Эпидуральная анестезия при родах это – Эпидуральная анестезия — Википедия

Содержание

Эпидуральная анестезия — Википедия

Эпидуральный катетер в месте введения. Операционное поле обработано антисептиком. Видны метки глубины на катетере

Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация).

Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг.

Принцип действия эпидуральной анестезии[править | править код]

В человеческом организме спинной мозг и корешки спинного мозга окутаны специальной оболочкой — твердой мозговой оболочкой. Эпидуральное пространство окружает эту оболочку и проходит вдоль позвоночника. Инъекция анастезирующего средства в эпидуральное пространство вызывает потерю болевой чувствительности.

Схема: продольный разрез позвоночника с введенной эпидуральной иглой. Объяснения в тексте

Облегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга.

В отличие от субарахноидальной, эпидуральная анестезия не приводит к миорелаксации и потере общей чувствительности, поэтому её используют при родах.

В зависимости от области применения, исполнение эпидуральной анестезии (анальгезии) может быть сопряжено с большим или меньшим риском. Анальгезия груди, живота, паховой области и ног менее рискованна, чем анальгезия шеи и рук. Анальгезия головы с помощью эпидуральной анестезии невозможна, потому что сенсорная иннервация головы осуществляется через черепно-мозговую нервную систему. Эпидуральная анестезия может применяться:

  • Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах.
  • Как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить потребность в опиоидах во время некоторых операций (гистерэктомия, лапаротомия и др.).
  • В качестве полной анестезии. Некоторые операции (например, кесарево сечение) могут выполняться под эпидуральной анестезией. Пациенты обычно остаются в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания.
  • Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней. Пациенту дается возможность контролировать количество вводимого препарата для снижения боли.
  • Как лечение боли в спине. Инъекции анальгетиков и стероидов в эпидуральную область могут снимать некоторые виды боли в спине.

Для эпидуральной анестезии применяюся специально предназначенные (особо очищенные и не содержащие консервантов) растворы для эпи- и субдурального введения. Наиболее часто применяются местные анестетики — лидокаин, бупивакаин и ропивакаин.

Для усиления действия местных анестетиков в раствор для эпидуральной анестезии нередко добавляют опиаты, например, морфин, фентанил, промедол, бупренорфин. При этом дозы опиатов во много раз меньше, чем при введении в вену или внутримышечно, а качество обеспечиваемой анальгезии и её продолжительность лучше. При эпидуральном введении опиатов значительно реже бывают характерные для опиатов побочные явления — тошнота, рвота, угнетение дыхания, головокружение и пр., поскольку при таком способе введения наступает спинальная, а не центральная опиатная анальгезия. Так, введение 5 мг морфина в вену способно обеспечить адекватное обезболивание при послеоперационных болях на 4-6 ч, а введение всего 1 мг морфина в эпидуральное пространство обеспечивает стойкое исчезновение боли на 18-24 ч.

По Фармакопее, принятой в Российской Федерации, ни один из опиоидных анальгетиков не разрешен для введения в эпидуральное пространство.

Другие часто добавляемые в раствор для эпидуральной анестезии компоненты — клонидин (клофелин), кетамин. При этом тоже требуются намного меньшие дозы, чем при системном введении, и удается избежать побочных эффектов (снижения артериального давления в случае клофелина, галлюцинаций и тревоги — в случае кетамина). Крайне редко в раствор добавляют физостигмин, препарат, чья анальгетическая активность основана на усилении проведения «противоболевых» (антиноцицептивных) импульсов в холинергических волокнах, в противовес болевым импульсам, передающимся по симпатическим волокнам.

Эпидуральная анестезия считается эффективным и достаточно безопасным методом обезболивания. Тем не менее, этот метод является медицинским вмешательством, и, соответственно, имеет свои противопоказания и осложнения. К специфическим рискам относятся риск увеличения продолжительности родового периода и необходимость использования инструментов (щипцов, вакуум-экстрактора) вплоть до оперативного вмешательства, а также индивидуальная аллергическая реакция на анестезирующий препарат.

Идентификация эпидурального пространства.[править | править код]

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только её конец проходит через жёлтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика «утраты сопротивления» и методика «висячей капли».

Методика «утраты сопротивления» — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и её можно продвигать вперед.

Контролировать продвижение иглы можно двумя способами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед. Второй способ заключается в том, что иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая её вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям — находится ли игла ещё в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное пространство. Второй способ быстрее и практичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.

Используя методику «утраты сопротивления», можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух, в зависимости от предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объёмов воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.

Методика «висячей капли». Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции жёлтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы и её будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику «висячей капли» применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

Уровень пункции эпидурального пространства.[править | править код]

Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырёх отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.

Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа. Срединный доступ. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток LIV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между LIII-LIV и LIV-LV. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают её вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (то есть в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления (методику см. выше).

Околосрединный доступ. К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя над остистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции жёлтой связки. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем — все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральное нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют её к срединной линии и в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельствует попадания в жёлтую связку.

Помимо сопротивления, попадание в жёлтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через жёлтую связку означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

Срединный доступ. Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дерматомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения анестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесь следует направлять более краниально. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что жёлтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидурального пространства краниальнее поясничного отдела возможен прямой контакт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидурального пространства возникла интенсивная жгучая боль, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использованию околосрединного доступа.

Околосрединныи доступ. Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниальнее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с жёлтой связкой. К игле присоединяют шприц и её продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения жёлтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.

Введение анестетика[править | править код]

Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3-5 мл местного анестетика (например, лидокаина) в сочетании с адреналином в пропорции 1:200 000. Тест-дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Теоретически, предварительная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предварительное введение анестетика через иглу может завуалировать парестезии во время проведения катетера. Клинический опыт показывает, что тест-дозу можно вводить как через иглу, так и через катетер, обе тактики характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском повреждения нервных структур. Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60 с частота сердечных сокращений увеличится на 20 %. При инъекции в субарахноидальное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

Введение местного анестетика дробными дозами — важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предварительной аспирационной пробы, чтобы не пропустить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выраженность осложнений при непреднамеренном введении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное пространство может привести к относительно высокой субарахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тотальная спинномозговая блокада при случайном введении всей расчетной дозы.

Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой интенсивности сенсорной и моторной блокады. Как и при спинномозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидуральную анестезию.

Применение катетера позволяет использовать анестетики как короткого, так и длительного действия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней продолжительности или длительного действия. Например, ортопедические вмешательства на нижних конечностях требуют полной сенсорной блокады в сочетании с умеренной или выраженной моторной блокадой. Это можно обеспечить с помощью следующих анестетиков: 3% раствор хлоропрокаина, для которого характерно быстрое начало действия, полная сенсорная и выраженная моторная блокада; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина — при средней скорости развития эффекта они обеспечивают хорошую сенсорную и моторную блокаду; 0,5-0,75 % раствор бупивакаина начинает действовать медленно, характеризуется глубокой сенсорной блокадой и моторной блокадой различной степени. Более низкие концентрации бупивакаина не подходят для вмешательств, где требуется адекватная моторная блокада.

Факторы, влияющие на эпидуральную анестезию[править | править код]

Точная доза местного анестетика при эпидуральной анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном виде она составляет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который необходимо блокировать. Это означает, например, что при пункции на поясничном уровне необходим большой объём анестетика, чтобы обеспечить сенсорную и моторную блокаду при вмешательстве на органах брюшной полости. И, наоборот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы — примеры включают анестезию на поясничном уровне для обезболивания в родах, анестезию на среднегрудном уровне для обезболивания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости или после торакальных вмешательств.

Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объём и конфигурация эпидурального пространства весьма вариабельны и изменяются с возрастом. Предполагается, что при эпидуральной анестезии у местного анестетика есть две анатомические точки приложения:

  1. расположенные эпидурально нервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через межпозвоночные отверстия;
  2. субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путём диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпидуральный лимфатический ствол.

Доза местного анестетика определяется объёмом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьировать объём и концентрацию раствора, то физиологическая реакция на введение анестетика может изменяться. При большом объёме и низкой концентрации местный анестетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уровне и слабо выраженную моторную блокаду, в то время как малые объёмы концентрированного анестетика, наоборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне. При низких концентрациях моторная блокада практически не достигается, поэтому слабоконцентрированные растворы предназначены для сенсорной блокады.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в несколько приемов.

Эффективность эпидуральной анестезии оценивают отдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную — с помощью укола иглой, двигательную — по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставе как «отсутствие блокады», возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как «частичную блокаду», неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как «почти полную блокаду», и отсутствие движений в нижней конечности как «полную блокаду».

Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады уменьшится и больной начнет испытывать боль. Для определения этого момента лучше всего подходит оценка уровня сенсорной блокады. При эпидуральной анестезии характерной особенностью каждого анестетика является «время двухсегментарной регрессии», то есть промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента. По истечении времени двухсегментарной регрессии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика. Некоторые анестезиологи предпочитают вводить повторные дозы через определенный временной интервал, не дожидаясь клинических изменений и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но такой подход вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высокому или, наоборот, слишком низкому уровню блокады.

Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объёма или растяжимости эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объём препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого. Титрование дозы в зависимости от клинического эффекта — лучший способ адекватного обеспечения эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста.

При эпидуральной анестезии у взрослых не существует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном направлении. Возможное исключение из этого правила — лица с выраженным ожирением, у которых снижение объёма эпидурального пространства требует уменьшения дозы.

Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент. Существуют достаточно сложные расчеты дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вводят среднерасчетную начальную дозу, а последующие дозы титруют по клиническому эффекту.

При хирургических вмешательствах в зоне иннервации крупных нервов L5-S1 и S2 следует учитывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно через иглу), то большое количество препарата непосредственно воздействует на корешки, что увеличивает вероятность успешной блокады.

Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпидуральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия. При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконстрикторов в раствор местного анестетика уменьшает абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает краниальное распространение анестетика. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают качество блокады.

Коммерчески доступные растворы местных анестетиков имеют рН от 3,5 до 5,5, что обусловлено требованием химической стабильности и асептики. Будучи слабыми основаниями, при таком рН они существуют главным образом в ионизированной форме. В то время как концентрация ионизированной фракции определяет распространение анестетика в эпидуральном пространстве, от концентрации неионизированной фракции зависят поступление анестетика через мембрану нервных клеток и, следовательно, быстрота наступления эффекта. Эти закономерности привели к созданию различных модификаций растворов местных анестетиков, включая карбонирование и добавление бикарбоната натрия с целью повышения рН раствора до физиологического непосредственно перед инъекцией. Возникающее увеличение концентрации неионизированной фракции приводит к ускорению наступления эффекта и, возможно, к углублению блокады. Такой подход используют для анестетиков, растворы которых не теряют своих свойств при увеличении рН до физиологического, к их числу относятся лидокаин, мепивакаин и хлоропрокаин. Раствор бупивакаина, напротив, преципитирует при рН выше 6,8.

Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объёмом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом прошло мало времени и анестетик не успел распределиться.

Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпидурального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нём перегородку, расположенную по срединной линии. Дальнейшие исследования подтвердили такую возможность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадекватным или односторонним распределением анестетика в эпидуральном пространстве. Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анестезии, и повторить инъекцию: этот манёвр иногда позволяет разрешить проблему. Неэффективность эпидуральной анестезии иногда проявляется как слабая двигательная блокада, в этом случае следует увеличить концентрацию анестетика или поменять его на другой препарат.

Одной из причин неэффективной эпидуральной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешательствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обусловлены большим диаметром нервных корешков. Введение первой дозы анестетика в положении больного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после обработки операционного поля, то подъём головного конца операционного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют углубить блокаду.

Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брюшины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижнегрудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегрудные сегменты.

Трудная или неэффективная эпидуральная анестезия может быть обусловлена некоторыми техническими факторами. При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки следует извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, используя подходящий раствор местного анестетика, можно провести спинномозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой оболочки катетером при правильном положении иглы. Это верифицируется истечением спинномозговой жидкости, анестезиолог может использовать катетер для длительной спинномозговой анестезии или удалить катетер и выполнить эпидуральную пункцию вновь.

Редко встречающееся, но очень коварное явление — катетеризация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспинальная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводимый катетер проходит в субдуральное пространство. Цереброспинальная жидкость не может быть аспирирована. Последствия случайного введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвычайно варьируют. Имеются сообщения об очень высокой односторонней блокаде с выпадением какой-либо модальности, несмотря на полную анестезию с противоположной стороны. Например, описаны полная сенсорная блокада при отсутствии двигательной и полная моторная блокада при незначительной сенсорной. Начало действия медленное и эффект не соответствует количеству вводимого анестетика. При отсутствии миелографии диагноз можно поставить только методом исключения.

Другой технической ошибкой, приводящей к неэффективной эпидуральной анестезии, является канюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то её удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирируется кровь, то его следует подтянуть, промыть изотоническим раствором натрия хлорида и провести повторную аспирацию. Обычно катетер не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестетика с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное расположение катетера по характерной реакции симпатической нервной системы.

Ещё одна причина неэффективной эпидуральной блокады — ложное ощущение утраты сопротивления. У некоторых молодых людей связки позвоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидуральное пространство, в то время как она находится в межостистой связке. У больного может быть кистозная дегенерация ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как утрата сопротивления. Подобным же образом ложное ощущение утраты сопротивления может возникать при попадании иглы в мышечный массив при отклонении от срединной линии.

Методика комбинированной эпидуральной анестезии[править | править код]

Премедикация проводится по общепринятой методике. За 5-10 мин до операции на операционном столе внутривенно вводили следующие препараты:

Атропин — 0,007-8 мг/кг — 0,5 мл 0,1 % раствора

Димедрол – 0,15 мг/кг – 1 мл 1% раствора
Диазепам – 0,15 мг/кг – 1,5-2 мл 0,5% раствора 
Промедол - 0,2 - 0,25 мг/кг – 0,5-1 мл 2% раствора

Проведение комбинированной эпидуральной анестезии при операциях на нижнем этаже брюшины, промежности, нижних конечностях представляется менее трудоемким для врача анестезиолога-реаниматолога.

В этих случаях возможно проведение анестезии без вспомогательной ИВЛ и дозировка вводимых дополнительно гипнотиков аналогична дозировкам при комбинированной проводниковой анестезии. Более серьезного отношения к себе требует комбинированная эпидуральная анестезия при торакальных операциях и операциях на пищеводе.

Рекомендуется в этой категории пациентов предоперационную подготовку проводить в условиях отделения реанимации и инте

ru.wikipedia.org

что это такое, показания, сколько действует, как делают, противопоказания, обзор отзывов, могут ли быть последствия

Безопасный и прогрессивный метод обезболивания при родах, который обладает высокой эффективностью и достаточно прост для анестезиологов, если они освоили его технику, – эпидуральная анестезия.

Врачи рекомендуют эту манипуляцию по причине того, что она способствует расслаблению шейки матки, за счет чего роды проходят намного быстрее, а последствий в сравнении с общим наркозом значительно меньше. Рассмотрим, зачем и в каких случаях проводят эпидуральную анестезию при родах и как ее делают.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Что такое «эпидуралка»?

Эпидуральная анестезия, или «эпидуралка», – это такое обезболивание, которое выполняется с помощью прокола между позвонками, а препарат вводится в спинномозговой канал, что является одним из наиболее эффективных и распространенных методов анестезии. Этот анестезиологический метод способствует устранению болевых ощущений в нижней части живота, в ногах и родовых путях женщины, при этом расслабляется гладкая мускулатура внутренних органов. Преимуществом процедуры является то, что люди при ней остаются полностью в сознании.

Охарактеризуем в общих чертах, что такое «эпидуралка» при родах:

  1. Эффект наступает через 15-20 минут после введения катетера в канал спинного мозга.
  2. Дозы титруются на основании индивидуальных особенностей пациенток.
  3. Манипуляция проводится при наступлении первых сокращений матки, но возможно ее применение по факту развития родовой деятельности при выраженном болевом синдроме.

Подача лекарства через катетер

Показания при естественных родах

Показаниями к эпидуральной анестезии при естественных родах являются:

  • хронические патологии, которые могут осложнить течение периода родов – сахарный диабет, артериальная гипертензия, астма;
  • выраженные болевые ощущения при схватках;
  • поперечное или тазовое положение плода в матке, из-за чего врачи прибегают к кесареву сечению;
  • неотложное состояние матери или ребенка во время родов.

Сколько действует

Одним из самых положительных моментов этой манипуляции является полное раскрытие матки. Это обуславливает лишь незначительную необходимость потужиться для появления на свет ребенка. Многих женщин мучает вопрос, сколько действует эпидуральная анестезия при родах. Ведь если они продолжаются 12 и выше часов, то такой промежуток времени перекрыть попросту невозможно.

Если возникнет необходимость в кесаревом сечении, то будет использовано более сильное вещество для устранения болевых ощущений.

Анестезиологи увеличивают дозировки и меняют препараты для «эпидуралки», поэтому посредством их постепенного введения, действие наркоза будет продолжаться ровно столько, сколько необходимо женщине для комфортных родов.

Как делают

Обычно при подготовке женщины к появлению на свет ребенка, гинекологи стараются рассказать все возможные варианты, в том числе и как делают эпидуральную анестезию при родах. Методика предполагает введение иглы между третьим и четвертым поясничными позвонками, через которую устанавливается катетер в спинномозговой канал, через который, в свою очередь, вводятся анальгезирующие средства.

Эпидуральный укол

Как только препараты достигают корешков спинного мозга – женщины ощущают выраженный обезболивающий эффект. Обычно это занимает не более 15-20 минут.

Время для введения веществ для наркоза – межсхваточный период, при открытии шейки матки на 2-3 пальца. Роженицу усаживают на кушетку, просят оголить и сгорбить спину. Важно сохранять полную неподвижность, поскольку ошибка анестезиолога может привести к инвалидности.

Согласно статистике, около 3% женщин не ощущают эффекта от «эпидуралки», в таком случае им показан общий наркоз.

