Аномалия родовой деятельности: MEDISON.RU — Аномалии родовой деятельности

Содержание

механизмы формирования и факторы риска – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

618.5

Т.П. ЗЕФИРОВА, М.Е. ЖЕЛЕЗОВА, Н.Е. ЯГОВКИНА

Казанская государственная медицинская академия

Аномалии родовой деятельности: механизмы формирования и факторы риска

ІЗефирова Татьяна Петровна

доктор медицинских наук,

доцент кафедры акушерства и гинекологии №1

420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 51, тел.: (843) 236-46-41

В статье представлены данные литературы, а также результаты собственных исследований, касающихся частоты, причин и механизмов формирования различных аномалий родовой деятельности.

Kazan State Medical Academy

Anomalies of labor activity: mechanisms of formation and risk factors

The article presents the literature, as well as the results of own studies on the frequency, causes and mechanisms of formation of various anomalies of labor activity.

Keywords: labor activity, mechanism of disturbances.

Одним из главных факторов, определяющих течение и исход родов, является сократительная деятельность матки (СДМ). Нарушения СДМ представляют собой самое частое осложнение родового акта, они регистрируются в среднем в 16-20% случаев, причем в последние годы этот показатель имеет тенденцию к росту [1, 2]. Важность и сложность проблемы определяется не только высокой частотой возникновения аномалий СДМ, но и многообразием их неблагоприятных влияний на организм матери, плода и новорожденного ребенка [3].

В частности, слабость родовой деятельности — одна из основных причин возникновения таких осложнений, как хориоамнионит, эндометрит, кровотечения в последовом и послеродовом периодах, гипоксия и гибель плода. При этой патологии возрастает также удельный вес оперативных вмешательств в родах — акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, операций кесарева сечения. Чрезмерно сильная ро-

довая деятельность может приводить к преждевременной отслойке плаценты, нарушению механизмов ее физиологического отделения, глубоким разрывам мягких тканей матери, патологической кровопотере, в некоторых случаях — к эмболии околоплодным водами.

Известно, что сократительная деятельность матки — это сложный процесс, который контролируется и поддерживается многочисленными факторами. Самым частым вариантом нарушений является слабость родовой деятельности (СРД), она осложняет течение 9-12% родов и составляет 60-80% в структуре аномалий. Данная патология формируется под действием разнообразных причин. Считается, что ключевую роль играет снижение концентрации окситоцина плазмы, а также рецепторов к нему в миометрии. При этом имеет место относительная независимость родовой деятельности от уровня половых стероидов — эстрадиола и прогестерона [4].

Большое значение имеет нарушение процессов, обеспечивающих сопряжение функции отдельных миоцитов. Координация сократительных циклов бесчисленных гладкомышечных клеток осуществляется с помощью щелевых контактов, превращающих миометрий в гигантский морфофункциональный синцитий. К моменту наступления родов происходит замена щелевых контактов, построенных из коннексина х26, на щелевые контакты, сформированные из коннексина х43. Последний характеризуется высокой проводимостью, необходимой для распространения процессов сокращения. Сообщается о снижении экспрессии коннексина х43 и синдекана-3, а также о неравномерности их распределения в уторемиоцитах при затяжных родах и слабости СДМ, что указывает на роль этих белков в обеспечении нормальной родовой деятельности [5].

Принципиальное значение в генезе СРД отводится внутриклеточным событиям. В частности, установлено, что при гипотонической дисфункции миометрия имеется нарушение ионного баланса в миоцитах: концентрация калия и фосфора снижена, а хлора и натрия — повышена. Это приводит к изменению работы калий-натриевого насоса и падению функциональной активности органа. Неоспорима роль энергетического дефицита миометрия. Подтверждением влияния гипоксии миометрия на его сократительную способность явился эксперимент Е. Monir-Bishty et al. (2003), в котором авторы создавали модель гипоксии в образцах ткани. Сократительная активность миометрия быстро падала, при этом ни окситоцин, ни агонист кальциевых каналов Bay K8644 не могли ее восстановить. Было продемонстрировано, что гипоксия приводит к снижению концентрации рецепторов к окситоцину на мембране утеромиоцита. Таким образом, в ряде случаев тканевая гипоксия может быть причиной неэффективности родостимуляции при слабости родовой деятельности.

Проявлением хронической тканевой гипоксии миометрия может явиться его структурная перестройка, заключающаяся в инволютивных, дистрофических процессах и усилении продукции коллагена. В.В. Абрамченко (2001) установил, что при слабости родовой деятельности в тонкой структуре миоцитов матки и в митохондриальной фракции этих клеток происходит ряд изменений. Миоциты становятся набухшими, имеют «светлый» вид. Межклеточные пространства при этом расширены и заполнены пучками фибрилл коллагеновых волокон. По данным Ф.Г. Забозлаева и других (2006), характерными для СРД изменениями были уменьшение объемной плотности миоцитов, их дистрофия, отек и дезорганизация стромы.

