Физиологическая потеря крови в родах – Физиологическая кровопотеря. Допустимая кр-ря. Методы учета кровопотери.

почему развивается, тактика ведения родов, профилактика

Кровотечения могут осложнять течение родов, послеродового периода, приводить к тяжелой эндокринной патологии. Каждый год умирает 140 тысяч женщин от кровотечений во время родов. Половина из них возникает на фоне гестоза, патологии жизненно важных органов. К смертельному исходу приводят недооценка степени тяжести состояния пациенток, недостаточное обследование, неадекватная и несвоевременная терапия. Какие причины акушерских кровотечений, существует ли профилактика, какой должна быть терапия.

Что такое физиологическая кровопотеря

Большинство случаев патологической кровопотери возникает в послеродовом периоде, после отделения плаценты. Запрограммированный природой объем до 0,5% от массы тела женщины не превышает трехсот миллилитров. От ста до ста пятидесяти из них расходуются на образование тромбов в плацентарной площадке после отделения последа. Двести миллилитров выделяются из половых путей. Эту кровопотерю называют физиологической – предусмотренной природой без ущерба для здоровья.

Почему возникает

Акушерские кровотечения принято делить на те, которые начинаются с началом родовой деятельности, в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение в первом периоде родов и во втором может быть спровоцировано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В третьем периоде причин гораздо больше.

После рождения плода при нормальном течении родов происходит отделение плаценты и выделение последа. В это время появляется открытая плацентарная площадка, которая содержит до двухсот спиральных артерий. Конечные отделы этих сосудов не имеют мышечной оболочки, кровопотеря предотвращается только благодаря маточным сокращениям и активации системы гемостаза. Происходит следующее:

  1. После изгнания плода матка значительно уменьшается в размерах.
  2. Происходит мощное сокращение и укорочение мышечных волокон, которые втягивают за собой спиральные артерии, сжимая их силой сокращений миометрия.
  3. Одновременно совершается сжатие, скручивание и перегибание вен, интенсивное образование кровяных сгустков.

В зоне плацентарной площадки (место бывшего прикрепления плаценты) у здоровых женщин процессы свертывания крови ускоряются в десять раз по сравнению со временем тромбообразования в сосудистом русле. При нормальном течении послеродового периода первым происходит сокращение матки, которое запускает механизм тромбирования, для которого необходимо уменьшение просвета сосудов, снижение давления крови.

Для окончательного образования тромба нужно около двух часов, что объясняет время наблюдения ввиду опасности возникновения описываемого осложнения. Следовательно, причинами кровотечений при родах могут быть:

  • состояния, нарушающие сократительную способность миометрия;
  • патология системы свертывания крови;
  • травмы родовых путей;
  • преждевременная отслойка плаценты, нарушение процессов ее отделения и выделения.

Кровотечения могут начинаться после рождения плода при снижении тонуса миометрия, аномалиях расположения плаценты, нарушении ее прикрепления и неполном отделении от стенок в третьем периоде родов. Вероятность возникновения патологии выше при развитии следующих осложнений:

  • аномалии родовой деятельности;
  • неадекватное использование утеротоников;
  • грубое ведение третьего периода.

В группу риска входят женщины с перенесенными гинекологическими заболеваниями, операциями на половых органах, абортами, инфантилизмом. В последовом периоде из-за патологий плаценты может нарушиться сила сокращений миометрия, а операция по ручному отделению плаценты нарушает процесс тромбообразования в плацентарной площадке.

Дополнительными провоцирующими факторами являются нарушение целостности родовых путей. В первые часы после родов кровотечение могут спровоцировать низкое содержание фибриногена в крови, атония и гипотония матки, задержка частей плацентарной ткани, плодных оболочек.

Как проявляется

Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением родов. Кровопотеря 400-500 миллилитров является патологической, а один литр – массивной. Патология сопровождает аномалии прикрепления плаценты, задержку отделившейся плаценты, разрыв мягких тканей половых путей.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Беременность, первый и второй периоды родов (до рождения плода), могут осложниться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Эта патология сопровождается внутренним и наружным кровотечением, имеет высокую летальность. Основной причиной материнской смертности в такой ситуации является геморрагический шок.

Предрасполагающими факторами могут быть:

  • стремительное отхождение околоплодных вод при многоводии;
  • превышение необходимой стимуляции окситоцином;
  • наличие короткой пуповины;
  • запоздалый разрыв плодного пузыря;
  • амниоцентез;
  • наружные акушерские повороты.

Проявляется следующими симптомами:

  • резкая боль в области живота;
  • кровотечение;
  • острая гипоксия плода;
  • повышение тонуса миометрия.

Величина кровопотери зависит от степени отслойки, которая может быть полной, краевой, частичной. Наружное кровотечение происходит при краевой отслойке плаценты, его можно оценить – в этом случае выделяется алая кровь со сгустками.

Наиболее опасна центральная отслойка плаценты, при которой кровь не выходит наружу, пропитывает стенку органа. В этой ситуации кровопотерю трудно оценить. При выраженной клинической картине заболевания в начале родов, проводят кесарево сечение. Появление симптомов во втором периоде при высоко расположенной предлежащей части плода также является показанием для кесарева сечения.

При низком расположении головки роды заканчивают наложением акушерских щипцов при головном предлежании, экстракцией плода за тазовый конец при тазовом. На тактику ведения женщины при недоношенной беременности оказывают влияние срок беременности, осложнения при преждевременных родах.

Травмы родовых путей

При разрыве мягких тканей происходит кровотечение на фоне хорошего сокращения миометрия, рождения последа, который не имеет повреждений. Осмотр родовых путей с помощью широких влагалищных зеркал является методом первичной диагностики в этой ситуации. Поврежденные шейку матки, влагалище ушивают отдельными рассасывающимися швами, обрабатывают антисептиком, восстанавливают кровопотерю.

Аномалии прикрепления плаценты

Среди данной патологии различают плотное прикрепление плаценты и приращение. Оно может быть полным и частичным, возникает после перенесенных воспалительных процессов матки, самопроизвольных абортов, при наличии рубцовых изменений органа.

Эти состояния проявляются умеренным или профузным кровотечением в третьем периоде родов, с одновременным отсутствием признаков отделения плаценты при наличии маточных сокращений достаточной силы. Такая симптоматика является показанием для проведения ручного отделения плаценты и выделения последа под внутривенной анестезией.

Имеющее место истинное приращение плаценты делает невозможными попытки ее отделения от стенок матки, так как они являются одним целым – ворсины хориона прорастают в миометрий. В этих случаях проводят лапаротомию с экстирпацией или надвлагалищной ампутацией органа.

