и обесцвечиванию голеней.Еще одно возможное осложнение — поражение сердца.
  • Проблемы с легкими. К ним относятся высокое кровяное давление в легких и тромбоэмболия легочной артерии.
  • Осложнения беременности. Это могут быть выкидыши, мертворождения, преждевременные роды, медленный рост плода и опасно высокое кровяное давление во время беременности (преэклампсия).

В редких случаях за короткое время у человека могут повторяться события свертывания крови, что приводит к прогрессирующему повреждению нескольких органов.

10 октября 2019 г.

Диагностика и лечение антифосфолипидного синдрома — Практические рекомендации

Антифосфолипидный синдром связан с различными состояниями, включая артериальные и венозные тромбозы, аутоиммунную тромбоцитопению, потерю плода, преэклампсию, задержку внутриутробного развития, плацентарную недостаточность и преждевременные роды. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) разработал рекомендации по диагностике и лечению этого состояния.Рекомендации были опубликованы в выпуске журнала «Акушерство и гинекология» за ноябрь 2005 г.

Диагностика антифосфолипидного синдрома основана на сочетании истории болезни и лабораторных исследований. Первоначальный диагноз требует тестирования на антикоагулянтные и антикардиолипиновые антитела при волчанке; Пациенты должны быть диагностированы, если присутствует волчаночный антикоагулянт или если присутствуют от среднего до высокого уровня (то есть более 20 единиц связывания) иммуноглобулина G (IgG) или антикардиолипидных антител IgM.Положительные результаты теста должны быть подтверждены вторым тестом через несколько недель. Тестирование на антифосфолипидные антитела должно быть ограничено женщинами с соответствующим медицинским или акушерским анамнезом.

Основными проявлениями антифосфолипидного синдрома являются невынашивание беременности и венозные или артериальные тромбозы. Таким образом, клиническими критериями для лабораторных исследований являются три или более последовательных самопроизвольных аборта до 10 недель беременности; одна или несколько необъяснимых смертей плода на сроке беременности 10 недель или позже; тяжелая преэклампсия или плацентарная недостаточность, требующие родов до 34 недель беременности; необъяснимый венозный или артериальный тромбоз; или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе без значительных признаков воспаления сосудистой стенки.

Лечение антифосфолипидного синдрома во время беременности снижает риск выкидыша, преэклампсии, плацентарной недостаточности, преждевременных родов и тромбозов. ACOG утверждает, что женщины с антифосфолипидным синдромом и без тромбоза в анамнезе должны получать профилактические дозы гепарина и аспирина в низких дозах во время беременности и в течение шести-восьми недель после родов. Для женщин с повторным выкидышем комбинация профилактического гепарина и низких доз аспирина может уменьшить потерю беременности и более эффективна, чем только аспирин в низких дозах или преднизон.Хотя ACOG обнаружил мало данных об эффективности лечения женщин с тяжелой преэклампсией или маточно-плацентарной недостаточностью, обычно рекомендуются профилактические гепарин и аспирин. Начало приема гепарина до зачатия не подтверждено доказательствами.

Женщины с антифосфолипидным синдромом и тромбозом в анамнезе должны получать полную антикоагулянтную терапию гепарином на протяжении всей беременности и в течение шести-восьми недель после родов, чтобы минимизировать риск материнской тромбоэмболии. Этого можно безопасно достичь с помощью варфарина (кумадина) после родов.Польза от добавления аспирина неизвестна. После послеродового периода пациентов следует направить к врачу, имеющему опыт лечения этого синдрома, для дальнейшей антикоагулянтной терапии.

Эффективность кортикостероидов и внутривенного иммуноглобулина для лечения антифосфолипидного синдрома сомнительна.

Беременные женщины с антифосфолипидным синдромом должны быть проинструктированы о признаках и симптомах преэклампсии и тромбоза и должны часто обследоваться.Следует рассмотреть возможность проведения серийного ультразвукового исследования из-за риска ограничения роста. Дородовое тестирование следует рассмотреть после 32 недель беременности (или раньше, если ограничение роста очевидно).

Долгосрочные риски антифосфолипидного синдрома включают тромбоз и инсульт. Пациентов с антифосфолипидным синдромом следует направлять к врачу, имеющему опыт лечения этого синдрома, для долгосрочного наблюдения.

Было показано, что использование эстроген-содержащих оральных контрацептивов увеличивает риск тромбоза у женщин с антифосфолипидным синдромом, поэтому таких женщин следует избегать.

Антифосфолипидный синдром: MedlinePlus Genetics

Антифосфолипидный синдром — это заболевание, характеризующееся повышенной склонностью к образованию аномальных тромбов (тромбозов), которые могут блокировать кровеносные сосуды. Эта тенденция к свертыванию известна как тромбофилия. При антифосфолипидном синдроме тромбозы могут развиваться практически в любом кровеносном сосуде тела, но чаще всего возникают в сосудах нижних конечностей. Если в сосудах головного мозга образуется тромб, кровоток нарушается и может привести к инсульту.Антифосфолипидный синдром — это аутоиммунное заболевание. Аутоиммунные нарушения возникают, когда иммунная система атакует собственные ткани и органы тела.

Женщины с антифосфолипидным синдромом имеют повышенный риск осложнений во время беременности. Эти осложнения включают вызванное беременностью высокое кровяное давление (преэклампсия), недоразвитую плаценту (плацентарную недостаточность), ранние роды или потерю беременности (выкидыш). Кроме того, женщины с антифосфолипидным синдромом подвергаются большему риску тромбоза во время беременности, чем в другие периоды их жизни.При рождении младенцы от матерей с антифосфолипидным синдромом могут быть маленькими и иметь недостаточный вес.