Известен еще целый ряд соединений, регулирующих сократительную активность мышцы матки. В частности, изучена роль белка кальдесмона, ингибирующего взаимодействие актина и миозина. Его содержание при слабой родовой деятельности в 1,5 раза выше, чем при физиологической. Мощным фактором, блокирующим спонтанные и окситоцин-индуцированные сокращения миометрия, является лептин, эффекты которого могут объяснять высокую частоту слабости родовой деятельности у тучных женщин. Указывают на роль оксида азота, усиленный синтез этого соединения может способствовать релаксации гладкомышечных клеток матки и препятствовать ее нормальному сокращению [6, 7].

В акушерской практике традиционно принято выделять женщин группы риска по развитию слабости родовой деятельности. Роль отдельных факторов риска в настоящее время подлежит определенной ревизии.

1. По многочисленным данным, СРД вдвое чаще осложняет первые роды. Группу риска составляют и многорожавшие женщины, при этом наибольшее влияние оказывает длительность

интервала между беременностями — оптимальным считается интервал в 2-3 года. Слабость родовой деятельности, плохо поддающаяся терапии, особенно характерна для женщин, имеющих в анамнезе 5 и более родов.

2. Существенную роль играет возраст. Ретроспективная оценка акушерской базы данных за 5 лет, выполненная А. Treacy et al. (2006), показала, что частота СРД с возрастом (старше 35 лет) прогрессивно увеличивается. Однако в исследовании О.Р Баева (2005) продемонстрировано, что у первородящих женщин старше 30 лет наряду с некоторым увеличением вероятности затяжных родов частота быстрых родов в 7 раз превышает таковую у первородящих моложе 30 лет. Указывается на высокую частоту слабости родовой деятельности у юных женщин. В то же время есть данные, что их основное отличие от беременных более старшего возраста заключается в частоте дискоординации СДМ, которая наблюдается у юных в 6 раз чаще [8].

3. Безусловным фактором высокого риска развития СРД считается срок беременности 42 недели и более.

4. К аномалиям родовой деятельности в виде ее слабости, приводят ожирение и метаболический синдром.

При ожирении III степени частота аномалий СДМ составляет 33%. В то же время недостаточное физическое развитие, связанное с плохим питанием и социальными факторами, также может являться причиной осложнений в родах, в том числе и слабости родовой деятельности [9].

4. Многими авторами подчеркивается значение эндокринной патологии. Слабость родовой деятельности обнаруживается у 20% рожениц с гиперандрогенией. Известно негативное влияние на течение родового акта нарушений углеводного обмена. Спорной остается роль патологии щитовидной железы. Р.С. Bricento (2006), проведя анализ историй родов за 10 лет, не нашел отклонений в родовой деятельности у женщин с дисфункцией щитовидной железы.

5. Среди соматических заболеваний на сократительную активность миометрия в наибольшей степени влияет анемия. Это связано с тканевым дефицитом железа и нарушением синтеза миоглобина (в том числе при латентном дефиците железа), а также с гемической гипоксией.

Имеются данные, что анемия увеличивает риск СРД в 5 раз. Еще одной экстра-генитальной патологией, ассоциированной с риском гипоактивности матки, можно считать инфекционно-воспалительные процессы мочевых путей (ИМП). Так, слабость СДМ в 2,6 раза чаще возникает у рожениц, которые имели в анамнезе хронические ИМП. Активация воспалительных процессов мочевых путей во втором или третьем триместре текущей беременности увеличивает шансы СРД в еще большей степени — вероятность прогноза возрастает более чем в 7 раз [10].

6. В качестве факторов риска СРД, связанных с гинекологическим статусом, основное значение имеют воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе у женщины. Эти процессы соотносятся с морфо-структурной перестройкой миометрия и изменением рецепторного аппарата матки. Особое место в этом плане занимает хроническая мико/уреа-плазменная инфекция (при условии, что это именно реализованная инфекция, а не бессимптомное инфицирование), при которой частота слабости родовой деятельности достигает 61%.

Гистологическими особенностями миометрия при данной инфекции являются внутриклеточный отек миоцитов,

периваскулярный и перимускулярный фиброз, пролиферация эндотелия сосудов, что приводит к нарушению трофики ткани и снижению ее функциональной активности [10].

7. В качестве традиционного фактора риска СРД называют чрезмерное увеличение объема матки и ее перерастяжение при многоводии, многоплодии, наличии крупного плода. Однако имеются сведения о том, что у 18% рожениц с функционально узким тазом характерной особенностью родов является не слабая, а чрезмерно активная родовая деятельность. Также показано, что многоплодная беременность служит фактором риска гиперактивности матки у 44% пациенток [11, 12].

8. К снижению сократительной активности матки и нарушению чувствительности миометрия к окситоцину приводит гипоксия и внутриутробная смерть плода. Это связано с доказанной ролью плодовых факторов в инициировании и родовой деятельности.

9. Большое значение имеет психологическая готовность к родовому акту. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности с большей закономерностью формируется у пациенток с недостаточной психологической адаптацией к родам, высокой тревожностью и нарушением межличностных связей.