Задержка плаценты

Причиной чрезмерной кровопотери в 3 периоде родов может стать неполное отделение плаценты при дискоординации маточных сокращений, ее ущемление. Чаще всего она задерживается в маточных углах, в нижнем сегменте. В этом случае контуры органа напоминают песочные часы, кровь выделяется толчками, приостанавливаясь на короткое время. Опасность представляет задержка крови в маточной полости, которая не позволяет адекватно учесть кровопотерю, а значит – оценить ее степень, возместить.

Провоцирующие факторы:

  • форсирование самостоятельного отделения плаценты;
  • грубый контроль над отделением последа;
  • несвоевременный массаж матки;
  • необоснованное применение высоких доз утеротоников.

При преждевременном сжимании матки происходит нарушение естественного процесса – формирование позадиплацентарной гематомы, которая сама отслаивает детское место.

Высокие дозы препаратов, которые повышают маточный тонус, приводят к нарушению физиологического течения третьего периода. В связи с этим происходит дискоординация в деятельности миометрия, ущемление последа, задержка его в полости, кровотечение. К такой ситуации могут приводить недостаточность мышечного тонуса передней брюшной стенки, переполнение мочевого пузыря.

Тактика врача в этом случае будет зависеть от признаков отделения последа. Если они положительны:

  1. Опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера.
  2. Проводят катетеризацию локтевой вены.
  3. Применяют приемы, направленные на рождение уже отделившегося последа.
  4. Восстанавливают объем циркулирующей крови.

Как правило, кровотечение после этих мер прекращается. При неполном отделении последа признаки отрицательны. Последовательность медицинских мероприятий пунктов 1,2,4 как при предыдущей ситуации, к ним добавлены:

  1. Введение утеротоников – 1 миллилитр Метилэргометрина или Окситоцина.
  2. Выполнение ручного отделения плаценты и выделения последа.

При начавшейся обильной кровопотере сразу приступают к ручному отделению и выделению последа. Проводят тщательное обследование стенок матки для выявления добавочных плацентарных долек, оболочек, нарушений целостности органа, удаляют сгустки. Манипуляция проводится под внутривенным обезболиванием, если во время родов не применялась эпидуральная анестезия.

Если проводимые меры остались неэффективны, решают вопрос о применении оперативного лечения. При разрывах матки развивается внутреннее кровотечение. Такое состояние является показанием для срочного проведения экстирпации или ампутации органа.

Проявления в раннем послеродовом периоде

Кровотечения в первые два часа после родов возникают в пяти процентах от всех случаев родов. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы на фоне беременности, эндометриты, аборты, невынашивание беременности в анамнезе, наличие рубца на матке. Основными причинами возникновения являются:

  • задержка частей последа;
  • нарушение сократительной способности миометрия;
  • травмы родовых путей;
  • нарушения свертывающей системы крови.

Подробнее о кровотечениях после родов читайте в нашем обзоре.

Задержка частей плаценты, плодных оболочек

Препятствует сокращению, пережатию маточных сосудов. Патология может возникать в связи с форсированием рождения плаценты акушерами, когда еще не произошло ее полное отделение, при истинном прикреплении одной или нескольких долек. Они остаются на стенке в то время, когда основная часть детского места рождается из половых путей.

Диагностируют патологию при осмотре последа, находя дефект в его дольках, оболочках. Наличие дефектов является показанием для обязательной ревизии полости матки, во время которой проводят поиск и отделение задержавшихся частей.

Гипотония и атония матки

Повреждение нервно-мышечного аппарата матки, нарушение регуляции сокращений мышечных волокон, нарушение питания, кислородное голодание клеток миометрия приводят к значительному снижению или полной потере (гипотония и атония, соответственно) тонуса матки. Гипотоническое кровотечение в родах является обратимым состоянием, первые проявления которого начинаются сразу после отделения последа, могут сочетаться с нарушением процессов его отделения.

Большие размеры органа, дряблая консистенция, нечеткость контуров, обильные кровянистые выделения из родовых путей, которые сопровождаются дополнительным выделением крови и сгустков при наружном массаже матки являются симптомами гипотонии. Такое состояние прямое показание для ручного обследования полости, массажа на кулаке, введения утеротоников, инфузионной терапии. При неэффективности проводимых мероприятий и кровопотере 1 литр решают вопрос об удалении органа.

Существует два варианта развития патологического состояния – волнообразная и массивная потеря крови. При атонии матки кровотечение непрерывное, быстро приводит к геморрагическому шоку. При этом состоянии неотложная помощь оказывается с первых секунд, с одновременной подготовкой операционной. Состоит из нескольких этапов:

  1. Восстановление объема потерянной крови.
  2. Достижение адекватного уровня кислорода.
  3. Своевременное применение поддерживающей терапии – стероидных гормонов, сердечно-сосудистых препаратов.
  4. Коррекция биохимических, свертывающих, сосудистых нарушений.

Уровень организации работы роддома, четко отработанная схема действий персонала является основой успешной терапии. Профилактика кровотечения в родах предусматривает заблаговременное определение беременных женщин в соответствующую группу риска.

Эти меры дают возможность предвидеть тяжелое осложнение, подготовиться к нему заранее. С первыми схватками установить внутривенный катетер, определить основные показатели гемостаза, ввести Метилэргометрин при прорезывании головки плода, подготовить запас медикаментов. Все мероприятия проводятся на фоне внутривенного введения необходимых препаратов.

Протокол инфузионной терапии предусматривает введение Инфукола в количестве, равном объему потерянной крови. Кроме этого, используют кристаллоиды, свежезамороженную плазму, эритромассу.

Показаниями для введения эритроцитарной массы так же могут быть снижение уровня гемоглобина до 80 г/л гематокрита до 25%. Тромбоцитарную массу назначают при снижении уровня тромбоцитов до семидесяти. Объем восстановления кровопотери определяются ее величиной.

К профилактическим мерам относят борьбу с абортами, соблюдение протокола ведения женщин на этапе женских консультаций, в родах, послеродовом периоде. Грамотная оценка акушерской ситуации, профилактическое введение утеротоников, своевременное оперативное родоразрешение делают предотвратимыми кровотечения.

Тщательное наблюдение в первые два часа после родов, прикладывание льда на низ живота после выделения последа, периодический нежный наружный массаж матки, учет теряемой крови, оценка общего состояния женщины позволяют избежать осложнений.

Читайте также: Послеродовые боли внизу живота.

ginekolog-i-ya.ru

Кровопотеря в родах — Parents.ru

О том, что появление малыша на свет сопровождается потерей крови, знают все. И только специалисты представляют себе, о каком количестве идет речь. У них мы и решили выяснить подробности!

Начнем с того, что за все время родов будущие мамы теряют примерно 200 мл крови (примерно 0,5% от веса тела). Много это или мало? Абсолютно нормально! Природа предусмотрела эти «расходы», и на состояние молодой мамы они никак не влияют. Дело в том, что все 9 месяцев беременности организм женщины готовится к будущим «тратам». Во-первых, он увеличивает объем циркулирующей крови, чтобы гарантировать бесперебойное снабжение органов и тканей мамы и малыша необходимыми питательными веществами.

