Беременность после операции по разделению внутриматочных синехий: Внутриматочные синехии (спайки) | Полезное от клиники «Геном» в Томске

Содержание

Внутриматочные синехии (спайки) | Полезное от клиники «Геном» в Томске

Женское бесплодие во многих случаях обусловлено маточной патологией, которая препятствует наступлению беременности. Одна из них — внутриматочные синехии (спайки). При этом заболевании различные участки внутренней поверхности органа соединяются между собой, образуя тяжи. В итоге, происходит заращение полости матки и её деформация. Внутриматочные синехии приводят к нарушению менструального цикла, являются основной причиной невынашивания беременности, ранних родов, безуспешной имплантации и отрицательных исходов ЭКО.

Внутриматочные синехии провоцируют патологию развития плаценты: она может прирасти к маточной стенке. Из-за высокого риска не выносить ребенка лучше планировать беременность после рассечения внутриматочных синехий.

Первые публикации с подробным описанием заболевания появились в 1948 году. Автором статей был Джозеф Ашерман, поэтому внутриматочные синехии принято называть также «синдром Ашермана».

Формированию спаечного процесса в матке способствуют повреждения базального слоя эндометрия, которые происходят, чаще всего, в результате механических травм во время хирургических вмешательств. Если травме сопутствует инфекция, то слизистый слой повреждается еще сильнее. Эпителий, пытаясь восстановить прежнюю целостность, начинает разрастаться, вовлекая в этот процесс другие волокна. Таким образом, образуются тяжи, которые постепенно стягивают стенки матки.

Внутриматочные синехии часто появляются в первый месяц после родов или прерывания беременности, так как в это время происходит активное восстановление эндометрия на фоне обширной раневой поверхности.

Симптомы синдрома Ашермана, а также успех проводимой терапии, зависят от степени заращения маточной полости. В большинстве случаев, заболевание проходит без явных проявлений. Обнаруживается оно случайно, когда пациентка обращается к врачу по причине бесплодия. Основным симптомом заболевания является менструальная дисфункция, при которой уменьшается объём кровопотери (гипоменорея) или менструации прекращаются в течение нескольких циклов (аменорея).

Возможно также нарушение оттока крови из маточной полости, из-за чего она начинает скапливаться в органе (гематометра). Такое явление приводит к различным осложнениям. Женщина при этом может чувствовать слабость, головокружение, боль.

Своевременное обращение к специалисту позволяет, как правило, устранить патологию и восстановить репродуктивную функцию.  Особое внимание при решении проблем внутриматочных синехий уделяется профилактике рецидива, так как в 60% случаев процесс формирования спаек возобновляется.

«Золотым стандартом» решения проблемы внутриматочных синехий является гистероскопия, при которой можно рассмотреть внутреннюю поверхность матки изнутри. Спайки при этом визуализируются в виде бессосудистых тяжей светлых оттенков различной длины и плотности, которые располагаются между стенками матки, в цервикальном канале.

Удалить внутриматочные синехии возможно только путем рассечения. После такого хирургического вмешательства требуется повторный гистероскопический контроль. Он должен показать, что синехий нет, свободны углы матки, около которых расположены фаллопиевы трубы. Предотвратить образование новых спаек помогает введение внутриматочной спирали (типа петли Липпса), хотя бы на один месяц. Далее, для восстановления нормального строения и функционирования эндометрия, применяют циклическую гормональную терапию на протяжении 3-6 месяцев.

Беременность после устранения проблемы синехий следует планировать только после восстановления эндометрия и проведения терапии, направленной на исключение инфекционной составляющей и воссоздание правильной гормональной функции. В этом случае, вероятность осложнений будет минимальна.

Внутриматочные спайки (синехии) — цены на лечение, симптомы и диагностика внутриматочных спаек (синехий) в «СМ-Клиника»

Капанадзе Магда Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, к. м.н., врач высшей категории

«СМ-Клиника» на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)

Детское отделение на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)

Аскольская Светлана Ивановна

Врач акушер-гинеколог высшей категории, д.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте (м. «Текстильщики»)

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Ашурова Гуля Закировна

Врач акушер-гинеколог, к. м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Детское отделение на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)

Быкова Светлана Анатольевна

Врач акушер-гинеколог высшей категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)

«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)

Гайская Ольга Викторовна

Врач акушер-гинеколог первой категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Ремез Елена Анатольевна

Врач гинеколог-эндокринолог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Детское отделение на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Баева Ирина Борисовна

Врач акушер-гинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)

«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)

Камалова Елена Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)

«СМ-Клиника» на ул.

Клары Цеткин (м. «Войковская»)

Кузнецова Татьяна Валерьевна

Врач акушер-гинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)

«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)

Соломонашвили Вера Нодариевна

Врач акушер-гинеколог, врач гинеколог-эндокринолог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте (м. «Текстильщики»)

«СМ-Клиника» во 2-ом Сыромятническом пер. (м. «Курская»)

Верховых Ирина Викторовна

Врач акушер-гинеколог врач I категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Самойлов Александр Реджинальдович

Врач акушер-гинеколог высшей категории, врач-онкогинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Хусаинова Венера Хайдаровна

Врач акушер-гинеколог, к. м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Тихомиров Александр Леонидович

Врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, профессор, доцент

«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)

Шмелёва Ирина Евгеньевна

Врач акушер-гинеколог, УЗ-диагност, врач первой категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская»)

Зеленюк Борис Игоревич

Врач акушер-гинеколог первой категории, УЗ-диагност, к. м.н. Заместитель главного врача в «СМ-Клиника» на ул. Маршала Тимошенко

«СМ-Клиника» на ул. Маршала Тимошенко (м. «Крылатское»)

Вороной Святослав Владимирович

Врач-гинеколог высшей категории, к.м.н.. Заместитель главного врача по хирургии в Центре репродуктивного здоровья «СМ-Клиника»

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Госсен Валерия Александровна

Врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, УЗ-диагност, к. м.н.

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Калинина Наталья Анатольевна

Врач-репродуктолог высшей категории, врач акушер-гинеколог, д.м.н., заведующая отделения ВРТ

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Ставничук Анна Владимировна

Врач-репродуктолог, врач-гинеколог, к. м.н., доцент

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Ускова Мария Александровна

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог к.м.н.

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Клочкова Елена Александровна

Врач акушер-гинеколог, врач гинеколог-эндокринолог, к. м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Лесная (м. «Белорусская»)

Гониянц Гаяна Георгиевна

Врач акушер-гинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)

Маркова Евгения Владимировна

Врач акушер-гинеколог высшей категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)

Рубец Елена Ивановна

Врач акушер-гинеколог, УЗ-диагност, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)

Блог — Внутриматочные синехии: комплексное лечение при планировании беременности

Здравствуйте! Хочу сказать огромное спасибо замечательному врачу репродуктологу Шевченко С. Н. Благодаря ей первая попытка эко оказалась удачной, и мы ждем нашего малыша. Ни разу не пожалела, что попала именно к ней. Светлана Николаевна настоящий профессионал своего дела и просто хороший человек. Также хочется выразить благодарность всему персоналу клиники «Папа, мама и малыш».Спасибо Вам за вашу работу!!!

Олеся

  Пожалуйста, передайте благодарность доктору Орловой Виктории Владимировне за ее профессионализм, чуткость, внимание и участие в каждой моей проблеме. Сначала обследовалась у нее перед беременностью, а сейчас наблюдаюсь по беременности. Очень рада, что попала именно к ней!  

Марина

Делала в этой клинике ЭКО, все понравилось, поэтому продолжила наблюдать здесь беременность. Мне очень повезло с врачом: она не оставляла без внимания ни одну мою жалобу, тщательно изучала все анализы. В целом, беременность была не сложная, только по началу беспокоил токсикоз, но Татьяна Игоревна помогла достаточно быстро с ним справится. Своей знакомой ежу ее порекомендовала!

Екатерина

Здравствуйте! Делала ЭКО у Терацовой ТС, получилось с первого раза. Хочу ее поблагодарить за профессионализм и настойчивость. Благодаря тому, что она полностью меня обследовала и нашла причину отсутствия беременности, я не сразу стала делать ЭКО (которое бы точно завершилось пролетом), а сначала пролечилась. Желаю всем таких внимательных и заботливых врачей, как Татьяна Сергеевна!

Инна

Не могла забеременеть больше 5 лет. Сначала лечили меня, потом мужа. Три раза делала ЭКО-результата не было. Узнала, что дальняя родственница смогла забеременеть после лечения в вашей клинике. Сначала мне предложили онлайн-консультацию (мы сами из Москвы, так даже было удобно). Врач посмотрела наши имеющиеся анализы, сказала, что еще нужно сдать. После этого сделали гистероскопию и только потом стали делать ЭКО. Не верила, что получится, делала все как-то по инерции, но в день Х на тесте увидела 2 полоски. По ХГЧ и УЗИ беременность подтвердили. Теперь мы знаем, что в Нижнем Новгороде работают замечательные врачи! И ЭКО мне сделали бесплатно, по полису и без очереди!

Наталья

Хочу сказать большое спасибо врачам офтальмологам Ирине Дмитриевне Кашевой и Елене Николаевне Шабалиной за лечение катаракты у моей бабушки. Несмотря на преклонный возраст бабушки (86 лет) и достаточно сложную ситуацию, Ирина Дмитриевна не выразила и тени сомнения в удачном исходе операции и сделала всё необходимое, что бы операция состоялась. Елене Николаевна спасибо за проведённую операцию, после которой не было никаких осложнений и «побочных эффектов». Замечу, что всё наблюдение и операция были по ОМС, но никакого отличия в отношении врачей и сотрудников клиники не было. Большое Вам человеческое спасибо!

Андрей

Хочу выразить благодарность Мелехиной Светлане Николаевне!она помогла мне забеременеть и на свет появились мои девочки ,моё двойное счастье.это была 3 попытка,две других делала в Помц.но здесь врачи настроены только на результат.перед процедуройя прошла комплексное лечение,что тоже я думаю помогло получить результат .спасибо вам большое что круглосуточно были со мной на связи,я из другого города

Елена

Хочу выразить благодарность Мелехиной Светлане Николаевне!она помогла мне забеременеть и на свет появились мои девочки ,моё двойное счастье. это была 3 попытка,две других делала в Помц.но здесь врачи настроены только на результат.перед процедуройя прошла комплексное лечение,что тоже я думаю помогло получить результат .спасибо вам большое

Елена

Хочу выразить огромную благодарность Светлане Николаевне Мелехиной,29 ноября 2019 родилась наша малышка!!!!Получилось только с 3 попытки ЭКО, но Светлана Николаевна всегда поддерживала и настраивала на лучший результат, всегда была на связи, очень грамотный и компетентный врач и просто очень замечательный человек!!!Низкий ей поклон и огромное спасибо!!!Обязательно вернемся за братиком!!!

Анна

я делала операцию по удалению катаракты. хочу сказать большое спасибо всем врачам и всем-всем за доброжелательность и профессионализм, за качественно сделанную работу.

мокеичева ирина ивановна

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОПЛАЗМЫ, СОДЕРЖАЩЕЙ ТРОМБОЦИТЫ, В ЛЕЧЕНИИ СИНЕХИЙ ПОЛОСТИ МАТКИ | Цыганкова

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОПЛАЗМЫ, СОДЕРЖАЩЕЙ ТРОМБОЦИТЫ, В ЛЕЧЕНИИ СИНЕХИЙ ПОЛОСТИ МАТКИ

Цыганкова О. Ю., Кропмаер К.П., Кравченко Е.Н.

ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОПЛАЗМЫ, СОДЕРЖАЩЕЙ ТРОМБОЦИТЫ, В ЛЕЧЕНИИ СИНЕХИЙ ПОЛОСТИ МАТКИ

Внутриматочные синехии (ВМС) по-прежнему представляют собой большую медико-социальную проблему. Прогноз в отношении репродуктивной функции и качества дальнейшей жизни при гинекологических операциях во многом определяется возможным спаечным процессом. Пусковым механизмом формирования ВМС является травма базального слоя эндометрия, которая может быть вызвана различными факторами, включая внутриматочные вмешательства. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики и лечения ВМС является гистероскопия (ГС) и их разделение.
Для профилактики образования спаек традиционно используются заместительная гормонотерапия с целью ускоренной пролиферации нормального эндометрия, специальные внутриматочные устройства или введение баллонных катетеров, противоспаечные барьеры. Однако остаётся высокий риск рецидива, а при наступении беременности – развитие её осложнений. Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, в лечении синехий полости матки способствует снижению риска рецидива ВМС после их разделения, восстановлению менструальной и репродуктивной функций.

Ключевые слова: внутриматочные синехии; гистерорезектоскопия; аутоплазма, содержащая тромбоциты 

Tsygankova O. Yu., Kropmaer K.P., Kravchenko E.N

Omsk State Medical University, Omsk, Russia

EXPERIENCE OF USING AUTPLASMA CONTAINING PLATELETS IN THE TREATMENT OF SYNECHIA OF THE UTERINE CAVITY

The problem of intrauterine synechia (IUS) is still a major medical and social problem. The prognosis for reproductive function and the quality of later life during gynecological operations is largely determined by the possible adhesive process. The trigger for the formation of IUS is trauma to the basal layer of the endometrium, which can be caused by various factors, including intrauterine interventions. Currently, the «gold standard» for the diagnosis and treatment of IUS is hysteroscopy and their separation. To prevent the formation of adhesions, hormone replacement therapy is traditionally used to accelerate the proliferation of the normal endometrium, special intrauterine devices or the introduction of balloon catheters, anti-adhesion barriers. However, there remains a high risk of relapse, and when pregnancy occurs, the development of its complications. The use of autoplasma containing platelets in the treatment of synechia of the uterine cavity helps reduce the risk of relapse of the IUD after separation, restoration of menstrual and reproductive functions.

Key words: intrauterine synechia; hysteroresectoscopy; autoplasma, containing platelets 

Корреспонденцию адресовать:

ЦЫГАНКОВА Ольга Юрьевна
644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3812) 23-02-93
E-mail: [email protected] ru

Сведения об авторах:

ЦЫГАНКОВА Ольга Юрьевна
канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: [email protected]

КРОПМАЕР Кирилл Петрович
канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия

КРАВЧЕНКО Елена Николаевна
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: [email protected]

Information about authors:

TSYGANKOVA Olga Yuryevna
candidate of medical sciences, assistant, department of obstetrics and gynecology of further professional education, Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: [email protected]

KROPMAER Kirill Petrovich
candidate of medical sciences, assistant, department of obstetrics and gynecology of further professional education, Omsk State Medical University, Omsk, Russia

KRAVCHENKO Elena Nikolaevna
doctor of medical sciences, professor, head of the department of obstetrics and gynecology of further professional education, Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: kravchenko. [email protected]

Проблема репродуктивного здоровья женщин является приоритетной не только медицинской, но и социальной задачей. Количество операций на органах малого таза в гинекологических стационарах неуклонно растет. Пациентки репродуктивного возраста оперируются не только по поводу ургентных состояний, но все чаще подвергаются плановым органосохраняющим оперативным вмешательствам в связи с изолированными или сочетанными гиперпластическими процессами (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия), а также для установления причины бесплодия [1, 2].
По данным отечественных и зарубежных авторов, распространенность бесплодия достигает 10-15 %, в некоторых регионах России – 20 %, а частота самопроизвольного выкидыша в первом триместре беременности сохраняется на уровне 16 %. Снижение женской фертильности имеет множество причин, среди которых на долю маточного фактора бесплодия в изолированном или сочетанном варианте приходится 24-62 %. Известно, что частота встречаемости патологических изменений эндометрия при бесплодии достигает 88 %, при неэффективных попытках ЭКО – 77,5 % [3].
Маточный фактор является в настоящее время ведущей причиной женского бесплодия, составляя, по данным различных авторов, от 20 до 72 %. Несмотря на достижения современной медицины, маточное бесплодие до сих пор остается одним из сложнейших патологических состояний с учетом трудности его диагностики и лечения, а также возможности восстановления репродуктивной функции.
Этиологическими и патогенетическими факторами маточного бесплодия могут являться: перенесенные воспалительные заболевания полости матки, эндометриоз, внутриматочные манипуляции и оперативные вмешательства, такие как выскабливание стенок полости матки при прерывании беременности, хирургические аборты, гистерорезектоскопии, лечебные и диагностические гистероскопии и т.д. Негативным последствием внутриматочных вмешательств, несмотря на их органосохраняющий эффект и малоинвазивность, в 20 % случаев является формирование синехий (спаек) в полости матки. Чем обширнее площадь повреждения эндометрия, тем выше вероятность развития спаек и более выраженный спаечный процесс следует ожидать в будущем [4].
Внутриматочными синехиями называют спайки (сращения), образовавшиеся между отдельными участками эндометрия, которые влекут за собой частичное или полное заращение полости матки [5]. Впервые внутриматочные синехии, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны в конце XIX века Heinrich Fritsch, но их клиническую значимость доказал Asherman в 1948 г. на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов. В настоящее время термин «синдром Ашермана» является собирательным понятием и часто используется в случаях диагностики любых видов внутриматочных синехий [6]. Понятие синдрома Ашермана включает в себя нарушение менструальной (гипоменорея, аменорея) и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных сращений. Основными клиническими проявлениями этой патологии выступают: альго- и дисменорея, гипоменорея, в тяжелых случаях – аменорея; формирование гематометры и/или гематосальпинкса [1]. Несмотря на то, что о внутриматочных синехиях известно больше века, эта проблема до сих пор остается нерешенной, в связи с чем в современной гинекологии продолжается разработка способов профилактики, диагностики и лечения данной патологии [7].
Причиной образования сращений в полости матки, как правило, является механическая травма базального слоя эндометрия [5]. Роль инфекции в развитии внутриматочных синехий остаётся спорной. В то время как одни авторы считают, что инфекции не причастны к формированию внутриматочных синехий, другие утверждают, что основной причиной данной патологии является именно инфекция, особенно при гистологически подтвержденном хроническом или подостром эндометрите, даже без клинической картины (лихорадки, лейкоцитоза, гнойных выделений) [8].
Ряд авторов утверждают, что критический период, в течение которого появляются спайки, составляет 3-5 дней после операции. Этот процесс усиливается рядом факторов, которые нарушают физиологический фибринолиз: ишемия, посттравматическое воспаление, наличие крови, инородные тела. Спайки могут вовлекать различные слои как эндометрия, так и миометрия. Во многих случаях передняя и задняя стенки матки адгезируются между собой, в других случаях спайки образуются только локально. Сращения этих тканей гистероскопически проявляются характерной картиной: эндометриальные спайки схожи с окружающей здоровой тканью, миофибриальные спайки встречаются наиболее часто, характеризуются поверхностным тонким слоем эндометрия с множественными железами. Количество спаек определяет степень тяжести процесса: легкая, умеренная или тяжелая. Внутриматочные синехии могут быть тонкими или плотными, возможно фиброзированными [6, 8]. В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей (маточная форма). Нарушения менструальной функции остаются общими клиническими проявлениями данной патологии. Также клинические проявления тесно связаны с такими патологическими изменениями, как глубина фиброза и расположение спаек.
Особенностью маточной формы аменореи является сохранение у пациентки субъективного ощущения циклических изменений, а выполняемые у неё гормональные исследования (определение гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона) указывают на сохранение функции яичников и адекватной гипофизарной регуляции [5]. При обструктивной аменорее у пациенток отмечаются циклический дискомфорт или боли внизу живота, гематометра и даже гематосальпинкс. Отмечается также дисменорея и бесплодие. По сравнению с аменореей и бесплодием, невынашивание беременности относится к более легким осложнениям внутриматочных синехий. Возможные этиологические факторы включают в себя: уменьшение полости матки, отсутствие достаточного количества нормальной ткани эндометрия для имплантации и поддержки плаценты, неполноценную васкуляризацию функционирующего эндометрия вследствие фиброза и т.д. В исследовании Schenker J.G., Margalioth E.J. [8] наблюдались 165 беременностей у женщин с нелеченой формой синдрома Ашермана. Частота спонтанного выкидыша составила 40 %, преждевременных родов 23 %, своевременные роды произошли в 30 % случаев, патологическое прикрепление плаценты наблюдалось у 13 % женщин, внематочная беременность – у 12 % больных.
Пациентки с внутриматочными синехиями могут также жаловаться на боли различной интенсивности внизу живота, усиливающиеся в дни менструации. Болевой синдром оказывается более интенсивным при локализации сращений в нижней трети матки и канале шейки матки, поскольку при этом возникают затруднения с оттоком менструальной крови. Если отток менструальной крови не нарушен, боль не выражена. Боль также отсутствует при полной облитерации полости матки, поскольку в таких случаях отсутствует циклическая десквамация функционального слоя эндометрия, сопровождаемая менструальным кровотечением. У женщин со слабовыраженными внутриматочными синехиями беременность может наступить, однако у 1/3 из них в последующем происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 преждевременные роды, ещё у 1/3 имеется патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание). При более выраженных внутриматочных сращениях возникает стойкое бесплодие, причинами которого являются: облитерация полости устьев маточных труб; уменьшение площади функционального эндометрия и снижение его рецептивности из-за прогрессирующих атрофических изменений, проявляемых в виде феномена тонкого эндометрия; создание механических препятствий для имплантации плодного яйца [5, 8].
Предположить наличие внутриматочных сращений можно на основании характерных клинико-анамнестических данных (указание пациенткой на предшествующие внутриматочные манипуляции, наличие у неё признаков гипоменструального синдрома или аменореи) и по результатам стандартного ГСГ. Окончательный диагноз внутриматочных синехий устанавливают при выполнении гистероскопии.
При выполнении ГСГ сращения на рентгенограммах выглядят как одиночные и множественные дефекты наполнения полости матки, которые могут иметь вид полос, сохраняющихся на протяжении всего исследования. Полость матки может быть деформирована частично или полностью вплоть до полной её облитерации, когда контрастируется лишь канал шейки матки. Следует принять во внимание, что небольшие синехии при ГСГ не визуализируются. В целом чувствительность ГСГ при диагностике внутриматочных синехий, по усреднённым данным, колеблется от 36 до 89 % [5].
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики и лечения ВМС является гистероскопия. При гистероскопии синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи – сращения между стенками матки различной плотности и протяженности, нередко уменьшающие объем полости матки, а иногда полностью ее облитерирующие. Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя доступу в полость матки и оттоку содержимого из нее. Нежные синехии выглядят как тяжи бледно-розового цвета в виде паутины, иногда видны проходящие в них сосуды. Более плотные сращения определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам, реже – по центру полости матки.
Множественные поперечные синехии обуславливают частичное заращение полости матки с множеством полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб [9]. При выполнении гистероскопии целесообразно оценивать тяжесть процесса внутриматочного спайкообразования, поскольку от этого зависит прогноз эффективности намечаемой терапии по критерию её влияния на репродуктивные исходы у инфертильных женщин с такой патологией [5].
К настоящему времени накоплен большой опыт применения различных методов профилактики образования внутриматочных синехий. В послеоперационном периоде после внутриматочных вмешательств для профилактики образования спаек традиционно используется терапия натуральными эстрогенами в комбинации или без прогестинов с целью ускоренной пролиферации нормального эндометрия, специальные внутриматочные устройства или введение баллонных катетеров, противоспаечные барьеры. Однако, последние анализы накопленного клинического материала свидетельствуют о недостаточной эффективности предложенных методов лечения с целью профилактики образования внутриматочных синехий и не обладают должной эффективностью [1, 4, 8, 10].
В течение многих лет разрабатываются способы внутриматочного воздействия, обладающие главным образом и противовоспалительным, и иммуномодулирующим эффектом, поэтому они более приемлемы в практике для осуществления в последующем репродуктивной функции. Это и потребовало поиска новых подходов к решению проблемы лечения синехий полости матки и дальнейших научно-практических исследований.
Нами была запатентована методика лечения тонкого эндометрия с использованием аутоплазмы, содержащей тромбоциты. Аутоплазма, содержащая тромбоциты, вводилась внутриматочно в количестве 0,5-1 мл и парацервикально на глубину 0,5 см, в подслизистый слой объёмом по 1,5 мл с одной и с другой стороны на 17 и 19 часах [11]. Не являющаяся токсичной или иммунореактивной, аутоплазма, содержащая тромбоциты, ускоряет естественные механизмы регенерации благодаря наличию в тромбоцитах факторов роста. Кроме того, аутоплазма, содержащая тромбоциты, модулирует и регулирует функцию первичных факторов роста. Упомянутое свойство отличает факторы роста тромбоцитарной аутоплазмы от рекомбинантных факторов роста, каждый из которых отвечает за отдельный механизм регенерации.
В качестве препаратов заместительной гормонотерапии (эстрогенов) использовались трансдермальные формы эстрогенов (Дивигель), которые обладают рядом преимуществ перед оральным приёмом эстрадиола ввиду высокой (по сравнению с оральным приемом) биодоступности и возможности легкого варьирования дозы. Доза подбиралась индивидуально под контролем ультразвукового исследования (величина М-эхо эндометрия). Эстрогены назначались по 21-дневной схеме, в течение последних десяти дней их сочетали с прогестинами (дидрогестерон 10-20 мг/сут, микронизированный прогестерон 200 мг/сут).
Внутриматочное и парацервикальное введение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, проводилось непосредственно после проведения гистерорезектоскопии и далее дважды на фоне заместительной гормонотерапии в каждом менструальном цикле в позднюю фазу пролиферации (9-й или 10-й дни) менструального цикла и через 72 часа в течение трёх-шести менструальных циклов. Несомненным преимуществом аутоплазмы, содержащей тромбоциты, является усиление кровоснабжения слизистой оболочки тела матки, а также сочетание противовоспалительного действия с улучшением ростовых функций, что позволяет проводить лечение с соблюдением принципа «пролиферация без воспаления». Контрольная гистероскопия проводилась через шесть месяцев лечения. 

