Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: Виды анестезии при операции кесарево сечение

Содержание

Виды анестезии при операции кесарево сечение

Главная страница / Дополнительная информация

Просмотров: 100448

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Ваш выбор анестезии

Один из пяти новорожденных появляется на свет при помощи операции кесарева сечения и в двух случаях из трех это вмешательство не планируется заранее. Возможно, Вы захотите просмотреть данный буклет, даже если сами не готовитесь к такой операции.

Рождение ребенка является незабываемым впечатлением

Роды путем кесарева сечения могут быть столь же удовлетворяющими и приносящими положительные эмоции, как и роды, протекающие естественным путем. Если произойдет так, что Вам будет необходимо кесарево сечение, ни в коем случае не следует воспринимать этот факт как неудачу в каком бы то ни было смысле. Помните, что самая важная вещь—это безопасность для Вас и Вашего ребенка. Бывают ситуации, когда именно кесарево сечение является наилучшим способом обеспечения этой безопасности. Существует несколько видов анестезии (обезболивания) при операции кесарева сечения. Данная памятка объясняет различные варианты. Главное – Вы должны обсудить выбор анестезии с врачом-анестезиологом. Анестезиологи, работающие в акушерстве, являются врачами, специализирующимися в области обезболивания и обеспечения безопасности беременных и новорожденных при хирургических вмешательствах.

 Когда операция кесарева сечения запланирована заранее – это плановое кесарево сечение. Его рекомендуют, если имеется повышенная вероятность развития осложнений при проведении родов естественным путем. Одним из примеров является ситуация, когда плод занимает неправильное положение в матке на поздних сроках беременности.

В других случаях кесарево сечение выполняется по срочным показаниям, обычно уже в процессе родов. Это так называемое экстренное кесарево сечение. Данная операция может потребоваться из-за слабости родовой деятельности, по причине внезапного ухудшения состояния плода или вследствие сочетания этих осложнений. 

Врач акушер-гинеколог обсудит с Вами причины, по которым требуется кесарево сечение, и Ваше согласие на вмешательство.

 

Виды анестезии:

Существует два основных вида анестезии: регионарная и общая. Большинство кесаревых сечений выполняются под так называемой регионарной анестезией, когда пациентка находится в бодрствующем состоянии ; при этом нижняя половина ее тела, включая живот, становится нечувствительной к боли. Такая анестезия является более безопасной и для матери, и для новорожденного. Более того, она дает возможность Вам и отцу ребенка (если он желает присутствовать при родах) вместе пережить момент появления малыша на свет.

 

 В свою очередь, существует три типа регионарной анестезии:

 

  1. Спинальная анестезия — наиболее часто используемый метод.Ее можно вы полнить как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Нервы, отходящие от спинного мозга, окутаны особым футляром из оболочек, в котором содержится жидкость и все это располагается внутри позвоночника. Местный анестетик вводится в этот самый футляр с жидкостью с помощью очень тонкой иглы. Спинальная анестезия наступает быстро и требует относительно небольшой дозы анестетика.

  2. Эпидуральная анестезия.В этом случае тонкая пластиковая трубочка(катетер)вводится кнаружи от упомянутого футляра с жидкостью, туда, где проходят нервы, проводящие болевые импульсы от матки. Эпидуральная анестезия часто применяется еще и для обезболивания родов, при этом используют раствор местного анестетика слабой концентрации. Если Вам требуется кесарево сечение, такая анестезия может быть усилена введением того же раствора, но в более высокой концентрации. По сравнению со спинальной анестезией, для эпидуральной требуется более высокая доза аналогичного препарата, а его действие развивается медленнее. Эпидуральная анестезия может быть углублена введением дополнительной дозы анестетика, если возникнет такая необходимость.

  3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является сочетаниемдвух перечисленных видов обезболивания. Спинальную анестезию используют собственно для обезболивания операции кесарева сечения, эпидуральную — для того, чтобы при необходимости ввести дополнительную дозу препарата и для устранения боли в послеоперационном периоде.

Общая анестезия (наркоз)

 При проведении общей анестезии Вы будете спать во время операции.

В наши дни наркоз при кесаревом сечении применяют реже, чем это делалось ранее. Общая анестезия может потребоваться в некоторых экстренных случаях, в ситуациях, когда регионарная анестезия по тем или иным причинам нежелательна, или же пациентка предпочитает находиться в состояния сна во время вмешательства. 

Доводы «за» и «против» каждого из видов анестезии описываются далее в этой памятке. Вначале Вам будет полезно узнать, как производится подготовка к кесареву сечению и что для этого необходимо.

Предоперационное обследование

Если Вам планируется операция кесарева сечения, необходимо заранее госпитализироваться в стационар.

Осмотр анестезиолога

Перед операцией кесарева сечения Вас обязательно осмотрит врач-анестезиолог. Он ознакомится с Вашей медицинской картой и соберет информацию о состоянии вашего здоровья,  течении предшествующих анестезий, если таковые были. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование. Кроме того, анестезиолог обсудит с Вами выбор метода анестезии и ответит на вопросы. 

В день операции

Акушерка поможет Вам надеть специальные чулки для предотвращения образования тромбов (сгустков крови ) в венах ног.

 В операционной к Вам прикрепят специальные датчики, чтобы измерять артериальное давление, пульс и насыщение крови кислородом; все это совершенно безболезненно.

Медсестра-анестезистка установит внутривенный катетер для вливания инфузионных растворов и постановки внутривенных инъекций. Для сокращения риска развития инфекции в послеоперационной ране Вам введут антибиотик.

 Что будет происходить, если Вам необходимо выполнить регионарную анестезию?

Вас попросят либо сесть, либо лечь на бок и согнуть спину. Анестезиолог обработает кожу спины специальным дезинфицирующим раствором, при этом Вы ощутите холод.

 При проведении спинальной анестезии, очень тонкая игла будет введена Вам в спину, обычно безболезненно. В некоторых случаях, по мере продвижения иглы, Вы можете почувствовать легкое покалывание в одной из ног или испытать что-то наподобие слабого удара электрическим током. Вам следует сообщить врачу об этом, но важно сохранять неподвижность во время выполнения процедуры. Как только игла будет установлена в правильное положение, вводят местный анестетик, после чего иглу удалят. Обычно вся процедура занимает несколько минут, но иногда бывает непросто сразу установить иглу в правильную позицию; в этом случае манипуляция займет несколько больше времени.

В  случае эпидуральной анестезии применяется более толстая игла для того, чтобы через нее установить катетер (тонкую трубочку) в эпидуральное пространство. Так же как и  при спинальной анестезии, возможны лишь ощущения покалывания или легкого удара током, отдающие в ногу. Здесь Вам опять-таки важно сохранять неподвижность пока анестезиолог проводит манипуляцию. Как только катетер будет установлен, врач разрешит Вам изменить позу.

Если же у Вас уже имеется эпидуральный катетер, установленный ранее для обезболивания родов, единственное, что должен сделать анестезиолог – это ввести в этот катетер более высокую дозу лекарства, достаточную для обезболивания операции кесарева сечения. В тех случаях, когда операция должна быть выполнена настолько экстренно, что нет времени ждать наступления эпидуральной анестезии, Вам могут произвести другой вид обезболивания.

Вы будете знать, что спинальная или эпидуральная анестезия начала действовать, поскольку начнете ощущать тяжесть и тепло в ногах. Возможно также чувство легкого покалывания. Онемение постепенно будет распространяться вверх по Вашему телу. Врач-анестезиолог будет проверять насколько широко распространилась зона обезболивания, и готовы ли Вы к операции. Иногда бывает нужно изменить положение тела для обеспечения хорошей анестезии. Вам будут часто измерять артериальное давление.

В  процессе наступления эффекта анестезии, акушерка установит Вам катетер в мочевой пузырь, чтобы опорожнять его по ходу операции. Вы не почувствуете при этом дискомфорта. Эта трубка в мочевом пузыре может быть оставлена до следующего утра, и не надо будет беспокоиться о мочеиспускании.

Для проведения операции Вам потребуется лечь на спину. Если возникнет чувство тошноты, Вам следует обязательно сказать об этом анестезиологу. Часто причиной тошноты является снижение артериального давления. Врач проведет соответствующее лечение.

Пока ребенок не родился, Вам может потребоваться вдыхание кислорода через специальную лицевую маску, чтобы обеспечить поступление кислорода в организм ребенка в достаточном количестве.

Преимущества регионарной анестезии по сравнению с наркозом: 

  • На операции Вы будете в сознании, можете ее «контролировать»
  • Вы сможете увидеть и услышать ребенка.
  • Не будете чувствовать сонливость после операции.
  • Раннее начало общения с ребенком и грудного вскармливания.
  • Эффективное послеоперационное обезболивание.
  • Ребенок рождается в ясном сознании.

Недостатки регионарной анестезии по сравнению с наркозом:

  • Требуется больше времени, чтобы выполнить регионарную анестезию, чем ввести пациента в наркоз.
  • В отдельных случаях после регионарной анестезии некоторое время может отмечаться шаткость походки.
  • В редких ситуациях регионарная анестезия может не оказать должного эффекта и придется перейти к наркозу.

Регионарная анестезия может, кроме того, вызывать:

  • Чувство покалывания или онемения в ноге (чаще после спинальной анестезии). Это бывает примерно у одной из десяти тысяч пациенток и может длиться несколько недель или месяцев.
  • Кожный зуд во время операции, но он поддается лечению.
  • Головную боль (реже, чем у одной из ста пациенток). Она также поддается лечению.
  • Местную болезненность в области спины в течение нескольких дней. В этом нет ничего необычного.

Ни спинальная, ни эпидуральная анестезия не вызывают хроническую боль в спине! К сожалению, боли в спине часто беспокоят женщин после родов, особенно в тех случаях, когда эти симптомы имели место до или во время беременности.

Однако, спинальная или эпидуральная анестезия не усугубляет эти боли.

Что будет происходить, если Вам будут давать наркоз?

Вначале Вам предложат выпить лекарство, снижающее кислотность желудочного сока и еще до начала общей анестезии установят катетер в мочевой пузырь. Затем анестезиолог даст Вам подышать кислородом через маску в течение нескольких минут. Как только операционная бригада будет готова к работе, анестезиолог введет Вам в вену лекарство, вызывающее сон. Перед самым засыпанием медсестра слегка надавит Вам на шею спереди. Этот прием нужен для предотвращения попадания желудочного содержимого в легкие. Сон наступит очень быстро. 

Когда Вы уже будете спать, специальную трубку введут Вам через рот в трахею (дыхательное горло) чтобы предупредить затекание содержимого желудка в легкие и для того, чтобы наркозный аппарат смог поддерживать Ваше дыхание. Анестезиолог будет продолжать вводить лекарства, обеспечивающие продолжение сна и позволяющие оперирующему врачу безопасно извлечь ребенка. Однако Вы не будете чувствовать происходящего.

Когда по окончанию операции Вы проснетесь, Вы можете почувствовать дискомфорт в горле из-за нахождения в нем упомянутой трубки (которую затем удалят) и ощутить некоторую болезненность в зоне операции. Кроме этого, Вы можете испытывать

сонливость или тошноту в течение некоторого времени. Тем не менее, Вы быстро вернетесь к своему обычному состоянию. Вас перевезут в палату пробуждения. 

Некоторые причины, по которым наркоз может быть предпочтительнее для Вас:

  • Состояния, при которых нарушена свертываемость крови. В этих случаях регионарную анестезию лучше избежать. 
  • Если операция чрезвычайно экстренная и нет времени провести ни спинальную, ни эпидуральную анестезию.
  • Деформации или заболевания в области спины, делающие регионарную анестезию трудновыполнимой или невозможной.
  • Те случаи, когда спинальная или эпидуральная анестезия не оказали должного эффекта.  

Операция

Во время операции обычно устанавливается специальная занавеска, отграничивающая лицо пациента от зоны вмешательства. При этом врач-анестезиолог будет находиться рядом с Вами все время. Вы можете слышать, как проходят приготовления к операции, поскольку врачи акушеры-гинекологи работают в единой команде с акушерками и анестезиологической бригадой.

Кожный разрез обычно производится несколько ниже линии бикини. Когда Вам будут делать операцию, Вы можете почувствовать надавливание или натяжение, но не будете чувствовать боли. Анестезиолог будет непрерывно оценивать Ваше состояние во время операции и может провести дополнительное обезболивание при необходимости. В редких случаях может возникнуть необходимость перейти к общей анестезии (наркозу). Время от начала операции до извлечения младенца занимает обычно менее пяти минут. Сразу же после рождения, акушерка и педиатр  осматривают новорожденного. После рождения препараты для сокращения матки вводятся в вену. Операционной бригаде потребуется примерно полчаса, чтобы закончить операцию.

 Когда операция завершена

После окончания операции Вас переведут в палату пробуждения для наблюдения в течение ближайшего времени. Вам разрешат взять с собой телефон, воду без газа, средства личной гигиены, все остальные вещи передаются акушерке. Ребенок это время будет находиться в детском отделении, о его состоянии Вас проинформирует врач неонатолог. Несколько раз в сутки Вам принесут ребенка для кормления. В палате пробуждения препараты, введенные во время анестезии, постепенно прекратят свое действие, и могут появиться ощущения покалывания в ногах. Через несколько часов Вы снова сможете двигать ногами. Через шесть часов после операции сможете вставать и ходить по палате самостоятельно или при необходимости, с поддержкой медицинского персонала. Дайте знать медсестре, когда потребуется дополнительное обезболивание.

 Обезболивание после операции

 Существует ряд способов устранения боли после операции кесарева сечения:

  •  После операции Вам будет назначена плановая обезболивающая терапия: в виде внутримышечного и внутривенного введения обезболивающих препаратов.
  • Если у Вас установлен эпидуральный катетер, его оставляют на определенное время для послеоперационного обезболивания.

Рождение ребенка путем кесарева сечения безопасно и может быть источником положительных эмоций. Многие женщины предпочитают находиться в сознании во время этого вмешательства. Другим же требуется наркоз по причинам, рассмотренным выше. Мы надеемся, что эта памятка поможет Вам сделать свой сознательный выбор анестезии при операции кесарева сечения.


Кесарево сечение | Dr Velemir, chirurgien gynécologue obstétricien à Nice

Кесарево сечение (от латинского «caesar»: ребенок, рожденный путем кесарева сечения) заключается в рождении ребенка путем выполнения надреза в нижней части живота матери. Данный метод применяется, когда естественные роды либо невозможны, либо рискованны для матери и/или неродившегося ребенка или по выбору матери.

С конца 90-х годов кесарево сечение смогло воспользоваться многочисленными достижениями в области анестезии и хирургических методов. Это означает, что опыт матери стал намного безопаснее и был значительно улучшен.

Выборочное кесарево сечение

«Роды через брюшную полость, известные как кесарево сечение, составляют сегодня около четверти родов во Франции. Тем не менее, оно все еще плохо воспринимается нашим обществом, которое имеет тенденцию к его демонизации. Я считаю, что нам следует пересмотреть наше отношение. Женщинам, которые рожают путем кесарева сечения, следует обеспечить уверенность и отсутствие чувства вины. Мне также хотелось бы, чтобы общество прекратило осуждать женщин, которые предпочитают рожать путем кесарева сечения!

Независимо от того, выбирают ли они физиологические роды дома, роды с эпидуральной анестезией в родильном отделении или запланированное кесарево сечение, каждая женщина должна иметь возможность найти врача, акушерку и медицинскую команду, которые будут поддерживать и направлять ее по выбранному ей плану родов, при отсутствии медицинских рисков. Каждый год сотни миллионов женщин в мире рожают своего ребенка естественным способом. Некоторые – вынужденно, другие выбирают этот способ. Тип родов женщины может зависеть от их происхождения, культуры, образования и состояния здоровья. Это также тесно связано с заботой и советами ее медицинской бригады.

Важно помнить о том, что кесарево сечение – это способ родов для матери, рождения для ребенка и операции для врачей. Моя команда и я стремимся предлагать заботу и поддержку удовлетворения физиологических потребностей матери, отца и ребенка с помощью различных мер, а именно:

Матери о кесаревом сечении — Wonderzine

Операции я боялась, как, впрочем, и естественных родов. Но после просмотра лекций по правильному дыханию настроилась на естественные роды и не исключала эпидуральную анестезию. В кесареве меня пугало то, что ты слышишь щёлканье инструментов, что-то чувствуешь и умом понимаешь — тебя режут. Но я осознавала, что, какими бы ни были твои установки, всё может пойти совсем не так — мы не управляем своим организмом.

Естественные роды начались в сорок одну неделю и три дня. К этому моменту я уже лежала в дородовом отделении, была в напряжённом ожидании и одновременно ощущала разочарование: снова ничего — слабые схватки начинались каждый вечер и сходили на нет. В вечер родов они стали куда болезненнее, меня перевели в родильное отделение, приехала врач, с которой у меня был заключён договор. Посмотрела и сказала, что я ещё в самом начале процесса. Мне прокололи плодный пузырь (эту процедуру называют амниотомией; её делают строго по показаниям, обычно для стимуляции или ускорения родов. — Прим. ред.), сокращения матки усиливались.

Самое трудное было лежать с монитором КТГ: в перерывах я вставала и сидела — так было проще переносить боль. Всё это длилось часов шесть, потом меня ещё раз осмотрели и сказали, что раскрытие не прогрессирует — и предложили кесарево. Факторов было сразу несколько: крупный плод, узкий таз, обвитие пуповиной и, главное, слабая родовая деятельность. Кесарево снижало риски для ребёнка в первую очередь. Я тогда уже страшно мычала, корчилась и извивалась при каждой схватке: была в сознании, но помутнённом. Так что предложение, что мне сейчас сделают анестезию и через полчаса у меня родится здоровый ребёнок, восприняла как подарок свыше. Хотя ещё два дня назад в ответ на слова врача о том, что есть большая вероятность кесарева, я прослезилась. Как это было глупо!

Мне делали кесарево под спинальной анестезией (местной анестезией, при которой происходит обезболивание нижней половины тела. — Прим. ред.), минут через двадцать вытащили ребёнка — я почувствовала, будто с живота сняли тяжеленный груз. Сына показали сразу, дали поцеловать, а потом унесли мужу и маме, которые ждали в палате. После меня зашивали, пока я лежала измождённая и счастливая. Операция прошла около восьми утра, а уже в три часа дня мне помогли встать на ноги, принесли ребёнка. Дальше — как у самостоятельно родивших мам.

Поднимать ребёнка нужно было с первого дня: я находилась в палате одна, время для посещения родственников ограничено, медсёстры заходили только пару раз за день проверить, всё ли в порядке. Поднимать было трудно: сын весил четыре килограмма, было больновато на месте шва и, главное, страшно и непривычно. Но боль была приглушённой, потому что я принимала обезболивающее (примерно в течение десяти дней), как мне и сказали врачи. Шов сейчас делают косметический, его не надо снимать. Просто в первый день ходишь с наклейкой, на следующий день отклеиваешь её, и всё — можно, например, мыться в душе. Но, наверное, надо сказать, то, что у меня всё так легко прошло, — заслуга хирурга. Шов выглядит как тонкая линия и не будет виден, даже если я надену бикини. Моя врач сказала, что следующие роды лучше планировать не ранее чем через два года и сразу ориентироваться на кесарево — несмотря на мнение, что стоит пробовать рожать самой даже после первой операции. Так что я думаю, что если решимся на второго ребёнка, то буду планировать кесарево.

Раньше я слышала рассказы женщин, для которых необходимость экстренного кесарева стала ударом и повлекла за собой послеродовую депрессию. У меня не было ничего подобного. Боюсь представить, что было бы, если бы мне пришлось ещё двенадцать часов корчиться в схватках, да и о рисках для ребёнка думать не хочется. На мнение людей, которые считают, например, что дети, рождённые с помощью кесарева, чем-то хуже тех, кто родился при естественных родах, мне вообще наплевать. 

Эпидуральная и спинальная анестезия при кесаревом сечении: в чём отличие?

Многие полагают, что спинальная и эпидуральная анестезии – это одно. На самом деле схожи только механические действия при этих видах обезболивания. Основная разница в том, куда именно вводится лекарство. В случае спинальной анестезии обезболивающий препарат вводится в спинномозговую жидкость при помощи специального наркозного аппарата. При эпидуральной анестезии – в эпидуральное пространство. Спинальная анестезия может использоваться при проведении любых операций ниже уровня пупка, в том числе при кесаревом сечении.

В ситуации, когда есть необходимость в срочном кесаревом сечении, производится только спинальная анестезия, так как она имеет быстрое действие и риск недостаточного обезболивания крайне невелик. Доза анестетика необходима меньше, чем при других видах наркоза. Хотя лекарственные препараты не вызывают негативных последствий на ребёнке, сама анестезия приводит к гипоксии плода, поэтому врач обязан извлечь чадо как можно раньше.

После того как начинает действовать анестезия, отмечается эффект «онемения» всей нижней части тела. Спинальную анестезию невозможно продлить. Если операция требует больше времени, то пациентку переводят на общий наркоз.

Эпидуральная анестезия используется в качестве полного обезболивания как дополнение к общему наркозу и может служить послеоперационным обезболивающим. Она применяется и там, где хирургического вмешательства не требуется.
Эпидуральной анестезией способен снять большую часть спинных болей.
Эпидуральная анестезия опасна и требует определённой квалификации анестезиолога. При попадании в кровоток анестетик приводит к отравлению. Возможен даже летальный исход. Действие анестезии развивается в течение 20 минут после укола. Во время эпидурального обезболивания в месте прокола оставляется катетер, по которому в процессе операции можно добавить анестетик и тем самым продлить срок нечувствительности организма. Это очень важно, если возникли осложнения и операция затянулась. Эпидуральная анестезия имеет большой минус: она может не сработать вообще или сработать частично. Вопрос воздействия лекарства на плод активно исследуется. Единого мнения по этому вопросу на данный момент нет.
Оба вида анестезии имеют противопоказания: деформация или травмы позвоночника, проблемы с артериальным давлением, гипоксия плода, риск возникновения кровотечения у пациентов. Прежде чем определить вид анестезии, используемой при операции, доктор должен провести исследования и определить, какой способ обезболивания считается более безопасным.
Все виды медицинского оборудования на сайте http://neomedrem.kz/ .

Регионарная анестезия и кесарево сечение

Штабницкий А.М.
Центр Планирования Семьи и Репродукции №1, г. Москва

 

Регионарная анестезия – возвращение в будущее (Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии). — М. 2001. — Стр. 35-41.

До последнего времени в отечественном здравоохранении при операции кесарево сечение традиционно применялась общая анестезия. Эта методика в акушерстве считается опасной из-за риска кислотной аспирации и неудачной интубации. Наглядно подтверждает это положение ретроспективное исследование Hawkins et al., 1997, проанализировавших материнскую смертность в США с 1979 по 1990 г.г. По данным авторов на фоне снижения материнской смертности, связанной с анестезией, оставалось неизменным абсолютное число смертей, связанных с общей анестезией. Наиболее часто это было обусловлено проблемами верхних дыхательных путей. В то же время, смертность, связанная с регионарной анестезией, неуклонно снижалась. Смертность при общей анестезии составила 20 на 1 млн. анестезий в 1979-1984 г.г. и 32,3 на 1 млн. анестезий в 1985-1990 г.г., а смертность при регионарной анестезии соответственно 8,6 и 1,9 на 1 млн. анестезий. Таким образом, опасность проведения общей анестезии по сравнению с регионарной выросла с 2,3 до 16,7 раз. Изменение этого соотношения было связано с усовершенствованием проведения регионарной анестезии [7].

Помимо большей безопасности применение регионарных методик при кесаревом сечении позволяет матери участвовать в родах, снижает операционный стресс, по сравнению с общей анестезией примерно на 50% уменьшается кровопотеря во время операции [3].

Регионарная анестезия может быть проведена в большинстве случаев. Редкими исключениями служат: отказ пациентки, кожная инфекция в месте пункции, бактериемия или сепсис, острая патология центральной нервной системы, нестабильность материнской гемодинамики (кровотечение или шок), нарушение свертывания крови. Проведение спинальной анестезии также противопоказано при некоторых формах неврологических заболеваний (например, рассеянном склерозе) и при врожденной сердечной патологии, когда гипотензия может вызвать ухудшение работы сердца.

Для операции кесарево сечение требуется регионарный блок S5-Т4. С этой целью применяются эпидуральная (ЭА), спинальная (СА) и комбинированная спинально-эпидуральная (КСЭ) анестезии.

Эпидуральная анестезия. К достоинствам метода относится возможность избежать пункции твердой мозговой оболочки. Применение катетера позволяет титровать введение местного анестетика, обеспечивая тем самым стабильность материнской гемодинамики. Хирургическая анестезия может продолжаться неограниченное время и переходить в эффективное послеоперационное обезболивание.

В числе недостатков - медленное развитие анестезии. Значительный объем местного анестетика создает опасность внутрисосудистого введения, тотального спинального блока, массивной эпидуральной инъекции, влияния препаратов на плод. Действие анестезии может быть недостаточным, особенно при неправильной технике и неадекватной дозировке. Возможно развитие озноба.

Условия проведения. Наиболее предпочтительны промежутки L2-L3 и L3-L4. Пункция может быть проведена в положениях сидя или лежа на правом боку, тест потери сопротивления — с воздухом или физиологическим раствором. Общими требованиями являются асептичность выполнения процедуры и отсутствие химических загрязнений в эпидуральном пространстве. Это достигается применением одноразовых наборов для регионарной анестезии, официнальных местных анестетиков и антисептиков (повидон-йодина или спиртового раствора хлоргексидина).

Для мониторинга необходимы электрокардиоскопия, пульсоксиметрия. Интервал измерения артериального давления — через 1 минуту до извлечения плода. Ингаляция кислорода через маску или интраназально позволяет повысить оксигенацию плода [17].

Особенности проведения ЭА. Обычно применяются следующие местные анестетики: лидокаин 2% 18-25 мл, бупивакаин 0,5% 18-25 мл [3]. Недавно введенный в практику ропивакаин обладает меньшей кардиотоксичностью по сравнению с бупивакаином и используется в дозах 0,5-0,75% 20-23 мл [5, 1].

Возможное добавление – фентанил 50-100 мкг или суфентанил 10-20 мкг [17].

Эпидуральная анестезия может быть неадекватна в 10-25% случаев [13], что связывают с недостаточной блокадой крестцовых сегментов вследствие поясничного лордоза. Поэтому рекомендуется половину или всю дозу анестетика вводить с приподнятым головным концом операционного стола. Это положение необходимо выдержать в течение 5 минут после введения.

Для потенцирования эффекта анестезии и создания комфорта пациентки дробно внутривенно вводится 2,5-10 мг диазепама или 1 мкг/кг фентанила, или 25 мг кетамина. Также может быть применена ингаляция 40% закиси азота [17].

Профилактикой артериальной гипотензии, то есть снижения систолического артериального давления ниже 20-30% от исходного или менее 100 мм рт. ст., являются предварительная внутривенная инфузия 1000-1500 мл кристаллоидов, смещение матки влево. При снижении систолического артериального давления ниже этого уровня необходимо увеличить скорость внутривенной инфузии кристаллоидов и поток кислорода через маску, увеличить смещение матки влево, ввести внутривенно 5-10 мг эфедрина или 20-100 мкг мезатона, в тяжелых случаях – поднять ножной конец операционного стола [17]. Коллоиды в качестве средства профилактики гипотензии не имеют преимущества перед кристаллоидами [11].

С целью сокращения матки после извлечения внутривенно дробно или в составе инфузии вводится 10-15 ед. окситоцина. Применение метилэргометрина нежелательно из-за возможности рвоты на фоне регионарной анестезии и гиперстимуляции сердечно-сосудистой системы, что опасно при скрытой сердечной патологии и нефропатии (преэклампсии).

Послепункционная головная боль. Эпидуральная анестезия в 1-2% случаев может сопровождаться непредвиденной пункцией твердой мозговой оболочки. При этом у 70% пациенток развивается головная боль, очевидной причиной которой является утечка ликвора. Интенсивность болевого синдрома прямо зависит от диаметра иглы и формы дефекта. В качестве объяснения природы головных болей при уменьшении объема спинномозговой жидкости были предложены компенсаторное расширение сосудов головного мозга [6] и натяжение чувствительных структур головного мозга [2].

Сильные боли в шее, затылочной, лобной областях ортостатического характера обычно возникают через 1-3 дня и прекращаются через 1-6 недель после пункции твердой мозговой оболочки. Возможны и атипичные проявления.

Консервативная терапия заключается в постельном режиме, приеме достаточного количества жидкости, анальгетиках и седативных препаратах. Облегчает боль внутривенное введение 500 мг кофеина бензоата натрия [18].

При неэффективности консервативной терапии в течение 2 суток показана эпидуральная пломба аутокровью, которая эффективна в 90%, а повторная в 98% случаев и должна проводиться не ранее 1 суток после пункции dura mater. Экстренное ее проведение может быть необходимо при тяжелой форме синдрома, сопровождающейся тошнотой, рвотой, двоением в глазах, снижением слуха или шумом в ушах.

Эпидуральная пломба аутокровью должна выполняться опытным анестезиологом c помощью ассистента по возможной методике:

  1. Внутривенно — кристаллоиды 1 л, седативные, наркотики; кислород через маску 5-6 л в минуту.

  2. Пункция на боку в том же промежутке, тест потери сопротивления с жидкостью или минимальным количеством воздуха.

  3. В стерильных условиях забор 20 мл крови из руки, противоположной внутривенной линии.