Во-вторых, по мере приближения родов организм повышает свертываемость крови, страхуя себя от больших «трат». В-третьих, уже в момент рождения малыша наш организм «запускает» механизм, который останавливает кровотечение. Прибавьте к этому разные методы контроля за кровопотерей, которые имеются в распоряжении акушеров, и вы поймете, что беспокоиться не о чем.

С какими событиями могут быть связаны эти потери?

Прежде всего с рождением последа (то есть плаценты, оболочки и пуповины), когда после появления малыша на свет от стенки матки начинает отделяться плацента и на том месте, где она располагалась, возникает ранка. В этот период (он длится 5–30 минут) в дело вступает тот самый механизм контроля за кровопотерей.

Как только плацента покидает матку, последняя начинает тут же сокращаться и, сжимаясь, перекрывает свои кровеносные сосуды; сразу в них образуются сгустки − и кровотечение останавливается. Сами сосуды «спроектированы» так, что, когда их стенки сжимаются, просвет в них сразу исчезает. Чтобы помочь усталым мышцам матки, акушер вводит пациентке препарат, который стимулирует ее способность к сокращению. Проблемы появляются только если мышцы матки вдруг расслабляются или внутри нее задерживается частичка плаценты.

Следующий этап – период после окончания родов, он длится 2 часа. В это время матка должна сократиться и сжаться. Сейчас важно, чтобы она не расслабилась. Тогда на живот молодой мамы кладут пузырь со льдом: под действием холода мышцы сокращаются.

Есть ситуации, когда потеря крови бывает больше положенной:

  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – ее вызывают серьезные проблемы со здоровьем у будущей мамы.
  • Травма шейки матки случается, если женщина начинает тужиться раньше времени, когда головка малыша еще не пододвинулась к выходу. Другая причина – у будущей мамы есть воспаление стенок влагалища и шейки матки.
  • Ворсины плаценты прикреплены к стенке матки так плотно что первая не может отделиться от второй сама.
  • Частичка плаценты задерживается в матке, «приклеившись», как и в пре-дыдущем случае, к ее стенке. Проблемы с застрявшим кусочком обычно встречаются у женщин с хроническим воспалением матки и придатков.
  • Снижение тонуса матки. Кровотечение может начаться после окончания родов, если матка молодой мамы расслабляется. Причиной ее усталости чаще всего становятся затянувшиеся или сложные роды.
  • Нарушение свертывающей системы крови, ДВС-синдром появляются как следствие какого-то серьезного осложнения беременности (гестоза, прежде-временной отслойки плаценты).

Многие серьезные проблемы, которые могут возникнуть во время родов, предсказуемы. Такой прогноз – дело врача-акушера. Так что, если вы доверяете доктору, который их ведет, беспокоиться не о чем!

Среди осложнений, которые возникают во время родов и сразу после их окончания, кровотечения занимают одно из первых мест. В процессе рождения ребенка они бывают связаны с проблемами в прикреплении или отделении плаценты, травмой матки и половых путей будущей мамы. А с появлением ребенка на свет их причиной становятся нарушения сокращения матки и процессов образования тромбов в сосудах площадки, от которой отделилась плацента.

Кровотечением принято считать кровопотерю, равную 500 мл (то есть больше чем 0,5% от массы тела), хотя это определение приблизительно. Предотвратить такие проблемы врачам помогает прогноз, основанный на особенностях состояния каждой будущей мамы и ее истории: не было ли в ней абортов, большого числа беременностей, рубца на матке после кесарева сечения, опухолей и проблем в ее строении, серьезных хронических болезней. Нет ли у женщины проблем со свертывающей системой крови, не принимала ли она препараты, которые влияют на ее работу, не крупный ли ожидается ребенок, не двойня ли или тройня, нет ли у будущей мамы излишка околоплодных вод (много-водия) и так далее.

Врачам-акушерам важно не только распознать причину кровотечения, но и определить объем вышедшей крови. Самый распространенный способ определения величины кровопотери: к объему крови, собранной в лоток за время рождения ребенка, прибавляют массу крови, излившуюся на подкладные пеленки. Во время операции кесарева сечения подсчет потерянной крови ведут, суммируя количество крови в банке вакуум-аспиратора (этот прибор отсасывает кровь из брюшной полости) и объем, оказавшийся на подкладных пеленках. Если вакуум-аспиратор во время операции не используется, кровопотерю вычисляют только по последнему показателю.

С 2006 г. в родильных домах г. Москвы во время операций с предполагаемой большой кровопотерей принято использовать особый аппарат Cell saver 5+ Haemonetics. Собирая кровь из брюшной полости, он отфильтровывает ее от околоплодных вод, и потерянный объем специалисты возращают в кровяное русло женщины. А с развитием сосудистой хирургии, созданием отделений переливания крови в крупных больницах и выездных гематологических и реанимационных бригад у врачей появляются новые возможности помочь женщинам во время кесарева сечения.

Стремясь сохранить способность пациенток в будущем стать мамой, для остановки серьезных кровотечений акушеры предпочитают перевязывать крупные артерии (точнее, внутренние подвздошные). А одним из самых современных и действенных методов остановки маточных кровотечений стала эмболизация артерий самой матки. Это сложная и тонкая операция, во время которой их закупоривают эмболами – особым веществом, точно «подогнанным» по размерам сосудов. Этот метод вот уже несколько лет с успехом используют врачи нашего Центра.

Выбирая роддом, где должен появиться на свет ваш малыш, обращайте внимание на уровень его оснащения оборудованием. Врачи крупных клиник и районных медицинских учреждений имеют, как вы понимаете, очень разные возможности!

Без лишних потерь

  • Желательно не прерывать первую беременность.
  • Планируя рождение ребенка, нужно сначала пройти обследование, а если доктор обнаружит нарушения цикла и воспаление (влагалища, матки и ее шейки, придатков), еще и курс лечения.
  • Тем, кто рассматривает вариант домашних родов, стоит подумать о своей безопасности и, взвесив все «за» и «против», все же отправиться в роддом.
  • Попросите, чтобы малыша приложили к груди сразу после рождения и еще до того, как акушерка перевяжет пуповину, – это поможет матке хорошо сокращаться. Сосательные движения малыша стимулируют выработку гормона окситоцина у мамы.