Клинический пример № 1

Пациентка С., 40 лет, поступила в отделение гинекологии с жалобами на отсутствие беременности в течение 3-х лет, гипоменструальный синдром.
Из анамнеза: беременность, замершая три года назад. Обследована, получала курс противовоспалительной, антибактериальной терапии. Со временем отмечала менструации более скудные и короткие, болезненные. По УЗИ: матка не увеличена, диффузно неоднородная, эндометрий 3,2 мм, уменьшен с учётом дня цикла. При проведении гистерорезектоскопии обнаружено: полость матки деформирована за счёт внутриматочных синехий в средней трети ближе к левой стенке матки. Эндометрий не выражен, не соответствует фазе менструального цикла. Петлевым электродом проведено рассечение и иссечение синехий. Устья маточных труб не визуализируются. По данным гистологического исследования: Хронический эндометрит. После рассечения синехий в полость матки и подслизистую парацервикально вводилась аутоплазма, содержаая тромбоциты, и далее в каждом менструальном цикле на фоне заместительной гормонотерапии в течение 3-х месяцев.
Пациентка отмечала восстановление нормального менструального цикла. По данным УЗИ, патологии полости матки не обнаружено. При проведении контрольной офисной ГС полость матки имела нормальную форму, устье правой маточной трубы визуализировалось без особенностей, устье левой маточной трубы визуализировалось нечётко. Эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. Через 6 мес. после лечения и проведения гистероскопии наступила спонтанная беременность, которая закончилась срочными родами в 36 недель беременности. 

Клинический пример № 2

Пациентка Р., 29 лет, поступила в отделение гинекологии с жалобами на отсутствие беременности в течение 8-ми лет. Из анамнеза: послеродовый период последней беременности осложнился остатками плацентарной ткани, гематометрой, подозрением на эндометрит, в связи с чем производились неоднократные диагностические выскабливания с гистологическим контролем. Менструальный цикл не восстановился, в течение шести лет отмечала аменорею.
По ультразвуковому исследованию: матка отклонена вправо, не увеличена, миометрий умеренно диффузно-неоднородный. Эндометрий не выражен в области дна, в средней и нижней трети определяется образование толщиной 2,4-3,3 мм повышенной эхогенности. Контуры эндометрия на границе с миометрием нечёткие, структура однородная. Полость матки не расширена, удвоена в области дна (седловидная форма?). Правый и левый яичники без особенностей.
При проведении гистерорезектоскопии обнаружено: полость матки неправильной формы, представлена каналом, отклоняющимся влево. Эндометрий сохранён в пределах этого канала. Определяется устье правой маточной трубы. Определяется ход, соединяющий нижнюю треть полости матки с фрагментом правого маточного сегмента. Выполнено рассечение синехий с помощью петлевого электрода, сформирована треугольная форма полости матки. Правое устье не определяется, эндометрий в области правого маточного угла сохранён. Выполнена биопсия эндометрия. После рассечения синехий в полость матки и подслизистую парацервикально вводилась аутоплазма, содержащая тромбоциты, и далее в каждом менструальном цикле на фоне заместительной гормонотерапии в течение шести месяцев. Постепенно восстановились менструации: сперва скудные, в течение 1-2-х дней, с постепенным увеличением до 4-5-ти дней. В настоящее время пациентка жалоб не предъявляет, планирует беременность. 

Клинический пример № 3

Куликова Е.Л., 41 года, поступила в отделение гинекологии с жалобами на болезненные менструации, нарушение менструального цикла в течение шести месяцев. Из анамнеза: около года назад был выявлен полип эндометрия по ультразвуковому исследованию, выполнялась гистероскопия, с выскабливанием полости матки. По гистологии железистый полип эндометрия. Хронический эндометрит. Лечение по результату гистологии не проводилось. На контрольном УЗИ через 6 месяцев обнаружены гиперэхогенные образования размером 9,2-3,8 и 6,8-4,2 мм, аваскулярные. С диагнозом полип эндометрия была направлена в отделение гинекологии.
При проведении гистерорезектоскопии обнаружено: полость матки неправильной формы деформирована по правой стенке и в дне матки, имеются плотные синехии. Эндометрий не выражен, не соответствует фазе менструального цикла. Устье правой трубы определяется, левой – облитеривано. Петлевым электродом проведено рассечение и иссечение синехий. После рассечения синехий с лечебной и профилактической целью в полость матки и подслизистую парацервикально вводилась аутоплазма, содержаая тромбоциты. В дальнейшем проводились курсы противовоспалительного лечения и дальнейшее введение тромбоцитарной аутоплазмы в течение трёх менструальных циклов.
Пациентка отмечала восстановление нормального менструального цикла. По данным контрольного УЗИ через 3 месяца, патология полости матки не обнаружена. При проведении контрольной ГС полость матки имеет правильную форму, устье правой маточной трубы визуализировалось без особенностей, устье левой маточной трубы визуализировалось нечетко. Эндометрий соответствует фазе менструального цикла. 

Клинический пример № 4

Пациентка Н., 32 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на болезненные скудные менструации, привычное невынашивание беременности. Из анамнеза: после срочных родов послеродовый период осложнился эндометритом, в связи с чем было произведено выскабливание стенок полости матки. Менструальный цикл восстановился через 2 мес. по типу гипоменореи. Через год на сроке 7-8 нед. диагностирована неразвивающаяся беременность, по поводу которой выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 6 мес. по ультразвуковому исследованию выявлены синехии полости матки. Выполнена гистерорезектоскопия (ГРС), рассечение синехий. В последующем через месяц выполнялась повторная ГС с повторным рассечением внутриматочных синехий и с последующим введением аутоплазмы, содержащей тромбоциты, с повторным введением в последующих циклах. Через 3 мес. наступила спонтанная беременность, которая при доношенном сроке закончилась плановым кесаревым сечением в связи с краевым расположением плаценты. 

ВЫВОДЫ

Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, у женщин с синехиями полости матки показало, что метод оказывает положительное воздействие в целях улучшение клинической картины, восстановления нормальной менструальной функции и осуществления репродуктивных планов.
Таким образом, данная терапия может быть рекомендована к использованию в практике акушера-гинеколога при патологии полости матки, сопровождающейся хроническим эндометритом и образованием внутриматочных синехий. Такой способ лечения является достаточно эффективным, малоинвазивным, простым и безопасным методом лечения, не требующим сложного оборудования. Обеспечивает пациенткам низкую степень болезненности и отсутствие осложнений. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Molotkov AS, Popov EN, Sudakov DS, Aivazian TA, Alexandrova LA, Dymarskaya YuR The experience of intrauterine use of an anti-adhesion gel based on hyaluronic acid for the prevention of Asherman’s syndrome in patients with pathology of the uterine cavity and severe forms of endometriosis. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2017; 66(6): 13-14. Russian (Молотков А.С., Попов Э.Н., Судаков Д.С., Айвазян Т.А., Александрова Л.А., Дымарская Ю.Р. Опыт внутриматочного применения противоспаечного геля на основе гиалуроновой кислоты для профилактики синдрома Ашермана у пациенток с патологией полости матки и тяжёлыми формами эндометриоза //Журнал акушерства и женских болезней. 2017. Т. 66, № 6. С. 13-14)
2.       Popov EN, Aivazian TA, Alexandrova LA, Sudakov DS, Vorobyova DD Re-search of the functional morphology of myometrium in reproductive age women with multiple proliferative dis-eases of uterus and isolated uterine leiomyoma. Eastern European Scientific Journal. 2016; 1(5): 117-123. Russian (Попов Э.Н., Айвазян Т.А., Александрова Л.А., Судаков Д.С., Воробьева Д.Д. Оценка функциональной морфологии миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки //Eastern European Scientific Journal. 2016. Т. 1, № 5. P. 117-123)
3.      Kuznetsova IV, Sheveleva TV, Pobedinskaya OS, Uspenskaya YuB, Gilels AV. Application of human placental hydrolyzate in therapy of insufficient proliferation of the endometrium. Ginekologiya. 2013; 3: 29-33. Russian (Кузнецова И.В., Шевелева Т.В., Побединская О.С., Успенская Ю.Б., Гилельс А.В. Применение гидролизата плаценты человека в терапии недостаточной пролиферации эндометрия //Гинекология. 2013. № 3. С. 29-33)
4.      Tikhomirov AL, Gevorkian AL, Sarsaniya SI. The risks of adhesions during surgical interventions in gynecology and their prevention. Reproduction problems. 2016; 22(6): 66-73. Russian (Тихомиров А.Л., Геворкян М.А., Сарсания С.И. Риски спаечного процесса при хирургических вмешательствах в гинекологии и их профилактика //Проблемы репродукции. 2016. T. 22. № 6. C. 66-73)
5.      Krasnopolskaya KV, Ershova IYu, Fedorov AA. Thin endometrium. Infertility treatment in women with endometrial hypoplasia. M.: GEOTAR-Media. 2020; 112. Russian (Краснопольская К.В., Ершова И.Ю., Федоров А.А. Тонкий эндометрий. Лечение бесплодия у женщин с гипоплазией эндометрия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 112 с.)
6.      Makarenko TA, Nikiforova DE, Ulyanova IO. Intrauterine synechia: features of surgical treatment and prevention of relapse. Medical Council. 2018; 7: 2-3. Russian (Макаренко Т. А., Никифорова Д.Е., Ульянова И.О. Внутриматочные синехии: особенности хирургического лечения и профилактика рецидивов //Медицинский совет. 2018. № 7. С. 2-3)
7.      Klyucharov IV, Khasanov AA. Surgical microhysteroscopy with intrauterine synechia. Actual problems of medicine. 2012; 1: 94. Russian (Ключаров И.В., Хасанов А.А. Хирургическая микрогистероскопия при внутриматочных синехиях //Актуальные проблемы медицины. 2012. Т. 1. С. 94)
8.      Popov AA, Manannikova TN, Alieva AS, Fedorov AA. Intrauterine synechia: a century later. Russian Medical Journal. 2017; 12: 3. Russian (Попов А.А., Мананникова Т.Н., Алиева А.С., Федоров А.А. Внутриматочные синехии: век спустя //РМЖ. 2017. № 12. С. 3)
9.      Stefanescu A., Marinescu B. Diagnostic hysteroscopy – a retrospective study of 1545 cases. Maedica (Buchar). 2012; 7(4): 309-314
10.    Di Spiezio Sardo A, Spinelli M, Bramante S. Efficacy of a polyethylene oxide-sodium carboxymethylcellulose gel in prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18(4): 462-469. DOI: 10.1016/j.jmig.2011.04.007
11.    Patent na izobretenie RUS 2646508 04.04.2017 /A method for the treatment of thin endometrium //Kravchenko EN, Cygankova OJu, Kropmaer KP. Russian (Патент на изобретение RUS 2646508 04.04.2017 /Способ лечения тонкого эндометрия //Кравченко Е.Н., Цыганкова О.Ю., Кропмаер К.П.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ AAGL/ESGE: ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ — Ассоциация гинекологов-эндокринологов России

Главная » ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ AAGL/ESGE: ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ

Practice Guidelines: Intrauterine Adhesions
В последнем номере журнала J Minim Invasive Gynecol опубликованы совместные практические рекомендации Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов и Европейского общества по гинекологической эндоскопии по ведению женщин с внутриматочными синехиями.
Ниже представлены ключевые выводы этого документа:
Первичная профилактика внутриматочных синехий
• Риск образования внутриматочных синехий de novo во время выполнения гистероскопического хирургического вмешательства зависит от тип выполняемой процедуры; если она ограничена эндометрием (полипэктомия), риск будет самым низким, если вовлекается миометрий или противостоящие стенки матки ─ наиболее высоким.
• Метод удаления патологически измененной ткани может повлиять на риск образования внутриматочных синехий de novo. По-видимому, риск выше при выполнении электрохирургического вмешательства «слепым» методом.
• Применение противоспаечного барьера после хирургического вмешательства, которое с большой вероятностью может привести к повреждению эндометрия, значительно уменьшает развитие внутриматочных синехий в ближайшей перспективе, хотя доступны только ограниченные данные о сохранении фертильности после такой процедуры в последующем.
Хирургическое лечение внутриматочных синехий
• Гистероскопический лизис спаек под контролем зрения и применение инструментов для разделения спаек ─ рекомендуемый подход у пациенток с симптомными внутриматочными синехиями.
• Нет доказательных данных в поддержку слепого цервикального зондирования.
• Нет доказательных данных в поддержку использования слепого расширения цервикального канала и кюретажа.
• Для женщин с внутриматочными синехиями, которые не желают никакого вмешательства, но нуждаются в беременности, применение выжидательной тактики может привести к последующей беременности; при этом временной интервал может быть продлен.
• Добавочные вмешательства, которые могут помочь рассечению спаек, включают ультразвук, флюороскопию и лапароскопию. Нет никаких данных, подтверждающих, что они могут предотвратить перфорацию или улучшить хирургические результаты, что вероятно в большей мере зависит от клинических навыков и доступности. Однако, когда такой подход используется среди должным образом отобранных пациенток, он может минимизировать последствия, если перфорация все же происходит.
• В случае обширных или плотных спаек лечение должно быть выполнено опытным гистероскопистом, который знаком, по крайней мере, с одним из вышеописанных методов.
Вторичная профилактика внутриматочных синехий
• Использование внутриматочных устройств, стента или катетера, по-видимому, уменьшает частоту послеоперационного повторного образования спаек. Есть ограниченные данные относительно последующего влияния использования этих барьеров на фертильность.
• Риск инфекции, по-видимому, минимален при использовании этих твердых барьеров в сравнении с их неиспользованием.
• Нет никаких доказательств, чтобы поддержать или опровергнуть пользу применения дооперационного или послеоперационного лечения антибиотиками при проведении хирургического лечения внутриматочных синехий.
• Если внутриматочное устройство используется после операции, то оно должно быть инертным и иметь большую поверхность, например, как петля Lippes. Внутриматочные устройства, которые содержат прогестин или медь, не должны использоваться после хирургического разделения внутриматочных синехий.
• Полужидкие барьеры, такие как гиалуроновая кислота или гель на основе гиалуроновой кислоты, полученный по технологии «auto-cross-link», снижают послеоперационное повторное образование спаек. На данный момент времени эффект такого послеоперационного лечения на частоту наступления беременности не известен.
• Постоперационное гормональное лечение с использованием эстрогенов с прогестинами или без таковых после гистероскопического разделения спаек может снижать рецидив внутриматочных синехий.
• Роль лекарств, разработанных в качестве адъювантных средств, с целью улучшения кровотока в эндометрии не была установлена. Следовательно, они не должны использоваться за исключением строгих исследовательских протоколов.
• Лечение с помощью стволовых клеток может, в конечном счете, обеспечить эффективный адъювантный подход при лечении пациенток с синдромом Ашермана; однако, доказательства очень ограничены и такое лечение не должно применяться за исключением строгих исследовательских протоколов.

Источник:
AAGL Practice Report: Practice Guidelines on Intrauterine Adhesions Developed in Collaboration With the European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE). J Minim Invasive Gynecol 2017 Jul-Aug;24(5):695-705. http://www.jmig.org/article/S1553-4650(16)31170-0/fulltext

Experience of intrauterine application of anti-adhesive gel based on hyaluronic acid in the prevention of Asherman’s syndrome in patients with the pathology of the uterine cavity and severe forms of endometriosis | Molotkov

Введение

Охрана репродуктивного здоровья женщин является приоритетной не только медицинской, но и социальной задачей. Связано это с имеющимися в настоящее время изменениями демографической ситуации в нашей стране, обусловленными в том числе и снижением числа родов [1]. Количество операций на органах малого таза в гинекологических стационарах неуклонно растет. Пациентки репродуктивного возраста оперируются не только по поводу ургентных состояний, но все чаще подвергаются плановым органосохраняющим оперативным вмешательствам в связи с изолированными или сочетанными гиперпластическими процессами (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия), а также для установления причины бесплодия [2–4].

Риски и трудности оперативных вмешательств в гинекологии связаны не только с интраоперационными и ранними послеоперационными осложнениями, но и с большой вероятностью развития спаечного процесса в малом тазу и полости матки, что может в последующем снизить шансы успешного наступления и вынашивания беременности у пациенток репродуктивного возраста. В связи с этим одной из задач, которая стоит перед хирургом в ходе выполнения малоинвазивных и органосохраняющих операций в гинекологии, является профилактика развития спаечного процесса. Считается, что время образования послеоперационных сращений варьирует от 3 часов до 5 суток послеоперационного периода [5]. Мировой опыт показывает, что интраоперационное использование противоспаечных барьеров на область органов малого таза при проведении лапароскопических операций значительно улучшает отдаленные результаты [6].

Наряду с профилактикой образования послеоперационных спаек в брюшной полости одной из ведущих проблем современной репродуктивной хирургии является предотвращение возникновения внутриматочных сращений у пациенток с перенесенными внутриматочными вмешательствами [7, 8]. Внутриматочные сращения — это патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Клиническое значение синехий в полости матки одним из первых показал на примере пациентки с вторичной аменореей после осложненных родов J. Asherman в 1948 г. [9]. Понятие синдрома Ашермана включает в себя нарушение менструальной (гипоменорея, аменорея) и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных сращений [9]. Основными клиническими проявлениями этой патологии выступают: альго- и дисменорея, гипоменорея, в тяжелых случаях — аменорея; формирование гематометры и/или гематосальпинкса. По данным некоторых авторов, внутриматочные сращения у 61,5 % пациенток становятся причиной бесплодия [10]. Происходит это, по-видимому, в силу того, что расположенный рядом с синехией нормальный эндометрий может подвергаться атрофической трансформации [11].

Наиболее частой причиной развития синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального слоя эндометрия [12]. Большой процент случаев развития внутриматочных сращений связан с осложнениями беременности, требующими выполнения кюретажа полости матки. Зачастую они формируются после неполного самопроизвольного аборта, искусственного прерывания беременности, неразвивающейся беременности и послеродового кровотечения, риск увеличивается при использовании компрессионных гемостатических швов [13–15]. Также повреждение базального слоя эндометрия может происходить вследствие длительного применения внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки, реконструктивно-пластических операций на матке (миомэктомии, метропластики, конизации шейки матки) [16]. В послеоперационном периоде после внутриматочных вмешательств для профилактики образования спаек традиционно используются терапия натуральными эстрогенами в комбинации или без прогестинов, внутриматочные средства, внутриматочное введение катетера Foley, противоспаечные барьеры [7, 17, 18].

Риск развития синдрома Ашермана при внутриматочных вмешательствах выше у пациенток с эндометриозом различной степени тяжести [17, 19]. Пациенткам, которым одновременно проводились операционная гистероскопия или выскабливание полости матки и лапароскопическое хирургическое вмешательство по поводу тяжелых форм эндометриоза, в качестве второго этапа лечения назначаются препараты, обладающие антипролиферативным действием (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, диеногест). Это замедляет восстановление слизистой полости матки и приводит к формированию внутриматочных синехий. Поэтому профилактика образования спаек в полости матки становится приоритетной задачей для таких пациенток.

В связи с этим большое значение приобретает применение противоспаечных барьеров, разобщающих раневые поверхности. Одним из таких препаратов является «Антиадгезин» (АО «Нижфарм») — гелеобразный наполнитель, препятствующий контакту стенок и образованию спаек, представляющий собой гель из высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты [20, 21]. Терапевтический эффект действия геля «Антиадгезин» связан с созданием временного искусственного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После аппликации геля в области операционного поля он, не растекаясь, прилипает к анатомическим поверхностям и образует вязкое смазывающее покрытие, гарантирующее скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждающее их слипание. Антиадгезин — биодеградируемое покрытие, он разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования, продолжающийся 7 дней, и не влияет на процессы регенерации. Более того, содержащаяся в нем гиалуроновая кислота инициирует процессы регенерации слизистой полости матки [20, 21].

Цель нашего исследования заключалась в оценке эффективности и безопасности противоспаечного геля «Антиадгезин» при внутриматочном использовании у пациенток с сочетанием патологии полости матки и тяжелыми формами эндометриоза.

Материалы и методы

В исследование были включены 24 пациентки в возрасте от 23 до 39 лет, проходившие лечение в отделении оперативной гинекологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Критерием включения в исследование было наличие у пациенток патологии полости матки, требующей выполнения гистерорезектоскопии, в сочетании с тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза. В дальнейшем произведена рандомизация пациенток на две группы: основную (12 человек) и сравнения (12 пациенток). При гистероскопии пациенткам обеих групп выполнены следующие операции: резекция субмукозного узла, внутриматочной перегородки, полипа эндо метрия и/или разделение внутриматочных синехий. В основной группе после завершения гистерорезектоскопии в полость матки каждой пациентки вводилось 5 г геля «Антиадгезин». В группе сравнения, в которой выполнялись аналогичные гистерорезектоскопические операции, в полость матки пациенток вводился 0,9 % раствор хлорида натрия. Пациенткам обеих групп лапароскопическим доступом осуществляли разделение спаек, коагуляцию и иссечение эндометриоидных инфильтратов, удаление эндометриоидных кист яичников. После тщательного гемостаза и санации малого таза на оперированные яичники и на брюшину малого таза в местах разделения спаек пациенткам основной группы был нанесен противоспаечный барьер «Антиадгезин», а в группе сравнения — 0,9 % раствор хлорида натрия (5 мл). Операции выполняли с помощью комплекта оборудования для эндоскопических операций и гистерорезектоскопа фирмы Karl Storz c применением моно- и биполярных электродов. Пациенткам обеих групп в течение четырех месяцев после операции проводили лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в дозе 3,75 мг внутримышечно с интервалом 28 дней. Перед хирургическим вмешательством и через 3 месяца после восстановления менструального цикла всем пациенткам в обеих группах проводили оценку выраженности болевого синдрома согласно визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Кроме того, для оценки результатов всем пациенткам после хирургического лечения дважды проводили ультразвуковое исследование органов малого таза: через 4 недели после операции и через 4 недели после последней инъекции агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. После восстановления менструаций на 5–7-й и 20–22-й дни менструального цикла пациенткам обеих групп было выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза, при осмотре в первую фазу менструального цикла исследование дополнялось гидросонографией с целью диагностики состояния полости матки. При проведении гидросонографии полость матки предварительно заполнялась 10–20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с помощью баллонного катетера. Наблюдение пациенток, а также оценку реализации репродуктивной функции у обследованных пациенток осуществляли в течение 12 месяцев после оперативного лечения.