  4. Введение 10-20мл аутокрови эпидурально со скоростью 1 мл за 3-4 сек. При появлении боли или давления в спине, ногах, ягодицах до 15 мл необходимо остановиться и дать ощущениям пройти. При инъекции более 15 мл выполнение процедуры можно прекратить.

  5. Поворот пациентки на спину с валиком под коленями на 30 минут.

  6. Далее — постельный режим 24 часа. В последующие 5 дней нельзя тужиться, сгибать спину и поднимать тяжести [12].

Эпидуральная анестезия – наиболее «мягкая» методика, особенно при постепенном развитии блока. Это делает ее приемлемой для случаев осложненного течения беременности и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Наличие эпидурального катетера позволяет обезболить операции с возможным расширением объема вмешательства. В то же время для проведения анестезии требуется определенное время.

Спинальная анестезия. Преимуществами являются скорость и простота выполнения, минимальное угнетающее воздействие на плод. По сравнению с эпидуральной анестезией глубже релаксация, более надежна блокада сакральных сегментов, менее выражен озноб.

В то же время влияние на гемодинамику, проявляющееся артериальной гипотензией выражено больше, чем при эпидуральной анестезии. Продолжительность действия ограничена.

Особенности методики. Условия проведения те же, что и при эпидуральной анестезии. Для осуществления спинальной анестезии необходима пункция твердой мозговой оболочки ниже уровня L2. Применение режущих игл 27 G или атравматичных 25, 26 G позволяет снизить до минимума выраженность послепункционных головных болей. Более высоким требованиям к качеству спинальных препаратов, чем при эпидуральной анестезии соответствуют спинальный маркаин 0,5% и тяжелый спинальный маркаин 0,5%. Наиболее удобно и безопасно применение «тяжелого» бупивакаина, в этом случае верхний сенсорный уровень блока легко регулируется наклоном операционного стола. Спинальный лидокаин перестает быть популярным из-за данных о его нейротоксичности [16, 20].

Доза вводимого «тяжелого» бупивакаина может быть ориентировочно определена в зависимости от роста пациентки: 150 см – 1,6 мл, 165 см – 2,0 мл, 180 см – 2,4 мл [12].

Спинальная анестезия значительно быстрее эпидуральной. Время от поступления в операционную до начала операции оценивается как 19 мин и 46 мин соответственно [4]. При начале проведения спинальной анестезии одновременно с подготовкой к операции, она может быть сравнима по скорости с общей анестезией [15]. В то же время по данным Marx et al., 1984, при проведении кесарева сечения по поводу дистресса (гипоксии) плода спинальная анестезия может иметь преимущество, так как улучшает кислотно-основное состояние плода в большей степени, в 84% по сравнению с 63% при общей анестезии [10].

Спинальная анестезия и артериальная гипотензия. Основные проблемы при проведении спинальной анестезии связаны с обеспечением стабильности материнской гемодинамики. Артериальная гипотензия встречается чаще и протекает тяжелее, чем при эпидуральной анестезии. Это связывают с более быстрым развитием симпатического блока. Для профилактики артериальной гипотензии применяются предварительная инфузия кристаллоидов, смещение матки влево, профилактическое введение эфедрина. Болюс эфедрина 10-20 мг вводится внутривенно одновременно со спинальной инъекцией анестетика. Дальнейшее введение эфедрина — в зависимости от артериального давления. В случае расхода эфедрина более 40 мг следует проверить адекватность смещения матки влево [3]. Применение внутривенной преднагрузки в качестве единственной профилактической меры не способно полностью предотвратить артериальную гипотензию [14].

Более совершенна внутривенная инфузия 0,01% раствора эфедрина через вторую внутривенную линию с началом развития спинального блока. При этом первоначально вводится примерно 5 мг/мин, далее скорость введения эфедрина регулируется таким образом, чтобы поддерживать систолическое артериальное давление в пределах 90-100% от исходного уровня [9]. При этой методике прединфузия кристаллоидов не имеет принципиального значения. В работе Jackson et al., 1995 показатели гемодинамики были одинаковы при инфузии 200 и 1000 мл кристаллоидов до блока [8].

При проведении спинальной анестезии на фоне родовой деятельности артериальная гипотензия менее выражена, а расход эфедрина значительно снижается. Это можно объяснить аутотрансфузией крови при сокращении матки и более высоким уровнем эндогенных катехоламинов.

Спинальная анестезия может проводиться при экстренных и плановых операциях без расширения объема и удлинения времени, пациенткам без тяжелой сердечно-сосудистой и неврологической патологии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является новым популярным методом регионарной анестезии. Она позволяет соединить быстроту и надежность спинальной анестезии с возможностью продлить действие блока при помощи эпидурального компонента. В то же время в случае неадекватности спинального блока может быть проведена его коррекция [13]. При этом вводимые эпидуральные болюсы частично оказывают объемное действие [19]. Наличие эпидурального катетера позволяет продолжить послеоперационное обезболивание. Выраженность послепункционных головных болей заметно снижается по сравнению с однократной спинальной анестезией [13].

Недостатком комбинированной спинально-эпидуральной анестезии является невозможность проведения адекватной тест-дозы через эпидуральный катетер. Поэтому, как и при эпидуральной анестезии необходима аспирационная проба, а местный анестетик через катетер должен вводиться дробно, с оценкой эффекта [13].

Показания к применению методик анестезии при кесаревом сечении:

Эпидуральная анестезия – при экстрагенитальной и патологии беременности и при операциях с возможным расширением объема вмешательства. Требуется время для проведения анестезии.

Спинальная анестезия — при операциях без возможного расширения объема, у пациенток без тяжелой сердечно-сосудистой и неврологической патологии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – при операциях, в том числе длительных, у пациенток без тяжелой соматической патологии.

Общая анестезия – при наличии противопоказаний к проведению регионарной анестезии.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Bjornestad E. , Smedvig J.P., Bjerkreim T. et al. Epidural ropivacaine 7.5 mg/ml for elective caesarean section: a double- blind comparison of efficacy and tolerability with bupivacaine 5 mg/ml. // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1999. — Vol. 43, N 6. — P. 603-608.

  2. Brownridge P. The management of headache following accidental dural puncture in obstetric patients. // Anaesth. Intensive Care. – 1983. — Vol. 11. - P. 4.

  3. Common problems in Obstetric Anesthesia. Edited by Datta S. 2nd edition. 1995. Mosby.

  4. Glosten B., Gianas A., Chadwick H.S. et al. Practical aspects of regional anesthesia for cesarean delivery: Failure rates and anesthetic preparation times. An observational study. // Anesthesiology. – 1995. — Vol. 83. — A 977.

  5. Griffin R.P., Reynolds F. Extradural anaesthesia for caesarean section: a double-blind comparison of 0.5% ropivacaine with 0.5% bupivacaine. // Br. J. Anaesth. – 1995. — Vol. 74, N 5. — P. 512-516.

  6. Hattingh J., McCalden J.A. Cerebrovascular effect of cerebrospinal fluid removal. // S. Afr. Med. J. – 1978. — Vol. 54. — P. 780.

  7. Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K. et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. // Anesthesiology. – 1997. — Vol. 86. P. 277-284.

  8. Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section. // Br. J. Anaesth. – 1995. — Vol. 75. — №3. – P. 262-265.

  9. Kang YG, Abouleish E, Caritis S. Prophylactic intravenous ephedrine infusion during spinal anesthesia for cesarean section. // Anesth. Analg. – 1982. — Vol. 61. — №10. – P. 839-842.

  10. Marx G.F., Luykx W.M., Kohen S. Fetal-neonatal status following Caesarean section for fetal distress. // Br. J. Anaesth. – 1984. — Vol. 56. - P. 1009-1013.

  11. Murray AM, Morgan M, Whitwam JG. Crystalloid versus colloid for circulatory preload for epidural caesarean section. // Anaesthesia. – 1989. - Vol. 44. — №6. — P. 463-466.

  12. Manual of Obstetric Anesthesia. Edited by Ostheimer G.W. 2nd edition. 1992. Churchill Livingstone.

  13. Rawal N. Combined Spinal Epidural technique. // Highlights in Regional Anaesthesia – 1994. — ESRA. — P. 119-122.

  14. Rout C.C., Rocke D.A., Levin J. et al. A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79. — P. 262-269.

  15. Russell I.F. A spinal is the best choice for emergency caesarean deliveries. // Highlights in Regional Anaesthesia – 1996. — ESRA. — P. 306-309.

  16. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M. et al. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. // Anesth. Analg. — 1993. — Vol. 76. — №5. – P. 1154-1157.

  17. Anesthesia for Obstetrics. Edited by Shnider S.M., Levinson G. 3rd edition. 1993. Williams&Wilkins.

  18. Sechzer P.H., Abel. L. Post spinal anesthesia headache treated with caffeine: evaluation with demand method (I). // Curr. Ther. Res. – 1978. — Vol. 24. — P. 307.

  19. Stienstra R., Dahan A., Alhadi B.Z. et al. Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural anesthesia. // Anesth. Analg. – 1996. - Vol. 83. — №2. — P.382-386.

  20. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M. Transient radicular irritation after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine. // Br. J. Anaesth. – 1995. – Vol. 74. — №3. – P. 328-329.

Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus. blog comments powered by

все «за» и «против» / «Жду малыша»

Олеся Бутузова 

Любая беременная ждёт родов — долгожданного момента встречи со своим малышом. Однако многие при этом испытывают и противоречивое чувство — страх. Как правило, большинство женщин, наслушавшихся рассказов «бывалых» подруг, боятся боли. Именно поэтому современная беременная задумывается не только об имени для будущей крохи, но также и о…обезболивании. Самым распространённым и, пожалуй, излюбленным способом обезболивания во время родов в настоящее время является эпидуральная анестезия.

Суть данной методики устранения боли заключается в введении местного анестетика под твёрдую оболочку спинного мозга, туда, где проходят корешки спинномозговых нервов. «Оглушив» их, можно избавить беременную от болевых ощущений. 

Чем хороша эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия не зря так популярна как среди акушеров-гинекологов, так и среди рожениц. Она устраняет боль и даёт женщине возможность передохнуть. При небольшом введении препарата роженица может самостоятельно передвигаться, не испытывая при этом дискомфорта. Во время операции кесарево сечение мама находится в сознании и не пропускает чудесного момента первой встречи с малышом.

Как правило, введение препарата осуществляется дозированно, поступает он прямо по назначению — к нервным корешкам, поэтому и дозировки минимальны. Всё это позволяет печени быстро очищать кровь и утилизировать остатки, не пропуская лекарство к малышу. Таким образом, эпидуральная анестезия практически безопасна для малыша.

Только обезболить?

Изначально целью эпидуральной анестезии было не облегчить мамочкам процесс родов, а купировать определённые угрожающие состояния.

  • Таким образом, эпидуральная анестезия оказывает целый ряд полезных эффектов: 
  • Облегчает болевые ощущения в родах и даёт женщине возможность отдохнуть и поднабраться сил для важного периода потуг. 
  • Снижает повышенное артериальное давление, гипервентиляцию лёгких и уровень адреналина, что действует на организм успокаивающе. Эпидуральная анестезия облегчает раскрытие шейки матки и снижает травматизм при преждевременных родах, координирует схватки и работу мышц матки. 
  • Ну и, самое главное, такое обезболивание гораздо безопаснее использования внутривенных препаратов.

Как проводится процедура?

Чтобы произвести прокол, доктор сначала должен правильно расположить беременную (что бывает непросто при болезненных схватках). Роженице рекомендуется сесть на стул, лицом к спинке или лечь на бок, свернувшись калачиком.

Место прокола тщательно обрабатывается растворами антисептиков, дабы свести к минимуму риск инфицирования.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка обкалываются местным анестетиком, чтобы обезболить введение иглы под твёрдую оболочку спинного мозга.

Специальной иглой доктор проникает в эпидуральное пространство и проводит по ней катетер, через который осуществляется доставка лекарственного препарата.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии: 

  • Операция кесарево сечение.
  • Болезни сердца, в том числе и пороки, — уменьшается нагрузка на сердце.
  • Болезни почек.
  • Сахарный диабет. 
  • Повышенное артериальное давление. Эпидуральная анестезия способствует его снижению. 
  • Недоношенная беременность. Эпидуральная анестезия способствует расслаблению мышц тазового дна и уменьшению сопротивления, оказываемого головке малыша. Ребёнок выходит плавно и мягко. 
  • Дискоординация родовой деятельности — состояние, при котором схватки становятся нерегулярными, частыми, болезненными и непродуктивными. Они изматывают женщину, но не способствуют рождению ребёнка. Эпидуральная анестезия приводит в порядок тонус матки и мышечные сокращения, координируя тем самым родовую деятельность.

Но эпидуральная анестезия подходит не всем. Существует целый перечень противопоказаний к проведению подобного обезболивания.

Наш эксперт

Алла Мисютина, врач отдела «Медицинские офисы ИНВИТРО»

Если роды протекают нормально, природа сама делает своё дело — любое вмешательство может стать лишним, в данной ситуации от анестезии вообще можно отказаться. Однако эпидуральная анестезия — одно из предпочтительных методов анестезии в акушерстве. Начало действия данного обезболивания постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов все ощущения возвращаются к норме. Анестезия предполагает полную блокировку ощущений и движений, используется чаще при проведении кесарева сечения. 

Иногда при родах проводят эпидуральную аналгезию, с помощью которой снимаются только болезненные ощущения. Тогда нервы, отвечающие за моторные функции, остаются частично в рабочем состоянии, и при желании женщина может двигаться — переворачиваться, садиться, стоять. Схватки становятся безболезненными и ощущаются роженицей лишь как давление внизу, на прямую кишку. При грамотном подходе врачей — гинекологов и анестезиологов — риск минимален. Акушеры-гинекологи широко пропагандируют данный вид обезболивания, и многие женщины легко соглашаются на его применение.

О побочных эффектах

Но, как и любая другая полезная медицинская манипуляция, эпидуральная анестезия не лишена побочных эффектов.

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у малыша. 

Второй серьёзной реакцией может быть аллергическая. Для профилактики анафилактического шока в начале процедуры проводят пробное введение препарата. Если роженица почувствовала боль, жжение или зуд в области прокола, то врачи «прикрывают» анестезию противоаллергическими средствами.

При прокалывании возможно попадание лекарства в спинномозговой канал, что чревато затруднением дыхания и падением артериального давления. Также возможно травмирование корешков спинномозговых нервов и болевые ощущения в конечностях. При введении препарата под твёрдую оболочку спинного мозга существует риск попадания в эпидуральные вены. В таких случаях развиваются тяжёлые осложнения — резкое падение артериального давления, нарушение сердечного ритма и головокружение. Часто подобная ситуация сопровождается онемением языка.

Проникновение бактерий в месте прокола может привести к менингиту.

При повреждении твёрдой мозговой оболочки и, как следствие, попадании в эпидуральное пространство спинномозговой жидкости может возникать головная боль. Она появляется через несколько дней после родов и может длиться до полутора месяцев.

Что касается побочных эффектов со стороны ребёнка, то это может быть угнетение дыхания, нарушение моторики, затруднение сосания.

Однако хочется заметить, что по статистике, все эти осложнения встречаются нечасто.

Таким образом, эпидуральная анестезия — эффективный способ обезболивания в родах, помогающий маме набраться сил перед встречей с крохой. А также лечебная процедура, устраняющая ряд осложнений во время родов. Хотя применять ли эпидуральную анестезию, если к ней нет показаний, решать, конечно же, вам.

Перечень противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии: 

  • Высокое внутричерепное давление. 
  • Низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт.ст.). 
  • Искривления позвоночника. 
  • Бессознательное состояние роженицы. 
  • Сепсис. 
  • Кровотечение или нарушение свёртываемости крови. 
  • Серьёзные неврологические или психические заболевания роженицы. 
  • Аллергия на медикаменты, применяемые для эпидуральной анестезии.

Подробнее об отделении анестезиологии-реанимации

 

Основным направлением деятельности является внедрение новых методов обезболивания и интенсивной терапии больных с учетом акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологии, повышение уровня квалификации медицинского персонала учреждений родовспоможения Республики Коми, оказание круглосуточной консультативной помощи районам.

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ГБУЗ РК КРПЦ

Для улучшения оказания лечебной помощи в Республиканском родильном доме 1989 году организовано единое структурное подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь, как новорожденным, так и родильницам. В 1996 году отделение анестезиологии-реанимации стало самостоятельным отделением.

Отделение располагает: блоком интенсивной терапии и реанимации на 6 коек, банком компонентов крови, кабинетом эфферентной терапии, экспресс-лабораторией.

Анестезиологическая помощь оказывается одновременно в 5 операционных, родовом отделении, смотровых кабинетах послеродового отделения.

Отделение оснащено современным оборудованием, для обеспечения анестезиологической защиты, мониторирования основных жизненных показателей и оказания неотложной помощи, предварительной заготовки аутокомпонентов крови для компенсации кровопотери в родах, проведения различных видов детоксикации. Коллектив отделения — 42 сотрудника.

СОТРУДНИКИ

Врачебный персонал

Шарапов Глеб Александрович. 1969 г. рождения. Окончил Ижевскую Государственную Медицинскую Академию в 1996 году. С 1997 года врач отделения анестезиологии-реанимации Коми республиканского Перинатального центра. С 2002 года заведующий отделением анестезиологии-реанимации. Врач высшей квалификационной категории.

Артемьева Наталья Сергеевна. Старший ординатор. 1955 г. рождения. Стаж работы по специальности с 1979 года . Врач высшей квалификационной категории. 

Голосов Анатолий Анатольевич. 1969 г. рождения. Врач ординатор. Окончил Ижевский Государственный Медицинский Институт в 1994 году. Врач высшей квалификационной категории. 

Царькова Светлана Владимировна. 1971 г. рождения. Врач ординатор. Окончила Ижевскую Государственную Медицинскую Академию в 1996 году. Врач первой квалификационной категории. 

Липовецкий Роман Павлович. 1980 г. рождения. Врач ординатор. Окончил Ижевскую Государственную Медицинскую Академию в 2004 году. Врач второй квалификационной категории. 

Исаков Игорь Сергеевич. 1981 г. рождения. Врач ординатор. Окончил Кировскую Государственную Медицинскую Академию в 2005 году.

Ванеева Эльвира Михайловна. Старшая медицинская сестра. Высшая квалификационная категория по специальности.

РОДЫ БЕЗ БОЛИ – возможно ли это?

Болевые ощущения, испытываемые роженицей, во многом зависят от её способности переносить боль, размеров и положения плода, силы сокращений матки. Риск здоровью возникает при чрезмерной боли, становящейся причиной нарушения дыхания и кровообращения со стороны матери и/или кислородного голодания ребёнка. Имея в союзниках врача анестезиолога-реаниматолога вы гарантировано обезопасите себя от мучительной боли в родах и связанных с ней осложнений.

Более 90 % рожениц нуждаются в том или ином виде обезболивания. Сложно предсказать, какой вид обезболивания окажется для Вас лучшим. В России наиболее распространёнными методами обезболивания родов являются:

Наркотические анальгетики. Имеют ряд недостатков и побочных эффектов, ограничивающих их использование, в т.ч. нежелательного введения менее 4 часов до предполагаемого момента рождения ребёнка.

Эпидуральная анальгезия. В нашем учреждении эпидуральная анальгезия выполняется в 14% родов. Она может быть выполнена большинству женщин, но некоторые осложнения беременности и нарушения свертывания крови могут стать противопоказаниями. Этот метод обезболивания не сопровождается угнетением сознания, не влияет на функцию дыхания новорождённого и позволяет достигать длительного обезболивания родов, включая и период потуг. Благодаря новому, более безопасному местному анестетику Наропину (AstraZeneca) не ограничивается подвижность рожениц и ничто не препятствует их прогулкам по родильному залу во время родов. Сохранение вертикального положения тела способствует более благоприятному течению родов, шейка матки, основное препятствие для продвижения плода, под влиянием эпидуральной анальгезии размягчается и раскрывается быстрее.

Эпидуральная блокада может незначительно замедлить вторую стадию родов и ослабить схватки, но роды произойдут естественным путем. Механизм родов останется не измененным.

Паравертебральная блокада. В нашем учреждении паравертебральная блокада выполняется в 10% родов. Современная альтернатива эпидуральной анальгезии. Является безопасным, практически не имеющим противопоказаний методом обезболивания. Блокада лишена побочных эффектов связанных с регионарной аналгезией. Способствуя нормализации координированной родовой дятельности, ускоряет процесс родов, делая их менее болезненными и сохраняя самоконтроль роженицы над процессом родов в потужном периоде.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. Виды анестезии

Существует несколько видов анестезии (обезболивания) при операции кесарева сечения. Иногда на выбор того или иного метода обезболивания оказывает срочность операции. Ваша операция кесарева сечения может быть запланирована заранее. Это называется плановое кесарево сечение.

Существует два основных вида анестезии: в одном случае пациентка находится в ясном сознании (бодрствует) до рождения ребенка, выполняется под так называемой регионарной анестезией, в другом—в состоянии сна с самого начала операции. Регионарная анестезия является более безопасной и для матери, и для новорожденного.

В свою очередь, существует три типа регионарной анестезии:

1. Спинальная анестезия. Ее можно выполнить как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Требует небольшой дозы анестетика. Метод технически прост, относительно безопасный и по эффективности превосходит остальные существующие методы обезболивания.

2. Эпидуральная анестезия. Часто применяется еще во время обезболивания родов. При кесаревом сечении, такая анестезия усиливается введением раствора в более высокой концентрации. По сравнению со спинальной анестезией действие развивается медленнее.

3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия — является сочетанием двух перечисленных видов обезболивания. Спинальную анестезию используют собственно для обезболивания операции кесарева сечения, эпидуральную—для того, чтобы при необходимости ввести дополнительную дозу препарата и для устранения боли в послеоперационном периоде.

В перинатальном центре регионарная анестезия при кесаревом сечении выполняется более чем в 90% случаев.

Общая анестезия

Общая анестезия может потребоваться в некоторых экстренных случаях, в ситуациях, когда регионарная анестезия по тем или иным причинам нежелательна, или же пациентка предпочитает находиться в состояния сна во время вмешательства.

Рождение ребенка путем кесарева сечения безопасно и может быть источником положительных эмоций. Многие женщины предпочитают находиться в сознании во время этого вмешательства.

БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ

В КРПЦ активно используются методики аутодонорства.

Зачем это нужно?

Использование собственных препаратов крови (заготовленных от пациентки и используемых для неё) позволяет:

  1. избежать аллергических реакций (включая крайне тяжелые)
  2. предотвращает перенос инфекций от донора
  3. исключает снижение иммунитета
  4. сохраняет более благоприятный фон для развития последующих беременностей и т.д.

Как это происходит?

Существуют две основные методики:

1) предварительная заготовка плазмы. Плазма являясь жидкой частью крови человека, необходима, прежде всего, как источник факторов свертывания. Забор плазмы осуществляется за 5 – 10 дней до родоразрешения. Это позволяет восстановить резервы организма.

2) непосредственно во время операции из операционной раны осуществляется забор крови, после чего она проходит многократную очистку на специальном аппарате C. A.T.S. В данном случае восполняются эритроциты. Их предварительная заготовка требует  большего времени: > 3 – 4 недель. Так рано, к сожалению, пациенты у нас не появляются.

В данном виде деятельности мы одни из первых в Республике, даже в других регионах России методы аутодонорства крайне редки.

Обезболивание при кесаревом сечении> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Какая анестезия проводится при кесаревом сечении?

Регионарная анестезия включает использование местных анестетиков для блокирования болевых ощущений в части тела, и анестезиологи по возможности используют их для кесарева сечения. «Таким образом матери просыпаются и слышат первый крик своего ребенка», — говорит доктор Брейвман.

По сути, регионарная анестезия вызывает онемение живота женщины, так что она не чувствует боли от хирургического разреза или родов.

Перед родами обезболивающее обычно вводят в виде инъекции одним из двух способов:

Спинальный: Женщина, у которой кесарево сечение запланировано заранее, обычно получает спинномозговую блокаду, также известную как субарахноидальная блокада. Анестезиолог вводит обезболивающее, обычно комбинацию опиатов и местного анестетика, через нижнюю часть спины в спинномозговую жидкость, омывая спинной мозг. В редких случаях в межпозвоночное пространство вводят катетер, поэтому лекарство можно вводить непрерывно.

Позвоночник позволяет обезболивающему быстро достигать нервных рецепторов, передающих болевые сигналы, и обеспечивает обезболивание на срок до двух часов, «что от получаса до полутора часов дольше, чем операция, так что есть много дополнительного времени », — говорит доктор Брейвман.

Эпидуральная анестезия: Женщина, которой требуется кесарево сечение после начала родов, может уже иметь эпидуральный катетер, который вводит обезболивающее сразу за пределы мешочка с жидкостью вокруг спинного мозга.Лекарство диффундирует в позвоночное пространство, чтобы достичь соответствующих нервных рецепторов.

Для фактического родоразрешения с использованием кесарева сечения анестезиолог введет более сильный анестетик через катетер. «Это похожие препараты, только в разных концентрациях», — говорит доктор Брейвман.

В некоторых случаях после кесарева сечения используется общая анестезия. К ним относятся случаи, когда у матери кровотечение или состояние здоровья нестабильно, когда с ребенком возникла неотложная ситуация, или когда мать сильно предпочитает общий наркоз.

Хотя общая анестезия безопасна для беременных женщин, обычно она не является первым вариантом, если в этом нет медицинской необходимости. «Мы рекомендуем региональный подход, потому что мы считаем, что это лучший опыт для пациента, но последнее слово всегда остается за пациентом», — говорит доктор Бравеман.

Трудности Эпидуральная анальгезия при кесаревом сечении неэффективность конверсии анестетика: национальное исследование

Предпосылки . Если преобразование эпидуральной анестезии родов в анестезию путем кесарева сечения не удается, анестезиолог может столкнуться с сложной клинической дилеммой. Оптимальное лечение неудачной эпидуральной инъекции продолжает обсуждаться в отсутствие рекомендаций по передовой практике. Метод . Всем членам Ассоциации акушерских анестезиологов в Соединенном Королевстве в мае 2017 года был отправлен онлайн-опрос по электронной почте. В нем была получена информация о факторах, влияющих на решение использовать существующую эпидуральную анестезию родов для кесарева сечения, и, если добавление эпидуральной анестезии не привело к объективному сенсорному блоку , двусторонний сенсорный блок T10 или односторонний сенсорный блок T6, факторы, влияющие на управление и выбор метода анестезии.Различия в вариантах управления респондентами сравнивались с помощью критерия хи-квадрат. Результатов . Мы получили 710 анкет, на которые ответили 41%. Большинство респондентов (89%) рассматривали бы возможность дополнения существующей эпидуральной анестезии родов для кесарева сечения первой категории. При оценке того, следует ли дополнять существующую эпидуральную анестезию, факторами, влияющими на принятие решения, были степень эффективности эпидуральной анестезии при боли в родах (99%), категория кесарева сечения (73%) и дерматомный уровень блокады (61 %). В условиях неудачной эпидуральной дозаправки наиболее влиятельными факторами, определяющими дальнейшее обезболивание, были категория кесарева сечения (92%), дерматомный уровень блокады (78%) и оценка состояния дыхательных путей матери. Спинальная анестезия обычно предпочтительнее, если эпидуральная дозаправка не приводила к объективному сенсорному блоку (74%), двустороннему сенсорному блоку Т10 (57%) или одностороннему сенсорному блоку Т6 (45%). Если уровень сенсорного блока был выше или односторонний, то выбиралась более низкая доза интратекального местного анестетика, и все более предпочтительными были альтернативные варианты, такие как комбинированная спинальная эпидуральная анестезия и общая анестезия. Обсуждение . Наше исследование выявило различия в клиническом ведении пациентов при неудачной эпидуральной пластике при кесаревом сечении, что позволило предположить, что необходимы руководящие принципы, помогающие принимать решения.

1. Введение

В период с 2017 по 2018 год в Англии было проведено более 100 000 экстренных операций кесарева сечения, 21% из которых были выполнены только с эпидуральной анестезией [1]. Если роженице с существующей эпидуральной анестезией необходимо кесарево сечение, обычной практикой является переоборудование или «пополнение» эпидурального катетера [2] с целью инициирования хирургической анестезии путем введения более концентрированного местного анестетика, обычно в сочетании с жирорастворимый опиоид.Успешная конверсия нейроаксиальной анестезии является полезным показателем качества и безопасности, указывающим на предшествующее присутствие функциональной эпидуральной анестезии родов и ограничивающим использование общей анестезии в акушерстве [3].

Эпидуральное лечение родов при кесаревом сечении может быть неудачным, частота которого, по имеющимся данным, колеблется от 0% до 21% [4]. Если преобразование эпидуральной анестезии родов в анестезию путем кесарева сечения не удается, анестезиолог может столкнуться с сложной клинической дилеммой.Оптимальное лечение неудачной эпидуральной инъекции является спорным из-за отсутствия руководящих принципов, и последующие варианты анестезии включают следующее: манипуляции или замена эпидуральной анестезии; выполнение комбинированной спинально-эпидуральной (СПЭ) или спинальной; и введение общей анестезии [5]. В целях повышения клинических стандартов в рекомендациях Королевского колледжа анестезиологов указывается, что коэффициент перехода от нейроаксиальной анестезии к общей должен быть менее 15% и 5% соответственно для кесарева сечения первой категории и первой категории. до -три кесарева сечения в целом [6].

