Что лучше ер или кс мнение врачей: Роды будущего – Коммерсантъ Санкт-Петербург

Содержание

Роды будущего – Коммерсантъ Санкт-Петербург

В Европе и на других континентах растет число детей, рожденных путем кесарева сечения. Россия не отстает от мировых тенденций и находится также в тренде. Причины такой статистики не всегда кроются в медицинской сфере. Но даже несмотря на экономический и человеческий факторы, способствующие росту родов с помощью операции, эксперты считают, что кесарево сечение — это не роды будущего.

Кристина Наумова

Во многих странах Европы сегодня можно наблюдать интересную тенденцию. Все больше детей рождается не в естественных родах, а с помощью кесарева сечения (КС). Статистика по Европе от страны к стране разная. Например, в Германии и Франции доля КС высока (более 30%), тогда как в Нидерландах, по соседству, остается низкой (около 10%). За пределами Европы также есть страны, где больше половины всех родов проходят с операционным вмешательством. В Турции чуть больше половины всех новорожденных появляются на свет с помощью КС. В Бразилии процент КС доходит до 80%, а в Китае — еще выше.

В тренде

В России, по официальным данным, частота выполнения КС — около 25%. Тенденция такого частого проведения КС связана с тем что, оно представляет собой высокотехнологичную, отработанную до деталей операцию, которая позволяет произвести родоразрешение безопасно как для матери, так и для ребенка, особенно если речь идет о плановом кесаревом сечении, говорит Антон Пришвин, главный врач клиники «Медси» в Петербурге, член Российского общества хирургов.

Гинеколог сервиса «Онлайн Доктор» Маргарита Минасян полагает, что в Москве и Петербурге, как и в целом в стране, количество КС возросло из-за того, что увеличилось и количество женщин с различными заболеваниями и патологиями. Кроме того, сегодня учитывается и мнение самой женщины о том, какие роды она хотела бы. То есть существует КС по собственному желанию, что также влияет на рост доли такого способа родов.

Статистика сильно занижает реальную картину и на самом деле доля КС в России выше 35%, полагает Лидия Шендерова, старшая акушерка СПб ГБУЗ «Родильный дом N 6 им.

проф. Снегирева», руководитель центра активных родов «Радуга».

Не без последствий

Заместитель главного врача по акушерству и гинекологии сети клиник «Скандинавия АВА-Петер» Владимир Остроменский отмечает, что сегодня количество осложнений КС, несмотря на достижения современной науки, относительно высоко. «Яркий пример — страны Латинской Америки. Там каждая женщина имеет право выбрать кесарево сечение. Более того, многие врачи рекомендовали данный метод как раз из-за ожидаемого положительного эффекта операций. В результате около 70% родов заканчиваются оперативно, большинство показателей здоровья лучше не стали, частота осложнений велика. Зато выросло целое поколение акушеров, которое не умеет эффективно вести роды через естественные родовые пути»,— комментирует господин Остроменский.

У высоких показателей КС есть также глобальные последствия, отмечает госпожа Шендерова. Чем выше в мировой популяции уровень КС, тем ниже показатели рождаемости. На то есть несколько причин. Одна из них — так называемое «перинатальное» акушерство, то есть акушерство, ориентированное на ребенка. Причем на конкретного, на этот плод. Соответственно, интересы и здоровье матери, а тем более будущих детей, учитываются в меньшей степени. Кроме того, население и порой сами врачи не имеют информации об отрицательных последствиях КС для ребенка. Особенно в этом смысле опасна плановая операция, когда еще не было схваток. Это и нарушения адаптации новорожденного, нарушение терморегуляции, появление синдрома дыхательных расстройств, причем в этом случае возможности адаптации человека к меняющимся условиям среды снижаются пожизненно. Кроме того, у детей, рожденных с помощью КС, нет условий для формирования нормальной микробиоты новорожденного. При рождении через естественные родовые пути заселение кишечника новорожденного происходит лучше, антибактериальной терапии меньше (или она не используется). «Есть романтическое понятие «бактериальное приданое новорожденного». Большая часть этого приданого формируется, конечно, внутриутробно, но и способ родоразрешения играет огромную роль, равно как и полноценное грудное вскармливание»,— рассказывает Лидия Шендерова.

При естественных родах родительский инстинкт включается сразу и практически навсегда, отмечает Галина Озерова, акушерка СПб ГБУЗ «Родильный дом N 6 им. проф. Снегирева», акушерка и лектор центра активных родов «Радуга». В то же время при КС, особенно плановом, это включение идет через голову, через кору головного мозга, тогда как при ЕР это бессознательный гормонально обусловленный процесс. «Большая часть женщин справляется, конечно, с этой задачей, но определенный процент — все-таки нет. И еще немного чисто эмоционального. Из женщин, прошедших и роды через естественные родовые пути, и КС, почти все говорят, что лучше родить самой: «В родах тяжело, но зато легко потом, а при КС все сложности начинаются именно после родов»»,— рассказывает госпожа Озерова.

Здравый смысл

При всем этом существуют реальные медицинские ситуации, когда безопаснее родить ребенка путем КС, например, при неправильном положении плода. Тогда взвешиваются риски для обоих участников. Иногда для матери риск осложнений КС выше, чем для ребенка риски осложнений при естественных родах.

Вескими основаниями для проведения КС являются неправильное предлежание плода, повышенное давление у матери, отслойка плаценты, ухудшение состояния малыша (например, плохое сердцебиение, недостаток кислорода), проблемы с сердечно-сосудистой системой у матери, преэклампсия, перечисляет Маргарита Минасян.

«Безопасного способа родить здорового ребенка не существует, к сожалению. И вообще, безопасного способа родить не существует. И способ родоразрешения не гарантирует здоровье ребенка. Само по себе материнство связано с рисками для здоровья и жизни как матери, так и ребенка. И здоровьем, как и другими ресурсами, придется делиться. Но вообще, родить самой — огромное удовольствие и реальная точка роста личности»,— рассуждает госпожа Шендерова.

В любом случае женщина должна понимать, что КС — это операция, а операция — это всегда риск для жизни, подчеркивает госпожа Минасян. Последствия КС могут быть разными, организм может отреагировать на операцию усиленным тромбообразованием. Долгое время после операции швы могут оставаться болезненными. У некоторых женщин болевые ощущения могут сохраняться на протяжении нескольких лет.

Сильный страх перед естественными родами не является показанием для проведения КС, если других причин на то нет, говорят эксперты. «Если есть страх, то женщине и ее семье следует пройти консультацию психолога, и не одну. Психолог попробует понять, с чем это связано, ведь впоследствии само материнство реально связано с болью, как физической, так и душевной»,— говорит Лидия Шендерова.

Акушерки боятся навредить новорожденному, поэтому никогда не откажут вам провести кесарево, чтобы потом не было претензий к здоровью малыша, подчеркивает врач-психотерапевт Люцина Лукьянова. «Мое мнение как врача с 26-летним стажем: кесарево без показаний — это блажь. Это говорит о нежелании нести ответственность ни за роды, ни за дальнейшее воспитание. Женщины перестают быть женщинами. Вот оно, наше настоящее: мы хотим рожать незаметно для себя. Кто-то идет на операцию в надежде избежать травм для детей. Но они заблуждаются, а помогают им в этом современные врачи и акушеры. Либо по причине невежества, либо желая заработать на платных услугах»,— считает госпожа Лукьянова.

Совершенствование технологий

Сама операция КС сильно изменилась за последние годы. Сегодня женщина при плановом КС может оставаться в сознании и увидеть ребенка сразу после родов, почти как при естественных родах. Это возможно благодаря применению спинальной и эпидуральной анестезии вместо полного наркоза. Отец также может присутствовать при КС и даже снимать процесс на камеру. Кроме того, в некоторых клиниках сегодня проводят так называемое медленное кесарево сечение. Этот новый метод, который заключается в том, что ребенка не извлекают сразу, а достают только голову и дают ему выбраться самому. Впрочем, метод также в некоторых случаях является рискованным как для матери, так и для ребенка.

Кроме того, в широкую практику внедрена аргоноплазменная коагуляция шва на матке — она позволяет с большей вероятностью сформироваться полноценному рубцу на матке, а значит, улучшить прогноз, отмечает Владимир Остроменский.

Современные синтетические рассасывающиеся нити, по его словам, достаточно долго сохраняют свою прочность для заживления раны, при этом практически бесследно исчезают из организма по прошествии определенного срока. «Различные противоспаечные барьеры с высокой долей вероятности способствуют профилактике образования послеоперационных спаек. Достаточно активно (пока в эксперименте) разрабатываются методики имплантации стволовых клеток непосредственно в рану на матке — для полноценного заживления матки после кесарева сечения»,— рассказывает господин Остроменский.

Альтернативный путь

Несмотря на то, как изменилось КС за последние годы, приблизить операцию к естественным родам невозможно, констатируют эксперты. Более того, по мнению специалистов, КС никогда не сможет заменить естественные роды. «Можно высказывать разные гипотезы по этому поводу, но, по моему персональному мнению, такого замещения не будет, даже несмотря на то, что, по мнению многих врачей,— это безопасный способ родить здорового ребенка»,— полагает господин Пришвин.

Операция всегда сопряжена с определенным риском. То, что заложено в нас природой, всегда останется наиболее естественным.

Владимир Остроменский считает, что даже если действительно возникнет необходимость замены естественных родов, технологии будущего будут развиваться по какому-то альтернативному пути, а не по пути замещения естественных родов кесаревым сечением. Например, в эксперименте уже реализуется технология «искусственной матки» — выращивание плода в искусственной среде.

Кесарево сечение или естественные роды?

Бытует мнение, что женщина может родить самостоятельно «в поле». Действительно, роды – это «естественный процесс», и если женщина абсолютно здорова, плод небольшой, она может родить самостоятельно. Но, к сожалению, сейчас абсолютно здоровых женщин не так уж много. У нас агрессивная среда, агрессивное питание, мы в целом развиваемся по другому сценарию, чем наши мамы и бабушки. Помимо этого, у здоровых женщин во время родов тоже могут возникнуть некоторые осложнения, с которыми в условиях родильного рода при наличии необходимого оборудования можно справиться в считанные минуты, и будущая мама даже этого не заметит.

Акушерство – это такая сфера, где на принятие единственно верного решения у врача есть считанные минуты. В руках врача в момент родов находятся сразу две жизни – матери и ребёнка. Или даже больше при многоплодной беременности. Поэтому квалификация врача – то, на что нужно обращать внимание в первую очередь при планировании родов.

Большинство специалистов сходятся во мнении о том, что у женщин не должно возникать сомнения, что выбрать, кесарево сечение или естественные роды. Им нужно выбрать современный родильный дом, где будет всё необходимое для оказания любой помощи в родах, и врача,  которому они смогут довериться.

Но в условиях современного обилия информации женщины всё чаще углубляются в медицинские тонкости родов, читают отзывы рожениц, которые по тем или иным причинам считают, что врачи сделали что-то не так. А возникают такие ситуации от того, что врачи не объясняют женщинам, что происходит, а сухо выполняют свою работу, периодически давая роженицам подписать различные согласия.

Именно по этой причине в роддоме ЕМС мы для каждой роженицы заранее составляем план родов. Во время беседы, которая может длиться до часа, врач выясняет, как женщина себе представляет роды, что для неё важно, ожидает она естественные роды или операцию кесарева сечения, и почему. Врач описывает ситуацию с медицинской точки зрения, объясняет, что в данном случае возможно, а что не желательно, какие могут возникнуть осложнения, и что при этом будут делать врачи. Это позволяет женщинам чувствовать себя более уверенно, и во время родов думать не о том, что делают врачи, а о том, что нужно делать им самим, как правильно дышать, как настроиться на нужную волну.

Кесарево сечение

Кесарево сечение – это в первую очередь хирургическое вмешательство. Какой бы совершенной ни была работа хирурга, операция всегда несёт за собой дополнительные риски. Поэтому к операции врачи прибегают только тогда, когда риски естественных родов превышают риски операции.

Достоинства и недостатки кесарева сечения

Некорректно говорить о плюсах и минусах кесарева сечения как такового. Например, для женщины, которой противопоказаны естественные роды из-за проблем со зрением, операция будет нести за собой сплошные плюсы, потому что не даст ослепнуть.

Поэтому мы не будем говорить о достоинствах и недостатках, а скажем о некоторых нюансах операции и восстановления после неё.

  1. Половые органы и органы малого таза не претерпевают сильных изменений, нет разрывов. НО: есть шов, который может долго заживать. Живот может болеть, в зоне шва часто чувствуется неприятная стянутость. На коже остается шрам.
  2. Во время операции не чувствуется боль. НО: боль чувствуется в полной мере в процессе восстановления, которое также сопровождается неприятными ощущениями при прекращении действия анестезии и сильной болью в области шва, когда наркоз совсем прекратит своё действие.
  3. Операция проходит быстрее, чем естественные роды. НО: это не хорошо для ребёнка. Ребёнок появляется на свет, минуя процессы, которые помогают ему адаптироваться к внешнему миру при естественных родах, включая постепенное выдавливание околоплодных вод из лёгких при прохождении через узкие родовые пути.

Естественные роды

Естественные, или физиологические роды включают три периода. Первый период (период открытия) самый длительный, и у первородящих может продолжаться 8-11 часов. При вторых и последующих родах – 6-7 часов. Второй период (непосредственно появление малыша на свет, или период изгнания) обычно длится от 30 минут до 1 часа, а третий («рождение плаценты», или последовый период) — до 30 минут.

Врач контролирует состояние матери и ребёнка на протяжении всех родов. Акушерка помогает принимать наиболее удобные позы, правильно дышать. Тактика ведения родов в каждом случае индивидуальна и зависит от множества факторов, таких как размер и положение плода, наличие рубца на матке и возможных соматических заболеваний у будущей мамы.

Есть ли достоинства и недостатки естественных родов?

Вернёмся к тому, что роды – это естественный процесс. Никто же не рассуждает о достоинствах и недостатках роста волос или потоотделения! Есть лишь физиологические особенности этого процесса.

Больно? Больно. Но большинство мам сходятся во мнении, что эта боль забывается. И если в родильном зале женщины часто думают, что больше рожать не решатся, то через неделю, или даже пару дней после родов, их мнение меняется.

Долго? Бывает, что долго. Но во время длительных болезненных схваток будущим мамам на помощь приходят опытные анестезиологи.

Разрывы и ослабление мышц тазового дна? Если готовиться к родам ответственно, ходить в школу мам на практические занятия, прислушиваться к советам врачей, то появления разрывов можно полностью избежать, либо минимизировать их. А после родов мы рекомендуем пройти курс физиотерапии для укрепления мышц тазового дна.

Выбор между кесаревым сечением и естественными родами

Надеемся, нам удалось вас убедить в том, что самое главное для будущей мамы – не думать о том, каким образом врач должен принять у неё роды, не искать ответы на свои вопросы в интернете, а найти хорошего врача и обсудить все вопросы с ним.

Приезжайте в роддом на ул. Правды на бесплатную индивидуальную экскурсию, задайте волнующие вопросы, получите мнение специалистов и наслаждайтесь своей беременностью!

ВОЗ: роженицы и врачи все чаще делают выбор в пользу кесарева сечения

Как сообщают во Всемирной организации здравоохранения, современные хирургические подходы, эффективные обезболивающие средства и антибиотики позволяют провести операцию с минимальным риском для матери и ребенка. Как показало новое исследование ВОЗ в этой области, в странах, где такую операцию делают по крайней мере 10% женщин, материнская и детская смертность снижается. Однако у кесарева сечения, безусловно, есть и минусы. 

«Мой врач практически сразу рекомендовал делать кесарево сечение. Объяснял он это моим возрастом. Хоть это и вторые роды были для меня, но мне было уже 44 года. И когда я пришла в назначенное время в больницу, они сказали: а почему, собственно кесарево? по каким показаниям? Но мой врач настаивал, он не хотел ничем рисковать. И потом уже, после родов, он мне рассказал, что у ребенка было обвитие пуповины, и во время родов эта петля могла затянуться на шее у ребенка».

Все больше женщин выбирают кесарево сечение как наиболее безболезненный, быстрый и безопасный способ родов. Особенной популярностью кесарево пользуется в развитых и развивающихся странах. Цифры впечатляющие. К примеру, в Бразилии 45% женщин выбирают кесарево. В европейских странах этот показатель за последние 20 лет вырос с 15% до 22%. Рассказывает представительница ВОЗ, доктор Марлин Теммерман:

В Бразилии 45% женщин выбирают кесарево. В европейских странах этот показатель за последние 20 лет вырос с 15% до 22%

«Во многих развивающихся и развитых странах наблюдается настоящая эпидемия кесаревых сечений. Кесарево делают даже тогда, когда в этом нет медицинской необходимости. Вы можете задаться вопросом: ну и что?  Если женщины выбирают кесарево сечение и оно безопасно, почему бы и нет?  Да, в современных условиях оно действительно безопасно. Но не стоит забывать о том, что это все-таки операция, хирургическое вмешательство».

Кесарево сечение может вызывать серьезные осложнения – как у ребенка, так и у матери. Объясняет Марлин Теммерман:

«Женщины, которым делают кесарево, подвержены более высокому риску кровотечения. Также не стоит забывать о шрамах, которые остались от предыдущих родов, прошедших с помощью хирургического вмешательства. Могут возникнуть серьезные осложнения. И даже в некоторых развитых странах, где часто делают кесарево, зарегистрирован более высокий уровень материнской смертности по сравнению с другими развитыми странами. Конечно, эта операция не является основной причиной смертности среди рожениц, но связь, безусловно, существует».

Тем не менее, предпочтение в пользу кесарева делают, конечно, не только женщины, но и врачи. И их отчасти можно понять. Лучше провести в назначенное заранее время запланированную операцию, чем получить звонок от пациентки посреди ночи и потом иметь дело с той или иной непредвиденной ситуацией во время родов:

«Гинекологу проще сделать кесарево сечение, потому что в этом случае он может строить планы и регулировать свое расписание. Врач принимает пациенток в определенное время. Он может проводить по две операции в день. Никаких неожиданных звонков, никакой работы по ночам, никаких экстренных ситуаций, никакого дополнительного стресса. Качество жизни врачей благодаря кесареву сечению значительно улучшается».

При этом специалисты подчеркивают: во многих случаях кесарево сечение действительно спасает жизни. По данным ВОЗ, в странах, где число женщин, подвергшихся операции, достигает хотя бы 10% женщин, резко снижается материнская и детская смертность. Но, к сожалению, во многих регионах у женщин до сих пор нет альтернативы натуральным родам. Говорит Марлин Теммерман:

В целом ряде стран у женщин до сих пор нет доступа к процедурам, которые могут обеспечить им безопасные роды. Они также не могут выбрать кесарево, поскольку оно не практикуется. В этих странах женщины умирают во время родов

«В целом ряде стран у женщин до сих пор нет доступа к процедурам, которые могут обеспечить им безопасные роды. Они также не могут выбрать кесарево, поскольку оно не практикуется. В этих странах женщины умирают во время родов».

Вывод, к которому пришли специалисты ВОЗ, прост. Врачи должны честно рассказывать будущим мамам обо всех плюсах и минусах кесарева сечения, не прибегать к нему слишком часто и делать его только в случае необходимости.

Естественные роды после кесарева сечения: можно ли? Нужно ли?

Рассказывает Инга Юрьевна Кокая, врач акушер-гинеколог, к.м.н., заведующая родильным домом при ГКБ №52.

«У меня рубец на матке — смогу ли я родить сама?»

Возможность естественных родов у женщин, имеющих рубец на матке после оперативных родов или других операций — часто обсуждаемая тема среди будущих мам. Современное акушерство опровергает старые стереотипы «одно кесарево сечение — всегда повторное кесарево сечение». Около половины наших пациенток, имеющих в анамнезе кесарево сечение, могут родить самостоятельно при отсутствии абсолютных медицинских противопоказаний к физиологическим родам.

Все ли могут рассчитывать на естественные роды?

В каждом случае принимается взвешенное решение. Оно строго индивидуально и принимается на основании компетентного и досконального анализа акушерско-гинекологической и общесоматической ситуации, оценки факторов риска и преимуществ самостоятельного рождения ребенка для матери и плода. При этом женщине, планирующей беременности в дальнейшем, крайне важно знать, что родить самой после операции кесарева сечения ВОЗМОЖНО. Мы всегда готовы обсуждать эти вопросы.

Кесарево сечение — только по показаниям!

Кесарево сечение, как плановое, так и экстренное, выполняется по строгим показаниям. Как любое полостное хирургическое вмешательство, операция имеет высокий риск осложнений и неблагоприятных последствий для женского здоровья и даже иногда для жизни. Естественные роды с рубцом на матке — зачастую реальная возможность избежать этих рисков, а также самостоятельно прожить вместе с малышом каждую секунду его появления на свет, что порой особенно ценно для мам, которые еще ни разу этого не испытали.

Мотивируем на естественные роды

Наш родильный дом приветствует осознанное решение будущей мамы родить самой, если это соответствует стандартам безопасности для матери и ребенка. Мы располагаем всеми необходимыми врачебными и техническими ресурсами, чтобы сделать эти роды безопасными. Мы никогда не пойдем на неоправданно высокий риск и открыто скажем женщине, если у нас будут какие-то сомнения, что прежде всего ее детям нужна живая и здоровая мама.