Длительность эффекта обусловлена препаратом, индивидуальными особенностями роженицы, но в среднем составляет около 90 минут. Гинекологи рекомендуют отдохнуть в этот период своим пациентам и категорически запрещают ложиться на бок, поскольку в таком случае, препарат может подействовать на одну из сторон, а противоположная будет ощущать боль. При длительном течении родового периода анестезиологи увеличивают дозировки анальгетиков, что способствует продолжению эффекта от «эпидуралки».

Противопоказания

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к эпидуральной анестезии при родах. Она категорически запрещена при:

  • выраженном ожирении;
  • аллергических реакциях на обезболивающие;
  • нарушение костной структуры позвоночника;
  • патологии нервной системы;
  • воспалительные процессы кожи спины;
  • эклампсия, которая считается неотложным состоянием и требует общего наркоза.

Относительные противопоказания:

  • сахарный диабет в стадии декомпенсации;
  • гипертоническая болезнь, которая тяжело поддается курации;
  • бронхиальная астма;
  • слабость родовой деятельности.

Вопрос о проведении метода обезболивания решается с учетом индивидуальных особенностей пациенток.

Обзор отзывов

Многие женщины ищут отзывы об эпидуральной анестезии при родах. Это вполне объяснимо, поскольку их интересует информация об этом методе обезболивания, положительные и отрицательные моменты, риски, последствия.

Врачи утверждают, что это наиболее безопасная методика, позволяющая избежать многих нежелательных осложнений для мамы и плода при необходимости обезболить родовой период.

Среди женщин также отмечается значительное преимущество положительных отзывов над отрицательными в виду того, что посредством такого наркоза минимизируются неприятные ощущения, выход из этого состояния протекает легко. Негативные впечатления обусловлены лишь несколькими факторами:

  • низкая компетентность врача, из-за чего возникли осложнения у мамы;
  • женщина попала в 3%, на которых такой метод наркоза не воздействует;
  • возникли неотложные ситуации, которых нельзя было предвидеть;
  • развились осложнения.

Во всех остальных случаях отмечаются крайне положительные результаты, а отзывы и последствия при эпидуральной анестезии пестрят благодарностями врачам.

Могут ли быть отрицательные последствия?

Эпидуральная анестезия не характеризуется высокой частотой нежелательных осложнений, но их вероятность не исключается. Среди распространенных выделяют следующие:

Согласно результатам проведенных исследований, каждая женщина по-разному реагирует на эпидуральную анестезию, поэтому отзывы и последствия при родах также отличаются. Предсказать результат практически невозможно, поскольку все врачи говорят, что медицина – самая неточная из всех наук.

Осложнения при эпидуральной анестезии при родах – крайне редкое явление.

Чем опасна

Последствия эпидуральной анестезии после родов для мамы включают такие состояния:

  • аллергические реакции;
  • воспалительные процессы в месте катетеризации спинномозгового канала;
  • явления диспепсии;
  • болевые ощущения в области спины;
  • снижение артериального давления, головокружение, коллапс, потеря сознания;
  • интоксикация при попадании катетера в кровеносный сосуд – связано с некомпетентностью врача, проводящего эпидуральную анестезию.

Влияет ли на ребенка

Эпидуральная анестезия при естественных родах способна повлиять и на ребенка. Лекарственные средства в микроскопическом количестве могут проникнуть через плацентарный барьер в кровеносную систему малыша. Из-за этого теоретически могут возникнуть:

  • дыхательная дисфункция;
  • нарушение сердечного ритма;
  • снижение рефлекторной деятельности;
  • заторможенность;
  • сонливость.

В большинстве случаев ничего подобного не происходит.

Могут ли быть осложнения для мамы

Рассматриваемый анестезиологический метод наиболее безопасен из всех. Тем не менее риск развития нестандартных состояний существует. Вот чем может быть опасна эпидуральная анестезия при родах для мамы:

  • нарушение дыхательной деятельности;
  • перебои в работе сердца;
  • гипертермия;
  • падение артериального давления с коллаптоидными состояниями;
  • паралич ног;
  • мигрени;
  • боли области поясницы и спины.

Последствия для спины после эпидуральной анестезии при родах обусловлены некомпетентными действиями медицинского персонала, поскольку при технически правильно выполненной манипуляции никаких проблем не возникает.

За и против

И врачи, и роженицы чаще высказываются «за» эпидуральную анестезию, чем «против». Однако есть несколько моментов, на которые нужно обратить внимание и обсудить их со своим гинекологом, прежде чем давать согласие на процедуру:

  • не всегда действует сразу, а также есть незначительный процент женщин, на которых она не воздействует;
  • эффект анестетиков иногда провоцирует зуд, жжение в области введения лекарственных средств, изменение температуры тела;
  • после окончания родов какое-то время ноги еще «не работают», поэтому женщинам ставят катетеры для вывода мочи;
  • вынужденное положение тела во время проведения процедуры;
  • иногда возникает необходимость назначения окситоцина;
  • повышенное внимание к роженице;
  • период схваток удлиняется, поскольку женщина не всегда чувствует позывы к схваткам;
  • повышается риск наложения щипцов или вакуумной экстракции плода;
  • иногда возникают головные боли;
  • потеря чувствительности некоторых областей нижних конечностей из-за врачебной некомпетентности.

Заключение

  1. Эпидуральная анестезия при родах имеет свои плюсы и минусы. Однако положительных моментов значительно больше, поскольку это наиболее щадящий для роженицы и плода метод.
  2. Введение обезболивающего средства в спинномозговой канал позволяет сделать родовой период максимально комфортным, безболезненным и безопасным.
  3. Число и частота осложнений меньше, чем во время проведения родов без обезболивания или общем наркозе в случае кесарева сечения.
  4. Важно заранее уточнить все возможные риски для себя и плода у лечащего врача, чтобы сознательно решаться на эпидуральную анестезию.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

bvk.news

Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная анестезия – метод регионального обезболивания, заключающийся во введении обезболивающего препарата в эпидуральное пространство позвоночника. Этот способ анальгезии всё чаще применяется как основной метод при родах, в гинекологии, урологии, проктологии, при хирургических вмешательствах на нижних конечностях, органах малого таза. Практикующие анестезиологи, гинекологи и хирурги нередко используют устаревший термин «перидуральная анестезия», но суть одна, это синонимы.

Принцип действия 

Спинной мозг окружен несколькими оболочками. Иннервация скелетных мышц и внутренних органов осуществляется нервными волокнами, которые берут своё начало в нервных корешках, отходящих от спинного мозга. Передние корешки отвечают за сократительную способность скелетных мышц, задние – за функционирование и чувствительность внутренних органов, в т. ч. болевую. Корешки через твёрдую оболочку проходят сквозь эпидуральное пространство, которое окружено плотной жировой тканью. Именно в эпидуральное (перидуральное) пространство вводится анальгетик, временно приостанавливая функционирование нервных корешков, т. е. лишая их болевой чувствительности. 

Техника проведения 

Пациентка садится на край кушетки, стола или ложится на бок, максимально выгибая спину для расхождения краёв позвонков и увеличения межпозвонковой щели, через которую будет произведено введение катетера. 
После антибактериальной обработки поверхности кожи анестезиолог или хирург производит анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки инъекцией анестетика отдельной иглой. Иногда обезболивание кожи не производится, так как по субъективным ощущениям укол для проведения местной анестезии и пункция эпидурального пространства воспринимаются пациентами одинаково.  

Читайте также:


На уровне поясницы между остистыми отростками врач делает пункцию эпидурального пространства, не доходя до спинного мозга. Немного оттянув на себя поршень шприца, врач контролирует, чтобы игла не попала в кровеносный сосуд (поступление в шприц крови). Через иглу устанавливается тонкий катетер. Игла извлекается. Катетер с помощью лейкопластыря (редко – хирургическим швом) закрепляется на коже для введения лекарственных препаратов. 
Вводится пробная небольшая доза препарата. При отсутствии нежелательных реакций вводят основную дозу анестетика. В дальнейшем введение препарата производят с 30-минутным интервалом по мере возникновения болей или по усмотрению врача.  

Спустя несколько минут возникают ощущение слабости, онемения и теплоты в ногах, схватки перестают быть болезненными. Если до этого родовая деятельность была дисбалансированной, сокращения мышц матки были неравномерны, то после введения анестетика родовая деятельность несколько ослабевает, но становится сбалансированной. Одновременно сокращается время раскрытия шейки матки.

Если артериальное давление повышено, что нередко является сопутствующим осложнением родовой деятельности, после введения анестетика оно обычно нормализуется за счет снятия спазма мелких периферических сосудов. При изначально низком давлении необходимо внутривенное введение повышенного объема жидкости и лекарственных препаратов, повышающих его.

Поддержание нормального давления обеспечивается объёмом циркулирующей крови и тонусом сосудистых стенок. Так как при эпидуральной анестезии снижение тонуса сосудов неизбежно, то единственным вариантом поддержания нормы остаётся введение дополнительного объёма жидкости.