Ввиду отсутствия консенсуса и рекомендаций относительно того, что является наиболее часто или оптимальным подходом к применению в условиях неудачной эпидуральной подкрепления родов при кесаревом сечении, мы провели опрос для оценки текущей практики. Наша цель состояла в том, чтобы определить, в условиях экстренного кесарева сечения, процесс принятия решения, лежащий в основе того, будут ли анестезиологи с акушерским интересом дополнять существующую эпидуральную анестезию родов, и как будет решена клиническая дилемма, связанная с неудачной эпидуральной дозаправкой. .Кроме того, мы стремились дополнить доказательства, относящиеся к осложнениям после нейроаксиальной техники в ситуации неудачной эпидуральной дозаправки.

2. Материалы и методы

Наш опрос был создан двумя анестезиологами, имеющими опыт акушерской анестезии, и состоял максимум из 14 вопросов. Он был рассмотрен подкомитетом исследования Ассоциации акушерских анестезиологов (OAA) и протестирован на понимание и логику с группой из 10 анестезиологов. Полученные комментарии и предложения были рассмотрены, и в окончательном опросе задавались следующие вопросы: оценка респондента; стандартная анестезиологическая техника при плановом кесаревом сечении; если существующая эпидуральная анестезия во время родов будет рассматриваться для дополнения в контексте кесарева сечения первой категории; а также факторы, которые могут повлиять на принятие решения при оценке того, следует ли дополнять существующую эпидуральную анестезию родов для кесарева сечения.Затем он запросил у респондентов обычный следующий шаг управления, будь то CSE, общая анестезия, повторная эпидуральная анестезия, спинальная анестезия или извлечение эпидурального катетера, уже находящегося на месте, в ответ на сценарии, когда добавление существующей эпидуральной анестезии родов для категории — два кесарева сечения привели к одному из трех результатов: отсутствие объективного сенсорного блока; хороший двусторонний дерматомный уровень Т10 сенсорного блока к изменению температуры; или хороший односторонний дерматомный уровень Т6 сенсорного блока к изменению температуры. Респондентам было предложено предположить, что ни дальнейшая эпидуральная анестезия, ни время не приведут к какому-либо изменению дерматомного уровня сенсорного блока, а оценка роженицы не продемонстрирует чрезмерных опасений по поводу дыхательных путей и очевидных трудностей в достижении нейроаксиальной техники, если необходимо. Если после неудачной или неадекватной эпидуральной дозаправки в любом из этих сценариев респонденты выбирают выполнение CSE или спинальной анестезии, мы спрашивали, какую дозу интратекального местного анестетика по сравнению с их обычной клинической практикой они бы использовали.Наконец, в нашем обзоре был задан вопрос об осложнениях, с которыми ранее сталкивались респонденты в условиях неудачной эпидуральной подкрепления после кесарева сечения, и включал высокий или полный спинальный синдром вследствие CSE или спинного мозга, неадекватный сенсорный блок, требующий общей анестезии после снижения дозы на позвоночник и токсичность местного анестетика, вторичная по отношению к эпидуральной дозаправке de novo.

После утверждения опроса OAA всем членам OAA в Соединенном Королевстве было отправлено электронное письмо с приглашением пройти онлайн-опрос 16 мая 2017 года, и после двух напоминаний по электронной почте он был закрыт 16 августа 2017 года.

2.1. Статистический анализ

Данные возвращенных опросов были экспортированы в электронную таблицу Microsoft Excel, и информация из неполных вопросников не была исключена. Описательная статистика использовалась для обобщения данных практики, и все результаты были выражены в виде числа (процентов). Анализ данных проводился с использованием статистического программного обеспечения SPSS (версия 23, IBM Corp, Трой, Нью-Йорк, США). Различия в ответах консультантов и обучаемых сравнивались с помощью критерия хи-квадрат.В различных сценариях различия в обычном следующем этапе лечения и дозе интратекального местного анестетика, когда был выбран CSE или спинномозговой, сравнивались с использованием критерия хи-квадрат. Значение менее 0,05 считалось статистически значимым для этих сравнений.

3. Результаты

Из 1742 отправленных онлайн-опросов мы получили 710 ответов с общим уровнем отклика 40,8%. Пятьсот шестьдесят три (79,3%) были выполнены консультантами, 10 (1.4%) младшими специалистами, 31 (4,4%) по разрядам персонала и 106 (14,9%) стажерами.

3.1. Стандартная анестезиологическая техника при плановом кесаревом сечении

Для планового кесарева сечения выбранная стандартная анестезиологическая техника не различалась в зависимости от уровня опыта анестезиолога, и наиболее распространенной процедурой была операция на позвоночнике, которую использовали 634 (90,4%) респондентов. Шестьдесят семь (9,6%) респондентов выполнили CSE, и ни один из респондентов не использовал эпидуральную или общую анестезию в качестве стандартной анестезиологической техники.

3.2. Использование существующей эпидуральной анестезии для кесарева сечения

При оценке того, следует ли дополнять существующую эпидуральную анестезию для кесарева сечения, наиболее важным фактором, по мнению 701 (98,7%) респондента, была эффективность действия эпидуральной анестезии. для лечения боли в родах (Таблица 1). Пятьсот девятнадцать (73,1%) респондентов повлияли на классификацию срочности кесарева сечения при принятии такого решения. По сравнению с консультантами, стажеры были более подвержены влиянию оценки дыхательных путей матери (34.8% против 49,1%,), статус голодания (11,2% против 20,8%,) и продолжительность эпидуральной анестезии на месте (12,1% против 28,3%). Шестьсот тридцать четыре (89,3%) респондента рассмотрели бы возможность дополнения существующей эпидуральной анестезии родов для кесарева сечения первой категории, и их уровень знаний не имел никакого отношения к этому решению.


Фактор воздействия Респонденты ()

Насколько эффективна эпидуральная анестезия при схватках 701 (98.7)
Категория кесарева сечения 519 (73,1)
Дерматомный уровень блокады 434 (61,1)
Текущая оценка боли при схватках 355 (50,0)
Оценка дыхательных путей 266 (37,5)
Материнское предпочтение 254 (35,8)
Индекс массы тела 180 (25,4)
Перидуральная анестезия на месте 106 (14 . 9)
Статус голодания 92 (13,0)
Другое 42 (5,9)
Нейроаксиальная методика родов (CSE или эпидуральная анестезия) 37 (5,2)
Возраст 2 (0,3)

Данные представлены в виде числа (%). CSE = комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

3.3. Ведение неудачной эпидуральной дозаправки существующей эпидуральной анестезии при кесаревом сечении

В условиях неудачной эпидуральной дозаправки существующей эпидуральной анестезии родов для кесарева сечения наиболее влиятельными факторами принятия решения была категория кесарева сечения. (91.5%), оценка проходимости дыхательных путей матери (77,6%), дерматомный уровень блока (78,0%), предполагаемый риск высокого или полного позвоночника (72,3%) и характер отказа нейроаксиальной блокады, такой как неравномерная или односторонняя блокада ( 68,2%) (таблица 2). По сравнению с консультантами, стажеры были менее подвержены влиянию потенциала при необходимости расширения сенсорного блока с помощью CSE или эпидуральной анестезии (29,7% против 19,8%).


Фактор влияния Респонденты ()

Категория кесарева сечения 650 (91.5)
Дерматомный уровень блокады 554 (78,0)
Оценка дыхательных путей 551 (77,6)
Риск высокого или полного позвоночника 513 (72,3)
Образец отказа нейроаксиального блока, такого как неравномерный или односторонний блок 484 (68,2)
Предполагаемая потенциальная трудность в достижении нейроаксиального блока 449 (63,2)
Продолжительность времени, необходимого для установления сенсорного блока 433 (61. 0)
Индекс массы тела 431 (60,7)
Трудности в прогнозировании правильной необходимой интратекальной дозы местного анестетика 410 (57,7)
Концентрация и объем местного анестетика, используемого при эпидуральной дозаправке 386 (54,4)
Статус голодания 237 (33,4)
При необходимости возможно расширение сенсорного блока с помощью CSE или эпидуральной анестезии 199 (28.0)
Риск токсичности местного анестетика 179 (25,2)
Риск непроверенного эпидурального катетера с методом CSE 87 (12,3)
Послеоперационная аналгезия 78 (11,0)
Прочие 29 (4,1)

Данные представлены в виде чисел (%). CSE = комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Если добавление существующей эпидуральной анестезии родов не привело к объективному сенсорному блоку, двусторонний дерматомный уровень Т10 сенсорного блока или односторонний дерматомный уровень Т6 сенсорного блока, 524 (73.9%), 398 (56,9%) и 310 (44,9%) респондентов, соответственно, сделали бы спинальную терапию в качестве обычного следующего шага лечения (Таблица 3). В этом отношении не было обнаружено значительных различий между консультантами и стажерами, но стажеры с большей вероятностью выполняли общую анестезию после двустороннего дерматомного блока на уровне сенсорного блока T10 (23,6% против 15,6%).


Управление Нет объективного сенсорного блока () Двусторонний сенсорный блок T10 () Односторонний сенсорный блок T6 () значение (нет объективного сенсорного блока против двустороннего сенсорного блока T10 ) значение (двусторонний сенсорный блок T10 против одностороннего сенсорного блока T6)

CSE 87 (12. 3) 129 (18,5) 105 (15,2) <0,001 0,10
Общая анестезия 67 (9,4) 120 (17,2) 150 (21,7) <0,001 0,03
Повторить эпидуральную анестезию 2 (0,3) 11 (1,6) 13 (1,9) 0,01 0,66
Спинальный 524 (73,9) 398 (56,9) 310 (44,9) <0.001 <0,001
Извлечь эпидуральный катетер in situ 6 (0,8) 10 (1,4) 65 (9,4) 0,30 <0,001
Другое 23 (3,2) 31 (4,4) 48 (6,9) 0,25 0,04

Данные представлены в виде числа (%). CSE = комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. В этих сценариях респондентам было предложено предположить, что ни дальнейшие эпидуральные дозаправки, ни время не приведут к какому-либо изменению дерматомного уровня сенсорного блока, а оценка роженицы не продемонстрирует ненужных опасений по поводу дыхательных путей и очевидных трудностей в достижении при необходимости нейроаксиальный метод.

Для тех, кто выбрал выполнение CSE или спинного мозга в качестве своего обычного следующего шага управления в ответ на необъективную сенсорную блокаду, двусторонний дерматомный уровень сенсорного блока T10 или односторонний дерматомный уровень T6 сенсорного блока, 317 (52,5% ), 66 (12,7%) и 68 (16,6%) респондентов, соответственно, вводили бы дозу интратекального местного анестетика, которую они используют в своей повседневной клинической практике вне контекста неудачной эпидуральной дозаправки (Таблица 4). Никаких существенных различий между консультантами и стажерами в этом отношении не обнаружено.Если сенсорный блок был односторонним по отношению к дерматомному уровню Т6, а не двусторонним по отношению к дерматомному уровню Т10, не было обнаружено значительных различий в дозах интратекального местного анестетика.


Доза интратекального местного анестетика Нет объективного сенсорного блока () Двусторонний сенсорный блок T10 () Односторонний сенсорный блок T6 () значение (нет объективного сенсорного блока vs двусторонний сенсорный блок T10) значение (отсутствие объективного сенсорного блока против одностороннего сенсорного блока T6)

Нормальный 317 (52. 5) 66 (12,7) 68 (16,6) <0,001 <0,001
от 75 до <100% от нормы 206 (34,1) 188 (36,2) 134 (32,8 ) 0,39 0,75
от 50 до <75% от нормы 70 (11,6) 213 (41,0) 150 (36,7) <0,001 <0,001
от 25 до <50% от нормы 3 (0,5) 43 (8.3) 45 (11,0) <0,001 <0,001
<25% от нормы 0 (0) 2 (0,4) 6 (1,5) 0,13 0,003
Прочие 8 (1,3) 8 (1,5) 6 (1,5) 0,75 0,83

Данные представлены в виде числа (%).

3.4. Осложнения нейроаксиальной техники после неудачной эпидуральной пластики при кесаревом сечении

Двадцать восемь (3,9%) и 250 (35,2%) респондентов сообщили, что столкнулись с высоким или полным позвоночником после CSE и спинальным, соответственно, в контексте проведения этих нейроаксиальных методов после неудачной эпидуральной дозаправки существующей эпидуральной анестезии родов для кесарева сечения. Сто пятьдесят семь (22,1%) респондентов столкнулись с неадекватным сенсорным блоком, требующим общей анестезии, после снижения интратекальной дозы местного анестетика для спинальной анестезии после неудачной эпидуральной дозаправки после кесарева сечения.Одиннадцать (1,5%) респондентов столкнулись с токсичностью местного анестетика как осложнением эпидуральной анестезии de novo после неудачной эпидуральной дозаправки после кесарева сечения.

4. Обсуждение

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором изучается процесс принятия клинических решений в контексте неудавшейся конверсии эпидуральной анестезии родов на анестезию кесарева сечения. Наше исследование продемонстрировало большую вариативность в принятии решений вследствие неудачной эпидуральной подкрепления родов после кесарева сечения.Согласованными факторами, влияющими на то, будут ли члены анестезиолога, ответившие на опрос, дополнить существующую эпидуральную анестезию для кесарева сечения, были эффективность эпидуральной анестезии при родах и срочность кесарева сечения. После неудачной эпидуральной дозаправки факторы, которые повлияли на лечение, можно отнести к опасениям, связанным с рисками, связанными с заменой эпидуральной анестезии, выполнением CSE или спинальной анестезии и индукцией общей анестезии.В этой области отсутствуют консенсус и руководящие принципы, которые могут способствовать вариативности, которую мы обнаружили в клиническом ведении неэффективного эпидурального пластика при кесаревом сечении. Об осложнениях, связанных с повторной нейроаксиальной техникой в ​​этой ситуации, сообщило значительное количество респондентов.

Если принято решение о проведении кесарева сечения первой категории у роженицы с существующей эпидуральной анестезией, анестезиолог находится в привычном положении и определяет, следует ли преобразовать эпидуральную анальгезию в хирургическую анестезию, выполнить альтернативную технику регионарной анестезии. , или вызвать общую анестезию.По сравнению с CSE и спинномозговой анестезией, общая анестезия была связана с более коротким интервалом между родами [7]. Эпидуральная дозаправка может способствовать принятию сравнимого решения об интервале между введением и общей анестезии, при этом ретроспективный аудит продемонстрировал среднее решение по интервалу между введением в 19 и 17 минут соответственно для эпидуральной дозаправки и общей анестезии [8]. По сравнению с 0,5% бупивакаином или левобупивакаином или 0,75% ропивакаином, лидокаином 2% и адреналином, с фентанилом или без него в растворе для эпидуральной анестезии, было связано самое быстрое начало хирургического блока, что привело к средней разнице в 1.7–4,5 минуты в метаанализе [9]. Добавление фентанила в дозе 50–75 мкл г дополнительно уменьшило время начала хирургического блока на среднюю разницу более 2 минут. В недавнем ретроспективном когортном исследовании интервал от операционной до разреза был короче для общей анестезии (6 минут) по сравнению с эпидуральной дозаправкой (11 минут), но более длинный интервал от операционной до разреза не коррелировал с неблагоприятными исходами новорожденных [7]. Напротив, использование общей анестезии было связано со снижением баллов по шкале Апгар через пять минут, необходимостью вентиляции с помощью маски-мешка и поступлением в отделение интенсивной терапии новорожденных [7, 10].

При оценке того, следует ли дополнять существующую эпидуральную анестезию родов перед кесаревым сечением, наиболее часто упоминаемые факторы были отражением основных данных. Bauer et al. в метаанализе продемонстрировано, что факторами риска, связанными с неудачной конверсией эпидуральной анальгезии в родах, были большее количество незапланированных болюсов, вводимых для устранения резкой боли во время родов, повышенная необходимость кесарева сечения и оказание помощи неакушерским анестезиологом [11].Прорывная боль во время родов может быть маркером плохо функционирующей эпидуральной анестезии или может указывать на дисфункциональные роды [12]. С другой стороны, в ретроспективном исследовании было обнаружено, что многие эпидуральные анестезии, которые требовали незапланированных болюсных инъекций во время родов, хорошо функционировали при добавлении к кесареву сечению [13]. По сравнению с неакушерскими анестезиологами, акушерские анестезиологи могут иметь больший опыт в лечении проблемной эпидуральной анестезии и могут с большей вероятностью заменить плохо функционирующие эпидуральные катетеры до того, как возникнет необходимость в кесаревом сечении.

Менее ясно, увеличивают ли индекс массы тела, вес, раскрытие шейки матки во время эпидуральной анестезии, CSE по сравнению со стандартной эпидуральной техникой во время родов, а также продолжительность эпидуральной анальгезии вероятность неудачной эпидуральной дозаправки при кесаревом сечении. раздел [4, 11]. Ожирение было связано с трудностями при установке нейроаксиального блока, смещением эпидурального катетера, неблагоприятным исследованием дыхательных путей и более высокими показателями кесарева сечения, все из которых могло способствовать более тщательному мониторингу и лечению эпидуральной анальгезии [14, 15].Использование CSE по сравнению с эпидуральной анальгезией родов было связано со снижением частоты общей неэффективности, определяемой как непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки, внутривенное введение эпидурального катетера, неадекватная анальгезия или отсутствие сенсорной блокады или эпидуральное замещение [16]. Подтверждение свободного потока спинномозговой жидкости во время спинномозговой составляющей CSE способствует улучшенной идентификации эпидурального пространства и подразумевает оптимальное размещение эпидуральной иглы по средней линии, в то время как образовавшееся небольшое твердое отверстие может действовать как канал для усиления действия местных анестетиков, вводимых в эпидуральное пространство [17].Тем не менее повышенная доза местного анестетика, вводимая при эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, может затмить любой эффект, вторичный по отношению к утечке местного анестетика через дуральное отверстие. Было высказано предположение, что вероятность миграции эпидурального катетера возрастает с увеличением продолжительности эпидуральной анальгезии, но клинически доказательств этого не было [13, 14].

Было дано несколько рекомендаций по снижению риска неудачной эпидуральной анестезии в сочетании с дополнительной хирургической анестезией [4].В родильном зале до любого решения о проведении кесарева сечения раннее распознавание плохо функционирующей эпидуральной анальгезии родов дает анестезиологу возможность манипулировать или заменить эпидуральный катетер. Если акушер выражает озабоченность по поводу медленного прогресса родов или отслеживания частоты сердечных сокращений плода, анестезиолог должен повторно оценить, насколько хорошо функционирует эпидуральная анестезия, в ожидании необходимости перехода на хирургическую анестезию. Если после принятия решения о проведении кесарева сечения в операционной имеется достаточно времени, можно проверить функцию эпидуральной анестезии родов, введя от одной четверти до одной трети полной дозы местного анестетика и проверив уровень и плотность блока примерно через пять-десять минут.

Если преобразование эпидуральной анестезии родов в анестезию путем кесарева сечения не удается, выбор наиболее подходящего и безопасного шага лечения может оказаться затруднительным. Все последующие варианты лечения могут представлять для роженицы потенциальный анестезиологический риск [4, 5]. Решающие факторы, влияющие на лечение, определенные в этом опросе, включали продолжительность времени, необходимого для установления сенсорного блока, и срочность кесарева сечения, что частично могло объяснить выбор большинства респондентов не манипулировать или не заменять эпидуральную анестезию в различных сценариях. .Более того, дальнейшее введение местного анестетика может увеличить риск системной токсичности местного анестетика [18], с которым сталкиваются некоторые респонденты. Однако, если происходит односторонний сенсорный блок, неблагоприятное расположение эпидурального катетера, расположенного слишком латерально в эпидуральном пространстве или за пределами эпидурального пространства после прохождения через межпозвонковое отверстие, можно исправить путем его удаления. В ретроспективном анализе удаление эпидурального катетера с последующим введением дополнительной хирургической анестезии в концентрации местного анестетика было определено как эффективное вмешательство в более чем четырех пятых случаев неудачного эпидурального заполнения при кесаревом сечении [19].

Во всех различных сценариях неудачной эпидуральной конверсии респонденты обычно предпочитали выполнение спинального канала. Выполнение спинномозговой операции в таких условиях может быть сложной задачей из-за связанных с этим трудностей с получением спинномозговой жидкости, что может быть связано с коллапсом субарахноидального пространства ниже окончания спинного мозга, вторичным по отношению к эффекту объема эпидурального болюса [20 , 21]. Спинальная анестезия, выполненная в течение получаса после неудачной эпидуральной дозаправки, была связана с повышенным риском неудачи и может отражать ошибочное предположение о том, что свободный поток прозрачной жидкости должен быть цереброспинальной жидкостью, а не ранее введенным местным анестетиком в эпидуральное пространство [ 22].

Наше исследование показало, что если дерматомный уровень неадекватного сенсорного блока был более высоким или односторонним, то респонденты отдали предпочтение более низкой дозе интратекального местного анестетика для спинальной анестезии и альтернативным вариантам лечения. Такие данные могут отражать опасения по поводу риска высокой и полной спинальной блокады при выполнении спинальной терапии после неудачной эпидуральной дозаправки [23–25], частота которой, как сообщается, достигает 11% [26]. Повышенная вероятность высокого или общего позвоночника в этом контексте может быть вторичной по отношению к существовавшей ранее субклинической анальгезии, вызванной предшествующим воздействием на нейрональную ткань эпидурального раствора местного анестетика [27], сдавлением дурального мешка остаточным местным анестетиком в эпидуральном пространстве, что привело к при смещении интратекально вводимых препаратов в головку [20, 28] и утечке местного анестетика через дуральное отверстие в субарахноидальное пространство [27, 29]. Меры, рекомендуемые для снижения риска высокого и полного спинномозговой блокады, включают выполнение позвоночника в сидячем положении, снижение дозы интратекального бупивакаина на 20% и отсрочку положения на спине после инъекции в позвоночник [26, 30]. Однако снижение дозы интратекального местного анестетика может увеличить вероятность неудачной блокады [31] — осложнения, о котором сообщали многие респонденты.

Использование CSE может способствовать уменьшению начальной дозы интратекального местного анестетика для введения с уменьшенным риском неудачной блокады за счет способности вводить дополнительные дозы местного анестетика по мере необходимости через эпидуральный катетер [31, 32].Более трети респондентов сталкивались с высоким или полным позвоночником после спинномозговой операции, но об этом осложнении сообщалось почти в девять раз реже после CSE. У некоторых респондентов присутствовали опасения по поводу риска непроверенного эпидурального катетера, несмотря на свидетельства того, что возникновение неудачного эпидурального компонента маловероятно после успешного КСЭ [33]. Отдельные исследования сообщают о более продолжительном времени выполнения КСЭ по сравнению со спинальным [34], но только одно исследование показало клинически значимую разницу в 11 минут [35].Общая анестезия была связана со случайным осознанием и осложнениями, связанными с аспирацией и неудачной интубацией, при этом критические инциденты в основном происходили после преобразования регионарной анестезии, а не первичной общей анестезии [36, 37].

По мнению авторов, если уровень и плотность объективной блокады не увеличиваются по прошествии достаточного времени после попытки перехода от эпидуральной анестезии родов к хирургической анестезии, то CSE с уменьшенной начальной дозой интратекального местного анестетика до Минимизация риска высокого или полного позвоночника — предпочтительный метод, если позволяет состояние плода.

Наше исследование имело ряд потенциальных ограничений. Сценарии, описывающие неудачную эпидуральную инъекцию при кесаревом сечении, могли по-разному интерпретироваться отдельными респондентами. Вероятно, не все факторы, влияющие на менеджмент, были учтены, в том числе наличие местных и региональных протоколов или работа в районной общей больнице, а не в учебной больнице. Уровень ответов в 41% оказался ниже ожидаемого, но был разумным по сравнению с ранее опубликованными опросами [38, 39], хотя более высокий уровень ответов был бы предпочтительнее [40].Опрос членов OAA, однако, привел бы к смещению отбора в сторону подгруппы провайдеров анестезиологии, заинтересованных в акушерской анестезии, и описанная практика с большей вероятностью представляла бы обоснованное и оптимальное лечение.

5. Выводы

В заключение, исследование дает представление о факторах, влияющих на то, будут ли анестезиологи, интересующиеся акушерством, преобразовать существующую эпидуральную анестезию родов для кесарева сечения, и выявить вариабельность в принятии решений после неудачной эпидуральной подкрепления после кесарева сечения. .При выявлении наиболее распространенных предпочтений анестезиологов в клинической практике в этой обстановке результаты этого опроса могут поддержать разработку руководящих принципов передовой практики.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, могут быть получены у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Дополнительные материалы

Содержание и структура акушерского осмотра. (Дополнительные материалы)

Обзор анестезиологических соображений при кесаревом сечении | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Введение

Физиологические изменения во время беременности однозначно влияют на анестезию при кесаревом сечении. Включен обзор текущих соображений по поводу акушерской анестезии при кесаревом сечении и недавних изменений, улучшающих материнскую помощь и исход.

Источники данных

Обзор литературы был проведен с использованием Pubmed и Кокрановской базы данных.

Области согласия и разногласий

Более широкое использование нейроаксиальных методов вместо общей анестезии при кесаревом сечении повысило безопасность матери. Недавние изменения в профилактике желудочной аспирации, гипотензии, вызванной нейроаксиальными методами, венозного тромбоза и коллективного подхода, улучшили уход за матерями. Обсуждаются плановые кесарево сечение и ведение неотложных родов.

Своевременные направления исследований

Достижения в области акушерской анестезии улучшили исходы для матерей.Текущие области необходимых исследований в области акушерской анестезии включают улучшение ухода за пациентами с ожирением, влияние антикоагуляции на нейроаксиальные методы во время беременности, долгосрочные нейрокогнитивные эффекты неонатального воздействия анестезии и послеоперационное обезболивание.

Динамика заболеваемости и смертности при акушерской анестезии

Многие аспекты периоперационной помощи были усовершенствованы для улучшения результатов в акушерстве. В настоящее время акушерская смертность, связанная с анестезией, снизилась до седьмого места в списке причин материнской смертности в США и остается на уровне ~ 1–3 материнских смертей на миллион родов как в США, так и в Великобритании. 1,2 Материнская смертность значительно снизилась в первой половине ХХ века. Дальнейшее снижение акушерской смертности наблюдалось после 1980 г. и связано с увеличением нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении, повышением безопасности нейроаксиальной техники, а также алгоритмов и устройств для прохождения дыхательных путей для повышения безопасности общей анестезии. 3

Однако в ретроспективном исследовании 1,5 миллиона родов с 2000 по 2006 год показатель материнской смертности при кесаревом сечении был в 10 раз выше, чем при вагинальном способе родоразрешения. 4 Вероятно, что значительное число женщин, умерших во время кесарева сечения, могли находиться в тяжелом состоянии из-за неотложной ситуации, требующей общей анестезии, а не нейроаксиальной техники, и эти факторы могли способствовать более высокому уровню связанной с этим смертности. с помощью кесарева сечения. Кроме того, исследование показателей летальности в США, проведенное Центром по контролю за заболеваниями в 1979–1990 годах, показало, что у женщин, перенесших кесарево сечение под общей анестезией, показатель смертности равен 16. 7 повышение смертности по сравнению с нейроаксиальной анестезией. 5 В случаях смерти от анестезии более половины в основном умерли от проблем с проходимостью дыхательных путей. К ним относятся аспирация, неудавшаяся интубация, недостаточная вентиляция и дыхательная недостаточность. Однако этот повышенный коэффициент смертности, связанный с использованием общей анестезии для кесарева сечения, значительно снизился. Недавний обзор материнской смертности, связанной с анестезией, с 1991 по 2002 год показал, что коэффициент материнской смертности для общей анестезии составил 16.8 случаев на миллион в 1991–1996 годах, снизившись до 6,5 на миллион в 1997–2002 годах, а показатели смертности от регионарной анестезии остались ниже — 2,5 и 3,8 на миллион, соответственно. 6 Таким образом, результирующий коэффициент риска для общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной в 1997–2002 гг. Составил всего 1,7, что является существенным снижением по сравнению с соотношением 16,7, отмеченным до 1990 г. Кроме того, проспективное многоцентровое исследование в США, охватившее более 37 000 человек. женщины, перенесшие кесарево сечение в период с 1999 по 2002 год, отметили, что нейроаксиальные методы использовались в 93% случаев и была только одна смерть матери, непосредственно связанная с процедурой анестезии. 7 Это было вторичным по отношению к гипоксической остановке сердца в случае неудачной интубации, что свидетельствует о повышении безопасности современных методов акушерской анестезии.

Ожирение растет во всем мире, и лечение беременных, страдающих ожирением, не является редкостью. Беременные женщины с ожирением (ИМТ до беременности ≥30 кг / м 2 ) имеют повышенный риск кесарева сечения, неудачную нейроаксиальную технику, повышенный риск неудачной интубации, затрудненную вентиляцию легких, учащение раневых инфекций, гестационный диабет, тромбоэмболию и повышенную смертность с Кесарево сечение. 8,9 Настоятельно рекомендуется ранняя консультация по анестезии независимо от способа родоразрешения, чтобы оптимизировать уход и улучшить исход для пациента.

Физиологические аспекты беременности

Обеспечение безопасной и эффективной анестезиологической техники при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, родами и родами. Эти изменения являются результатом изменений в гормональном балансе матери, биохимических сдвигов, связанных с повышенными метаболическими потребностями плода и плаценты, а также механических сил со стороны беременной матки. 10,11 Хотя беременность влияет на каждую систему органов, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной системах имеют специфические анестезиологические последствия при кесаревом сечении.