Плановое кесарево или экстренное: какая разница?
Кесарево сечение – самая распространенная операция в современном акушерстве. За последние десятилетия врачи овладели спасительной техникой почти в совершенстве, однако разница между плановым и экстренным вмешательством все же сохраняется. Читать далее

Вот так бывает: что не принято рассказывать про роды
Беременные женщины обычно посещают курсы по подготовке к родам и читают про этот процесс все, что попадается под руку. Но книги и курсы дают лишь общее представление о течении родов и появлении малыша на свет и умалчивают о нюансах, которые могут смутить кого угодно и стать полной неожиданностью. Читать далее

Послеродовой период: остаточные явления
После родов, когда кажется, что все самое тяжелое позади, женщина может столкнуться с новыми сложностями, касающимися состояния ее собственного здоровья. Тут важно не паниковать и понять, пройдет ли проблема сама собой или нужна врачебная помощь. Читать далее

www.parents.ru

Кровотечение в родах: все под контролем

Все мы знаем, что роды сопровождаются кровопотерей. Если все идет по плану, организм справляется с ней самостоятельно, а если события развиваются по сложному сценарию, на помощь приходят врачи. В каких случаях кровотечение представляет угрозу и какими методами его можно остановить?

Защитный механизм

Если роды протекают без осложнений, «физиологическое» кровотечение обычно начинается в момент отхождения плаценты через 5−10 минут после появления малыша на свет. Женщина лишается 200−350 мл крови (0,5% от массы тела). Такую потерю предусмотрела природа. Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается на одну треть, в том числе и для того, чтобы компенсировать потерю. В момент отхождения плаценты срабатывает защитный механизм: стенки матки сокращаются и, сжимаясь, перекрывают кровеносные сосуды. В них тут же образуются сгустки крови, закрывающие просвет. Параллельно сосуды очень сильно сужаются и «уходят» глубоко в плоть.

Группа риска

Если женщина теряет больше 400 мл крови, врачи говорят о патологическом акушерском кровотечении, которое считается уже осложнением. В группу риска попадают женщины, которым уже делали кесарево сечение (после операции на матке остается рубец, поэтому риск разрыва при естественных родах возрастает), а также будущие мамы, ожидающие двойняшек или крупного малыша. Среди других факторов числятся многоводие, заболевания матки (хронический эндометрит, опухоли), серьезные негинекологические хронические недуги (сахарный диабет, почечная недостаточность, гепатиты) и нарушения свертываемости крови. На масштабы кровопотерь также может повлиять возраст будущей мамы: если ей больше 35 лет, риск ослабления родовой деятельности и снижения сократительной способности мышц матки возрастает.

Во время родов кровотечения могут стать следствием проблем с плацентой, разрыва матки или родовых путей. В первые часы после появления малыша на свет осложнение чаще всего возникает из-за гипотонии матки, когда ее мышцы теряют тонус и сократительную способность. В каждом отдельном случае врачи действуют по-разному, но цель всегда одна – как можно скорее остановить кровопотерю. К счастью, несмотря на то что кровь теряется быстро и в больших количествах и остановить процесс не так просто, свести нежелательные последствия к минимуму все же удается.

Точка крепления

Обильную кровопотерю может спровоцировать преждевременная отслойка плаценты, которая чаще всего развивается на фоне такого осложнения беременности, как преэклампсия (по-другому – гестоз). Это заболевание может сопровождаться резкими скачками артериального давления, во время которых сосуды в области прикрепления плаценты к стенке матки рвутся раньше времени, отчего и начинается обильное кровотечение.

Врачебная тактика будет зависеть от того, где именно находится эта самая «точка крепления». В норме плацента прикрепляется к верхней части матки, на ее переднюю или заднюю стенку. Но бывает и по-другому. Например, если плацента расположена с краю, остановить кровотечение иногда помогает вскрытие плодного пузыря. Когда околоплодные воды изливаются, головка малыша, опускаясь на тазовое дно, прижимает отслоившийся участок плаценты и лопнувшие раньше времени сосуды. Если же плацента прикреплена к матке по центру, потребуется экстренное кесарево сечение.

Преодолевая препятствия

Диагноз «предлежание плаценты» означает, что «точка крепления» находится у самого выхода, то есть у внутреннего зева шейки матки. Главная причина неправильной дислокации − эндометрит (хроническое воспалительное заболевание матки), который приводит к изменению структуры слизистой оболочки матки. В результате хорион (предшественник плаценты) прикрепляется в неудачном месте − рядом с шейкой матки. И сосуды в зоне плацентарной площадки лопаются в самом начале родов, когда схватки едва начинаются. Поскольку малыш еще находится внутри, матка не может сократиться, чтобы пережать разорвавшиеся сосуды, и кровотечение не останавливается. Предлежание плаценты врачи могут заметить еще на ранних сроках беременности, при проведении плановых УЗИ. За будущей мамой устанавливается тщательный контроль, ей прописывают постельный режим и половой покой, а предотвратить кровопотерю в момент родов позволяет плановое кесарево сечение.

Непредвиденная задержка

Проблемы с плацентой могут возникнуть и в третьем периоде родов, когда появляется послед (плацента, плодные оболочки и пуповина). Причина та же – хронические воспалительные заболевания матки. В норме послед отходит через 5−10 минут после рождения малыша. При задержке врачи вводят через капельницу окситоцин – гормон, вызывающий сокращения матки. Если результата нет, значит, плацента прикреплена слишком плотно и выйти самостоятельно не сможет. В этом случае врач отделяет ее рукой. Данная манипуляция считается операцией и проводится под внутривенным наркозом.

После появления последа акушерка очень внимательно осматривает плаценту на предмет целостности. Если часть плаценты отошла, а часть – осталась внутри, в месте, где сосуды уже лопнули, начинается кровотечение, ведь матка может сокращаться как следует только после того, как послед весь целиком появляется на свет. Исправить ситуацию вновь помогает ручное отделение плаценты и удаление последа.

Высокое напряжение

Кровотечение может начаться и из-за разрыва родовых путей в первом периоде родов, когда, не прислушиваясь к рекомендациям акушерки, женщина принимается тужиться раньше времени. Но если точно выполнять все указания врачей, этой неприятности удастся избежать. Во втором периоде родов основными причинами кровотечения (кроме разрыва шейки матки) могут стать разрывы промежности или клитора. Чтобы предотвратить разрыв промежности, делают эпизиотомию или перинеотомию (разрез промежности на высоте схватки).

Последнее усилие

Если роды были затяжными, в первые два часа после появления малыша на свет может развиться гипотоническое кровотечение. Мышцы матки сильно устают и не реагируют на окситоцин, не сокращаются; соответственно, лопнувшие сосуды не пережимаются. Если дополнительная доза окситоцина не помогает, производится «контрольное ручное обследование стенок матки», призванное вызвать ее рефлекторные сокращения. Одну руку врач вводит во влагалище, вторую кладет на живот и пытается сжать матку с двух сторон. Если кровотечение не останавливается, под общим наркозом разрезается передняя брюшная стенка и проводится перевязка подвздошных артерий.

Экспресс-метод

При обильных кровотечениях проводится экспресс-тест на уровень гемоглобина. Если показатели колеблются в допустимых пределах, объем жидкости в сосудах восстанавливают с помощью специальных растворов (физраствора, глюкозы и т. д.). Когда уровень гемоглобина очень низкий, требуется переливание крови. В целях профилактики также применяются препараты, увеличивающие свертываемость крови.