Читайте также:

В конце первого периода родов введение анестетика обычно прекращают. Этим обеспечиваются нормальные потуги и активные роды. В некоторых странах обезболивание продолжается и в первый, и во второй периоды, но в России принята практика анестезии только первого периода. При продолжении введения анестетика во втором периоде он удлиняется, что может потребовать хирургического вмешательства.

При возникновении разрывов или необходимости разреза промежности швы накладываются после дополнительного введение анестетика в эпидуральное пространство. После родов женщина находится под наблюдением анестезиолога в течение не менее двух часов. Производится мониторинг давления, сердечной деятельности, процесс восстановления чувствительности нижних конечностей.  Перед переводом в послеродовое отделение катетер удаляют.

Во время родов женщина находится в полном сознании и контролирует весь процесс. В некоторых случаях, когда сознание женщины может помешать нормальному процессу (психические заболевания, астма, нервные расстройства), или по желанию самой роженицы после введения катетера вводятся снотворные или другие сенсибилизирующие препараты. Искусственной вентиляции лёгких при этом, в отличие от общего наркоза, не требуется.  

Препараты, введенные в эпидуральное пространство, попадают в ток крови в очень небольших концентрациях и спустя продолжительное время, так как процесс всасывания между оболочками спинного мозга замедлен. Новорожденный практически не получает дополнительных химических веществ, или их доза столь ничтожна, что не может оказать на его здоровье какого-либо действия.

Лекарственные препараты 

Для эпидуральной анестезии используют местные анестетики – лидокаин, бапивакаин и другие. Нередко для усиления обезболивающего эффекта в раствор для анестезии добавляют медицинские опиаты – морфин, промедол, фентанил. Дозы опиатов в несколько раз меньше, чем при внутримышечном или внутривенном введении, но обезболивающий эффект более выражен и продолжителен. Сенсибилизирующего (одурманивающего) действия опиаты не оказывают, так как их доза незначительна, а процесс всасывания веществ из эпидурального пространства замедлен. Побочные эффекты, наблюдаемые при лечении опиатами (тошнота, рвота, головокружение, угнетение дыхания), не отмечаются, так как обезболивание происходит на уровне спинальной (региональной), а не центральной нервной системы.

Если врач принимает решение добавить в раствор для эпидуральной анестезии дополнительные препараты (клофелин, кетамин, физостигмин и др.), то их доза тоже в несколько раз меньше, чем при обычном парентеральном (внутривенном, внутримышечном) введении. 

При естественных родах обычно используют анестетики короткого периода эффективности (лидокаин), при кесаревом сечении и других операциях – длительного периода (бапивакаин). Современные препараты безвредны как для матери, так и для новорожденного, аллергические реакции наблюдаются редко. 

Противопоказания 

Как для любого инвазивного вмешательства, для проведения эпидуральной анестезии определен ряд противопоказаний. 

  • гиперчувствительность, аллергия на препараты;
  • нарушения свёртываемости крови, низкий уровень тромбоцитов; 
  • хронические сердечно-сосудистые заболевания; 
  • риск развития кровотечения; 
  • сколиоз, посттравматическое или иное искривление позвоночника; 
  • грыжи межпозвоночных дисков; 
  • остеохондроз поясничного отдела; 
  • кожные воспалительные заболевания в области пункции. 

Показания 

Основным показанием к проведению эпидуральной анестезии является желание самой женщины. Роды очень мучительны и сопровождаются страданиями, анестезия избавляет пациентку от ненужных болей, роды проходят безболезненно и чаще всего без осложнений.

В некоторых случаях эпидуральная анестезия назначается не только по желанию самой пациентки, но и по медицинским показаниям.

  • Преждевременные роды. Во время анестезии расслабляется вся нижняя часть тела, матка получает достаточное кровоснабжение, состояние плода улучшается, родовая деятельность облегчается.
  • Не открывается шейка матки при интенсивных схватках. Анестезия позволяет устранить гипертонус (напряжение, спазм) мышц шейки матки и нормализовать ритм схваток.
  • Артериальная гипертензия.
  • Низкий болевой порог.
  • Затянувшиеся роды.
  • Высокий риск смены тактики ведения родов (экстренное кесарево сечение).

Осложнения 

Негативные последствия во время и после проведения эпидуральной анестезии наблюдаются нечасто, но риск их развития нужно предусматривать:

  • Головная боль – чаще всего возникает, если во время установки катетера игла (или сам катетер) проникла чуть дальше и спинномозговая жидкость попала в эпидуральную полость. Головные боли после эпидуральной анестезии возникают в течение первых суток после манипуляции, стихают или усиливаются при перемене положения тела. Специальных мер не требуется. Практически всегда боли проходят сами через несколько дней.
  • Иногда болит спина после эпидуральной анестезии и родов в месте установки катетера. Боли незначительной интенсивности и не вызывают тревоги. Проходят самостоятельно в течение нескольких дней.
  • Падение артериального давление – введение дополнительного объёма жидкости.
  • Аллергия на вводимые препараты – обычные мероприятия, направленные на борьбу с анафилактическим шоком.

Стоит ли соглашаться на эпидуральную анестезию? 

Несмотря на рекомендации врачей и акушеров, выбор делать  эпидуральную анестезию или отказаться в итоге остаётся всё равно за женщиной.

Уровень болевой чувствительности у каждого свой. В результате болей у женщины может повыситься давление, подняться сахар крови, возможно обострение нервно-психических заболеваний, возникновение проблем с сердечной деятельностью. Да и зачем терпеть боль, если можно её избежать? Роды после эпидуральной анестезии происходят легче.

С другой стороны, осложнения все же бывают, хоть и крайне редко. Некоторые женщины стремятся всё сделать максимально естественно, «ближе к природе». Кто-то даже не обращается в роддом, а рожает дома в ванной. Каждая будущая мать должна понимать, что на кону не только её собственное здоровье, но и благополучие будущего маленького человека. Болезненные роды, осложнения могут не только привести к страданиям самой матери, но и сказаться на состоянии младенца.

Читайте также:

Фото: Depositphotos

www.baby.ru

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия — самый популярный метод обезболивания при родах. Выбирая для себя тот или иной способ обезболивания, женщины упоминают этот термин чаще любого другого. В США более 50% женщин, рожающих в госпиталях, прибегают к эпидуральной анестезии.

В преддверии родов имеет смысл узнать, как можно больше о разных способах и методиках обезболивания, чтобы вам было проще принимать решения в ответственный момент. Мы постараемся помочь вам разобраться в том, как проводится эпидуральная анестезия при родах и какие ее виды выделяются, в чем плюсы и минусы такового обезболивания, могут ли после него возникнуть осложнения для мамы и ребенка, а также каковы противопоказания для эпидуральной анестезии.

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия — это вид местной анестезии, которая блокирует боль в определенной части тела. Целью является обезболивание, или анальгезия, — а не анестезия, которая ведет к полной потере чувствительности. Эпидуральная анестезия блокирует прохождение нервных импульсов от нижних сегментов спинного мозга. Это приводит к уменьшению чувствительности в нижней части тела. Лекарство подается через катетер (беременным его ставят еще до активной стадии родов — когда шейка матки раскрылась на 4-5 см).

Используемые при обезболивании препараты относятся к классу местных анестетиков: это бупивакаин, хлоропрокаин или лидокаин. Они часто вводятся в комбинации с опиоидами или такими наркотиками, как фентанил и суфентанил, чтобы уменьшить требуемую дозу местного анестетика. Таким образом достигается обезболивание с минимумом побочных эффектов. Для того чтобы пролить действие эпидуральной анестезии или стабилизировать артериальное давление женщины, врач может комбинировать анестетики с эпинефрином, фентанилом, морфином или клонидином.

Как проходит процедура?

Многих будущих мам интересует, как делают эпидуральную анестезию в роддомах — как проходит процедура, какой должна быть подготовка и можно ли ходить после установки катетера. Ниже мы постараемся ответить на самые распространенные вопросы, касающиеся проведения эпидуральной анестезии.

Первый шаг — внутривенные вливания. Они начнутся до активной стадии родов и предшествуют процедуре установки эпидурального катетера. В течение родов внутривенно будет введено около 1-2 литров жидкости. Анестезиолог (специалист по применению обезболивания), акушер-гинеколог или помощник анестезиолога установят катетер в позвоночник, а точнее — в эпидуральное пространство. Для того чтобы врачи могли правильно ввести иглу между позвонками, вас попросят выгнуть спину и не шевелиться — в положении сидя или лежа на левом боку. Эта позиция жизненно важна для предотвращения проблем и повышения эффективности эпидурального обезболивания.

С помощью антисептического раствора вам обработают спину в области талии, чтобы минимизировать риск инфицирования. Небольшой участок кожи на спине будет обезболен с помощью местного обезболивающего средства. Затем в зону, которая потеряла чувствительность, будет введена игла. После этого через иглу в эпидуральное пространство позвоночника вводится тонкая гибкая трубочка, или катетер. После введения трубочки иглу осторожно удаляют, а катетер остается на месте, чтобы оставалась возможность вводить необходимое количество препаратов — либо посредством периодических вливаний, либо постоянного нагнетания раствора. Катетер будет прикреплен к спине с помощью липкой медицинской ленты, чтобы предотвратить его выскальзывание.