Результаты исследования

Показанием к хирургическому лечению пациенток, включенных в исследование, было наличие патологии полости матки, требующей выполнения гистерорезектоскопии в сочетании с наружным генитальным эндометриозом. В таблице 1 представлена структура показаний для проведения хирургического лечения в основной группе и группе сравнения.

 

Таблица 1. Показания для хирургического лечения в исследованных группах

Table 1. Indications for surgical treatment in the studied groups

Показания

Основная группа

n = 12

Группа сравнения

n = 12

Для гистероскопии

Субмукозный узел 0–1-го типа

4 (33,3 %)

4 (33,3 %)

Аномалия развития полового аппарата — внутриматочная перегородка

7 (58,4 %)

5 (41,7 %)

Полип эндометрия

0

1 (8,3 %)

Внутриматочные синехии — синдром Ашермана

1 (8,3 %)

2 (16,7 %)

Для лапароскопии

Инфильтративный эндометриоз тазовой брюшины и крестцово-маточных связок

4 (33,3 %)

4 (33,3 %)

Эндометриоз яичников в сочетании с эндометриозом тазовой брюшины и крестцово-маточных связок

3 (25,0 %)

2 (16,7 %)

Эндометриоидные кисты яичников в сочетании с эндо мет риозом тазовой брюшины и крестцово-маточных связок

5 (41,7 %)

6 (50,0 %)

 

Пациенткам основной группы вводился противоспаечный барьер «Антиадгезин» как на область органов малого таза в конце лапароскопического этапа операции, так и в полость матки после гистерорезектоскопии, в то время как пациенткам группы сравнения наносили 0,9 % раствор хлорида натрия. После введения противоспаечного геля «Антиадгезин» в полость матки или при нанесении его на органы малого таза ни в одном случае не зарегистрировано аллергических реакций или инфекционно-воспалительных осложнений, нежелательных явлений или неблагоприятных событий. Все больные отметили хорошую переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов. Обработка операционного поля гелем «Антиадгезин» существенно не повлияла на длительность оперативного вмешательства. Средняя продолжительность операций у пациенток основной группы и группы сравнения достоверно не различалась и составила 94 ± 14 и 92 ± 13 мин соответственно.

У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений. Длительность кровянистых выделений после гистерорезектоскопии в основной группе и группе сравнения достоверно не различалась и составила 2,6 ± 0,3 и 2,1 ± 0,7 дня соответственно. Пациентки были выписаны на 2–6-е сутки послеоперационного периода. В последующем они наблюдались амбулаторно в научно-поликлиническом отделении ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта».

Пациентки обеих групп после хирургического этапа лечения в течение четырех месяцев получали терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в дозе 3,75 мг. На фоне лечения у 100 % больных отмечена аменорея. В обеих группах данная терапия сопровождалась гипоэстрогенными эффектами, такими как сухость слизистой влагалища (41,6 %), снижение либидо (83,3 %), достоверных различий между группами получено не было. Также у половины пациенток обеих групп лечение сопровождалось рядом вегето-невротических симптомов, характерных для проявлений климактерического синдрома: приливы, потливость, нарушение сна (и другие симптомы). Хотя эти проявления ни в одном случае не привели к необходимости отмены препарата, подавляющее большинство женщин (91,6 %) отметили снижение качества жизни во время лечения.

Критериями эффективности лечения и профилактики спаечной болезни матки и органов малого таза являлись:

    • восстановление нормального менструального цикла;
    • купирование болевого синдрома;
    • отсутствие признаков спаечной болезни по данным гидросонографии.

Сроки восстановления менструаций в основной группе составили 75 ± 6 дней от даты последней инъекции агониста гонадотропин-рилизинг-гормона. В группе сравнения менструальный цикл восстановился через 82 ± 6 дней от даты последней четвертой инъекции агониста гонадотропин-рилизинг-гормона. Таким образом, существенных различий в сроках восстановления менструального цикла между группами выявлено не было.

После проведенного лечения выраженность болевого синдрома (оценка осуществлялась с использованием ВАШ) снижалась как в основной группе, так и в группе сравнения (табл. 2). Это можно связать с устранением патологического процесса и отсутствием спаечной болезни.

 

Таблица 2. Результаты оценки выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до и после лечения в основной группе и группе сравнения

Table 2. The results of the assessment of the severity of the pain syndrome according to the Visual Analogue Scale before and after treatment in the main group and the comparison group

Результаты

Основная группа

n = 12

Группа сравнения

n = 12

До хирургического лечения

3,1 ± 0,6

3,9 ± 0,9

После лечения (через 3 месяца после восстановления менструального цикла)

0,5 ± 0,3

0,9 ± 0,6

 

Всем обследованным больным через 4 недели после операции и далее через 4 недели после четвертой инъекции агониста гонадотропин-рилизинг-гормона проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза. По данным УЗИ величина М-эхо на фоне лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в обеих группах составила 4–6 мм (достоверных различий между группами отмечено не было). У 2 пациенток группы сравнения были выявлены УЗ-признаки спаечной болезни полости матки, что подтвердилось при проведении гидросонографии. У пациенток основной группы признаков спаечной болезни при УЗИ выявлено не было.

При УЗИ органов малого таза, выполненном после восстановления менструаций на 5–7-й день менструального цикла, у пациенток основной группы имело место увеличение величины М-эхо до 5–6 мм, на 20–22-й день цикла — до 10–11 мм. В группе сравнения величина М-эхо нарастала медленнее и на 5–7-й день менструального цикла составила 4–5 мм, а на 20–22-й день цикла — 7–9 мм.

Все пациентки, включенные в исследование, были заинтересованы в наступлении беременности. Беременность в естественном цикле планировалась у 17 пациенток (70 %), 7 пациенткам (30 %) было рекомендовано применение вспомогательных репродуктивных технологий. За период наблюдения 12 месяцев беременность наступила у 10 пациенток, что составило 41,6 %. Распределение по группам пациенток представлено в таблице 3.

 

Таблица 3. Частота наступления беременности у пациенток основной группы и группы сравнения после проведенного лечения

Table 3. The frequency of pregnancy in patients of the main group and the comparison group after the treatment

Группы

Беременности

Основная

n

6

(M ± m), %

50,0 ± 14,4

Сравнения

n

4

(M ± m), %

33,3 ± 13,6

 

После проведенного лечения беременность наступила у половины пациенток группы, в которой интраоперационно применялась постановка противоспаечного барьера «Антиадгезин», в то время как в группе сравнения в течение 12 месяцев после операции беременность наступила у трети больных (33,3 %).

Заключение

Применение противоспаечного барьера «Антиадгезин» при лапароскопических и гистероскопических вмешательствах ни в одном случае не привело к развитию аллергических реакций или воспалительных осложнений, что позволяет считать методику безопасной. В то же время введение противоспаечного геля не удлиняет время операции. Применение противоспаечного барьера «Антиадгезин» после гистероскопии не увеличивает длительность кровянистых выделений из половых путей и кровопотерю в сопоставлении с группой сравнения. Результаты исследования показали, что введение противоспаечного барьера «Антиадгезин» в полость матки после гистерорезектоскопии является оправданным способом профилактики образования внутриматочных синехий в случаях сочетания патологии полости матки и тяжелых форм наружного генитального эндометриоза.

Дополнительная информация

Информация о конфликте интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с проведением исследования и публикацией настоящей статьи.

Arseniy S. Molotkov

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproduction named after D.O. Ott; St. Petersburg University

Author for correspondence.
Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

PHD, Senior Researcher of the Department of Operative Gynecology with an operation unit

Eduard N. Popov

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproduction named after D.O. Ott

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg

MD, Head of the Department of Operative Gynecology with an operation unit

Dmitriy S. Sudakov

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproduction named after D.O. Ott; North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

PHD, Assistant Professor of the Department of obstetrics and gynecology

Tatyana A. Aivazyan

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproduction named after D.O. Ott; St. Petersburg University

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

PHD, Associate Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproduction

Lyudmila A. Alexandrova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproduction named after D.O. Ott; St. Petersburg University

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

PHD, Associate Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproduction

Yulia R.

Dymarskaya North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: [email protected]

Russian Federation, Saint Petersburg

PHD, Assistant Professor of the Department of obstetrics and gynecology

Профилактика образования спаек при гинекологических вмешательствах

В настоящее время бездетные браки остаются важной медицинской и социальной проблемой. Наиболее частой причиной женского бесплодия являются внутриматочные и внутрибрюшные спайки. В ряде исследований продемонстрирована эффективность интраперитонеальных противоспаечных барьеров в сочетании с надлежащей хирургической техникой в профилактике спаечной болезни. Предлагаем вашему вниманию обзор Бельгийского консенсуса (2015) по профилактике формирования спаек при проведении гистероскопии и лапароскопии. Документ разработан с целью расширения терапевтических возможностей при оказании помощи пациенткам, подвергающимся гинекологическим операциям.

Развитие спаечного процесса является одним из наиболее распространенных осложнений, возникающих после хирургических вмешательств. Спайки (синехии) – это тонкие фиброзные тяжи, образующиеся между смежными тканями и органами. Появление спаек не ограничивается каким-­либо одним типом ткани, в процесс могут вовлекаться любые ткани или даже инородные материалы.

Согласно результатам исследования T. Liakakos et al. (2001), спаечный процесс развивается более чем у 90 % пациентов после открытых абдоминальных операций и у 55-100 % женщин, перенесших вмешательства на органах малого таза. В крупномасштабном исследовании H. Ellis et al. (1999) с участием 29 790 лиц показано, что в 35 % случаев пациентам после хирургического лечения потребовалась повторная госпитализация по поводу осложнений, связанных с образованием спаек. При этом более 22 % больных были направлены в стационар в течение первого года после первичной операции.

Внутриматочные синехии образуются между противоположными стенками матки после вмешательств, сопровождающихся повреждением эндометрия. В соответствии с результатами рандомизированного контролируемого исследования (Taskin O. et al., 2000) при проведении контрольной гистероскопии постоперационный спаечный процесс внутри матки выявлен в 3,6 % случаев после полипэктомии, в 6,7 % – после резекции перегородки матки и в 31,3 % случаев – после миом­эктомии. Также спайки являются признаком синдрома Ашермана, при котором наблюдается нарушение функционирования эндометрия (аменорея или болезненные менструации вследствие гематометры).

Восстановление эндометрия после хирургического лечения зависит от типа проведенного вмешательства. Так, при ревизии полости матки через один месяц после оперативной гистероскопии полное заживление слизистой выявлено у большинства (86 %) женщин, перенесших удаление эндометриальных полипов. После проведения метропластики или миомэктомии восстановление эндометрия наблюдалось у 19 и 18 % лиц соответственно. Значительно большее число пациенток страдали от вновь появившихся внутриматочных спаек после метропластики (88 %) или рассечения синехий (76 %) по сравнению с женщинами, перенесшими удаление субмукозной фибромиомы (40 %) или эндометриальных полипов (0 %).

Профилактика спаечного процесса при проведении гистероскопии вверх

Внутриматочные спирали представляют механический барьер, который способствует разграничению внутренних стенок матки. В качестве противоспаечного средства внутриматочные спирали должны иметь большую поверхность. Следовательно, обычные Т-образные модели для этой цели не подходят. Кроме того, медьсодержащие устройства могут вызвать локальное воспаление и таким образом отрицательно повлиять на эндометриальную реколонизацию. Прогестинсодержащие спирали оказывают супрессивный эффект на слизистую оболочку матки и поэтому не могут использоваться.

Противоспаечные барьерные средства

В недавно проведенном (2014) метаанализе оценивались результаты пяти рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность барьерных средств при гистероскопии. Хотя не имеется достаточных доказательств положительного влияния гелевых барьеров, используемых после оперативной гистероскопии в отношении наступления беременности, использование любого геля снижает частоту образования новых спаек. Это определяется при контрольной гистероскопии через 1-3 мес (относительный риск [ОР] 3,0; 95 % доверительный интервал [ДИ]: 0,45-0,93; р = 0,02). Также в исследованиях было отмечено, что на фоне применения гелевых барьеров уменьшается выраженность спаечного процесса. Так, ОР образования спаек І-й степени (легкой) по классификации Американского Общества Фертильности (AFS, 1989) составлял 2,81; ДИ: 1,13-7,01; II (средней) степени намного меньше – 0,26; ДИ: 0,09-0,80; ІІІ (тяжелой) степени – 0,46; ДИ: 0,03-7,21.

Применение барьерных гелей целесообразно после оперативной гистероскопии по поводу аномалий матки у женщин с бесплодием. Эти средства препятствуют формированию новых спаек. Если же спаечный процесс развивается, его проявления выражены в незначительной степени. В настоящее время гель на основе гиалуроновой кислоты* является единственным препаратом, официально рекомендованным для этой категории пациенток.

Медикаментозная профилактика

В литературных источниках не имеется полученных в результате рандомизированных исследований доказательств эффективности применения эстрогенсодержащих препаратов в профилактике формирования спаек. Кроме того, при решении вопроса о целесообразности назначения гормональной терапии следует принимать во внимание возможные побочные эффекты ее применения (тошнота, тромбоэмболия). Также не имеется веских доказательств, чтобы рекомендовать применение стероидов (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон).

Хирургические аспекты

Механическое разделение спаек ножницами является самым доступным способом, который имеет такие преимущества как: прямой визуальный контроль без деструкции нормального эндометрия и легкое введение гистероскопа, не требующее расширения цервикального канала.

При рассечении спаек с помощью монополярного электрода следует учитывать, что электрическая энергия проникает в ткани в среднем на глубину 0,6 мм, вызывая замедленное восстановление до первоначального состояния. Применение данной методики требует расширения шейки матки под общей анестезией.

Использование биполярной электрической энергии является более безопасным, так как ток проходит между двумя полюсами, находящимися на расстоянии 8 мм друг от друга. В результате энергия не проникает в ткани и, следовательно, уменьшается деструкция нормального эндометрия.

Лазерное облучение вызывает термическое повреждение тканей глубиной до 1 см. Кроме того, лазерные аппараты являются дорогостоящими.

Профилактика формирования спаек после лапароскопии и лапаротомии вверх

Хирургические аспекты

Оперативные вмешательства

Применение малоинвазивных оперативных методик является одним из способов профилактики спаечного процесса. Основные подходы, используемые с этой целью, включают проведение операций с минимальным травмированием интраабдоминальных структур, ограничение применения чужеродных материалов, снижение риска инфицирования, оптимальный гемостаз. В этом отношении лапароскопический метод более предпочтителен, чем лапаротомия.

Гемостаз

До настоящего времени не проводилось рандомизированных клинических исследований с изучением влияния наличия крови в брюшной полости на формирование послеоперационных спаек. Эксперименты на животных показали, что остатки крови в брюшной полости после вмешательства являются фактором риска развития спаечного процесса. В связи с этим рекомендуется промывание брюшной полости раствором хлорида натрия или Рингера лактата. Добавление гепарина (5000 МЕ/л) может быть рекомендовано для уменьшения образования кровяных сгустков.

Шовный материал и сетки

Рандомизированные исследования, которые позволили бы оценить значение хирургических сеток и нитей для образования спаек, не проводились. Воздействие сетки на ткани брюшной полости (не покрытые брюшиной) может привести к повышению их адгезии с риском развития кишечной непроходимости. Также образованию спаек способствуют наличие шовного материала и затягивание швов до состояния ишемии тканей.

Изменение состава вводимого газа

Известно, что инсуффляция углекислого газа, используемая при лапароскопии, вызывает воспалительную реакцию в брюшной полости. Имеются данные небольших исследований о том, что введение смеси углекислого газа, 10 % оксида азота и 4 % кислорода может уменьшить спайкообразование.

Препараты для местного применения

Флотационные барьеры

Введение больших объемов изотонических растворов (физиологического, Рингера лактата) в перитонеальную полость в конце оперативного вмешательства для создания гидрофлотационного эффекта является широко используемым и экономически выгодным способом профилактики спаечного процесса в гинекологической хирургии. Однако метаанализ клинических испытаний (2014) показал неэффективность кристаллоидов в уменьшении образования спаек при лапароскопии и лапаротомии. Очевидно, это связано с высокой скоростью всасывания в брюшной полости (30-60 мл/ч), что способствует почти полной ассимиляции жидкости в сосудистую систему в течение 24-48 ч.

В экспериментах на животных и при обследовании больных, находящихся на перитонеальном диализе, показано, что достаточно длинный период депонирования в брюшной полости имеет 4 % раствор икодекстрина. В рандомизированном двойном слепом исследовании продемонстрировано, что этот препарат является эффективным и безопасным для пациенток, подвергающихся гинекологической лапароскопии.

Гелевые противоспаечные барьеры

Гиалуроновая кислота. В большом мультицентровом рандомизированном исследовании показана более высокая эффективность гиалуроновой кислоты в уменьшении протяженности и плотности послеоперационных спаек в сравнении с раствором Рингера (Johns D. B., 2006).

Аутоструктурированные гели особенно пригодны для профилактики спаечного процесса в силу их более высокой, чем у немодифицированной гиалуроновой кислоты, способности формирования пленки на раневой поверхности и длительного времени депонирования в брюшной полости. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании (Рellicano M. et al., 2003) продемонстрировано, что в результате применения геля на основе гиалуроновой кислоты снизилась частота развития выраженного спаечного процесса после лапароскопической миомэктомии. Теми же авторами доказано (2006), что использование такого геля у пациенток с бесплодностью, перенесших лапароскопическую миомэктомию, ассоциировалось с повышением частоты наступления беременности. Благоприятный профиль безопасности и наличие выраженного антиадгезивного эффекта геля на основе гиалуроновой кислоты подтверждены еще в одном слепом контролируемом рандомизированном мультицентровом исследовании (Mais V. et al., 2006). Противоспаечный барьер с гиалуроновой кислотой является средством достаточно легким в использовании при лапароскопических вмешательствах.

Раствор гиалуроновой кислоты применяется перед рассечением спаек, чтобы создать защиту брюшины от хирургической травмы или после операции для разделения раневых поверхностей. В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об исследованиях, оценивающих эффективность раствора гиалуроновой кислоты в профилактике спайкообразования после лапароскопических гинекологических вмешательств. В то же время эффективность его применения с той же целью после лапаротомии хорошо изучена.

Гидрогель состоит из двух синтетических жидких компонентов, которые при смешивании быстро структурируются, образуя цельный, пластичный, легко всасывающийся препарат. Полимер вводится путем лапароскопии, но при этом брюшная полость заполняется воздухом, что может вызвать эмболию. Препаратом обрабатывают пораженную зону и оставляют на 5-7 дней. По окончании этого периода он расщепляется и абсорбируется.

Другие гелевые барьеры. Intercoat является вязкоэластичным абсорбирующимся гелем, состоящим из полиэтиленоксида и карбоксиметилцеллюлозы. В конце хирургического вмешательства препарат накладывается одним слоем на раневые поверхности и действует как механическая преграда их слипанию в процессе заживления. Young et al. (2005) оценивали эффективность в уменьшении спаек после операций на придатках матки геля оxiplex и пришли к выводу о его безопасности и легкости применения при лапароскопии. На основании многолетнего опыта применения coseal у большого количества пациентов доказана его эффективность как при открытых абдоминальных, так и при лапароскопических операциях.

Мембраны

Нерассасывающаяся хирургическая мембрана gore-tex имеет микроскопическую структуру, способствующую предотвращению роста клеток. Доказано отсутствие реактогенности данного лекарственного средства по отношению к брюшине. Недостатком этой мембраны является необходимость фиксации к раневой поверхности с помощью швов и удаления путем повторной операции. При проведении лапароскопии такой процесс является весьма трудоемким.

Окисленная регенерированная целлюлоза – наиболее широко используемый метод профилактики спайкообразования. Эффект этого средства заключается в способности трансформироваться в желатинообразную массу, покрывающую поврежденные поверхности и создающую барьер, который разделяет смежные ткани.

Натрия гиалуронат-карбоксиметилцеллюлоза является мембраной, которая располагается на поверхности поврежденной зоны на 7-дневный период. Эффективность применения таких мембран в гинекологической хирургии продемонстрирована в ряде исследований, однако не при всех вмешательствах их можно легко использовать.

Медикаментозные средства

Противоспаечная эффективность кеторолака показана в исследованиях на животных. Декса­метазон был испытан у пациентов, оперированных с помощью микрохорургии с последующей контрольной лапароскопией через 3-6 мес. Средняя частота улучшения среди женщин, получавших дексаметазон, превышала таковую в контрольной группе в два раза. В группе кортикостероида частота наступления беременности составила 40 против 19 % в группе контроля (р < 0,02).

Общие рекомендации вверх

Внутриматочные и внутрибрюшные спайки являются основной причиной женского бесплодия. Уменьшение послеоперационного спайкообразования ассоциировано с клинически значимым положительным эффектом: восстановлением фертильности, ослаблением тазовой боли и улучшением качества жизни пациенток.

Доступные в литературных источниках данные свидетельствуют об эффективности разных методов профилактики спаечного процесса. С учетом уровня доказательств был принят следующий консенсус:

  • при внутриматочных синехиях рекомендуется по возможности минимальное применение травмирующего эндометрий инструментария;
  • назначение эстрогенсодержащих препаратов в течение 10 дней после рассечения спаек;
  • инстилляции гелевого барьера, содержащего гиалуроновую кислоту, может оказать положительный эффект после миомэктомии или адгезиолизиса.

Для профилактики формирования спаек при лапароскопии и лапаротомии применение щадящих методик имеет первостепенное значение. Резидуальная кровь должна быть удалена из брюшной полости, что достигается промыванием раствором Рингера лактата с гепарином. В ходе оперативного вмешательства следует использовать надлежащий шовный материал, который полностью удаляется из брюшной полости.

В настоящее время доказано, что применение флотационных барьерных средств не имеет значительного эффекта для предотвращения спайко­образования. В то же время использование гелевых барьеров на основе гиалуроновой кислоты является высокоэффективным методом профилактики спаечного процесса. Имеется достаточно сведений об эффективности хирургических мембран. Применение нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов также может быть целесообразно для профилактики формирования спаек.

Изменение состава вводимого перитонеально газа при лапароскопии может быть одной из профилактических мер, однако требуются дальнейшие исследования для определения более сильных доказательств его эффективности и безопасности.