Опытные врачи, современное оснащение каждого родового бокса с возможностью непрерывного кардиомониторинга в родах, развернутые операционные позволяют при необходимости своевременно провести экстренную операцию путем кесарева сечения уже в процессе самопроизвольных родов.

Приходите, все обсудим!

Если вы хотите обсудить с нашими врачами возможность естественных родов в вашей ситуации, приглашаем в КДО роддома заранее, начиная с 36 недели беременности.

Запишитесь по телефону +7(915) 179-90-05 (будни 8:30 — 15:30), возьмите с собой паспорт, полис ОМС, СНИЛС , обменную карту и другую медицинскую документацию, которая имеет отношение к настоящей беременности.

Будем рады вам помочь!

Тутта Ларсен – о родах после кесарева сечения – Москва 24, 22.11.2016

Всем привет! С вами снова я, Тутта Ларсен! Сегодня мы обсуждаем вопрос, с которым могут столкнуться любые родители. Мы поговорим о том, возможны ли естественные роды после кесарева сечения. В каких случаях это большой риск? Стоит ли вообще пробовать и к чему готовиться?

Еще не так давно родить естественным путем после кесарева было чем-то из разряда научной фантастики. Раньше операцию, помогающую в родах, проводили другим способом – делали не поперечный шов, а продольный. Это большая полостная операция, после которой были такие рубцы на матке, что даже речи не шло о том, чтобы потом родить самостоятельно.

Сейчас ситуация поменялась, и вмешательство уже не такое травматичное, да и способы заживления другие. Многие женщины рожают сами, даже если первые роды проходили с помощью кесарева. Конечно, стоит ли рожать самостоятельно после кесарева сечения или нет, определяет врач. Но очень многое зависит от настроя женщины и от того, почему первый раз пришлось делать операцию. Для этого действительно могли быть серьезные причины, а могло просто что-то пойти не так. Буду сразу рассказывать на примерах.

У одной моей подруги первый ребенок просился на свет раньше времени. Она очень хотела родить сама, старалась, но у нее все равно была довольно слабая родовая деятельность, и ее прооперировали. Потом были большие проблемы с грудным вскармливанием, которое так и не наладилось. Сейчас она родила сама: и она, и врач пошли на риск, но с малышом и с грудным вскармливанием все в порядке, а у женщины получилось реализовать весь свой материнский потенциал.

Это не единственный положительный опыт в моем окружении. Я знаю женщину, которая родила первых детей-погодок в 20 лет с помощью кесарева, а в 40 лет родила двух девочек сама – естественными домашними родами в ванной. Если женщина хочет естественных родов, то она, конечно, имеет право попытаться родить сама даже после кесарева сечения.

Фото: Лара Бардина

С другой стороны, естественные роды после кесарева – не та ситуация, к которой можно подходить с надеждой на авось. Нужно быть очень внимательной и обязательно найти врача, который вас поддержит и разделит с вами эту ответственность. Я считаю, что естественные роды после первого кесарева должны проходить только в роддоме и желательно со своей акушеркой. Обязательно нужно рассчитать все риски и пройти все необходимые обследования.

Раньше к кесареву относились точно также, как и к естественным родам, то есть оно не было чем-то менее правильным. Сейчас эта позиция изменилась. Хорошо, что есть множество современных врачей, которые склоняются к тому, что там, где есть шанс родить самой, нужно за этот шанс бороться. Все-таки, кесарево – не совсем здоровая ситуация для мамы и младенца. Это скорее вынужденный шаг, а не альтернатива.

В заключении хочу добавить то, о чем говорят врачи. Самая главная опасность при естественных родах после кесарева – разрыв матки. При этом, может пострадать не только матка, но и другие органы. Просчитать со 100-процентной гарантией, разойдется шов или нет, невозможно.

Обязательно проходите все необходимые обследования. Решаться на естественные роды после кесарева стоит обдуманно, с хорошим специалистом и в проверенном роддоме, которые специализируется на естественных родах. В очередном выпуске TUTTA.TV опытные врачи рассказывают о всех возможных рисках и делятся своим мнением на эту тему.

Естественные роды у пациенток с рубцом на матке после операции кесарево сечение

«Большинство пациенток, имеющих в анамнезе одну операцию кесарево сечение и неосложненную беременность, должны быть проинформированы о возможности родов через естественные родовые пути, — делится информацией о естественных родах после КС заведующая акушерским отделением платных медицинских услуг, кандидат медицинских наук Карпова Елена Викторовна.

— Естественные роды с рубцом на матке могут проводиться в акушерских стационарах второй или третьей группы, имеющих в своем составе отделения анестезиологии и реанимации, отделение реанимации для новорожденных, современные кровосберегающие технологии и оборудование, возможность проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно, врачей акушеров-гинекологов, имеющих опыт ведения родов с рубцом на матке.

Доказано, что роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке по сравнению с плановой повторной операцией имеют преимущества, а именно: снижение риска кровопотери, инфекционного процесса, минимальный период реабилитации. Безусловно, не следует забывать о рисках таких родов – частота разрыва матки у рожениц с рубцом составляет 0,5-1%.

Ведение родов с рубцом на матке имеет ряд особенностей:

  • беременная должна быть госпитализирована в стационар на сроке 39 недель
  • наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности
  • обезболивание родов не противопоказано (методом выбора является эпидуральная аналгезия)
  • акушерские операции, такие как амниотомия, вакуум-экстракция плода и др. проводятся по показаниям, аналогичным у рожениц без рубца на матке
  • третий период родов ведется активно, с контрольным ручным обследованием полости матки для определения состоятельности рубца после родов

Выписка из родильного дома при неосложненном течении послеродового периода осуществляется на 3 сутки после выполнения УЗИ и получения результатов анализов.

Таким образом, решение о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке после операции кесарево сечение принимается в индивидуальном порядке после общения беременной с акушером-гинекологом, ознакомления с течением предыдущих родов и послеродового периода, разъяснения всех возможных рисков и подписания информированного добровольного согласия.

Итак, каким группам беременных можно задуматься о естественных родах с рубцом на матке:

  • желание пациентки и ее психологический комфорт
  • одна операция кесарева сечения в анамнезе
  • разрез на матке в нижнем сегменте (необходимо предоставить выписки о предыдущих родах)
  • отсутствие осложнений послеоперационного периода (температура, воспаление, кровотечение)
  • показания к первой операции относительные: слабость родовой деятельности, тазовое предлежание, хроническая гипоксия плода, крупный плод, сумма различных показаний
  • предполагаемая масса плода не более 4000 г
  • состоятельный рубец на матке по данным УЗИ в доношенном сроке беременности

Следовательно, роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения возможны и предпочтительны, однако, им должен предшествовать серьезный отбор беременных на амбулаторном и стационарном этапах. «

показания, противопоказания и возможные осложнения

В 2016 году мне сделали экстренное кесарево сечение.

Вероника Высотина

прошла через кесарево сечение

Все пять дней до выписки меня и других женщин, которым понадобилась операция, врачи называли «кесарками», а наших малышей — «кесарятами».

Я к операции совсем не была готова: беременность протекала отлично. Почти полгода после кесарева я боролась с разными мыслями, прошла через стадии «я не настоящая мать» и «мне стыдно перед ребенком», завидовала знакомым, которые родили сами. К счастью, теперь все это позади.

В статье расскажу о том, что такое кесарево сечение, как его делают и как проходит восстановление.

Что такое кесарево сечение

Кесарево сечение — это тоже роды, только оперативные. И оперативность здесь не про время, а про операционное вмешательство. В отличие от естественных родов, когда женщина рожает ребенка сама через потуги, во время кесарева врач делает скальпелем разрез на животе и через него достает ребенка из матки.

Кесарево сечение — Medscape

Изначально кесарево сечение проводили, чтобы спасти ребенка, если мать умирала в родах. Эта операция упоминается даже в греческих и римских мифах — даже само название пошло, по одной из версий, от римского закона, по которому похоронить беременную женщину можно было только после того, как из ее живота вынут ребенка.

Кесарево сечение — Britannica

В 17 веке кесарево стали делать живым женщинам, однако почти всегда пациентка погибала из-за кровопотери или из-за заражения. В середине 19 века врачи придумали удалять матку, а чуть позже стали накладывать на нее швы, оставляя шанс на следующую беременность.

Методическое письмо Минздрава РФ о классификации кесарева сеченияPDF, 2,98 МБ

В наши дни кесарево стало довольно обыденной ситуацией: в России так заканчиваются примерно каждые третьи роды.

Это средневековая гравюра, на которой представлено кесарево сечение. Считается, что здесь изображено чуть ли  не рождение Гая Юлия Цезаря. Но это исторический миф: мать Цезаря осталась жива после родов. Источник: The History Blog

Кому делают кесарево сечение

Причин для операции много. Вот некоторые из них.

Тазовое предлежание ребенка. Это ситуация, когда плод в животе матери лежит ножками или ягодицами вниз и никак не может перевернуться. В российских клинических рекомендациях говорится, что тазовое предлежание плода с массой более 3600 г — прямое показание к кесареву сечению. Конечно, естественные роды в таких случаях возможны, но риски для матери и ребенка слишком велики, поэтому врачи предпочитают делать кесарево. Существуют и другие неправильные положения плода, которые служат показаниями к операции.

Проблемы со здоровьем у матери. К ним относятся, например, сердечно-сосудистые заболевания или проблемы с позвоночником. В подобных ситуациях период потуг может стать для женщины смертельно опасным. Также показанием к кесареву могут быть миома, новообразование на шейке матки или ее деформация после пластических операций — например, после ушивания сильных разрывов во время предыдущих родов.

Анатомически узкий таз. Это ситуация, когда размеры костей таза у женщины меньше, чем нужно для нормальных родов. В обычной жизни это не причиняет неудобств, а вот в родах может стать серьезной проблемой: головка ребенка не пройдет через сильное сужение. Именно поэтому уже при постановке беременных на учет гинекологи обязательно замеряют внешние размеры таза и по специальной формуле рассчитывают внутренние.

Сюда же относятся и другие ситуации, которые в клинических рекомендациях называются «плодово-тазовыми диспропорциями»: например, деформация костей таза или несоответствие размеров таза матери и плода.

Предлежание плаценты. У некоторых женщин плацента располагается в нижней части матки и перекрывает собой внутренний зев — проще говоря, перегораживает «выход» для ребенка.

Предыдущее кесарево. Вообще, ситуаций, когда после кесарева сечения женщина рожает ребенка естественным путем, довольно много. Однако так может получиться не всегда.

Что касается экстренного кесарева сечения, тут причинами служит все, что угрожает жизни женщины и ребенка. Это, например, отслойка плаценты, автомобильные и иные аварии, недостаток кислорода у ребенка, остановка родовой деятельности после ее начала.

Мой опыт. Мне сделали экстренное кесарево на 41 неделе беременности, на тот момент я уже полторы недели как перехаживала планируемую дату родов. Причиной операции стал клинически узкий таз: его размеры были в норме, но ребенок все равно не смог бы пройти. Как потом объяснила врач, мой сын решил упереться лбом в кости таза, тогда как обычно дети рождаются затылком вперед, прижав при этом подбородок к груди.

Моей подруге экстренное кесарево сделали на 37 неделе из-за эклампсии — серьезного осложнения, которое часто проявляется отеками и очень высоким давлением, угрожая сразу двум жизням. Причины этого состояния до сих пор плохо понимают — в Германии, где живет моя подруга, эклампсию даже называют «отравлением беременностью».

Могут ли провести кесарево по желанию женщины?

Оксана Богдашевская

гинеколог сети «Клиника Фомина»

В некоторых странах, например в США, оперативное родоразрешение может быть проведено без учета медицинских показаний — просто по желанию женщины. Местная ассоциация акушеров и гинекологов просит принимать решения взвешенно, но на такие роды приходится около 2,5% случаев из всех кесаревых сечений.

Как и при любой операции, необходимо учитывать риски и осложнения. Кесарево сечение требует более длительного пребывания в больнице, имеет собственные риски, связанные с обезболиванием, кровотечением, тромбозами, травмой кишечника или мочевого пузыря. Рубец на матке осложняет течение следующей беременности, создавая угрозу разрыва матки во время беременности и родов.

Несмотря на то что естественные роды после предыдущего кесарева возможны, на практике создается «эффект домино»: кесарево порождает кесарево, а два кесарева — третье кесарево. С каждым разом риски увеличиваются все сильнее, поэтому «кесарево по желанию» — не лучший вариант для женщин, которые хотят иметь много детей.

В России официально нельзя сделать кесарево просто потому, что так хочется. Список показаний к нему строго определен федеральными клиническими рекомендациями.

Как подготовиться к операции

Кесарево сечение, как и любая другая полостная операция, проводится натощак. При плановом кесаревом должно пройти минимум восемь часов после приема пищи и два часа после питья воды. В России еще часто ставят клизму для очищения кишечника, хотя я нашла исследование о том, что перед плановым кесаревым это не обязательно.

Накануне операции делают общий анализ крови, оценивают ее группу, резус-фактор и свертываемость. Обязательно нужно провериться на ВИЧ, сифилис и гепатит B. Также накануне к женщине в палату приходит анестезиолог. Он подробно расспрашивает пациентку о травмах, заболеваниях, аллергии на лекарства и не только. Эта информация нужна специалисту для того, чтобы подобрать наиболее безопасный вид анестезии.

После беседы доктор подписывает с пациенткой добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Этот документ не снимает с врачей ответственность, а лишь подтверждает, что пациентка поняла суть процедур — обезболивания и самой операции — и согласна с ними.

В моей ситуации с экстренным кесаревым подготовки не было вообще. Когда у меня в десять вечера отошли воды, медсестра взяла анализы крови, поставила клизму. Во время схваток врач несколько раз проводила осмотр и ставила датчики КТГ. То ли проблем не было видно, то ли мне о них не сообщали, но до семи утра я все еще готовилась к естественным родам. Потом пришла заведующая отделением, провела осмотр, изучила данные КТГ и в итоге объявила: «Даю ребенку три часа. Если не повернется как надо, будем кесарить».

Как быть здоровым и богатым

Рассказываем, как выбрать хорошего врача и не платить за лишние анализы. Дважды в неделю — в вашей почте вместе с другими статьями о деньгах. Подпишитесь, это бесплатно

Какую анестезию делают при кесаревом

При кесаревом сечении возможны два вида анестезии: общая и регионарная. Врач обязан выяснить наличие противопоказаний к обеим: если у пациентки имеются противопоказания к общей, делают регионарную — и наоборот.

Обезболивание в родах — Medscape

Под общим наркозом пациентка спит и не знает, что происходит. А действие регионарной анестезии распространяется только на часть тела, то есть женщина во время операции находится в сознании и может сразу увидеть ребенка. Общий наркоз обычно применяют в экстренных случаях или тогда, когда пациентка без сознания. Противопоказаний к наркозу почти нет, но вот восстановление от него может быть долгим и тяжелым, оно часто сопровождается тошнотой, болями в мышцах и спутанностью сознания.

Регионарную анестезию делят на два подтипа — эпидуральную и спинальную. В обоих случаях врач использует тонкую иглу, чтобы сделать укол в районе позвоночника. Отличаются они тем, куда именно проходит игла: в эпидуральное пространство или в спинномозговую жидкость. Эпидуральная анестезия начинает действовать примерно в течение 20 минут, спинальный анестетик работает быстрее.

У регионарной анестезии больше противопоказаний, чем у общей: к ним относятся травмы позвоночника или проблемы с давлением у матери, кислородное голодание плода. Тем не менее при кесаревом ее применяют гораздо чаще: местная анестезия безопаснее для пациентки и рекомендована многочисленными протоколами по всему миру. Например, только в США в 95% родов используют именно этот вариант.

При эпидуральной анестезии врач оставляет на месте укола катетер, через который можно добавить анестетик. Спинальная анестезия — разовая процедура, ее действие продлить нельзя. Иногда врачи комбинируют оба варианта

Может ли женщина сама выбрать вид анестезии

Александр Роненсон

заведующий отделением анестезиологии и реанимации перинатального центра имени Е. М. Бакуниной

Если кратко, то может. Однако если противопоказаний нет, врач в первую очередь будет рекомендовать пациентке спинальную анестезию — она имеет самые низкие риски осложнений.

Если пациентка по каким-то личным причинам отказывается от спинальной анестезии и выбирает общую, она имеет на это полное право согласно ст. 20 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан» (№ 323). При этом женщина должна понимать все возможные риски и осложнения, а также обязана подписать информированное добровольное согласие на проведение общей анестезии и отказ от спинальной.

Как обычно проходит операция

Обычно операция кесарева сечения длится около 40 минут. В ней участвуют несколько акушеров-гинекологов с ассистентами, команда анестезиологов, педиатр или неонатолог — врач, который оценивает состояние новорожденного.

Медсестра ставит мочевой катетер — специальный мешочек со шлангом, благодаря которому в мочевом пузыре не будет скапливаться жидкость. Полный мочевой пузырь может помешать хирургам во время операции, а при случайном разрезе создает высокий риск инфицирования брюшной полости.

Анестезиолог проводит обезболивание, после чего операционная бригада может начинать работать. Кожу обрабатывают антисептиком и затем делают первый внешний разрез по брюшной стенке. В акушерской технике существует несколько видов, но в целом их можно разделить на два больших типа — поперечный, то есть горизонтальный, и вертикальный.

Если кесарево сечение проходит планово и жизни пациентки ничего не угрожает, врачи предпочитают делать поперечный разрез кожи. Такой занимает чуть больше времени, но он менее опасен в плане инфекций. А еще рубец от горизонтального разреза впоследствии лучше смотрится.

Горизонтальный разрез при кесаревом сечении лучше как минимум с косметической точки зрения: его можно спрятать под нижним бельем

Кожу и все слои тканей живота под ней раздвигают и делают разрез на матке — их тоже существует несколько разных. Ребенка извлекают, отсекают пуповину и передают неонатологу на обследование.

Хирурги в это время продолжают работу. Если при естественных родах плацента через некоторое время рождается сама, то при кесареве ее приходится извлекать врачам. Если внутри матки останется хоть маленький кусочек плаценты, велика вероятность послеродового кровотечения и воспаления.

После успешного извлечения ребенка и плаценты матку и все последующие слои вплоть до кожи ушивают в обратном порядке, для этого используют саморассасывающиеся нити или специальный хирургический клей. Иногда кожу могут скрепить при помощи металлических скоб или нерассасывающихся нитей, но их потом придется отдельно снимать. А еще в некоторых исследованиях говорится, что применение скоб порой чревато риском раневых осложнений.

Иногда женщине только показывают ребенка, иногда дают подержать или приложить к груди сразу в операционной: все зависит от внутренних правил конкретного роддома.

Безопасно ли кесарево для ребенка

Оксана Богдашевская

гинеколог сети «Клиника Фомина»

Ситуации бывают разные, иногда кесарево действительно безопаснее для ребенка. Например, недоношенных младенцев извлекают из матки в целом плодном пузыре — это очень сложная и тонкая процедура.

В других случаях малышу важно пройти родовой стресс: это повышает его адаптивные способности. Именно поэтому сейчас рекомендуют проводить плановые операции только после начала родовой деятельности — чтобы дать малышу «порожаться». При прохождении через родовые пути матери идет заселение организма ребенка материнской лактофлорой. Сейчас даже проводятся исследования: стоит ли смазывать новорожденных, родившихся через кесарево, вагинальными выделениями матери, насколько эта имитация адекватна.

Бытует мнение, что головы детей, которые родились разными способами, отличаются. Это не совсем так. У новорожденных, родившихся естественным путем, поначалу действительно характерная форма головы — ее называют родовой опухолью. Однако эти изменения быстро проходят, и в будущем головы малышей не отличаются.

Как мне делали кесарево сечение

У меня кесарево было экстренным, о нем заранее не предупреждали. Хотя даже так этап подготовки получился таким же, как при плановой операции. Анализы крови, УЗИ и КТГ были стандартными. Ужин накануне был в 17:00, потом около 21:00 я выпила чашку чая с маленьким печеньем — к моменту операции уже 13 часов ничего не ела.

Анестезиолог, который пришел ко мне в день родов, быстро опросил меня и сказал, что анестезия будет спинальной. Тут же дал подписать какую-то бумагу — видимо, согласие на операцию и на обезболивание. Я честно не помню, что там было: после десяти часов схваток мне казалось, что я готова подписать дарственную на квартиру, лишь бы все это уже скорее закончилось.

В операционной пришлось полностью раздеться и залезть на стол. Анестезиолог велел лечь на бок и что-то нарисовал на позвоночнике — видимо, наметил место будущего укола. Сам укол я не почувствовала, было лишь ощущение легкого покалывания.

Потом мне разрешили лечь на спину, а руки закрепили на специальных подставках слева и справа. К пальцу анестезиолог подключил пульсоксиметр, на руку надел манжету для измерения давления, а в нос поставил трубочки с кислородом, чтобы мне было легче дышать. Медсестра ввела в уретру мочевой катетер.

Мне было очень страшно, больше всего я не хотела смотреть, как будет проходить операция. Закрыла глаза и тут же получила нагоняй от анестезиолога: «Я должен видеть твое состояние». В это время медсестра поставила в районе груди шторку — как раз для того, чтобы я ничего не видела.

Ногам стало очень тепло — анестезиолог сказал, что это начала действовать анестезия, и дал команду хирургам, что «мы готовы». Сейчас, когда я пишу эту статью, прочитала, что готовность могут проверить кусочком льда или зажимами, которыми слегка щипают кожу.