Сердечно-сосудистые изменения у матери

Гипотензия у матери часто возникает в положении лежа на спине, поскольку беременная матка может сдавливать аорту и полую вену, уменьшая преднагрузку и выброс сердца. Кроме того, значительная гипотензия в положении лежа на спине встречается у 15% беременных женщин (определяется как снижение среднего артериального давления (САД)> 15 мм рт.ст. с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС)> 20 ударов в минуту). 12 Сдавление аорто-подвздошной артерии беременной маткой может дополнительно снизить перфузию матки независимо от кровяного давления матери. Сдавление полой вены способствует усилению отека нижних конечностей, варикозного расширения вен и риску венозного тромбоза, несмотря на повышенный коллатеральный венозный возврат через непарное, позвоночное венозное сплетение и эпидуральные вены. Повышенное расширение эпидуральных вен во время беременности увеличивает вероятность непреднамеренного попадания в вену во время нейроаксиальной анестезии.

Чтобы свести к минимуму гипотензию, избегайте положения на спине при любом введении анестетика после середины беременности. Как нейроаксиальная, так и общая анестезия снижают симпатический тонус и могут еще больше усугубить степень гипотензии из-за аортокавальной компрессии. Сочетание потоотделения, тошноты, рвоты и изменений в мозге часто сопровождает гипотензию в положении лежа на спине. Даже при здоровом маточно-плацентарном отделе длительная гипотензия у матери может значительно снизить кровоток в матке и привести к прогрессирующему ацидозу плода. 13 Использование бокового наклона стола или подъема бедра с помощью клина используется до родов.

Во время беременности наблюдается непропорциональное увеличение объема плазмы (45% при доношенных сроках) по сравнению с объемом эритроцитов (20% при доношенных сроках), что приводит к физиологической анемии беременности. Общий внутрисосудистый объем увеличивается с 1,0 до 1,5 л при доношении. Сердечный выброс увеличивается на протяжении всей беременности, достигая увеличения на 40–50% к третьему триместру. Наибольшее увеличение сердечного выброса у матери происходит сразу после родов с облегчением аортокавальной компрессии и сокращения матки.

При доношенной беременности кровоток в матке увеличивается до ~ 0,7 л / мин (10% сердечный выброс). Маточные артерии имеют минимальную ауторегуляцию, чтобы сохранить кровоток при пониженном давлении перфузии матки, поскольку они почти максимально расширены при нормальных условиях беременности. Артериальная гипотензия, положение лежа на спине и тахисистолия матки могут снижать перфузионное давление матки и связанный с этим кровоток.

Во время беременности кровь гиперкоагулируется с повышением многих факторов свертывания.Это помогает уменьшить потерю крови при хирургическом вмешательстве, но увеличивает риск тромбоза глубоких вен. Кесарево сечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии в два раза (~ 1 на 500) по сравнению с вагинальными родами у здоровых в остальном пациентов. 14 Данные рандомизированных исследований не обладают достаточной мощностью, чтобы определить пользу профилактической антикоагуляции, однако разумный подход часто включает использование пневматических компрессионных устройств и / или подкожного гепарина. 15 После кесарева сечения 0. Обычно теряется 8–1,0 л крови, но сокращающаяся матка аутотрансферирует около 0,5 л крови. При кесаревом сечении необходимость в переливании крови возникает нечасто. В проспективном многоцентровом обсервационном исследовании более 57 000 женщин, перенесших первичное или повторное кесарево сечение, частота переливания крови составила 3,2 и 2,2% соответственно. 16

Дыхательные пути матери и респираторные изменения

Во время беременности в дыхательных путях значительно увеличивается отек тканей и рыхлость глотки, гортани и трахеи.Эти изменения увеличивают риск обструкции во время вентиляции с положительным давлением, а ларингоскопия и интубация затрудняются. Эндотрахеальные трубки меньшего диаметра выбираются для общей анестезии, так как аритеноиды и голосовые связки обычно набухают. Кроме того, повышенное венозное давление во втором периоде родов и сопутствующие заболевания, такие как преэклампсия и инфекции верхних дыхательных путей, еще больше усугубляют отек ткани дыхательных путей. 17

Изменения дыхания матери, связанные с доношенной беременностью, включают увеличение минутной вентиляции (50%), повышенное потребление кислорода (20%) и снижение функциональной остаточной емкости (20%).Эта комбинация повышенного потребления кислорода и уменьшенного запаса кислорода способствует быстрой десатурации во время периодов апноэ. Изменения в анатомии дыхательных путей и физиологии дыхания увеличивают трудность вентиляции, интубации и риск осложнений. Введение 100% кислорода (преоксигенация) имеет решающее значение для увеличения предела безопасности перед индукцией общей анестезии.

Изменения ЖКТ у матери

Женщины в середине беременности имеют повышенный риск регургитации и легочной аспирации после индукции анестезии.Беременная матка смещает желудок и привратник к головке, а внутрибрюшную часть пищевода помещает внутрь грудной клетки. Это снижает компетентность сфинктера пищевода с дальнейшим снижением тонуса из-за повышения уровня прогестерона и эстрогена. Желудочное давление увеличивается из-за увеличенной матки, а гастрин, выделяемый плацентой, стимулирует секрецию кислоты в желудке, снижая рН желудочного сока во время беременности. Материнский кислотный рефлюкс увеличивается с возрастом беременности и поражает большинство беременных женщин. 18 Кроме того, опорожнение желудка уменьшается во время родов, что увеличивает риск аспирации при индукции общей анестезии у рожениц. При ретроспективном анализе пациентов, перенесших общую анестезию, смертность от аспирации может составлять от 5 до 15%. 19,20 Следовательно, необходимо снизить риск аспирации и принять соответствующие меры при индукции анестезии. Как правило, они включают использование антацида, не содержащего частиц (цитрат натрия), индукцию быстрой последовательности, давление перстневидного кольца и использование эндотрахеальной трубки с манжетами для защиты дыхательных путей.Недавний Кокрановский обзор, посвященный стратегиям снижения риска аспирационного пневмонита у матери, предполагает, что комбинация антацидов плюс антагонисты H 2 более эффективна, чем отсутствие фармакологического вмешательства, и превосходит только антациды в повышении pH желудочного сока. 21 Однако ни в одном исследовании специально не изучались потенциальные побочные эффекты этих дополнительных фармакологических вмешательств, поэтому рекомендуется нейроаксиальная анестезия, чтобы избежать манипуляций с дыхательными путями, необходимых при общей анестезии.Кроме того, на сегодняшний день нет исследований, оценивающих риск увеличения объема желудка с помощью антацидов, не содержащих частиц, которые потенциально могут привести к микроаспирации и усилению рвоты. В текущих рекомендациях ASA по акушерской анестезии говорится: «Перед хирургическими процедурами (например, кесаревым сечением, перевязкой маточных труб в послеродовом периоде) практикующие врачи должны рассмотреть вопрос о своевременном введении не содержащих частиц антацидов, антагонистов рецепторов h3 и / или метоклопрамида для профилактики аспирации». 22

Схема принятия решений

Перед операцией кесарева сечения каждый пациент должен пройти обследование у анестезиолога для определения любых сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на план анестезии. Даже в экстренной ситуации сокращенное обследование и соответствующая подготовка имеют решающее значение для обеспечения безопасного анестетика с соответствующим контролем.

Проведение кесарева сечения в акушерстве может быть вызвано несколькими сценариями. Хотя большинство женщин рожают естественным путем, кесарево сечение является необходимой хирургической альтернативой в тех случаях, когда естественные роды невозможны. Риски и болезненность процедуры зависят от степени срочности. 23 В общем, плановое кесарево сечение наименее чувствительно ко времени от решения до разреза.В большинстве случаев родоразрешение обычно осуществляется с помощью спинальной анестезии с однократной дозой. 24 В случаях, когда акушер ожидает, что продолжительность процедуры превысит ~ 2 часа, можно использовать методику на основе нейроаксиального катетера (эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию). При отсутствии противопоказаний к нейроаксиальной анестезии, в большинстве развитых стран при плановом кесаревом сечении редко проводится общая анестезия.

Срочное кесарево сечение требует более быстрого перехода от решения к родам.В этой ситуации возникает беспокойство о благополучии матери или плода, а мать находится далеко от родов, что исключает использование щипцов или вагинальных родов с помощью вакцины. В этих ситуациях первостепенное значение имеет четкое и открытое общение между акушером, анестезиологом, медсестрой и акушеркой. Хотя родоразрешение должно быть быстрым, часто предпочтительнее нейроаксиальная методика, если время позволяет установить спинальный анестетик или дозировать существующий эпидуральный катетер. Неутешительный паттерн ЧСС плода сам по себе не исключает использования нейроаксиальной техники. 25 Однако в некоторых экстренных случаях необходимо введение общей анестезии. Эти ситуации возникают, когда акушер должен немедленно родить ребенка по показаниям матери и / или плода, и у него недостаточно времени, чтобы вызвать нейроаксиальную анестезию или опасения по поводу нейроаксиальной недостаточности. В этих случаях общая анестезия является наиболее быстрой и надежной формой анестезии для своевременных родов.

Нейроаксиальные методы анестезии

Нейроаксиальная анестезия помогает матери в состоянии бодрствования во время родов и минимальному воздействию анестетика на новорожденного.Кроме того, он позволяет вводить нейроаксиальные опиоиды для уменьшения послеоперационной боли и позволяет избежать риска аспирации у матери и затруднения проходимости дыхательных путей, связанных с общей анестезией. Типичные нейроаксиальные методы для кесарева сечения включают: (i) однократный спинальный метод, (ii) метод эпидурального катетера или (iii) комбинированный спинально-эпидуральный метод (CSE). У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки.

Однодозный спинальный

Установка спинальной анестезии технически проще, чем эпидуральная блокада.Это более быстрое начало и более надежное обеспечение хирургической анестезии от среднегрудного уровня до крестца с частотой неудач <1%. 26,27 Риск глубокой гипотензии выше при спинальной анестезии, чем при эпидуральной анестезии, потому что симпатэктомия начинается быстрее, а дозировка не титруется. Гипотония у матери и исход для плода улучшаются за счет предотвращения аортокавальной компрессии (смещения матки влево), гидратации и надлежащего использования вазопрессоров.В Кокрановском обзоре стратегий по снижению гипотонии от спинальной анестезии было отмечено, что использование кристаллоидов или коллоидов снижает частоту гипотензии. 28 Более недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что коллоид значительно более эффективен, чем предварительная нагрузка кристаллоида, 29 и совместная загрузка с коллоидом, как было показано, столь же эффективна, как предварительная загрузка коллоида в профилактике гипотензии. 30 Исторически эфедрин рекомендовали в качестве вазопрессора выбора для лечения гипотонии, вызванной нейроаксиальной блокадой.Однако более свежие данные подтверждают, что использование фенилэфрина для лечения гипотонии позвоночника или использование фенилэфрина в качестве профилактической инфузии во время установки позвоночника эффективно для предотвращения гипотензии и связано с меньшим ацидозом плода по сравнению с эфедрином. 31,32 Данные также свидетельствуют о том, что спинальная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией. 33,34 Типичный спинномозговой анестетик включает местный анестетик, такой как бупивакаин или ропивакаин, для хирургической анестезии с добавлением морфина для контроля послеоперационной боли.Однако часто используется множество других комбинаций местных анестетиков и опиоидов.

Хотя изобарические или гипербарические препараты местного анестетика могут быть введены интратекально для спинномозговой анестезии, гипербарические растворы, содержащие 8% декстрозы, обычно используются для облегчения анатомического и гравитационного контроля распределения блоков. Лекарство будет течь по кривизне позвоночника в положение, обеспечивающее уровень анестезии Т4, на который не оказывает существенного влияния рост пациента. 35 Продолжительность однократной спинальной анестезии варьируется (и зависит от используемых агентов), но обычно обеспечивает адекватную хирургическую анестезию в течение> 90 минут. Бупивакаин часто используется для спинальной анестезии путем кесарева сечения в типичных дозах от 10 до 15 мг. Хотя успешное кесарево сечение произошло при дозах <5 мг, исследования логистической регрессии, изучающие дозы интратекального бупивакаина, которые обеспечивали 95% эффективность анестезии (ED 95 ) для кесарева сечения в сочетании с фентанилом (10 мкг) и морфином (0). .2 мг) составляли 11,2 и 13,0 мг для гипербарического и изобарического бупивакаина соответственно. 36,37 Эти дозы были определены в академических условиях, где средняя продолжительность операции составляла> 60 минут, а матка была экстериоризована (большая стимуляция) во время части операции. Хотя использование более низких доз бупивакаина (<10 мг) может обеспечить удовлетворительную анестезию, 38 существует повышенный риск интраоперационной боли или нарушения функции позвоночника с необходимостью общей анестезии. Для большинства практиков даже 5% неудач, вероятно, будет считаться слишком высоким.

Катетеры спинномозговые непрерывные

Техника непрерывной спинномозговой анестезии с преднамеренным размещением субдурального катетера является редко используемой альтернативой, поскольку предыдущее использование интратекальных микрокатетеров (≤27 г) было связано с синдромом конского хвоста и запрещено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в 1992 году. Катетер с большим отверстием интратекально иногда выбирают в случаях случайной пункции твердой мозговой оболочки во время попыток установки эпидурального катетера или при сочетании уникальных обстоятельств и сопутствующих состояний (например,г. срочные роды при тяжелой преэклампсии и морбидном ожирении). 39 Это дает преимущество титруемого, надежного, плотного анестетика, но сопряжено с риском высокого позвоночника, если интратекальный катетер был ошибочно принят за эпидуральный катетер и введен неправильный дозатор. 40 Частота редких осложнений, таких как менингит или неврологические нарушения, вызванные токсичностью местного анестетика с использованием спинномозгового катетера, теоретически может быть несколько выше, чем при других нейроаксиальных методах, однако в настоящее время нет данных для определения частоты этих редких осложнения. Более недавнее рандомизированное контролируемое исследование 400 рожениц, сравнивающее использование спинального катетера непрерывного действия с эпидуральными катетерами, не выявило стойких неврологических изменений у 300 пациентов со спинальными катетерами. 41 Следует отметить, что, хотя спинномозговой катетер на 24 г недавно получил одобрение FDA для использования в акушерстве, микрокатетер 28 г, использованный в этом исследовании, не утвержден FDA и в настоящее время клинически недоступен в США. Учитывая небольшой размер выборки, риск неврологического повреждения можно статистически оценить только на уровне <1%.Данные показывают, что оставление спинномозгового катетера на 24 часа после родов снижает риск возникновения головной боли после дуральной пункции. 42,43

Эпидуральный катетер

Эпидуральная нейроаксиальная анестезия — это метод на основе катетера, используемый для обеспечения постоянной анальгезии во время родов или хирургической блокады во время кесарева сечения. Когда этот метод используется для обезболивания родов, катетер in situ также может быть использован для кесарева сечения при необходимости.В этих случаях местный анестетик заменяется на тот, который обеспечивает более быстрое начало действия и более плотный анестетический блок для хирургической анестезии. Быстро действующий местный анестетик (например, 3% 2-хлоропрокаин), вводимый через недавно установленный эпидуральный катетер, займет около 10 минут для соответствующей хирургической блокады. 44 Однако расширение существовавшего ранее уровня анальгезии T10 до уровня хирургической анестезии T4 может быть надежно достигнуто менее чем за 5 минут с подщелачиванием 3% 2-хлорпрокаина или подщелачиванием 1.5 или 2% лидокаина. 45 Добавка морфина без консервантов может быть введена в эпидуральный катетер для послеоперационного контроля боли.

Установка эпидурального катетера включает введение специальной иглы и катетера (рис. 1) между остистыми отростками позвонков в эпидуральное пространство. Следуя стандартной стерильной методике, игла обычно вводится в поясничное пространство L3 / 4 или в область между L2 и L5. При выполнении однократной спинальной или CSE-техники, вероятно, лучше всего поместить иглу ниже L3, поскольку публикуются отчеты о неврологических повреждениях, когда размещение спинномозговой иглы повредило мозговой конус, и использование линии Туффье может быть ненадежным методом. идентификации поясничных промежутков, при этом анестезиологи обычно выбирают пространство или более высокое, чем они предполагают. 46,47 Эпидуральная игла проходит через кожу и подкожные ткани, надостную связку, межостистую связку, желтую связку и продвигается в эпидуральное пространство. Кончик иглы не проникает в твердую мозговую оболочку, которая образует границу между интратекальным или субарахноидальным пространством и эпидуральным пространством. Чтобы определить местонахождение эпидурального пространства, используется тактильная техника, называемая «потеря сопротивления». Сопротивление, отмеченное при давлении на поршень шприца, заполненного воздухом или физиологическим раствором, резко уменьшается по мере продвижения кончика иглы через желтую связку (высокое сопротивление) в эпидуральное пространство (без сопротивления).Пространство имеет среднюю глубину около 5 см (в диапазоне 3–8 см у 90% людей) от кожи. 48 После того, как игла установлена ​​правильно, через иглу в эпидуральное пространство вводится катетер, а затем игла удаляется. Катетер фиксируется лентой и липкой повязкой и используется при периодических или непрерывных инъекциях. После установки катетера обезболивание родов или анестезия для кесарева сечения достигается путем введения местных анестетиков и / или опиоидов.В определенных обстоятельствах использование метода CSE дает преимущество спинальной анестезии с быстрым началом плотного блока, а также возможность введения дополнительных анестетиков через эпидуральный катетер. Этот метод можно использовать, когда ожидается, что общее время операции займет больше времени, чем допускается при использовании типичной дозы спинального анестетика, например третье или четвертое кесарево сечение или в сочетании с дополнительной процедурой. Для техники CSE после введения эпидуральной иглы, но до введения эпидурального катетера, более длинная спинномозговая игла пропускается через постоянную эпидуральную иглу, прокалывая твердую мозговую оболочку, и вводится доза местного анестетика и / или опиоида для позвоночника (рис.2).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4. После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления, и продвижение останавливается.(2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство. После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4.После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления, и продвижение останавливается. (2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство.После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 2

Методика установки CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство.(3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестезирующего препарата. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание во время родов и родоразрешения. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Рис. 2

Техника введения CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство. . (3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестезирующего препарата. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство.Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание во время родов и родоразрешения. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Нейроаксиальные особенности и противопоказания

При определенных условиях нейроаксиальные процедуры противопоказаны. К ним относятся отказ пациента, инфекция в месте введения иглы, значительная коагулопатия, гиповолемический шок, повышенное внутричерепное давление из-за массового поражения и недостаточный опыт врача.Другие состояния, такие как системная инфекция, неврологические заболевания и легкие коагулопатии, следует оценивать в индивидуальном порядке. Консенсусная конференция относительно рекомендаций по выбору времени нейроаксиальной терапии у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, была недавно опубликована в отношении общей популяции пациентов, 49 , но необходимы дальнейшие исследования в отношении беременных пациентов и повышенных доз, часто используемых в этой популяции. Кроме того, в недавнем обзоре приводится краткое изложение текущих руководств различных международных анестезиологических обществ по нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты. 50

Согласно Кокрановскому обзору, для предотвращения вертикальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к ребенку данные подтверждают выборное кесарево сечение, а не вагинальные роды для женщин с ВИЧ, не принимающих антиретровирусные препараты или принимающих только зидовудин. . 51 К счастью, ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к нейроаксиальной методике. 52 Таким образом, женщины, которым выполняется кесарево сечение для предотвращения передачи ВИЧ ребенку, могут пройти нейроаксиальную технику для кесарева сечения, вместо того, чтобы подвергаться рискам, связанным с общей анестезией.

Нечастые, но иногда опасные для жизни осложнения могут быть результатом нейроаксиальной анестезии. Наиболее серьезные осложнения возникают при случайном внутривенном (IV) введении местных анестетиков или передозировке местного анестетика интратекально (тотальный спинальный канал) в результате непреднамеренного субарахноидального размещения или миграции эпидурального катетера.

Проспективное многоцентровое исследование 145 550 эпидуральных инъекций в Великобритании, проведенных в период с 1987 по 2003 гг., Выявило частоту непреднамеренных внутрисосудистых инъекций 1 на 5000 и высокую частоту спинальных инъекций 1 на 16 000. 53 Проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 34 600 женщин, перенесших кесарево сечение с использованием нейроаксиальных методов в период с 1999 по 2002 год, выявило высокий спинальный кровоток в 23 случаях (0,07%) и отсутствие случаев менингита, нейроаксиального абсцесса или гематомы центральной нервной системы. 7

Непреднамеренное болюсное введение местного анестетика вызывает дозозависимые последствия, начиная от незначительных побочных эффектов (например, шум в ушах, периоральное покалывание, легкие изменения артериального давления и ЧСС) до серьезных осложнений (судороги, потеря сознания, тяжелые аритмии и сердечно-сосудистые заболевания). коллапс).Тяжесть зависит от дозы, типа местного анестетика и предшествующего состояния женщины. Высокое положение позвоночника может привести к тяжелой гипотонии у матери, брадикардии, потере сознания и блокаде двигательных нервов дыхательных мышц. 54

Меры, которые сводят к минимуму вероятность случайной внутрисосудистой или интратекальной инъекции, включают осторожную аспирацию катетера перед инъекцией, тестовое дозирование и постепенное введение терапевтических доз. Если происходит передозировка местного анестетика внутривенно, рассмотрите возможность использования 20% внутривенной липидной эмульсии для уменьшения токсичности местного анестетика. 55 Успешная реанимация и поддержка матери восстановят кровоток в матке и обеспечат адекватную оксигенацию плода, что даст время для выведения местного анестетика из плода.

Лечение осложнений, связанных как с внутрисосудистой инъекцией, так и с верхним отделом позвоночника, направлено на восстановление оксигенации, вентиляции и кровообращения матери и плода. Усовершенствованные алгоритмы жизнеобеспечения сердца, которые включают смещение матки влево для уменьшения аортокавального сжатия, интубацию, могут потребоваться вазопрессоры и жидкости.В любой ситуации остановки сердца у матери с неудачной реанимацией плод должен быть экстренно доставлен путем кесарева сечения, если мать не реанимирована в течение 4 минут после остановки сердца. Это руководство по экстренному кесареву сечению увеличивает шансы на выживание как для матери, так и для новорожденного. 56,57

Кроме того, нейроаксиальная блокада может вызывать ряд менее серьезных осложнений и побочных эффектов. Ретроспективные показатели неадекватной эпидуральной анальгезии или неадекватной анальгезии CSE, требующей замены катетера, составили 7 и 3% соответственно в академическом центре США. 58 Частота случайных проколов твердой мозговой оболочки во время установки эпидурального катетера составляет 1,5%, и примерно половина из них приведет к сильной головной боли, 59 , которая, как правило, лечится с помощью анальгетиков или пластыря крови при необходимости. Гипотония (снижение систолического АД> 20%), вторичная по отношению к симпатической блокаде, является наиболее частым осложнением нейроаксиальной блокады для обезболивания родов с частотой от 10 до 24%. 60 Лечение гипотензии состоит из дальнейшего смещения матки, внутривенного введения жидкости и введения вазопрессоров.Для лечения гипотонии можно использовать небольшие болюсы фенилэфрина или эфедрина. 32,61 При своевременном лечении короткие периоды материнской гипотензии не приводят к депрессии плода или неонатальной заболеваемости.

Другие потенциальные побочные эффекты нейроаксиальной блокады включают зуд (при использовании опиоидов), тошноту, дрожь, задержку мочи, двигательную слабость, повышение температуры и длительную блокаду. Более серьезные осложнения менингита, эпидуральной гематомы и повреждения нервов или спинного мозга возникают крайне редко.Ретроспективное шведское исследование тяжелых неврологических осложнений нейроаксиальной блокады включало 200 000 акушерских эпидуральных анестезий и 50 000 акушерских спинных мозгов. Частота серьезных неврологических осложнений (например, нейроаксиальной гематомы или абсцесса, повреждения нерва или спинного мозга) составляла 1:29 000 для акушерской эпидуральной анестезии и 1:25 000 для акушерских операций на позвоночнике. 62

Общая анестезия

Общая анестезия обычно используется для кесарева сечения, когда нейроаксиальная анестезия противопоказана или в экстренных ситуациях из-за ее быстрого и предсказуемого эффекта.Как и в случае нейроаксиальных методов, для обеспечения безопасной анестезии необходимы соответствующая подготовка и практические знания сложных методов и алгоритмов прохождения дыхательных путей. Последовательность действий для общей анестезии при кесаревом сечении может незначительно отличаться в зависимости от поставщика, но важнейшие компоненты описаны ниже. После введения антацида, не содержащего частиц (цитрат натрия) и / или блокатора H 2 , преоксигенация, подтверждение готовности к хирургическому вмешательству, «индукция быстрой последовательности», при которой внутривенное введение агента немедленно сопровождается мышечным релаксантом быстрого действия (сукцинилхолин) с одновременным давлением перстневидного хряща.Между индукцией и ларингоскопией вентиляция с помощью маски обычно не проводится, чтобы предотвратить нежелательное вдувание желудка, которое может увеличить риск аспирации. Важное значение имеет четкая коммуникация между специалистами по анестезии и акушерством, поскольку хирургический разрез следует производить только после закрепления эндотрахеальной трубки с манжетой и подтверждения адекватной вентиляции.

Если попытки интубации не увенчались успехом, кесарево сечение может быть продолжено только после того, как анестезиолог сообщит, что он или она может надежно вентилировать мать с помощью лицевой маски или ларингеальной маски. 63 Хотя LMA не может надежно предотвратить аспирацию содержимого желудка, его следует рассматривать как спасательное устройство при неудачной интубации и вентиляции через маску. 64 Он имеет высокий уровень успешной вентиляции с первой попыткой установки и использовался без гипоксии или отмеченной аспирации в проспективном исследовании 1067 пациентов, перенесших плановое кесарево сечение. 64,65

Анестезиологи используют ряд различных препаратов для быстрого проведения общей анестезии.Наиболее распространены пропофол, тиопентал, этомидат и кетамин. Пропофол и тиопентал натрия обычно используются для индукции, и пациент теряет сознание менее чем за минуту. Этомидат и кетамин имеют быстрое начало действия, но, в отличие от тиопентала и пропофола, оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, что делает их идеальным выбором для беременных женщин с нарушением гемодинамики. Сукцинилхолин остается препаратом выбора для нейромышечной блокады при акушерской анестезии из-за его быстрого начала (30–45 с) и короткой продолжительности действия.Поскольку он сильно ионизирован и плохо растворяется в липидах, через плаценту проникают лишь небольшие количества. Обычно он гидролизуется в материнской крови ферментом псевдохолинэстеразой и обычно не влияет на нервно-мышечную активность плода. Рокуроний (или векуроний, если рокуроний недоступен) является приемлемой альтернативой, если сукцинилхолин противопоказан. Он обеспечивает адекватные условия интубации менее чем за 60 с при больших дозах. В отличие от сукцинилхолина, он имеет гораздо более длительное действие, что снижает безопасность матери в случае, если анестезиолог не может интубировать или вентилировать пациента.Однако недавнее появление сугамадекса (циклодекстрина, способного быстро обратить вспять глубокую нервно-мышечную блокаду рокурония) может предоставить альтернативу отмене рокурония в будущем, хотя в настоящее время он не одобрен для использования в США, и необходимы дополнительные исследования плацентарной системы. передача и неонатальные исходы. 66 Гладкие мышцы матки не подвержены нервно-мышечной блокаде. В нормальных условиях недеполяризующие релаксанты (например, рокуроний) не проникают через плаценту в количествах, достаточно значительных, чтобы вызвать мышечную слабость новорожденных.

Анестезиологические цели во время кесарева сечения включают соответствующий уровень анестезии для оптимизации хирургических условий и минимизации материнского отзыва; адекватная перфузия и оксигенация матери и новорожденного; минимальная передача анестетиков новорожденному и минимизация атонии матки после родов. Анестезия обычно поддерживается введением галогенированного ингаляционного агента в сочетании с закисью азота, седативно-снотворными, опиоидными анальгетиками и / или бензодиазапинами.Путем синергетического использования нескольких классов анестетиков, так что весь анестетик обеспечивает преимущества каждого из классов, галогенированный агент может быть уменьшен. Это важно в акушерстве, поскольку все галогенированные анестетики (например, изофлуран, севофлуран и т. Д.) Способствуют атонии матки. Уровни, необходимые для хирургической анестезии с использованием галогенированного пара в качестве единственного агента, могут увеличить кровопотерю при родах, несмотря на использование утеротоников (окситоцина). 67 Во время общей анестезии для кесарева сечения опиоиды и бензодиазепины обычно вводятся после рождения ребенка, чтобы избежать передачи этих агентов новорожденному через плаценту.Перед родами основным анестетиком для разреза и родов является индукционный агент, так как у матери или плода мало времени для поглощения и распределения вдыхаемых галогенированных агентов. 68 Если между введением общей анестезии и родами проходит значительно более длительный период времени, следует ожидать угнетение сердечно-дыхательной системы и снижение тонуса младенца. Это результат большей передачи анестетиков, а не асфиксии, и они легко поддаются вспомогательной вентиляции анестезированного младенца, чтобы способствовать выведению паров анестетика.Хотя некоторые исследования на животных демонстрируют когнитивные нарушения у взрослых животных после воздействия неонатального анестетика, в настоящее время нет данных для экстраполяции этих результатов на людей, но дополнительные исследования на людях продолжаются. 69 В ретроспективном обзоре популяционной когорты детей, рожденных естественным путем, использование нейроаксиальной анальгезии во время родов и вагинальных родов не было независимо связано с нарушением обучаемости. 70 Эпидемиологические данные также свидетельствуют об отсутствии разницы в нарушении обучаемости у детей, матери которых перенесли кесарево сечение под общей анестезией, по сравнению с когортами, родившимися путем кесарева сечения с использованием нейроаксиальной анестезии. 71 Интересно отметить, что в этом исследовании дети, родившиеся с помощью кесарева сечения, независимо от техники анестезии (нейроаксиальной или общей анестезии), имели меньше нарушений обучаемости, чем их соответствующая когорта, рожденная естественным путем. 71

Кокрановский обзор 16 исследований, сравнивающих нейроаксиальную блокаду и общую анестезию при других неосложненных кесаревых сечениях, показал, что «не было замечено значительных различий в отношении неонатальных оценок по шкале Апгар 6 или менее и 4 или менее при 1 и 5 мин и необходимость реанимации новорожденных ». 72 Авторы пришли к выводу, что нет никаких доказательств того, что нейроаксиальная анестезия лучше общей анестезии в отношении исходов новорожденных. Как уже подчеркивалось ранее, предпочтение отдается нейроаксиальным методам для повышения безопасности матери. Установка профилактических эпидуральных катетеров у пациентов из группы высокого риска и замена плохо функционирующих катетеров для обезболивания родов снижает потребность в общей анестезии при срочных родах.