Авторы консенсуса отмечают, что данный документ не является систематическим обзором или гайдлайном, имеющим силу рекомендаций с соответствующей степенью доказательности. Он предлагается в качестве инструмента поддержки для гинекологов и предоставляет им широкий спектр возможных мер, которые необходимо предпринять для уменьшения процесса формирования послеоперационных спаек.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: J. Verguts, J. Bosteels, R. Corona Belgian consensus on adhesion prevention in hysteroscopy and laparoscopy // Gynecol Surg DOI 10.1007/s10397-015-0887-3

Лечение спаек матки | Денвер | Колорадо-Спрингс

Спайки матки: обзор

  • Внутриутробные спайки (также называемые синдромом Ашермана) образуются, когда между внутренними стенками матки накапливается рубцовая ткань, заставляя стенки слипаться.
  • Внутриматочные спайки обычно диагностируются с помощью рентгеновской процедуры, называемой гистеросальпингограммой (HSG).
  • Гистероскоп обычно используется для удаления внутриматочных спаек, хотя до сих пор нет данных, подтверждающих, что эта процедура снижает вероятность выкидыша.
  • Лапароскопия также может выполняться, чтобы увидеть поверхность матки и избежать ее перфорации во время гистероскопии.
  • Исходная тяжесть спаек матки определяет репродуктивный потенциал после лечения.

Что такое внутриматочные спайки?

Внутриматочные спайки (также называемые синдромом Ашермана) образуются, когда между внутренними стенками матки накапливается рубцовая ткань, заставляя стенки слипаться. Внутриматочные спайки часто возникают после травмы полости матки, такой как дилатация и выскабливание (D&C), которые выполняются для прерывания беременности или выкидыша, чрезмерного маточного кровотечения после родов или других гинекологических состояний.Другими причинами могут быть амбулаторные операции по удалению тканей, например полипы или миомы, или эндометрит (инфекция слизистой оболочки матки.

Спайки матки — это другое заболевание, чем миома матки или полипы эндометрия, и их лечат по-другому. У женщин со спайками могут не наблюдаться какие-либо симптомы, а у некоторых женщин могут наблюдаться только отсутствие, легкие или нечастые менструальные циклы. Более значительными последствиями спаек матки могут быть невозможность забеременеть или повторяющиеся выкидыши.В более редких случаях менструальный цикл может быть заблокирован спайками, вызывая боль в тазу или дисменорею (болезненные менструальные периоды).

Внутриматочные спайки обычно диагностируются с помощью рентгеновской процедуры, называемой гистеросальпингограммой (HSG), при которой через шейку матки вводится небольшой катетер для закачки красителя в матку для просмотра. Ультразвуковое исследование, при котором физиологический раствор вводится в полость матки и проводится ультразвуковое исследование, также может обнаружить спаечные процессы. Гистероскопия также может диагностировать внутриматочные спайки и удалять или вырезать их во время той же операции.

Лечение внутриматочных спаек

Гистероскоп обычно используется для удаления внутриматочных спаек, хотя до сих пор нет данных, подтверждающих, что эта процедура снижает вероятность выкидыша. Лапароскопия также может быть выполнена, чтобы увидеть поверхность матки, чтобы избежать ее перфорации во время гистероскопии. Ультразвуковое исследование высокого разрешения особенно полезно в сочетании с гистероскопией, а также может использоваться для предотвращения перфорации матки. В тяжелых случаях для успешного лечения спаек матки может потребоваться более одной процедуры.Кроме того, пациенту могут быть прописаны гормоны или НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), чтобы предотвратить повторное образование спаек, а иногда хирург может рекомендовать разместить структурный пластиковый катетер внутри матки на несколько дней или даже недель, чтобы сохранить стенки матки. во время исцеления.

После гистероскопического разрушения спаек матки любая последующая беременность имеет повышенную вероятность осложнений, таких как преждевременные роды, кровотечение в третьем триместре и аномальное прикрепление плаценты к слизистой оболочке матки.

Краткий обзор гистероскопии

Гистероскопия — это способ для врача заглянуть внутрь матки женщины, чтобы диагностировать потенциальные причины бесплодия. Гистероскопия включает использование гистероскопа (тонкой трубки с подсветкой), вводимого во влагалище, для исследования шейки матки и внутренней части матки.

Гистероскопия в офисе

ARM теперь предлагает гистероскопию в офисе как более простую и дешевую альтернативу для квалифицированных пациентов. Типичные затраты для самостоятельно оплачивающих пациентов составляют от 1500 до 2000 долларов.

Подробнее о гистероскопии

Плодородие после удаления спаек

Согласно данным, собранным Американским обществом репродуктивной медицины, тип и тяжесть спаек коррелируют со следующими репродуктивными результатами. Пациенты, у которых были удалены спайки матки от легкой до умеренной степени тяжести, имеют от 70 до 80 процентов успешной доношенной беременности, а менструальная дисфункция обычно облегчается. Если внутриматочные спайки были серьезными или вызывали обширное повреждение слизистой оболочки эндометрия, показатели успешной доношенной беременности после лечения составляют лишь 20-40 процентов.Для женщин с обширным повреждением эндометрия, которое не поддается лечению гистероскопией, использование гестационного носителя может быть лучшим или единственным вариантом достижения беременности.

Эффективность внутриматочной спирали в лечении внутриматочных спаек

Основная цель этой статьи — оценить эффективность использования внутриматочной спирали (ВМС) в качестве дополнительного метода лечения внутриматочных спаек (ВМС). Вся подходящая литература была определена с помощью электронных баз данных, включая PubMed, Scopus и Web of Science.Дополнительные релевантные статьи были найдены на основе цитирований в этих публикациях. В систематический обзор было включено 28 исследований. Из них 5 исследований подходили для мета-анализа, а 23 — только для качественной оценки. Было выявлено 28 исследований, связанных с использованием ВМС в качестве вспомогательного лечения после спаек. Из этих исследований 25 исследований проводились по крайней мере одним из следующих методов в качестве дополнительного лечения: катетер Фолея, гель гиалуроновой кислоты, гормональная терапия или трансплантация амниона в дополнение к ВМС.Было одно исследование, в котором терапия ВМС использовалась в качестве единственного дополнительного лечения. В 2 исследованиях дополнительная терапия после адгезиолиза не применялась. Был отмечен широкий диапазон результатов менструального цикла и фертильности, связанных с использованием ВМС в сочетании с другими вспомогательными методами лечения. В настоящее время ВМС эффективна у пациентов с ВМС, независимо от стадии спаек. Однако ВМС необходимо сочетать с другими вспомогательными методами лечения для получения максимальных результатов, особенно у пациентов с ВМС средней и тяжелой степени.

1. Введение

Внутриматочные спайки (ВМС) или синдром Ашермана были зарегистрированы и изучались более века. Это заболевание возникает в основном в результате травмы расширения и выскабливания, постабортальной инфекции, гипоэстрогении, генитального туберкулеза и предшествующей операции на матке, вызывая частичную или полную облитерацию полости матки и / или цервикального канала, что приводит к таким состояниям, как аменорея. , гипоменорея, бесплодие или повторяющееся невынашивание беременности [1–7].Несмотря на широкое использование диагностической и оперативной гистероскопии, лечение синдрома Ашермана все еще остается сложной задачей [7]. Во многих исследованиях сообщалось о репродуктивных исходах после лечения IUA [8–16]. Гистероскопия представляет собой золотой стандарт для окончательной диагностики и лечения ВМА. Целью лечения IUA является восстановление нормальной полости матки, возобновление нормальной менструации и улучшение исходов беременности [17]. Идеальное лечение IUA состоит не только в физическом удалении спаек, но и в предотвращении образования новых с помощью других дополнительных мер.В настоящее время большинство хирургов рекомендуют предотвращать внутриматочную реадгезию с помощью ВМС [18]. Установка ВМС в полость матки является стандартным методом поддержания полости матки и часто используется для предотвращения последующего образования спаек после спаек [4, 19]. Было высказано предположение, что ВМС может помочь физиологической регенерации эндометрия, разделяя переднюю и заднюю стенки матки, хотя многие авторы сообщают о хороших результатах [20, 21]. Многие исследователи поддерживают использование ВМС (особенно петли Липпеса) для предотвращения повторных ВМС [2, 17, 22–24]. В других исследованиях сообщалось, что медьсодержащие ВМС и ВМС Progestasert (Alza Corporation, Пало-Альто, Калифорния) могут иметь довольно небольшую площадь поверхности и не могут предотвратить реформирование адгезии. Кроме того, медьсодержащие ВМС могут вызывать чрезмерную воспалительную реакцию. Считается, что установка ВМС поможет сохранить разделение противоположных поверхностей полости матки, а последующее удаление ВМС может также помочь удалить некоторые спайки, которые, возможно, изменились [25].Некоторые исследователи сообщили, что ВМС может спровоцировать местное воспаление и повысить вероятность реформирования спаек [25, 26]. Это лечение остается эмпирическим. В предыдущих исследованиях ВМС использовались различные протоколы терапии ВМС с точки зрения типов ВМС, продолжительности курса, комбинации гормонов и других вспомогательных методов. Наша основная цель этого исследования — подчеркнуть эффективность внутриматочной спирали (ВМС) как дополнительного метода лечения для лечения ВМС.

2. Методы

Этот систематический обзор и метаанализ были проведены в соответствии с рекомендациями PRISMA (предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов).

2.1. Стратегия поиска

Все подходящие исследования были определены в компьютеризированных базах данных (PubMed, Scopus и Web of Science) с использованием ключевых слов «синдром Ашермана», «синдром Ашермана», «синдром Фрича», «гинатрезия», «внутриматочные спайки», «Внутриматочные синехии», «синехии матки» и «маточные синехии.«Поиск включал исследования с даты самой ранней публикации по февраль 2014 года в английских публикациях, но некоторые ВМС использовались в китайских патентах, которые были переведены на английский язык. Дополнительные релевантные статьи были найдены на основе цитат в этих публикациях.

2.2. Характеристики исследования

Из-за отсутствия рандомизированных контрольных испытаний (РКИ) в обзор были включены обсервационные исследования (проспективные / ретроспективные когортные исследования и исследования случай-контроль). Обзоры и отчеты о случаях были исключены из этого систематического обзора.Исследования были отобраны с помощью электронных баз данных, включая PubMed, Scopus и Web of Science. Во-первых, право на участие оценивалось по названию и аннотации. Для всех отобранных исследований были получены полные рукописи. На втором этапе была проведена экспертиза полной рукописи, чтобы изучить соответствие исследования критериям. В большинстве исследований использовались несколько вспомогательных методов лечения для предотвращения повторной терапии ВНН. Не было ни одного исследования, которое было бы сосредоточено исключительно на сравнении эффективности ВМС в качестве дополнительной терапии у пациентов с ВМС после процедуры адгезиолиза.Поэтому мы оценили и изучили результаты всех включенных исследований, в которых в дополнение к ВМС использовались следующие различные методы процедуры адгезиолиза, такие как катетер Фолея, гель гиалуроновой кислоты, гормональная терапия или трансплантация амниона.

2.
3. Исходы

Первичный критерий оценки результатов использования ВМС в качестве вспомогательного лечения после адгезиолиза был определен при лечении ВМС. Вторичный метаанализ проводился для оценки связи между результатами ВМС с классификацией ВМС, типом ВМС и продолжительностью курса ВМС.Впоследствии во втором анализе на менструацию, беременность и рождаемость.

2.4. Извлечение данных и статистический анализ

Из каждого исследования были извлечены следующие данные: первый автор, год публикации, тип исследования, классификация IUA, количество участников, средний возраст, стадия спаек, хирургические методы адгезиолиза, тип ВМС, длительность курса ВМС, использованное дополнительное лечение (гормональная терапия, катетер Фолея, гель гиалуроновой кислоты и трансплантат амниона) и осложнения.Первичные исходы, представляющие интерес, включали клинические исходы (нормализация или улучшение менструального цикла, беременность и рождаемость). Исследования соответствовали критериям метаанализа, если методы последующего наблюдения соответствовали исходу и можно было получить необходимую статистику.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Review Manager (RevMan) версии 5.0 (Cochrane Collaboration, Копенгаген, Дания) и SAS 9.3 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Метод Mantel-Haenszel был использован для объединения дихотомических данных и представлен как отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI).Наличие статистической неоднородности рассчитывали с помощью статистики. Неоднородность была существенно измерена, когда она составляла ≥50%. Чтобы сравнить общие результаты ВМС у женщин после ВМС с петлей Липпеса с 3-месячным периодом наблюдения при лечении ВМС, были рассчитаны объединенное ОШ и 95% доверительный интервал (ДИ). В зависимости от наличия статистической неоднородности данные исследований объединяли на основе модели фиксированных эффектов или модели случайных эффектов. считался статистически значимым.

3. Результаты
3.1. Идентификация и выбор литературы

В результате поиска было найдено 1314 публикаций. Стратегия поиска дала 605 ссылок из PubMed, 310 из Scopus и 399 ссылок из Web of Science, включая 750 дубликатов. Блок-схема, показывающая результаты поиска, представлена ​​на Рисунке 1. По заголовку и аннотации было идентифицировано 564 потенциально релевантных статьи. Из 564 статей 358 не относились к делу, 110 были обзорами, а 70 — описаниями случаев. После применения исключений 26 исследований [7–9, 11–13, 16, 18, 19, 27–42] соответствовали критериям отбора для этого систематического обзора.Из этих исследований одно исследование [43] включало терапию ВМС в качестве единственного вспомогательного лечения, а 25 исследований использовали ВМС с катетером Фолея, гелем гиалуроновой кислоты, гормональной терапией или трансплантатом амниона. Два дополнительных исследования [44, 45] были выбраны из цитирований в этих публикациях и включены в обзор. Среди них 5 исследований [12, 19, 30, 32, 33] были допущены к метаанализу благодаря тому же применяемому типу ВМС (петля Липпеса) и 3-месячному наблюдению. 23 исследования остаются для качественной оценки только из-за различного типа ВМС и продолжительности наблюдения.


3.2. Описание включенных исследований

Приведены характеристики включенных исследований (таблица 1). Различные системы классификации стадий IUA, использованные в выявленных исследованиях, сделали объединение результатов этих исследований более сложной задачей, например, March et al. [46], классификация европейского общества [47], классификация Американского общества фертильности [48], классификация Valle and Sciarra [8], классификация Donnez и Nisolle [49] и совсем недавно Aboul Nasr et al. [50].Ни одна из этих классификационных систем не была подтверждена клиническими исследованиями, и никто не использовал их единообразно при сообщении результатов лечения внутриматочных спаек. Таким образом, трудно сравнивать различные отчеты, содержащие результаты. Из 28 исследований в метаанализ были включены 5 [12, 19, 30, 32, 33] исследований с характеристиками того же используемого типа ВМС (петля Липпеса) с 3-месячным периодом наблюдения за лечением IUA. Приведены характеристики включенных исследований (Таблица 1).В нашем систематическом обзоре использованные системы классификации включали (таблица 2) системы Американского общества фертильности [9, 16, 27, 28, 34–36, 41, 44, 45], Европейского общества гинекологической эндоскопии [7, 29, 39 ], Американское общество репродуктивной медицины [11], Европейское общество гистероскопии [29, 38], Европейское общество репродукции человека и эмбриологии [45], модифицированные критерии Сугимото [13] и система классификации Марша [18]. В трех исследованиях [7, 29, 45] описаны стадии адгезии с использованием 2 систем классификации; однако несколько исследований [8, 12, 19, 30–33, 37, 42, 43] не предоставили никакой информации об используемой системе классификации.В двенадцати исследованиях были выявлены исходы при IUA от легкой до тяжелой [7, 8, 11, 16, 27, 29, 33, 36-40], в 4 исследованиях при тяжелой IUA [18, 28, 34, 35], в 1 исследовании — от легкой до умеренной. IUA [43] и 1 исследование по IUA средней и тяжелой степени [41]. Обследовано 1806 пациентов. Количество участников в каждом исследовании варьировалось от 7 до 365 (в среднем 56,96). Возраст участников от 21 до 48 лет. В двадцати шести исследованиях ВМС использовались в качестве дополнительного лечения после адгезиолиза. Двадцать пять исследований включали как минимум один из следующих методов: катетер Фолея, гель гиалуроновой кислоты, гормональная терапия или трансплантация амниона в качестве дополнительного лечения [7–9, 11–13, 16, 18, 19, 27–42].Одно исследование [43] включало ВМС в качестве единственного вспомогательного лечения. В 2 исследованиях [44, 45] терапия после адгезиолиза не проводилась. Хирургические инструменты и методы, используемые для адгезиолиза, включали маточный звук [19, 39], расширители матки [7, 29, 32], механические D&C [44], гистероскопические ножницы [9, 13, 16, 18, 34, 35, 38– 40], гистероскопический, монополярный или биполярный нож / игла [29, 34, 39, 45] и биполярная электрохирургическая система [7, 16, 39, 45]. В 25 исследованиях [7–9, 11–13, 16, 18, 19, 27–42] ВМС использовались в сочетании, по крайней мере, с одним другим дополнительным лечением. В этих исследованиях сообщалось о степени улучшения менструального цикла от 60% до 100%. Одно исследование, в котором использовалась только ВМС в качестве вспомогательного лечения, привело к восстановлению скорости менструального цикла на 90%. Два исследования [43, 45] не использовали никакой терапии после адгезиолиза, и в одном из них [46] сообщалось о 4,3% улучшении менструального цикла после 2 хирургических процедур. Что касается показателей фертильности, то сообщалось о широком диапазоне беременностей и живорождений. В исследовании, в котором в качестве дополнительного лечения использовалась только ВМС, частота беременностей составила 90%, а частота живорождений — 85% [43].В исследованиях, в которых использовалась комбинация ВМС и других вспомогательных методов лечения, сообщалось о частоте беременностей от 8% [32] до 100% [31] и частоте живорождений от 5,2% [32] до 100% [31]. В исследованиях, в которых не применялась никакая терапия после адгезиолиза [44, 45], частота наступления беременности составила 40,9% и 42,5% соответственно, а частота живорождений — 27,27%. Несмотря на хорошие результаты, этот метод был связан с несколькими осложнениями, такими как перфорация матки [7, 8, 13, 39], генитальный сепсис [8, 16, 19] и инфекции мочевыводящих путей [13, 19].Акушерские осложнения включали приращение или перкрету плаценты [7, 16, 29] и послеродовое кровотечение [7].


Источник, год Тип исследования Количество
пациентов
(средний возраст)
Классификация Стадия спаечного процесса Хирургическая техника ВМС HT FC Нормальные / улучшенные
менструаций (%)
Уровень зачатия
(%)
Уровень живорождений
(%)

Caspi and Perpinial, 1975 [30] NR 80 (74 наблюдения)
(NR)
NR NR Вагинальный доступ (длинные изогнутые ножницы) Да Да Нет NR 62/74 (83. 7) 40/62 (64,5)

Марш и Израиль, 1976 [31] NR 10
(27.1)
NR NR Гистероскопические миниатюрные ножницы Да Да Да 10/10 (100)
нормальные
1/1 (100) 1/1 (100)

Марш и Израиль, 1981 [37] NR 38
(NR)
NR Легкая ()
Умеренная ()
Тяжелая ()
Гистероскопия с миниатюрными ножницами Да (35) Да Есть Нет (87. 2) (87,2)

Исмайович и др., 1985 [43] NR 51
(NR)
NR Легкая ()
Умеренная ()
Гистероскопическая ножницы, расширитель матки Да Нет Нет 46/51 (90)
нормальный
46/51 (90) 40/46 (85)

Fedele et al., 1986 [40] Ретроспектива 31
(NR)
NR Легкая ()
Умеренная ()
Тяжелая ()
Гистероскопические ножницы Да Да Нет 21/31 ( 67,7)
нормальный
13/27 (40,7) 13/27 (40,7)

Valle and Sciarra, 1988 [8] Ретроспектива 187
(NR)
AFS Легкая ()
Средняя ()
Тяжелая ()
Гистероскопия и резкое рассечение гистероскопическими ножницами (под контролем гистеросальпингографии) Да (151) Да Нет 134/151 (88. 2)
нормальный
143/187 (76,4) 114/143 (79,2)

Bellingham, 1996 [42] NR 17 (16 наблюдений)
(NR)
NR NR Гистероскопическое отделение под руководством США Да Да Нет 11/13 (84,6 )
нормальный
8/10 (80) 8/10 (80)

Roge et al., 1997 [9] Ретроспектива 54 (52 наблюдения) (NR) AFS Легкая () Умеренная ()
Тяжелая ()
Гистерорезектоскопия с иглой для резекционного электрода (под руководством США) Да Да Да NR 34/52 (65,3) 24/34 (70,5)

Chen et al. , 1997 [18] NR 7
( 31.14)
Март Тяжелая Гистерорезектоскопия с иглой для резекционного электрода Да Да Нет 7/7 (100)
нормальная
3/4 (75) 2/3 (66.6)

Feng et al., 1999 [13] Ретроспективное когортное исследование 365
(33,8)
Sugimoto NR Гистероскопия с помощью микроножниц и щипцов для биопсии Да Да Нет 294/351 (83,7)
нормальное
156/186 (83,8) NR

Ozumba and Ezegwui, 2002 [32] NR 50 (44 наблюдения) NR NR Звук матки и иногда маточные расширители Да Да Нет 34/44 (77. 2)
нормальный
4/44 (9) NR

Orhue et al., 2003 [19] NR 110
()
NR NR Слепой адгезиолиз под руководством США Да
(51)
Да Да
(59)
32/51 (32,7)
нормальный
14/51 (27,5) 6/14 (42,8)

Alborzi et al., 2003 [11] Перспективный 30
(30,4 вверх) (NR)
ASRM Этап I ()
Этап II ()
Этап III ()
Ножницы для гистероскопии (под контролем лапароскопии) Да Да Нет 30/30 (100)
нормальный
19/30 (63,3) 15/30 (50)

Zikopoulos et al. , 2004 [16 ] NR 46
(33,6)
AFS Этап I ()
Этап II ()
Этап III ()
Резекция с использованием электродной иглы (),
биполярная электрохирургическая система ()
Да Да Нет 13/14 (92.85)
нормальный
35/46 (76,1) 20/46 (43,5)

Efetie, 2006 [12] Ретроспектива 71
()
NR NR Гистероскопия, звук матки Да Да Да 34/71 (47.9)
нормальный
8 / 71 (11,3) NR

Fumino et al. , 2007 [44] NR 47
(32,8)
AFS I ()
II ()
III ()
Надавливание через наконечник гистероскопии () Надувание баллона при гистеросальпингографии
(), трансцервикальный резектоскоп и механические D&C (= 13)
Нет Нет Нет NR 20/47 (42,5) NR

Shokeir et al., 2008 [41] Ретроспектива 61
(31.5)
AFS Этап II ()
Этап III ()
Гистероскопия с электродной иглой Да
(40)
Да Нет NR 10/40 (40) 2 / 10 (20)

Yasmin et al. , 2007 [33] Описательное исследование 20 (19 наблюдений) (26,1) NR Легкая ()
Умеренная ()
Тяжелая ()
Тупая и резектоскопическая диссекция Да Да Да 18/19 (94.7)
нормальный
2/19 (10,5) 1/2 (50)

Yu et al., 2008 [7] Ретроспектива 85
(31,1)
ESH
ESGE
Легкая ()
Средняя ()
Тяжелая
()
Гистероскопия с использованием электродной иглы или петли Да Да Нет 46/62 (74,2)
улучшенная
39/85 ( 45,88) 25/39 (64,1)

Pabuccu et al. , 2008 [28] Проспективное рандомизированное исследование 71
(группа 1:)
(группа 2:)
AFS Стадия III Острое гистероскопическое разделение под руководством США Да Да Нет NR Группа 1: 17/36
(47,2)
Группа 2: 11/35
(31,4)
Группа 1: 10/36
(27,7)
Группа 2: 7/35
(20)

Roy et al., 2010 [29] Ретроспектива 96 (89 наблюдений)
(28,4)
ESH,
ESGE
I ()
III ()
IV ()
Гистероскопический монополярный с ножом Коллина Да Да Нет 53/75 (70,67)
улучшенный
36/89 (44,4) 31/36 (86,1)

Salma et al. , 2011 [34] NR 60 (59 отслеживаемых)
(29.3)
AFS Тяжелая Гистероскопия с использованием ножниц или электродной иглы под прямым зрением Да Да Да 56/59 (94,9)
нормальная
NR NR

Myers and Hurst, 2012 [35] Ретроспектива 12
(34,41)
AFS Тяжелые Ножницы для гистероскопии Да Да Да 12/12 (100)
нормальные
6 / 8 (75) 4/6 (66. 6)

Fernandez et al., 2012 [45] Ретроспектива 23 (под наблюдением 22)
()
ESHRE
AFS
IV, тяжелая форма Гистероскопия и биполярная электрохирургия система Нет Нет Нет 1/24 (4,3%) (после
2 хирургических
процедур)
9/22 (40,9) 6/22 (27,2)

Мохамед и др., 2012 [39] Ретроспектива 363 (130 наблюдений)
()
ESGE Grade I ()
Grade II ()
Grade III ()
Grade IV ()
Гистероскопия с униполярным и биполярным электрохирургия Да Да Да 3/4 (75%)
нормальное
40 (31,5%) 36/40 (90)

Ямамото и Такеучи, 2013 г. [36] Ретроспектива 27
()
AFS Легкая ()
Умеренная ()
Тяжелая ()
Монополярный нож для гистероскопической петли, расширители Хегара (под руководством США) Да Да Нет 27/27 (100) улучшенный 14/27 (52.9) 3/27 (11)

Lin et al., 2013 [27] Ретроспективное когортное исследование 107
()
AFS Легкая ()
Умеренная ()
Тяжелая ()
Гистероскопические ножницы Да (28) Да Есть 18/28 (64,2)
8/28 (28,5)
улучшенный
NR NR

Şendağ et al. , 2013 [38] NR 24
(30,5)
ESH Уровень 1 ()
Уровень 2 ()
Уровень 3 ()
Уровень 4 ()
Гистероскопия острыми ножницами Да ( 11) Да Да 24/24 (100)
нормальный
4/14 (28,5) 3/4 (75)

HT = гормональная терапия ; ВМС = внутриматочная спираль; FC = катетер Фолея; NR = не сообщается.«Да» = исследования, в которых использовалась ВМС; «Нет» = исследования, в которых ВМС не использовались.