Какие существуют виды эпидуральной анестезии?

В настоящее время используется два основных типа эпидуральной анестезии. Больницы и анестезиологи могут использовать разную дозировку и комбинации медикаментов. Подробную информацию касательно препаратов и дозировок в вашем случае сможет предоставить ваш врач.

Обычная эпидуральная анестезия

После установки катетера в эпидуральное пространство вводится комбинация анестетика (обезболивающего) и наркотика — непрерывно (с помощью небольшого насоса) или по мере необходимости (периодические впрыскивания). Наркотик типа фентанила или морфина дается, чтобы снизить дозировку таких сильнодействующих анестетиков, как бупивакаин, хлоропрокаин или лидокаин. Это помогает свести к минимуму некоторые побочные эффекты анестезии. Вам стоит уточнить у вашего врача политику больницы в отношении вашего режима: можно ли есть и обязательно ли оставаться в кровати.

Комбинированная спино-эпидуральная анестезия (КСЭА)

В рамках данной техники начальная доза наркотика, анестетика или комбинация обоих вводится под внешнюю мембрану, покрывающую спинной мозг, игла при этом проходит насквозь через эпидуральное пространство. Это так называемая интратекальная область. Анестезиолог вытянет иглу обратно в эпидуральное пространство, пропустит через нее катетер, затем достанет иглу и оставит катетер на месте. Это даст вам большую свободу в движении. Благодаря оставленному катетеру вы сможете в любой момент попросить дополнительную дозу обезболивающего, если действия начальной инъекции будет недостаточно. Вам стоит уточнить у вашего врача политику больницы в отношении вашего режима: можно ли есть/пить и перемещаться после начала процедуры. При использовании препаратов данного типа мускульная сила, равновесие и реакция нарушаются и ослабевают. КСЭА обычно обеспечивает обезболивание на 4-8 часов.

В чем преимущества эпидуральной анестезии?

  • Позволяет вам отдохнуть, если роды затянутся.
  • Уменьшая дискомфорт в родах, дает женщине более позитивные воспоминания об этом опыте и о периоде беременности в целом.
  • Как правило, эпидуральная анестезия позволяет оставаться в сознании во время родов и в то же время обеспечивает эффективное обезболивание.
  • Важное преимущество эпидурального обезболивания — оно поможет справиться с истощением, раздражительностью и усталостью, когда другие способы справиться с болью не помогают. Оно даст возможность отдохнуть, расслабиться, сосредоточиться и даст вам силы двигаться вперед в качестве активного участника родовой деятельности. Поэтому эпидуральную анестезию можно использовать при естественных родах, в рамках которых декларируется минимальное медицинское вмешательство. Обо всех за и против использования обезболивания в рамках естественных родов вы сможете поговорить с вашим лечащим врачом.
  • Искусство использования эпидуральной анестезии в родах постоянно совершенствуется, и успех во многом зависит от мастерства анестезиолога.

В чем недостатки эпидуральной анестезии?

  • Эпидуральное обезболивание опасно тем, что способно вызвать резкое падение артериального давления. По этой причине медицинский персонал будет регулярно измерять ваше давление и следить за вашим состоянием: важно знать, что ребенок получает достаточно кислорода. Если давление внезапно снизится, вам может понадобиться внутривенное вливание, дополнительные медикаменты или кислород.
  • Вы можете столкнуться с приступом острой головной боли, вызванной утечкой спинномозговой жидкости (ликвора). Этот побочный эффект испытывают менее 1% женщин. Если симптомы не исчезают, для ослабления головной боли может быть применена инъекция вашей крови в эпидуральное пространство.
  • Еще один минус — после установки катетера вам придется лежать в кровати поочередно на каждом боку. Сердцебиение ребенка будет постоянно отслеживаться на предмет резких изменений. Пребывание в одном и том же положении длительное время может замедлить и даже остановить роды.
  • Вы можете испытать следующие побочные эффекты: дрожь и озноб, звон в ушах, боль в спине, боль в месте введения иглы, тошноту и трудности с мочеиспусканием.
  • Когда придет время рожать, вы можете обнаружить, что эпидуральная анестезия мешает тужиться во время схваток, и тогда вам понадобятся дополнительные медицинские вмешательства: от введения искусственного окситоцина (питоцина) до применения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора или даже кесарева сечения.
  • После родов с эпидуральной анестезией в течение нескольких часов нижняя часть тела может оставаться нечувствительной. Вам потребуется помощь при передвижении, а для отвода мочи будет использоваться катетер.

  • В редких случаях на месте введения катетера для эпидуральной анестезии наблюдается необратимое повреждение нервов.
  • Несмотря на определенную двойственность в этом вопросе, большинство клинических исследований показывают, что новорожденные чаще испытывают проблемы с тем, чтобы впервые взять грудь. Это приводит к трудностям с организацией грудного вскармливания. Ряд исследований указывает на наличие у плода респираторной депрессии, повышенный риск принятия неправильного положения в родах и резкие скачки сердцебиения, что увеличивает вероятность использования акушерских щипцов, эпизиотомии (рассечения промежности), вакуум-экстрактора и кесарева сечения.
  • Эпидуральная анестезия отличается высокой эффективностью, и все же с вероятностью 1-2% она не сработает, несмотря на все усилия анестезиолога.

Популярные вопросы об эпидуральной анестезии

Больно ли делать эпидуральную анестезию? Зависит от того, кого спросить. Некоторые женщины описывают обезболивающий укол как небольшой дискомфорт, а ввод трубочки-катетера — как безболезненное давление. Другие отмечают более значительный дискомфорт.

На какой стадии родов делают эпидуральное обезболивание? Можно ли делать его заранее? Обычно эпидуральную анестезию применяют, когда шейка матки раскрылась до 4-5 см и вы вошли в активную стадию родов. Как правило, до обозначенного раскрытия обезболивание не делают.

Как эпидуральное обезболивание скажется на процессе родов? Оно может замедлить родовую деятельность и ослабить схватки. Если это произойдет, врач может назначить вам питоцин (искусственный окситоцин) для ускорения процесса.

Как эпидуральная анестезия влияет на ребенка? Не вредна ли она? Как мы отметили ранее, исследования о влиянии эпидурального обезболивания на новорожденных в известной степени неоднозначны. На здоровье ребенка влияют разные факторы. Сложно предугадать, какой эффект окажут на ребенка медикаменты: все зависит от дозировки, продолжительности родов и индивидуальных характеристик малыша. Один из побочных эффектов эпидуральной анестезии — проблема у малыша с тем, чтобы научиться брать грудь матери. Другой эффект прослеживается еще внутри утробы: ребенок становится летаргичным и не может принять правильное для родов положение. Известно также, что препараты для эпидурального обезболивания вызывают у новорожденных респираторную депрессию и замедление сердцебиения. Хотя в долгосрочной перспективе препараты, скорее всего, не наносят вред детям, они могут вызывать временные побочные эффекты на подобие описанных выше.

Что я почувствую после применения эпидуральной анестезии? Нервы матки должны начать терять чувствительность в течение нескольких минут после начала введения препаратов. Скорее всего, вы ощутите полное онемение через 10-20 минут. Когда действие анестетиков ослабеет, вам будут введены дополнительные дозы — обычно это происходит каждые 1-2 часа. В зависимости от типа анестезии вы можете быть прикованы к кровати, вам не будет позволено свободно перемещаться. Некоторые женщины жалуются на дискомфорт и жжение вокруг родового канала по мере того, как прекращается действие эпидурального обезболивания и организм «отходит» от анестезии.

Врач говорит, что мне могут поставить мочевой катетер. Зачем? Показанием к установке катетера для отвода мочи становятся длительные роды — если они продолжаются несколько часов, катетер вам скорее всего понадобится, потому что онемение нервов, контролирующих мочеиспускание, не позволит вам самостоятельно писать. Катетер удалят через несколько часов после рождения ребенка — как только прекратится действие анестезии.

Смогу ли я тужиться? Из-за эпидуральной анестезии вы, скорее всего, не сможете понять, когда начинается очередная схватка. Если вы не ощущаете схватки, вам будет сложно контролировать потуги. По этой причине для продвижения ребенка по родовым путям может потребоваться внешнее воздействие: использование акушерских щипцов или сильное давление на верхнюю часть матки.

Бывает ли так, что эпидуральная анестезия не действует? Большей частью, эпидуральная анестезия эффективно обезболивает роды. Некоторые женщины отмечают, что все равно чувствуют боль и (или) что обезболивание действует только на одной стороне тела.

Когда нельзя использовать эпидуральную анестезию?

Вам придется отказаться от этого варианта, если:

  • вы используете препараты для разжижения крови;
  • у вас низкое количество тромбоцитов в крови;
  • у вас кровотечение или шок;
  • у вас инфекция крови или проблема с позвоночником;
  • раскрытие шейки матки менее 4 см;
  • врач не может найти эпидуральное пространство;
  • роды прогрессируют слишком стремительно, и нет времени на введение лекарств.

o-beremennosti.com

Эпидуральная анестезия при естественных родах и кесаревом сечении

При естественных родах все женщины чувствуют боль, и это нормально. Но учитывая индивидуальные факторы, ощущения у всех абсолютно разные. Кто-то легко переносит схватки, а кто-то не может вытерпеть всю тяжесть родового процесса. В таких случаях на помощь приходит врач-анестезиолог.