Плановое кесарево сечение и пробные роды

Обычно существует две разновидности кесарева сечения: первичное кесарево сечение и повторное кесарево сечение.Для планового первичного кесарева сечения у женщины обычно есть медицинские показания, такие как тазовое предлежание плода или предшествующий хирургический рубец на матке. Однако часть первичных плановых кесарева сечения выполняется по немедицинским показаниям, таким как просьба матери или простота планирования. 73 Кокрановский обзор по этому вопросу выявил отсутствие испытаний для адекватной оценки рисков и преимуществ кесарева сечения по немедицинским показаниям. 74 Авторы подчеркивают необходимость дополнительных исследований, чтобы определить руководящие принципы этой практики.Среди акушерских работников нет единого мнения относительно доказательств в пользу первичного планового кесарева сечения по просьбе матери. 75,76 В настоящее время данные показывают, что частота респираторного дистресс-синдрома новорожденных увеличивается после кесарева сечения. 77,78 Тем не менее, есть некоторые данные, хотя и ограниченные, в поддержку увеличения частоты недержания мочи среди женщин, у которых изначально были роды через естественные родовые пути, но не после нескольких лет наблюдения. 79,80 Кроме того, очевидно, что у женщин с предыдущими рубцами после кесарева сечения наблюдается повышенная частота предлежания и врастания плаценты при последующих беременностях. 81,82 Эти аномальные имплантации плаценты сопряжены с риском значительного кровотечения и, как следствие, осложнений. В случае с женщинами, которые ранее перенесли кесарево сечение, есть доказательства, подтверждающие пробу родов. Рекомендации требуют, чтобы у женщин ранее было выполнено низкое поперечное кесарево сечение, что означает, что активный сегмент матки не поврежден. Риск разрыва матки у этих женщин может составлять от 0,01% до 0,9%. 83 Успешность естественных родов после кесарева сечения (VBAC) составляет от 60 до 80%. 83 Независимо от успешности VBAC, кесарево сечение увеличивается в США, отчасти из-за того, что больницы не могут принять женщин, которые хотели бы попробовать роды после кесарева сечения (TOLAC). Медицинское учреждение должно быть в состоянии обеспечить неотложное кесарево сечение, чтобы заботиться о женщинах, желающих получить ТОЛАК. Для этого необходимо, чтобы и акушер, и анестезиолог были «немедленно доступны». 84 Необходимы исследования для изучения препятствий для доступа к TOLAC и факторов, влияющих на течение родов и их клиническое ведение.

Адъюванты для нейроаксиальной анальгезии

Было оценено использование эпидурального клонидина и неостигмина для кесарева сечения с целью изучения пролонгирования нейроаксиальной блокады во время операции и послеоперационного обезболивания. 85,86 Хотя оба могут быть подходящими для эпидурального введения, интратекальный клонидин и неостигмин не рекомендуются для использования в будущем пациентами, поскольку клонидин вызывает выраженную гипотензию, а неостигмин вызывает рефрактерную тошноту и рвоту. 87 В настоящее время использование эпидурального неостигмина изучается в клинических испытаниях и не рекомендуется в качестве стандартной практики. 88 Эпидуральный клонидин можно вводить в качестве адъюванта к местному анестетику при эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, и он продемонстрировал улучшенную продолжительность послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов. 86 Эпидуральный клонидин в настоящее время имеет предупреждение FDA в виде черного ящика, в котором говорится, что он «не рекомендуется для акушерского, послеродового или периоперационного обезболивания из-за риска гемодинамической нестабильности (например,g., гипотония, брадикардия) могут быть неприемлемыми для этой группы населения ». В рекомендациях по мониторингу, связанных с данными черного ящика, указано, что «у« редких акушерских, послеродовых или периоперационных пациентов »потенциальные преимущества могут перевешивать возможные риски».

Блокада трансабдоминальной плоскости (ТАР) также изучалась для контроля послеоперационной боли после кесарева сечения. Похоже, что в случаях, когда вводится интратекальный морфин, нет дополнительных преимуществ от ТАР-блока, однако есть преимущества, когда интратекальный морфин не используется. 89,90 ТАР-блокада приводит к снижению послеоперационного использования морфина внутривенно у этих пациентов. Следовательно, ТАР-блок может быть полезным вариантом для пациентов, подвергающихся общей анестезии для кесарева сечения, когда интратекальный морфин не подходит. Также могут быть преимущества ТАР-блокады в предотвращении хронической боли после кесарева сечения, если она используется в качестве превентивного подхода. 91 Это область для будущих исследований.

Сводка

Безопасность женщин в акушерстве и уход за ними требует мультидисциплинарного командного подхода.Основные достижения в области акушерской анестезии привели к улучшению исходов у матерей. Поскольку женщины откладывают рождение ребенка, а показатели ожирения и кесарева сечения продолжают расти в развитых странах, необходимо продолжать исследования, направленные на снижение материнской смертности и улучшение перинатального ухода за матерью и ребенком. Обеспечение безопасной периоперационной помощи при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, с особым вниманием к изменениям дыхательных путей, сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем.Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении предпочтительнее общей анестезии, поскольку она сводит к минимуму риск неудачной интубации, вентиляции и аспирации. По мере того, как мы продвигаемся в этой области, мультимодальные режимы обезболивания после кесарева сечения для предотвращения хронической боли выиграют от дополнительных исследований. Кроме того, отсутствие больниц, способных соответствовать действующим руководящим принципам и принимать женщин, которые хотели бы попробовать TOLAC, представляет собой препятствие для равного доступа к медицинскому обслуживанию женщин и является необходимым предметом дальнейшего изучения.

Список литературы

1.

Спасение жизней матерей: конфиденциальный опрос по вопросам здоровья матери и ребенка 2003–5

,

Int J Obstetric Anesth

,

2008

, vol.

17

(стр.

103

5

) 2.

Материнская смертность, связанная с анестезией

,

Clin Obstetric Gynecol

,

2003

, vol.

46

(стр.

679

87

) 3.

Материнская смертность, связанная с анестезией: похлопывание по спине или призыв к оружию?

,

Анестезиология

,

2007

, т.

106

(стр.

1082

4

) 4« и др.

Материнская смертность в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2008

, vol.

199

стр.

36

5« и др.

Смертельные случаи, связанные с анестезией во время родов в США, 1979–1990 гг.

,

Анестезиология

,

1997

, vol.

86

(стр.

277

84

) 6« и др.

Связанная с анестезией материнская смертность в Соединенных Штатах: 1979–2002 гг.

,

Акушерская гинекология

,

2011

, vol.

117

(стр.

69

74

) 7« и др.

Осложнения анестезии при кесаревом сечении

,

Акушерский гинекол

,

2005

, т.

106

(стр.

281

7

) 8« et al.

Ожирение при беременности

,

J Акушерская гинекологическая банка

,

2010

, vol.

32

(стр.

165

73

) 9.

Анестезия для рожениц с патологическим ожирением

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

341

6

) 10,. , , , и другие.

Физиологические изменения матери

,

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

,

2002

4-е изд.

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

(стр.

3

18

) 11., , , и другие.

Физиологические изменения при беременности

,

Акушерская анестезия Chestnut: принципы и практика

,

2009

4-е изд.

Филадельфия

Elsevier Inc.

(стр.

15

36

) 12,.

Гипотензивный синдром лежа на спине

,

Акушерский гинекол

,

1994

, т.

83

(стр.

774

88

) 13,,. , , , и другие.

Региональная анестезия для родов и родов

,

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

,

2002

4-е издание

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

(стр.

136

7

) 14,,,.

Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде: заболеваемость, факторы риска и смертность

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2006

, vol.

194

(стр.

1311

5

) 15.

Беременность и риск тромбов

,

Crit Care Med

,

2010

, vol.

38

(стр.

S57

63

) 16« и др.

Переливание крови и кесарево сечение

,

Акушерская гинекология

,

2006

, vol.

108

(стр.

891

7

) 17,,.

Проблемы с дыхательными путями при беременности

,

Crit Care Med

,

2005

, vol.

33

(стр.

S259

68

) 18« и др.

Детерминанты изжоги при беременности

,

Br J Obstetric Gynaecol

,

1992

, vol.

99

(стр.

731

4

) 19,,.

Управление легочной аспирацией

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2006

, vol.

20

(стр.

409

27

) 20,.

Стратегии профилактики и лечения при аспирации

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2004

, vol.

18

(стр.

719

37

) 21« и др.

Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2010

стр.

CD004943

22

Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии.Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии

,

Anesthesiology

,

2007

, vol.

106

(стр.

843

63

) 23« и др.

Кесарево сечение категории 1: обзор анестезиологического и периоперационного ведения в Великобритании

,

Анестезия

,

2010

, vol.

65

(стр.

362

8

) 24« и др.

Обследование персонала акушерской анестезии: последние двадцать лет

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

103

(стр.

645

53

) 25

Заключение Комитета ACOG

Номер 326, декабрь 2005 г. Неправильное использование терминов «дистресс плода» и родовая асфиксия

,

Акушерская гинекология

,

2005

, vol.

106

(стр.

1469

70

) 26« и др.

Спинальная анестезия и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений

,

Anesth Analg

,

1995

, vol.

80

(стр.

709

12

) 27,,.

Неудачная спинальная анестезия: механизмы, лечение и профилактика

,

Br J Anaesth

,

2009

, vol.

102

(стр.

739

48

) 28« и др.

Методы предотвращения гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2006

стр.

CD002251

29« et al.

Рандомизированное исследование кристаллоидов по сравнению с коллоидными растворами для профилактики гипотонии во время спинальной или низкодозной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

,

Int J Obstetric Anesth

,

2007

, vol.

16

(стр.

8

12

) 30« и др.

Совместная загрузка Hetastarch так же эффективна, как и предварительная нагрузка, для предотвращения гипотонии после спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Int J Obstetric Anesth

,

2009

, vol.

18

(стр.

150

5

) 31« и др.

Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание четырех схем инфузии с фиксированной скоростью фенилэфрина для гемодинамической поддержки во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

111

(стр.

1221

9

) 32« и др.

Перенос плаценты и метаболические эффекты фенилэфрина и эфедрина у плода во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

506

12

) 33,.

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении у пациентов с тяжелой преэклампсией: ретроспективный обзор

,

Анестезиология

,

1999

, vol.

90

(стр.

1276

82

) 34« и др.

Рандомизированное сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией

,

Акушерская гинекология

,

1995

, vol.

86

(стр.

193

9

) 35,,, et al.

Длина позвоночника и распространение гипербарического субарахноидального бупивакаина у доношенного ребенка

,

Reg Anesth

,

1991

, vol.

16

(стр.

17

9

) 36« и др.

ED50 и ED95 интратекального изобарического бупивакаина с опиоидами для кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

103

(стр.

606

12

) 37,,, et al.

ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

100

(стр.

676

82

) 38,,.

Сравнение 9 мг интратекального простого и гипербарического бупивакаина с фентанилом для кесарева сечения

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

89

(стр.

1257

62

) 39,,.

Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление

,

Int J Obstetric Anesth

,

2011

, vol.

20

(стр.

10

16

) 40.

Непрерывная спинальная анестезия и анальгезия в акушерстве

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

111

(стр.

1476

9

) 41« и др.

Рандомизированное, двойное, многоцентровое сравнение безопасности непрерывной интратекальной анальгезии родов с использованием катетера 28 размера и непрерывной эпидуральной анестезии родов

,

Анестезиология

,

2008

, vol.

108

(стр.

286

98

) 42« и др.

Установка субарахноидального катетера после влажного обезболивания во время родов: влияние на риск головной боли у акушерских больных

,

Reg Anesth Pain Med

,

2003

, vol.

28

(стр.

512

5

) 43« и др.

Снижение частоты головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки у пациентов с кесаревым сечением, получающих непрерывную послеоперационную интратекальную анальгезию

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1994

, vol.

38

(стр.

716

8

) 44,,.

Сходное время начала действия 2-хлорпрокаина и лидокаина + адреналина для эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2006

, vol.

50

(стр.

358

63

) 45,,, et al.

Эпидуральный лидокаин для кесарева сечения проблемного плода

,

Int J Obstetric Anesth

,

1998

, vol.

7

(стр.

27

31

) 46« и др.

Способность анестезиологов идентифицировать заметное поясничное пространство

,

Анестезия

,

2000

, vol.

55

(стр.

1122

6

) 47.

Повреждение мозгового конуса после спинальной анестезии

,

Анестезия

,

2001

, vol.

56

(стр.

238

47

) 48,.

Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи

,

Анестезия

,

1985

, т.

40

(стр.

685

7

) 49« и др.

Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Доказательные рекомендации Американского общества региональной анестезии и обезболивания (третье издание)

,

Reg Anesth Pain Med

,

2010

, vol.

35

(стр.

64

101

) 50,.

Нейроаксиальная анестезия у акушерских пациентов, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты

,

Int J Obstetric Anesth

,

2010

, vol.

19

(стр.

193

201

) 51,.

Эффективность и безопасность кесарева сечения для предотвращения передачи ВИЧ-1 от матери ребенку

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2005

pg.

CD005479

52« и др.

Роженицы инфицированы вирусом иммунодефицита человека и под местной анестезией. Клинико-иммунологический ответ

,

Анестезиология

,

1995

, т.

82

(стр.

32

7

) 53.

Некоторые непосредственные серьезные осложнения акушерской эпидуральной анестезии и анестезии: проспективное исследование 145,550 эпидуральных анестезий

,

Int J Obstetric Anesth

,

2005

, vol.

14

(стр.

37

42

) 54,.

Высокий регионарный блок — неудачная интубация нового тысячелетия?

,

Int J Obstetric Anesth

,

2001

, vol.

10

(стр.

159

61

) 55.

Роль липидной эмульсии в продвинутой поддержке сердечной деятельности при токсичности местного анестетика

,

Int J Obstetric Anesth

,

2011

, vol.

20

(стр.

60

3

) 56

Руководящий комитет программы неонатальной реанимации Американской академии педиатрии. Руководство Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2005 г. по сердечно-легочной реанимации (CPR) и неотложной сердечно-сосудистой помощи (ECC) педиатрических и неонатальных пациентов: рекомендации по реанимации новорожденных

,

Pediatrics

,

2006

, vol.

117

(стр.

e1029

38

) 57,,.

Прижизненное кесарево сечение

,

Акушерский гинеколь

,

1986

, т.

68

(стр.

571

6

) 58,,.

Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов

,

Int J Obstetric Anesth

,

2004

, vol.

13

(стр.

227

33

) 59« и др.

ППГБ — частое осложнение нейроаксиальной блокады у рожениц: метаанализ акушерских исследований

,

Can J Anaesth

,

2003

, vol.

50

(стр.

460

9

) 60« и др.

Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анальгезия в родах

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2007

стр.

CD003401

61.

Бремя доказывания

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

470

2

) 62,,.

Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990–1999

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

101

(стр.

950

9

) 63

Практическое руководство по лечению затрудненных дыхательных путей: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению трудных дыхательных путей

,

Анестезиология

,

2003

, т.

98

(стр.

1269

77

) 64,.

Дыхательные пути ларингеальной маски при неудачной акушерской интубации трахеи

,

Int J Obstetric Anesth

,

2005

, vol.

14

(стр.

270

1

) 65,,, et al.

Дыхательные пути ларингеальной маски эффективны (и, вероятно, безопасны) у выбранных здоровых рожениц для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067 случаев

,

Can J Anaesth

,

2001

, vol.

48

(стр.

1117

21

) 66,.

Повторная индукция быстрой последовательности в акушерстве

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

357

61

) 67« и др.

Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: частота успеха, кровопотеря и удовлетворенность по результатам рандомизированного исследования

,

J Med Assoc Thai

,

1999

, vol.

82

(стр.

672

80

) 68,,.

Поглощение галотана и изофлурана матерью и младенцем во время кесарева сечения

,

Br J Anaesth

,

1995

, vol.

74

(стр.

379

83

) 69,.

Общие анестетики и развивающийся мозг

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

368

73

) 70,,, et al.

Нейроаксиальная анальгезия родов при естественных родах и ее влияние на детскую неспособность к обучению

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

112

(стр.

1424

31

) 71« и др.

Анестезия при кесаревом сечении и нарушениях обучения в популяционной когорте новорожденных

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

302

10

) 72,,.

Региональная анестезия в сравнении с общей анестезией при кесаревом сечении

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2006

pg.

CD004350

73« et al.

Сравнение планового кесарева сечения и плановых вагинальных родов при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Срок действия Breech Trial Collaborative Group

,

Lancet

,

2000

, vol.

356

(стр.

1375

83

) 74« и др.

Кесарево сечение по немедицинским причинам на сроке

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2006

, vol.

3

стр.

CD004660

75

Заявление конференции NIH о состоянии науки о кесаревом сечении по запросу матери

,

NIH Consens State Sci Statements

,

2006

, vol.

23

(стр.

1

29

) 76

Заключение комитета ACOG № 394, декабрь 2007 г.

Кесарево сечение по запросу матери

,

Акушерский гинекол

,

2007

, vol.

110

стр.

1501

77,.

Респираторный переход у младенцев, рожденных путем кесарева сечения

,

Семин перинатол

,

2006

, т.

30

(стр.

296

304

) 78,,.

Неонатальная респираторная заболеваемость и способ родоразрешения в срок: влияние сроков планового кесарева сечения

,

Br J Obstetric Gynaecol

,

1995

, vol.

102

(стр.

101

6

) 79.

Недержание мочи: помогает ли кесарево сечение?

,

Семин Перинатол

,

2006

, т.

30

(стр.

267

71

) 80« и др.

Материнские исходы через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное исследование по тазовым предлежаниям

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2004

, vol.

191

(стр.

917

27

) 81,,.

Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение

,

Акушерский гинекол

,

1985

, vol.

66

(стр.

89

92

) 82« и др.

Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения

,

Акушерская гинекология

,

2006

, vol.

107

(стр.

1226

32

) 83,.

Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи Рукописи конференции NIH Consensus Development Conference, 8–10 марта 2010 г.

,

Semin Perinatol

,

2010

, vol.

34

(стр.

309

10

) 84« и др.

Проект заявления конференции по разработке консенсуса NIH о вагинальных родах после кесарева сечения: новые идеи

,

NIH Consens State Sci Statements

,

2010

, vol.

27

(стр.

1

42

) 85« и др.

Эпидуральный неостигмин оказывает обезболивающее, а также седативный эффект у женщин после кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

100

(стр.

381

5

) 86« и др.

Добавление клонидина к эпидуральному морфину усиливает послеоперационную анальгезию после кесарева сечения

,

Reg Anesth

,

1995

, vol.

20

(стр.

57

61

) 87.

Применение нейроаксиальных адъювантных препаратов (неостигмин, клонидин) в акушерстве

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2006

, vol.

19

(стр.

233

7

) 88.

Эпидуральный неостигмин: заменит ли он жирорастворимые опиоиды для послеоперационного обезболивания и обезболивания родов?

,

Anesth Analg

,

2009

, т.

109

(стр.

293

5

) 89« и др.

Блок transversus abdominis plane, когда он используется как часть мультимодальной схемы, включающей интратекальный морфин, не улучшает обезболивание после кесарева сечения

,

Reg Anesth Pain Med

,

2009

, vol.

34

(стр.

586

9

) 90« и др.

Блок поперечной плоскости живота под контролем УЗИ для обезболивания после кесарева сечения

,

Br J Anaesth

,

2009

, vol.

103

(стр.

726

30

) 91,,.

Хроническая послеоперационная боль: факторы риска и профилактика

,

Ланцет

,

2006

, т.

367

(стр.

1618

25

)

© Автор, 2012. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Типы анестезии, применяемые при плановых родах кесарева сечения

Это нормально — беспокоиться о том, чтобы получить нужное обезболивающее до операции.Когда эта операция запланирована заранее, например, плановое кесарево сечение, у вас будет достаточно времени, чтобы поразмышлять, подумать и переживать о том, все ли у вас получится в отношении обезболивания. Хорошая новость заключается в том, что сегодня существует множество видов обезболивающих, которые можно использовать для родов, даже если у них запланировано кесарево сечение.

Факторы, определяющие анестезию, проводимую во время кесарева сечения

Ответ, который вы получите о наиболее подходящем для типа анестезии кесаревом сечении, будет зависеть от нескольких факторов, включая, помимо прочего:

  • Ваша история болезни
  • Место вашего рождения
  • Предпочтение вашего врача
  • Являются ли роды экстренными
  • Если вам предстоит более длительная операция, например дополнительные процедуры, или опасения по поводу рубцовой ткани

Как только эта информация будет собрана, вы также можете пройти медицинский осмотр.Это может включать осмотр своей спины или рта. Он также может включать анализ крови или другие анализы. Есть люди, которые не подходят для эпидуральной анестезии.

Хотя вы, возможно, слышали об этом в новостях, чрезвычайно редко — почти неслыханно — делают кесарево сечение под местной анестезией, даже в экстренных и неотложных ситуациях.

Типы анестезии

Обычно используются два основных типа анестезии: регионарная анестезия, которая вызывает онемение определенной области вашего тела, например, спинномозговой блок, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) или эпидуральная анестезия; и общая анестезия, при которой вы ложитесь «спать» перед операцией.

Некоторые учреждения и поставщики медицинских услуг могут предложить инъекционный местный анестетик длительного действия во время кесарева сечения в дополнение к регионарной или общей анестезии. Это попытка свести к минимуму потребность в послеоперационных обезболивающих, в частности опиоидах.

Регионарная анестезия, как и эпидуральная анестезия, блокирует болевые ощущения в брюшной полости и близлежащих частях.Во время операции вы будете бодрствовать и будете знать обо всем.

Вы будете чувствовать толчки, тяги и тяги, но не боль.Один из вариантов регионарной анестезии — это наиболее распространенный тип анестезии при плановом кесаревом сечении. Дополнительные лекарства могут быть назначены, если вы испытываете тошноту, беспокойство и т. Д.

Если у вас есть регионарная анестезия, вам обычно разрешается находиться в операционной с вами в операционной, хотя некоторые правила будут отличаться в зависимости от того, когда они присоединятся к вам. Ваша больница может разрешить вашей доуле остаться для проведения анестезии. Другие типы регионарной анестезии кесарева сечения в этой категории также включают спинальную анестезию, комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (CSE) и т. Д.

Общая анестезия используется, когда ваша история болезни или неотложная помощь указывают на то, что региональная анестезия слишком рискованна или невозможна.

Поскольку общий наркоз представляет больший потенциальный риск для вас и вашего ребенка, он не является предпочтительным.Как правило, у вас может не быть сопровождающего, если у вас есть общий наркоз.

Обсудите возможные варианты со своим врачом

Поговорите со своим акушером о доступных вам вариантах и, когда это возможно и / или необходимо, попросите проконсультироваться в анестезиологическом отделении перед родами.Они захотят принять во внимание множество разных вещей, как обсуждалось выше.

Этот индивидуальный прием с человеком, который действительно делает анестезию или даже потенциальную анестезию, если вы не знаете, понадобится ли вам кесарево сечение, может помочь вам обрести душевное спокойствие до окончания беременности. Это позволяет вам составить план родов, отражающий фактические возможности вашего рождения.

Кесарево сечение

Спинальная анестезия имеет преимущества, заключающиеся в простоте выполнения, меньшем времени и большей надежности по сравнению с эпидуральной анестезией.Основным недостатком является возможность тяжелой гипотензии — рассмотрите возможность предварительной гидратации с помощью 20 см3 / кг, правильного положения и наличия фенилэфрина И адреналина под рукой. Обратите внимание, что риск гипотонии выше, потому что блокада должна достигать T4 (в отличие от T10 во время вагинальных родов). Рассмотрите возможность добавления 5-25 мкг фентанила или 0,1-0,2 мг морфина в раствор местного анестетика (морфин имеет дополнительное преимущество в виде послеоперационной анальгезии).

Эпидуральная анестезия предлагает преимущество многократного использования (что идеально, если эпидуральная анестезия уже была применена для обезболивания родов), более плавное течение гемодинамики (хотя это может не иметь клинического значения, см. Visalyaputra S et al.Anesth Analg 101: 862, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полный текст в Анестезии и Анальгезии). Цель состоит в том, чтобы достичь уровня T4, хотя и безуспешно, но часто приходится использовать добавки. Дайте пробную дозу местного анестетика (например, 45 мг лидокаина), но НЕ адреналина, который ненадежен и может снизить маточно-плацентарную перфузию. Недостатком лидокаина является необходимость одновременного введения адреналина, что может быть проблематичным у женщин с гипертонией, вызванной беременностью, или маточно-плацентарной недостаточностью.

Повышенные риски общей анестезии у рожениц

В то время как большинство операций кесарева сечения выполняется под регионарной анестезией, общая анестезия всегда должна рассматриваться, поскольку она иногда необходима.В частности, возникают две проблемы: риск аспирации (1: 500 для акушерских пациентов против 1: 2000 для всех пациентов) и неудачная эндотрахеальная интубация (1: 300 против 1: 2000 для всех пациентов).

Профилактика желудочно-кишечного тракта

Поскольку возможность проведения общей анестезии практически постоянна, всем беременным женщинам следует принимать ингибиторы протонной помпы в период родов. Также следует рассмотреть возможность в / в введения блокаторов h3 и / или 10 мг метоклопрамида за 1-2 часа до индукции.Хотя холинолитики теоретически могут снизить тонус нижнего отдела пищевода, 0,1 мг помогает уменьшить секрецию дыхательных путей и может быть полезен при возникновении трудностей в дыхательных путях.

Практикующие обычно вводят 30 мл 0,3 М цитрата натрия за 30–45 минут до индукции (антациды, вводимые за 15–30 минут до операции, почти на 100% эффективны при повышении pH желудочного сока до> 2,5). Антациды, не содержащие частиц, такие как цитрат натрия, не вызывают легочных осложнений при аспирации. Теоретический компромисс для цитрата натрия состоит в том, что объем желудка фактически увеличивается, однако данные, полученные на крысах, показали, что 0.3 см3 / кг аспирата с pH <1,0 несут уровень смертности 90%, тогда как 1-2 см3 / кг аспирата с pH> 1,8 несут уровень смертности 14% [James CF et al. Anesth Analg 63: 665, 1984]. Нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований в поддержку премедикации желудочно-кишечного тракта.

Stoelting рекомендует всем беременным женщинам вводить антацид, не содержащий частиц (например, bicitra) [Stoelting RK. Основы анестезии, 5-е изд. Эльзевир (Китай) стр. 490, 2007].

Трудная подготовка дыхательных путей

Для подготовки к трудному прохождению дыхательных путей несколько разных лезвий ларингоскопа, короткая ручка ларингоскопа, одна маленькая ЭТТ со стилетом (6-6.5 мм), щипцы Magill (для назальной интубации), LMAs, Fastrach, фибробронхоскоп, 14-16 ga. игла с возможностью транстрахеальной струйной вентиляции и, возможно, Combitube.

Индукционные препараты

Тиопентал в дозе 4–6 мг / кг является наиболее распространенным препаратом для индукции, так как он достигает бессознательного состояния в течение 30 секунд и поставляется в предварительно приготовленных флаконах (полезно для настоящих экстренных случаев). Неонатальная депрессия обычно не возникает при дозах <6 мг / кг. Пропофол , который приводит к более быстрому выздоровлению матери, необходимо набирать в шприц, и никогда не было доказано, что он улучшает исходы новорожденных — на самом деле, несколько (но не все) небольших исследований показывают, что баллы APGAR для пропофола ниже, чем у тиопентал. Кетамин поддерживает гемодинамическую стабильность за счет воздействия на SNS, но может повышать тонус матки и, таким образом, уменьшать плацентарный кровоток при введении в больших дозах. Дозы 0,25 мг / кг обеспечивают значительную анальгезию, и некоторые авторы считают, что кетамин является препаратом выбора для беременных женщин с сомнительной гемодинамической стабильностью. Этомидат используется редко, потому что он болезненен при инъекции и вызывает экстрапирамидную / эпилептическую активность.