Читать на эту тему:

www.parents.ru

диагностика, список, таблица, у взрослых

Что такое физиологическая кровопотеря

Большинство случаев патологической кровопотери возникает в послеродовом периоде, после отделения плаценты. Запрограммированный природой объем до 0,5% от массы тела женщины не превышает трехсот миллилитров. От ста до ста пятидесяти из них расходуются на образование тромбов в плацентарной площадке после отделения последа. Двести миллилитров выделяются из половых путей. Эту кровопотерю называют физиологической – предусмотренной природой без ущерба для здоровья.

Почему возникает

Акушерские кровотечения принято делить на те, которые начинаются с началом родовой деятельности, в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение в первом периоде родов и во втором может быть спровоцировано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В третьем периоде причин гораздо больше.

После рождения плода при нормальном течении родов происходит отделение плаценты и выделение последа. В это время появляется открытая плацентарная площадка, которая содержит до двухсот спиральных артерий. Конечные отделы этих сосудов не имеют мышечной оболочки, кровопотеря предотвращается только благодаря маточным сокращениям и активации системы гемостаза. Происходит следующее:

  1. После изгнания плода матка значительно уменьшается в размерах.
  2. Происходит мощное сокращение и укорочение мышечных волокон, которые втягивают за собой спиральные артерии, сжимая их силой сокращений миометрия.
  3. Одновременно совершается сжатие, скручивание и перегибание вен, интенсивное образование кровяных сгустков.

В зоне плацентарной площадки (место бывшего прикрепления плаценты) у здоровых женщин процессы свертывания крови ускоряются в десять раз по сравнению со временем тромбообразования в сосудистом русле. При нормальном течении послеродового периода первым происходит сокращение матки, которое запускает механизм тромбирования, для которого необходимо уменьшение просвета сосудов, снижение давления крови.

Для окончательного образования тромба нужно около двух часов, что объясняет время наблюдения ввиду опасности возникновения описываемого осложнения. Следовательно, причинами кровотечений при родах могут быть:

  • состояния, нарушающие сократительную способность миометрия;
  • патология системы свертывания крови;
  • травмы родовых путей;
  • преждевременная отслойка плаценты, нарушение процессов ее отделения и выделения.

Кровотечения могут начинаться после рождения плода при снижении тонуса миометрия, аномалиях расположения плаценты, нарушении ее прикрепления и неполном отделении от стенок в третьем периоде родов. Вероятность возникновения патологии выше при развитии следующих осложнений:

  • аномалии родовой деятельности;
  • неадекватное использование утеротоников;
  • грубое ведение третьего периода.

В группу риска входят женщины с перенесенными гинекологическими заболеваниями, операциями на половых органах, абортами, инфантилизмом. В последовом периоде из-за патологий плаценты может нарушиться сила сокращений миометрия, а операция по ручному отделению плаценты нарушает процесс тромбообразования в плацентарной площадке.

Дополнительными провоцирующими факторами являются нарушение целостности родовых путей. В первые часы после родов кровотечение могут спровоцировать низкое содержание фибриногена в крови, атония и гипотония матки, задержка частей плацентарной ткани, плодных оболочек.

Как проявляется

Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением родов. Кровопотеря 400-500 миллилитров является патологической, а один литр – массивной. Патология сопровождает аномалии прикрепления плаценты, задержку отделившейся плаценты, разрыв мягких тканей половых путей.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Беременность, первый и второй периоды родов (до рождения плода), могут осложниться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Эта патология сопровождается внутренним и наружным кровотечением, имеет высокую летальность. Основной причиной материнской смертности в такой ситуации является геморрагический шок.

Предрасполагающими факторами могут быть:

  • стремительное отхождение околоплодных вод при многоводии;
  • превышение необходимой стимуляции окситоцином;
  • наличие короткой пуповины;
  • запоздалый разрыв плодного пузыря;
  • амниоцентез;
  • наружные акушерские повороты.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Проявляется следующими симптомами:

  • резкая боль в области живота;
  • кровотечение;
  • острая гипоксия плода;
  • повышение тонуса миометрия.

Величина кровопотери зависит от степени отслойки, которая может быть полной, краевой, частичной. Наружное кровотечение происходит при краевой отслойке плаценты, его можно оценить – в этом случае выделяется алая кровь со сгустками.

Наиболее опасна центральная отслойка плаценты, при которой кровь не выходит наружу, пропитывает стенку органа. В этой ситуации кровопотерю трудно оценить. При выраженной клинической картине заболевания в начале родов, проводят кесарево сечение. Появление симптомов во втором периоде при высоко расположенной предлежащей части плода также является показанием для кесарева сечения.

При низком расположении головки роды заканчивают наложением акушерских щипцов при головном предлежании, экстракцией плода за тазовый конец при тазовом. На тактику ведения женщины при недоношенной беременности оказывают влияние срок беременности, осложнения при преждевременных родах.

Травмы родовых путей

При разрыве мягких тканей происходит кровотечение на фоне хорошего сокращения миометрия, рождения последа, который не имеет повреждений. Осмотр родовых путей с помощью широких влагалищных зеркал является методом первичной диагностики в этой ситуации. Поврежденные шейку матки, влагалище ушивают отдельными рассасывающимися швами, обрабатывают антисептиком, восстанавливают кровопотерю.

Аномалии прикрепления плаценты

Среди данной патологии различают плотное прикрепление плаценты и приращение. Оно может быть полным и частичным, возникает после перенесенных воспалительных процессов матки, самопроизвольных абортов, при наличии рубцовых изменений органа.

Эти состояния проявляются умеренным или профузным кровотечением в третьем периоде родов, с одновременным отсутствием признаков отделения плаценты при наличии маточных сокращений достаточной силы. Такая симптоматика является показанием для проведения ручного отделения плаценты и выделения последа под внутривенной анестезией.

Имеющее место истинное приращение плаценты делает невозможными попытки ее отделения от стенок матки, так как они являются одним целым – ворсины хориона прорастают в миометрий. В этих случаях проводят лапаротомию с экстирпацией или надвлагалищной ампутацией органа.

Задержка плаценты

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Причиной чрезмерной кровопотери в 3 периоде родов может стать неполное отделение плаценты при дискоординации маточных сокращений, ее ущемление. Чаще всего она задерживается в маточных углах, в нижнем сегменте. В этом случае контуры органа напоминают песочные часы, кровь выделяется толчками, приостанавливаясь на короткое время.

Провоцирующие факторы:

  • форсирование самостоятельного отделения плаценты;
  • грубый контроль над отделением последа;
  • несвоевременный массаж матки;
  • необоснованное применение высоких доз утеротоников.