Во время операции мне почему-то очень хотелось говорить-говорить-говорить. Кажется, я рассказала анестезиологу всю свою биографию. Врач в это время смотрел на значения приборов и рассказывал мне о действиях хирургов: «Вот, сейчас достанут малыша. Сейчас закричит. У тебя мальчик!»

Сейчас я уже не помню первого крика ребенка. Зато четко запомнила его внешне: сына пронесли мимо — отчего-то кожа у него была сине-фиолетового оттенка. Позже малыша умыли, показали мне и дали поцеловать в лоб. Приложить к груди не предложили, а я тогда и не знала, что так вообще можно.

В 2016 мне сделали поперечный разрез и зашили его саморассасывающимися нитями. Вот так шов выглядит спустя четыре года после операции. Обычно он скрыт под нижним бельем или купальником — никакого беспокойства не доставляет, я про него даже забываю

Как прошли сутки в реанимации

Сразу после операции меня отвезли в палату реанимации. Сына забрали в отделение для новорожденных — это я уже узнала через несколько часов, когда ко мне пришла неонатолог и спросила согласие на прививки.

Помню, что голова была очень туманной: видимо, сказались усталость от десятичасовых схваток и действие анестезии. Я не спрашивала, где мой ребенок и куда его унесли. Мне было важно знать только одно: не забыла ли я свои тапочки в дородовой палате. Сейчас это кажется смешным и страшным одновременно.

В реанимации мне поставили капельницу с физраствором и велели спать. Спорить я не стала. Или не успела — заснула.

Проснувшись в реанимации, я сделала такое фото и отправила мужу с подписью: «Живота нет! Я лежу и вижу ноги!»

Проснувшись, поняла, что жутко хочется есть, но врач не разрешил. Можно было только пить нежирный куриный бульон на белом мясе, да и то лишь несколько глотков. Муж же по незнанию передал мне наполненную под горлышко двухлитровую банку. Медсестра потом смеялась: «Это что, на всю реанимацию принесли, что ли?»

Еще надо было пить много воды: вероятно, чтобы восполнить потерю крови. Воду мне тоже передали родные. Врач посоветовал покупать бутылочки по 0,25 л: пить лежа из «полторашки» сложно и неудобно. Реанимационная медсестра раз в 40 минут подходила к каждой пациентке в палате и напоминала о том, что надо попить. В конце дня она записала в тетрадку количество выпитого и насколько наполнился пакет мочеприемника.

Около десяти вечера объявили отбой. Я четко запомнила, что в голове тогда пронеслась мысль: «Это моя последняя спокойная ночь на ближайший год. Надо поспать».

Как проходило восстановление

На следующее утро меня уже перевели в послеродовое отделение. Я чувствовала себя прекрасно, готова была прыгать по палате.

В роддоме я провела после кесарева пять дней: в пятницу меня прооперировали, а во вторник выписали. Начиная с субботы делали уколы окситоцина — гормона, который помогает матке сокращаться, а заодно стимулирует выработку молока. Уколы были очень болезненные — ягодица потом болела еще недели три.

Еще в роддоме мне один раз сделали перевязку. В операционной на рану, конечно, наложили повязку, но ведь кесарево было экстренное, поэтому хороших послеоперационных пластырей у меня не оказалось. Повязка представляла собой марлечку, смоченную чем-то розовым. Снимать такую со шва было не очень приятно: ткань прилипла ко шву.

Мне все швы сделали саморассасывающимися нитями, снимать их не понадобилось. В день выписки сделали только УЗИ, чтобы убедиться, что все хорошо заживает и не кровит.

Какие существуют ограничения по половой жизни и следующей беременности

Оксана Богдашевская

гинеколог сети «Клиника Фомина»

Если все прошло штатно, выписка из стационара после кесарева происходит уже на четвертые-пятые сутки. Первый послеродовой визит в женскую консультацию следует планировать в течение двух недель после выписки.

Возобновить половую жизнь можно через четыре-шесть недель после операции, но лучше перед этим еще раз показаться врачу и обсудить вопросы контрацепции.

Если планируете новую беременность, то не забывайте про безопасный интервал. Оптимальный перерыв между родами должен составлять около двух с половиной лет — разные протоколы приводят чуть разные цифры. Впрочем, эти данные схожи с рекомендациями по естественным родам.

Если от родов через кесарево до нового зачатия прошло менее шести месяцев, то при следующей беременности возникает риск разрыва матки. Если менее 12 месяцев, велики шансы на предлежание и отслойку плаценты.

Какие могут быть осложнения после кесарева

Хоть кесарево и стало обыденным делом, неправильно думать, что это лишь «легкий способ родить». Это настоящая полостная операция, которая гораздо опаснее естественных родов.

Бывает, что после кесарева сечения у женщины развиваются осложнения. Одно из них — эндомиометрит, воспаление слизистой оболочки матки.

У женщин после кесарева высокий риск тромбоза ног. Это происходит от того, что анестезия ослабляет и расширяет сосудистые стенки, кровоток замедляется. Именно поэтому на плановое кесарево врачи рекомендуют надевать специальные компрессионные чулки, они поддерживают нужный уровень кровотока.

Иногда после кесарева у женщин бывают проблемы с началом лактации — это связано с тем, что гормоны в такой ситуации начинают работать чуть иначе, чем при естественных родах. К счастью, у меня такой проблемы не возникло: молоко пришло уже на третий день.

У малышей, которые родились через кесарево, может немного отличаться микрофлора кишечника. Когда ребенок рождается естественным путем, часть микроорганизмов он получает из родовых путей матери. При кесареве этого не происходит, поэтому у таких детей могут раньше начаться младенческие колики.

Даже после обычных родов женщине первые несколько месяцев не рекомендуется поднимать тяжести больше пяти-шести килограммов — примерный вес младенца в зимнем комбинезоне. В послеродовой период это может привести к кровотечениям, а в случае с кесаревым — даже к разрыву швов.

Я спустя полтора месяца после родов заметила, что около шва появились три красных гнойничка. Дико испугавшись, записалась к первому попавшемуся гинекологу. УЗИ мягких тканей показало, что со швом все в порядке, а из гнойничков позже вылезли небольшие кусочки нитей, которые еще не успели рассосаться. Врач сказала, что такое иногда бывает и бояться не стоит — шов не разойдется. Так и случилось, все быстро зажило.

Но тревог мне и так хватило. Дело в том, что во время операции сыну случайно сделали большой порез в сантиметре от глаза и еще один на голове. К счастью, в течение полутора месяцев они зажили и сейчас совсем не видны.

Я боюсь представить, что было бы, окажись порез ближе к глазу

Как я справлялась с психологическим давлением

Как-то я наткнулась на сравнение женщин, которые родили через кесарево, с теми, кто оставляет детей в роддомах. Некоторые люди вешают на таких мам клеймо «ненастоящая мать» и упрекают: «Даже родить не смогла, как воспитывать-то будешь?»

«Нет, это нормально: не испытывать вину за кесаревы роды» — НЭН

Уверенности в себе такие слова, мягко говоря, не прибавляют. Некоторых женщин и так не покидает чувство стыда, что они якобы «потеряли контроль» и что ребенка им «достали уже готового».

Так недалеко и до послеродовой депрессии. Вот ее основные признаки: подавленное состояние, отсутствие интереса к ребенку или слишком сильные переживания за него, невозможность и нежелание получать от жизни удовольствие, плаксивость, нарушение аппетита. Послеродовая депрессия крайне опасна, и ее нельзя оставлять без внимания, особенно если симптомы повторяются регулярно.

Послеродовая депрессия — Medscape

Если вы заметили у себя или знакомой женщины, которая недавно родила, такие признаки, важно обратиться к психологу или психотерапевту. Специалист сделает тесты на определение уровня депрессии, возможно, направит на анализы, а в экстренных случаях даже предложит медикаментозное лечение в условиях стационара. Увы, в интернете встречаются истории о суициде недавно родивших женщин.

К счастью, я со своими переживаниями смогла справиться сама, хоть они ко мне приходили периодически на протяжении полугода. Переключателем работала мысль о том, что роды прошли хорошо и что непонятно, как бы сложилась ситуация, не проведи врачи кесарево. Мой сын получил оценку 8/8 по шкале Апгар, а это хорошая и высокая цифра.

Шкала Апгар — Medscape

Как оформить больничный после кесарева

Кесарево сечение считается осложнением родов. Из-за него отпуск по беременности и родам продлевают на две недели. В больничном листе при этом ставится дополнительный код 020.

Мне больничный оформили в роддоме до выписки. В нем указали этот дополнительный код и новый срок выхода на работу. На новом больничном написали, что он — продолжение предыдущего.

Это мой первый больничный. Тут просто написан код 05 — отпуск по беременности и родам. На работу я теоретически должна была выйти 13 сентябряЭтот больничный выдали в роддоме. В шапке написали номер первого листа, поставили дополнительный код 020. На работу я теперь должна была выходить 29 сентябряВ выписке на новорожденного тоже указали про кесарево

Сколько стоит кесарево сечение

Я за кесарево сечение ничего не платила. Эта операция входит в список тех, что делают по ОМС. Однако если женщина заключает платный контракт на роды, оперативное вмешательство оплачивается отдельно, такие программы стоят дороже. Вот несколько примеров.

Сколько стоит контракт на оперативные роды в разных клиниках

Программа «осложненные роды» — 120 000 Р

Запомнить

  1. Кесарево сечение — это реальная операция с реальными разрезами, многочисленными швами, анестезией и возможными осложнениями.
  2. По возможности врачи выбирают местную анестезию, чаще всего спинальную: она безопаснее.
  3. На операции лучше быть в специальных компрессионных чулках: они поддерживают кровоток на нужном уровне и служат профилактикой тромбоза.
  4. Женщине после кесарева требуется дополнительная поддержка и помощь. Ей как минимум нельзя поднимать ничего тяжелого. Особенно важно следить за психическим состоянием.
  5. За роды через кесарево продлевают отпуск по беременности и родам.

выгорание и удовлетворенность работой и карьерой в профессии помощника врача: обзор литературы

Элисон К. Эссари, Кари С. Бернард, Бетти Коплан, Ричард Ден, Дж. Гленн Фористер, Ноэль Э. Смит и Вирджиния Л. Валентин

3 декабря 2018 г. | Документ для обсуждения

РЕФЕРАТ | В то время как много известно о распространенности выгорания среди врачей и медсестер, мало известно о выгорании в профессии помощника врача (ПА).Примерно 50 процентов врачей и 35 процентов медсестер сообщают о симптомах выгорания. Выгорание связано с увеличением расходов на здравоохранение, врачебными ошибками и плохими результатами лечения пациентов. Профессия ПА возникла в 1960-х годах в ответ на нехватку рабочей силы в сельских и недостаточно обслуживаемых общинах. Эта профессия превратилась из профессии, предназначенной для оказания первичной медико-санитарной помощи, в профессию, которая может быть адаптирована к широким потребностям персонала. ПА теперь работают почти во всех медицинских специальностях, в том числе в тех, у которых врачи сообщают о высоких показателях выгорания. Авторы считают, что это первая статья, в которой исследуется литература, конкретно относящаяся к эмоциональному выгоранию, карьере и удовлетворенности работой.

Введение

Выгорание у медицинских работников, впервые описанное в 1974 г., обычно определяется эмоциональным истощением, деперсонализацией и низким чувством собственного достоинства [1,2,3]. Выгорание распространено среди многих медицинских работников, включая врачей, медсестер, дантистов, фармацевтов и фельдшеров [2].Факторы, способствующие распространенности выгорания, включают нагрузку на систему здравоохранения США, вызванную повышенным спросом на медицинские услуги из-за расширения доступа к медицинской помощи; повышенные нагрузки; и административное бремя, связанное с внедрением электронных медицинских карт [3,4,5, 6 ]. Симптомы выгорания врача связаны с риском для безопасного, качественного и эффективного медицинского обслуживания [ 6 , 7,8]. В 2014 году 54 процента отобранных врачей сообщили по крайней мере об одном симптоме выгорания, а в 2011 году 35 процентов медсестер сообщили о симптомах выгорания [3,5,9]. Уровни эмоционального выгорания среди стоматологов, фармацевтов и других медицинских работников тщательно не изучались, но на основании отдельных данных предполагается, что они по крайней мере сопоставимы с показателями врачей и медсестер.

Короткая продолжительность обучения и специальная гибкость, присущие профессии ПА, делают ее привлекательной как профессии. Тем не менее, небольшие исследования показывают, что уровень выгорания среди ПА может быть таким же, как и среди врачей, от 34 до 64 процентов [10,11].Хотя выгорание может иметь негативное влияние на работу и удовлетворенность карьерой [12], доступная литература предполагает, что ПА поддерживают очень высокий уровень удовлетворенности работой и карьерой [11]. Однако на сегодняшний день мало исследований посвящено исключительно эмоциональному выгоранию и удовлетворенности карьерой и работой.

Фон

Профессия PA была создана в середине 1960-х годов для решения проблемы нехватки медицинских кадров и плохого распределения врачей по Соединенным Штатам. Архитекторы новой профессии предусмотрели процесс, в котором бывшие военнослужащие обучались работать в тесном контакте с врачами для оказания рентабельной первичной медицинской помощи в сообществах, испытывающих нехватку врачей [11,13,14]. ПА проходят обучение по модели оказания первичной медицинской помощи и работают совместно в группах врач-терапевт [15]. Средняя продолжительность образовательной программы PA составляет 26 месяцев. Первый год включает дидактическое образование по фундаментальным медицинским наукам и клинической медицине, за которым следует второй год клинической ротации в области семейной медицины, внутренней медицины, психиатрии, неотложной медицины, общей хирургии, акушерства и гинекологии и педиатрии.Ротации могут выполняться в различных условиях, включая амбулаторные и амбулаторные клиники, стационары и отделения неотложной помощи, а также в сельских и городских районах с недостаточным уровнем обслуживания [15]. После успешного завершения обучения PA по аккредитованной программе выпускники имеют право сдать национальный сертификационный экзамен помощника врача, проводимый Национальной комиссией по сертификации помощников врача (NCCPA), для подачи заявки на государственную лицензию [15]. Первоначально созданная как «помощник врача» с узким кругом практических занятий, эта профессия со временем приобрела юридическую практику и полномочия по назначению лекарств во всех 50 штатах.

В ответ на смену поколений, экономические требования и сдвиги в социальных нормах и гендерных ролях, профессия ПА претерпела четыре основных тенденции за последние три десятилетия [16]: рост рабочей силы, увеличение доли женщин в профессии, снижение в возрасте вступления в карьеру и перехода к практике по специальности.

Первые три PA окончили Университет Дьюка в 1967 году, и сейчас профессия PA выпускает около 8000 студентов ежегодно по 236 аккредитованным программам [17,18].В 2017 году в штате насчитывалось более 123 000 сотрудников [19,20]. ПА в настоящее время составляют примерно 10 процентов от общей численности персонала помощника врача / практикующей медсестры (НП) / ПА [20,21,22]. В своем «Статистическом профиле сертифицированных помощников врача» за 2018 год NCCPA сообщает, что большинство (20 процентов) сертифицированных врачей практикуют семейную и общую медицину, за ней следуют неотложная медицина (13 процентов) и ортопедическая хирургия (11 процентов) [20 ]. PA сообщают, что в среднем они работают 40 часов в неделю и имеют среднюю годовую зарплату в размере 105 000 долларов США [20].Большинство (65%) не имеют дежурных обязанностей [20].

Отражая рост числа женщин в высших учебных заведениях и на рынке труда [16], доля женщин в профессии ПА также неуклонно увеличивалась с 31 процента в 1981 году [23] до 68 процентов рабочей силы в 2018 году [20]. . Точно так же возраст вступления снизился за последние 20 лет. В 1984 году 43 процента первокурсников на момент поступления были старше 27 лет по сравнению с 39 процентами в 2005 году [24,25].Это также может отражать смещение демографических характеристик профессии от ветеранов к новым кадрам медицинских работников [16].

PA уникальны среди поставщиков медицинских услуг тем, что они могут и часто меняют специальность в течение своей карьеры. Половина ПА хотя бы раз меняют специальность в течение своей карьеры; 8,3% сменили специальность в 2014 году [26,27]. Мобильность по специальности — привлекательная черта профессии, поскольку она устраняет необходимость выбора профессией на всю жизнь в начале их карьеры и дает возможность реагировать на тенденции спроса на рабочую силу и изменения образа жизни. Основываясь на анализе данных национальной переписи населения, Хукер, Коули и Лайнвебер предполагают, что более высокие зарплаты по медицинским специальностям и увеличивающееся количество рабочих мест в медицине могут стимулировать карьерную мобильность в профессии ПА [26].

Опросы вновь поступающих студентов PA показывают, что они выбирают профессию по разным причинам, включая более короткое время обучения, чем требуется для образования врача, что приводит к меньшей задолженности студентов по окончании учебы [28]. Данные о долговой нагрузке обсуждались в другом месте.В семейной медицине средняя долговая нагрузка для женщин-терапевтов составляет 100 000 долларов по сравнению с 175 000 долларов для врачей-женщин [29]. Студенты PA также часто ссылаются на возможность мобильности по специальности на протяжении всей своей карьеры и на ожидание здорового баланса между работой и личной жизнью [30].

Профессия PA соответствует принципам тройной цели по улучшению и оптимизации системы здравоохранения США. Профессия была создана для увеличения доступа к медицинской помощи, снижения общей стоимости лечения и улучшения здоровья населения [31].Следующая четвертая цель, «получение удовольствия от работы», направлена ​​на рост числа и распространенности эмоционального выгорания среди клиницистов в сфере здравоохранения [7]. В то время как вклад ПА в командный уход может способствовать повышению профессионального благополучия среди медицинских работников, относительно мало известно о выгорании ПА и опыте работы и личной жизни. Dyrbye и его коллеги представили сводку доступных надежных инструментов измерения для оценки выгорания, карьеры и удовлетворенности работой [32].

Поиск литературы

Методы

Систематический обзор, проведенный в 2017 году, статей, опубликованных в период с 2000 по 2016 год о психологических состояниях ПА и НП, связанных с работой (e.ж., удовлетворение работой, выгорание, текучесть кадров) оценили девять статей, содержащих анализ ПА [4]. Чтобы найти дополнительную и более свежую литературу для этого обзора, с библиотекарем медицинских наук были проведены консультации для разработки воспроизводимой стратегии поиска, которая была предпринята 10 августа 2018 г. в PubMed (Medline), CINAHL и PsychINFO. Строки поиска включали термин MeSH (PubMed) и точный основной предметный заголовок (CINAHL и PsychINFO) «помощники врача» и варианты термина «помощник врача» (например,g., «помощник врача», «поставщик передовой практики»). Эти термины были объединены с несколькими терминами, отражающими опыт работы. Термины, связанные с опытом, включали те, которые использовались в обзоре 2017 года (например, «удовлетворенность работой», «удовлетворенность карьерой», «удовлетворенность работой», «выгорание», «текучесть кадров», «намерение остаться», «намерение уйти» и «Стресс»), а также «устойчивость», «удержание» и «благополучие».

Чтобы сосредоточиться на статьях, отражающих текущую клиническую среду для ПА, поиск был ограничен статьями, опубликованными на английском языке в 2000 году или позже. Первоначальный поиск по трем базам данных дал 246 статей. Статьи, выбранные для обзора, были ограничены клинически практикующими ПА, и они описывали оригинальные исследования, связанные с опытом работы и личной жизни в Соединенных Штатах. После исключения дубликатов было выявлено 20 соответствующих исследовательских статей, в том числе 13 не вошедших в обзор 2017 года. Чтобы убедиться, что все релевантные статьи были обнаружены, были просмотрены списки литературы первых 20 выбранных статей, и при поддержке библиотекаря медицинских наук в PubMed было выполнено пять дополнительных поисков с использованием комбинаций терминов, предназначенных для выявления статей, которые могли быть пропустил, e.g., «клиницист» И «выгорание» И «вмешательство». В результате этой стратегии была опубликована 231 статья, а после исключения дубликатов — 16 дополнительных релевантных статей. После проведения первоначального поиска была обнаружена еще одна соответствующая статья, опубликованная в сентябре 2018 года. В результате поиска найдено 37 статей.

Из этих статей 13 были посвящены исключительно ОО; из них четыре оцененных ОТ в сельской местности (см. Приложение A ). Среди всех исследований, описанных в статьях, 10 были посвящены учреждениям первичной медико-санитарной помощи, два — экстренной медицине и два — хосписам и паллиативной помощи.Другие изучаемые специальности включали онкологию, радиологию, ортопедию и сердечно-сосудистую хирургию. Большинство исследований носило описательный характер; тем не менее, в трех статьях о клиницистах первичной медико-санитарной помощи (включая врачей, паспортов и НП) оценивались меры по устранению выгорания или удовлетворенности работой. Один из них изучал влияние перехода практики к медицинскому дому, ориентированному на пациента (PCMH) [33]. Аспекты трудового и жизненного опыта, которые были исследованы, значительно различались в разных статьях. В 18 статьях основное внимание уделялось выгоранию, а более половины были посвящены другим аспектам баланса между работой и личной жизнью, включая карьеру и / или удовлетворенность работой. В этих 18 статьях использовались различные инструменты для измерения опыта работы и личной жизни. В двенадцати из этих 18 статей, в которых оценивалось выгорание, использовалась версия «Опросника выгорания Маслаха» (MBI), что сделало его наиболее часто используемым инструментом измерения.