Техническое обслуживание

Техническое обслуживание часто включает 50% закиси азота (как рекомендовано в текстах Стултинга и Миллера) с низкой концентрацией летучих (севофлуран или десфлуран). Закись азота используется для минимизации летучих анестетиков, которые могут вызвать расслабление матки [Turner RJ et al. Anaesth Intensive Care 30: 591, 2002] и ингибируют вызванные окситоцином сокращения в исследованиях ex vivo [Yildiz K et al.Acta Anaesthesiol Scand 49: 1355, 2005] (и, возможно, приведет к кровотечению [необходима ссылка]). Опиаты, бензодиазепины и противорвотные средства обычно не назначают до ПОСЛЕ родов — после родов следует вводить 20 ЕД окситоцина в дополнение к опиатам, если это необходимо.

Время доставки

Время доставки через разрез кажется более важным, чем время индукции и доставки, при ацидозе плода и снижении 1-минутных баллов APGAR, отмеченных после того, как время доставки через разрез превышает 180 секунд.[Datta S et al. Obstet Gynecol 58: 331, 1981]

В экстремальных ситуациях (например, острый дистресс плода в сочетании с патологическим ожирением) для родов можно использовать местную инфильтрацию.

Спинальная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией — исследование 136 пациентов, 65 из которых были экламптическими, показало снижение частоты гипотонии (24,6% пациентов по сравнению с 40,8%, p = 0,044) [ Aya AG et al. Anesth Analg 101: 869, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полный текст в Анестезии и Анальгезии].Клинически значимой разницы между спинальной и эпидуральной аналгезией нет — исследование 100 преэкламптиков показало статистически значимые, но клинически незначимые различия в показателях артериального давления и использования эфедрина [Visalyaputra S et al. Anesth Analg 101: 862, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полнотекстовый анестезия и анальгезия]

Какова роль анестезии при кесаревом сечении (кесаревом сечении)?

  • Роды — способ родов. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Доступно на http://www.cdc.gov/nchs/fastats/delivery.htm. 6 июля 2016 г .; Дата обращения: 22 сентября 2016 г.

  • Американский колледж акушеров и гинекологов, Общество медицины матери и плода. Консенсуса по акушерской помощи нет. 1: безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Акушерский гинекол . 2014 Март 123 (3): 693-711. [Медлайн].

  • Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень № 161 Краткое содержание: Внешняя цефалическая версия. Акушерство и гинекология . Февраль 2016. 127: 412-413.

  • Frellick M. ACOG выпускает руководство по внешней головной версии. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/858257. 03 февраля 2016 г .; Доступ: 24 февраля 2016 г.

  • [Рекомендации] Барклай Л. Более длительные роды позволяют избежать кесарева сечения, говорится в новых рекомендациях. Медицинские новости Medscape от WebMD. 2014 г. 19 февраля. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/820842.Доступ: 23 февраля 2014 г.

  • [Руководство] Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, et al. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol . 2014 Март 210 (3): 179-93. [Медлайн].

  • Notzon FC, Cnattingius S, Bergsjo P, et al. Кесарево сечение в 1980-е годы: международное сравнение по показаниям. Am J Obstet Gynecol . 1994 Февраль 170 (2): 495-504. [Медлайн].

  • Ruys TP, Cornette J, Roos-Hesselink JW.Беременность и роды при сердечных заболеваниях. Дж Кардиол . 2013 Февраль 61 (2): 107-12. [Медлайн].

  • Комитет ACOG по акушерской практике. Кесарево сечение по желанию матери. Апрель 2013 г. Доступно по адресу https://www.acog.org/Resources_And_Publications/Committee_Opinions.

  • Конференция NIH по состоянию науки: кесарево сечение по требованию матери; 27-29 марта 2006 г .; Bethesda, штат Мэриленд, NIH Consens Sci. 2006. 27–29 марта; 23 (1): 1-29.Доступно на http://consensus.nih.gov/2006/cesareanstatement.htm. Доступ: 30 октября 2008 г.

  • Практические рекомендации по предоперационному голоданию и использованию фармакологических агентов для снижения риска легочной аспирации: применение к здоровым пациентам, проходящим плановые процедуры: отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по предоперационному голоданию. Анестезиология . 1999 г., 90 (3): 896-905. [Медлайн].

  • Crenshaw JT, Winslow EH.Фактическое время голодания по сравнению с предписанным и связанный с ним дискомфорт у женщин, у которых запланировано кесарево сечение. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs . 2006 март-апрель. 35 (2): 257-64. [Медлайн].

  • Smaill FM, Gyte GM. Профилактика антибиотиками по сравнению с отсутствием профилактики для предотвращения инфекции после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 20 января 2010 г. CD007482. [Медлайн].

  • Weiner Z, Ben-Shlomo I, Beck-Fruchter R, Goldberg Y, Shalev E.Клиническая и ультразвуковая оценка веса плода в целом для гестационного возраста. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2002, 10 октября. 105 (1): 20-4. [Медлайн].

  • Заключение Комитета № 670 Резюме: Послеродовая обратимая контрацепция длительного действия. Акушерский гинекол . 2016 Август 128 (2): 422-3. [Медлайн].

  • Patolia DS, Hilliard RL, Toy EC, Baker B. Раннее кормление после кесарева сечения: рандомизированное испытание. Акушерский гинекол .2001 июл.98 (1): 113-6. [Медлайн].

  • Tan PC, Norazilah MJ, Omar SZ. Выписка из больницы в первый день по сравнению со вторым днем ​​после планового кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2012 декабрь 120 (6): 1273-82. [Медлайн].

  • Лэндон МБ. Вагинальные роды после кесарева сечения. Клин Перинатол . 2008 Сентябрь, 35 (3): 491-504, ix-x. [Медлайн].

  • Placek PJ, Taffel SM.Последние модели кесарева сечения в США. Акушерская гинекология Clin North Am . 1988 15 декабря (4): 607-27. [Медлайн].

  • CDC Краткие данные NCHS. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db35.htm. Дата обращения: 7 мая 2010 г.

  • МакДорман М.Ф., Менакер Ф., Деклерк Э. Кесарево сечение в США: эпидемиология, тенденции и исходы. Клин Перинатол .2008 июн. 35 (2): 293-307, т. [Medline].

  • Harper MA, Byington RP, Espeland MA, Naughton M, Meyer R, Lane K. Смерть в связи с беременностью и услуги здравоохранения. Акушерский гинекол . 2003 августа 102 (2): 273-8. [Медлайн].

  • Hamilton BE, Martin JA, Sutton PD. Рождение: предварительные данные за 2003 год. Natl Vital Stat Rep . 2004 г. 23 ноября. 53 (9): 1-17. [Медлайн].

  • Betran AP, Merialdi M, Lauer JA и др.Курсы кесарева сечения: анализ глобальных, региональных и национальных оценок. Педиатр Перинат Эпидемиол . 2007 21 марта (2): 98-113. [Медлайн].

  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, et al. Показатели кесарева сечения и исходы беременности: глобальное исследование ВОЗ по материнскому и перинатальному здоровью в Латинской Америке, 2005 г. Ланцет . 2006 г. 3 июня. 367 (9525): 1819–29. [Медлайн].

  • Чо МК, Ким Й.Х., Сонг ТБ. Факторы, прогнозирующие естественные роды после кесарева сечения. Int J Gynaecol Obstet . 2004 Сентябрь 86 (3): 392-3. [Медлайн].

  • Менакер Ф. Тенденции в отношении частоты кесарева сечения при первых родах и повторного кесарева сечения для женщин из группы низкого риска: США, 1990–2003 гг. Natl Vital Stat Rep . 2005 22 сентября. 54 (4): 1-8. [Медлайн].

  • Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Рождения: предварительные данные за 2008 г. Национальный центр статистики здравоохранения. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr58/nvsr58_16.pdf. Доступ: 28 мая 2010 г.

  • Ханна М.Э., Ханна В.Дж., Хьюсон С.А., Ходнетт Э.Д., Сайгал С., Уиллан АР. Плановое кесарево сечение в сравнении с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Срок действия совместной группы по исследованию тазового предлежания. Ланцет . 2000, 21 октября. 356 (9239): 1375-83. [Медлайн].

  • Глезерман М. Пять лет до срока тазового предлежания: взлеты и падения рандомизированного контролируемого исследования. Am J Obstet Gynecol .2006 Январь 194 (1): 20-5. [Медлайн].

  • Заключение Комитета ACOG № 340. Режим доношения одиночного тазового предлежания. Акушерский гинекол . 2006 июль 108 (1): 235-7. [Медлайн].

  • Chaillet N, Dumont A, Abrahamowicz M, Pasquier JC, Audibert F, Monnier P, et al. Кластерное рандомизированное исследование по снижению частоты кесарева сечения в Квебеке. N Engl J Med . 2015 30 апреля. 372 (18): 1710-21. [Медлайн].

  • Барклай Л.Количество ненужных кесаревых сечений уменьшается при вмешательстве. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/843997. 30 апреля 2015 г .; Доступ: 24 февраля 2016 г.

  • Homer CS, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P, Knight M. Планируемые роды через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение у женщин с крайним ожирением. BJOG . 2011 Март 118 (4): 480-7. [Медлайн].

  • Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, Lau J, et al.Материнское ожирение и риск кесарева сечения: метаанализ. Obes Ред. . 2007 Сентябрь 8 (5): 385-94. [Медлайн].

  • Практический бюллетень ACOG № 49, декабрь 2003 г .: Дистоция и увеличение числа родов. (Заменяет № 218, декабрь 1995 г., № 137, декабрь 1989 г., и № 157, июль 1991 г.). Подтверждено в 2009 г. Obstet Gynecol . 2003 декабрь 102 (6): 1445-54. [Медлайн].

  • Хэнкинс Г.Д., Кларк С.М., Манн МБ. Кесарево сечение по запросу на 39 неделе: влияние на дистоцию плеча, травму плода, неонатальную энцефалопатию и внутриутробную гибель плода. Семин Перинатол . 2006 октября 30 (5): 276-87. [Медлайн].

  • Grobman WA, Gersnoviez R, Landon MB, et al. Исходы беременности для женщин с предлежанием плаценты в зависимости от количества предшествующих кесарева сечения. Акушерский гинекол . 2007 декабрь 110 (6): 1249-55. [Медлайн].

  • Schenker JG, Cain JM. Отчет Комитета FIGO. Комитет ФИГО по этическим аспектам репродукции человека и здоровья женщин. Международная федерация гинекологии и акушерства. Int J Gynaecol Obstet . 1999 Mar.64 (3): 317-22. [Медлайн].

  • Lee YM, D’Alton ME. Кесарево сечение по желанию матери: осложнения у матери и новорожденного. Curr Opin Obstet Gynecol . 2008. 20 декабря (6): 597-601. [Медлайн].

  • Смит Х., Петерсон Н., Лагрю Д., Мэйн Э. 2016. Инструментарий для поддержки вагинальных родов и сокращения числа случаев первичного кесарева сечения: набор инструментов для улучшения качества . Стэнфорд, Калифорния: Калифорнийское сотрудничество по качественной медицинской помощи матерям;

  • Grootscholten K, Kok M, Oei SG, Mol BW, van der Post JA.Риски, связанные с внешними головными версиями: метаанализ. Акушерский гинекол . 2008 ноябрь 112 (5): 1143-51. [Медлайн].

  • Указание № 20а. Внешний вид головного предлежания и снижение частоты тазового предлежания . Королевский колледж акушеров и гинекологов; Декабрь 2006 г.

  • Cruikshank DP. Ведение беременности двойней во время родов. Акушерский гинекол . 2007 май. 109 (5): 1167-76. [Медлайн].

  • Александр Дж. М., Левено К. Дж., Роуз Д. и др.Кесарево сечение для второго близнеца. Акушерский гинекол . 2008 Октябрь 112 (4): 748-52. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сакала Е.П., Андре И. Оптимальный путь доставки при менингомиелоцеле. Obstet Gynecol Surv . 1990 апр. 45 (4): 209-12. [Медлайн].

  • Preis K, Swiatkowska-Freund M, Janczewska I. Spina bifida — последующее исследование новорожденных, родившихся с 1991 по 2001 год. J Perinat Med . 2005. 33 (4): 353-6. [Медлайн].

  • Люти Д.А., Вардинский Т., Шуртлефф Д.Б. и др.Кесарево сечение до начала родов и последующей двигательной функции у младенцев с менингомиелоцеле, диагностированным антенатально. N Engl J Med . 1991, 7 марта. 324 (10): 662-6. [Медлайн].

  • How HY, Harris BJ, Pietrantoni M, et al. Предпочтительнее ли вагинальные роды по сравнению с плановым кесаревым сечением у плодов с известным дефектом брюшной стенки? Am J Obstet Gynecol . 2000 июн. 182 (6): 1527-34. [Медлайн].

  • Salihu HM, Emusu D, Aliyu ZY, Pierre-Louis BJ, Druschel CM, Kirby RS.Способ родов и выживаемость новорожденных с изолированным гастрошизисом. Акушерский гинекол . 2004 Октябрь 104 (4): 678-83. [Медлайн].

  • Puligandla PS, Janvier A, Flageole H, Bouchard S, Laberge JM. Обычное кесарево сечение не улучшает исход грудных детей с гастрошизисом. J Педиатр Хирург . 2004 г., май. 39 (5): 742-5. [Медлайн].

  • Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Рождения: окончательные данные за 2002 год. Natl Vital Stat Rep .2003 17 декабря. 52 (10): 1-113. [Медлайн].

  • Алфиревич З., Деван Д., Гите GM. Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (EFM) для оценки состояния плода во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006 г. 19 июля. CD006066. [Медлайн].

  • Шеллер Дж. М., Нельсон КБ. Предотвращает ли кесарево сечение церебральный паралич или другие неврологические проблемы детства? Акушерский гинекол . 1994 апр. 83 (4): 624-30.[Медлайн].

  • Маккензи И.З., Кук И. Каков разумный срок с момента принятия решения до родоразрешения путем кесарева сечения? Свидетельства из 415 доставок. BJOG . 2002 Май. 109 (5): 498-504. [Медлайн].

  • Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. Влияние серологического статуса и кесарева сечения на скорость передачи вируса простого герпеса от матери к ребенку. JAMA . 2003 8 января. 289 (2): 203-9. [Медлайн].

  • Портал клинических руководств.Обновлено 24 мая 2010 г. Доступно по адресу http://www.aidsinfo.nih.gov/Guidelines/. Дата обращения: 27 мая 2010 г.

  • Faiz AS, Ananth CV. Этиология и факторы риска предлежания плаценты: обзор и метаанализ наблюдательных исследований. J Matern Fetal Neonatal Med . 2003 марта 13 (3): 175-90. [Медлайн].

  • Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение. Акушерский гинекол . 1985 июл.66 (1): 89-92.[Медлайн].

  • Buchmann EJ, Libhaber E. Перекрытие сагиттального шва при цефалопазе: слепая оценка и оценка без участия участников. Acta Obstet Gynecol Scand . 2008. 87 (7): 731-7. [Медлайн].

  • Cheng YW, Hopkins LM, Laros RK Jr, Caughey AB. Продолжительность второго периода родов у повторнородящих женщин: исходы матери и новорожденного. Am J Obstet Gynecol . 2007 июн. 196 (6): 585.e1-6. [Медлайн].

  • Mehta SH, Bujold E, Blackwell SC, Сорокин Y, Сокол RJ.Связаны ли аномальные роды с дистоцией плеча у нерожавших женщин? Am J Obstet Gynecol . 2004 июн. 190 (6): 1604-7; обсуждение 1607-9. [Медлайн].

  • Gottlieb AG, Galan HL. Дистоция плеча: обновленная информация. Акушерская гинекология Clin North Am . 2007 сентября. 34 (3): 501-31, xii. [Медлайн].

  • Li L, Wen J, Wang L, Li YP, Li Y. Необходима ли обычная постоянная катетеризация мочевого пузыря для кесарева сечения? Систематический обзор. BJOG . 2011 Март 118 (4): 400-9. [Медлайн].

  • Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Сроки внутривенного профилактического введения антибиотиков для предотвращения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших кесарево сечение. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014 5 декабря: CD009516. [Медлайн].

  • Tita AT, Hauth JC, Grimes A, Owen J, Stamm AM, Andrews WW. Снижение частоты посткесарева сечения эндометрита с помощью антибиотикопрофилактики расширенного спектра действия. Акушерский гинекол . 2008 январь 111 (1): 51-6. [Медлайн].

  • Практический бюллетень ACOG № 120: Профилактическое применение антибиотиков во время родов. Акушерский гинекол . 2011 июн.117 (6): 1472-83. [Медлайн].

  • Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Время периоперационного приема антибиотиков для кесарева сечения: метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2008 сентябрь 199 (3): 301.e1-6. [Медлайн].

  • Warnes CA, Williams RG, Bashore TM и др.Рекомендации ACC / AHA 2008 по ведению взрослых с врожденными пороками сердца: краткое содержание: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (комитет по составлению рекомендаций по ведению взрослых с врожденными пороками сердца ). Тираж . 2008, 2 декабря. 118 (23): 2395-451. [Медлайн].

  • Хемингуэй П., Оллкок Н., Пейн Х., Таннер Дж. Предоперационная эпиляция для уменьшения инфекции области хирургического вмешательства. Учебный отчет Института Джоанны Бриггс по передовой практике . 2007. Доступно по адресу http://connect.jbiconnectplus.org/viewsourcefile.aspx?0=4347.

  • Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM и др. Хлоргексидин-спирт по сравнению с повидон-йодом для антисептики на месте хирургического вмешательства. N Engl J Med . 2010, 7 января, 362 (1): 18-26. [Медлайн].

  • Баклин Б.А., Хокинс Дж. Л., Андерсон Дж. Р., Ульрих Ф.А. Обследование персонала акушерской анестезии: последние данные за двадцать лет. Анестезиология . 2005 сентябрь 103 (3): 645-53. [Медлайн].

  • Afolabi BB, Lesi FE, Merah NA. Региональная анестезия по сравнению с общей анестезией при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 октября 2006 г. CD004350. [Медлайн].

  • Afolabi BB, Lesi FE, Merah NA. Региональная анестезия по сравнению с общей анестезией при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 октября 2006 г. CD004350. [Медлайн].

  • Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al.Рандомизированное контролируемое испытание сульфата магния для профилактики церебрального паралича. N Engl J Med . 2008 28 августа. 359 (9): 895-905. [Медлайн]. [Полный текст].

  • О’Ши М. Детский церебральный паралич. Семин Перинатол . 2008 г., 32 (1): 35-41. [Медлайн].

  • Фоли М.Э., Алараб М., Дейли Л., Кин Д., Маккиллан К., О’Херлихи К. Терминные неонатальные асфиксические припадки и послеродовая смерть: отсутствие корреляции с увеличением частоты кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol . 2005, январь 192 (1): 102-8. [Медлайн].

  • Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, et al. Изменения объема крови при беременности и в послеродовом периоде. Am J Obstet Gynecol . 1962. 84: 1271-82.

  • Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Техники кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 23 января. CD004662. [Медлайн].

  • Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP.Доказательная операция по поводу кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol . 2005 ноябрь 193 (5): 1607-17. [Медлайн].

  • Giacalone PL, Daures JP, Vignal J, Herisson C, Hedon B, Laffargue F. Пфанненштиль против разреза Мейларда для кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2002 Май. 99 (5 Pt 1): 745-50. [Медлайн].

  • Holmgren G, Sjoholm L, Stark M. Метод Мисгава Ладаха для кесарева сечения: описание метода. Acta Obstet Gynecol Scand . 1999 августа 78 (7): 615-21. [Медлайн].

  • Hohlagschwandtner M, Ruecklinger E, Husslein P, Joura EA. Необходимо ли формирование лоскута мочевого пузыря при кесаревом сечении? Рандомизированное испытание. Акушерский гинекол . 2001 декабрь 98 (6): 1089-92. [Медлайн].

  • Родригес А.И., Портер КБ, О’Брайен В.Ф. Расширение разреза матки тупым или резким при поперечном кесаревом сечении нижнего сегмента. Am J Obstet Gynecol .1994 Октябрь 171 (4): 1022-5. [Медлайн].

  • Додд Дж. М., Андерсон Э. Р., Гейтс С. Хирургические методы разреза и закрытия матки во время кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 16 июля. CD004732. [Медлайн].

  • Сун Дж. Ф., Дэниелс К. И., Бродзинский Л., Эль-Сайед Ю. Ю., Каугей А. Б., Лайель Д. Д.. Результаты кесарева сечения после затяжного второго периода родов. Am J Obstet Gynecol . 2007 Сентябрь 197 (3): 306.e1-5. [Медлайн].

  • Чопра С., Багга Р., Кипанассерил А., Джайн В., Калра Дж., Сури В. Отсоединение глубоко вовлеченной головки плода во время кесарева сечения при поздних родах: традиционный метод по сравнению с извлечением обратного тазового предлежания. Acta Obstet Gynecol Scand . 2009. 88 (10): 1163-6. [Медлайн].

  • Lurie S, Sulema V, Kohen-Sacher B, Sadan O, Glezerman M. Решение об интервале родов при экстренном и несрочном кесаревом сечении. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2004 15 апреля. 113 (2): 182-5. [Медлайн].

  • Леви Р., Черноморец Т., Аппельман З., Левин Д., Ор Y, Хагай З. Толчок головой по сравнению с обратным извлечением тазового предлежания в случаях повреждения головки плода во время кесарева сечения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1 июля 2005 г. 121 (1): 24-6. [Медлайн].

  • Moertl MG, Friedrich S, Kraschl J, Wadsack C, Lang U, Schlembach D. Гемодинамические эффекты карбетоцина и окситоцина, вводимых в виде болюса внутривенно, у женщин, перенесших кесарево сечение: рандомизированное исследование. BJOG . 2011 Октябрь 118 (11): 1349-56. [Медлайн].

  • Аткинсон М.В., Оуэн Дж., Рен А., Хаут Дж. Влияние ручного удаления плаценты на посткесарева сечения эндометрит. Акушерский гинекол . 1996 Январь 87 (1): 99-102. [Медлайн].

  • Morales M, Ceysens G, Jastrow N, et al. Самопроизвольные роды или ручное удаление плаценты во время кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. BJOG . 2004 сентябрь 111 (9): 908-12.[Медлайн].

  • Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L, Bandeira de Ferraz AA. Экстериоризация матки по сравнению с восстановлением на месте при кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2008 Март 111 (3): 639-47. [Медлайн].

  • Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E, et al. Роль закрытия матки в риске разрыва матки. Акушерский гинекол . 2010 июл.116 (1): 43-50.[Медлайн].

  • Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. Влияние однослойного или двухслойного закрытия на разрыв матки. Am J Obstet Gynecol . 2002 июн.186 (6): 1326-30. [Медлайн].

  • Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Blumenfeld Y, Stone JL. Одно- или двухслойное закрытие разреза матки и разрыв матки. J Matern Fetal Neonatal Med . 2006 октября 19 (10): 639-43. [Медлайн].

  • Harrigill KM, Miller HS, Haynes DE.Влияние внутрибрюшного орошения при кесаревом сечении на материнскую заболеваемость: рандомизированное исследование. Акушерский гинекол . 2003 Январь 101 (1): 80-5. [Медлайн].

  • Даффи Д.М., ДиЗерега Г.С. Необходимо ли ушивание брюшины? Obstet Gynecol Surv . 1994 Декабрь 49 (12): 817-22. [Медлайн].

  • Комото Ю., Шимоя К., Симидзу Т. и др. Проспективное исследование отсутствия закрытия или закрытия брюшины при кесаревом сечении у 124 женщин: влияние предшествующего закрытия брюшины при первичном кесаревом сечении на интервал времени между первым кесаревым сечением и следующей беременностью и значительная спайка при втором кесаревом сечении. J Obstet Gynaecol Res . 2006 г., 32 августа (4): 396-402. [Медлайн].

  • Chelmow D, Rodriguez EJ, Sabatini MM. Шовное закрытие подкожно-жировой клетчатки и разрыв ран после кесарева сечения: метаанализ. Акушерский гинекол . 2004 г., май. 103 (5 Pt 1): 974-80. [Медлайн].

  • Ramsey PS, White AM, Guinn DA, Lu GC, Ramin SM, Davies JK, et al. Повторная аппроксимация подкожной клетчатки, отдельно или в сочетании с дренажем, у женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение. Акушерский гинекол . 2005 Май. 105 (5, п.1): 967-73. [Медлайн].

  • Rousseau JA, Girard K, Turcot-Lemay L, Thomas N. Рандомизированное исследование, сравнивающее закрытие кожи при кесаревом сечении: скобки и подкожные швы. Am J Obstet Gynecol . 2009 Март 200 (3): 265.e1-4. [Медлайн].

  • Tuuli MG, Rampersad RM, Carbone JF, Stamilio D, Macones GA, Odibo AO. Скобы в сравнении с подкожным швом для закрытия кожи после кесарева сечения: систематический обзор и метаанализ. Акушерский гинекол . 2011 Март 117 (3): 682-90. [Медлайн].

  • Basha SL, Rochon ML, Quiñones JN, Coassolo KM, Rust OA, Smulian JC. Рандомизированное контролируемое исследование частоты осложнений при использовании подкожного шва и скоб для закрытия кожи при кесаревом сечении. Am J Obstet Gynecol . 2010 Сентябрь 203 (3): 285.e1-8. [Медлайн].

  • Buresch AM, Van Arsdale A, Ferzli M, Sahasrabudhe N, Sun M, Bernstein J, et al. Сравнение типов подкожных швов для закрытия кожи после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2017 г. 4 августа [Medline].

  • Helwick C. Оптимальное повторное кесарево сечение до 39 недель. Медицинские новости Medscape от WebMD. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/820391. 2014 10 февраля; Доступ: 19 февраля 2014 г.

  • Консорциум по безопасному труду, Хиббард Ю.Ю., Уилкинс И., Сан Л., Грегори К., Хаберман С. и др. Заболеваемость респираторной системой при поздних преждевременных родах. JAMA . 28 июля 2010 г. 304 (4): 419-25. [Медлайн].

  • Tita AT, Landon MB, Spong CY, et al. Сроки планового повторного кесарева сечения при доношенных и неонатальных исходах. N Engl J Med . 2009 8 января. 360 (2): 111-20. [Медлайн].

  • Американский колледж акушеров и гинекологов. Заключение Комитета ACOG № 579: Определение доношенной беременности. Акушерский гинекол . 2013 ноябрь 122 (5): 1139-40. [Медлайн].

  • Barclay DL. Кесарево сечение гистерэктомии.Тридцатилетний опыт. Акушерский гинекол . 1970, январь, 35 (1): 120-31. [Медлайн].

  • Каннингем Ф.Г., Флевено К.Дж., Блум С., Хаут Дж.С., Роуз Д.Д., Спонг К. Акушерство Уильямса . 23-е изд. Норуолк, Коннектикут: Appleton & Lange; 2009.

  • Лэндон МБ. Кесарево сечение. Габби С.Г., Нибил Дж. Р., Симпсон Дж. Л., ред. Акушерство . 5-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2007.

  • Дафф П.Патофизиология и лечение посткесарева сечения эндомиометрита. Акушерский гинекол . 1986 Февраль 67 (2): 269-76. [Медлайн].

  • Типтон А.М., Коэн С.А., Челмоу Д. Ранняя инфекция у беременной женщины с ожирением. Семин Перинатол . 2011 декабрь 35 (6): 345-9. [Медлайн].

  • Mowat J, Bonnar J. Расхождение раны брюшной полости после кесарева сечения. Br Med J . 1971, 1 мая. 2 (5756): 256-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Боннар Дж.Венозная тромбоэмболия и беременность. Clin Obstet Gynaecol . 1981, 8 августа (2): 455-73. [Медлайн].

  • Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ 3rd. Тенденции частоты венозной тромбоэмболии во время беременности или в послеродовом периоде: 30-летнее популяционное исследование. Энн Интерн Мед. . 2005 15 ноября. 143 (10): 697-706. [Медлайн].

  • Коричневый HL, Hiett AK. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии при беременности: диагностика, осложнения и лечение. Clin Obstet Gynecol . 2010 июн. 53 (2): 345-59. [Медлайн].

  • Witlin AG, Mercer BM, Sibai BM. Септический тромбофлебит органов малого таза или резистентная послеродовая лихорадка неустановленной этиологии. J Matern Fetal Med . 1996 ноябрь-декабрь. 5 (6): 355-8. [Медлайн].

  • Brown CE, Stettler RW, Twickler D, Cunningham FG. Послеродовой септический тромбофлебит органов малого таза: частота и ответ на терапию гепарином. Am J Obstet Gynecol .1999 июл.181 (1): 143-8. [Медлайн].

  • Cunningham FG, Bangdiwala SI, Brown SS и др. Проект заявления конференции по развитию консенсуса NIH о вагинальных родах после кесарева сечения: новые идеи. Утверждения государственной науки NIH . 2010 Mar 10. 27 (3): 1-42. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Nelson RL, Furner SE, Westercamp M, Farquhar C. Кесарево сечение для профилактики недержания мочи. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010 17 февраля.CD006756. [Медлайн].

  • Coleman-Cowger VH, Erickson K, Spong CY, Portnoy B., Croswell J, Schulkin J. Текущая практика кесарева сечения по запросу матери после конференции 2006 года о состоянии науки. J Репрод Мед . 2010 январь-февраль. 55 (1-2): 25-30. [Медлайн].

  • Bujold E, Gauthier RJ. Риск разрыва матки, связанный с интервалом между родами от 18 до 24 месяцев. Акушерский гинекол . 2010 май.115 (5): 1003-6. [Медлайн].