При преждевременном сжимании матки происходит нарушение естественного процесса – формирование позадиплацентарной гематомы, которая сама отслаивает детское место.

Высокие дозы препаратов, которые повышают маточный тонус, приводят к нарушению физиологического течения третьего периода. В связи с этим происходит дискоординация в деятельности миометрия, ущемление последа, задержка его в полости, кровотечение. К такой ситуации могут приводить недостаточность мышечного тонуса передней брюшной стенки, переполнение мочевого пузыря.

Тактика врача в этом случае будет зависеть от признаков отделения последа. Если они положительны:

  1. Опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера.
  2. Проводят катетеризацию локтевой вены.
  3. Применяют приемы, направленные на рождение уже отделившегося последа.
  4. Восстанавливают объем циркулирующей крови.

Как правило, кровотечение после этих мер прекращается. При неполном отделении последа признаки отрицательны. Последовательность медицинских мероприятий пунктов 1,2,4 как при предыдущей ситуации, к ним добавлены:

  1. Введение утеротоников – 1 миллилитр Метилэргометрина или Окситоцина.
  2. Выполнение ручного отделения плаценты и выделения последа.

При начавшейся обильной кровопотере сразу приступают к ручному отделению и выделению последа. Проводят тщательное обследование стенок матки для выявления добавочных плацентарных долек, оболочек, нарушений целостности органа, удаляют сгустки. Манипуляция проводится под внутривенным обезболиванием, если во время родов не применялась эпидуральная анестезия.

Если проводимые меры остались неэффективны, решают вопрос о применении оперативного лечения. При разрывах матки развивается внутреннее кровотечение. Такое состояние является показанием для срочного проведения экстирпации или ампутации органа.

Проявления в раннем послеродовом периоде

Кровотечения в первые два часа после родов возникают в пяти процентах от всех случаев родов. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы на фоне беременности, эндометриты, аборты, невынашивание беременности в анамнезе, наличие рубца на матке. Основными причинами возникновения являются:

  • задержка частей последа;
  • нарушение сократительной способности миометрия;
  • травмы родовых путей;
  • нарушения свертывающей системы крови.

Подробнее о кровотечениях после родов читайте в нашем обзоре.

Задержка частей плаценты, плодных оболочек

Препятствует сокращению, пережатию маточных сосудов. Патология может возникать в связи с форсированием рождения плаценты акушерами, когда еще не произошло ее полное отделение, при истинном прикреплении одной или нескольких долек. Они остаются на стенке в то время, когда основная часть детского места рождается из половых путей.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Диагностируют патологию при осмотре последа, находя дефект в его дольках, оболочках. Наличие дефектов является показанием для обязательной ревизии полости матки, во время которой проводят поиск и отделение задержавшихся частей.

Гипотония и атония матки

Повреждение нервно-мышечного аппарата матки, нарушение регуляции сокращений мышечных волокон, нарушение питания, кислородное голодание клеток миометрия приводят к значительному снижению или полной потере (гипотония и атония, соответственно) тонуса матки. Гипотоническое кровотечение в родах является обратимым состоянием, первые проявления которого начинаются сразу после отделения последа, могут сочетаться с нарушением процессов его отделения.

Большие размеры органа, дряблая консистенция, нечеткость контуров, обильные кровянистые выделения из родовых путей, которые сопровождаются дополнительным выделением крови и сгустков при наружном массаже матки являются симптомами гипотонии. Такое состояние прямое показание для ручного обследования полости, массажа на кулаке, введения утеротоников, инфузионной терапии. При неэффективности проводимых мероприятий и кровопотере 1 литр решают вопрос об удалении органа.

Существует два варианта развития патологического состояния – волнообразная и массивная потеря крови. При атонии матки кровотечение непрерывное, быстро приводит к геморрагическому шоку. При этом состоянии неотложная помощь оказывается с первых секунд, с одновременной подготовкой операционной. Состоит из нескольких этапов:

  1. Восстановление объема потерянной крови.
  2. Достижение адекватного уровня кислорода.
  3. Своевременное применение поддерживающей терапии – стероидных гормонов, сердечно-сосудистых препаратов.
  4. Коррекция биохимических, свертывающих, сосудистых нарушений.

Уровень организации работы роддома, четко отработанная схема действий персонала является основой успешной терапии. Профилактика кровотечения в родах предусматривает заблаговременное определение беременных женщин в соответствующую группу риска.

Эти меры дают возможность предвидеть тяжелое осложнение, подготовиться к нему заранее. С первыми схватками установить внутривенный катетер, определить основные показатели гемостаза, ввести Метилэргометрин при прорезывании головки плода, подготовить запас медикаментов. Все мероприятия проводятся на фоне внутривенного введения необходимых препаратов.

Протокол инфузионной терапии предусматривает введение Инфукола в количестве, равном объему потерянной крови. Кроме этого, используют кристаллоиды, свежезамороженную плазму, эритромассу.

Показаниями для введения эритроцитарной массы так же могут быть снижение уровня гемоглобина до 80 г/л гематокрита до 25%. Тромбоцитарную массу назначают при снижении уровня тромбоцитов до семидесяти. Объем восстановления кровопотери определяются ее величиной.

К профилактическим мерам относят борьбу с абортами, соблюдение протокола ведения женщин на этапе женских консультаций, в родах, послеродовом периоде. Грамотная оценка акушерской ситуации, профилактическое введение утеротоников, своевременное оперативное родоразрешение делают предотвратимыми кровотечения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Тщательное наблюдение в первые два часа после родов, прикладывание льда на низ живота после выделения последа, периодический нежный наружный массаж матки, учет теряемой крови, оценка общего состояния женщины позволяют избежать осложнений.

mega-garden.ru

Учет и оценка кровопотери после родов

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

В послеродовом периоде и в первые 2 часа после родов измеряют общее количество потерянной крови.

 

1) сразу после рождения плода между ног родильницы ставят лоток для сбор крови из влагалища

2) кровь из лотка сливается в градуированную мерную банку

3) общая кровопотеря фиксируется в истории родов и не должна превышать 0,5% от массы тела (при весе роженицы до 80кг) и 0,3%от массы тела роженицы (при весе роженицы больше 80кг) – N- 250мл

 

 

 

 

 

 

 

Оценка состояния новорожденного по шкале АПГАР

Признак БАЛЛЫ
Сердцебиение Нет   Менее 100 уд/мин Более 100 уд/ мин
Дыхание Нет   Слабый крик (гиповентиляция) Громкий крик, нормальная вентиляция  
Мышечный тонус Вялый   Слабые движения Активные движения
Рефлексы Нет   Слабые Хорошо выражены
Цвет кожи Синюшная или бледная   Акроцианоз Розовая  

Оценка состояния новорожденного по шкале СИЛЬВЕРМАНА (для оценки признаков дыхательной недостаточности) у здорового ребенка оценка 0, чем выше, тем больше степень дыхательной недостаточности