Приведенный ниже обзор литературы организован по 1) симптомам выгорания; «выгорание» определяется как эмоциональное истощение (ЭЭ), деперсонализация (ДП) и снижение чувства собственного достоинства; и 2) «удовлетворенность карьерой» и «удовлетворенность работой», определяемые соответственно как удовлетворенность выбором карьеры и удовлетворенность ожиданиями от работы и вознаграждением, которое она обеспечивает (e.ж., условия труда, присмотр, льготы, гарантия занятости). При коллективном упоминании врачей, НП и ПА используется термин «врач-клиницист».

Перегорание

Литература, посвященная эмоциональному выгоранию, в основном ограничивается сельскими районами и специальностями. Тем не менее, одно национальное исследование, в котором оценивался опыт работы и жизни, включая выгорание, счастье и стресс, связанный с работой, состоял из ответов 7 857 PA из разных специальностей и мест [34].Результаты этого национального опроса показали, что 21,4 процента ПА чувствовали некоторую степень цинизма, а 10,4 процента сообщили, что испытывают низкое чувство собственного достоинства. По сравнению с ЛП-мужчинами более высокий процент ЛП-женщин уволились с работы из-за стресса (25,6 процента против 32,2 процента). В целом более 75% опрошенных ПА сообщили, что чувствуют себя счастливыми на работе [34].

В исследовании сельских PA Бенсон и его коллеги обнаружили, что 64 процента PA испытывали от умеренных до высоких уровней как EE, так и DP, как измерено с помощью подшкалы MBI; 46 процентов сообщили о низкой или средней оценке личных достижений [10].Белл, Дэвисон и Сефчик обнаружили схожие показатели умеренного или высокого ЭЭ (59 процентов) и ДП (66 процентов) среди ПА [36]. Те, кто сообщал о симптомах выгорания, с большей вероятностью сообщали о том, что планируют оставить неотложную медицину в течение одного года. Респонденты, идентифицировавшие себя как женщины, чаще сообщали о симптомах выгорания. Сообщения о симптомах выгорания также были положительно связаны с сообщениями о неудовлетворенности наблюдающими врачами (СП), бессоннице и регулярном употреблении алкоголя и табака [35].Исследование ПА в онкологии показало, что 35% испытали хотя бы один симптом выгорания по данным MBI. К положительно связанным факторам относятся отсутствие чувства ценности со стороны СП, отсутствие профессионального поощрения и непризнание своего вклада [36]. Однако, несмотря на распространенность эмоционального выгорания, большинство онкологических ПА сообщили об очень высоком уровне удовлетворенности работой и карьерой (89 процентов и 86 процентов соответственно) [36].

Kamal et al. и Kavalieratos et al.оценили выгорание среди врачей хосписов и паллиативной помощи [37,38]. Kamal et al. обнаружили, что 66 процентов врачей-нефизиков (НП, ПА, медсестры, социальные работники и капелланы) испытали по крайней мере один симптом выгорания по данным MBI, по сравнению с 60 процентами врачей [37]. Kamal et al. также отметили корреляцию между более выраженными симптомами выгорания и ЛА старше 50 лет [37]. Kavalieratos et al. провели фокус-группы врачей хосписов и паллиативной помощи, чтобы определить общие источники выгорания и способы их устранения [38].Обе статьи отметили положительное влияние командных отношений сотрудничества на профессиональные отношения и перспективы [37,38]. Исследование фокус-группы, проведенное Спинелли и его коллегами, подтвердило эти выводы, указав на препятствия для совместной работы и непризнание проделанной работы как на факторы, способствовавшие выгоранию среди врачей первичной медико-санитарной помощи [39].

Военные врачи-клиницисты служат в уникальных и стрессовых условиях и имеют более высокий уровень эмоционального выгорания, чем гражданские поставщики [11,40]. Уолтерс, Мэтьюз и Дэйли обнаружили положительную корреляцию между самооценкой показателей EE и DP и накопленными днями отпуска (например, отсутствие отпуска) среди врачей действующей армии [40]. Варнер и Футч обнаружили средний и высокий уровень выгорания среди врачей семейной медицины военно-воздушных сил (59 процентов EE, 34 процента DP), в то время как 95 процентов сообщили о среднем или высоком уровне профессиональной удовлетворенности. Интересно, что пожилой возраст (более 44 лет) был связан с более низким уровнем выгорания [11].

Whitebird et al.оценили выгорание и удовлетворенность карьерой среди врачей первичной медико-санитарной помощи во многих штатах [12]. Тридцать один процент сообщили о симптомах выгорания, используя критерий исследования трудовой жизни врача (PWS), состоящий из одного пункта. Выгорание положительно коррелировало с количеством лет практики и отрицательно коррелировало с удовлетворенностью карьерой и комфортом в управлении сложными заболеваниями. У ПА и НП были более высокие показатели удовлетворенности карьерой (95 процентов) по сравнению с врачами (82 процента). Кроме того, более низкая удовлетворенность карьерой была связана с недостаточными ресурсами для ведения пациентов со сложными клиническими состояниями [12].Используя перекрестные данные исследования устойчивости, приспособляемости и благополучия практикующих врачей [41], Ваддимба и его коллеги оценили выгорание среди сельских врачей в интегрированной системе здравоохранения в Нью-Йорке. Как и в случае с Whitebird et al., Исследователи обнаружили, что почти треть врачей сообщали о симптомах выгорания, используя одноэлементную меру PWS. Факторы риска выгорания включали работу в небольших клиниках, меньшую толерантность к стрессу, более частое недовольство практикой и неудовлетворенные потребности в отношениях [41].

Линцер и его коллеги также использовали PWS для оценки выгорания врачей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. В их исследовании, включающем различные вмешательства, направленные на улучшение условий труда, выгорание с большей вероятностью улучшилось с помощью вмешательств по улучшению рабочего процесса и качества, тогда как удовлетворенность клиницистов с большей вероятностью улучшилась с помощью коммуникативных вмешательств [42]. В исследовании выгорания врачей до и после внедрения PCMH в клиниках крупной некоммерческой интегрированной системы здравоохранения Reid et al.обнаружили, что ПА и врачи имели одинаковую частоту высокого ЭЭ на исходном уровне [33]. После внедрения EE значительно улучшился среди PA и врачей в PCMH; только 14,2% сообщили о высоком ЭЭ по сравнению с 35,2% врачей в клиниках, которые не внедрили PCMH. Авторы считают, что это открытие может быть связано с более благоприятной и совместной рабочей средой в PCMH. Meredith et al. оценили выгорание среди клиницистов первичного звена во время преобразования PCMH в учреждениях, находящихся в ведении Департамента по делам ветеранов, и обнаружили, что 53 процента клиницистов испытывали высокий уровень ЭЭ на ранних этапах трансформации [43].Факторы, связанные с более низким уровнем ЭЭ, включали более высокую эффективность изменений и участие в совместном принятии решений.

Карьера и удовлетворенность работой

ЛаБарбера провела общенациональный опрос PA в 2003 г. (N = 1137), который показал, что подавляющее большинство из них удовлетворены своим выбором карьеры, а также своей нынешней работой (92% и 82% соответственно) [44]. Хотя мужчины были немного более удовлетворены своей карьерой и выбором специальности, чем женщины, женщины с большей вероятностью рекомендовали другим профессию ПА [45].Помощь другим и командная работа были среди факторов, которые, по мнению ПА, способствовали их удовлетворению, в то время как общее непонимание роли ПА (неоднозначность ролей) приводило к неудовлетворенности. В меньшем исследовании 2013 года, в котором участвовала случайная национальная выборка ПА (N = 182), Бискарди и его коллеги обнаружили, что мужчины и женщины в равной степени удовлетворены своей карьерой; 64% полностью согласились, что они удовлетворены своей карьерой в ЛП, и 80% считают, что они могут найти баланс между личной и профессиональной жизнью [46].

Небольшие исследования ООПТ в сельской местности подтверждают эти выводы. Нельсон и Хукер выполнили оценку смешанными методами 31 PA и NP, работающих в сельских отделениях неотложной помощи Вашингтона, и обнаружили, что все 16 PA были либо «удовлетворены», либо «очень довольны» карьерой PA [47]. Точно так же Патман, Конрад и Хукер обнаружили высокий уровень удовлетворенности работой (74 процента) среди ПА в Национальном корпусе здравоохранения (NHSC) [48]. Примечательно, что 93% считают, что они выполняют важную работу в своей практике, и менее трети сообщили, что работа посягает на личное время [48].Генри и Хукер провели углубленный качественный анализ восьми ПА, работающих в сельских клиниках Техаса, чтобы оценить факторы, связанные с удержанием в отдаленных районах [49]. Они обнаружили, что удержание (рассматриваемое как показатель удовлетворенности) было тесно связано с уверенностью в клинических способностях и причастностью к сообществу [49]. Исследование Филиповой об удовлетворенности 414 сельских ООПТ подтверждает эти выводы. Среди факторов, связанных с общей удовлетворенностью работой, включая автономию и удовлетворенность своим лечащим врачом, удовлетворенность сообществом была наиболее значимым предиктором [50].

В исследованиях, в которых ПА сравнивали с другими клиницистами, ПА обычно сообщали о более благоприятном отношении к своей профессии. Как и Уайтберд и др., Фриборн, Хукер и Поуп в своем исследовании врачей первичной медико-санитарной помощи обнаружили, что более высокая доля ПА и НП были удовлетворены своей карьерой по сравнению с врачами (93% против 82%) [12,51 ]. Исследование сельских врачей, проведенное Ваддимбой, показало, что статус ПА или НП имеет умеренную положительную связь с удовлетворенностью работой [52].Среди NHSC PA и NP, которые исследовали Патман, Конрад и Хукер, более высокая доля PA, чем NP, была удовлетворена своей практикой (72 процента против 63 процентов) [48]. Наконец, Шеннон и Меренштейн обследовали врачей и ортопедов и обнаружили, что они более склонны рекомендовать свою профессию другим [53].

Факторы, уникальные для профессии PA

Объем практики, динамика команды и карьерная гибкость

Несколько профессиональных факторов, характерных для профессии ПА, вероятно, способствуют развитию карьеры и удовлетворенности работой, а также симптомам выгорания. PA обучаются в контексте широкой учебной программы первичной медико-санитарной помощи, но, как отмечалось выше, в соответствии с законодательством штата о практике PA им предоставляется возможность перемещаться между специальностями без дополнительного обучения или сертификации [15]. Относительная молодость профессии ПА и ограниченный акцент на исследованиях как компоненте образования ПА требуют дальнейшей оценки потенциального влияния карьерной мобильности на карьеру и удовлетворенность работой и выгорание.

Объем практики PA в первую очередь определяется объемом практики лечащего врача, законодательством штата и потребностями сообщества [15].Также со сферой деятельности ПА связано понимание врача и уверенность в его возможностях [15]. Навыки супервизии [38] и лидерства [8,36,53-58] коррелировали со снижением симптомов выгорания и повышением удовлетворенности работой со стороны ПА и врачей. Привлечение ЛП к принятию решений, связанных с работой, и признание ценности их полного спектра клинического вклада коррелировали с повышением удовлетворенности работой [4,57], уменьшением симптомов выгорания [36] и снижением отсева [7,56,59,60] . Влияние объема практики, командной динамики и гибкости карьеры на симптомы выгорания, а также карьеру и удовлетворенность работой требует дальнейшей оценки.

Настройка практики и выгорание среди PA

По данным Национальной комиссии по сертификации фельдшеров, в 2017 г. 26,7% сертифицированных врачей практикуют в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, включая семейную медицину и общую практику, общую внутреннюю медицину и общую педиатрию [20].Исследования, посвященные выгоранию ЛА [10,11], и литература по клиническому выгоранию в целом [9,55] показывают высокий уровень выгорания среди врачей первичного звена. По мере того, как практика ПА становится все более специализированной, ПА вошли в области с высоким уровнем эмоционального выгорания, такие как неотложная медицина (где 59 процентов ПА сообщили о симптомах ЭЭ [20,35]) и онкология (где 30 процентов ПА сообщили о симптомах ЭЭ [20,36]. ]). В обоих случаях более частые симптомы выгорания коррелировали с низкой удовлетворенностью наблюдением врача. Кроме того, в областях, где ожидается нехватка врачей, таких как первичная медико-санитарная помощь, ортопедия и онкология, PA все чаще рассматриваются как часть решения проблемы кадровых ресурсов здравоохранения и со временем могут стать еще более подверженными выгоранию [36,53,54]. В 2017 году 10,8% ПА работали в области ортопедии, и онкология была третьей по распространенности специальностью внутренней медицины, в которой практикуют ПА [20].

Потенциальные факторы защиты

Стоит отметить, что некоторые аспекты профессии PA могут служить защитой от выгорания.Во-первых, ПА обучаются медицинской практике в составе бригады здравоохранения, и было показано, что такая бригадная практика способствует созданию среды, которая снижает симптомы выгорания в первичной медико-санитарной помощи [61, 62, 63]. Помимо демонстрации положительного влияния сильной командной культуры, исследование врачей первичной медико-санитарной помощи показало, что те, кто работал в команде, в которой они регулярно работали с одним и тем же фельдшером, испытывали меньшее эмоциональное истощение, чем врачи, не работающие в команде [62 ]. Обучение также может служить защитной мерой для практикующих в клинике ПА.ООПТ, в профессиональные обязанности которых входило обучение, сообщали о меньшем количестве симптомов выгорания, чем те, в чьи обязанности не входил такой элемент [35]. Наконец, растущая роль ПА в здравоохранении может укреплять и мотивировать, тем самым помогая противодействовать выгоранию [4]. Все эти защитные факторы потенциально могут служить в качестве ресурсов, которые могут служить защитой от профессиональных проблем, характерных только для ОТ, и от развития профессионального выгорания.

PA Факультет и академическая среда

Forister и Blessing обнаружили статистически значимые более низкие средние уровни выгорания для преподавателей PA по сравнению с их коллегами из медицинского образования [64].Небольшие исследования подтверждают сообщения о высоком уровне удовлетворенности работой [65,66] и низком намерении уйти [67] среди преподавателей PA. Возраст преподавателей PA положительно коррелирует с удовлетворенностью работой [66] и обратно коррелирует с намерением покинуть академию [67]. Хотя преподавание определено как защитный фактор среди ПА [35], тщательное изучение национальных данных позволяет предположить, что необходимы новые исследования для оценки степени выгорания и удовлетворенности работой среди преподавателей ПА.В то время как большинство преподавателей считают баланс между работой и личной жизнью основной причиной для поступления в академические круги [68], данные национального опроса показывают, что 44% рассматривали возможность ухода из академических кругов на другую должность, и только 58% снова выберут тот же путь карьеры [68], ведущие озабоченности по поводу удержания квалифицированных академических кадров. Кроме того, 14 процентов профессорско-преподавательского состава ПА сообщили о клинической работе вне рамок своей академической должности («в свободное время»), при этом две наиболее распространенные специальности были определены как семейная и общая медицина (29 процентов) и неотложная медицина (18 процентов) [68 ].В 53% программ ПА сообщили об уходе по крайней мере одного преподавателя в 2016-17 учебном году [17].

Пробелы в исследованиях

Необходимы дополнительные исследования с использованием последовательной и строгой методологии для изучения опыта работы и личной жизни ПА и его влияния на систему оказания медицинской помощи и уход за пациентами. В частности, авторы выделяют следующие приоритетные направления исследований:

  1. Продолжительность тренировки и выгорание. Оценить продолжительность обучения профессиональному выгоранию, включая влияние долга и баланса между работой и личной жизнью, разрешенного профессией [16]. Хотя скудная литература неоднозначна относительно возраста [11,37] и лет на практике [12] как факторов риска для симптомов выгорания, время на практике может предрасполагать ПА к выгоранию, учитывая относительно молодой возраст начала клинической практики по сравнению с другими. клиницисты.
  2. Карьерная гибкость и выгорание. Хотя экономический (заработная плата) и рыночный спрос (возможности трудоустройства), по всей видимости, являются основными движущими силами карьерной мобильности в профессии, тот факт, что ПА могут изменять условия работы, может облегчить аспекты выгорания, позволяя перейти в новую среду и поддержать удовлетворение карьерой. Возможность сменить специальность может частично объяснить высокую удовлетворенность ЛП карьерой, даже когда удовлетворенность работой низкая или сильное выгорание — явление, наблюдаемое среди онкологических РА [36]. То, как эти характеристики взаимодействуют с принципами коллективной помощи, может потребовать дальнейшей оценки.
  3. Практика настройки и ее влияние на выгорание . Хотя ПА могут менять специальность, Хукер, Коули и Лайнвебер обнаружили, что половина всех ПА оставались на своей первой специальности на протяжении всей своей карьеры [26].Это открытие требует дополнительных исследований, учитывая, что может быть повышенный риск выгорания среди врачей в сельской местности [10] и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи [11,12,40,42,61]. Положительное (вовлеченность) и отрицательное (выгорание) влияние на занятость ЛП по специальностям и в условиях практики может помочь в найме и удержании ЛП в областях с нехваткой врачей.
  4. Командная культура и выгорание. Командная практика является основой профессии ПА и ключевым компонентом современного медицинского обслуживания.Культура профессии ПА, или «скрытый учебный план» обучения ПА, делает упор на командную работу и сотрудничество [15]. Работа в команде, или «командная культура», связана с удовлетворением работой и карьерой [42,44] и более низкими симптомами выгорания, о которых сообщают [61,62]. Дальнейшая оценка командной культуры в организациях и в команде врач-терапевт с использованием проверенных инструментов и строгой методологии послужит обеим профессиям для продвижения ориентированной на пациента помощи.
  5. Влияние ролевой неоднозначности и ролевого эмоционального труда на выгорание. Неопределенность ролей может привести к конфликту [60] и эмоциональному труду, связанному с ролями [69], которые коррелируют с выгоранием и намерением уйти в медсестру [60]. Было бы полезно оценить, влияет ли неоднозначность ролей на профессиональное благополучие ПА. Также было бы полезно получить более глубокое понимание взаимосвязи между неопределенностью ролей, командной культурой и выгоранием в профессии PA.
  6. Разнообразие и вовлеченность в профессию ПА. Одно поперечное исследование показало, что ПА, которые идентифицировали себя как афроамериканцы, коренные американцы и латиноамериканцы / латиноамериканцы, могут быть менее удовлетворены профессией ПА [50].Хотя результаты этого небольшого исследования не поддаются обобщению, это напоминание о том, что профессия ПА не отличается разнообразием [20]. Восемьдесят семь процентов сертифицированных PA являются белыми [20], и профессия испытала 10-летний спад разнообразия профессий, несмотря на рост профессии [70]. Оценка факторов, которые способствуют разнообразию в профессии, и факторов, которые способствуют удовлетворению среди ОТ, которые идентифицируют себя как расовые или этнические меньшинства, необходима для поддержки и развития репрезентативной рабочей силы.

Заключение

Хотя немногие статьи посвящены исключительно опыту работы и жизни PA, существующие данные демонстрируют несколько фундаментальных тем, которые могут быть экстраполированы на опыт PA. ПА, работающие по специальностям с высоким уровнем эмоционального выгорания, таким как неотложная медицина, первичная медико-санитарная помощь, хосписы и паллиативная помощь, а также онкология, по-видимому, развивают эмоциональное выгорание на уровнях, аналогичных их коллегам-врачам [10,11,35,36,40]. Однако некоторые исследования показывают, что удовлетворенность работой и карьерой остается высокой [11,36].Адаптируемый характер роли ПА поддается смене специальности, что может служить буфером против долгосрочных эффектов выгорания [34]. Однако в этой профессии отсутствуют строгие, продольные и надежные исследования факторов, способствующих выгоранию. Очевидно, что предстоит проделать большую работу для поддержки пациентов и сообществ, нуждающихся в качественной, безопасной и доступной коллективной помощи. Психологическое выгорание, как и выгорание среди других медицинских работников, в конечном итоге наносит ущерб системе здравоохранения и уходу за пациентами.Обнаружение идей, которые предотвращают выгорание и способствуют вовлечению, будет полезно не только для медицинских бригад, но и для здоровья общества в целом.

ПРИЛОЖЕНИЕ А


Присоединяйтесь к разговору!

Твитнуть! Новое от @theNAMedicine: выгорание и удовлетворенность работой и карьерой в профессии помощника врача: обзор литературы: https: // doi.org / 10.31478 / 201812b #NAMPerspectives #ClinicianWellBeing

Твитнуть! Помощники врача — важная часть медицинских бригад, но мало исследований было проведено, чтобы понять, как лучше всего поддерживать их благополучие и удовлетворенность карьерой: https://doi.org/10.31478/201812b #NAMPerspectives #ClinicianWellBeing

Твитнуть! Больше людей переходят на профессию помощника врача, чем когда-либо прежде, но мало что известно о выгорании ПА и факторах, способствующих благополучию.Вот что мы знаем: https://doi. org/10.31478/201812b #NAMPerspectives #ClinicianWellBeing

Твитнуть! Всесторонний обзор литературы выявляет некоторые тенденции к выгоранию и благополучию среди фельдшеров, но необходимы дополнительные исследования: https://doi.org/10.31478/201812b #NAMPerspectives #ClinicianWellBeing

Загрузите рисунки ниже и поделитесь ими в социальных сетях!

Список литературы

ПРИМЕЧАНИЕ. Этот список ссылок был обновлен 4 февраля 2021 г., чтобы отразить отзыв ссылки № 6, Panagioti et al., 2018. Места, где эта ссылка упоминалась в документе, были зачеркнуты. Эта ссылка не оказала существенного влияния на разработку данной статьи или содержащихся в ней выводов.