До сих пор нет единого мнения по поводу обезболивания, но иногда оно просто необходимо по медицинским показаниям. В таком случае, обезболить схватки можно при помощи анальгетиков, которые вводят внутримышечно или внутривенно. Также, при помощи общей анестезии, то есть, введения пациентки в бессознательное состояние. Этот метод используется в редких случаях, например, если резко ухудшилось состояние матери или ребенка.

Достаточно эффективной считается и региональная анестезия, такая, как спинальная и эпидуральная. Сегодня мы рассмотрим эпидуральную анестезию при родах и взвесим все «за» и «против».

Чем отличается спинальная анестезия от эпидуральной

  • При эпидуральном обезболивании анестетик вводится в эпидуральное пространство, а при спинальном – в спинальное или спинномозговое пространство.
  • При эпидуральной анестезии блокируются нервы, а при спинальной – спинной мозг (тот его отдел, который находится от поясницы и ниже).

  • При эпидуральной анестезии прокол можно делать в любом отделе позвоночника (обычно это поясничный или грудной отделы). При спинномозговом обезболивании прокол делается только в области поясницы.
  • Для эпидуральной анестезии используется очень толстая игла и катетер, а при спинальной – самая тонкая.
  • Время проведения процедуры эпидуральной анестезии 10-30 минут, а спинальной – 5-10 минут.
  • Время наступления полного обезболивания при эпидуральной анестезии 20-30 минут, при спинномозговой – 5-10 минут.
  • При эпидуральной анестезии побочные реакции менее выражены, чем при спинальной.

Как проходит процедура

  1. При эпидуральной анестезии область прокола тщательно обрабатывают антисептиком. Лекарство вводится в эпидуральное пространство. Оно находится в пределах между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, куда выходят нервные корешки. В этом месте делается прокол иглой, и по ней вводится тончайший катетер. Затем иглу изымают, а катетер остается, и по нему впоследствии вводят лекарство.
  2. Через 20-30 минут происходит полное обезболивание, но катетер не удаляется. Если впоследствии понадобится повторить процедуру обезболивания, снова введут анестетик в нужном количестве. Время действия однократного ввода лекарства около 2 часов. Иногда анестезиолог может постепенно, малыми дозами вводить лекарство, чтобы контролировать состояние роженицы и не вызвать резкого изменения ее самочувствия.
  3. Для проведения обезболивания используют лидокаин, бупивакаин или ропивакаин.
  4. Через определенное время после обезболивания женщины чувствуют слабость в ногах. Затем приходит чувство онемения ног и нижней части тела. Иногда появляется приятное ощущение тепла. В этот период схватки уже не приносят тех болезненных ощущений, они проявляются, как безболезненные спазмы. Иногда возникает ощущение скованности движений или легкое подрагивание конечностей. При потугах введение препарата прекращается.

Если при родах возникают разрывы или пришлось сделать надрез, то вводят дополнительную дозу препарата, чтобы наложить швы. После окончания действия препарата может появиться легкий озноб. Он может быть спровоцирован не только обезболиванием, но и самим родовым процессом.

Эпидуральная анестезия при естественных родах

Показания

  • Ярко выраженный болевой синдром.
  • Гипертония.
  • Высокая вероятность кесарева сечения.
  • Преждевременные роды.
  • Возраст до 18 лет.
  • Различные аномалии родовой деятельности.

Противопоказания при эпидуральной анестезии

  • Внутричерепное давление.
  • Наличие бактерий в крови.
  • Воспалительные заболевания.
  • Повышенная температура тела.
  • Порок сердца.
  • Низкое артериальное давление.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Аллергия на анестетики.
  • Раскрытие шейки матки более, чем на 7 см.

Влияние на родовую деятельность

Мнения специалистов по поводу влияния такого обезболивания на роды весьма противоречивы. Кто-то утверждает, что родовая активность замедляется. Кто-то говорит, что обезболивание никак не может повлиять на процесс родов, и даже наоборот, расслабление мышц таза помогает сократить время родов.

В то же время, в научной литературе появились сведения об увеличение числа кесаревых сечений после такого обезболивания. Считается, что из-за этого роженица не чувствует потуги, родовой процесс замедляется и требуется срочное родоразрешение путем хирургического вмешательства.

Противников этой теории достаточно много, и поскольку этот метод относительно новый, его эффективность и безопасность покажет время.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Показания

  • Гестоз (эпидуральная анестезия может улучшить почечный кровоток).
  • Повышенное давление.
  • Патологии шейки матки.
  • Недоношенная беременность.

Противопоказания

  • Низкое артериальное давление.
  • Тяжелая деформация позвоночника.
  • Существует риск кровопотери.
  • Проблемы со свертываемостью крови.
  • Аллергия на вводимое лекарство.
  • Аритмия, порок сердца и другие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Как влияет эпидуральная анестезия на маму и ребенка

Влияние на ребенка

Во время такого обезболивания лишь небольшая доза препарата может попасть через плаценту в организм ребенка. Однако некоторые ученые утверждают, что и такого малого количества анестетика достаточно для того, чтобы он задержался в организме ребенка от 3 до 24 часов. Это зависит от состава препарата и полученной дозы.

Есть мнение, что после обезболивания из-за понижения давления у мамы, понижается давление и у ребенка. Он рождается вялым, с заметно замедленным сердцебиением.

Есть вероятность, что ребенок не сможет искать грудь и прикладываться к ней для кормления. Исследования показали, что получившие обезболивание матери прекращали грудное кормление в первый месяц после родов на 30% чаще. Иногда у малышей нарушается дыхание.

Последствия для мамы после эпидуральной анестезии при родах

При благоприятном течении родов женщина не ощутит большого дискомфорта и болей. Но иногда могут возникнуть некоторые осложнения, вызванные эпидуральной анестезией, такие, как:

  • Снижение родовой активности (отсутствие ощущения потуг).
  • Снижение артериального давления и падение пульса.
  • Тошнота и рвота (как следствие, понижение давления).
  • Аллергическая реакция на вводимое лекарство.
  • Головокружение, слабость и нехватка воздуха.
  • Зуд кожи в области шеи, груди и лица.
  • Повышение температуры тела.
  • Появление гематомы (происходит в результате повреждения сосудов эпидурального пространства).

Последствия эпидуральной анестезии после родов для мамы

Некоторые женщины чувствуют боль в спине после эпидуральной анестезии. Причиной этого может стать:

  • Гнойная инфекция (может возникнуть, если катетер не вынимался более 4 дней).
  • Межпозвоночная грыжа (после ввода лекарства появляются сильные боли).
  • Раздражение нервов позвоночника из-за реакции на препараты.
  • Непродолжительные боли могут быть реакцией при соприкосновении тканей и катетера.
  • Последствия эпидуральной анестезии при кесаревом сечении такие же, как и при естественных родах.

Неудачная постановка эпидуральной анестезии

  • Спина после эпидуральной анестезии может болеть из-за неправильного введения иглы.
  • Могут образоваться гематомы.
  • Могут возникнуть неврологические боли из-за повреждения нервных корешков.
  • Может произойти повреждение связок позвоночника.

Плюсы и минусы этого метода

Плюсы

  • К плюсам данного метода можно отнести эффективное обезболивание. Ведь главным принципом анестезии является именно снижение боли.
  • Влияние анестетика на плод, в отличие от внутривенной инъекции, очень незначительно.
  • Снижение тревожности матери. Это очень важно для хорошего самочувствия не только роженицы, но и ребенка.

Минусы

  • Побочные эффекты.
  • Сложность проведения пункции. Ее должен делать только опытный врач-анестезиолог, который специализируется именно на этом методе.
  • Возможная неэффективность. В редких случаях анестезия не действует вообще, или же действует только на половину необходимой зоны.

Видео

Рекомендую посмотреть видео. Опытный врач подробно расскажет, как происходит процесс обезболивания, чего следует опасаться и чего не нужно бояться будущим мамочкам.

Интересные темы о беременности

  • При различных патологиях беременности и невозможности естественных родов, иногда делают кесарево сечение. Эта вынужденная мера не должна пугать, она поможет спасти жизнь и матери, и ребенку.
  • Стимуляция родов применяется в том случае, когда родовой процесс должен начаться, но по какой-то причине этого не происходит. Стимуляцию применяют не так часто, по статистике только 7% рожениц нуждаются в этом методе.
  • При современном медицинском оборудовании преждевременные роды давно не приговор. Недоношенные детки при поддержки педиатров хорошо растут и развиваются.
  • Как отличить тренировочные схватки от настоящих? Есть перечень признаков, по которым легко понять, начались ли роды, или это ложная тревога.

Уважаемые мамочки, ответьте, как вы относитесь к различным видам обезболивания родов. И как вы считаете, опасно ли это для малыша?

okrohe.com

Эпидуральная анестезия при родах — Симптомы и лечение. Журнал Медикал

Обезболивание родов становится все более распространенным с появлением эпидуральной анестезии —  современного и довольно безопасного для матери и ребенка метода, который широко используется еще и благодаря высокой эффективности и удобству.