  • Юань С., Гаскинс А.Дж., Блейн А.И., Чжан С., Гиллман М.В., Миссмер С.А. и др. Ассоциация между кесаревым сечением и риском ожирения у детей в детстве, подростковом и раннем взрослом возрасте. Педиатр JAMA . 2016 6 сентября. E162385. [Медлайн].

  • Cai M, Loy SL, Tan KH, et al. Ассоциация планового и экстренного кесарева сечения с избыточной массой тела в раннем детстве в возрасте 12 месяцев. JAMA Netw Open .2018. 1 (7): e185025.

  • Chapman SJ, Owen J, Hauth JC. Одно- или двухслойное закрытие низкого поперечного кесарева сечения: следующая беременность. Акушерский гинекол . 1997 Январь 89 (1): 16-8. [Медлайн].

  • Durnwald C, Mercer B. Разрыв матки, периоперационная и перинатальная заболеваемость после однослойного и двухслойного закрытия при кесаревом сечении. Am J Obstet Gynecol . 2003 Октябрь 189 (4): 925-9. [Медлайн].

  • Hellums EK, Lin MG, Ramsey PS.Профилактический подкожный дренаж для профилактики раневых осложнений после кесарева сечения — метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2007 сентябрь 197 (3): 229-35. [Медлайн].

  • Beck AC. Наблюдения за серией кесарева сечения, сделанной в больнице колледжа Лонг-Айленда в течение последних шести лет. Am J Obstet Gynecol . 1919. 79: 197.

  • Дарни Б.Г., Сноуден Дж. М., Ченг Ю. В., Джейкоб Л., Николсон Дж. М., Каймал А. и др.Плановая индукция родов в срок по сравнению с выжидательной тактикой: исходы для матери и новорожденного. Акушерский гинекол . 2013 Октябрь 122 (4): 761-9. [Медлайн].

  • Henderson D. Ранняя индукция связана с более низкой вероятностью кесарева сечения. Медицинские новости Medscape от WebMD. 2013 сентября 09. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/810671. Доступ: 16 февраля 2014 г.

  • Kerr JMM. Техника кесарева сечения с особым акцентом на разрез нижнего сегмента матки. Am J Obstet Gynecol . 1926, 12 ноября (5): 729-35.

  • Тодман Д. История кесарева сечения: от античного мира до современности. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 2007 Октябрь 47 (5): 357-61. [Медлайн].

  • Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Доказательная хирургия кесарева сечения: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol . 2013 Октябрь 209 (4): 294-306.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Orji EO, Olabode TO, Kuti O, Ogunniyi SO. Рандомизированное контролируемое исследование раннего начала перорального кормления после кесарева сечения. J Matern Fetal Neonatal Med . 2009 22 января (1): 65-71. [Медлайн].

  • Brown T. Кесарево сечение связано с повышенным риском ожирения даже среди братьев и сестер. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/868488. 06 сентября 2016 г .; Доступ: 12 сентября 2016 г.

  • Кесарево сечение, спинальная, эпидуральная или комбинированная спинально-эпидуральная (CSE) анестезия

    Что должен знать анестезиолог перед операцией

    Является ли нейроаксиальная методика подходящим вариантом анестезии для кесарева сечения, будет зависеть от срочности процедуры в связи с проблемами плода или матери, наличия каких-либо значительных сопутствующих заболеваний или нестабильности у матери, а также, в некоторых случаях, от того, работает ли эпидуральная анестезия в родах. место.Когда кесарево сечение является плановым, нейроаксиальная техника предпочтительнее в США и других развитых странах.

    Преимуществами нейроаксиальной техники являются предотвращение манипуляций с дыхательными путями у населения с 10-кратным увеличением случаев затрудненных дыхательных путей, меньшей кровопотерей, бодрствующей матерью, которая может радоваться рождению своего ребенка, и меньшим воздействием анестетиков на плод .

    По текущим данным, материнская смертность, связанная с анестезией, в результате нейроаксиального вмешательства, в несколько раз меньше, чем при общей анестезии.

    1. Какова срочность операции?

    Частота кесарева сечения в США составляет 33% и продолжает расти. Хотя многие из них выполняются планово по разным причинам, значительный процент выполняется в срочном или экстренном порядке. Причины сильно различаются: от отсутствия прогресса в родах или неудачной индукции, при которой плод и мать стабильны и движение обратно в операционную находится под контролем, до отслойки плаценты или терминальной брадикардии, требующей быстрого ответа.

    Каков риск опоздания для получения дополнительной предоперационной информации?

    ASA и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовали совместное заявление о том, что невыборное кесарево сечение должно быть начато в течение 30 минут после того, как об этом попросит оперирующий акушер.Более новая версия этого утверждения была смягчена с учетом того, что существует разница в уровнях срочности, которая должна быть индивидуализирована, а скорость возврата в операционную должна определяться ресурсами, текущей деятельностью и предоперационной диагностикой. После адекватной оценки ситуации возвращение должно продолжаться как можно быстрее без ущерба для безопасности матери или плода. 30 минут цель должна иметь в виду, но не упорно придерживался при любых условиях. Общение с оперирующим акушером жизненно важно.

    Emergent: если мать нестабильна из-за кровотечения, эмбола или другой опасной для жизни чрезвычайной ситуации, или у плода есть следы категории 3 или другое опасное для жизни событие, операция должна быть проведена как можно быстрее и, безусловно, быстрее, чем 30 минут.

    Срочно: в случае несрочных, невыборных процедур, бригады должны двигаться как можно быстрее, не ставя под угрозу безопасность матери или плода, и с целью 30 минут. Однако, если требуется больше времени на подготовку и акушер согласен, дополнительное время может быть разумным.

    Выборочный: В 2010 году ACOG опубликовал заявление о том, что плановое кесарево сечение не должно проводиться до 39 недель беременности без четких медицинских или акушерских показаний. Это было связано со значительно более высокой частотой недостаточной зрелости легких у новорожденных, если они родились планово до 39 недель.

    2. Предоперационная оценка

    Большинство пациентов, перенесших кесарево сечение, имеют доброкачественный анамнез и не нуждаются в большем, чем рекомендовано Рабочей группой ASA по акушерской анестезии в ее опубликованных руководствах.Дальнейшая оценка должна быть продиктована историей и экзаменом.

    i) Необходимо пройти полное обследование дыхательных путей непосредственно перед операцией. У акушерских пациентов в десять раз чаще возникают проблемы с проходимостью дыхательных путей, особенно у тех, кто приходит на операцию после неудачных или продолжительных родов. Воздействие родов, особенно с использованием маневра Вальсальвы на втором этапе, может изменить дыхательные пути Маллампати (MP) 1 на MP IV к моменту вызова операции из-за перемещения жидкости.

    ii) Обычно игнорируемая рабочая группа ASA также рекомендует обследовать сердце и легкие всем пациентам, включая рожениц.Одновременно можно произвести быструю оценку позвоночника.

    Несмотря на некоторые опасения, нет никаких доказательств того, что акушерский пациент не может принять осознанное решение, испытывая боль при родах или справляясь с неотложной или неотложной ситуацией. Каждая роженица должна пройти процесс информированного согласия, если ситуация не представляет непосредственную угрозу для жизни матери или плода. Если процесс отменен, необходимо как можно скорее добавить документацию, объясняющую, почему.

    IV большой калибр, такой как калибр 18 или 16, без удлинителя трубки малого диаметра, такой как «косичка», необходим для быстрого введения жидкости или крови даже в выборных случаях.

    (1) Предварительная загрузка жидкости перед началом нейроаксиальной анестезии является обычным, но не обязательным. Быстрая совместная загрузка кристаллоида во время нейроаксиального размещения так же эффективна, как и предварительная загрузка. Хотя значительная гипотензия после спинальной анестезии является частым осложнением, не все роженицы страдают от этого, и то, кто не будет, не предсказуем.Кроме того, предварительная гидратация может снизить степень гипотонии, но не было доказано, что она предотвращает ее. Тем не менее, это легко исправить с помощью большего количества жидкостей и вазопрессоров, из которых предпочтительны эфедрин, фенилэфрин или их комбинация.

    Нестабильные состояния, требующие дальнейшего обследования, можно отнести к категории акушерских или медицинских. В реальной чрезвычайной ситуации время может не позволить провести дальнейшую оценку, но менее острые ситуации могут предложить короткое окно возможностей. Для отделений по уходу за роженицами из группы высокого риска консультация по акушерской анестезии из группы высокого риска может быть неоценимой.Такие услуги позволяют проводить оценку состояния пациента до родов, а также разрабатывают междисциплинарный план, к которому может получить доступ любой человек, находящийся на службе акушерской анестезии в день прибытия пациента на роды.

    • Акушерские состояния: примерами являются любое гипертензивное расстройство во время беременности, аномальная имплантация плаценты или подострая отслойка плаценты.

    • Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния. Неисправленные или некомпенсированные врожденные пороки сердца или другие сердечно-сосудистые заболевания, развивающиеся неврологические состояния, коагулопатии, развивающийся сепсис, резкие изменения функции легких, почек или печени являются медицинскими примерами.

    Отложенное хирургическое вмешательство может быть показано, если необходимо время для завершения текущего обследования состояния матери до планового продолжения и если плод стабилен. Это должно длиться не более нескольких дней. Другой приемлемой, хотя и кратковременной задержкой, является ситуация, когда у пациента, который недавно ел, произошел разрыв плодных оболочек, но у него нет родов, и ему назначено плановое рассечение. Можно выделить время для опорожнения желудка с помощью времени и фармакологических средств. Однако в подавляющем большинстве случаев невыборное кесарево сечение не может терпеть длительную задержку, и скорость перемещения в операционную должна определяться индивидуально в зависимости от состояния матери и плода, ресурсов и разговора с акушером. .

    3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

    Это обсуждение не нормальных физиологических изменений во время беременности, а некоторых из наиболее часто встречающихся ранее существовавших заболеваний, лежащих в основе нормальных изменений, вызванных беременностью. Эти состояния выявляются во время дородовой помощи, и пациенты стратифицируются по риску в соответствующие учреждения для ведения, где необходимо проинформировать сотрудников отделения акушерской анестезии и попросить проконсультироваться с пациентом в антенатальном периоде как часть многопрофильной когорты.

    г. Сердечно-сосудистая система:

    Периоперационный осмотр

    Сердечные заболевания, прямо или косвенно, вносят основной вклад в материнскую смертность и заболеваемость.

    I. Врожденный порок сердца: Количество рожениц с врожденным пороком сердца резко возросло из-за паллиативного или окончательного ремонта, которому они подверглись в детстве, но не все виды ремонта переносят функциональные изменения беременности. Пациентка класса 1 по NYHA до беременности может декомпенсироваться до класса 3 или 4 во время беременности, демонстрируя, что исправленная и функционирующая анатомия в небеременном состоянии не является нормальной анатомией.

    Нейроаксиальные методы могут хорошо работать даже при серьезных дефектах, но знание исходного дефекта, любых без исключения паллиативных или корректирующих процедур, функций до беременности, текущих исследований и лекарств, а также текущего статуса жизненно важно для составления плана.

    Следует проконсультироваться с кардиологом пациента, если пациент не чувствует себя хорошо или поражение является сложным.

    II. Ишемическая болезнь сердца или сердечная дисфункция. Роженицы со значительными сердечными заболеваниями сегодня встречаются чаще, отчасти потому, что женщины предпочитают создавать свои семьи в более старшем возрасте и могут иметь хронические сердечно-сосудистые заболевания.Изменения во время беременности предъявляют большие требования к сердцу, поэтому следует проанализировать любой анамнез, свидетельствующий о значительных изменениях функционального статуса, превышающих ожидаемые от беременности. Инфаркт миокарда, особенно во время беременности, или потеря функции левого желудочка связаны с высокой материнской смертностью, поэтому обязательным является полное кардиологическое обследование, а также консультация кардиолога.

    III. Гипертоническая болезнь при беременности. Хотя полное обсуждение выходит за рамки данной главы, эта болезнь является одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности.Степень тяжести следует оценивать по результатам осмотра и лабораторных исследований, а также следует отметить выбор акушерского лечения (использование гипотензивных средств) и результаты. При очень тяжелом заболевании, приводящем к значительной тромбоцитопении или осложнению, например, разрыву печени, нейроаксиальные методы не подходят.

    Стратегии снижения периоперационного риска

    I. Любая пациентка, у которой срок беременности отсутствует без признаков декомпенсации, не нуждается в дополнительном наблюдении и является хорошим кандидатом для нейроаксиальной анестезии.

    II. Для тех, у кого в анамнезе есть сердечная недостаточность или событие во время беременности, более инвазивный мониторинг, такой как артериальный кровоток, оправдан, но центральный мониторинг не был признан полезным для руководства. Некоторые из более новых мониторов, которые могут сообщать о сердечных параметрах по трассе артериальной линии, могут быть полезными, но не были зарегистрированы как точные у бодрствующих пациентов, дышащих спонтанно, как это происходит при кесаревом сечении. Трансторакальная эхокардиография — это новая технология, которая приобретает все больший интерес как средство оценки функции.

    III. Цели управления продиктованы наличием сердечного заболевания. В первую очередь следует заботиться о поддержании фетоплацентарной перфузии, а также коронарной перфузии матери. Таким образом, избегание быстрой симпатэктомии может быть разумным, и эпидуральная анестезия или последовательная ЭСЭ могут быть лучшим выбором, чем спинальная.

    IV. Если для предотвращения эклампсии назначается сульфат магния, болюс не следует вводить во время установки нейроаксиальной техники. Это должно произойти до или после.Примечательно, что в текущих рекомендациях по преэклампсии говорится, что сульфат магния следует продолжать во время кесарева сечения, если он был инициирован до операции.

    г. Легочный:

    Отек легких

    Беременные пациентки склонны к отеку легких, потому что 1) гипоальбуминемия беременности допускает утечку в альвеолярное пространство и 2) чувствительность эндотелия к эндотоксинам может нарушить слизистую оболочку. Респираторная инфекция может вызвать преждевременные роды (что может привести к кесареву сечению), а лекарства, останавливающие роды, могут вызвать отек легких.Таким образом, пациенты должны быть обследованы до операции и лечиться консервативно.

    Другие легочные инфекции

    URI, туберкулез, грипп, пневмония — все это может привести к серьезной материнской заболеваемости и заражению. Таким образом, следует соблюдать указанные меры предосторожности, чтобы избежать распространения.

    Реактивная болезнь дыхательных путей (астма)

    Периоперационная оценка: астма имеет различное течение во время беременности, но обычно становится менее тяжелой в последние 4 недели беременности. Обычно во время кесарева сечения возникают проблемы с астмой или сильным хрипом, но по показаниям следует использовать бронходилататоры.Хотя использование нейроаксиальной техники позволяет избежать прохождения дыхательных путей, функция дыхательных путей должна быть максимальной до операции.

    Стратегии снижения периоперационного риска

    Эти пациенты чаще всего стабилизировались на антиастматической схеме до планового кесарева сечения, и это следует продолжать. Даже в невыборной ситуации нейроаксиальная техника позволит избежать прохождения дыхательных путей.

    г. Почечный-GI:

    Почечная

    Хронические болезненные состояния встречаются редко, но связаны с гипертонией, преэклампсией, преждевременными родами и гибелью плода.Нарушение функции может быть вызвано основным заболеванием, например системной красной волчанкой.

    Периоперационный осмотр

    Уровень креатинина 1,0 мг / дл или выше при «нормальной» беременности должен спровоцировать обследование, так как указывает на нарушение функции почек. Любые новые данные о заболевании почек или изменении хронического состояния почек должны быть известны акушеру, должны быть тщательно обследованы и лечиться с медицинской точки зрения до обращения к родам.

    Изучите лабораторные исследования, особенно профиль коагуляции, если заболевание связано с коагулопатией.

    Снижение периоперационного риска

    Избегайте нефротоксических антибиотиков во время операции и НПВП для послеоперационной анальгезии.

    GI

    Опорожнение желудка не задерживается при беременности, но задерживается, если присутствуют роды и / или пациентка принимает опиоиды. Гестационная рефлюксная болезнь пищевода встречается очень часто.

    Периоперационная оценка

    Проверить статус НКО. Текущие правила приема ASA действительны для нетрудоспособных пациентов, перенесших плановую операцию.

    • 2 часа для прозрачных жидкостей.

    • 6-8 часов для твердых продуктов с диапазоном, зависящим от предполагаемого содержания жира в пище.

    • В невыборных случаях вероятен полный желудок, поэтому перед операцией обычно проводят профилактику аспирации.

    Снижение периоперационного риска

    В Кокрановском обзоре текущих доказательств эффективности различных агентов отмечено: 1) имеющиеся исследования имеют низкое качество и 2) имеющиеся данные подтверждают, что комбинация антагонистов рецептора h3 и антацидов более эффективна, чем одна комбинация или совсем ничего .Ингибиторы протонной помпы не были эффективны, как и метоклопрамид, хотя этот агент обычно рекомендуется.

    Лучшая поддержка — для антагониста h3 за 30 минут до процедуры и антацида, не содержащего частиц, ближе к процедуре, если это возможно.

    Печеночная

    Острая жировая дистрофия печени при беременности может возникнуть в третьем триместре и требует как можно более ранних родов, часто в виде кесарева сечения.

    Периоперационный осмотр

    Острая печеночная недостаточность с потенциально летальным исходом возникает из-за жировой инфильтрации гепатоцитов.Дифференциал включает АД и преэклампсию. Тщательная оценка и обзор соответствующих лабораторных исследований на обезвоживание (от N / V), почечную и печеночную дисфункцию и коагулопатию (ДВС-синдром, тромбоцитопения) являются обязательными, поскольку нейроаксиальная техника может оказаться противопоказанной.

    Стратегии снижения периоперационного риска

    Перед операцией необходимо немного стабилизировать состояние пациента. Состояние плода обычно позволяет это, но это неуклонно ухудшается, поэтому время ограничено.Если нет признаков коагулопатии, можно использовать нейроаксиальную технику, но обычно это не так.

    e. Неврологический:

    Наиболее часто встречающиеся неврологические сущности излучающий невропатий от опорно-двигательного аппарата изменений поясничного отдела позвоночника, истории судорог или мигрени, и рассеянный склероз (MS). Серьезные хронические или развивающиеся неврологические состояния должны указывать на то, что пациента направили в акушерскую практику уровня III, если это вообще возможно.Привлечение невролога, знакомого с изменениями беременности и неврологическими заболеваниями, может значительно помочь в принятии управленческих решений.

    Острые проблемы

    Новые возникающие, развивающиеся или нестабильные неврологические изменения являются противопоказанием к нейроаксиальной анестезии. Травма головы также может быть противопоказанием, так как эпидуральная анестезия может временно повысить ВЧД, а спинальная анестезия может ускорить грыжу ствола головного мозга при повышении ВЧД.

    Хроническая болезнь

    Большинство хронических ситуаций стабильны, а некоторые улучшаются с беременностью, например, при мигрени.Такие заболевания, как рассеянный склероз, не рецидивируют из-за выбора анестетика и больше не противопоказаны для нейроаксиальной анестезии (см. Ниже).

    Периоперационный осмотр

    Тщательный анамнез для подтверждения стабильности состояния и неврологическое обследование, подтверждающее любые сенсомоторные изменения. При корешковой боли из-за поясничной невропатии задокументируйте, какое положение, если оно есть, ухудшает состояние, и постарайтесь избегать этого положения во время операции.

    Стратегии снижения периоперационного риска

    При корешковой боли по возможности расположите так, чтобы не усугубить невропатию.Смещение матки должно сохраняться до родов.

    Рассеянный склероз
    Периоперационный осмотр

    Беременность оказывает защитное действие на рассеянный склероз. Рецидивы во время беременности редки. Задокументируйте текущую стабильность и отметьте любые текущие неврологические нарушения. Если есть какие-либо новые или развивающиеся неврологические изменения, от нейроаксиальной техники следует отказаться.

    Стратегии снижения периоперационного риска

    Ни спинальная, ни эпидуральная анестезия не оказывают вредного воздействия на пациента или вызывают рецидив у стабильного или находящегося в стадии ремиссии пациента, хотя многие чувствуют себя лучше, избегая спинномозговой техники.

    Анатомические вариации включают уродства Киари, фиксированные спинные связки, расщелину позвоночника и диастематомиелии позвоночника. Хотя при некоторых из этих состояний были описаны успешные нейроаксиальные техники, большинство практикующих предпочитают избегать этого подхода и вместо этого выбирают общую технику.

    ф. Эндокринная система:

    Сахарный диабет

    Беременность вызывает состояние инсулинорезистентности, которое проявляет чрезмерную реакцию на углеводную нагрузку. Гестационный диабет является обычным явлением и обычно контролируется с помощью диеты, физических упражнений и при необходимости инсулина.Пациенты с серьезным заболеванием до беременности или во время гестации обычно находятся под разумным контролем перед операцией. Диабетический кетоацидоз — это неотложная медицинская помощь, которая обычно не требует доставки плода.

    Периоперационный осмотр

    Проверьте уровень глюкозы в крови, оцените использование инсулина и самую последнюю дозу. Чтобы предотвратить неонатальную гипогликемию при родах, рекомендуется уровень глюкозы у матери перед родами около 100 мг / дл.

    Стратегия снижения периоперационного риска

    Потребность в инсулине быстро и резко снижается после родов.Тем, кто получает вливание инсулина, обсудите с акушером, следует ли прекращать вливание при родах. Проверьте уровень глюкозы как можно скорее при выздоровлении или во время операции, если процедура затягивается.

    ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
    Тромбоцитопения

    Отказ в проведении нейроаксиальной анестезии пациентам с количеством клеток менее 100 000 недействителен (дополнительную информацию см. В разделе «Лаборатория»). Функция тромбоцитов так же важна, как и их количество. Гестационная тромбоцитопения встречается в 5–7% беременностей, и тромбоциты имеют нормальную функцию.Другое менее распространенное состояние, которое может быть впервые диагностировано во время беременности, — это иммунная (идиопатическая) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Тромбоцитопения также связана с преэклампсией или HELLP.

    Периоперационная оценка: определение диагноза и сохранение функции тромбоцитов. Подробный анамнез на предмет необычного кровотечения (гингивит, вызывающий кровотечение десен при чистке зубов, часто встречается при беременности). Проверьте текущее количество тромбоцитов и тенденции. Время кровотечения не считается действительным тестом.

    Стратегии снижения периоперационного риска: избегайте нейроаксиальной техники, если функция тромбоцитов нарушена.Большинству комфортно проводить подсчет> 70 ​​000, и все большее число людей предпочитают считать 50 000 или выше при наличии нормальной функции.

    Недостаток фактора

    Уровень большинства факторов повышается во время беременности. Исключение составляют XIII (уменьшение) и II и V (стабильное). (Фактор XI часто описывается как снижающийся, но текущие данные свидетельствуют о том, что он, вероятно, стабилен.) Болезнь фон Виллебранда (vWD) является наиболее часто диагностируемым наследственным заболеванием, но только тип 1 имеет нормальный фактор.

    Периоперационная оценка: диагноз и уровни факторов известны по времени доставки, часто с учетом нейроаксиальной техники. Значительный vWD типа 1 может получить DDAVP (0,3 мкг / кг в течение 20-30 минут) перед тем, как продолжить, и в зависимости от подтипа типа 2, необходимо восполнение концентратами фактора VIII или vWF. Та же стратегия для 3-го типа. В хирургии основное внимание уделяется адекватному уровню фактора VIII. Успешное использование нейроаксиальных методов является обычным явлением для лечения vWD типа 1, которым управляют таким образом, и есть сообщения об успешном нейроаксиальном лечении с подмножествами типа 2.

    Стратегии снижения периоперационного риска: для планового кесарева сечения у пациента без эпидуральной анестезии большинство предпочитают позвоночник, чтобы уменьшить травму (для которой нет доказательств) и избежать установки катетера. Срок действия факторов достаточно велик, поэтому удаление эпидурального катетера в конце операции не представляет опасности.

    Тромбофилии

    При беременности усиливается тромбообразование. У пациенток, как правило, уже диагностировано тромбофилическое расстройство до беременности, и они перестают принимать тератогенные препараты (варфарин) на низкомолекулярный гепарин (НМГ).Если контролировать аспирин, его можно поддерживать до родов.

    Периоперационная оценка: Определите диагноз и последние дозы. Использование аспирина в дозе 81–325 мг / день не является противопоказанием к нейроаксиальному применению. Если вы принимаете гепарин в течение длительного времени, проверьте уровень тромбоцитов (тромбоцитопения, вызванная гепарином). Следуйте рекомендациям ASRA по срокам размещения для нейроаксиального лечения.

    Стратегии снижения периоперационного риска: следуйте текущим рекомендациям ASRA, если используется эпидуральный катетер.

    г. Дополнительные системы / условия, которые могут вызывать беспокойство у пациента, подвергающегося эту процедуру и имеют отношение к анестезирующего плана (например, опорно-двигательного аппарата в ортопедических процедур, гематологические у пациента рака)

    НЕТ

    4. Какие лекарства принимает пациент и как с ними обращаться в периоперационном периоде?

    Подавляющее большинство рожениц получают витамины для беременных и фолиевую кислоту. Даже травяные добавки обычно прекращаются, если они используются до беременности, хотя разумно спросить об их использовании.Акушеры обычно обнаруживают, что пациент принимает, при первом дородовом посещении и удаляют все травы и потенциально тератогенные лекарства.

    ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует беспокоиться?

    Большинство лекарств, которые пациент принимает перед операцией, следует продолжить, за исключением антикоагулянтов.

    я. Что следует порекомендовать в отношении продолжения приема лекарств постоянно?

    Антитромбоциты: низкие дозы аспирина могут использоваться во время беременности для лечения некоторых заболеваний.Это не исключает использования нейроаксиальной техники в день операции, хотя некоторые акушеры прекращают ее до предполагаемых родов.

    Антикоагулянты: Ниже перечислены только три класса препаратов, применяемых при беременности. Руководство должно следовать текущим руководящим принципам ASRA.

    • Гепарин: Гепарин используется для «перехода» пациента от другого антикоагулянта, такого как НМГ, к послеродовому периоду, поэтому время приема может составлять несколько недель. Время для безопасного нейроаксиального размещения зависит от того, принимает ли пациент профилактические или терапевтические дозы, и должен следовать рекомендациям ASRA.Перед нейроаксиальным контролем можно проверить ЧТВ, чтобы убедиться в достаточном перерыве в приеме гепарина.

    • НМГ: Пациентов обычно переводят на гепарин за пару недель до операции. Однако им часто говорят, что если они думают, что у них начнутся схватки, им не следует принимать следующую дозу и приходить в свое учреждение. В настоящее время пациенты, принимающие профилактические дозы, могут безопасно получать нейроаксиальную технику через 10-12 часов после последней дозы. Те, кто принимает терапевтические дозы, должны подождать 24 часа.

    • Anti-Thrombin: Fondaparinox — единственный используемый препарат.Время воздержания от терапии до тех пор, пока не будет безопасно проведена нейроаксиальная блокада, в США не определено. Европейские страны варьируются от 3-7 дней, если используются. Большинство в Соединенных Штатах предлагают период ожидания в 3-5 дней с момента последней дозы, но нет убедительных доказательств в отношении идеального периода ожидания.

    Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией

    Неизвестно, следует ли беременной пациентке проходить тестирование на аллергию. Многие избегают этого из-за опасений анафилактической реакции, ведущей к компрометации плода и материнской болезни.

    Очевидно, следует избегать приема всех лекарств, вызывающих аллергическую реакцию. Иногда роженица будет жаловаться на аллергию на опиоиды или повышенную чувствительность, что делает использование любого опиоида неразумным. Хотя интраоперационного применения опиоидов можно довольно легко избежать, послеоперационное обезболивание — еще одна проблема. Таким пациентам может быть полезна блокада поперечной мышцы живота (ТАР) и НПВП или ацетаминофен. Если возможно, это следует обсудить до операции. Другая возможность — использование клонидина.

    к. Аллергия на латекс — если у пациента повышенная чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

    Все комплекты для нейроаксиальной анестезии, используемые в США, не содержат латекса. Многие аптеки теперь готовят и помещают обезболивающие в шприцы без латекса. Если есть какие-либо вопросы о составе латекса в предмете, их следует полностью изучить и раскрыть или заменить до возникновения срочной ситуации, когда необходимость знать это сейчас имеет решающее значение.

    л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики? Распространенные аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики

    Текущий протокол антибиотиков требует 2-3 грамма цефазолина в зависимости от ИМТ. При аллергии на бета-лактам пациенты должны получить 600 мг клиндамицина в течение 10-20 минут И 1,5 мг / кг гентамицина в течение часа.

    г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

    Злокачественная гипертермия (ЗГ)
    • Документировано: методы нейроаксиальной анестезии идеально подходят для лечения ЗГ в анамнезе:

      Убедитесь, что тележка MH доступна, а протокол соответствует текущим стандартам терапии.Их можно найти на www.mhaus.org, национальном веб-сайте злокачественной гипертермии.

    Местные анестетики

    Неизвестно, следует ли беременной пациентке проходить тестирование на аллергию. Многие избегают этого из-за опасений анафилактической реакции, ведущей к компрометации плода и материнской болезни.

    • Класс сложных эфиров: Если пациент заявляет об аллергии на местные анестетики, это, скорее всего, относится к этому классу, поскольку они метаболизируются до PABA — известного аллергена.