  1. Heinemann, L. V., and T. Heinemann. 2017. Исследование эмоционального выгорания: появление и научное исследование оспариваемого диагноза. Sage Open 7 (1): 1-12. https://doi.org/10.1177/2158244017697154
  2. Zellar, K. L., P. L. Perrewe и W. A. ​​Hochwarter. 2000. выгорание в здравоохранении: роль пяти факторов личности. Журнал прикладной социальной психологии 30 (8): 1570-1598. https://doi.org/10.1111/j.1559-1816.2000.tb02456.x
  3. Шанафельт, Т. Д., С. Бун, Л. Тан, Н. Дирбай, В. Сотил, Д. Сатель, К. П. Уэст, Дж. Слоан и М. Р. Орескович. 2012. Выгорание и удовлетворение балансом работы и личной жизни среди американских врачей по сравнению с населением США в целом. Архив внутренней медицины 172 (18): 1377-1385. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2012.3199
  4. Хофф Т., С. Карабетта и Г.Э. Коллинсон. 2017. Удовлетворенность, выгорание и текучесть кадров среди практикующих медсестер и фельдшеров: обзор эмпирической литературы. Медицинские исследования и обзор. https://doi.org/10.1177/1077558717730157.
  5. МакХью, М. Д., А. Кутни-Ли, Дж. П. Чимиотти, Д. М. Слоан и Л. Х. Эйкен. 2011. Повсеместная неудовлетворенность медсестрами работой, выгорание и разочарование по поводу пособий для здоровья сигнализируют о проблемах для ухода за пациентами. Департамент здравоохранения 30: 202-210. https: // doi.org / 10.1377 / hlthaff.2010.0100
  6. Panagioti, M., K. Geraghty, J. Johnson, Zhou, E. Panagopoulou, C. Chew-Graham, D. Peters, A. Hodkinson, R. Riley, and A. Esmail. 2018. Связь между выгоранием врачей и безопасностью, профессионализмом и удовлетворенностью пациентов: систематический обзор и метаанализ. JAMA Internal Medicine 178 (10): 1317-1330. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.3713
  7. Bodenheimer, T., and C. Sinsky. 2014. От тройной к четвертой цели: уход за пациентом требует заботы поставщика. Анналы семейной медицины 12 (6): 573-576. https://doi.org/10.1370/afm.1713
  8. Шанафельт, Т. Д., Г. Горриндж, Р. Менакер, К. А. Сторц, Д. Ривз и С. Дж. Бускерк. 2015. Влияние организационного руководства на выгорание и удовлетворенность врачей. Труды клиники Мэйо 90 (4): 432. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2015.01.012
  9. Шанафельт, Т. Д., О. Хасан, Л. Н. Дирбай, К. Сински, Д. Сатель, Дж. Слоан и К. П. Вест. 2015. Изменения в степени эмоционального выгорания и удовлетворенности балансом между работой и личной жизнью у врачей и всего работающего населения США в период с 2011 по 2014 годы. Mayo Clinic Proceedings 90 (12): 1600-1613. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2015.08.023
  10. Бенсон, М. А., Т. Петерсон, Л. Салазар, В. Моррис, Р. Холл, Б. Хоулетт и П. Фелпс. 2016. Выгорание у сельских фельдшеров. Журнал Ассоциации ассистентов врача по вопросам образования 27 (2): 81-83. https://doi.org/10.1097/JPA.0000000000000069
  11. Varner, D. F., and B. K. Foutch. 2014. Симптомы депрессии и выгорания среди поставщиков семейной медицины ВВС. Журнал Американской академии помощников врача 27 (5): 42-46.https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000446373.63790.c9
  12. Уайтберд, Р. Р., Л. И. Сольберг, А. Л. Крейн, Р. К. Россом, А. Бек, К. Нили, М. Дрескин и К. Дж. Коулман. 2017. Выгорание врачей и удовлетворение ресурсами в уходе за сложными пациентами. Общая психиатрическая больница 44 (1): 91-95. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2016.03.004
  13. Хадсон, К. Л. 1961. Расширение профессиональных медицинских услуг непрофессиональным персоналом. JAMA 176 (10): 839-841.https://doi.org/10.1001/jama.1961.03040230005002
  14. Джонс, П. Э. и Дж. Ф. Коули. 1994. Фельдшеры и реформа системы здравоохранения. JAMA 271 (16): 1266-1272. https://doi.org/10.1001/jama.1994.03510400052031
  15. PA сфера деятельности. 2018. Александрия, Вирджиния: Американская академия помощников врачей. Доступно по адресу: https://www.aapa.org/wp-content/uploads/2017/01/Issue-brief_Scope-of-Practice_0117-1.pdf (по состоянию на 3 сентября 2018 г.).
  16. Кертис, Л.Г., Л. Доббс и К. А. Хильдебрандт. 2017. Женщины-ассистенты — где мы сегодня? Журнал Американской академии помощников врача 30 (9): 44-48. https://doi.org/10.1097/01.jaa.0000522137.14188.90
  17. Цифрами: Программный отчет 31: Данные программного исследования 2016 года. Вашингтон, округ Колумбия: Ассоциация помощников врача по образованию . Доступно по адресу: https://paeaonline.org/wp-content/uploads/2017/06/Program-Survey-31_V4_Updated-June-2017.pdf (по состоянию на 3 августа 2018 г.).
  18. Аккредитованные программы . 2018. Johns Creek, GA: Комиссия по аккредитации по образованию для помощника врача. Доступно по адресу: http://www.arc-pa.org/accreditation/accredited-programs (по состоянию на 2 августа 2018 г.).
  19. Коули Дж. Ф. 1994. Помощники врачей в сфере здравоохранения. JAMA 271 (16): 1266-1272. https://doi.org/10.1001/jama.1994.03510400052031
  20. Статистический профиль сертифицированных помощников врача за 2017 г .: Годовой отчет Национальной комиссии по сертификации помощников врача. Джонс-Крик, Джорджия: Национальная комиссия по сертификации помощников врача . Доступно по адресу: http://prodcmsstoragesa.blob.core.windows.net/uploads/files/2017StatisticalProfileofCertifiedPhysicianAssistants%206. 27.pdf (по состоянию на 31 августа 2018 г.).
  21. Количество практикующих медсестер достигло нового рекорда . 2018. Остин, Техас: Американская ассоциация практикующих медсестер. Доступно по адресу: https://www.aanp.org/press-room/press-releases/173-press-room/2018-press-releases/2190-number-of-nurse-practitioners-hits-new-record-high (по состоянию на 3 августа 2018 г.).
  22. Профессионально активные врачи . 2018. Окленд, Калифорния: Фонд семьи Генри Дж. Кайзера. Доступно по адресу: https://www.kff.org/other/state-indicator/total-active-physICAL/?currentTimeframe=0&selectedRows=%7B%22states%22:%7B%22all%22:%7B%7D%7D ,% 22wrapups% 22:% 7B% 22united-States% 22:% 7B% 7D% 7D% 7D & sortModel =% 7B% 22colId% 22:% 22Location% 22,% 22sort% 22:% 22asc% 22% 7D (по состоянию на август 3, 2018).
  23. Картер Р. Д. и Д. Р. Оливер. 1983. Анализ заработной платы клинически активных фельдшеров. Помощник врача 7 (7): 14-16, 19, 23-24.
  24. Первый годовой отчет о программах обучения помощников врача в США, 1984-85 . 1985. Под редакцией Д. Оливер, Дж. Бейкер и В. Донахью. Вашингтон, округ Колумбия: Ассоциация программ помощников врача.
  25. Двадцать второй годовой отчет об образовательных программах помощников врача в США, 2005-2006 гг. . 2006. Под редакцией А. Саймона и М. Линка. Вашингтон, округ Колумбия: Ассоциация помощников врача по образованию.
  26. Hooker, R. S., J. F. Cawley, W. Leinweber. 2010. Карьерная гибкость помощников врача и потенциал для увеличения количества первичной медико-санитарной помощи. Департамент здравоохранения 29 (5): 880-886. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2009.0884
  27. Smith, N. 2017. Карьерная гибкость в рамках профессии PA . Центр новостей AAPA. Доступно по адресу: https://www.aapa.org/news-central/2017/07/career-flexibility-within-pa-profession (по состоянию на 31 августа 2018 г.).
  28. По номерам: Абитуриенты 2015 .2016. Вашингтон, округ Колумбия: Ассоциация помощников врача по образованию. Доступно по адресу: https://paeaonline.org/wp-content/uploads/2016/12/2015-matriculating-student-survey.pdf (по состоянию на 2 августа 2018 г.).
  29. Эссари, А. К., Б. Х. Коплан, Дж. Ф. Коули, С. Шнеллер и Р. Л. Осфельдт. 2016. Женщины, семейная медицина и выбор карьеры: анализ альтернативных издержек. Журнал Американской академии помощников врачей 29 (9): 44-48. https://doi.org/10.1097/01.JAA.00004

    .02814.bc
  30. Хукер Р.С., С. П. Роби, Дж. М. Кумбс и Дж. Ф. Коули. 2013. Меняющаяся профессия фельдшера: гендерный сдвиг. Журнал Американской академии помощников врача 26 (9): 36-44. https://doi.org/10.1097/01.jaa.0000433914.54617.a0
  31. Бервик Д. М., Т. В. Нолан и Дж. Уиттингтон. 2008. Тройная цель: уход, здоровье и стоимость. Департамент здравоохранения 27 (3): 759-769. https://doi.org/10.1377/hlthaff.27.3.759
  32. Дирбай, Л. Н., Д. Мейерс, Дж. Рипп, Н. Далал, С.Б. Берд и С. Сен. 2018. Прагматический подход для организаций к измерению благополучия работников здравоохранения. NAM Перспективы. Документ для обсуждения, Национальная медицинская академия, Вашингтон, округ Колумбия. https://doi.org/10.31478/201810b
  33. Рид Р. Дж., П. А. Фишман, О. Ю., Т. Р. Росс, Дж. Т. Туфано, М. П. Соман и Э. Б. Ларсон. 2009. Демонстрация медицинского дома, ориентированного на пациента: проспективная, квазиэкспериментальная оценка до и после. Американский журнал управляемой помощи 15 (9): e71-e87.Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19728768/ (по состоянию на 2 сентября 2020 г.).
  34. Коплан, Б., Т. Макколл, Н. Смит, В. Геллерт и А. Эссари. 2018. Выгорание, удовлетворенность работой и уровни стресса ПА. Журнал Американской академии помощников врача 31 (9): 42-46. https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000544305.38577.84
  35. Белл, Р. Б., М. Дэвисон и Д. Сефчик. 2002. Первое исследование: Измерение эмоционального выгорания у помощников врача скорой помощи. Журнал Американской академии помощников врача 15 (3): 40-55. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11949543/ (по состоянию на 2 сентября 2020 г.).
  36. Tetzlaff, E. D., H. M. Hylton, L. Demora, K. Ruth, and Y.-N. Вонг. 2018. Национальное исследование выгорания и удовлетворенности карьерой среди фельдшеров онкологии: последствия для коллективной помощи. Журнал онкологической практики 14 (1): e11-e22. https://doi.org/10.1200/JOP.2017.025544
  37. Камаль, А. Х., Дж. Х. Булл, С. П. Вольф, М. Свец, Т. Д. Шанафельт, К. Аст, Д. Кавальератос, К.Т. Синклер и А. П. Абернети. 2016. Распространенность и предикторы выгорания среди клиницистов хосписов и паллиативной помощи в США. Journal of Pain Symptom Management 51 (4): 690-696. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2015.10.020
  38. Д. Кавальератос, Д. Сиконолфи, Дж. Булл, Р. М. Арнольд, К. М. Свец и А. Х. Камаль. 2016. «Это похоже на сердечную недостаточность. Это хроническое заболевание. . . и это убьет вас »: качественный анализ эмоционального выгорания среди клиницистов хосписов и паллиативной помощи. Журнал управления болевыми симптомами 53 (5): 901-910.e1. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2016.12.337
  39. Уолтерс Т. А., Э. П. Мэтьюз и Дж. И. Дейли. 2014. Выгорание в армейских медработниках. Военная медицина 179 (9): 1006-1012. https://doi.org/10.7205/MILMED-D-14-00058
  40. Спинелли, В. М., Фернстром, К. М., Бритт, Х. и Пратт, Р. 2016. «Видеть пациента — это радость»: анализ с помощью фокус-группы выгорания у амбулаторных поставщиков услуг. Семейная медицина 48 (4): 273-277.
  41. Waddimba, A.C., M.A. Nieves, M. Scribani, N. Krupa, P. Jenkins, and J. May. 2015. Предикторы выгорания среди врачей и практикующих врачей в центре Нью-Йорка. Журнал администрации больницы 4 (6): 21-30. Доступно по адресу: http://www.sciedu.ca/journal/index.php/jha/article/download/7332/4555 (по состоянию на 2 сентября 2020 г.).
  42. Линцер М., С. Поплау, Э. Гроссман, Варки, С. Йель, Э. Уильямс, Л. Хикс, Р. Л. Браун, Дж. Уоллок, Д. Конхорст и М. Барбуш. 2015. Кластерное рандомизированное исследование вмешательств по улучшению условий труда и выгоранию врачей в первичной медико-санитарной помощи: результаты исследования «Здоровое рабочее место» (HWP). Журнал общей внутренней медицины 30 (8): 1105-1111. https://doi.org/10.1007/s11606-015-3235-4
  43. Мередит, Л. С., Н. С. Хакбарт, Дж. Дарлинг, Х. П. Родригес, С. Е. Стокдейл, К. М. Кордаско, Э. М. Яно и Л. В. Рубинштейн. 2015. Эмоциональное истощение в первичной медико-санитарной помощи во время ранней реализации преобразования медицинского дома VA. Медицинское обслуживание 53 (3): 253-260. https://doi.org/10.1097/MLR.0000000000000303
  44. ЛаБарбера, Д. М. 2004. Удовлетворенность профессией помощника врача. Journal of the American Academy of Physician Assistants 17 (10): 34-36, 38, 40, 51. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15532322/ (по состоянию на 2 сентября 2020 г.) ).
  45. ЛаБарбера, Д. М. 2010. Гендерные различия в профессиональной удовлетворенности помощников врача. Журнал Американской академии помощников врача 23 (10): 33-34, 36-39.https://doi.org/10.1097/01720610-201010000-00007.
  46. Бискарди, К. А., Дж. Митчелл, С. Симпкинс и З. Г. Пинто. 2013. Характеристики практики и выбор образа жизни мужчин и женщин-помощников врача и их отношение к удовлетворенности карьерой. Журнал Allied Health 42 (3): 157-162. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24013246/ (по состоянию на 2 сентября 2020 г.).
  47. Нельсон С. и Р. С. Хукер. 2016. Фельдшеры и практикующие медсестры в сельских отделениях неотложной помощи Вашингтона. Журнал помощника врача по образованию 27 (2): 56-62. https://doi.org/10.1097/jpa.0000000000000074
  48. Патман Д., Конрад Т. и Хукер Р. 2014. Фельдшеры и практикующие медсестры в Национальной службе здравоохранения. Журнал Американской академии помощников врача 27 (12): 35-43. https://doi.org/10.1097/01.jaa.0000456575.09015.24
  49. Генри, Л. Р. и Р. С. Хукер. 2007 г. Удержание фельдшеров в сельских поликлиниках. Журнал сельского здравоохранения 23 (3): 207-214. https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2007.00092.x
  50. Филипова А.А. 2014. Факторы, влияющие на удовлетворенность сельских фельдшеров . Журнал Allied Health 43 (1): 22-31. Доступно по адресу: https://europepmc.org/article/med/24598896 (по состоянию на 2 сентября 2020 г.).
  51. Фриборн, Д. К., Р. С. Хукер и К. Р. Поуп. 2002. Удовлетворенность и благополучие поставщиков первичной медико-санитарной помощи управляемой помощью. Оценка и медицинские профессии 25 (2): 239-254.https://doi.org/10.1177/01678702025002008
  52. Waddimba, A.C., M. Scribani, N. Krupa, J. J. May и P. Jenkins. 2016. Частота удовлетворения и неудовлетворенности практикой среди сельских врачей, работающих в группах, и практикующих врачей, не являющихся врачами. Исследования служб здравоохранения BMC 16 (1): 613. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1777-8
  53. Shannon, K. M., and D. J. Merenstein. 2017. Оценка образа жизни врачей и ортопедов. Журнал Американской академии помощников врача 30 (1): 38-41.https://doi.org/10.1097/01.jaa.0000508212.42460.3a
  54. Коплан Б., Н. Смит и Дж. Ф. Коули. 2017. ПА в первичной медико-санитарной помощи: Текущее состояние и последствия для персонала. Журнал Американской ассоциации помощников врачей 30 (9): 35-42. https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000522136.76069.15
  55. Дирбай, Л. Н., Т. Д. Шанафельт, К. А. Сински, П. Ф. Чиприано, Дж. Бхатт, А. Оммайя, К. П. Вест и Д. Мейерс. 2017. Выгорание среди профессионалов здравоохранения: призыв изучить и устранить эту недооцененную угрозу для безопасной и высококачественной помощи. NAM Перспективы. Документ для обсуждения, Национальная академия медицины, Вашингтон, округ Колумбия. https://doi.org/10.31478/201707b
  56. Браун, С. Д., М. Дж. Госке и К. М. Джонсон. 2009. Помимо злоупотребления психоактивными веществами: стресс, выгорание и депрессия как причины ухудшения состояния врачей и деструктивного поведения. Журнал Американского колледжа радиологии 6 (7): 479-485. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2008.11.029
  57. Хукер Р. С., Л. Куйлман и К. М. Эверетт. 2015. Удовлетворенность работой помощника врача: повествовательный обзор эмпирических исследований. Журнал обучения помощников врача 26 (4): 176-186. https://doi.org/10.1097/JPA.0000000000000047
  58. West, C.P., L.N.Dyrbye и T.D. Shanafelt. 2018. Психологическое выгорание: факторы, последствия и решения. Журнал внутренней медицины 283 (6): 516-529. https://doi.org/10.1111/joim.12752
  59. Бартрам Т., Г. Казимир, Н. Джуркович, С. Г. Леггат и П. Стэнтон. 2012. Влияют ли воспринимаемые системы высокоэффективной работы на взаимосвязь между эмоциональным трудом, выгоранием и намерением уйти? Исследование австралийских медсестер. Journal of Advanced Nursing 68 (7): 1567-1578. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2012.05968.x
  60. Moran, B. 2014. Вас увидит фельдшер. The New York Times, 1 августа. Доступно по адресу: https://www.nytimes.com/2014/08/03/education/edlife/the-physician-assistant-will-see-you.html (последнее посещение — 2 сентября. , 2020).
  61. Нокс, М., Р. Уиллард-Грейс, Б. Хуанг и К. Грумбах. 2018. Инвентаризация выгорания Maslach и самостоятельная мера выгорания по отдельности дает разные оценки выгорания для клиницистов и персонала. Журнал общей внутренней медицины 33 (8): 1344-1351. https://doi.org/10.1007/s11606-018-4507-6
  62. Уиллард-Грейс, Р., Д. Хесслер, Э. Роджерс, К. Дубе, Т. Боденхаймер и К. Грумбах. 2014. Структура и культура команды связаны с меньшим выгоранием в первичной медико-санитарной помощи. Журнал Американского совета семейной медицины 27 (2): 229-238. https://doi.org/10.3122/jabfm.2014.02.130215
  63. Bodenheimer, T., and R. Willard-Grace. 2016. Teamlets в первичной медико-санитарной помощи: улучшение опыта пациентов и врачей. Журнал Американского совета семейной медицины 29 (1): 135-138. https://doi. org/10.3122/jabfm.2016.01.150176
  64. Фористер, Дж. Г. и Д. Блессинг. 2007. Профессиональное выгорание: исследование фельдшеров-преподавателей. Журнал обучения помощников врача 18 (4): 10-15. Доступно по адресу: https://journals.lww.com/jpae/Abstract/2007/18040/Professional_Burnout__A_Study_of_Physician.3.aspx (по состоянию на 2 сентября 2020 г.).
  65. Graeff, E.C., J.S Leafman, L. Wallace, and G.Стюарт. 2014. Уровни удовлетворенности работой помощников врача в США. Журнал обучения помощников врача 25 (2): 15-20. https://doi.org/10.1097/01367895-201425020-00004
  66. Boeve, W. D. 2007. Национальное исследование факторов удовлетворенности работой среди преподавателей в системе образования помощников врача. Магистерские и докторские диссертации, 60. Доступно по адресу: http://commons.emich.edu/theses/60 (по состоянию на 24 октября 2018 г.).
  67. Coniglio, D., and D. Akroyd.2015. Факторы, предсказывающие намерение фельдшера покинуть факультет. Журнал обучения помощников врача 26 (3): 113-122. https://doi.org/10.1097/jpa.0000000000000031
  68. По номерам: Отчет факультета. Данные опроса преподавателей и директоров, проведенного в 2017 году. 2018. Вашингтон, округ Колумбия: Ассоциация помощников врача по образованию. Доступно по адресу: https://paeaonline.org/wp-content/uploads/2018/04/FacultyDirectors3_20180418.pdf (по состоянию на 24 октября 2018 г.).
  69. Гранди, А., С. К. Фу, М. Грот и Р. Э. Гудвин. 2012. Свободно быть собой и мной: атмосфера подлинности снимает выгорание от эмоционального труда. Журнал профессиональной психологии здоровья 17 (1): 1-14. https://doi.org/10.1037/a0025102
  70. Coplan, B., T. G. Bautista, and R. W. Dehn. 2018. Характеристики программ PA и разнообразие профессий. Журнал Американской академии помощников врача 31 (3): 38-46. https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000530295.15656.51

Обзор хорошего доктора: сезон 4, серия 2 — [Спойлер] Умирает от COVID

СВЯЗАННЫЕ ИСТОРИИ

Пандемия коронавируса особенно поразила дом в понедельник в эпизоде ​​сериала The Good Doctor , когда COVID-19 унес жизни одного из жителей Санкт-Петербурга. Самые любимые медсестры Бонавентуры.