Эпидуральная анестезия (перидуральная анестезия) – это метод региональной анестезии, сутью которого является обратимая потеря температурной, болевой, тактильной и двигательной чувствительности за счёт блокады корешков спинного мозга.

Анестетики при этом будут вводиться в эпидуральное пространство –  округлую щель, располагающуюся на протяжении всего позвоночника, от большого отверстия затылочной кости до копчика. Заполнено оно преимущественно жировой клетчаткой, соединительной тканью, лимфатическими и кровеносными сосудами. Ширина эпидурального пространства в поясничном отделе составляет 5,0 – 6,0 мм. Для сравнения, ширина эпидурального пространства в шейном отделе составляет 1,0  – 1,5 мм, а в среднегрудном отделе позвоночника 2,5 – 4,0 мм. Спинномозговые корешки, на которые непосредственно оказывается воздействие во время эпидуральной анестезии, располагаются в соседнем пространстве от эпидурального – в паравертебральном пространстве. 

Во время введения местного анестетика раствор распространяется по эпидуральному пространству не только вверх и вниз, а так же проникает в боковые отверстия, распространяется по клетчатке и свободно проникает в паравертебральное пространство, тем самым оказывая обезболивающий эффект.

Обратите  внимание, что спинной мозг НЕ располагается в эпидуральном пространстве. Он заключён в собственные оболочки и находится в другом пространстве (субдуральном). 

Спинной мозг заканчивается на уровне первого поясничного позвонка (L1).  Его продолжением является «конский хвост», представленный многочисленными, более тонкими разветвлениями спинного мозга до уровня копчика.  Именно поэтому, когда выполняется эпидуральная анестезия при родах, риск повреждения спинного мозга в поясничном отделе сведён к нулю. 

Показания к проведению эпидуральной анестезии во время родов 

— Выраженный болевой синдром на фоне установившихся, регулярных схваток.
— Неэффективность других методов обезболивания.
— Преэклампсия и артериальная гипертензия (анастезия способствует снижению давления).
— Гестоз беременных.
— Экстрагенитальная патология.
— Дискоординация родовой деятельности.
— Многоплодная беременность и тазовое предлежание плода.
— Родоразрешение путём наложения актёрских щипцов.
— Кесарево сечение.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии во время родов.

Абсолютные:

— Отказ пациентки от проведения анестезии.
— Отсутствие добровольного информированного согласия на проведение анестезии.
— Отсутствие квалифицированного персонала и оборудования для проведения манипуляции.
— Аллергические реакции на местные анестетики.
— Инфицированный или опухолевый процесс в месте предполагаемой пункции.
— Кровотечение перед родами.
— Неврологические нарушения и процессы, связанные с повреждением и выпадением функций спинного мозга.
— Объёмные процессы внутри черепа.
— Выраженные аномалии позвоночника.
— Выраженные поражения клапанов сердца.
— Сниженное количество тромбоцитов в крови (менее 50х10*3 / мл).
— Выраженное нарушение гемостаза (свертывающейся системы крови).  

Приём малых доз ацетилсалициловый кислоты (аспирин) не является противопоказанием к эпидуральной анестезии, как и профилактический приём гепарина. Он прекращается за 6 часов, а низкомолекулярный гепарин отменяется за 12 часов, при этом показатели свертывающей системы крови, должны быть в норме.

Относительные:

— Анатомические и технические трудности при выполнении манипуляции.
— Сниженный объём циркулирующей крови.
— Лечение антикоагулянтами (препаратами разжижающими кровь).
— Хронические боли в спине.

Как делают эпидуральную анестезию при родах

Предоперационная подготовка пациентки к эпидуральной анестезии проходит непосредственно в родильном отделении, поскольку заранее не известно, понадобится ли во время родов обезболивание. 

Выраженный болевой синдром у женщины отмечается на фоне установившейся родовой деятельности (регулярных схваток), при открытие шейки матки на 2,0 – 4,0 см. Это и есть оптимальное время для обезболивания родовой деятельности.

В это время к роженице приглашают врача анестезиолога-реаниматолога. После сбора  анамнеза, оценки возможности проведения эпидуральной анестезии, заполнении врачебной документации, в случае положительного решения и получении от роженицы добровольного письменного информированного согласия, врач анестезиолог-реаниматолог переходит  премедикации.

Премедикация  —  назначение седативных препаратов с целью стабилизации психо-эмоционального фона роженицы, снятии стресса, тремора и страха. Препаратами выбора   служат транквилизаторы и анксиолитики. 

Как  проходит непосредственно эпидуральная анестезия?

Первая манипуляция — получение сосудистого (венозного) доступа. Эта манипуляция заключается в чрезкожном  введении стерильного сосудистого катетера в вену. Далее этот катетер фиксируется и к нему подсоединяется система для внутривенных вливаний с физиологическим раствором натрия хлорида. Инфузионная нагрузка составляет от 500,0 до 1000,0 мл. 

После инфузионной терапии по команде врача анестезиолога-реаниматолога, с  помощью  медицинского персонала,  роженице придается  положение, в котором будет выполняться анестезия. Возможны  два положения для эпидуральной анестезии — сидя и на боку.

Чаще всего эпидуральная анестезия выполняется на боку, так она легче переносится  роженицей. Иногда удобнее посадить пациентку, это связано с ожирением.

Если роженица находится в положении сидя, ей необходимо согнуть  голову, расслабить и опустить плечи, упереться руками в колени и выгнуть спинку. 

При положении роженицы на боку, она должна согнуть голову, обхватить руками колени и выгнуть спину. 

Врач вам обязательно поможет на всех этапах и подскажет, что делать. 

Роженица должна строго следовать всем инструкциям врача анестезиолога-реаниматолога.  Стандартно, их не так много: спокойно лежать, не шевелиться, обо всех появляющихся жалобах сразу сообщать.

Что делает врач анестезиолог-реаниматолог?

Для выполнения эпидуральной анестезии врач анестезиолог-реаниматолог пользуется специальным стерильным набором.

После подготовки операционного поля будет обезболена кожа, при этом роженица чувствует укол, а сразу после этого холод и небольшое чувство распирания, которое появляется за счёт распространения анестетика в тканях.  Это может вам напомнить стоматологическую процедуру, где болезненный только  сам укол, а после этого болевых ощущений вы не испытываете.

Следом за местной анестезией кожи в то же место вводится эпидуральная игла. Игла проходит через кожу, подкожножировую клетчатку, связки позвонков и встречает на своём пути плотное, эластичное образование – жёлтую связку.  Сразу за ней располагается эпидуральной пространство. 

Врач анестезиолог-реаниматолог удаляет из иглы мандрен (спица, которая была в полости иглы) и подсоединяет шприц с поисковым раствором.

Далее продвижение иглы вместе со шприцем проходит по методике «потери сопротивления» и «воздушного пузырька». Игла проходит через жёлтую связку и попадает в эпидуральной пространство. 

Роженица ощущает только чувство давления. Болевые ощущения во время выполнения данной манипуляции отсутствуют.

Далее шприц удаляется из просвета иглы и в полость иглы вводится эпидуральный катетер, по которому будет подаваться анестетик. После заведения катетера игла удаляется.

Для контроля правильного расположения катетера в эпидуральном пространстве врач анестезиолог-реаниматолог выполняет «тест-дозу». Заключается она в ведении в катетер 3 – 5 мл. 2 %  раствора лидокаина.  При неправильном нахождении катетера, например в субдуральном пространстве, в короткие сроки ( 5-7 минут), снизится артериальное давление и будут развиваться признаки спинальной анестезии.

Завершающим этапом является фиксация эпидурального катетера в месте пункции стерильной салфеткой или наклейкой и фиксация катетера по всей поверхности спины, через плечо с выведением на грудь.

Что будут вводить?

Главный принцип – это введение как можно меньшего количества местных анестетиков, с меньшей концентрацией, для поддержания адекватного обезболивающего эффекта.

Препараты, которыми будет пользоваться врач, называются местные анестетики. Могут быть использованы растворы лидокаина (0,5 – 1,0 %), бупивакаина ( 0,125 – 0,25 % ) и ропивакаина ( 0,1 – 0,2 % ).

Проводится эпидуральная анестезия либо болюсом (т.е. препарат вводят одномоментно), либо проводят постоянную инфузию.

Для оценки обезболивания и развития анестезиологического блока врач анестезиолог-реаниматолог  покалывает роженицу острым и тупым концом иголочки, а роженица отвечает, где она чувствует болевые ощущения, где они слабые, а где и вовсе отсутствуют. Затем марлевым шариком, смоченным спиртом, проводит по коже. При прикосновении к коже роженица почувствует холод. При проведении в месте наступления блока холодовые ощущения должны отсутствовать.

На основе всех полученных данных о состоянии пациентки вычисляются баллы и определяется эффективность обезболивающего эффекта роженицы.