Клинический признак БАЛЛЫ
Движения грудной клетки Грудь и живот участвуют в акте дыхания Аритмичное неравномерное дыхание Парадоксальное дыхание
Втяжения межреберий Нет Не резко выражено Резко выражено
Втяжение грудины Нет Не резко Резко
Положение нижней челюсти Рот закрыт, нижняя челюсть не западает Рот закрыт, нижняя челюсть западает Рот открыт, нижняя челюсть западает
Дыхание Спокойное ровное При аускультации определяется затрудненный вдох Стонущее дыхание

 

 

Первый туалет новорожденного

 

 

 

 

Размеры головки плода

Название размера Границы размера Диаметр в см Окружность в см Акушерская ситуация, при которой головка прорезывается этим размером
Малый косой размер Подзатылочная ямка и передний угол большого родничка 9,5 см Передний вид затылочного предлежания
Средний косой размер Граница волосистой части и подзатылочная ямка Задний вид затылочного предлежания
Прямой косой размер Переносица и затылок 34 – 36 Переднеголовное предлежание
Большой косой размер Подбородок и макушка 13 – 14 36 – 40 Лобное предлежание
Отвесный размер Подъязычная кость и большой родничок 9 – 9,5 Лицевое предлежание
Большой поперечный размер Теменные бугры 9,5 Плоский таз
Малый поперечный размер Наиболее выступающие участки височных костей 8,5 Плоский таз
Подзатылочный размер Задний угол большого родничка и подзатылочная ямка 8,5 — 9 Общнравномерносуженный или поперечносуженный

Уход и наблюдение за родильницами с физиологическим послеродовым периодом

Акушерка или м/с:

— контролирует самочувствие и состояние родильницы

— 2 раза в день измеряет температуру, АД

— обучает правилам гигиены, уходу за новорожденным, правилам кормления, профилактике осложнений, планированию семьи (контрацепции)

— контролирует соблюдение режима

— помогает родильницам при прикладывании к груди

— ежедневно в истории родов отмечает: пульс, АД, состояние кожных покровов, состояние молочных желез (сосков), ВСДМ, характер лохий, состояние швов, физиологических отправлениях

 

В послеродовом периоде берутся мазки на степень чистоты влагалища, клинический анализ крови – на 2-3 сутки

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА.

Сутки после родов Состояние молочных желез Высота дна матки Лохии Примечания
Мягкие Лактация незначительная 1 поперечный палец ниже пупка Кровянистые обильные Очень внимательное наблюдение особенно 4 часа
Мягкие Лактация небольшая 2 пальца ниже пупка Кровянистые умеренные Взять мазки на gn
Умеренно нагрубшие. 3 пальца ниже пупка Кровянистые умеренные  
Значительно нагрубшие. Лактация активная Середина между пупком и лоном Сукровотичные умеренные  
Умеренно нагрубают перед кормлением 3 пальца ниже лона Сукровотичные умеренные Снимают швы
Умеренно нагрубают перед кормлением 2 -3 пальца выше лона Сукровотчно-серозные небольшие  
Умеренно нагрубают перед кормлением На уровне лона Серозные скудные  




infopedia.su

Оценка кровопотери в родах

Оценка кровопотери в родах производится точно так же, как и при любых других травмах. Нормальный объем акушерского кровотечения должен быть не более 200 мл, допустимая норма до 400 мл. Существует условное разделение всего течения родов на три разных по своему содержанию этапа.

Периодизация родов

Длительность каждого периода родовой деятельности зависит как от индивидуальных особенностей конкретной женщины, так и от положения плода. Нормальные роды протекают в такой последовательности:

  1. Раскрытие наружного зева матки приблизительно на 8 см, обычная скорость процесса около 2 см в час. Разрыв плодного пузыря.
  2. Раскрытие наружного зева матки полностью на 10 см, проход плода по родовым путям.
  3. Отслоение и выталкивание последа.

По своему влиянию на жизнедеятельность организма кровопотеря может быть компенсированной, то есть восполненной защитными механизмами в срочном порядке, и декомпенсированной, то есть невосполнимой на каком-то этапе. Определенная последовательность рефлекторных действий способствует экстренной защите самых важных органов и систем от кислородного голодания. При компенсированной кровопотере:

  • сужаются венозные сосуды, что помогает поддержать артериальное давление;
  • дыхание становится частым, быстрым и поверхностным, что обеспечивает вентиляцию легких;
  • в крови происходит резкое увеличение количества эритроцитов, благодаря мгновенной реакции костного мозга;
  • тканевая жидкость восполняет собой недостаток крови, кровь разжижается, что позволяет увеличить ее объем.

Эритроциты отвечают за транспортировку кислорода к тканям и органам, поэтому одновременная одышка и увеличение числа эритроцитов препятствуют кислородному голоданию мозга. Несмотря на то, что в учебниках написано, что при потере 1000 мл крови должны наблюдаться все признаки декомпенсированной кровопотери, в некоторых клинических случаях у рожениц даже не падает артериальное давление. Такие случаи свидетельствуют о том, что у женщин в экстремальной ситуации проявляется огромная физиологическая выносливость. Их венозные сосуды оказываются в состоянии быстро и сильно сужаться, чтобы обеспечивать нормальное артериальное давление.

Известны и другие случаи, когда геморрагический шок наступает уже при превышении объема в 400 мл, обычно это связано с личными особенностями пациентки, такими как заболевания сердечно-сосудистой системы. При уменьшении объема крови более, чем на 500 мл, очень желательно обеспечить переливание. В том случае, если наблюдается снижение артериального давления, переливание строго обязательно. Если давление падает ниже 70 мм. рт.ст. следует незамедлительно перейти к мерам первой помощи.

Причины кровопотери при родах

На каждом этапе родов возможно открытие кровотечения. Если планируются осложненные роды, медицинскому персоналу следует заранее подготовить все необходимое для переливания крови.

В абсолютном большинстве случаев кровотечение на первом этапе родов открывается при предлежании плаценты. Какие факторы провоцируют это нарушение:

  • многократные роды;
  • гормональные нарушения, сбои в работе эндокринной системы;
  • травмированный эпителий матки;
  • новообразования в органах малого таза.

От всех случаев слишком низкого расположения плаценты, 75% приходится на долю повторно рожающих пациенток. Другая возможная причина кровотечения – это нарушения в процессе отделения плаценты. При возникновении кровотечения от слишком раннего отделения плаценты существует опасность кислородного голодания плода, поскольку в кровеносной системе роженицы образуется недостаток кислорода.

В нормальных родах плацента выходит в третьей фазе вся полностью, оставив на месте себя небольшую рану, кровотечение из которой организм быстро прекращает путем спазма сосудов матки.