В начале «Передовой части 2» мы узнали, что Морган заразился COVID (но с тех пор выздоровел) после контакта с пациентом в начале сезона на прошлой неделе. Медсестра Петринга (которую со 2 сезона играет Карин Коновал) также была раскрыта и позже умерла, не имея возможности бороться с вирусом, несмотря на то, что с ней работала команда врачей (включая Моргана и Лим).

В другом месте больницы Клэр продолжала горевать Мелендес, чей дух был рядом с ней, когда она вернула драгоценный подарок на память армейскому приятелю умершего пациента с COVID.Перед тем, как покинуть Клэр (навсегда?), Мелендес признал, что его история с Клэр оборвалась. Он также заверил ее, что ее собственная удивительная история еще впереди.

Что касается отношений, Шон и Ли воссоединились после того, как Ли прибыла к Шону с тремя последовательными отрицательными тестами на COVID; Пак и Миа решили, что в их интересах не мириться; Глассман и Дебби помирились после того, как карантин едва не вбил между ними постоянный клин.

Ниже исполнительный продюсер Дэвид Шор объясняет важность возвращения Мелендеса, решение показать, что передовой рабочий погиб от коронавируса, и причину, по которой он решил перенести сериал в мир пост-COVID, начиная с эпизода 3.

TVLINE | Это последний, что мы увидим с Николасом Гонсалесом, или у вас есть планы вернуть Мелендеса позже в этом сезоне?
Не исключено, но у нас нет планов. Я не хочу слишком много обещать в этом отношении.

TVLINE | Имея рядом с собой Мелендеса (или, по крайней мере, версию Melendez ), пока она продолжала горевать, сможет ли Клэр выстоять так, как она не смогла, когда Бриз умер?
По иронии судьбы, она сейчас в более зрелом возрасте, потому что у нее был доктор.Мелендес рядом с ней последние несколько месяцев. Я думаю, что он помог ей справиться с ситуацией с ее матерью, и я думаю, что его помощь через [этот опыт] помогла ей, когда [он умер]. Как он говорит ей в [Эпизоде ​​2], на этот раз она справляется с этим. Она не убегает [ни от чего].

TVLINE | Является ли процесс скорби такой же частью путешествия Клэр в этом сезоне?
Нет, не будет … Я думаю, что одна из интересных дверей, которые мы открыли, — это дружба Клэр и Лим и то, как они собираются опираться друг на друга.Оба они что-то потеряли, и оба столкнулись с большой ответственностью во время этих двух эпизодов, так что я с нетерпением жду этого, чтобы принять это и чтобы люди смотрели.

TVLINE | Почему вы решили убить медсестру Петрингу?
Для нас было важно показать человеческие жертвы [во время пандемии]. Смотрите, врачи — герои. Каждый, кто работает в больнице, герой, потому что кричит вслух. Мы в гораздо большем долгу перед ними за это время, потому что они буквально рискуют своей жизнью, каждый из них.И, знаете, когда вы делаете драматическое шоу, если кто-то рискует своей жизнью, кто-то должен заплатить определенную цену. Мы хотели принять это.

TVLINE | Просто чтобы подтвердить, это последний эпизод, который будет посвящен пандемии, верно?
Мы будем упоминать об этом время от времени, но это мир после COVID [движение вперед]. Наше решение в этом отношении было очень трудным. На мой взгляд, на этот вопрос нет простого ответа… нет идеального ответа на этот.Если мы примем, что COVID все еще среди нас, что он все еще с нами, и мы все еще справляемся с этим, я думаю, это затмит все другие истории, которые мы могли бы рассказать. Наблюдать за нашими персонажами в масках, когда они имеют дело с кем-то, кто нуждается, скажем, в чем-то столь же серьезном, как операция на головном мозге, будет отвлекать. Дистанция отвлечет.

С другой стороны, мы не хотим просто сказать миру, людям, которые смотрят, что все в норме, потому что это , а не .Реальный мир не вернулся к нормальному состоянию, и мы не хотим, чтобы нас считали сторонниками отказа от масок или отказом от социального дистанцирования. Компромисс, которого мы достигли, заключается в том, что мы собираемся сделать заявление [Фредди Хаймора] перед предстоящими эпизодами, [говорящее] о том, что этот эпизод происходит в мире после COVID и что этот эпизод представляет нашу надежду на будущее.

TVLINE | Сюжет Глассмана позволил вам изолировать 65-летнего Ричарда Шиффа от остальной части актерского состава.Продолжит ли его дуга в этом году разворачиваться за пределами больницы, чтобы ограничить воздействие Шиффа на других во время продолжающейся реальной пандемии?
Мы увидим его снова в больнице со временем и по мере того, как мы привыкнем к нашим собственным мерам предосторожности [на съемочной площадке]. Мы не будем их облегчать, но с некоторыми вещами нам будет удобнее. Частично решение в том первом эпизоде ​​было, да, условно говоря, он старший член нашего состава. У нас в основном молодой состав, а люди старшего возраста более уязвимы, и мы знали об этом.

Я также думаю, что его история была самой интересной историей в этих двух эпизодах. Подавляющее большинство из нас пережили нечто очень похожее, находясь дома. Мы попали в ловушку с кем-то, о ком мы заботимся, что восхитительно и вызовет, и у нас будут разногласия во мнениях, и эти разногласия касаются вопросов, о которых, вы знаете, вы не говорили, когда встречались. или что-нибудь в этом роде. Мы постарались найти в этой сюжетной линии и юмор, и остроту.

TVLINE | Двигаясь вперед, какие следующие шаги мы увидим, как Шон и Ли сделают свои отношения в этом году?
Задача в этом году заключается не в том, «Могу ли я заставить ее полюбить себя?» или «Я ей нравлюсь?» В этом году проблема заключается в следующем: «Могу ли я заставить отношения работать?» Это все проблемы, которые у нас есть в отношениях, и все ошибки, которые мы [совершаем] в отношениях. Перед Шоном стоят уникальные задачи, но он также обладает уникальными навыками, которые позволяют ему решать их по-разному.Я всегда говорю, что шоу лучше всего, когда мы учимся у Шона, а не наоборот.

TVLINE | У вас также есть Шон в роли наблюдателя в этом сезоне. Как это меняет динамику продвижения шоу?
Речь пойдет не о том, чтобы Лим и Эндрюс контролировали Шона, Моргана, Пак и Клэр. Речь пойдет о Шоне, Моргане, Пак и Клэр, которые будут присматривать за новыми первокурсниками, которые приходят под их опеку, и если Шон согласен на это.

Что вы думаете о части 2 премьеры 4 сезона сериала The Good Doctor ? И довольны ли вы решением выйти за рамки пандемии в последующих эпизодах? Звук внизу выключен.

Примите участие в нашем опросе

Что говорят клиенты | Д-р Бекки Эндрюс ND LAc

Д-р Бекки — самый отзывчивый, отзывчивый и профессиональный помощник, которого я когда-либо встречал. Я без колебаний рекомендую потенциальным пациентам обратиться за ее понимающей помощью.~ М.М. (подробнее)

Я чувствую, что она действительно понимает мои медицинские потребности — и ей не все равно. Слов просто недостаточно, чтобы выразить мою искреннюю признательность за все, что сделала доктор Бекки, чтобы изменить мою жизнь к лучшему.

~ EP (подробнее)

Доктор Эндрюс — один из врачей, к которым я направляю пациентов, которым потребуются услуги, выходящие за рамки моей специализации — урологии, и я не могу сказать этого о многих других врачах. Ее скрупулезность, преданность делу, приятное поведение и отличная клиническая работа делают ее идеальным врачом и тем, к кому я полностью доверяю, направляя пациентов.
~ Eric Yarnell, ND

Наконец, после серьезной работы с шестью разными докторами, я нашел одного, который может вернуть меня к тому, что другие люди считают «жизнью».
~ E.L. (подробнее)

Я очень рекомендую доктора Бекки в области экологической медицины. Она невероятно знающая, заботливая и поддерживающая.
~ Аноним

Я пришел к доктору Бекки, несчастному человеку, страдающему от дюжины недугов, все из которых, казалось, произошли от хронического отравления металлами. Я много лет пробовала хелатировать с другими докторами, и все еще была больна, и все еще давал положительный результат на металлы.
Доктор Бекки не только сверхумна и доставляет полное удовольствие работать, но и обладает любопытством без эгоизма, которое заставляет ее сотрудничать там, где другие врачи блефуют…. Это последнее особенно редкое, удивительное и, на мой взгляд, критическое качество врача. Доктор Бекки использовала все эти качества в своих неиссякаемых усилиях, чтобы составить карту и устранить мои симптомы. Судя по всему, это действительно сработало. И я не имею в виду, что пластыри и клейкая лента «подействовали». Мол, на самом деле я действительно поправляюсь, «сработало.«Прошёл почти год с тех пор, как я начал встречаться с ней, и почти все мои симптомы исчезли. Я принимаю одну тщательно подобранную добавку, которая, кажется, затрагивает самую суть того, что меня мучило. Это жуткое чудо. Она великолепна. Сходи к ней.
~ К.С.

В течение 5 минут доктор Бекки определила мою проблему как «поскользнувшееся» ребро. С некоторыми поправками и парой игл тут и там, у меня сразу же уменьшилась боль, и боль исчезла уже через пару процедур … Пока она лечила мое ребро, она также … помогла мне справиться со стрессом, тревогой, болями в спине, продолжительные боли в коленях из-за моей операции и подагры…..когда они спрашивают меня, кого они должны увидеть, у меня есть один ответ: доктор Бекки!
~ Стр. Y. (подробнее)

Мне понравилось работать с Бекки, потому что она очень меня поддерживает и вдохновляет меня лучше заботиться о себе. Из-за мои конкретные потребности в уходе вереска я вижу несколько врачей и Бекки всегда работали тяжело общаться и координировать свои действия с другими моими поставщиками медицинских услуг. Ее усилия помогли сделать мое медицинское обслуживание более полным и всесторонним.
~ К. H.

Доктор Бекки была поистине ценным врачом на моем пути к здоровью.Ее неослабевающий оптимизм и преданность делу помогли мне пережить трудные времена, а ее целостный подход к своим пациентам является всеобъемлющим и освежающим. У нее потрясающий набор навыков и специальностей, и она работает, чтобы заслужить ваше доверие как сиделка. Настоятельно рекомендуется!
~ С.А.

Моя дочь Лорен сыграла главную роль в школьном мюзикле в средней школе Шорвуд … Она снова стала нормальной девочкой … Мы никогда не сможем отблагодарить вас, доктор Бекки! Мы всегда будем помнить вас !!!!!
~ Мама Лорен (подробнее)

Я особенно рекомендую доктораБекки для всех, кто борется с таким состоянием, как хроническая усталость или фибромиалгия, «загадочными» заболеваниями, к которым многие врачи не относятся серьезно. Если вы ищете врача, который будет защищать ваше исцеление, приходите к доктору Бекки!
~ C.C. (подробнее)

Мохан Вишванатан | Стэнфордское здравоохранение

Комментарии пациентов

4. 8 из 5

132 Рейтинги пациентов
95 Комментарии пациентов

Комментарии пациентов собраны на основе нашего опроса об удовлетворенности пациентов и отображаются полностью.Пациенты не идентифицируются для обеспечения конфиденциальности и конфиденциальности.

Пациент SHC, июль 2020 г.

Доктор Вишванатан — заботливый и отличный доктор. Я ценю то время, которое он тратит, объясняет технические детали и предлагает варианты для моего здоровья. Я верю, что нахожусь в надежных руках со своим здоровьем.

Пациент SHC, апрель 2020 г.

Отлично.

Пациент SHC, март 2020 г.

Моя жена и я были ОЧЕНЬ впечатлены доктором Вишванатаном. Он был обеспокоен моими проблемами и нашел время, чтобы ответить на наши вопросы, а также объяснить свои рекомендации.

Пациент SHC, март 2020 г.

Настоятельно рекомендую доктора Мохана. Также отличная техника для кардиостимулятора.

Пациент SHC, январь 2020 г.

Отлично.

Пациент SHC, январь 2020 г.

Очень информативно.

Пациент SHC, ноябрь 2019 г.

Все терпеливо.

Пациент SHC, ноябрь 2019 г.

Доктор.Вишванатан очень подробно объяснил детали моего состояния.

Пациент SHC, сентябрь 2019 г.

Доктор Вишванатан — великий врач как технически, так и лично!

Пациент SHC, сентябрь 2019 г.

Отличный визит к опытному и очень любезному врачу

Пациент SHC, сентябрь 2019 г.

Мой опыт работы в Стэнфорде и с доктором.Вишванатан был превосходен. Я живу за пределами Калифорнии, и мне интересно узнать подробности о моем состоянии и профилактических мерах, которые я могу предпринять, чтобы защитить свое здоровье, и это был результат, который я получил. Вот почему я приезжаю в Стэндфорд за медицинской помощью.

Пациент SHC, сентябрь 2019 г.

хорошо

Пациент SHC, август 2019 г.

намного лучше, чем опыт UCSF EP

Пациент SHC, июль 2019 г.

Доктор.Вишванатан — высококвалифицированный и добрый профессионал. Он тратит столько времени, чтобы ответить на мои вопросы / проблемы. Я безмерно ему доверяю.

Пациент SHC, июль 2019 г.

Он был очень спокоен, терпелив, общителен. Прекрасный слушатель.

Пациент SHC, июль 2019 г.

Доктор Вишванатан очень удобен в использовании.Прямая речь и хороший уход!

Пациент SHC, июн 2019 г.

Это была моя первая встреча с доктором Вишванатаном, и это произвело на меня очень благоприятное впечатление. Он чуткий, очень внимательный, и я рад быть его пациентом.

Пациент SHC, июн 2019 г.

Очень положительный опыт работы с этим поставщиком (врачом).Провайдер находит время, чтобы подробно ответить на вопросы и объяснить. Очень легко общаться с этим провайдером.

Пациент SHC, июн 2019 г.

Медицинский работник медленно и четко разговаривал с моей мамой, которая плохо слышит. Кажется, сострадательный доктор.

Пациент SHC, май 2019 г.

Мое общение с доктором.V и персонал, как медицинский, так и административный, были превосходными. Доктор В. очень щедро потратил время и готов ответить на мои вопросы.

Пациент SHC, май 2019 г.

Трудно было поверить, что доктор нашел время, чтобы ответить на все наши вопросы и решить все наши проблемы. Очевидно, что операция на сердце — это большая проблема, и он решил все наши проблемы и успокоил меня. Я ушел с абсолютной уверенностью, что он может решить мою проблему.

Пациент SHC, май 2019 г.

Доктор Вишванатан объяснил результаты моих анализов и состояние СВТ. Он также ответил на мои вопросы о первичном синдроме Шегрена, поражающем мое сердце. Мы обсудили необходимость продолжения приема лекарств и проведения мониторингового теста в конце года. Искренне ценю его профессионализм и уделяю особое внимание своему здоровью. Спасибо.

Пациент SHC, март 2019 г.

Доктор.Вишванатан очень дружелюбный и общительный.

Пациент SHC, март 2019 г.

Доктор В. был отличным! Его советы превзошли мои ожидания. Очень тщательно и внимательно объяснять простыми словами. Я уверен, что нахожусь в надежных руках.

Пациент SHC, март 2019 г.

Доктор Вишванатан был очень любезен, мы поняли, о чем он говорил, и на будущее.

Пациент SHC, март 2019 г.

Доктор Вишванатан превосходен во всех отношениях.

Пациент SHC, март 2019 г.

Доктор М. Налличери — лучший! И у него отличная команда.

Пациент SHC, март 2019 г.

Доктор.В. хороший коммуникатор — чрезвычайно терпелив и щедр на свое время. Приятное поведение — излучает уверенность.

Пациент SHC, март 2019 г.

Хорошо.

Пациент SHC, март 2019 г.

Доктор Вишванатан — подарок мне. Мне очень повезло, что у меня есть доступ к выдающемуся врачу, кроме его области.

Пациент SHC, февраль 2019 г.

Доктор Вишванатан всегда был исключительно информативным, неторопливым, любезным и вежливым.

Пациент SHC, февраль 2019 г.

Доктор Вишванатан — выдающийся и потрясающий врач.

Пациент SHC, февраль 2019 г.

хорошо

Пациент SHC, январь 2019 г.

Хорошие впечатления.

Пациент SHC, декабрь 2018 г.

Д-р Мохан Вишванатан — не только высококвалифицированный профессионал, но и практик превосходных навыков межличностного общения. Я чувствовал себя очень комфортно, обсуждая с ним состояние своего здоровья, и был очень уверен в его ответах и ​​поддержке.

Пациент SHC, май 2018 г.

Он молодец!

Пациент SHC, май 2018 г.

Очень впечатлен количеством времени, проведенным доктором.провел с нами.

Пациент SHC, апрель 2018 г.

Доктор В. отлично общался. Он терпеливо объяснил мои медицинские проблемы. Он не спешил с моим назначением.

Пациент SHC, март 2018 г.

Доктор Вишванатан — отличный врач. Я еду из Восточного залива, чтобы увидеть его.Он внимателен, дает хорошую / понятную информацию, сосредоточен. Действительно ценю его. Спасибо!

Пациент SHC, март 2018 г.

Доктор Висанатан очень заботливый человек. Очень хороший слушатель. Понимает проблему, которую я представил. Джози Коллинз, RN проявляла заботу о своих пациентах. Хорошо осведомлен в своей области.

Пациент SHC, февраль 2018 г.

Доктор был великолепен.Слушал и благодарен, что он лечит мою проблему с сердцем

Пациент SHC, февраль 2018 г.

Я впервые почувствовал уверенность в оказанной мне помощи.

Пациент SHC, февраль 2018 г.

Доктор В. очень простой, дружелюбный и открытый.

Пациент SHC, декабрь 2017 г.

Очень тщательно.

Пациент SHC, декабрь 2017 г.

Врач и весь персонал были фантастическими. Я был полностью впечатлен тем, сколько времени и внимания уделил врач.

Пациент SHC, декабрь 2017 г.

Хорошо.

Пациент SHC, ноябрь 2017 г.

Доктор.М. Вишванатан — преданный своему делу практикующий врач, использующий подход, ориентированный на пациента. Его профессионализм, навыки общения с людьми и коммуникативные навыки заслуживают высокой оценки. Мне очень повезло, что он мой врач.

Пациент SHC, ноябрь 2017 г.

Я очень благодарен и удостоен чести иметь доктора Вишванатана в качестве моего электрофизиолога. Я полностью верю в его способность провести операцию по удалению абляции.Он очень щедро распорядился своим временем, ответил на все мои проблемы и был очень добр.

Пациент SHC, ноябрь 2017 г.

На мой взгляд, доктор Вишванатан — отличный хирург. Я бы по рекомендовал его кому угодно.

Пациент SHC, октябрь 2017 г.

Для меня большая честь находиться под опекой доктораВишванатан. Он, очевидно, является экспертом в своей области электрофизиологии, а также кардиологии. Кроме того, он дал мне все время, необходимое для решения моих проблем с аритмией и поиска решения, требующего процедуры абляции, которую он выполнит.

Пациент SHC, октябрь 2017 г.

Доктор был чистым, дружелюбным и определенно НЕ паникер.

Пациент SHC, октябрь 2017 г.

Доктор.В. был очень профессионален и внимателен и четко объяснил мне, как поступить правильно.

Пациент SHC, октябрь 2017 г.

Я полностью доверяю доктору Вишванатану. Он сочетает в себе опыт с добротой и вниманием. Мне очень повезло быть его пациентом.

Пациент SHC, октябрь 2017 г.

Я очень впечатлен и благодарен за доброту и заботу, проявленные моим врачом.Я чувствовал, что он не торопится, искренне слушал меня и заботился обо мне.

Пациент SHC, октябрь 2017 г.

Доктор Вишванатан — отличный врач.

Пациент SHC, сентябрь 2017 г.

Я так рада, что моим доктором стал доктор Вишванатан!

Пациент SHC, август 2017 г.

Доктор.Вишванатан — превосходный врач с особенно высоким уровнем клинических навыков и терпением. Одно из лучших, которые у меня когда-либо были.

Пациент SHC, август 2017 г.

Я был чрезвычайно доволен как спокойным терпением врача, так и качеством и количеством времени, которое он проводил со мной. Мои ожидания превзошли.

Пациент SHC, август 2017 г.

Хороший доктор.Пришел Вишванатан, он прекрасно все объяснил и ответил на наши вопросы.

Пациент SHC, август 2017 г.

Я никогда не чувствовал спешки, и на все мои вопросы я получил удовлетворительные ответы.

Пациент SHC, июль 2017 г.

Меня осмотрели три прекрасных врача, и каждый из них потратил время на объяснение различных состояний.