Тромбоз или осложнение беременности обычно являются первым признаком антифосфолипидного синдрома. Это состояние обычно проявляется в раннем и среднем возрасте, но может начаться в любом возрасте.

Другие признаки и симптомы антифосфолипидного синдрома, поражающие клетки крови и сосуды, включают снижение количества клеток, участвующих в свертывании крови, называемых тромбоцитами (тромбоцитопения), нехватку эритроцитов (анемия) из-за их преждевременного распада (гемолиз) и изменение цвета кожи на пурпурный (livedo reticularis), вызванное аномалиями в крошечных кровеносных сосудах кожи.Кроме того, у пораженных людей могут быть открытые язвы (язвы) на коже, мигрени, болезни сердца или умственная отсталость. Многие люди с антифосфолипидным синдромом также страдают другими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка.

В редких случаях у людей с антифосфолипидным синдромом развиваются тромбозы в нескольких кровеносных сосудах по всему телу. Эти тромбозы блокируют кровоток в пораженных органах, что ухудшает их функцию и в конечном итоге вызывает органную недостаточность.Считается, что эти люди страдают катастрофическим антифосфолипидным синдромом (CAPS). CAPS обычно поражает почки, легкие, мозг, сердце и печень и приводит к летальному исходу более чем у половины пораженных людей. CAPS развивается менее чем у 1 процента людей с антифосфолипидным синдромом.

Антифосфолипидный синдром и беременность | Cigna

Обзор темы

Антифосфолипидный синдром — редкое аутоиммунное заболевание, которое было тесно связано с некоторыми случаями рецидивов выкидыш.Этот синдром увеличивает свертываемость крови. Это может вызвать опасные тромбы (тромбоз) и проблемы с кровотоком. Для некоторых женщин единственным признаком этого состояния является ранний выкидыш. Или на более поздних сроках беременности женщина может потерять ребенка из-за плохого функционирования плацента, или у нее может быть преэклампсия.

Беременные женщины с антифосфолипидным синдромом лечатся разжижающими кровь лекарствами для предотвращения проблем со свертыванием крови и потери беременности.Эти лекарства могут включать гепарин, аспирин или и то, и другое.

Другие типы нарушений свертываемости крови могут вызывать аналогичные проблемы при беременности. Ваш врач может проверить наличие нарушений свертываемости крови.

кредитов

Текущий по состоянию на: 11 февраля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хусни MD — Семейная медицина
Кэтлин Ромито MD — Семейная медицина
Ребекка Сью Уранга

По состоянию на: 11 февраля 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина, Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина, Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина, и Ребекка Сью Уранга

Надежда на живорождение у женщин с антифосфолипидным синдромом

Женщины с антифосфолипидным синдромом (АФС) часто испытывают акушерские осложнения, в том числе повторное невынашивание беременности.Как правило, женщинам с постоянным присутствием антифосфолипидных антител и тромбозом в анамнезе и / или повторным невынашиванием беременности в дополнение к аспирину назначают тромбопрофилактику. Лечение может принимать форму дородового введения нефракционированного гепарина в профилактических или промежуточных дозах или в профилактических дозах низкомолекулярного гепарина в сочетании с аспирином. Однако нынешняя клиническая практика основана на ограниченных опубликованных данных.

В недавнем Кокрановском обзоре оценивалась роль аспирина и / или гепарина в улучшении исходов беременности у пациенток с APS.В обзор вошли женщины, у которых было более одной необъяснимой гибели плода после 10 и более недель беременности, одно или несколько преждевременных родов до 34 недель беременности из-за тяжелой преэклампсии. Плацентарная недостаточность и три необъяснимых последовательных выкидыша до 10 недель беременности также были охарактеризованы как повторная потеря беременности из-за АФС.

Обзор показал, что у женщин со стойкими антифосфолипидными антителами комбинация низкомолекулярного гепарина и аспирина во время беременности — в отличие от лечения только аспирином — может увеличить частоту живорождений.Ева Н. Хамуляк, доктор медицины, кандидат наук из Амстердамского университета, Нидерланды, и ее коллеги провели метаанализ и обнаружили, что одно крупное исследование, сравнивающее низкомолекулярный гепарин плюс аспирин с одним аспирином, привело к наблюдаемому преимуществу гепарина . Обзор, опубликованный в майском выпуске Кокрановской базы данных систематических обзоров, также обнаружил, что нежелательные явления нечасто или неравномерно сообщались во включенных исследованиях. 1

Авторы определили 11 испытаний, которые соответствовали заранее определенным критериям включения.Несмотря на то, что только два испытания были закрытыми для лечения, они оценили все испытания как имеющие низкий риск систематической ошибки, поскольку рождение живого ребенка — однозначный исход, на который вряд ли повлияет распределение лечения. Однако только в трех испытаниях выдерживались временные рамки не менее 12 недель между тестами на антифосфолипидные антитела, а пороговые уровни антител сильно различались между испытаниями.

Ни в одном из испытаний, включенных в системный обзор, не было группы препаратов сравнения.Таким образом, в обзоре не удалось определить, влияет ли только аспирин на коэффициент живорождения по сравнению с плацебо. Вместо этого результаты показывают, что комбинация гепарина, начатая после положительного теста на беременность, плюс аспирин может немного улучшить показатели живорождения по сравнению с одним аспирином. Авторы не смогли сделать вывод о том, что аспирин отдельно или гепарин плюс аспирин оказывали какое-либо влияние на риск преэклампсии, преждевременных родов живого ребенка, ограничения внутриутробного роста или побочных эффектов у матери или ребенка.

.

Добавить комментарий