    • Амидный класс: Чрезвычайно редкий, но не неслыханный, в идеале требует уточнения перед поставкой.Если у пациента действительно есть аллергия, с успехом можно использовать меперидин в качестве единственного интратекального агента.

      Обладает местноанестезирующими свойствами

      Не содержит консервантов

    5. Какие лабораторные анализы необходимо пройти и все ли проверено?

    Целевая группа ASA по акушерской анестезии считает, что нет никаких доказательств того, что какой-либо конкретный тест, такой как количество тромбоцитов или гематокрит, необходим для здорового родильницы, перенесшего обычное кесарево сечение.Столь же необязательно иметь полный тип и перекрестный анализ до операции, но наличие заполненного типа и скрининга или образца крови в банке крови разумно.

    Если история пациента требует подсчета тромбоцитов, какой нижний предел противопоказан нейроаксиальной блокаде? «Правило 100 000» не имеет научного обоснования, и теперь считается, что 70 000 человек безопасны, хотя и нет никаких доказательств в пользу этой веры. Все большее число специалистов по анестезии предпочитают проводить нейроаксиальную блокаду при наличии менее 100 000 у пациента без кровотечения в анамнезе, а некоторые считают безопасным минимум 50 000 у рожениц с признаками дисфункции тромбоцитов.

    Не существует установленных прикроватных тестов, которые можно было бы использовать для оценки функции тромбоцитов. Старое время кровотечения не считается действительным. Все чаще считается, что анализатор функции тромбоцитов (PFA) и тромбоэластограмма (TEG) предоставляют точную информацию.

    Какие бы лабораторные анализы ни заказывались, они должны быть продиктованы медицинским или акушерским анамнезом пациента. Если тесты заказаны, они должны быть проверены, прежде чем возвращаться для выборного случая. Если есть опасения по поводу коагулопатии и неотложность случая не позволяет провести тестирование и дождаться результатов, тогда следует избегать нейроаксиальной техники.

    Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?

    Поскольку в этом разделе рассматривается исключительно использование нейроаксиальной техники для кесарева сечения, никакой другой вариант здесь обсуждаться не будет. Следует отметить, что нейроаксиальные методы являются предпочтительными анестетиками для кесарева сечения в США, Канаде и многих других развитых странах.

    Нейроаксиальная анестезия

    Седация часто не проводится во время кесарева сечения из-за опасений по поводу воздействия на плод перед родами.Однако, чтобы зарегистрировать эффект у новорожденного, придется вводить большие дозы. Использование мидазолама может нарушить материнскую память о родах, и это может быть очень тревожным для матери. Таким образом, перед назначением мидазолама или других седативных средств следует обсудить возможность амнезии. Однако нет никаких противопоказаний или опасений для плода, которые могли бы исключить использование этих агентов, если они будут сочтены полезными.

    Спинальный

    Многие предпочитают этот метод кесарева сечения тем, у кого нет эпидуральной анестезии.

    Преимущества
    • Быстрое начало с более быстрым временем до разреза, особенно полезно в экстренных или неотложных ситуациях, когда нет хорошо функционирующего эпидурального катетера.

    • Простота выполнения с очевидной конечной точкой возврата CSF.

    • Меньший дискомфорт во время процедуры, чем при эпидуральной анестезии, для пациента из-за более полного неврального блока.

    • Наименьшее всасывание лекарств в кровоток матери, поэтому они имеют наименьшее воздействие на плод.

    Недостатки
    • Ограничено по времени, поэтому будьте уверены в хирургической длине.

    • Значительная артериальная гипотензия является обычным явлением и может вызвать тошноту, рвоту и снижение маточно-плацентарного кровообращения при отсутствии адекватного лечения

    • Возможна постдуральная пункционная головная боль (ППГБ),

      Но ставки <1% из-за улучшенной технологии в конструкции игл

    • Быстрая симпатэктомия может быть недопустимой при некоторых сердечных заболеваниях (например,g., стенозированные или регургитирующие клапаны)

    Выбор местного анестетика

    Это наиболее часто используемый.

    • Бупивакаин (0,75% или 0,5%): 7,5-15 мг

      Для более низких доз может потребоваться дополнительная поддержка адъювантных препаратов

      10-12 мг — наиболее распространенная доза с более широким диапазоном, указанным выше

      Используется либо гипербарический, либо изобарический, хотя многие предпочитают гипербарический

      Ропивакаин не одобрен для интратекального дозирования в США

    • Лидокаин (5% или 2%): 60-75 мг

      Частота более выраженных транзиторных неврологических симптомов (TNS) по сравнению с другими местными анестетиками делает это менее желательным (см. Раздел «Проблемы»).

      Более ограниченная продолжительность действия, чем у бупивакаина, поэтому время операции является проблемой

    • Адъювантные препараты

      Опиоиды: фентанил (10-20 мкг) чаще всего используется для интраоперационной пользы, так как он слишком короткодействующий для послеоперационного обезболивания. Интраоперационно связано с большим комфортом для пациента. Также может продлить время, чтобы заблокировать регресс. Суфентанил чаще применяется при родах, а не при кесаревом сечении, и может вызывать седативный эффект, которого не наблюдается при приеме фентанила.Морфин, не содержащий консервантов, в дозе 100–200 мкг обеспечивает значительную послеоперационную анальгезию, а угнетение дыхания возникает исключительно редко.

      Общие побочные эффекты: зуд, тошнота и рвота. Задержка мочи не является проблемой, поскольку у пациентов катетер устанавливается на 24 часа.

      Адреналин: используется для продления срока действия анестетика. Доза, необходимая для этого, не установлена. Также улучшает качество мотоблока

      .
    Выпуски
    • Лидокаин и транзиторные неврологические симптомы (TNS): сообщения о случаях предполагают, что использование гипербарического лидокаина (обычно 5%) связано с TNS.Сообщалось, что все местные анестетики вызывают TNS, но лидокаин вызывает относительный риск 7,3. Показатели беременностей ниже, чем среди населения в целом. Некоторые учреждения предпочитают не использовать его.

    • Управление гипотонией: Кокрановский обзор литературы показывает следующее:

      Предварительная загрузка кристаллоидом обычна перед спиналезом, но совместная загрузка кристаллоидом столь же эффективна.

      Коллоиды более эффективны при лечении гипотонии, чем кристаллоиды.

      Профилактическое введение эфедрина не предотвращает гипотонию, как и никакая другая стратегия.

      Эфедрин и фенилэфрин являются одинаково эффективными прессорами.

    • Continuous Spinals: Возможно, микрокатетеры на данный момент отсутствуют, но эта техника все еще используется с текущими катетерами. Обычно это происходит из-за случайного прокола твердой мозговой оболочки во время эпидуральной установки, и эпидуральный катетер помещается в интратекальное пространство. В будущем могут появиться новые конструкции продуктов для более широкого использования этой техники.

    • Эпидуральная анестезия — чаще всего используется, когда установлена ​​эпидуральная анестезия и необходимо кесарево сечение. Однако, когда важен жесткий гемодинамический контроль, это предпочтительный метод.

      Преимущества

      Более медленное начало, меньшая гемодинамическая нестабильность

      Катетер

      позволяет поддерживать уровень анестезии, несмотря на длительность операции.

      Позволяет быстро преобразовать анальгетик родов в хирургический анестетик при перемещении в операционную зону в экстренных ситуациях.

      Недостатки

      Менее интенсивный сенсорный блок заставляет пациентов жаловаться на ощущение «тяги и рывков». Это может привести к использованию большего количества внутривенных адъювантных препаратов, чтобы помочь пациенту пройти операцию.

      Моторный блок менее выражен, чем спинномозговой, что вызывает жалобы хирургов.

      Больше воздействия на плод, поскольку лекарство всасывается из эпидурального пространства матери в ее кровообращение и, следовательно, в плод. Однако это имеет тенденцию быть клинически несущественным при обычно используемых дозах.

      Местные анестетики: Объем, указанный для кесарева сечения, составляет 15-25 мл.

      Бупивакаин (0,5%): медленное начало и наибольшая продолжительность

      0,75% недоступен для эпидуральной анестезии, только спинальный.

      Лидокаин (2%, обычно с адреналином): промежуточное звено по началу и продолжительности. Скорость начала болезни значительно улучшается при добавлении бикарбоната натрия, 1 мл на 10 мл лидокаина.

      2-хлорпрокаин (3%): единственный широко используемый сложный эфир, самый быстрый и наименее токсичный при случайном внутрисосудистом введении.Самая короткая продолжительность, обычно дозировка дозируется по часам, то есть каждые 45 минут.

      Ропивакаин (0,75-1%): медленное начало действия, но менее кардиотоксичен, чем бупивакаин, поэтому доступен в более высокой концентрации

      Адъювантные препараты

      Опиоиды: доза фентанила составляет 50–100 мкг, которую вводят перед операцией с местным анестетиком. Это не приведет к угнетению плода и должно быть выполнено перед родами, чтобы улучшить качество блока. Морфин без консервантов обычно назначают для длительного послеоперационного обезболивания, а ED95 составляет 3.75 мг (обычно дается 3-4 мг).

      Эпинефрин: обычно используется для уменьшения абсорбции местного анестетика из эпидурального пространства и в качестве тестовой дозы для определения того, произошло ли внутрисосудистое размещение катетера (3 мл 1: 200 000). 15 мкг должны вызывать тахикардию, но не считаются надежными у пациента с болью. Также улучшает моторные качества блока, но оптимальная доза для этого использования неизвестна.

      Бикарбонат натрия: Используется для ускорения начала действия, в первую очередь лидокаина.Увеличивает начало действия лидокаина с 10 до 5 минут.

    • Выпуски

      Одновременное применение хлоропрокаина и морфина без консервантов обычно не допускается. Некоторые признаки того, что хлоропрокаин мешает опиоидному действию при совместном применении, но механизм неясен. Предоставление хлорпрокаину времени для абсорбции из эпидурального пространства может улучшить опиоидный эффект, но это может привести к временному «окну» между потерей сенсорного блока хлоропрокаином и началом введения морфина при послеоперационной боли.

      Лучшим местным анестетиком у страдающего плода часто считается хлорпрокаин. Это связано с тем, что ранние исследования показали, что у ацидозного плода может происходить захват ионов амидного местного анестетика, особенно лидокаина, что приводит к токсическим уровням. Более поздние исследования показывают, что газированный лидокаин может преобразовать эпидуральную анестезию родов на хирургический уровень почти так же быстро, как хлоропрокаин, без признаков воздействия на плод. Использование лидокаина также снимает опасения по поводу эффективности опиоидов.

      Более медленное начало эпидуральной блокады и симпатэктомии может лучше сохранить сердечную функцию, если быстрое снижение преднагрузки или постнагрузки является проблемой. Добавление бикарбоната натрия ускорит наступление блока и связано с усилением гипотонии.

      Лечение неудачного перехода с эпидуральной анестезии родов на хирургическую может вызвать интраоперационный переход на общую анестезию. Многократное добавление эпидуральной анестезии во время родов может прогнозировать более высокий процент неудач при переходе на хирургическую анестезию.Переход на спинномозговой анестетик после введения плохо функционирующей эпидуральной анестезии связан с высоким уровнем спинномозговой анестезии, что может потребовать обеспечения проходимости дыхательных путей и прессорной поддержки. Неизвестно, как лучше всего дозировать спинномозговой канал в этой ситуации, но одна из стратегий — рассмотреть комбинированный спинально-эпидуральный метод с более низкой начальной дозой для позвоночника. Другая стратегия — полностью отказаться от эпидуральной анестезии и сразу перейти к спинальной анестезии. Согласно этому сценарию, серьезных осложнений со стороны позвоночника не поступало.

    • Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE)

      Преимущества

      Сочетает быстрое начало заболевания позвоночника с возможностью введения эпидурального катетера для длительных случаев.

      ЦСЖ в спинномозговой игле гарантирует, что эпидуральная игла находится в нужном пространстве, поэтому вероятность отказа катетера чрезвычайно мала.

      Общее количество препарата используется меньше, чем при только эпидуральной анестезии.

      Более высокие уровни чувствительности достигаются, чем при однократном введении в позвоночник, если вводить эпидуральный катетер вскоре после пункции твердой мозговой оболочки.

      Недостатки

      Время установки больше, чем у позвоночника, поэтому в экстренной ситуации это не вариант.

      Головная боль после пункции может возникнуть из-за любой иглы, хотя общая частота ниже при CSE и выше, чем при интратекальной инъекции.

      Эпидуральный катетер не тестировался перед операцией

      Возможно, может возникнуть более выраженная гипотензия, требующая большего использования прессора, чем при однократном введении в позвоночник.

      Вспомогательные препараты: такие же, как указано выше для каждого компонента (спинального и эпидурального)

      Выпуски

      Эпидуральное увеличение объема — это дозирование эпидурального катетера вскоре после интратекальной инъекции.Идея заключается в том, что инъекция жидкости в эпидуральное пространство будет толкать спинномозговую жидкость вверх, что ведет к более высокому уровню позвоночника. Это было продемонстрировано в исследованиях, показывающих более короткое время до максимальной сенсомоторной блокады, предположительно из-за добавления эпидурального местного анестетика, и более высокий сенсорный уровень из-за смещения спинномозговой жидкости.

      Последовательный CSE: концепция заключается в том, чтобы ввести небольшую дозу для позвоночника (5-7,5 мг бупивакаина с назначенными опиоидами или без них), а затем ввести дозу до Т4 с помощью эпидурального катетера.Таким образом, этот подход доказывает установку эпидурального катетера до начала операции, но также было показано, что он обеспечивает более стабильный гемодинамический профиль. Было показано, что это отличный метод лечения врожденных пороков сердца и стеноза клапанов. Это также может оказаться полезным для пациентов с низким ростом, таких как ахондропластическая карликовость, где трудно определить правильную интратекальную дозу.

    • Противопоказания к нейроаксиальным методикам

      Нестабильная гемодинамика (кровоизлияние, гиповолемия)

      Сепсис

      Коагулопатии (ДВС) или недавнее использование антикоагулянтов

      Заражение на сайте

      Развивающиеся неврологические изменения или повышение ВЧД, за исключением псевдоопухоли мозга

      Отказ матери или невозможность сотрудничать

    • Противоречия / проблемы: хотя и не являются абсолютно противопоказанными, следующие условия с примерами болезней следует рассматривать на предмет соответствия в каждом конкретном случае.

      Ранее существовавшие расстройства ЦНС

      Рассеянный склероз: Хотя нет никаких свидетельств того, что нейроаксиальные методы вредны при стабильном состоянии, многие не решаются вводить интратекально.Рецидивы не связаны с каким-либо типом анестезии, но могут возникать в послеродовом периоде из-за других факторов.

      Существовавшая ранее периферическая нейропатия: Область нейропатии должна быть задокументирована и подтверждено, что состояние стабильно, прежде чем продолжить.

      Диабет

      Рассеянный склероз

      Химиотерапевтические препараты

      Анатомические вариации позвоночника (рекомендуется проконсультироваться с нейрохирургом и просмотреть ранее сделанные снимки до обращения в родильное отделение)

      Арнольд-Киари: Определите тип, размеры и проводились ли ранее операции.В отчетах о клинических случаях описано успешное использование нейроаксиального средства, но к этим случаям следует подходить с осторожностью.

      Расщепление позвоночника / привязанный шнур: необходимы визуальные исследования, чтобы определить, присутствует ли привязанный шнур. Если присутствует, беспокойство вызывает повреждение шнура. Spina bifida occulta — доброкачественная форма, встречающаяся примерно у 20% населения

      Спинальные диастематомиелии: это аномалии позвоночника, связанные с расщеплением и привязкой спинного мозга. Описаны как травма, так и протекающая без осложнений нейроаксиальная установка.

      Предыдущая корректирующая операция на позвоночнике: Простая ламинэктомия обычно оставляет эпидуральное пространство на близлежащих уровнях. Однако в случае более обширной хирургии, такой как стержни Харрингтона, спинальный доступ для кесарева сечения обычно предпочтительнее эпидуральной анестезии из-за обширной облитерации эпидурального пространства, рубцевания и отсутствия ориентиров.

    б. Общая анестезия: обсуждается в другом разделе.

    с. Контролируемая анестезиологическая помощь: не вариант

    6.Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

    Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью?

    Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) основаны на протоколах SCIP. Рекомендации на 2012 год:

    • Выбор: 2-3 грамма цефазолина внутривенно. Рекомендации по дозировке, основанные на ИМТ, теперь составляют 2 г для ИМТ ниже 100 кг и 3 г для ИМТ 120 кг или выше. Дозу можно безопасно вводить в течение 3-5 минут.

    • Если у пациента аллергия на бета-лактам, антибиотиками выбора являются 600 мг клиндамицина и 1,5 мг / кг гентамицина. Клиндамицин следует вводить в течение 10-20 минут, а гентамицин — в течение 60 минут.

    • Дозировка гентамицина должна основываться на установленном весе

      Скорректированная масса = IBW + 0,4 (Фактическая BW — IBW)

    • Время введения: Введение до разреза, а не после пережатия пуповины, связано с 50% снижением эндометрита, но не обязательно с инфекцией места раны.Все остальные факторы одинаковы независимо от времени (исходы для матери и новорожденного)

      ACOG рекомендует завершить введение антибиотиков в течение одного часа до разреза, если это возможно.

      В экстренных ситуациях действовать как можно скорее.

    Что мне нужно знать о хирургической технике для оптимизации моей анестезиологической помощи?
    • Плановые плановые срезы с разрезом по Пфанненштилю должны быть выполнены во время спинномозговой операции бупивакаином

    • Рассмотрите возможность CSE или эпидуральной анестезии при состояниях, которые могут увеличить продолжительность процедуры

      В анамнезе несколько инфекций / процедур на органах таза или брюшной полости

      История значительных спаек после предыдущего кесарева сечения

      Хирургические планы по продлению процедуры (e.г., удаление кисты яичника, гистерэктомия по поводу приросшего сращения). Перевязка маточных труб не должна значительно увеличивать время операции

      Морбидное ожирение

      Опасения по поводу приросшей плаценты (приросшей плаценты).

    • Для вертикальных разрезов необходим четко установленный уровень, по крайней мере, до T4, тогда как разрезы pfannenstiel допускаются на уровне T6, особенно если матка не выходит наружу.

    Что я могу сделать во время операции, чтобы помочь хирургу и оптимизировать уход за пациентом?
    • Поговорите с хирургом заранее, чтобы узнать, есть ли какие-либо опасения относительно процедуры.Это можно подтвердить во время входа в систему хирургической паузы.

    • Оставайтесь с пациентом — обычно они НЕ принимают седативные препараты

      Если пациенту требуется седация, предупредите о возможности ухудшения памяти о доставке при использовании мидазолама. Большинство пациентов хорошо перенесут процедуру, если вы будете продолжать заниматься с ними.

      Предупредить пациента о надвигающихся ощущениях (например, давление при родах новорожденного). Это поможет сохранить в комнате спокойствие и контроль, особенно в экстренных или экстренных ситуациях.

    Каковы наиболее частые интраоперационные осложнения и как их избежать / лечить?
    • Гипотония: как указано в разделе «Спинальный»

      Предварительная загрузка жидкости и совместная загрузка эффективны

      Коллоид может быть более эффективным, чем кристаллоид, хотя кристаллоид по-прежнему используется чаще всего

      Эфедрин и фенилэфрин одинаково эффективны

      Материнская тахикардия может быть проблемой при приеме эфедрина, брадикардия — при приеме фенилэфрина

      Некоторые данные подтверждают использование инфузий для улучшения гемодинамической стабильности по сравнению с болюсами, но это не стало обычной практикой.

    • Не существует методов, которые могут предсказать или предотвратить гипотонию, поэтому всегда будьте готовы к лечению. Цель состоит в том, чтобы поддерживать кровяное давление матери в пределах примерно 15% от ее исходного уровня, учитывая, что гипотензия определяется как снижение на 20% от повышенного исходного уровня (гипертония) или систолического давления ниже 100 мм рт.

    • Эффективность профилактических инъекций эфедрина не доказана

    • Высокий нейроаксиальный уровень или всего позвоночника

      В большинстве случаев высокий уровень из-за интратекального или эпидурального дозирования, когда пациент дышит, но речь может быть нарушена

      Обеспечьте успокоение и замаскируйте введение кислорода во время оценки уровня

      Если требуется помощь при дыхании, рассмотрите возможность интубации, чтобы предотвратить гиповентиляцию или аспирацию.

      Большинство дел ограничиваются самостоятельно и разрешаются с доставкой.

      При «полном» нарушении спинного мозга или тяжелом дыхании перед интубацией обязательно выполните индукцию.

    • Дискомфорт пациента во время операции:

    • Было показано, что использование нейроаксиальных опиоидов улучшает качество блокады и уменьшает количество жалоб

    • Если у пациента плохо функционирует эпидуральная анестезия и ему сейчас предстоит операция, рассмотрите возможность НЕ использовать эпидуральную анестезию, а вместо этого выполнить спинальную анестезию, если условия позволяют.

    • Опиоиды для внутривенного введения безопасны в обычных дозах (50–100 мкг) даже до родов. Исследования показали минимальное воздействие на новорожденных.

    • Низкие дозы пропофола, кетамина и мидазолама были использованы с хорошим эффектом, если операция завершается. Если этот уровень добавок необходим в начале лечения после разреза, рассмотрите возможность перехода на общий наркоз.

    • Не откладывайте переход на общую анестезию, если это необходимо.Боль во время операции является причиной жалоб.

    • Тошнота / рвота: Существует несколько причин тошноты во время операции, включая гипотензию, кровотечение, лекарства, принимаемые во время процедуры, особенно утеротоники, стимуляцию блуждающего нерва и экстериоризацию матки. Выявление причины может направить терапию, но многие назначают профилактические средства, такие как метоклопрамид 10 мг и / или ондацетрон 4 мг.

    • Зуд: Обычно это связано с приемом опиоидов и активацией мю-рецептора, хотя это не доказано.Несмотря на самоограничение, это может быть очень неприятно для пациента.

      Лечение включает введение опиоидного антагониста, опиоидного агониста / антагониста, такого как налбуфин, антагониста сератонина, такого как ондансетрон, или субгипнотической дозы пропофола. Обычно эффективна доза налбуфина, вводимая внутривенно.

      Использование антигистаминного препарата Бенедрил обычно неэффективно, поскольку нет доказательств того, что зуд вызван гистамином.

    • Дрожь: Вероятно, многофакторной этиологии.Было показано, что меперидин от 12,5 до 25 мг внутривенно является наиболее стабильно эффективным средством.

    • Побочные эффекты окситоцина: кесарево сечение — единственная ситуация, когда окситоцин вводится быстро

      Окситоцин — один из 12 препаратов, которые относятся к категории «повышенного риска причинения вреда» в соответствии с Институтом безопасной медицинской практики (ISMP)

      .

      Побочные эффекты от быстрой инфузии:

      Гипотония

      Боль в груди

      Тошнота / рвота

      Аритмии и другие изменения ЭКГ

      Промывка

      Головная боль

      Одышка

      Отек легких

      Сообщалось об ишемии миокарда и материнской смертности при применении болюсной терапии.

      Рекомендации по дозировке основаны на следующих доказательствах:

      Внутривенная инфузия 0,3 МЕ — это ED 90 для операции кесарева сечения без предшествующих родов

      Внутривенное вливание 3 МЕ — это ED 90 для операции кесарева сечения, когда роды предшествовали процедуре (рецепторы окситоцина подавлены).

      Текущие рекомендации по введению — НЕ вводить болюс быстро, а вводить внутривенно. Рассмотрите возможность перехода на утеротоники второй линии, такие как метергин, карбопрост или мизопростол, если тонус матки недостаточен при разумных дозах, особенно для пациентов с факторами риска послеродового кровотечения.

    Послеоперационные проблемы

    Послеоперационные проблемы обычно ограничиваются обезболиванием или временными сенсорными изменениями. Они также могут включать головную боль после дуральной пункции (ППГБ) в результате интратекальной инъекции или случайной эпидуральной пункции

    а. Неврологический:

    Только для процедуры

    Пациенты могут жаловаться на длительную сенсорную блокаду или образование пятен в послеоперационном периоде, но они обычно проходят самостоятельно и требуют только подтверждения.

    ППГБ обычно возникает через 24–48 часов после события. Он позиционный (хуже в вертикальном положении) из-за внутричерепной гипотензии, вызванной потерей спинномозговой жидкости через место прокола. Симптомы также могут включать шум в ушах, ригидность шеи, диплопию, тошноту и рвоту. Консервативное лечение может заключаться в приеме сильнодействующих пероральных анальгетиков (не НПВП), постельном режиме и большом количестве жидкости, но они, как правило, неэффективны. Единственный доступ — это эпидуральное кровяное пятно на месте прокола или чуть ниже него.

    г. Если пациент интубирован, существуют ли особые критерии экстубации?

    НЕТ

    г. Послеоперационное ведение

    Какие обезболивающие я могу применять?

    При использовании нейроаксиальных методик интратекальный или эпидуральный морфин без консервантов является стандартом послеоперационного обезболивания. Фентанила достаточно для немедленного послеоперационного эффекта и может «связать» пациента, если введение морфина будет продолжаться до послеоперационного периода.

    • При интратекальном введении морфина 100 мкг обеспечивают такое же качество обезболивания, как 200 мкг, с более низким профилем побочных эффектов при добавлении НПВП или внутривенного введения АКП.

    • ED95 эпидурального морфина составляет 3,75 мг (4 мг более удобно).

    • Если не использовался спинномозговой компонент и эпидуральная блокада была неудовлетворительной, рассмотрите возможность отказа от эпидурального морфина и вместо этого используйте методику IV-PCA или блокаду поперечной мышцы живота (TAP).

      Доступ к адекватным анальгетикам может быть ограничен, если пациенту будет назначена эпидуральная анестезия морфином, когда эпидуральная анальгетика плохо функционирует во время операции.

      Пациентам, злоупотреблявшим психоактивными веществами в анамнезе, может быть полезен ТАР-блок и дополнительные анальгетики по мере необходимости, а не нейроаксиальные опиоиды, которые ограничивают прием этих других анальгетиков.

    • Адъювантные препараты, такие как НПВП (например, кеторолак) или ацетаминофин, обычно назначаются для лечения послеоперационной боли, которая не может быть купирована морфином.

    Какие доказательства?

    «Рабочая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии. Практическое руководство по акушерской анестезии. Обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии. «. Анестезиология. об. 106. 2007. С. 843-63. (Это практические рекомендации, составленные и согласованные группой экспертов по акушерской анестезии. Это исчерпывающая статья, охватывающая все аспекты ухода в периоперационный период, а также некоторые чрезвычайные ситуации.)

    ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ: НЕЙРАКСИАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПРЕДУСМОТРЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

    Хорлокер, TT, Ведель, DJ, Роулингсон, JC. «Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую и тромболитическую терапию. Научно-обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и медицины боли (3-е издание) ». Reg Anesth Pain Med .. vol. 35. 2010. С. 64-101. Это касается противопоказаний к нейроаксиальной анестезии, а также рекомендаций относительно того, когда и следует ли вводить, а также времени восстановления коагуляции после нейроаксиальной блокады.)

    ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА

    Параджоти, С., Гриффитс, Дж. Д., Бротон, Гонконг. «Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита». Cochrane Database Syst Rev. 2010. pp. CD 004943 Представлены текущие свидетельства за и против эффективности и использования различных широко используемых агентов.)

    ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД АВТОРА

    Cyna, AM, Эндрю, M, Эммет, RS. «Методы предотвращения гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении». Cochrane Database Syst Rev. 2006. pp. CD002251 (Представление текущих данных о заболеваемости и лечении гипотонии после спинальной анестезии.)

    ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГ

    Дуглас, MJ, Халперн, SH, Дуглас, MJ. «Использование нейроаксиальной анестезии у рожениц с тромбоцитопенией: каково адекватное количество тромбоцитов?». Доказательная акушерская анестезия. 2005. С. 165–77. (Развенчивает миф о «100 000 тромбоцитов» как о фактическом пределе безопасного нейроаксиального введения.Представляет множество доказательной информации и рекомендаций, подтвержденных доказательствами.)

    ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ

    «Частота преходящего корешкового раздражения после спинальной анестезии у акушерских больных». Reg Anesth Pain Med. об. 24. 1999. С. 55-8. (Хороший обзор этого местного анестетического осложнения после интратекального введения.)

    ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, НЕЙРАКСИАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

    Гинозавр, Y, Мирикатани, E, Дровер, Д.Р., Коэн, SE, Райли, ET.«ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения». Анестезиология. об. 100. 2004. С. 676–82. (Хорошее исследование, определяющее «лучшую» дозу бупивакаина для интратекального введения в сочетании с опиоидами; наиболее часто используемый метод в США)

    ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГ

    Camann, WR, Bader, AM. «Спинальная анестезия при кесаревом сечении с использованием меперидина в качестве единственного агента». Int J Obstet Anesth. об. 1. 1992. С. 156-8. (Обсуждение и отчет о применении интратекального меперидина в качестве единственного анестетика при кесаревом сечении.)

    ЧТО ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНАЯ МЕТОДИКА: ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ?

    Палмер, С.М., Ногами, В.М., ВанМарен, Г., Алвес, Д.М. «Эпидуральный морфин после кесарева сечения: дозозависимое исследование». Анестезиология. об. 90. 2000. С. 887–91. (Включает ED95 для интратекального и эпидурального дозирования морфина.)

    ЧТО ТАКОЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНАЯ ТЕХНИКА? ОБЩИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

    Цен, ЖК, Балки, м.

    Добавить комментарий