Пациент SHC, июнь 2017 г.

Доктор Вишванатан и его команда великолепны !! Мне повезло, что он был моим доктором. Выдающийся доктор !!

Пациент SHC, июнь 2017 г.

Доктор М. Вишванатан превосходный человек, и мне всегда нравится с ним разговаривать. У него приятная манера поведения, он вдохновляет и мотивирует.

Пациент SHC, май 2017 г.

Доктор В. тщательный и заслуживает ожидания. Он представительный и проверяет всю информацию о моем сердце.

Пациент SHC, май 2017 г.

Помощь НП была превосходной. Доктор М. Вишванатан обладает высочайшим уровнем профессионализма и умением работать с людьми.Он был дружелюбным, вежливым, общительным, благосклонным и очень обнадеживающим. Я верю, что нахожусь в надежных руках доктора Вишванатана.

Пациент SHC, апрель 2017 г.

Это редкая возможность получить заботу от такого уважаемого и доброго человека.

Пациент SHC, апрель 2017 г.

Доктор.Вишванатан уделял необычайно много своего драгоценного времени. С его помощью он позволил мне выбрать лучший бивентрикулярный кардиостимулятор и монитор для моих нужд. Я полностью уверен в его хирургических способностях.

Пациент SHC, апрель 2017 г.

Безоговорочно, все профессионалы были на высшем уровне.

Пациент SHC, январь 2017 г.

Доктор.Вишванатан был великолепен, и его стоило ждать.

Пациент SHC, январь 2017 г.

Что мне нравится в командах Стэнфорда, так это то, что они относятся к вам как к взрослому интеллекту. Как RN это очень ценится.

Пациент SHC, январь 2017 г.

Доктор Вишванатан очень хорошо общался и нашел время, чтобы все ясно объяснить, пока я не понял свое состояние.

Пациент SHC, декабрь 2016 г.

Отлично.

Пациент SHC, декабрь 2016 г.

Врач потратил все время, чтобы получить ответы на мои вопросы. Отличное общение.

Пациент SHC, декабрь 2016 г.

др.висванатан делает все возможное, чтобы объяснить и выслушать мои опасения

Пациент SHC, ноябрь 2016 г.

Этот парень лучший в мире. Он полностью вылечил мое сердце проблемой ритма, теперь оно не пропускает ни одной доли!

Пациент SHC, ноябрь 2016 г.

Отличный доктор.

Пациент SHC, октябрь 2016 г.

Доктор.Вишванатан — великий врач, и я очень благодарен, что он не поторопился с моим приемом и потратил все время, чтобы убедиться, что на все мои вопросы были даны ответы, и что я все понял.

Пациент SHC, сентябрь 2016 г.

Отлично подходит для любого назначения.

Пациент SHC, сентябрь 2016 г.

Доктор.Висенватен был очень приятным, добрым и заботливым. Я чувствовал, что он действительно прислушивался к моим опасениям и разработал план ухода за ними.

Пациент SHC, сентябрь 2016 г.

Доктор Вишванатан был великолепен. Ясно объяснил процедуру и состояние — Мне очень комфортно с ним, как с моим доктором.

Пациент SHC, июль 2016 г.

В каждой области, опять же, действительно превосходны забота и внимание.Все присутствующие, на мрачном уровне, с которым я до сих пор сталкивался, проявили замечательный профессионализм, внимательность и добрую волю.

Пациент SHC, май 2016 г.

Он как друг.

Пациент SHC, май 2016 г.

Я чувствовал себя уверенно в этом провайдере — пока я не встретился с другим врачом, который сказал, что я могу попробовать другое лекарство, которое могло бы предотвратить операцию.

Пациент SHC, март 2016 г.

Доктор Вишванатан олицетворяет идеального врача. Очень доступный и очень заботливый. У меня никогда не было лучшего опыта общения с врачом. Абсолютно и без колебаний рекомендую его своим друзьям.

Пациент SHC, февраль 2016 г.

Медицинский работник отличный.Лучшее, что у меня когда-либо было.

Пациент SHC, февраль 2016 г.

Все хорошо.

Пациент SHC, февраль 2016 г.

Спустя девять рабочих дней я все еще не получил отчета от врача, и я не думаю, что мой лечащий врач тоже получил его.

Пациент SHC, январь 2016 г.

Доктор.Мохан Вишванатан понимание предмета, одобренное объяснение и лечение превосходны, очень очень хороши.

Пациент SHC, октябрь 2015 г.

этот врач был фантастическим. Он выслушал то, что я сказал, и подробно объяснил все аспекты моего состояния. Гибкость в поиске решений для удовлетворения моих потребностей в лекарствах. Чрезвычайно информативный

Пациент SHC, июнь 2015 г.

Мой уровень стресса снизился после того, как я провел время с доктором.Вишванатан.

Пациент SHC, июнь 2015 г.

Они спасли мне жизнь. Я не могу тебя отблагодарить.

Пациент SHC, май 2015 г.

Отличный врач во всех отношениях. №1. Фантастика!

Пациент SHC, май 2015 г.

Доктор.Вишванатан — отличный врач. Очень заботливый и дружелюбный.

Пациент SHC, март 2015 г.

отличные навыки слушания провайдера, большая забота о понимании ваших проблем, найдите время, чтобы ответить на все вопросы. рекомендовал бы stanford care как лучший во всем районе залива.

Пациент SHC, февраль 2015 г.

Отличные впечатления.

Медицинская бригада — линия здоровья

Прошлая медицинская сеть

Александра Роулз, RD

Андреа Хо, PharmD, MS — Фармакология

Анинда Дас, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, FAAP — специалист по педиатрическим инфекционным заболеваниям, педиатрия

Бет Холлоуэй, RN, MEd

Бриджит М. Уилсон, MSN, RN — акушерство и гинекология, неврология

Дэниел Мюррелл, доктор медицины — внутренние болезни

Диллон Браун, доктор философии — психология, психиатрия, общественное здравоохранение, социальная работа, женское здоровье

Элейн Луо, врач-терапевт

Юна Чи, доктор медицины — внутренние болезни

Джордж Кручик, MD, MBA — Внутренняя медицина, Информационные технологии

Gerhard Whitworth, RN — Кардиология

Грэм Роджерс, доктор медицины — больничная медицина, внутренняя медицина

Хелен Чен, магистр здравоохранения — внутренние болезни

Холли Эрнст, Пенсильвания — акушерство и гинекология

Hrefna Pálsdóttir, MS

Джеймс Кейт Фишер, доктор медицины — анестезиология

Джанин Кельбах, RNC-OB — Акушерство

Жанна Янг, магистр здравоохранения — физиология упражнений, тренер по здоровью

Джудит Марчин, доктор медицины, семейная медицина

Джастин Чой, доктор медицины — внутренние болезни, педиатрия

Кейтлин Т. Уолш, DVM — Ветеринарная медицина

Карен Кросс, FNP, MSN — Neuropathy, Health Coach

Кэти Мена, доктор медицины — педиатрия, внутренние болезни

Кимберли Дишман, MSN, WHNP-BC, RNC-OB — Женское здоровье

Лаура Марусинек, доктор медицины — педиатрия-дерматология, педиатрия-реанимация

Лорен С. Маеда, доктор медицины — онкология

Линдси Словичек, PharmD — Фармакология и женское здоровье

Марк ЛаФламм, Мэриленд

Майкл Вебер, доктор медицины — акушерство и гинекология

Modern Weng, DO — Семейная медицина, внутренняя медицина, спортивная медицина

Моника Бьен, Пенсильвания

Нэнси Чой, доктор медицины — дерматология

Нэнси Мойер, доктор медицины — кардиология, пульмонология и нефрология

Николь Галан, RN — Фертильность, женское здоровье

Патрисия Герати, MSN, FNP-BC, WHNP — Женское здоровье

Пегги Плетчер, MS, RD, LD, CDE — диетология, сертифицированный инструктор по диабету, физиология упражнений

Рэйчел Либерто, RN — Женское здоровье, акушерство и гинекология, акушерство (роды и родоразрешение), акушерство и доула

Рики Чен, доктор медицины — неврология, онкология

Сачин Капур, MD, MS — Неврология

Сара Миннис, MS, CCC-SLP — Трудотерапия, патология речи, глотание и расстройства глотания

Сара Тейлор, доктор медицины — дерматология

Шувани Саньял, доктор медицины — внутренние болезни, педиатрия

Стив Ким, доктор медицины, семейная медицина

Сью Блисс, доктор медицины — внутренние болезни

Сюзанна Фальк, врач-терапевт

Thomas Dean Chiampas, PharmD — Фармакология

Тайлер Уокер, Мэриленд

Уильям Моррисон, доктор медицины — ортопедическая хирургия

Сиси Луо, доктор медицины — внутренние болезни

Ямини Ранчод, PhD, MS — Женское здоровье, рак груди

Гарольд Дж.

Бурштейн, доктор медицинских наук — Институт рака Дана-Фарбер

Клиническое исследование рака груди

В Центре онкологии груди наши клинические испытания помогают определить новые варианты лечения женщин с раком груди на ранней и поздней стадии. В этих испытаниях используются научные и лабораторные ресурсы онкологического центра Дана-Фарбер / Гарвард, чтобы преобразовать клинические наблюдения в хорошо описанные биологические явления. Некоторые из наших недавних исследований описаны ниже.Мы провели несколько поддерживаемых NCI исследований фазы II ингибиторов ангиогенеза при распространенном раке молочной железы. В этих исследованиях анализировались клинические результаты лечения стандартной или низкой дозой «метрономной» химиотерапии (которая также считается обладающей антиангиогенным потенциалом) в сочетании с бевацизумабом, антителом против фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Первичные конечные точки этих исследований — охарактеризовать частоту ответа и профиль безопасности лечения. Корреляционные исследования анализируют исходные и динамические показатели ангиогенеза в качестве предикторов опухолевого ответа, включая измерение циркулирующих эндотелиальных клеток.Основываясь на обнадеживающих предварительных результатах этих испытаний, мы разработали испытание бевацизумаба и метрономной химиотерапии, которое теперь доступно для пациентов с раком груди на ранней стадии. В этом исследовании также будет использоваться протеомика для оценки степени антиангиогенной активности. Кроме того, мы оцениваем другие новые агенты в клинических испытаниях, включая различные препараты против ангиогенеза и новые препараты химиотерапии и гормональной терапии. В исследовательском подразделении Dana-Farber мы также изучаем оптимальное использование адъювантной эндокринной терапии при раке груди.В этих исследованиях мы используем компьютерное моделирование, чтобы определить, какие стратегии лечения (например, тамоксифен, ингибитор ароматазы или последовательное лечение одним, а затем другим) лучше всего предотвратят рецидив рака. Такой анализ результатов может помочь обосновать клиническое решение, когда прямые данные недоступны для рекомендаций.

ОТДЕЛЕНИЕ МОЛОДЕЖНЫХ И СЕМЕЙНЫХ УСЛУГ НЬЮ-ДЖЕРСИ против M.S. ПО ВОПРОСАМ ОПЕКИ К.S., O.S. И A.S. Несовершеннолетние :: 2011 год :: Верховный суд Нью-Джерси, Апелляционное отделение

РЕКОРД

НЕ ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ БЕЗ УТВЕРЖДЕНИЯ

АПЕЛЛЯЦИОННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ


ВЫСШИЙ СУД НЬЮ-ДЖЕРСИ

АППЕЛЛЯЦИОННЫЙ ОТДЕЛ

№ ДОКЕТА. A-1534-09T4

ОТДЕЛЕНИЕ МОЛОДЕЖИ НЬЮ-ДЖЕРСИ

И СЕМЕЙНЫХ УСЛУГ,

Истец-ответчик,

против

M.С.,

Ответчик-апеллянт.

ПО ВОПРОСАМ ОПЕКУ

K.S., O.S., AND A.S.,

Несовершеннолетние.

14 января 2011 г.

Аргументировано 6 декабря 2010 г. — Решено


Перед судьями Лизой, Сабатино и Альваресом.


По апелляции Верховного суда Нью-Джерси, канцелярия, семейная часть, округ Гудзон, дело № FG-09-76-08.


Клара С.Ликата, назначенный адвокат, выступила в качестве аргумента в пользу истца (Ивонн Смит Сегарс, Государственный защитник, поверенный; г-жа Ликата, по делу).


Энн Аврам Хубер, заместитель генерального прокурора, представила доводы в пользу ответчика Отдела по делам молодежи и семьи (Паула Т. Доу, генеральный прокурор, прокурор; Андреа М. Силковиц, помощник генерального прокурора, адвокат г-жа Хубер , по брифу).


Кристофер А. Хьюлинг, помощник заместителя государственного защитника, утверждал причину несовершеннолетних К.С., О.С., А.С. (Ивонн Смит Сегарс, государственный защитник, адвокат, адвокат; г-н Хулинг, в кратком изложении).


НА КУРИАМ

M.S. обжалует лишение Семейной части его родительских прав на троих детей, К.С. родился 8 февраля 1999 г., О.С. родился 24 июня 2001 г., и А.С. родился 24 ноября 2003 г. По причинам, изложенным ниже, мы подтверждаем.

Мы впервые рассмотрели этот вопрос в 2008 году, так как М. С. и мать детей, М. Мы подтвердили прекращение действия М.Родительские права М.; однако прекращение действия М.С. был отменен, и дело было возвращено, потому что мы обнаружили, что государство не смогло доказать четкими и убедительными доказательствами второй, третий и четвертый аспекты установленной законом проверки, найденной в N.J.S.A. 30: 4С-15.1 (а). N.J. Div. молодежных и семейных служб. v. M.S., No. A-5291-07 (App. Div. 23 апреля 2009 г.) (описка, op. 40). При предварительном заключении суд первой инстанции провел дополнительное разбирательство в октябре 2009 года и вынес письменное решение о лишении М.С. прав 20 октября 2009 года.

Чтобы кратко объяснить фактические обстоятельства, приведшие к этой апелляции, Департамент по делам детей и семей Флориды (DCF) связался с этой семьей в 2005 году после получения сообщений о домашнем насилии. В их числе был инцидент, когда М.С., вооружившись ломом, задушила М.М., попыталась напасть на ее деда, а затем разбила окна машины ее деда. Судимость M.S. началась в 1992 году и включает в себя два обвинительных приговора в отношении крупных краж, хранение и доставку кокаина, нанесение побоев, множественные кражи со взломом, вторжение в частную собственность, препятствующие аресту, мелкие кражи, владение открытым контейнером и вождение с аннулированными правами.После того, как в 2006 году был осужден за нанесение побоев смертоносным оружием при отягчающих обстоятельствах, М.С. был заключен в тюрьму. В это время DCF забрал детей из-под опеки матери.

В марте 2006 г. дети и М.М. переехал в Нью-Джерси. В следующем месяце Отдел по делам молодежи и семьи (Отдел) забрал детей из-под опеки М.М., когда она в их присутствии нанесла удар своему бывшему мужу. Трехкомнатная квартира, в которой находится М. а дети жили, в то время было еще пятеро жильцов.Дети спали на матрасе в столовой.

Когда 20 апреля 2006 г. Отделение подало приказ об обосновании требования о содержании под стражей, ему не было известно о местонахождении М. С. Наконец, он был обнаружен во Флориде, и за неделю до даты возврата приказа об обосновании заявки было замечено заявление Отдела. В письме указывалось, что, хотя М.С. «в настоящее время находился между резиденциями», было «очень важно», чтобы он оставался в контакте с Отделением. 24 мая 2006 года М.С. подтвердил получение состязательных бумаг и сообщил Отделению, что находился в тюрьме, когда детей забрали. Он не разговаривал со своими детьми девять месяцев и попросил организовать телефонную конференцию; Ответ от Отделения был получен только через четырнадцать месяцев.

В августе 2006 г. вернулся во Флориду. Дети были возвращены ей на попечение в феврале 2007 года. После этого М.С. видел детей по выходным до июля 2007 года, когда насилие в семье с участием М.Новый парень М., а также уровень заботы М.М. предоставлял детей, в результате чего DCF потребовал вернуть детей в Нью-Джерси. Постановлением от 18 июля 2007 г. суд обязал Отдел дать оценку М.С. и оказывать ему услуги. Запрошено домашнее исследование во Флориде.

М.С. неоднократно оценивался. Бесспорно, что его полномасштабный коэффициент умственного развития ему от 62 до 66 лет. Ему поставили диагноз шизофрения, что привело к серьезным эпизодам расстройств в его жизни.РС. в настоящее время находится под наблюдением психиатра и периодически соблюдает режим приема лекарств. Он работает на производстве и стабильно работал в течение четырех лет на момент предварительного заключения. Он жил со своей нынешней женой Т.С. и ее сыном-подростком, по крайней мере, в течение того же периода времени. Самостоятельно и за свой счет он прошел курс обучения родительским навыкам и прошел курс лечения психического здоровья.

Перед первым испытанием психолог Роберт Джеймс Миллер оценил М.С. по просьбе Отделения. Доктор Миллер обнаружил, что M.S. не был бы подходящим опекуном для детей, потому что он продемонстрировал недостаток проницательности, проявил внешнюю вину и имеет долгую историю психологических расстройств. По мнению доктора Миллера, эти нарушения «скорее всего поставят под угрозу его способность обеспечивать родительскую заботу и эмоциональную поддержку своим детям».

В феврале 2008 года Хани Х. Ботрос, психиатр из Флориды, поставил ему диагноз шизоаффективное расстройство, но сообщил, что М.С. не испытывал никаких психотических, депрессивных или маниакальных симптомов с момента разлуки с М.М. Однако после первого судебного разбирательства, в июне 2008 г., М.С. жаловался на «вспыльчивый характер и плохую толерантность к разочарованию, чувство резкости, раздражительность при перепадах настроения, скачкообразные мысли и трудности со сном по ночам». Он сказал доктору Ботросу, что ему «трудно общаться с людьми на работе, и он чувствует, что люди пытаются причинить ему вред». По просьбе М.С. доктор Ботрос прописал психотропные препараты, в частности Риспердал и Депакот.Записи доктора Ботроса за июнь 2009 г. показали, что М.С. принимал лекарства и чувствовал себя хорошо.

Фрэнк Дайер, психолог, нанятый Отделом, давал показания на обоих судебных процессах. Он провел психологическое тестирование М.С., Т.С., детей и оценку связи. Доктор Дайер получил записи психиатрической помощи М. С. только после первого испытания. Однако, как он свидетельствовал во втором судебном разбирательстве, его просмотр этих записей просто подтвердил его более раннее мнение относительно трудностей М.С. будет грозить, если Отделение вернет детей на его попечение. На обоих испытаниях доктор Дайер высказал мнение, что M.S. не мог обеспечить безопасный и стабильный дом для детей, учитывая его криминальное прошлое, акты домашнего насилия в отношении матери детей и серьезное психическое расстройство. Формулируя свое мнение, он опирался, среди прочего, на два эпизода М.С.: в ноябре 2004 г., когда М.С. заболел острым психозом и потребовал госпитализации; и в 2002 году, когда М.С. попросил полицейского застрелить его, чтобы он не думал.Доктор Дайер отметил, что хотя Т. был очень значимой, «квази-родительской фигурой» для М.С., потому что она сказала, что, если он начнет «вести себя [] сумасшедший», он «уйдет». По мнению доктора Дайера, разлука с Т.С. было бы «катастрофой» для способности М.С. функционировать.

Эти трое детей, по мнению доктора Дайера, будут «чрезвычайно трудными даже для самого зрелого, психологически стабильного и преданного воспитателя». Не существует сервисов, которые позволили бы M.S. чтобы успешно воспитывать этих очень трудных детей.

Доктор Дайер провел оценку связи как до первого испытания, так и после заключения под стражу. Он обнаружил, что в целом M.S. и Т. имел «хорошее», «уместное» и «нежное» общение с детьми.

К.С. имеет «положительную эмоциональную связь» с М.С., но она не считала его фигурой привязанности. К.С. считала своих приемных родителей стабильными, надежными и защищающими. По мнению доктора Дайера, К.С. не понесет серьезного или длительного вреда, если родительские права ее отца будут лишены.

О.С. не была привязана к отцу, хотела остаться с приемной матерью и отказалась от свиданий с М.С. после заключения под стражу. Доктор Дайер выразила мнение, что она не пострадает, если родительские права М.С. будут лишены.

A. S. имел «положительную эмоциональную связь» с М.С. но не глубокая привязанность. По мнению доктора Дайера, А.С. понесет некоторый ущерб, если родительские права М.С. будут лишены, но не «значительный ущерб». В КАЧЕСТВЕ. страдает от самых серьезных эмоциональных и поведенческих проблем среди всех детей, и любое нарушение его размещения будет пагубным.Если А.С. были возвращены в MS, доктор Дайер ожидал обострения «вызывающего, деструктивного, дезорганизованного и гиперактивного поведения». Он категорически предостерегал против размещения A.S. с М.С.