Скорость наступления эффекта индивидуальна и в среднем составляет от 10 до 30 минут. Эффект будет сохраняться на протяжении всего I периода родов, до полного раскрытия шейки матки и вклинения головки плода. Во время анестезии роженица забывает про схватки и болевые ощущения. Она может спокойно отдохнуть, поспать, набраться сил. Психологический настрой матери напрямую связан с плодом, поэтому очень важно, чтобы будущая мама выспалась и настроилась на предстоящие роды. 

Роженица не будет чувствовать боль схваток и дискомфорт,  т.е. будет преобладать анальгетический компонент, при этом чаще всего сохраняется моторная реакция и роженица может двигать ногами, приподнимать таз и даже может сходить в туалет в сопровождении. 

С началом II периода естественных родов, деторождением, введение анестетиков прекращается. После окончания анестезии ее эффект может частично сохранится. Постепенно будут возвращаться болевые ощущения, исчезать онемение.  

Эпидуральная анестезия не влияет на ведение естественных родов. Роженица сможет активно участвовать в процессе рождения ребенка.

Осложнения эпидуральной анестезии: 

— Случайная пункция твёрдой мозговой оболочки. Данное осложнение может привести к тяжёлому коллапсу, за счёт проникновения местного анестетика через повреждённую оболочку в субдуральное пространство. Это же осложнение, крайне редко (2-5%), приводит к развитию постпункционной головной боли.

— Эпидуральная гематома (менее 1 случая на 150.000). Осложнение может присутствовать у лиц с нарушением свёртывающейся системы крови или при приеме антикоагулянтов.

— Травма нервного корешка (менее 1%), приводит к неврологическим осложнениям в виде обратимой потери чувствительности конечностей.

— Падение артериального давления, может наблюдаться в случаях случайного попадания просвета иглы в вену эпидурального пространства.

— Инфекция в виде эпидурита или менингита. Осложнение возникает в случае крайнего нарушения правил асептики.

Побочные эффекты эпидуральной анестезии для матери:

Тошнота и рвота — редкие и необязательные спутники эпидуральной анестезии. 

Задержка мочи после родов может развиться вне зависимости от проведения эпидуральной анестезии.

Боль в спине так же, вопреки распространённому мнению, не является осложнением и побочным эффектом анестезии.

Фармакологическое воздействие эпидуральной анестезии на плод минимально, поэтому осложнения и последствия с его стороны сведены к минимуму.

После правильно проведенной эпидуральной анестезии никаких последствий, как правило, не развивается.

Эпидуральная анестезия при родах — это один из важнейших этапов родоразрешения. Подготовка и правильное проведение эпидуральной анестезии, уверенность, полное доверие и взаимопонимание с врачом анестезиологом-реаниматологом обеспечит комфортное и благоприятное вступление в родовую деятельность, придаст сил и, конечно же, подарит будущей маме отличное настроение. 

Врач анестезиолог-реаниматолог Старостин Д.О.

medicalj.ru

Эпидуральная анестезия при родах – две стороны медали

19 Июл52413

Маршал Клаус, врач:

В последнее десятилетие количество женщин, рожающих с эпидуральной анестезией, стремительно возросло. Развитие и распространение такой формы обезболивания в акушерстве дало неоценимые привилегии тем женщинам, кому требовалось кесарево сечение, так как в этом случае женщина находилась в сознании и следила за происходящим.

В противовес всеобщему согласию насчет положительной роли эпидуральной анестезии во время кесарева сечения существуют различные мнения насчет ее использования в случае со здоровой женщиной, имеющей благоприятный прогноз нормальных физиологических родов. Многие анестезиологи характеризуют эпидуральное обезболивание как «Кадиллак от анестезии».

Они отмечают, что это идеальный способ обезболить женщину на длительный срок, в то время как матка постепенно раскрывается. Иногда медленно прогрессирующие роды ускоряются при постановке «эпидурала». Для женщин, которые считают, что не в состоянии вынести родовую боль, большой удачей является то, что эпидуральная анестезия  не только снимает болевые ощущения, но и позволяет женщине находиться в полном сознании.

Множество медицинских публикаций, обсуждающих использование «эпидурала», оценивают его  положительно. Вдобавок сарафанное радио от состоявшихся мам к мамам будущим тоже голосует «за». В результате (с учетом того еще, что во многих роддомах и больницах есть круглосуточно дежурящие анестезиологи, обслуживающие родильное отделение) уровень использования эпидуральной анестезии в некоторых медицинских учреждениях превысил 90%.

Многие опытные сестры, акушерки и врачи утверждают, однако, что этот способ обезболивания часто далек от идеала.

Нормально прогрессирующие роды могут замедлиться или на время прекратиться при постановке эпидуральной  анестезии. Продолжительность родов может увеличиться, что мы видим в результатах ни одного исследования. Обезболивание не всегда полное и, несмотря на постоянное поступление анестетика в организм, его эффективность не всегда высока.

В начале использования эпидурального обезболивания, как только женщине устанавливали катетер, женщина не могла больше ходить или свободно менять позиции. С тех пор, однако, и развитие техники постановки катетера, и снижение доз анестетика сделали возможным то, что сами анестезиологи называют «walking epidural», — анестезию, при которой можно ходить. Несколько недавних исследований (13) показали эффективность такой анестезии в ранних родах (при раскрытии меньше 5 см). Доза медикамента может быть подобрана так, чтоб обезболить женщину примерно на два часа, не влияя на ее подвижность.

Однако, попытки поставить эпидуральную анестезию не всегда успешны. Часто ожидаемое после прекращения действия «эпидурала» восстановление мышечного тонуса и потужного рефлекса не происходит. Таким образом, прохождение головки ребенка по родовым путям замедляется и затрудняется из-за нехватки или отсутствия у матери рефлексов, которые помогают головке правильно развернуться в родовых путях, а матке эффективно вытолкнуть малыша.

Таким образом, второй период родов замедляется, часто требуется наложение щипцов, вакуум-экстракция или кесарево сечение. В последнее десятилетие дебаты об осложнениях в родах, вызванных эпидуральной анестезией, продолжаются. К счастью, анализ 11 выборочных исследований, в которых участвовало всего 3159 женщин, недавно позволил сравнить роды с применением эпидуральной формы обезболивания (с сохранением подвижности) и роды без вмешательств.

Эпидуральная анестезия оценивалась как более эффективное обезболивающее по сравнению с другими методами, но также и как фактор, замедляющий течение родов как в первом, так и во втором периоде. Дополнительно отмечалось увеличение случаев невcтавления головки, применения окситоцина, наложения щипцов и применения вакуум-экстрактора при вагинальных родах. Когда были включены новые данные, они, однако, не показали статистически значимого увеличения количества кесаревых сечений.

Женщине следует остановиться и подумать обо всем вышесказанном, перед тем, как сообщить врачу или акушерке, что она настаивает на применении эпидуральной анестезии. Хотя медикаменты, используемые для этого вида обезболивания, попадают в спинномозговую жидкость, в небольших количествах и очень медленно они попадают также и в кровь матери, а значит и в кровь ребенка.

Таким образом, дети имеют ничтожные или небольшие изменения в поведении в первые часы и дни жизни.

Было также отмечено, что у женщин с эпидуральной анестезией наблюдается постепенный подъем температуры в течение родов. Этого не происходит в естественных родах без вмешательств или при использовании других видов обезболивания. Подъем температуры у женщины вызывает увеличение частоты сердечных сокращений плода, которое может быть неверно воспринято как страдание плода, происходящее, например, от гипоксии.

Вместе с подозрением на сепсис новорожденных это вынуждает принимающих роды ускорить рождение ребенка. В результате применяется кесарево сечение или наложение щипцов, так как до рождения ребенка и последующего детального обследования состояние малыша трудно адекватно оценить.

Вдобавок, многие женщины говорили нам о своем разочаровании от того, что им не удалось родить без применения медикаментов. Они «не смогли сделать то, что может каждая неграмотная крестьянка». Процент женщин, озабоченных этим, различается в зависимости от социального слоя, к которому принадлежат женщины, и напрямую связан с ожиданиями женщины и ее взглядами на роды.

Такие женщины переживают, что, так как они рожали с эпидуральной анестезией, они не испытали чувства завершения, которого ожидали.

Заведующие некоторых акушерских отделений встревожены такими побочными эффектами эпидуральной анестезии и их влиянием на поведение матерей по отношению к новорожденным. Очень небольшое количество исследований посвящено влиянию «эпидурала» на нормальные послеродовые гормональные изменения, которые, как считается, вызывают у женщин, рожавших без вмешательств, желание держать ребенка в руках и общаться с ним сразу после рождения.

Опытные акушеры озабочены тем, что такая обычная раньше (после естественных родов без вмешательств) восторженная реакция матери бывает потеряна, отсрочена или смазана. Они отмечают, что матери, рожавшие с эпидуральной анестезией, не испытывают такого же чувства завершения или подъема самооценки, как те, кто рожал без нее. В то время как обезболивание (включая эпидуральную анестезию)  является настоящим даром небес в осложненных родах, хорошо проведенные роды без обезболивания могут дать матери особенное чувство, граничащее с экстазом — момент «рождения ее семьи».

Перевод Екатерины Житомирской.

soznatelno.ru

Добавить комментарий