Американское общество фертильности (AFS), 1988 Этап I, этап II, этап III

Европейское общество гистероскопии (ESH), 1989 Стадия I, стадия II, IIa или III, стадия IIIa, IIIb или IV
Европейское общество гинекологической эндоскопии (ESGE), 1995 Стадия I, стадия II, IIa или III стадия IV, Va, или Vb
Март 1978 г. Легкая, умеренная, тяжелая

3.3. Результаты.

Результаты метаанализа представлены на Рисунке 2. Мы рассчитали общие данные пяти исследований у пациентов с ВМС, которые сравнивали их после использования ВМС. В четырех исследованиях был зарегистрирован 161 случай ВМС среди 192 женщин с нарушением менструального цикла по сравнению с 36 случаями ВМС среди 161 женщины с нарушением менструального цикла (Рисунок 2 (a)), OR 43,16 (95% ДИ: 9,44–197,22). ), %, и . Частота менструаций при послеоперационном использовании ВМС была статистически значимой.

В пяти исследованиях было зарегистрировано 188 случаев ВМС среди 266 женщин с вторичным бесплодием по сравнению с 98 случаями ВМС среди 188 женщин со вторичным бесплодием (рис. 2 (b)), OR 1.79 (95% ДИ: 0,17–18,65),% и. Показатели фертильности послеоперационного использования ВМС не были статистически значимыми.

В трех исследованиях было 84 случая ВМС среди 145 женщин, сделавших аборт, по сравнению с 26 случаями ВМС среди 84 женщин, сделавших аборт (рисунок 2 (c)), OR 4,65 (95% ДИ: 2,48–8,72). ), %, и . Показатели живорождений при послеоперационном использовании ВМС были статистически значимыми.

4. Обсуждение
4.1. Эффективность ВМС у пациентов с ВМС.

Послеоперационное использование внутриматочной спирали (ВМС) в качестве дополнительного метода лечения внутриматочных спаек (ВМС).ВМС необходимо сочетать с другими вспомогательными методами лечения для получения максимального клинического результата (улучшение менструального цикла) и фертильности (частота беременностей и живорождений), особенно у пациентов с ВМС средней и тяжелой степени. Из-за высокой скорости реформирования внутриматочных спаек (от 3,1% до 23,5%), особенно тяжелых спаек (от 20% до 62,5%), предотвращение реформирования спаек после операции имеет важное значение для успешного лечения [7, 29]. Для достижения этой цели использовались различные методы.

Гистероскопический адгезиолиз [51] вызывает уменьшение толщины эндометрия и реэпителизацию, что свидетельствует об улучшении аменореи или гипоменореи. Гистероскопическая техника использовала электрод с целью расширения полости эндометрия и стимулирования возобновления роста эндометрия [52]. Введение ВМС создает физический барьер между стенками матки, а ВМС удерживает необработанные, рассеченные поверхности разделенными на начальном этапе заживления и может снизить вероятность того, что они будут прилегать друг к другу [2, 28, 46, 53].Многие исследования рекомендуют ВМС как эффективный и широко используемый метод предотвращения реформирования спаек [2, 21, 36–38]. Раньше петля Липпеса ВМС использовалась для предотвращения спаек из-за ее большой площади поверхности и других инертных свойств; однако это устройство больше не доступно в США. Доступные в настоящее время устройства имеют Т-образную форму и включают те, которые пропитаны прогестином, которые подавляют пролиферацию эндометрия. Оба эти фактора неэффективны для предотвращения внутриматочных спаек.Исследователи объяснили этот эффект воспалительной реакцией, вызванной медными ВМС в эндометрии, как следствие высвобождения различных типов простагландинов и ферментов. В обзоре литературы Марч [53] обсуждал использование ВМС и пришел к выводу, что Т-образная ВМС может иметь слишком маленькую площадь поверхности, чтобы предотвратить реформирование адгезии, и что ВМС, содержащие медь, могут вызывать чрезмерную воспалительную реакцию. Поэтому их использование не рекомендуется пациентам с внутриматочными спайками.ВМС описана как дополнительное лечение во многих исследованиях [7–9, 11–13, 16, 18, 19, 27–42].

ВМС в форме матки [34] состоит из спиральной проволоки из нержавеющей стали с добавлением меди внутри спиральной проволоки и выделяет противовоспалительное средство. Этот тип ВМС (маточной формы) часто практикуется в Китае и дает хорошие результаты, сравнимые с США или Европой, которые обычно практикуют ВМС медного типа (CuT). Однако конкретный тип, который будет использоваться для этой цели, остается спорным вопросом.Американская ассоциация гинекологических лапароскопистов (AAGL) в своем практическом руководстве по ВМС также предложила использование послеоперационной ВМС для уменьшения рецидивов ВМС [54]. Schenker и Margalioth [2] использовали короткую комбинацию установки ВМС после кюретажа. Установка ВМС в полость матки на 3 месяца считается стандартным методом сохранения полости матки после принудительного вмешательства матки [7–9, 12, 13, 19, 30, 32, 33, 38–42, 42, 43 ]. В разных исследованиях предпочтение отдается курсам ВМС разной продолжительности, например, 1, 2 и 3 месяца [7–9, 11–13, 16, 18, 19, 27–42].Однако конкретный тип и продолжительность курса, который будет использоваться для этой цели, остаются спорным вопросом. Наши данные противоречивы, и также существует неопределенность в отношении типа и продолжительности использования ВМС. За последние два десятилетия использования ВМС был проведен ряд исследований с различными типами. Рекомендованы ВМС, в том числе типа «утиная лапка Массураса» [23], Y-образная [2, 55], петля Липпеса [12, 19, 28, 30, 33, 38], CuT, мультизагрузка Cu 375 [7 , 13, 16, 18, 29, 35, 38, 39, 42], спираль из меди [27] и ВМС в форме матки [34], устанавливаемые после гистероскопического адгезиолиза (рис. 3).Недавно в Китае был исследован и изготовлен новый тип ВМС в форме матки с номерами патентов Китая Zl 2008 2 0052366.3 и Zl 2012 20070407.8 (Рисунки 3 (e) и 3 (f)). Эти два устройства использовались только для лечения IUA, и они все еще находятся в стадии экспериментов. Обобщение предыдущих опубликованных исследований, в которых использовались различные методы ВМС у пациентов с ВМС (таблица 3). До настоящего времени не проводилось рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих полезность типа нагрузки и продолжительности курса ВМС для предотвращения реформирования спаек после гистероскопического лизиса внутриматочных спаек.



Источник, год Тип ВМС Продолжительность применения ВМС Гормональная терапия Катетер Фолея
Гиалуроновая кислота Трансплантат амниона
Caspi and Perpinial, 1975 [30] Петля Липпеса 3 цикла Да Нет Нет Нет
Марш и Израиль, 1976 г. [31] Петля Липпеса 2 месяца Да Да Нет Нет
Марш и Израиль, 1981 [37] Петля Липпеса 2 месяца Да Да Нет Нет
Исмайович и др., 1985 [43] NR 3 месяца
Fedele et al., 1986 [40] NR 3 месяца Да Нет Нет Нет
Valle and Sciarra, 1988 [8] NR 3 месяца Да Нет Нет Нет
Bellingham, 1996 [42] Медь 3 месяца Да Нет Нет Нет
Roge et al. , 1997 [9] NR 3 месяца Да Да Нет Нет
Chen et al., 1997 [18] Multiload Cu 375 2 недели Да Нет Нет Нет
Feng et al., 1999 [13] Multiload Cu 375 3 месяца Да Нет Нет Нет
Ozumba and Ezegwui, 2002 [32] Петля Липпеса 3 цикла Да Нет Нет Нет
Orhue et al. , 2003 [19] Петля Lippes 3 цикла Да Да Нет Нет
Alborzi et al., 2003 [11] NR 1 месяц Да Нет Нет Нет
Zikopoulos et al., 2004 [16] Multiload Cu 375 1 месяц Да Нет Нет Нет
Efetie, 2006 [12] Петля Липпеса 3 месяца Да Нет Нет Нет
Shokeir et al. , 2008 [41] NR 3 месяца Да Нет Нет Нет
Yasmin et al., 2007 [33] Петля Липпеса 3 цикла Да Да Нет Нет
Yu et al., 2008 [7] Cu T 3 месяца Да Нет Нет Нет
Pabuccu et al., 2008 [28] Петля Липпеса 2 месяца Да Нет Нет Нет
Roy et al., 2010 [29] Cu T 30 дней Да Нет Нет Нет
Salma et al. , 2011 [34] В форме матки 1 месяц Да Да Да Нет
Myers and Hurst, 2012 [35] Медь 4–10 недель Да Да Нет Нет
Мохамед и др., 2012 [39] Медь T 380A 1–3 месяца Да Да Нет Да
Ямамото и Такеучи, 2013 [36] NR 2 цикла Да Нет Нет Нет
Lin et al. , 2013 [27] Медная катушка 2 месяца Да Да Да Нет
Şendağ et al., 2013 [38] Cu T 1–3 месяца Да Да Нет Нет

NR = не сообщается. ВМС = внутриматочная спираль. «Да» = исследования, в которых использовалась ВМС. «Нет» = исследования, в которых ВМС не использовались.
4.2. Восстановление менструального кровотока

Улучшение менструального кровотока является конечным результатом в большинстве случаев адгезиолиза, варьирующего от 88,2% до 100%.Скорость восстановления менструального цикла составила 4,3% после 2 хирургических процедур в исследованиях, в которых не использовалась ВМС, 90% в исследовании, в котором использовалась только ВМС, и от 60% до 100% в исследованиях, в которых ВМС использовались в сочетании с другими вспомогательными средствами. лечения. Нормальные менструации восстановились у более чем 90% пациенток после лизиса IUA (таблица 1). Однако медная ВМС, установленная после гистероскопического лизиса спаек, восстанавливала нормальный менструальный цикл у 40 из 48 женщин [40]. Валле и Шиарра сообщили о частоте возобновления нормальной менструации у 88.2% [8]. Orhue et al. обнаружили, что терапия ВМС была эффективной: у 73% женщин менструация возобновилась [19]. Из девятнадцати доступных исследований мы можем заключить, что из 1000 женщин, перенесших хирургическое лечение спайки матки, у 797 из 1000 (79,7%) менструация восстановилась. В четырех [7, 27, 29, 36] исследованиях сообщалось об улучшении менструального цикла у 134 из 192 (69,7%). Однако в двух исследованиях [44, 45] не использовалось какое-либо лечение или адгезионный барьер для предотвращения рецидивов спаек. Fumino et al.[44] сообщили об удовлетворительных результатах: у 35 из 47 пациентов не было спаек при повторной гистероскопии и у 7 пациентов не было спаек после третьей гистероскопии. Менструальный кровоток не восстановился только у 5 пациенток, у которых до процедуры имелись плотные спайки [44]. Этот многообещающий результат был опровергнут Fernandez et al. [45], которые обнаружили, что только после хирургической процедуры только у 1 из 24 женщин (4,3%) менструальный цикл был нормальным после 2 хирургических процедур. Кроме того, у оставшихся 23 пациентов потребовалось более 2 хирургических процедур: 3 процедуры у 12 пациентов, 4 процедуры у 9 и 5 процедур у 2 [45].Эти 2 исследования подчеркнули важность хирургического лечения спаек и предполагают, что удовлетворительный результат может быть получен только при повторных хирургических процедурах. Хотя это важно, известно, что сама процедура адгезиолиза также считается вмешательством, которое вызывает дополнительную или новую травму эндометрия и может ухудшить процесс регенерации эндометрия. Во всех исследованиях, в которых использовалась терапия ВМС в сочетании с другими вспомогательными методами лечения, сообщалось о нормальной и улучшенной частоте менструаций, составлявшей 70. От 6% до 100% и от 28,5% до 100% соответственно. Таким образом, терапия ВМС может иметь положительный эффект у пациентов с ВМС.

4.3. Показатели беременностей и живорождений

Что касается показателей фертильности, то сообщалось о широком диапазоне показателей беременностей и живорождений. Что касается фертильности, обзор многочисленных исследований, проведенный Марчем и Израилем [31], показал, что частота послеоперационной беременности составляет от 60% до 75%, хотя Валле и Шиарра сообщают о 93% случаев у пациентов с минимальным заболеванием [8]. Показатели беременности обнадеживают, но истинным показателем репродуктивного успеха являются жизнеспособные роды.Valle и Sciarra сообщают, что частота доношенных беременностей составляет 55,6% у пациенток с тяжелыми спайками и 87,5% у пациенток с легкой формой заболевания [8]. Выводы Шенкера и Маргалиот [2] хорошо коррелируют с выводами Валле и Скиарры. Они отмечают, что частота наступления беременности составляет 95%, частота абортов — 15% у пациенток с легкими спаечными заболеваниями, а частота наступления беременности — 60%, а частота абортов — 50% у пациенток с тяжелым заболеванием [2]. Репродуктивные результаты хорошо коррелируют с типом спаек и степенью окклюзии полости матки.Yu et al. [7] и Рой и др. [29] показали, что частота зачатия у женщин с ВМА, в зависимости от стадии спаек, составила 64,7% и 58% соответственно у пациентов с легкими спаечными процессами, 53,6% и 30% у пациентов с умеренными спаечными процессами и 32,5% и 33,3% у пациентов с тяжелыми спаечными заболеваниями. Рой и др. [29] сообщили о снижении уровня живорождений от легкой до тяжелой ВУК (легкая — 94,4%, умеренная — 83,3% и тяжелая — 66,6%). Orhue et al. [19] обнаружили, что ВМС с другими вспомогательными методами была эффективной: у 73% женщин возобновились менструации и у 31% женщин наступила беременность, а коэффициент рождаемости составил 16%.Исследования, в которых использовалась комбинация ВМС и других вспомогательных методов лечения, показали, что частота беременностей составляет от 8% до 100%, а частота живорождений — от 5,2% до 100%. Частота наступления беременности от 40,9% до 42,5% и частота рождения живого ребенка 27,27% были обнаружены в исследованиях, в которых не применялась терапия ВМС [44, 45]. Во всех исследованиях, в которых ВМС использовались с другими методами вспомогательного лечения, сообщалось об относительно хороших показателях беременности и родов. Однако конкретный тип и продолжительность курса ВМС, которые могут улучшить результаты фертильности, требуют дальнейшего изучения.Примечательно, что на беременность и рождаемость большое влияние оказывала стадия спаек. С другой стороны, нельзя сравнивать широкий спектр клинического разнообразия методов, используемых для адгезиолиза, и методов, используемых для вспомогательного лечения, терапии ВМС в сочетании с другими вспомогательными методами лечения. Кроме того, неизвестен конкретный тип и продолжительность курса ВМС, которые окажут наиболее благоприятный эффект, поскольку не было исследований, сравнивающих их со стадиями спаек. Ведение спаек средней и тяжелой степени является сложной задачей, а прогноз тяжелого заболевания остается плохим.

4.4. Сравнение с предыдущими исследованиями

Внутриматочные спайки возникают после травмы базального слоя эндометрия, как правило, после выскабливания эндометрия. Впервые он был описан Генрихом Фричем в 1894 году и впоследствии изучен израильским гинекологом Ашерманом [1, 46]. Гистероскопия — это современный метод выбора для диагностики, лечения и наблюдения за пациентами с синдромом Ашермана [9]. Гистероскопический адгезиолиз выполняется непосредственно или под рентгеноскопическим контролем [56], лапароскопическим контролем [8, 29] или ультразвуковым контролем [35].Монополярные [8, 14, 57–59], биполярные [16, 45], электрохирургические инструменты и лазер Nd-YAG [8, 58, 59] были описаны как методы, используемые для лизиса спаек под прямым зрением, с преимуществами точной резки и хорошего гемостаза. Недавно был внедрен вагиноскопический подход к гистероскопии, чтобы уменьшить дискомфорт и боль, а также избежать травм при удалении ВМС [60–62].

Внутриутробная адгезия показывает фиброз эндометрия, при котором строма в значительной степени замещена фиброзной тканью, а железы заменены неактивным кубо-столбчатым эпителием эндометрия.Функциональный и базальный слои неразличимы, причем функциональный слой заменен эпителиальным монослоем, не реагирующим на гормональную стимуляцию, и фиброзные синехии, формирующиеся по всей полости [63].

Новая ВМС вызывает местное высвобождение цитокинов (таких как факторы роста), цитокинов, наиболее известных своими хемоаттрактивными свойствами, привлекающих лейкоциты в ткани и присутствующих во многих лейкоцитах и ​​эпителиальных, стромальных и сосудистых клетках эндометрия. В настоящее время данные подтверждают, что широкий спектр функций хемокинов может играть положительную роль в росте внешних стволовых клеток эндометрия и окончательной регенерации функционального эндометрия [22, 64].

Послеоперационное спаечное образование наблюдается почти в 50% тяжелых случаев и в 21,6% умеренных [8]. Легкие синехии оказались исключением в том смысле, что они, как правило, не повторяются. Описано несколько подходов к предотвращению образования спаек [14, 56, 65], но при этом нет четкого консенсуса по выбору послеоперационного режима. Полищук и др. [66] сообщили, что после адгезиолиза с установкой ВМС скорость реформирования адгезии составила всего 10%.Напротив, в предыдущей серии пациентов, получавших лечение без ВМС, частота рецидивов была выше 50%.

После гистероскопического адгезиолиза происходит процесс заживления, при этом 96% женщин завершают заживление ран в течение 2 месяцев с последующей реэпителизацией эндометрия или после гормонального лечения для стимуляции эндометрия и содействия реэпителизации [40, 56, 67, 68]. Формирование послеоперационной реадгезии было важным фактором, нарушающим заживление раны эндометрия. Сообщалось, что это происходит после гистероскопического адгезиолиза, потому что раны были склонны слипаться друг с другом во время восстановления эндометрия; позже они влияют на репродуктивный результат [7, 59].Установка ВМС действует как временный механический барьер, который удерживает поверхности тканей разделенными в первые дни заживления ран, когда образуются спайки и ВМС получает возможность для процесса заживления [62, 69]. Продолжительность заживления эндометрия зависит от степени тяжести ВМА у женщин после адгезиолиза [70]. ВМС описана как дополнительное лечение во многих исследованиях [7–9, 11–13, 16, 18, 19, 27–43]. Многие исследователи поддерживают использование ВМС (особенно петли Липпеса) для предотвращения повторных ВМС [2, 17, 22–24].В других исследованиях сообщалось, что медьсодержащие ВМС и ВМС Progestasert (Alza Corporation, Пало-Альто, Калифорния) могут иметь довольно небольшую площадь поверхности и не могут предотвратить реформирование адгезии. Кроме того, медьсодержащие ВМС могут вызывать чрезмерную воспалительную реакцию. Медные устройства увеличивают менструальную кровопотерю и PG (простагландины), которые могут быть задействованы в патогенетическом механизме посредством воздействия на тонус сосудов и агрегацию тромбоцитов [71]. Эти соображения, наряду с увеличением менструального цикла, наблюдаемым у женщин с нормальным циклом, и после исследования результатов, подтверждающих, что медная ВМС может эффективно использоваться для восстановления менструального цикла при лечении функциональной вторичной аменореи [71].

Гормональная спираль, высвобождающая прогестин в эндометрий, предотвращает желаемую пролиферацию, вызванную послеоперационной терапией эстрогенами. Поэтому его использование не рекомендуется. ВМС в форме матки [34], одновременно с сокращением использования ВМС из нержавеющей стали, состоящая из спирального каркаса из нержавеющей стали с добавлением меди внутри спиральной проволоки; этот тип устройства также выделяет противовоспалительное средство. Установка ВМС в полость матки на 3 месяца считается стандартным методом поддержания полости матки после принудительного вмешательства матки [7–9, 12, 13, 19, 30, 32, 33, 38, 40, 42, 43 ].В разных исследованиях предпочтение отдается курсам ВМС разной продолжительности, например 1, 2 и 3 месяца [7–9, 11–13, 16, 18, 19, 27–43]. Однако конкретный тип и продолжительность курса, который будет использоваться для этой цели, остаются спорным вопросом. Результаты лечения после хирургического лечения IUA в целом многообещающие, с той оговоркой, что тяжесть спаек значительно влияет на исход лечения как с точки зрения рецидива, так и с точки зрения разрешения симптомов. Приемлемые анатомические результаты обычно достигаются после послеоперационного введения ВМС [66]. Послеоперационное ведение ВМС с помощью ВМС и частота разрешения нарушений менструального цикла составляет от 75 до 100% [2, 9, 14, 16, 37]. Лучшие исходы видны при аменорее по сравнению с гипоменореей [9], как улучшение последнего результата фертильности. Согласно всестороннему обзору 187 женщин с синдромом Ашермана, проведенного Valle и Sciarra [8], общая частота наступления беременности после адгезиолиза составила 76,4%, частота живорождений — 79,2%, а частота возобновления нормальной менструации — 88,2% [8].Orhue et al. [19] обнаружили, что ВМС с другими вспомогательными методами была эффективной: у 73% женщин возобновились менструации и у 31% женщин наступила беременность, а коэффициент рождаемости составил 16%. Исследования, в которых использовалась комбинация ВМС и других вспомогательных методов лечения, показали, что частота беременностей составляет от 8% до 100%, а частота живорождений — от 5,2% до 100%. Как упоминалось выше, исследования синдрома Ашермана трудно сравнивать из-за различий в отборе, классификации и лечении пациентов. Что касается показателей беременностей и живорождений, успех, по-видимому, зависит от тяжести спаек.В большом исследовании частота беременностей составила 93, 78 и 57% после лечения спаек легкой, средней и тяжелой степени соответственно, и эти беременности привели к коэффициентам живорождений 81, 66 и 32% соответственно [8 ]. До настоящего времени не проводилось рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих полезность типа нагрузки и продолжительности курса ВМС для предотвращения реформирования спаек после гистероскопического лизиса внутриматочных спаек.