Соня Окендо, психиатр, также взяла интервью у М.С. от имени Дивизиона. Среди прочего, она просмотрела психиатрические оценки и отчеты доктора Ботроса, а также первые психологические отчеты доктора Дайера. РС. сообщил доктору Окендо только два психиатрических эпизода, первый произошел после смерти его матери, а второй — после смерти близкого друга.Тем не менее, доктор Окендо полагал, что психическое заболевание М.С. было «хорошо компенсировано нынешними лекарствами» и что психическое заболевание само по себе не является достаточным основанием для лишения родительских прав. По ее мнению, окончательное решение должно быть принято только после завершения оценки связи между М.С. и дети, и дети, и их приемные родители. Доктор Окендо считал, что М.С. «заслужил шанс» воспитывать своих детей », но чтобы [дети] не подвергались ненужному риску из-за его импульсивности и плохого управления своим гневом в прошлом.«

Психиатрическим экспертом MS был Арнальдо Аполито, который проводил его оценку в августе 2009 года. Доктор Аполито высказал мнение, что, несмотря на его когнитивные нарушения, у MS были прочные рабочие отношения с TS и ее сыном и он был пригоден для воспитания своих детей. TS сын эмоционально здоровый, стабильный и уважительный шестнадцатилетний. Доктор Аполито считал, что разлука с их биологическим отцом нанесет детям «серьезный и постоянный психологический вред». Он не встречался с детьми и был не подозревая, что М.С. отказался от возможности заботиться о детях в мае 2006 года, или что О.С. отказалась видеться с отцом. Примечательно, что доктор Аполито никогда не видел записей о госпитализации М. С. в психиатрическую больницу до подготовки своего отчета или своих показаний. Он предположил, что М.С. была стабильной в течение пяти лет, что он считал значительным. Когда в 2008 году ему рассказали о психиатрической борьбе М.С., его мнение не изменилось. Доктор Аполито охарактеризовал несоблюдение М.С. его режима приема лекарств как положительный, поскольку М.Тем не менее, С. был в состоянии оставаться стабильным и функционировать.

Кеннет Голдберг, психолог, также дал показания от имени М.С. По мнению доктора Голдберга, М.С. функционировал «на своем интеллектуальном уровне или выше» с IQ 66 и Т.С. был способен компенсировать когнитивные ограничения подсудимого. По мнению доктора Голдберга, у подсудимого не было признаков или симптомов психического заболевания. Он не видел проблемы в том, что М.С. не принимал лекарства регулярно. Д-р Голдберг выразил мнение, что Отделение придает «чрезмерное значение соблюдению режима лечения в ущерб совместной работе и уважению индивидуальных взаимоотношений врача и пациента. «Он поставил под сомнение диагноз шизофрении, учитывая, что обвиняемый не принимал свои лекарства в течение двух лет, был в состоянии поддерживать работу и не проявлял никаких рецидивов симптомов.

Даже если диагноз шизофрении был точным, доктор Голдберг считал, что психическое болезнь следует лечить так же, как и любое другое заболевание, такое как болезнь сердца. Доктор Голдберг не видел «никаких причин», по которым РС не мог надлежащим образом воспитывать своих детей. При перекрестном допросе он признал, что не просматривал записи психиатрической больницы ответчика.Ему ничего не было известно об инциденте с участием полиции в декабре 2002 г., о второй госпитализации в том же году, когда у обвиняемого проявились симптомы психоза, или об инциденте 2004 г., в ходе которого полиция обнаружила М.С. бессвязность во время бреда преследования.

Доктор Голдберг считал М.С. и Т. уместны в их взаимодействии с детьми. Однако он признал, что и К.С. и О.С. хотят остаться со своими приемными семьями. По его мнению, если К.С. воссоединилась с отцом, разлука с приемной семьей не имела бы значительного влияния.Однако он не верил, что «непреклонное» желание К.С. не возвращаться домой с М.С. следует сбрасывать со счетов. У него не было никаких сомнений в том, что детей усыновляют их приемные родители, если их помещают в M.S. был признан вредным.

Все трое детей страдают поведенческими проблемами. К.С. и, как. дети с особыми потребностями. У них «ненасытная потребность во внимании», и они соревнуются друг с другом за внимание.

К.С. был диагностирован синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), расстройство оппозиционного неповиновения и тревожное расстройство.Она ежедневно принимает лекарства для лечения этих состояний. Она вела себя сексуально со своим братом, делала неуместные сексуальные комментарии мальчикам и мужчинам и однажды ударила приемную мать. Она борется с плохим контролем над побуждениями, еженедельно посещает терапевта и раз в две недели проводит дополнительные консультации. В школе ее «засекречивают». В октябре 2008 г., после размещения в пяти-шести приемных семьях, К.С. была перевезена в ее нынешний дом. Эта семья хочет ее усыновить.

О.У С. нет особых потребностей, но требуется консультация для лечения поведенческих проблем, которые могли возникнуть в результате ее воздействия на домашнее насилие. Возможно, она тоже вступила в сексуальные отношения со своим братом. ОПЕРАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ. была помещена в четыре разные приемные семьи, но во втором испытании жила с приемной матерью, которая хотела ее усыновить. ОПЕРАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ. счастлива в своем нынешнем доме и хочет там остаться.

A.S. также страдает СДВГ, реактивным расстройством привязанности и проблемами зрения. Он принимает лекарства от СДВГ.В КАЧЕСТВЕ. был описан, несмотря на его юный возраст, как «агрессивный», «импульсивный» и «деструктивный». Несмотря на то, что изначально он получал специальное образование, во время предварительного следствия его отдали в детский сад с индивидуальным помощником. Из-за серьезных проблем с поведением А.С. Побывал в пяти лечебных учреждениях, в том числе в двух специализированных лечебных учреждениях. Во время первого испытания приемная семья хотела его усыновить. После этого у приемной матери развилось серьезное заболевание, из-за чего пара переосмыслила усыновление.После вынесения решения о заключении под стражу и переводе А.С. в другой потенциальный приемный дом его вернули заинтересованным в нем приемным родителям, поскольку они вновь согласились усыновить его. По словам сотрудника его отдела, А.С. хорошо приспособился в доме и его поведение стабилизировалось.

В своем окончательном решении на 17 страницах от 20 октября 2009 г. судья первой инстанции признал искреннюю уверенность М.С. в том, что возвращение детей ему отвечало бы интересам детей. Однако, как выразился судья, тот факт, что М.С. — «приятный, симпатичный, вежливый и уважительный человек … не является тестом на лишение родительских прав».

Судья первой инстанции в основном полагался на мнение доктора Дайера. Он сделал это отчасти потому, что д-р Аполито и д-р Голдберг высказали свое мнение без важной информации о психиатрическом анамнезе М.С. Когда им представили эту важную историю, они оба все же заявили, что не изменят своего мнения. Доктор Аполито также ошибочно полагал, что М.С. не имели симптомов в течение примерно пяти лет до соответствующих обследований.Д-р Голдберг показал, что М.С. фактически оставался стабильным в течение ряда лет, и что он считал любые проблемы психического здоровья, которые могли существовать в прошлом, «спорными». Учитывая, что судья первой инстанции поверил отчетам доктора Ботрос о продолжающемся лечении М.С. и проблемах М.С. испытанный до возобновления приема лекарств, суд придал большее значение мнению доктора Дайера. Как сформулировал судья, он считал мнения д-ра Аполито и д-ра Голдберга «несколько подозрительными» из-за того, что они не знакомы с М.Полный психиатрический анамнез С. Напротив, мнение доктора Дайера основывалось на записях лечащего психиатра М. С. Более того, судья согласился с мнением доктора Дайера о том, что не существовало никакого вмешательства, которое позволило бы М.С. быть надежным опекуном для своих детей с особыми потребностями. У них есть серьезные нужды, и они могут пострадать от серьезного эмоционального ущерба, если они будут выселены из своего нынешнего дома. Этот фактор был ключевым в его анализе. Хотя М.С. добился значительных успехов за четыре года, предшествовавших суду, и искренне желает предложить дом своей семье, дети окажутся в опасности, если их поместят с отцом.Таким образом, он определил, что государство выполнило последние три соответствующих критерия установленной законом проверки с помощью четких и убедительных доказательств.

The Law Guardian, в отличие от первой апелляции, теперь поддерживает заключение суда первой инстанции. Мы ограничиваем наше обсуждение следующими нормативными факторами, поскольку ранее мы обнаружили, что Отдел выполнил первую задачу:

(2) Родитель не желает или не может устранить вред, причиненный ребенку, или не может или не желает обеспечить безопасный и стабильный дом для ребенка и отсрочка постоянного размещения усугубит вред. Такой вред может включать доказательства того, что разлучение ребенка с его родителями-помощниками может нанести ребенку серьезный и длительный эмоциональный или психологический вред;


(3) Отделение предприняло разумные усилия по оказанию услуг, чтобы помочь родителям исправить обстоятельства, которые привели к помещению ребенка за пределы дома, и суд рассмотрел альтернативы прекращению родительских прав; и


(4) Лишение родительских прав не принесет больше вреда, чем пользы.


[N.J.S.A. 30: 4C-15.1 (a).]

«[] критерии, перечисленные в стандарте наилучших интересов, не являются дискретными и отдельными; они связаны и пересекаются друг с другом, чтобы обеспечить всеобъемлющий стандарт, определяющий наилучшие интересы ребенка». In re Guardianship of K.H.O., 161 N.J. 337, 348 (1999).

«Лишение родительских прав навсегда прекращает отношения между детьми и их биологическими родителями». Под опекой Дж.С., 129 N. J. 1, 10 (1992). «Когда [] биологические родители сопротивляются лишению их родительских прав», функция суда состоит в том, чтобы «решить, могут ли родители воспитывать своих детей, не причиняя им дальнейшего вреда». Там же. «На государство ложится бремя продемонстрировать ясными и убедительными доказательствами, что естественный родитель не устранил первоначальную причину вреда и будет продолжать причинять серьезный и длительный вред ребенку». Там же.

Однако Верховный суд признал, что у детей есть «первостепенная потребность.. . для постоянных и определенных отношений между родителями и детьми ». Ид. на 26. Существуют« серьезные политические соображения, подчеркивающие необходимость обеспечить постоянство и стабильность для ребенка без неоправданной задержки ». In re Guardianship of DMH, 161 NJ 365, 385 ( 1999) (цитата опущена).

Объем рассмотрения апелляционным судом установления фактов суда первой инстанции в деле о прекращении действия ограничен:

«Выводы суда первой инстанции обычно не нарушаются, если только они не являются полностью неподтвержденными, чтобы привести к в отказе в правосудии ‘и подтверждаются всякий раз, когда’ поддерживаются адекватными, существенными и заслуживающими доверия доказательствами. «Meshinsky v. Nichols Yacht Sales, Inc., 110 NJ 464, 475 (1988), цитируется Rova Farms Resort [, Inc. v.] Investors Ins. Co., 65 NJ 474, 483-84 (1974). апелляционный суд «может делать новые и независимые выводы по фактам в делах, рассматриваемых без присяжных, [цитаты опущены], но. . . «когда результат спора должен основываться на правдивости свидетелей, преимущество судьи первой инстанции в том, что он видит, выслушивает и оценивает участников спора, обычно следует рассматривать как точку опоры, на которой должен быть решен вопрос.'»Rubel & Jensen Corp. v. Rubel, 85 NJ Super. 27, 39-40 (App. Div. 1964), цитируется Abeles v. Adams Engineering Co., Inc., 35 NJ 411, 423-24 (1961) .


[NJ Div. Of Youth & Family Servs. V. VK, 236 NJ Super. 243, 255 (App. Div. 1989), отказано в сертификации, 121 NJ 614, в сертификате отказано, 495 US 934 , 110 S. Ct. 2178, 109 L. Ed. 2d 507 (1990).]


a.

Второй пункт закона требует, чтобы государство доказало, что родитель не желает или не может устранить может причинить вред ребенку или он не может обеспечить безопасный и стабильный дом, и такая задержка с постоянным размещением только усугубит вред. N.J.S.A. 30: 4С-15.1 (а) (2). Рассмотрение этого аспекта может включать определение того, «приведет ли разлучение ребенка с его ресурсными родителями к серьезному и длительному эмоциональному или психологическому ущербу для ребенка…». Там же.

Как правило, мы полагаемся на «признание судом достоверности показаний эксперта и основанных на них фактов… [потому что] суд первой инстанции имеет больше возможностей для оценки достоверности и квалификации свидетелей. , и вес, который следует придать [его или ее] показаниям.»DMH, supra, 161 NJ at 382. Показаниям эксперта не следует придавать больший вес, чем другим свидетельствам, и их следует тщательно анализировать в свете» здравого смысла и обычного опыта «. In re Yaccarino, 117 NJ 175, 196 (1989). Мнение эксперта не должно иметь большего веса, чем факты и доводы, на которых оно основано. State v. Jenewicz, 193 NJ 440, 466 (2008). Установщик фактов имеет право принять некоторые из показаний эксперта и отклонить остальные. JC, supra, 129 NJ, 24. Судья полагается на доктора.Показания Дайера были разумным проявлением осмотрительности.

Ни доктор Аполито, ни доктор Голдберг, эксперты M.S., похоже, не имели достаточного представления о психиатрическом анамнезе M.S. и обстоятельствах, в которых находились дети. Дополнительное мнение доктора Голдберга, в котором признается, что проблемы обвиняемого имеют более длительный характер, чем он знал ранее, утверждало, что, тем не менее, психиатрическое функционирование М.С. было достаточно стабильным, чтобы гарантировать возвращение его детей. Суд отклонил это мнение в свете высказывания М.Проблемы С. в 2008 году и потому, что его психические проблемы возникли раньше, чем отношения с матерью детей. Кроме того, доктор Голдберг придерживался негативных убеждений относительно Отдела, что могло повлиять на его оценку М.С. У доктора Аполито не было записей о психиатрической госпитализации подсудимого, записей о его детстве или какой-либо информации относительно эпизода в июне 2008 года. Он не знал о статусе детей по отношению к отцу.

Судья не обращался конкретно к докторуБлагоприятный отчет Окендо; однако это мнение зависело от его приверженности лечению. Доктор Окендо, похоже, не знал, что М.С. не всегда принимал лекарства. Точно так же она не указала, как индивидуальные потребности детей повлияют на психиатрическое функционирование М.С. или предъявят требования к нему, поскольку она не будет давать рекомендаций по размещению до тех пор, пока не будет завершена оценка привязанности.

Отклонение судом показаний других экспертов, кроме доктора Дайера, было разумным.Только доктор Дайер ознакомился с полной фактической картиной психиатрического анамнеза и функционирования М.С., а также со статусом детей. Таким образом, вывод судьи, основанный главным образом на экспертном заключении доктора Дайера и истории М.С., о том, что подсудимый не смог, несмотря на свои добрые намерения, устранить риск причинения вреда детям, подтверждается четкими и убедительными доказательствами. Также важно, что К.С. и О.С. хотели остаться со своими приемными семьями, и что докторДайер был уверен, что разделение A.S. из его приемной семьи вызовет очень деструктивное поведение.

г.

М.С. также утверждает, что усилия Отделения по оказанию ему услуг по воссоединению были неадекватными, и, следовательно, не был соблюден третий законодательный аспект. В нем «рассматриваются усилия, направленные на воссоединение родителя с ребенком и помощь родителю в исправлении и преодолении тех обстоятельств, которые потребовали помещения ребенка в приемную семью.«KHO, supra, 161 NJ at 354.« Разумные усилия »определены в NJSA 30: 4C-15.1 (c) как включающие, но не ограничиваясь: (1) консультации и сотрудничество с родителем в разработке плана соответствующих услуг; (2) предоставление услуг семье, о которых было согласовано, для достижения цели воссоединения семьи; (3) информирование родителей через соответствующие промежутки времени об успехах, развитии и здоровье ребенка; и (4) содействие соответствующим посещениям . «[А] оценка усилий, предпринимаемых [Отделом] для воссоединения конкретной семьи, должна проводиться на индивидуальной основе.»DMH, supra, 161 NJ at 390.» Таким образом, вопрос о том, необходимы ли определенные услуги для выполнения требования о прилежных усилиях, следует решать со ссылкой на обстоятельства конкретного дела, рассматриваемого в суде, включая активное участие родителей в воссоединении. усилия ». Там же. Усилия Отдела не измеряются их успехами. Id. at 393.

В данном случае география сыграла значительную роль в уровне доступа М.С. к своим детям. Он продолжает жить во Флориде, где он достиг важной степени стабильности, пока его дети живут в Нью-Джерси.Отдел фактически оплатил М.С. будет пять раз лететь в Нью-Джерси до октября. Из-за рабочих обязанностей он не мог навещать детей в июле и сентябре. Хотя было запрошено посещение на выходных, Отделение не смогло разместить М.С. из-за потребности в такой организации посещения ресурсы агентства. Как бы то ни было, из-за неграмотности М. С. по прибытии его нужно было провести через аэропорт, отвезти в мотель, а затем отвезти на свидания.Процесс будет обратным, чтобы вернуть его во Флориду.

Так как посещения были нечастыми, М.С. утверждает, что Отделение не предоставило ему разумные услуги, которые позволили бы ему воссоединиться со своими детьми. Конечно, пять посещений за столько месяцев нежелательны. Но не только Отделение отвечало за посещения. Понятно, что М.С. хотел бы продолжить жизнь во Флориде, которую он изо всех сил пытался достичь, включая работу. Однако он решил пропустить двухмесячные посещения.Отдел несет ответственность только за облегчение посещения, а не за гарантию того, что это произойдет независимо от поведения родителей.

Кроме того, как заключил судья, никакой уровень услуг не позволит ответчику опекать своих детей. Хронические критические проблемы психического здоровья М.С. и недостаток понимания представляют значительный риск для этих уязвимых детей. Он делает все, что в его силах, с минимальным количеством стрессоров в своей жизни, но даже в этих обстоятельствах он борется. Если его отношения с Т.С. закончился, результаты будут, как выразился доктор Дайер, «катастрофическими». И даже когда он справляется с проблемами психического здоровья, сомнительно, что у него есть способности, необходимые для удовлетворения особых потребностей этих детей.

Государство должно выполнять свою обязанность «parens patriae» по созданию стабильного и постоянного дома для детей. N.J. Div. молодежных и семейных служб. против A.R., 405 N.J. Super 418, 434, 442 (App. Div. 2009) (цитируется N.J. Div. of Youth & Family Servs. v. E.P., 196 N.J. 88, 102 (2008)). Однако это означает, что существуют ограничения на время ожидания детей. Это трудные дети для любого родителя, которых невозможно вырастить для кого-то в ситуации MS. «Возможное возвращение ребенка родителям может быть настолько вредным, что станет препятствием для такой альтернативы». N.J. Div. молодежных и семейных служб. против A.W., 103 N.J. 591, 605 (1986). Так обстоит дело здесь.

г.

Что касается последнего штыря, М. С. утверждает, что Отдел не доказал ясными и убедительными доказательствами, что лишение его родительских прав не принесет больше вреда, чем пользы.Вопрос в том, «будет ли после рассмотрения и уравновешивания этих двух отношений ребенку больше вреда от разрыва связей с естественными родителями, чем от постоянного разрыва ее отношений с приемными родителями». KHO, supra, 161 NJ at 355. «[W] здесь показано, что связь с [] приемными родителями сильна, и, для сравнения, связь с естественными родителями не так сильна, что доказательства будут удовлетворять требованию из NJSA 30: 4C-15.1 (а) (4).. . «Идентификатор в 363.» Четвертому фактору присуще то, что у ребенка есть «первостепенная потребность в постоянных и определенных родительско-дочерних отношениях». . . а также глубокая потребность в заботливом взрослом, обычно называемом «психологическим родителем» ». Отделение по делам молодежи и семьи штата Нью-Джерси. v. CS, 367 NJ Super. 76, 119 (App. Div.) (цитируется JC, supra , 129 NJ at 26), аттестовано отказано, 180 NJ 456 (2004))

Судья не принял во внимание мнение доктора Аполито о том, что детям будет причинен вред, если родительские права будут лишены. Он был единственным экспертом, который даже высказал такое мнение. Но у доктора Аполито не было психиатрических данных подсудимого до того, как он выпустил свое первое заключение, он мало знал о реальной степени своего психического состояния и истории болезни, не знал особых потребностей детей и их чувств по отношению к своим приемным семьям.

Доктор Голдберг ограничил свое мнение о детях сообщением, что К.С. было «комфортно» со своими приемными родителями, и что, если она успешно воссоединится с отцом, разлучение с приемной семьей не окажет на нее большого влияния.Он не сделал никаких выводов о вреде, который мог бы понести О.С. или A.S. если родительские права M.S. были прекращены, или если прекратились их отношения с соответствующими приемными семьями. Он не сделал никаких выводов относительно того, какое влияние окажет лишение родительских прав на детей. Таким образом, судья не придал большого значения его оценке связи.

Доктор Дайер определенно согласился с тем, что К. С. и, как. имели «положительную эмоциональную связь» со своим отцом, но не видели глубокой привязанности, которая сделала бы лишение родительских прав большим вредом, чем прекращение отношений детей с их приемными родителями.Ни один из детей не воспринимает M.S. как стабильная и надежная фигура. К.С. видели в приемных родителях взрослых людей, способных защитить ее. В КАЧЕСТВЕ. наверняка понесет некоторую потерю, если родительские права М.С. будут лишены, но эта потеря, по мнению доктора Дайера, будет «полностью омрачена» эмоциональными проблемами А.С., если его вернут на попечение отца. Такое возвращение усугубит вызывающее, деструктивное, дезорганизованное и гиперактивное поведение А.С. Он не проводил оценку связи как таковую с А.Приемные родители С., но полагали, что А.С., учитывая его особые потребности, будет трудно приспособиться к любому новому размещению и он понесет «некоторую потерю» из-за того, что его перевели от приемных родителей к М.С. ОПЕРАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ. не имела привязанности к отцу и отказывалась его навещать.

Добавить комментарий