Если плацента отделяется только частично, открывается кровотечение, а оставшиеся кусочки плаценты препятствуют его остановке. При полном врастании плаценты в эпителиальную и мышечную ткань матки кровотечение не открывается, потому что не происходит отделения ни одной части плаценты. Чтобы прояснить клиническую картину, акушер обследует внутреннюю поверхность матки с целью удаления плаценты вручную. Для этого оперативного вмешательства есть следующие показания:

  • прошло уже более тридцати минут с момента рождения ребенка, а плацента так и не вышла;
  • нет кровотечения;
  • нет появления плаценты, несмотря на кровотечение.

Как только объем потерянной крови достигает 250 мл, врач приступает к операции под общим наркозом. На время операции пациентке ставится капельница с глюкозой и стимуляторами сокращения гладкой мускулатуры. Если во время обследования было обнаружено плотное прикрепление, плацента легко изымается из полости матки. В случае приращения плаценты она не отделяется, и акушер производит удаление всей матки полностью.

Для профилактики осложнений на послеоперационный период назначаются антибиотики. Если объем потерянной крови превышал 500 мл проводится возместительная терапия.

Оценка кровопотери при разрыве матки

Очень серьезной травмой при родах является разрыв матки. По своему характеру разрыв может быть полным и не полным, иметь различную глубину и разветвленность. В редких случаях разрыв наступает во время беременности, даже до начала родовой деятельности. Наибольшую угрозу для жизни матери и ребенка представляет полный разрыв с открывшимся в брюшную полость кровотечением. Это состояние требует неотложной реанимации и, как правило, приводит к гибели ребенка и удалению матки. Какие категории женщин наиболее уязвимы к этой патологии:

  • те, кто перенес любую хирургическую операцию, после которой остался рубец или шрам на матке, например, оперативный аборт, удаление новообразований;
  • пациентки с узким тазом и те, кто вынашивает очень крупный плод;
  • беременные с поперечным и косым положением плода;
  • женщины, у которых нарушена координация родовой деятельности, каждая часть матки сокращается не согласованно с другими.

Симптомами разрыва матки является сильнейшая боль даже в промежутках между схватками, достигающая своего апогея в момент разрыва. Кровь заполняет брюшную полость, у плода прекращается сердцебиение. Без срочного оперативного вмешательства объем потерянной крови за короткое время достигнет потенциально смертельного значения, более 2500 мл. Физиология беременности такова, что в последнем триместре и во время родов матка очень интенсивно снабжается кровью для обеспечения питания плода. Именно это является причиной такого стремительного и объемного кровотечения при ее разрыве.

Родовспоможение при кровотечении

Маточное кровотечение более рассеянное, чем из поврежденного крупного сосуда, поэтому его сложнее остановить. У беременных женщин увеличен объем крови, но при этом может наблюдаться замедленное свертывание. Если у роженицы существует вероятность осложненных родов, медицинскому персоналу важно подготовиться заранее как к реанимационным мероприятиям, так и к переливанию крови. При начале кровотечения анестезиолог производит замещение крови при помощи свежезамороженной плазмы в одну вену и эритроцитарной массы в другую вену. Обязательно должен осуществляться непрерывный мониторинг артериального давления.

Для профилактики кислородного голодания накладывается маска с ингаляционным увлажненным кислородом. В большинстве случаев при переливании крови вводится общий наркоз, потому что клиническая практика показывает, что пациенты под наркозом легче переносят переливание. После устранения причины кровотечения женщина переводится в отделение реанимации, в палату интенсивной терапии.

 

Конкретные показатели оценки кровопотери при родах:

  • от 250 до 500 мл – норма превышена, легкая кровопотеря;
  • до 1000 мл – опасная;
  • до 1500 мл – угрожающая жизни, массивная;
  • до 3000 мл – смертельная, однако в некоторых случаях пациентку можно спасти;
  • более 3000 мл – абсолютно смертельная, спасти пациентку не удается никакими мерами.

Для предотвращения летального исхода рекомендуется рожать в медицинском учреждении при помощи действительно компетентного акушера.

nailsgid.ru

1. Последовый период.

При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты (плацентарная площадка). Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее отслойка.

2. Понятие о физиологической кровопотере.

Физиологической кровопотерей считается кровопотеря, составляющая 0,5 % от массы тела беременной; пограничной считается кровопотеря от 0,5 до 0,7 %, патологической – свыше 0,7 % от массы тела беременной. Кровотечение, в результате которого теряется 1,5 % от массы тела, считается массивным акушерским кровотечением.

3. Признаки отделения плаценты:

  1. Изменение формы и высота стояния дна матки (признак Шредера).

  2. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда).

  3. Появление выпячивания над симфизом.

  4. Позыв на потугу (признак Микулича).

  5. Удлинение пуповины при натуживании женщины.

  6. Признак Кюстнера-Чукалова.

Способы выделения отделившегося последа из матки.

  1. Способ Абуладзе;

  2. Способ Гентера;

  3. Способ Креде-Лазаревича.

4. Ведение III периода родов.

В III периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что составляет приблизительно 10 минут. Для матери имеется риск кровотечения во время, и после отделения последа, опасность задержки плаценты и ее частей в полости матки. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности. Частота послеродового кровотечения и задержки последа возрастает при наличии предрасполагающих факторов (аборты в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, аномалии родовой деятельности, родостимуляция и др.).

Согласно рекомендациям ВОЗ (1990, 1994) III период родов следует вести активно. Согласно данным Е. А. Чернуха (1999) при низком риске кровотечения показаний для активного ведения III периода родов нет. У таких родильниц последовый период ведется физиологически (выжидательно) при тщательном наблюдении за женщиной (жалобы, цвет кожных покровов, слизистой, параметры гемодинамики) и оценкой кровопотери. При наличии положительных признаков отделения последа, после опорожнения мочевого пузыря, женщине предлагают потужиться, после чего послед чаще всего рождается без затруднений. Если рождения последа не происходит, можно применить способы его наружного отделения.

Активное ведение III периода родов показано при повышенном риске послеродового кровотечения и у женщин с наличием осложнений (тяжелая анемия). В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) у первородящих при прорезывании головки, у повторнородящих – при врезывании. При отсутствии признаков отделения плаценты через 10–15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30–40 минут после рождения плода показано ручное отделение и выделение последа.

Среди методов ведения III периода родов некоторые авторы рекомендуют проводить контрольную тракцию за пуповину, которая комбинируется с давлением на тело матки рукой расположенной выше симфиза. При этом отмечено уменьшение кровопотери и укорочение третьего периода. Однако у 3 % рожениц во время контрольной тракции произошел разрыв пуповины. При использовании данного метода может произойти выворот матки.

После рождения последа необходимо убедиться в целости плаценты, обратив внимание на патологию (инфаркты, гематомы, кисты, добавочные дольки, прикрепление пуповины, патологию сосудов пуповины и др.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.

studfile.net

Добавить комментарий