4.5. Рекомендации для будущего направления

В настоящем систематическом обзоре и метаанализе представлены подробные сведения и литературные данные о ВМС для лечения пациентов с ВМС.Тем не менее, следует признать некоторые ограничения настоящей статьи. Во-первых, отсутствуют соответствующие клинические данные относительно ВМС для терапевтического подхода к пациентам с ВМС. Во-вторых, большинство результатов было основано на одноцентровом исследовании с использованием небольших выборок с разными типами ВМС, что приводит к множеству расхождений между различными отчетами. Следовательно, необходимо провести независимые и большие когортные исследования для выявления тех ВМС, которые имеют реальную ценность для предотвращения ВМС после гистероскопического адгезиолиза.Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на клеточных и молекулярных аспектах ткани эндометрия в отношении безопасности и эффективности новых изобретенных конкретных ВМС. Эти исследования должны предоставить основанный на фактах ответ на вопрос об идеальной ВМС, продолжительности курсовой терапии и стадии спаек, при которой терапия ВМС будет наиболее эффективной.

5. Заключение

Гистероскопическое лечение ВМА — безопасный и эффективный метод, обеспечивающий лизис всех спаек. ВМС можно применять после гистероскопического адгезиолиза, чтобы избежать регенерации ВМС.Похоже, что ВМС необходимо комбинировать с другими вспомогательными методами лечения, такими как гормональная терапия, катетер Фолея, гель гиалуроновой кислоты или трансплантат амниона, чтобы получить максимальные результаты, особенно у пациентов с ВМС средней и тяжелой степени. Установка ВМС для поддержания полости матки безопасна и эффективна для обеспечения восстановления нормального менструального цикла и более поздних беременностей с минимальными осложнениями. В нескольких исследованиях сообщалось о различных послеоперационных исходах после использования ВМС; однако никакие сравнительные исследования не подтвердили идеальную ВМС, длительность курса терапии ВМС и комбинацию ВМС.Следовательно, для оценки потенциального терапевтического результата ВМС для лечения внутриматочных спаек потребуется хорошо спланированное проспективное рандомизированное многоцентровое клиническое исследование.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов относительно публикации данной статьи.

Синдром Ашермана — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ

Klein J, Sauer MV. Синдром Ашермана. В: Справочник НОРД по редким заболеваниям.Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. Филадельфия, Пенсильвания. 2003: 308-09.

Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., Eds. Принципы внутренней медицины Харрисона. 14-е изд. McGraw-Hill Companies. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; 1998: 2106, 2108.

Берков Р., изд. Руководство Merck для дома, 2-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2003: 1365, 1427.

Jones III H, Wentz AC, Burnett LS., Eds. Учебник гинекологии Новака. 11 изд. Уильям и Уилкинс, Балтимор, Мэриленд; 1988: 358-59.

ОБЗОР СТАТЬИ

Магос А. Гистероскопическое лечение синдрома Ашермана. Репродукция Biomed Online. 2002; Дополнение 3: 46-51.

Hucke J, De Bruyne F, Balan P. Гистероскопия при бесплодии — диагностика и лечение, включая фоллопоскопию. Contrib Gynecol Obstet. 2000; 20: 13-20.

Аль-Инани Х. Внутриматочные спайки. Обновление. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001; 80: 986-93.

СТАТЬИ ИЗ ЖУРНАЛА

Yasmin H, Adeghe JH. Тяжелое раннее начало задержки внутриутробного развития (ЗВУР) у женщины с синдромом Ашермана.J Obstet Gynaecol. 2004; 24: 312-14.

Дэвис С., Гибсон М., Холт Е.М. и др. Аменорея, вторичная по отношению к абляции эндометрия, и синдром Ашермана, возникший после эмболизации маточной артерии. Clin Radiol. 2002; 57: 317-18.

Pal A, Babinszki A, Vajda G, et al. Диагностика синдрома Ашермана с помощью трехмерного ультразвукового исследования. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2000; 15: 341-43.

Broome JD, Vancaillie TG. Гистероскопическое разделение эрозий при тяжелой форме синдрома Ашермана под рентгеноскопическим контролем.Obstet Gynecol. 1999; 93: 1041-43.

ИЗ ИНТЕРНЕТА

Медицинская энциклопедия: синдром Ашермана. MedlinePlus. Дата обновления: 13.01.2003. 2стр.

www.nlm.nih.gob / medlineplus / ency / article / 001483.htm

Синдром Ашермана. Последнее обновление: 19 августа 2004 г. 4 стр.

www.ashermans.org/

Синдром Ашермана. Международное общество адгезии. Обновлено: март 2003 г. 3 стр.

www.adhesions.org/asherman.htm

Матка Synechia — обзор

A.Причина и оценка

Фертильность требует отсутствия патологии как с мужской, так и с женской стороны. Предпосылки к зачатию включают нормальную овуляцию, сексуальные отношения, сперму, нормальное взаимодействие сперматозоидов со слизистой шейки матки, непрерывный путь оплодотворения, нормальное оплодотворение и благоприятную внутриматочную среду для имплантации. Неудача на любом из этих этапов может привести к бесплодию. Действительно, прерывание на любом, нескольких или всех этих этапах дает науку о противозачаточных средствах.

Примерно от 50 до 60% бесплодия пар обусловлено женским фактором. На мужской фактор приходится еще 40-50% бесплодия. Эта глава в основном посвящена женскому бесплодию. Мы отсылаем читателей к главе Хоппса и Гольдштейна о мужском бесплодии. От 10 до 15% пациентов страдают бесплодием необъяснимого характера (то есть после всех исследований конкретная причина бесплодия не может быть установлена). Тейлор и Коллинз [1] предположили, что частота необъяснимого бесплодия может снижаться с увеличением диагностических возможностей и времени.Например, частота необъяснимого бесплодия упала с 22% до 1940 г. до 14% после 1980 г. Эверс [1] сообщил, что до 1900 г. практически все бесплодие было «необъяснимым».

Среди женских факторов бесплодия около 40% составляют анатомические причины (заболевания матки и трубно-брюшной полости). Еще 40% может быть вызвано нарушением функции овуляции. Другие факторы могут включать иммунологические факторы, непроницаемость слизистой шейки матки, дефект лютеиновой фазы или заболевания (например, сахарный диабет), которые могут помешать имплантации.

1. Факторы матки

Нормальная полость матки облегчает имплантацию. Дефекты внутриматочного наполнения, включая подслизистую миому, полипы, синехии матки (синдром Ашермана) и перегородки матки, считаются сдерживающими факторами для преэмбриональной имплантации. Дефекты матки можно идентифицировать с помощью гистеросальпингограммы (HSG) (золотой стандарт), сонографии с инфузией физиологического раствора или гистероскопии. Хотя гистероскопия обычно считается хирургической процедурой, требующей анестезии, некоторые центры предлагают офисную гистероскопию для диагностических или терапевтических целей.

2. Тубоперитонеальные дефекты

Тубо-перитонеальные дефекты являются частой причиной бесплодия. Тщательная история может выявить провоцирующее событие. Наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, таких как хламидиоз или гонорея, предполагает заболевание маточных труб. Классические данные Вестрома [2] описывают эффект «доза-ответ». Частота бесплодия после одного эпизода лапароскопически задокументированного воспалительного заболевания органов малого таза составляет 12%, два эпизода связаны с показателем бесплодия 23%, а 54% пациентов с тремя эпизодами воспалительного заболевания органов малого таза будут страдать от бесплодия.Воспалительные заболевания органов малого таза увеличивают риск внематочной беременности (1% в общей популяции) как при естественном зачатии, так и при АРТ. (От 2 до 6 раз) [3]. Половина всех пациентов с трубным бесплодием может не сообщать о предшествующей тазовой инфекции. Пациентов следует опросить на предмет наличия в анамнезе необъяснимых болей в животе и лихорадки. Повышенные сывороточные титры хламидийных IgG часто обнаруживаются у пациентов с трубным бесплодием; однако сообщаемые чувствительность и специфичность варьируются [4]. Заболевание маточных труб может быть вызвано альтернативными причинами, такими как послеродовой эндометрит, дивертикулит, хронический или острый аппендицит или спаечные процессы в области таза в результате предыдущей операции.Однако одно недавнее эпидемиологическое исследование оспорило традиционное мнение о том, что разрыв отростков может привести к более позднему трубному бесплодию из-за спаек и рубцов. Интервальная стерилизация, особенно при биполярной коагуляции, если она не удалась, также может привести к внематочной беременности [5].

Такие состояния, как эндометриоз, также могут вызывать тубоперитонеальные дефекты. Эндометриоз поражает от 5 до 10% населения в целом, но до 25% пациентов с бесплодием диагностированы с эндометриозом.Эндометриоз от минимальной до легкой степени может быть связан с активно секретирующими поражениями, которые могут ухудшать трубный транспорт, качество ооцитов или сбор яйцеклеток. Эндометриоз от умеренной до тяжелой степени приводит к анатомическим искажениям, объемным поражениям яичников, обширным спаечным процессам и рубцам. По крайней мере, одно хорошо проведенное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что абляционное лечение эндометриоза от минимальной до легкой степени связано с умеренным увеличением оплодотворяемости, если после операции следует выжидательная тактика [6].Рандомизированных контролируемых исследований исходов беременности после хирургической коррекции тяжелого эндометриоза по сравнению с ЭКО нет. Однако медикаментозное лечение, по-видимому, не увеличивает репродуктивный потенциал, хотя связано с улучшением симптомов.

Гистеросальпингограмма традиционно была золотым стандартом для оценки маточных труб. Однако лапароскопия имеет преимущество более точного наблюдения и документации, а также возможность исправить или улучшить анатомические аномалии и устранить эндометриоз.Лапароскопия сопряжена с минимальными, но реальными рисками хирургического вмешательства, включая анестезию, инфекцию, кровотечение и повреждение окружающих структур. Преимущество HSG заключается в том, что он проводится в амбулаторных условиях, а также документально подтвержден его терапевтический эффект. У пациенток, которым проводят ГСГ, повышается частота наступления беременности в первые 6 месяцев после процедуры [7]. Если конкретная информация о маточных трубах не требуется, как при подготовке к ЭКО, сонограмма физиологического раствора может заменить HSG, как обсуждалось ранее.Сонограмма физиологического раствора является очень чувствительным тестом для обнаружения дефектов внутриматочного наполнения и чрезвычайно специфична для нормальной полости.

3. Нарушения овуляции

Нарушения овуляции — еще одна причина женского бесплодия. Девяносто пять процентов женщин с регулярным менструальным циклом (от 24 до 32 дней) имеют овуляцию. Наиболее частая проблема ановуляции у молодых женщин — синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Этот синдром чаще всего характеризуется триадой: олиго- / аменорея, ожирение (хотя по крайней мере 10% пациентов с СПКЯ худые) и гирсутизм.Диагноз клинический. Однако могут существовать характерные биохимические отклонения, которые включают гиперандрогению (часто с нормальным общим тестостероном, но повышенным уровнем свободного тестостерона и / или дегидроэпиандостерона сульфата [ДГЭАС]), повышенный уровень эстрадиола, повышенное соотношение лютеинизирующего гормона (ЛГ) к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ). более 2: 1, измененный липидный профиль и повышенное соотношение инсулин: глюкоза натощак в результате инсулинорезистентности. Пациенты с тяжелым СПКЯ могут иметь гиперандрогенизм, инсулинорезистентность, синдром черного акантоза (синдром HAIR-AN).Эта подгруппа СПКЯ подвержена повышенному риску других последствий для здоровья, помимо бесплодия, таких как сердечно-сосудистые заболевания, гиперлипидемия, сахарный диабет II типа, рак эндометрия (при отсутствии регулярных кровотечений отмены) и рак груди. Если они забеременеют, они могут подвергаться повышенному риску потери беременности, гестационной гипертензии и гестационного диабета. К счастью, у пациенток с СПКЯ в целом отличный прогноз для достижения беременности с использованием методов индукции овуляции, таких как цитрат кломифена (CC), и контролируемая гиперстимуляция яичников с использованием гонадотропинов.Было показано, что инсулинснижающие агенты, такие как метформин, возобновляют регулярную овуляцию и менструацию у 95% пациентов [8]. Вспомогательная репродукция, в том числе ЭКО, может использоваться для чрезвычайно хрупких пациентов с СПКЯ, которые могут иметь тенденцию гиперреагировать на контролируемую гиперстимуляцию яичников.

Гипоталамическая ановуляция и аменорея часто встречаются у пациентов с анорексией, спортсменов и во время стресса. К счастью, гипоталамическая аменорея также хорошо реагирует на контролируемую гиперстимуляцию яичников, хотя необходимо устранить первопричину.Расстройства щитовидной железы, особенно гипотиреоз, могут быть связаны с ановуляцией. Следует проверять тиреотропный гормон (ТТГ) и назначать добавки для щитовидной железы, где это необходимо. У пациента с бесплодием следует проводить коррекцию только гиперпролактинемии или в ответ на повышенный уровень ТТГ. Могут использоваться такие агенты, как каберголин или бромокриптин. Все пациенты с ановуляцией должны быть опрошены и обследованы на предмет необычной головной боли, временной потери поля зрения и галактореи.Необъяснимо повышенный уровень пролактина натощак может потребовать магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы исключить микро / макро аденомы гипофиза и, что более важно, любое поражение за пределами гипофиза, которое может сдавить стебель. Микроаденомы обычно ведут себя очень доброкачественно и редко требуют интенсивного наблюдения. Однако макроаденомы могут потребовать более сложного вмешательства с соответствующими эндокринными и / или неврологическими консультациями. Лечение с использованием бромокриптина обычно является терапией первой линии, но в некоторых случаях может использоваться транссфеноидная резекция.Пациентам с эупролактинемией, которые демонстрируют галакторею и страдают бесплодием, также могут быть полезны дофаминергические агенты, такие как бромокриптин. Причина в том, что, хотя сывороточные уровни кажутся нормальными, у пролактина есть как минимум две изоформы. Следует исключить несколько других источников повышенного пролактина и галактореи, включая психотропные препараты, чрезмерную стимуляцию сосков, беременность, торакотомические рубцы или другие раздражители нервной дуги, эктопическое производство пролактина опухолями и гиперэстрогенные состояния (например,g., беременность или пероральные противозачаточные препараты), которые могут ингибировать фактор, ингибирующий пролактин (дофамин).

4. Возраст и уменьшенный запас яичников

Пониженный резерв яичников, связанный с возрастом, очевидно, может препятствовать фертильности. В настоящее время больше женщин обращаются с жалобами на бесплодие в более старшем возрасте. Хотя возрастное снижение овариального резерва обычно не ощущается клинически, именно эта группа женщин заслуживает гораздо более оперативного обследования и агрессивного плана лечения.Для оценки овариального резерва можно использовать 3-й день цикла уровни ФСГ и эстрадиола, а также тест с провокацией кломифеном. Уровень ФСГ менее 10 мМЕ / мл и уровень эстрадиола менее 60 пг / мл на 3-й день менструального цикла предполагают оптимальный резерв яичников. Пациенты с аутоиммунными процессами (например, системная красная волчанка, тиреоидит Хашимото) чаще имеют раннюю недостаточность функции яичников. Следует учитывать дисгенезию гонад у женщин с преждевременной недостаточностью яичников до 30 лет.Этим женщинам необходим кариотип. Считается, что женщины с недостаточностью яичников до 40 лет имеют преждевременную недостаточность яичников. Вероятность зачатия уменьшается с возрастом, хотя фертильное окно (примерно за 6 дней до овуляции и 1 день после овуляции) с возрастом не меняется. Вероятность наступления беременности на определенный день снижается на 50% для женщин в возрасте от 20 до 30 лет [9]. Эта статистика не включает повышенную частоту самопроизвольных абортов, связанную со спорадическими генетическими аномалиями, связанными с зачатием.

5. Факторы шейки матки

Соответствующее взаимодействие сперматозоидов и цервикальной слизи необходимо для самопроизвольного зачатия. Полезность посткоитального теста является предметом множества споров. Правильно рассчитанный посткоитальный тест показывает, что сексуальные отношения имели место, что эякуляция была достигнута и что сперма присутствует в достаточном количестве. Это также может указывать на иммунологические проблемы, если наблюдаемые сперматозоиды мертвы, неподвижны или просто «трясутся на месте». Мертвые сперматозоиды также могут быть результатом использования половых смазок, многие из которых являются спермицидными.В идеале половой акт достигается периовуляцией, и пациентка должна пройти обследование в течение 2-8 часов. Консистенцию слизистой шейки матки измеряют с помощью «spinnbarkeit», а образец слизи исследуют под микроскопом на наличие спермы. Было продемонстрировано, что внутриутробное оплодотворение улучшает результаты беременности, когда количество сперматозоидов меньше трех на одно поле с высоким увеличением (субоптимальный посткоитальный тест).

6. Дефект лютеиновой фазы

Адекватность лютеиновой фазы может быть измерена суммой трех постовуляторных уровней прогестерона (5, 7 и 9 дни постовуляции), превышающих 30 нг / мл или одного уровня больше 10 нг / мл. мл.Биопсия эндометрия — золотой стандарт. Его следует назначать как можно ближе к предполагаемому менструальному периоду. Патологический возраст биопсии сравнивается с фактической датой биопсии, которая рассчитывается с первого дня последующих менструаций (назначенных как 28-й день). Если есть задержка более чем на 2 дня в двух последовательных биопсиях, диагностируется дефект лютеиновой фазы.

Также необходимо получить анамнез партнера-мужчины и анализ спермы. Подробнее о мужском бесплодии см. В главе Хоппса и Гольдштейна.

Симптомы спаек и лечение

Спайки — это ненормальные полосы рубцовой ткани, которые соединяют органы или части органов, которые обычно не соединяются вместе. Они могут быть вызваны инфекцией, некоторыми заболеваниями или предыдущей операцией. Спайки могут вызвать бесплодие:

  • Предотвращение встречи яйцеклетки и сперматозоидов
  • Вмешательство в овуляцию
  • Сделать матку негостеприимной для оплодотворенного эмбриона

Спайки — одна из возможных причин закупорки маточных труб.Эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) могут вызывать спайки, которые мешают вам забеременеть.

Синдром Ашермана, или маточные синехии, — это когда спайки образуются внутри матки. Это может вызвать бесплодие или повторный выкидыш.

Спайки могут вызывать боль, включая болезненные менструальные спазмы или боль во время секса. Спайки могут вызвать ненормальное менструальное кровотечение, очень легкие менструальные периоды или полное отсутствие менструального кровотечения. Однако также возможно отсутствие явных симптомов.

Причины

Спайки могут возникать, когда естественный процесс заживления тела идет немного неправильно. Обычно поверхности матки, брюшной полости и маточных труб скользкие. Это позволяет органам легко перемещаться друг вокруг друга.

Однако при травме — из-за инфекции, предыдущей операции или отложения эндометрия — поверхность может стать «липкой». Это может привести к слипанию органов.

Рубцовая ткань может образовываться и удерживать органы в ненормальном положении.Рубцовая ткань также может образовывать паутинные связи между органами.

Эти спайки могут быть толстыми и прочными. Ваши органы могут неестественно тянуться друг к другу. Это может вызвать боль, особенно во время полового акта или во время менструации.

В случае синдрома Ашермана спайки возникают внутри матки. Спайки могут быть небольшими или, в тяжелых случаях, они могут привести к почти полному слипанию стенок матки.

Внутриматочные спайки препятствуют формированию здорового эндометрия.Это может помешать здоровой имплантации эмбриона. Или, если имплантация эмбриона все же происходит, риск выкидыша может быть выше.

В случае воспалительного заболевания органов малого таза или любой другой инфекции репродуктивного тракта маточные трубы могут воспаляться. На воспаленных поверхностях внутри трубок может образоваться рубцовая ткань или спайки.

Эти спайки предотвращают соединение яйцеклетки и сперматозоидов. Спайки, вызванные эндометриозом, обычно возникают в полости малого таза.Они могут присутствовать около маточных труб или яичников. Спайки эндометрия могут мешать овуляции.

Иногда спайки эндометрия препятствуют естественному движению маточной трубы. Яичник не прикрепляется непосредственно к маточным трубам. Во время овуляции, когда яйцеклетка выходит из яичника, она должна попасть в маточную трубу.

Если спайки мешают естественному движению фаллопиевых труб, яйцеклетка не может попасть в фаллопиевы трубы.Это снижает фертильность.

Диагностика

Есть три основных способа диагностики спаек:

HSG — это особый вид рентгеновского снимка, который можно использовать, чтобы получить представление о форме матки и чистоте маточных труб. Заблокированные маточные трубы могут быть диагностированы с помощью HSG.

При гистероскопии тонкая трубка с подсветкой, называемая гистероскопом, вводится в матку через шейку матки. Это позволяет врачу увидеть внутреннюю часть полости матки и отверстия в маточных трубах.

Гистероскопия может использоваться для диагностики проблем с маточной полостью, включая синдром Ашермана. Эту же процедуру можно использовать для удаления и заживления внутриматочных спаек.

Лапароскопия — это процедура, при которой в брюшной полости делается небольшой разрез. Затем вместе с инструментами вставляется небольшая освещенная трубка с камерой. Лапароскопическая операция — единственный способ диагностировать эндометриоз.

Вы можете получить нормальные результаты на ГСГ и гистероскопии, но при этом у вас по-прежнему будет легкий или тяжелый эндометриоз.Около 50% в остальном нормальных бесплодных пациентов могут быть диагностированы сращениями таза или эндометриозом после лапароскопии. Иногда «необъяснимое» бесплодие на самом деле является просто недиагностированным спаечным процессом таза или эндометриозом.

Та же операция, которая используется для диагностики эндометриоза или спаек таза, может использоваться для лечения и удаления спаек. Таким образом, вам не придется дважды проходить операцию. Перед процедурой проконсультируйтесь с врачом.

Лечение бесплодия

Если спайки находятся внутри фаллопиевых труб, возможно хирургическое вмешательство.Однако лечение ЭКО может быть более успешным и рентабельным.

Если синдром Ашермана является причиной бесплодия, спайки могут быть удалены во время оперативной гистероскопии. Возможно, впоследствии вы сможете зачать ребенка естественным путем или вам может потребоваться лечение бесплодия в дополнение к операции.

В случае спаек таза или эндометриоза удаление спаек может уменьшить боль и повысить шансы на успех беременности. Однако, в зависимости от ситуации, после операции вам может потребоваться ЭКО или лечение бесплодия.Взаимодействие с другими людьми

Всегда говорите со своим врачом обо всех возможных вариантах. Спросите, чего можно ожидать после операции.

[Полный текст] Синдром Ашермана: современные взгляды на диагностику и лечение

Отделение гинекологии, Центр Джулиан Мари, Ригшоспиталет, Копенгагенский университет, Копенгаген, Дания

Резюме: Известны внутриматочные спайки с такими симптомами, как гипоменорея или бесплодие под термином синдром Ашермана. Несмотря на то, что синдром широко исследован, отсутствуют доказательства как профилактики синдрома, так и идеального лечения.Понимание патогенеза внутриутробных спаек необходимо для предотвращения образования внутриматочных рубцов. Внутриматочные спайки могут развиться из-за поражения базального слоя эндометрия, вызванного выскабливанием только что беременной матки. Синдром также может возникнуть после гистероскопической операции, эмболизации маточной артерии или туберкулеза матки. Для первоначальной диагностики полезна менее инвазивная контрастная соногистерография или гистеросальпингография. Окончательный диагноз ставится на основании результатов гистероскопии.Магнитно-резонансная томография требуется при полностью облитерированной полости матки. Внутриматочные приверженности классифицируются в соответствии с различными системами классификации, основанными на гистероскопической диагностике тяжести и локализации приверженности. Классификация необходима для планирования операции, информации о прогнозе и научных целях. Операция проводится у пациентов с симптомами бесплодия или болезненных менструаций. Внутриматочные спайки разделяют с помощью гистероскопа с помощью ножниц или механического инструмента, работающего от центральной части матки к периферии.Пероперационное ультразвуковое исследование полезно в амбулаторных условиях для предотвращения осложнений. Гистероскопия с рентгеноскопией — решение в сложных случаях. Использование внутриматочных устройств, таких как баллонные катетеры или внутриматочные противозачаточные средства, кажется предпочтительным методом предотвращения повторного появления спаек после лечения. Были изучены как первичная профилактика после гистероскопической хирургии или выскабливания, так и вторичная профилактика новых спаек после адгезиолиза.Целью этого обзора было обобщение литературы по диагностике, классификации, лечению и профилактике на основе поиска в литературе с широким кругом поисковых запросов.

Ключевые слова: синдром Ашермана, генитальные спайки, внутриутробные синехии, гинатрезия

Введение

Внутриматочные спайки, вызывающие аменорею после выскабливания, были впервые описаны Фричем в 1894 году. 1 Позже Ашерман 2 в 1950 году описал историю 29 женщин с аменореей, вторичной по отношению к травме полости матки, синдрому Ашермана (СА).AS определяется наличием внутриматочных спаек или спаек в эндоцервиксе с последующим риском гипоменореи / аменореи, снижения фертильности, потери беременности и аномальной плацентации.

Недавно беременная матка кажется восприимчивой к травмам базального слоя эндометрия, которые могут перерасти во внутриматочные спайки и создать проблемы для пациентки в будущем. Подсчитано, что более 90% случаев АС возникают после выскабливания во время беременности. 3

Однако АС может развиться без предшествующей беременности в случаях инфекции или хирургического вмешательства, связанного с маткой.

Hanstede et al. 4 подчеркивает, что наличие симптомов имеет важное значение для термина «синдром Ашермана», поскольку все более широкое использование диагностической гистероскопии часто выявляет клинически несущественные спайки.

В случаях, когда внутриматочные спайки (IUA) обнаруживаются случайно без каких-либо симптомов, следует избегать термина AS и вместо этого использовать термин «бессимптомные внутриматочные спайки». 5

Внутриматочные спайки могут быть первичными после выскабливания, связанного с беременностью, альтернативно после гистероскопической операции, или вторичными при повторном возникновении после проведения адгезиолиза. 6,7

Несмотря на то, что АС известен в течение многих лет, нам все еще не хватает надежных неинвазивных методов диагностики, согласия только по поводу одной классификации и достаточных методов, чтобы избежать повторного возникновения спаек после хирургического лечения АС.

Вся соответствующая литература до сентября 2018 года была идентифицирована с использованием ключевых слов «синдром Ашермана», «генитальные спайки», «внутриматочные синехии» и «гинатрезия» и проверена в электронных базах данных, включая PubMed, Web of Science и Scopus.Другие соответствующие статьи были найдены из цитат в этих публикациях. Выбор соответствующих статей на основе поиска в литературе показан на блок-схеме (рис. 1). Исключены неанглоязычные статьи, исследования влагалища, экспериментальные исследования и исследования на животных, большинство историй болезни, незначительные серии случаев и обзоры, за исключением метаанализов. Исследования на животных и экспериментальные исследования включены в раздел о лечении стволовыми клетками.

Рис. 1 Подборка статей для исследования.
Сокращение: А.С., синдром Ашермана.

Происшествие

Невозможно обнаружить или оценить истинную распространенность всех IUA, поскольку, вероятно, в большинстве случаев симптомы отсутствуют. Однако общее количество не имеет значения с практической точки зрения. В лечении нуждаются только случаи с АС, которые подразумевают боль, нарушения свертываемости крови или нарушение фертильности.

Распространенность зависит от изучаемого населения, а также от используемых методов диагностики и систем классификации.Таким образом, распространенность трудно определить, поскольку методы диагностики менялись с течением времени и используются разные классификации. Если мы хотим определить, меняется ли распространенность, мы должны хотя бы договориться об определении и классификации.

Среди бесплодного населения Baradwan et al. 8 обнаружили, что распространенность АС составляет 4,6%. После вторичного удаления остатков плаценты или повторного выскабливания после неполного аборта частота ВМА была обнаружена в 40%. 9 Salzani et al. 10 обнаружили IUA в 37.6% после кюретажа после аборта. После выскабливания частота IUA колеблется от 15 до 40%. 10 Распространенность АС у женщин с нарушением фертильности колеблется от 2,8% до 45,5% в зависимости от субпопуляции. 11 В метаанализе, проведенном Hooker et al. 12 , с помощью гистероскопии в течение 1 года у женщин с диагнозом «выкидыш», леченных выжидательно, медикаментозно или хирургическим путем, была обнаружена распространенность IUA 19,1%. Большинство из них были спайки от легкой до умеренной. Заболеваемость АС изучалась в разных популяциях.Если следовать строгому определению, заболеваемость должна подразумевать только новые случаи в определенный период. Однако очень часто описанные случаи касаются лечения рецидивов, часто множественных. В Дании за 10 лет был выявлен 61 уникальный случай АС, 13 в Голландии 638 женщин с АС были направлены в специализированный центр за 10-летний период 4 и в Саудовской Аравии 41 женщина были направлены с AS в специализированный центр в течение 8 лет. 8 Chen et al. 14 обнаружили 357 случаев АС за 4-летний период в большой женской больнице в Китае.

Факторы риска

Травма, вызванная хирургическим вмешательством, в первую очередь кюретажем базального слоя эндометрия вскоре после беременности, является основной причиной развития симптоматической ВМА. Эти спайки могут привести к частичной или полной непроходимости полости матки или цервикального канала. Частота 10% IUA после одного выскабливания, оцененного с помощью HSG, была замечена в одном рандомизированном контролируемом исследовании. 15 Однако у женщин минимум с двумя кюреттами 30.6% (22/72) имели ВМА при гистероскопии через 10 недель после выскабливания. 16

Два когортных исследования, в которых участвовали женщины с задержанными продуктами зачатия (RPOC) после родов или выкидыша, продемонстрировали значительно больше IUA после кюретажа по сравнению с гистероскопическим удалением (35,9% против 4,2%). 9,17

Обычно травма вызвана кюретажем с целью удаления остатков плаценты после недавней беременности. Даже кюретаж под ультразвуковым контролем более травматичен, чем гистероскопия при опорожнении полости матки. 17 Процедуры в первом триместре, по-видимому, вызывают менее серьезные спайки, в большинстве случаев это 1-2 степени (классификация ESGE) по сравнению с послеродовыми процедурами, где в большинстве случаев в одном исследовании была отмечена 3-5 степень. 4

Частота связанной с кюретажем ВМС у женщин, обращающихся за прерыванием беременности, может снижаться. Национальный показатель хирургического прерывания беременности в Дании снизился с 87% до 36% с 2001 по 2017 год, так как увеличился показатель более щадящего медицинского прерывания беременности.В 4% процедур, ведущих к выскабливанию, прекращения медицинского вмешательства недостаточно. Согласно Национальному реестру пациентов Дании, который охватывает всех граждан и хирургических вмешательств в Дании, хирургического прерывания недостаточно в 2,7% случаев, что приводит к повторной эвакуации. С учетом этих цифр количество повторных эвакуаций после легального аборта уменьшилось более чем вдвое (352 в 2001 году и 145 в 2017 году) в Дании с 2001 по 2017 год в результате увеличения использования медицинских абортов. Надеемся, что это снижение частоты внутриматочных травм приведет к уменьшению числа случаев АС в будущем. 18

Другие процедуры или обстоятельства могут вызвать внутриматочные спайки. Так, в клинических случаях упоминается эмболизация матки, швы B-Lynch, абдоминальная миомэктомия, гистероскопическая миомэктомия, генитальный туберкулез и хирургическое лечение мюллеровских аномалий. 19–24

Кроме того, предрасположенность к внутриматочным спайкам может быть связана с неспецифическими факторами, такими как возраст, раса, статус питания и инфекционные процессы. 25 Однако такие факторы не подтверждаются в литературе, где доминирующим фактором, по-видимому, является хирургическая травма (частые гистероскопические операции, повторные выскабливания и инфекция). 9,25

Диагностика внутриматочных спаек

Несколько диагностических методов были оценены для диагностики внутриматочных спаек (IUA). ВМА может быть визуализирована с помощью гистеросальпингографии (HSG), ультрасонографии, включая контрастную соногистерографию (SHG), 3D ультразвуковое исследование, гистероскопию и магнитно-резонансную томографию (MRI). Гистероскопия является золотым стандартом в исследованиях, сравнивающих различные методы диагностики, и несколько систем классификации основаны на результатах гистероскопии.HSG дает возможность одновременно оценивать проходимость маточных труб, но детали дефектов наполнения не визуализируются, и документируется высокий уровень ложноположительных результатов. 26,27 Трансвагинальное ультразвуковое исследование с оценкой толщины эндометрия у женщин с АС показало значительно более тонкий эндометрий по сравнению с женщинами с нормальной менструацией в исследовании с участием 16 женщин с АС и 50 контрольных женщин. 28 Само по себе неулучшенное трансвагинальное ультразвуковое исследование имеет очень ограниченные диагностические возможности, 29 с чувствительностью и положительной прогностической ценностью всего 0%. 27 Контрастная соногистерография с инфузией стерильного физиологического раствора или геля в полость матки и динамическое ультразвуковое исследование позволяют визуализировать полость матки. 30 Контрастная соногистерография имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (98%), но умеренную положительную прогностическую ценность (43%) по сравнению с гистероскопией. 27,29 В тайваньском исследовании 110 женщин 3D-сонография сравнивалась с гистероскопией, обнаружив диапазон подтверждения от 16% до 100% в соответствии с количеством морфологических аномалий, включая краевые неровности, дефекты истончения, облитерацию, фиброз и др. кальциноз. 31 Виртуальная гистероскопия, виртуальная 4-мерная реконструкция полости матки, может в будущем сыграть роль в диагностике ВМА. 32 HSG, SHG и гистероскопия имеют ограниченную диагностическую ценность, когда полость полностью закупорена. В этих редких случаях МРТ может оказаться полезным, хотя и слишком дорогим, как рутинный диагностический инструмент. 33,34 Применение ультразвукового контраста для трехмерной цветовой силовой ангиографии было оценено только в одном исследовании. 35 По сравнению с гистероскопией отношение правдоподобия 2.9 для выявления IUA, что означает умеренную диагностическую способность. Эти выводы не были подтверждены другими. Интраоперационная рентгеноскопия улучшает визуализацию во время операции и в настоящее время предпочтительнее одновременной лапароскопии. 4

Классификация IUA и AS

Было предложено несколько систем классификации для описания степени тяжести IUA и AS. 36–42 Все они описательны по-разному и поэтому несопоставимы.Только две системы классификации включают симптомы, относящиеся к AS (акушерский или менструальный анамнез). Три классификации описательны с тремя стадиями: минимальная / легкая, умеренная и тяжелая, основанная на гистероскопической оценке степени и типа спаек (пленчатые, плотные / плотные). 36,38,39 Hamou et al. 37 описывают спайки как истмические, краевые, центральные и тяжелые. Бывшее Европейское общество гистероскопии 41 оперировало четырьмя степенями с подтипами (всего семь стадий), в то время как Donnez 40 использовало шесть степеней на основе гистероскопии и HSG с частотой послеоперационной беременности в качестве основного фактора.Наконец, Nasr et al 42 разработали сложную систему с гистероскопической оценкой в ​​сочетании с менструальным и акушерским анамнезом. Ни одна из используемых систем классификации не была подтверждена или исследована в отношении репродуктивной способности.

Чтобы получить достоверные данные для оценки лечения и профилактики, необходимо согласовать одну из систем. Идеальная система должна включать степень и тип спаек, а также анамнез фертильности, менструальный анамнез, на наш взгляд, менее важен.

Управление AS

Профилактика ВМА после кюретажа

В спонсируемом отраслью рандомизированном контролируемом исследовании было значительно меньше ВМА у женщин, перенесших выскабливание по крайней мере с одним предыдущим выскабливанием, когда применялся гель гиалуроновой кислоты. Однако систематическая ошибка отбора может присутствовать в исследовании 149 женщин, собранных из восьми различных центров за 3-летний период, т. Е. По шесть пациентов на центр в год. 16 В недавнем исследовании аспирационного выскабливания при отсроченном выкидышах у женщин, получавших новый перекрестно-сшитый гиалуронановый гель, обнаружено значительное снижение средней и тяжелой IUA.7% (1/137) против 24% (33/137) соответственно. 43 Однако эти результаты должны быть подтверждены будущими исследованиями.

Профилактика ВМА после гистероскопических процедур

Taskin et al. 44 обнаружили высокую частоту IUA после резекции одиночной и множественной миомы (31,3% соответственно 45,5%). В другом исследовании Mazzon et al. 45 обнаружили очень низкую частоту IUA после миомэктомии с комбинацией монополярного тока и резекции холодным ножом. Частота образования IUA после резекции перегородки матки оценивается до 12% у женщин, не получавших лечения. 21 В трех проспективных рандомизированных исследованиях пероральный прием эстрогенов не снижал риск IUA. 21,46,47 Гель гиалуроновой кислоты или гель полиэтиленоксид-натрий-карбоксиметилцеллюлоза для предотвращения внутриматочной адгезии были исследованы и показали противоречивые результаты. В метаанализе сделан вывод об отсутствии воспроизводимых доказательств того, что гель может снижать ВМА после гистероскопии. 48

Лечение AS

Женщинам с бесплодием и болезненной гипо- / аменореей показано лечение АС.В отношении фертильности первоначальной целью лечения является восстановление нормальной калиброванной полости матки, покрытой слизистой оболочкой эндометрия и свободными устьями маточных труб. Однако может потребоваться дальнейшее лечение бесплодия, особенно в случаях, когда трубки заблокированы. В случаях без бесплодия, когда задержка крови приводит к циклической боли, необходим достаточный дренаж. По мере того, как гистероскопическое оборудование с годами улучшалось, гистероскопическое лечение стало методом выбора. 38,49 Одну пленочную адгезию можно разделить с помощью кончика гистероскопа без каких-либо источников энергии или ножниц. 49 Разделение спаек начинается в центральной и безопасной части матки и перемещается латерально по направлению к дну.

Различные гистероскопические инструменты полезны при лечении АС, щипцов для биопсии, острых или тупых ножниц 4,11,38 и разделения струн с помощью энергии, такой как монополярная диатермия, 50 биполярная диатермия 51 или лазер. 52,53 Тщательное рассечение энергетическими инструментами обязательно, так как энергия может разрушить здоровый эндометрий.Монополярная диатермия с применением специальных жидкостей связана с большим риском осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, по сравнению с биполярной диатермией с применением физиологического раствора и поэтому не рекомендуется в качестве лечения первого выбора. 54

Несколько исследований оценивали результаты после гистероскопического адгезиолиза. Общее восстановление нормального менструального цикла наблюдается у 75–100%. 4,38,50,55,56 Влияние на фертильность зависит от ряда других факторов, например, возраста пациента и того, является ли бесплодие первичным или вторичным.Частота наступления беременности составляет от 25 до 76% 38,56 , а частота срочных родов у женщин, достигших беременности, — от 25 до 79,7%. 38,56,57

Степень успеха зависит от тяжести спаек. 38,50 Гистероскопическая процедура возможна и может выполняться в амбулаторных условиях. 57 Интраоперационная трансабдоминальная ультрасонография в качестве альтернативы лапароскопии может уменьшить осложнения в виде перфорации и ложных проходов.В тяжелых случаях возможна интраоперационная рентгеноскопия с одновременным рентгеном. Внутриполостное распределение контрастного вещества облегчает визуализацию скрытых областей эндометрия, а проходимость маточных труб может быть оценена во время процедуры. Интраоперационная рентгеноскопия — эффективный метод предотвращения перфорации матки с лучшими результатами, чем интраоперационная ультрасонография. 4,58

После первичного гистероскопического адгезиолиза образование новых спаек происходит очень часто, и несколько методов были изучены и предложены для предотвращения новых спаек.Частота рецидивов связана со степенью приверженности. Hanstede et al. 4 обнаружили рецидив 21–25% с соблюдением режима лечения 1–2а, 29,1% с 3 степенью, 38,5% с 4 степенью и 41,9% с 5 степенью с использованием системы классификации бывшего Европейского общества гистероскопии.

Повторная гистероскопия с разделением вновь сформированных приверженцев была изучена в ретроспективных условиях с участием 151 пациентки, совокупная частота беременностей (77% против 56%) и частота живорождений (77% против 63%), по-видимому, улучшаются при раннем повторном обследовании. осмотр проводится от 2 недель до 2 месяцев после первичного адгезиолиза. 59 Небольшое обсервационное исследование рекомендовало повторную гистероскопию через 2 недели и до четырех гистероскопий после первичной операции. В этом отчете 46% (7/15) были либо беременны, либо родили ребенка в конце исследования. 60

Существует несколько методов вторичной профилактики. Использование эстрогена было изучено на нескольких установках, либо только в качестве эстрогена 55,61 , либо в качестве вспомогательного лечения либо с помощью внутриматочной спирали 11,14,24,47,62–65 или катетера Фолея. 11,61,65

Увеличение менструального цикла было замечено, когда эстроген использовался в качестве вспомогательного лечения, за исключением одного исследования, включающего туберкулез половых органов. 66 Влияние на фертильность зависело от тяжести АС и требует дальнейшего изучения. 67 В исследованиях, в которых использовался только эстроген, частота наступления беременности была в целом ниже (42–53%) 51,61,68 по сравнению с дополнительным использованием эстрогена с внутриматочными противозачаточными средствами (ВМС), катетером Фолея или другим устройством , где частота наступления беременности составила 51–100%. 14,61,62,65 В исследованиях использовались различные режимы эстрогена, без каких-либо выводов об идеальной дозировке, времени приема прогестерона или пути введения (вагинально или перорально). В недавнем рандомизированном исследовании сравнивали 4 мг и 10 мг эстрадиола перорально. Не было продемонстрировано превосходного эффекта высокой дозировки. 69 При сравнении 2 мг и 6 мг в проспективном рандомизированном исследовании не было продемонстрировано никаких преимуществ в группе 6 мг. 70

Исследовано внутриматочное применение геля для вторичной профилактики спаек.Acunzo и соавт. Обнаружили значительный эффект гиалуроновой кислоты по сравнению с отсутствием лечения (14% в группе гиалуроновой кислоты, 32% в группе без лечения P <0,05) в единственном рандомизированном контролируемом исследовании гелевого барьера для предотвращения новых IUA после гистероскопического адгезиолиза. 71 Исследование, сравнивающее внутриматочный баллон, IUCD и гель гиалуроновой кислоты, показало, что баллон и IUCD были более эффективны, чем гиалуроновая кислота, при оценке по шкале AFS. Данных о менструальных выделениях или фертильности представлено не было. 72

Также предлагается использование других механических барьеров для предотвращения вторичных спаек. Orhue et al. 62 сравнили IUCD с детским катетером Фолея и обнаружили, что катетер был значительно более эффективным с точки зрения восстановления нормальной менструации и зачатия. Кратковременное использование двух устройств было проанализировано в двух периодах, каждый продолжительностью 4 года. Компания Cook Medical (Индианаполис, Индиана, США) разработала внутриматочный баллон в форме сердца для предотвращения вторичных внутриматочных спаек.March 73 утверждает, что этот баллон более эффективен для предотвращения краевых внутриматочных спаек, чем катетер Фолея. Lin et al 72 обнаружили в слепом рандомизированном контролируемом исследовании, что баллон и ВМС одинаково эффективны в предотвращении вторичных спаек.

Эта же группа выполнила ретроспективное когортное исследование, сравнивающее баллон, ВМС, гиалуроновую кислоту и контрольную группу. В этом исследовании они не смогли обнаружить разницу между баллоном и ВМС. Однако эти два метода были значительно более эффективными, чем гиалуроновая кислота.Гиалуроновая кислота была не лучше, чем отсутствие профилактики в контроле. 72

Инфекция и антибиотики

Согласно литературным данным, единственной специфической инфекцией, вызывающей АС, является туберкулез половых органов. 19 В литературе нет доказательств того, что профилактические антибиотики могут предотвратить вторичные внутриутробные инфекционные осложнения. 87 Однако при очевидной инфекции антибиотики необходимы.

Лечение стволовыми клетками в AS

Регенерация эндометрия посредством лечения стволовыми клетками оценивалась как на животных моделях 74–78 , так и в небольших экспериментальных исследованиях на людях. 79–82 Были исследованы стволовые клетки, полученные из костного мозга, мезенхимальные стволовые клетки и стромальные клетки, полученные из аутологичной менструальной крови. Были использованы различные методы нанесения, например инфузия в спиральные артериолы через катетеры, 81 трансмиометриальное введение в субэндометриальную область 80 и прямая установка стромальных клеток в полость матки после расчесывания эндометрия. 82 Стволовые клетки, расположенные в форме сфероидов, успешно использовались в модели поврежденного эндометрия на крысах. 78 В исследовании Singh et al. 80 у пяти из шести женщин снова начались менструации. Santa Maria et al. 81 включили 15 женщин с АС, у которых увеличилась толщина эндометрия и появились регулярные менструации с помощью заместительной гормональной терапии. Четыре женщины забеременели, одна — живорождением. В исследовании Tan et al. 82 у семи женщин с рефрактерным АС, получавших аутологичные стромальные клетки, полученные из менструальной крови, была увеличена толщина эндометрия. Три пациентки забеременели, одна беременность продолжалась.Будущие рандомизированные исследования необходимы, чтобы доказать, будет ли лечение стволовыми клетками иметь клиническую роль при СА.

Осложнения AS

Когда фертильность восстанавливается после лечения АС, могут возникнуть даже акушерские осложнения, например снижение веса плода и осложнения, связанные с плацентой. Только в одном исследовании случай-контроль описываются потенциальные опасности для плода, когда у матери была ВУА. 83 Это исследование показало значительно более низкий вес при рождении в случаях с ВУА, повышенную частоту преждевременных родов и задержку плаценты у 10.7% пациентов. Однако в материале всего 14 случаев и 42 контроля. Преждевременные роды были также описаны Roy et al. 47 и Zikopoulos et al. 63 после хирургического лечения AS.

Friedman et al. , 84, описали трех пациенток с приросшей плацентой, маточным мешочком и тонким как бумага дном матки при беременности после хирургического лечения внутриматочных спаек. Siegler and Valle 85 обнаружили приросшую плаценту у 8% беременных после лечения от АС.Возникновение приросшей плаценты было описано в недавней литературе только в клинических случаях. 86

Заключение

Профилактика и лечение АС по-прежнему являются проблемой, поскольку синдром появляется лишь изредка после прерывания беременности и после опорожнения недавно беременной матки.

Сосредоточение внимания на информации об эффективных противозачаточных средствах необходимо для минимизации количества легальных абортов. Если показан легальный аборт, медицинское прерывание беременности, по-видимому, снижает частоту хирургической эвакуации и повторной эвакуации и, следовательно, может быть менее склонным к возникновению внутриутробных спаек.Если требуется эвакуация оставшихся продуктов зачатия, важно действовать как можно более осторожно, не увеличивая риск повторного эвакуации и, как следствие, риск АС. В случаях с RPOC предпочтение отдается гистероскопии из-за значительного снижения риска ВМА по сравнению с кюретажем. Гистероскопия более эффективна для предотвращения неполного удаления RPOC.

AS следует заподозрить, если пациентка жалуется на изменение менструального цикла, менструальные боли или бесплодие после внутриматочного инструментария.Ультрасонография с инфузией физиологического раствора в некоторых случаях может показать дефекты наполнения полости матки.

При подозрении на АС следует провести гистероскопию и разделить спайки без использования электрического тока или биполярного тока для предотвращения осложнений.

Чтобы избежать повторного появления спаек, рекомендуется использовать баллонные катетеры или ВМКД (без прогестерона). Может оказаться полезным дополнительное лечение низкими дозами эстрогена.

AS встречается нечасто, а операция сложна.Поэтому важно направлять тяжелые случаи в специализированные центры, где есть хирурги, обладающие навыками передовой внутриматочной хирургии.

Раскрытие

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


Список литературы

1.

Fritsch H. Ein fall von volligen Schwund Der Gebärmutterhohle nACh Auskratzung. Zentralbl Gynaekol . 1894; 18: 1337–1342.

2.

Ашерман Дж. Травматические внутриматочные спайки. J Obstet Gynaecol Br Emp . 1950; 57 (6): 892–896.

3.

Schenker JG, Margalioth EJ. Внутриматочные спайки: обновленная оценка. Fertil Steril . 1982. 37 (5): 595–610.

4.

Hanstede MMF, van der Meij E, Goedemans L, Emanuel MH.Результаты централизованной хирургии Ашермана, 2003–2013 гг. Fertil Steril . 2015. 104 (6): 1561–1568.

5.

Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Синдром Ашермана — столетие спустя. Fertil Steril . 2008. 89 (4): 759–779.

6.

Diamond MP, Freeman ML. Клинические последствия послеоперационных спаек. Обновление Hum Reprod .2001. 7 (6): 567–576.

7.

Hellebrekers BW, Trimbos-Kemper TC, Trimbos JB, Emeis JJ, Kooistra T. Использование фибринолитических агентов для предотвращения образования послеоперационных спаек. Fertil Steril . 2000. 74 (2): 203–212.

8.

Барадван С., Барадван А., Аль-Джаруди Д. Связь между характером менструального цикла и гистероскопической классификацией Марша с толщиной эндометрия среди бесплодных женщин с синдромом Ашермана. Медицина . 2018; 97 (27): e11314.

9.

Westendorp IC, Ankum WM, Mol BW, Vonk J. Распространенность синдрома Ашермана после вторичного удаления остатков плаценты или повторного кюретажа при неполном аборте. Репродукция Человека . 1998. 13 (12): 3347–3350.

10.

Salzani A, Yela DA, Gabiatti JRE, Bedone AJ, Monteiro IMU.Распространенность маточной синехии после выскабливания эвакуации аборта. Сан-Паулу, Мед. J . 2007. 125 (5): 261–264.

11.

March CM, Israel R, March AD. Гистероскопическое лечение внутриматочных спаек. Am J Obstet Gynecol . 1978. 130 (6): 653–657.

12.

Hooker AB, Lemmers M, Thurkow AL, et al. Систематический обзор и метаанализ внутриматочных спаек после выкидыша: распространенность, факторы риска и отдаленные репродуктивные результаты. Обновление Hum Reprod . 2014. 20 (2): 262–278.

13.

Kjer JJ. Синдром Ашермана у датского населения. Acta Obstet Gynecol Scand . 2014. 93 (4): 425–427.

14.

Chen L, Zhang H, Wang Q и др. Репродуктивные результаты у пациенток с внутриматочными спайками после гистероскопического адгезиолиза: опыт крупнейшей женской больницы Китая. J Минимально инвазивный гинеколь . 2017; 24 (2): 299–304.

15.

Цапанос В.С., Статопулу Л.П., Папатанассопулу В.С., Цингунис В.А. Роль биорезорбируемой мембраны Seprafilm в профилактике и терапии синехий эндометрия. J Biomed Mater Res . 2002. 63 (1): 10–14.

16.

Hooker AB, de Leeuw R., van de Ven PM, et al.Распространенность внутриматочных спаек после нанесения геля гиалуроновой кислоты после дилатации и выскабливания у женщин, у которых был хотя бы один предыдущий выскабливание: краткосрочные результаты многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования. Fertil Steril . 2017; 107 (5): 1223–1231.

17.

Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schöndorf T., Breidenbach M. Гистероскопическое лечение остаточной трофобластической ткани превосходит кюретаж под контролем ультразвука. J Минимально инвазивный гинеколь . 2011; 18 (6): 774–778.

18.

База данных по осложнениям беременности и абортам на ранних сроках [датский]. Доступно по ссылке: https://www.sundhed.dk/content/cms/67/4667_tigrab_aarsrapport_2017_offentlig.pdf. По состоянию на 13 марта 2019 г.

19.

Шарма Дж. Б., Рой К. К., Пушпарадж М. и др. Генитальный туберкулез: важная причина синдрома Ашермана в Индии. Arch Gynecol Obstet . 2008. 277 (1): 37–41.

20.

Гуджа К.А., Случай А, Пирсон Р. Развитие синдрома Ашермана после консервативного хирургического лечения трудноизлечимого послеродового кровотечения. Fertil Steril . 2010; 94 (3): 1098.e1–1098.e5.

21.

Tonguc EA, Var T, Yilmaz N, Batioglu S. Внутриматочная спираль или лечение эстрогенами после гистероскопической резекции перегородки матки. Int J Gynaecol Obstet . 2010. 109 (3): 226–229.

22.

Папутсис Д., Георганцис Д., Дакко М.Д. и др. Редкий случай синдрома Ашермана после открытой миомэктомии: сонографические исследования и возможные основные механизмы. Гинекол Обстет Инвест . 2014; 77 (3): 194–200.

23.

Сун Д., Лю И, Сяо И, Ли Т-К, Чжоу Ф, Ся Э.Соответствующее когортное исследование, сравнивающее исходы внутриутробного адгезиолиза при синдроме Ашермана после эмболизации маточной артерии или хирургической травмы. J Минимально инвазивный гинеколь . 2014. 21 (6): 1022–1028.

24.

Yu X, Yuhan L, Dongmei S, Enlan X, Tinchiu L. Частота послеоперационного спаечного процесса после рассечения перегородки матки: когортное исследование, сравнивающее три различных адъювантной терапии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .2016; 201: 61–64.

25.

di Spiezio Sardo A, Calagna G, Scognamiglio M, O’Donovan P, Campo R, de Wilde RL. Профилактика внутриматочных послеоперационных спаек при гистероскопии. Систематический обзор. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2016; 203: 182–192.

26.

Рома Дальфо А, Убеда В, Убеда А и др. Диагностическое значение гистеросальпингографии в обнаружении внутриматочных аномалий: сравнение с гистероскопией. AJR Am J Roentgenol . 2004. 183 (5): 1405–1409.

27.

Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Диагностическая точность соногистерографии, трансвагинальной сонографии и гистеросальпингографии у пациенток с заболеваниями полости матки. Fertil Steril . 2000. 73 (2): 406–411.

28.

St L, Ramsay P, Pierson R, et al.Толщина эндометрия, измеренная с помощью ультразвука у женщин с обструкцией выходного отверстия матки из-за внутриматочных спаек или спаек верхней шейки матки. Репродукция Человека . 2008. 23 (2): 306–309.

29.

Salle B, Gaucherand P, de Saint Hilaire P, Rudigoz RC. Трансвагинальная соногистерографическая оценка внутриматочных спаек. J Clin Ультразвук . 1999. 27 (3): 131–134.

30.

Berridge DL, Winter TC. Соногистерография с инфузией физиологического раствора: техника, показания и результаты визуализации. J Ультразвук Med . 2004. 23 (1): 97–112.

31.

Kim MJ, Lee Y, Lee C и др. Точность трехмерного УЗИ и результаты лечения внутриматочных спаек у бесплодных женщин. Тайвань J Obstet Gynecol . 2015; 54 (6): 737–741.

32.

Тесарик Дж., Мендоза-Тесарик Р., Мендоза Н. Виртуальная ультразвуковая гистероскопия с последующей традиционной оперативной гистероскопией, позволяющая забеременеть. Am J Obstet Gynecol . 2017; 216 (2): 188.e1.

33.

Letterie GS, Haggerty MF. Магнитно-резонансная томография внутриматочных синехий. Гинекол Обстет Инвест . 1994. 37 (1): 66–68.

34.

Баселар А.С., Уилкок Д., Пауэлл М., Уортингтон Б.С. Значение МРТ в оценке травматических внутриматочных спаек (синдром Ашермана). Клин Радиол . 1995. 50 (2): 80–83.

35.

Ян Л., Ван А., Бай Р. и др. Применение SonoVue в сочетании с трехмерной цветной энергетической ангиографией в диагностике и оценке прогноза внутриматочной адгезии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .2016; 198: 68–72.

36.

March CM, Israel R, March AD. Гистероскопическое лечение внутриматочных спаек. Am J Obstet Gynecol . 1978. 130 (6): 653–657.

37.

Hamou J, Salat-Baroux J, Siegler AM. Диагностика и лечение спаек матки методом микрогистероскопии. Fertil Steril . 1983; 39 (3): 321–326.

38.

Валле РФ, Шиарра Дж. Дж. Внутриматочные спайки: гистероскопическая диагностика, классификация, лечение и репродуктивный исход. Am J Obstet Gynecol . 1988. 158 (6 Pt 1): 1459–1470.

39.

Американское общество фертильности классифицирует адгезию придатков, окклюзию дистальных труб, окклюзию маточных труб, вторичную после перевязки маточных труб, трубную беременность, аномалии Мюллера и внутриматочные спайки. Fertil Steril . 1988. 49 (6): 944–955.

40.

Donnez J, Nisolle M. Гистероскопический адгезиолиз внутриматочных спаек (синдром Ашермана). В: Доннез Дж, редактор. Атлас лазерной оперативной лапароскопии и гистероскопии . Лондон, Великобритания: Издательская группа «Парфенон»; 1994: 305–322.

41.

Вамстекер К. Диагностическая гистероскопия: методика и документация.В: Sutton CD, Diamond M, редакторы. Эндоскопическая хирургия для гинекологов . Лондон, Великобритания: У. Б. Сондерс; 1998: 511–524.

42.

Наср А.Л., Аль-Инани Х.Г., Табет С.М., Абулгар М. Клинико-гистероскопическая система оценки внутриматочных спаек. Гинекол Обстет Инвест . 2000. 50 (3): 178–181.

43.

Li X, Wu L, Zhou Y и др.Новый гель сшитого гиалуронана для профилактики внутриматочных спаек после дилатации и выскабливания у пациентов с отсроченным выкидышем: проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. J Минимально инвазивный гинеколь . 2019; 26 (1): 94–99.

44.

Таскин О., Садик С., Оноглу А. и др. Роль подавления эндометрия на частоту внутриматочных спаек после резектоскопических операций. J Am Assoc Gynecol Laparosc .2000. 7 (3): 351–354.

45.

Mazzon I, Favilli A, Cocco P, et al. Уменьшает ли гистероскопическая миомэктомия с холодовой петлей внутриматочные спайки? Ретроспективное исследование. Fertil Steril . 2014. 101 (1): 294–298.

46.

Dabirashrafi H, Mohammad K, Moghadami-Tabrizi N, Zandinejad K, Moghadami-Tabrizi M. Необходим ли эстроген после гистероскопического разреза перегородки матки? J Am Assoc Gynecol Laparosc .1996. 3 (4): 623–625.

47.

Рой К.К., Неги Н., Суббайя М., Кумар С., Шарма Дж. Б., Сингх Н. Эффективность эстрогена в предотвращении внутриматочных спаек после гистероскопической резекции перегородки: проспективное рандомизированное исследование. J Obstet Gynaecol Res . 2014. 40 (4): 1085–1088.

48.

Healy MW, Schexnayder B, Connell MT, et al.Профилактика внутриматочного спайки после гистероскопии: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2016; 215 (3): 267–275.

49.

Сугимото О. Диагностическая и лечебная гистероскопия при травматических внутриматочных спайках. Am J Obstet Gynecol . 1978. 131 (5): 539–547.

50.

Pabuçcu R, Atay V, Orhon E, Urman B, Ergün A.Гистероскопическое лечение внутриматочных спаек безопасно и эффективно для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Fertil Steril . 1997. 68 (6): 1141–1143.

51.

Фернандес Х., Жервез А., де Тайрак Р. Оперативная гистероскопия при бесплодии с использованием физиологического раствора и коаксиального биполярного электрода: пилотное исследование. Репродукция Человека . 2000. 15 (8): 1773–1775.

52.

Newton JR, Mackenzie WE, Emens MJ, Jordan JA. Разделение спаек матки (синдром Ашермана) лазером Nd-YAG. Br J Obs Gyn . 1989. 96 (1): 102–104.

53.

Chapman R, Chapman K. Значение двухэтапного лазерного лечения тяжелого синдрома Ашермана. Br J Obstet Gynaecol . 1996. 103 (12): 1256–1258.

54.

Истре О., Бьоеннес Дж., Наесс Р., Хорнбек К., Форман А. Послеоперационный отек мозга после трансцервикальной резекции эндометрия и орошения матки 1,5% глицином. Ланцет . 1994. 344 (8931): 1187–1189.

55.

Капелла-Аллук С., Морсад Ф., Ронджер-Бертран С., Тейлор С., Фернандес Х. Гистероскопическое лечение тяжелого синдрома Ашермана и последующей фертильности. Репродукция Человека .1999. 14 (5): 1230–1233.

56.

Ямамото Н., Такеучи Р., Идзучи Д. и др. Гистероскопический адгезиолиз у пациенток с синдромом Ашермана: исходы менструального цикла и фертильности. Репрод Мед Биол . 2013. 12 (4): 159–166.

57.

Bougie O, Lortie K, Shenassa H, Chen I., Singh SS. Лечение синдрома Ашермана в условиях амбулаторной гистероскопии. J Минимально инвазивный гинеколь . 2015; 22 (3): 446–450.

58.

Broome JD, Vancaillie TG. Гистероскопическое разделение спаек под рентгеноскопическим контролем при тяжелом синдроме Ашермана. Акушерский гинекол . 1999. 93 (6): 1041–1043.

59.

Xu W, Zhang Y, Yang Y, Zhang S, Lin X. Влияние ранней вторичной гистероскопии на репродуктивные результаты после гистероскопического адгезиолиза у пациентов с внутриматочной спайкой, ретроспективное исследование в Китай. Int J Surg . 2018; 50: 49–54.

60.

Робинсон Дж. К., Колимон ЛМС, Исааксон КБ. Послеоперационная адгезиолизическая терапия внутриматочных спаек (синдром Ашермана). Fertil Steril . 2008. 90 (2): 409–414.

61.

Давуд А., Аль-Талиб А., Туланди Т. Предрасполагающие факторы и исход лечения различных стадий внутриматочных спаек. J Obstet Gynaecol Can . 2010. 32 (8): 767–770.

62.

Orhue AAE, Aziken ME, Igbefoh JO. Сравнение двух дополнительных методов лечения внутриматочных спаек после лизиса. Int J Gynaecol Obstet . 2003. 82 (1): 49–56.

63.

Зикопулос К.А., Колибианакис Е.М., Платто П. и др. Показатели живых родов у субфертильных женщин с синдромом Ашермана после гистероскопического адгезиолиза с использованием резектоскопа или системы Versapoint. Репродукция Биомед онлайн . 2004. 8 (6): 720–725.

64.

Myers EM, Hurst BS. Комплексное лечение тяжелого синдрома Ашермана и аменореи. Fertil Steril . 2012. 97 (1): 160–164.

65.

Salma U, Xue M, Md Sayed AS, Xu D. Эффективность внутриматочной спирали при лечении внутриматочных спаек. Биомед Рес Инт .2014; 2014 (5): 1–15.

66.

Малхотра Н., Бахадур А., Калаивани М., Миттал С. Изменения рецептивности эндометрия у женщин с синдромом Ашермана, перенесших гистероскопический адгезиолиз. Arch Gynecol Obstet . 2012. 286 (2): 525–530.

67.

Johary J, Xue M, Zhu X, Xu D, Velu PP. Эффективность терапии эстрогенами у пациентов с внутриматочными спайками: систематический обзор. J Минимально инвазивный гинеколь . 2014; 21 (1): 44–54.

68.

Thomson AJM, Abbott JA, Kingston A, Lenart M, Vancaillie TG. Синехиолиз под рентгеноскопическим контролем у пациентов с синдромом Ашермана: исходы менструального цикла и фертильности. Fertil Steril . 2007. 87 (2): 405–410.

69.

Лю Л., Хуан Х, Ся Э, Чжан Х, Ли ТК, Лю Ю.Когортное исследование, сравнивающее суточные дозы 4 мг и 10 мг послеоперационной терапии эстрадиолом для предотвращения реформирования спаек после гистероскопического адгезиолиза. Hum Fertil . 2018; 48: 1–7.

70.

Guo J, Li TC, Liu Y и др. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее две дозы терапии эстрогенами после гистероскопического адгезиолиза для предотвращения рецидива внутриутробного спаечного процесса. Репродукция Биомед онлайн .2017; 35 (5): 555–561.

71.

Acunzo G, Guida M, Pellicano M и др. Эффективность геля автоперекрестно-сшитой гиалуроновой кислоты в профилактике внутриматочных спаек после гистероскопического адгезиолиза: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Репродукция Человека . 2003. 18 (9): 1918–1921.

72.

Lin XN, Zhou F, Wei ML и др. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность внутриматочного баллона и внутриматочного противозачаточного средства в предотвращении реформирования спаек после гистероскопического адгезиолиза. Fertil Steril . 2015; 104 (1): 235–240.

73.

Марш CM. Лечение синдрома Ашермана. Репродукция Биомед онлайн . 2011. 23 (1): 63–76.

74.

Kilic S, Yuksel B, Pinarli F, Albayrak A, Boztok B, Delibasi T. Влияние применения стволовых клеток на синдром Ашермана, экспериментальная модель крысы. J Assist Reprod Genet .2014; 31 (8): 975–982.

75.

Alawadhi F, Du H, Cakmak H, Taylor HS. Трансплантация стволовых клеток из костного мозга (BMDSC) улучшает фертильность в мышиной модели синдрома Ашермана. PLoS One . 2014; 9 (5): e96662.

76.

Wang J, Ju B, Pan C и др. Применение мезенхимальных стволовых клеток костного мозга при лечении внутриматочных спаек у крыс. Cell Physiol Biochem . 2016; 39 (4): 1553–1560.

77.

Gan L, Duan H, Xu Q и др. Трансплантация амниотических мезенхимальных стромальных клеток человека улучшает регенерацию эндометрия на моделях внутриутробных спаек на грызунах. Цитотерапия . 2017; 19 (5): 603–616.

78.

Домнина А., Новикова П., Обидина Ю. и др. Мезенхимальные стволовые клетки человека в сфероидах улучшают фертильность у модельных животных с поврежденным эндометрием. Стволовые клетки Рес Тер . 2018; 9 (1): 50.

79.

Nagori CB, Panchal SY, Patel H. Регенерация эндометрия с использованием аутологичных взрослых стволовых клеток с последующим зачатием путем оплодотворения in vitro у пациента с тяжелым синдромом Ашермана. J Human Reprod Sci . 2011. 4 (1): 43–48.

80.

Сингх Н., Моханти С., Сет Т., Шанкар М., Бхаскаран С., Дхармендра С.Трансплантация аутологичных стволовых клеток при рефрактерном синдроме Ашермана: новая клеточная терапия. J Hum Reprod Sci . 2014. 7 (2): 93–98.

81.

Santamaria X, Cabanillas S, Cervelló I и др. Аутологичная клеточная терапия стволовыми клетками из костного мозга CD133 + для лечения рефрактерного синдрома Ашермана и атрофии эндометрия: пилотное когортное исследование. Репродукция Человека . 2016; 31 (5): 1087–1096.

82.

Tan J, Li P, Wang Q и др. Аутологичная трансплантация стромальных клеток, полученных из менструальной крови, при тяжелом синдроме Ашермана. Репродукция Человека . 2016; 31 (12): 2723–2729.

83.

Барадван С., Барадван А., Башир М., Аль-Джаруди Д. Вес при рождении у беременных с синдромом Ашермана по сравнению с нормальной внутриматочной полостью: исследование случай-контроль. Медицина . 2018; 97 (32): e11797.

84.

Friedman A, Defazio J, Decherney A. Тяжелые акушерские осложнения после агрессивного лечения синдрома Ашермана. Акушерский гинекол . 1986. 67 (6): 864–867.

85.

Зиглер А.М., Валле РФ. Лечебные гистероскопические процедуры. Fertil Steril . 1988. 50 (5): 685–701.

86.

Engelbrechtsen L, Langhoff-Roos J, Kjer JJ, Istre O. Приросшая плацента: приросшая плацента из-за синдрома Ашермана. Clin Case Rep . 2015. 3 (3): 175–178.

87.

Thinkhamrop J, Laopaiboon M, Lumbiganon P. Профилактические антибиотики для трансцервикальных процедур. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; 3: CD005637.

Операция по внутриматочной адгезии — Austin Fertility Surgeons

Команда Техасского центра фертильности всегда отдает предпочтение наиболее эффективным и наименее задействованным методам лечения обнадеживающих родителей.Однако нашим пациентам иногда требуется минимально инвазивное хирургическое вмешательство, такое как операция по внутриматочной адгезии, для достижения своих целей по созданию семьи. Наши хирурги по лечению бесплодия в Остине объяснят, что вам нужно знать об этой операции по восстановлению фертильности.

Причины внутриматочных спаек

Внутриматочные спайки, которые могут вызывать бесплодие, обычно возникают в результате травмы полости матки. Наиболее частая причина — это D&C, выполненное при выкидыше. Гораздо реже спаечные процессы могут возникать в результате тяжелой внутриутробной инфекции.

Этот тип спаек может быть незначительным или поражать всю полость матки, иногда даже приводя к полному прекращению менструального цикла. Эти сильные спайки называют синдромом Ашермана.

Многие женщины с внутриматочными спайками не испытывают дискомфорта, но могут заметить, что их месячные легкие, нерегулярные или отсутствуют. У них также могут быть проблемы с зачатием или повторяющиеся выкидыши. Наши хирурги по лечению бесплодия в Остине имеют подготовку и инструменты для выполнения операции по внутриматочной хирургии и восстановления фертильности.

Лечение внутриматочной хирургии спаек

Чтобы восстановить матку с помощью операции по внутриматочной хирургии спаек, наши хирурги по лечению бесплодия в Остине проводят гистероскопию, иногда под лапароскопическим контролем, для удаления внутриматочных спаек. В случае серьезных спаек врач может поместить внутриматочный баллон в полость матки после процедуры, чтобы стенки матки не разделялись по мере их заживления.

Наши хирурги обычно оставляют баллон на месте на две недели и на это время вводят женщине относительно высокие дозы эстрогена, чтобы стимулировать регенерацию слизистой оболочки матки и покрыть поверхности там, где раньше была рубцовая ткань.

Добавить комментарий