10. В последнее время появились данные о наследственной предрасположенности к нарушениям сократительной деятельности матки в родах. Математическая модель, построенная на основе 190 000 случаев родов, осложненных слабостью родовой деятельности, выявила, что в 28% наблюдений причиной аномалии стали генетические факторы [13].

Каковы бы ни были причины, приводящие к гипоактивности матки, с практической точки зрения важно выделять клинические маркеры, позволяющие с высокой долей вероятности прогнозировать развитие гипотонической дисфункции мио-метрия. В качестве предикторных факторов целесообразно учитывать два признака — недостаточную готовность шейки матки и формирование патологического прелиминарного периода. Наличие каждого из них увеличивает шансы формирования СРД в среднем в 6,5 раз. В то же время существуют признаки, которые находятся в обратной взаимосвязи с частотой гипоактивности матки и могут свидетельствовать о меньшем риске ее развития. По нашим данным, это угроза прерывания беременности и наличие гестоза. По-видимому, наличие повреждений эндотелия при гестозе, приводящее к нарушению синтеза оксида азота, нивелирует его протекторное и релак-сирующее действие не только на сосудистую стенку, но и на миометрий. Это повышает мышечную возбудимость матки и снижает вероятность ее недостаточной сократительной активности [10].

Другая форма аномалий — дискоординированная родовая деятельность (ДРД) — в качестве стартовой первичной патологии отмечается нечасто — в 1-2% родов. Причины развития ДРД изучены недостаточно. Возможно, поэтому в клинической практике отсутствуют ссылки на какие-либо конкретные состояния, которые могут позиционироваться как факторы риска развития ДРД. А.Д. Подтетенев и другие (2004) указывают, что единственным прогностически надежным признаком ДРД является наличие незрелой шейки к началу родов, а патог-номоничными симптомами — замедленное раскрытие при болезненных схватках (в том числе на фоне родоусиления) и дистресс плода. В собственных исследованиях нам удалось установить еще один маркер, ассоциированный почти

с трехкратным увеличением риска ДРД (как первичной, так и возникающей при лечении слабости СДМ утеротонически-ми препаратами) — это локализация плаценты на передней стенке матки.

Традиционное суждение о патогенезе ДРД связано с представлением о нарушении правила «тройного нисходящего градиента» и изменении месторасположения водителя ритма — пейсмекера [1, 14]. А. Г. Савицкий (2005) оспаривает это мнение и считает ДРД и слабость родовой деятельности одним видом патологии — гипертонической дисфункцией матки (ГДМ), реальная частота которой очень высока. В основе ГДМ, по его мнению, лежит корпорально-цервикальная дисси-нергия. Сущность последней связана с неготовностью шейки матки и ее высокой резистентностью к растяжению. Чтобы преодолеть эту резистентность, миометрий может функционировать только в гипертоническом режиме (спонтанном или индуцированном утеротониками). Подтверждают эту точку зрения данные Н.В. Стрижовой и других (2003), показавшие, что лечение слабости СДМ окситоцином в 10,7% случаев приводит к формированию дискоординированной родовой деятельности. По данным L. Sanchez-Ramos et al. (1996), родостимуляция окситоцином без комбинации его с токоли-тическими препаратами заканчивается кесаревым сечением в 51% случаев именно из-за формирования гипертонической дисфункции и, как следствие, гипоксии плода.

Одной из возможных причин дискоординированной родовой деятельности называют снижение ^реактивности миометрия. рецепторов [15]. Определенную роль в генезе развития аномалий СДМ приписывают изменением функции актинсвязывающего белка кальдесмона. По мнению А.Д. Подтетенева и других (2005), чрезмерное повышение экспрессии кальдесмона является одним из звеньев патогенеза дискоординированных маточных сокращений.

Другим важным звеном, приводящим к развитию гипертонических дисфункций, является нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Наиболее часто дискоординация родовой деятельности развивается на фоне преобладания тонуса парасимпатического отдела. Однако при появлении болевого синдрома зачастую диагностируется перевозбуждение обоих отделов вегетативной нервной системы. Чрезмерная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы с выбросом адреналина из коры надпочечников определяет клиническую картину дискоординированной родовой деятельности [1].

Подтверждения структурной перестройки миометрия представлены в работе Ф. Г. Забозлаева и других (2004). Оказалось, что при дискоординации СДМ имеет место увеличение количества стромы в межмышечном пространстве и внутри мышечных пучков, снижена объемная плотность капилляров и крупных сосудов, выражен интерстициальный отек. Это соотносится с имеющимися сведениями о том, что на фоне лечения слабости родовой деятельности утеротоническими препаратами ДРД возникает у каждой второй женщины с хронической микоплазменной инфекцией. Известно, что у этих пациенток структура миометрия значительно нарушена за счет увеличения доли грубой соединительной ткани и межуточного, а также внутриклеточного отека [10].

Чрезмерно сильная родовая деятельность (ЧРД) — проявление гипертонической дисфункции миометрия, когда имеет место тахисистолия (более 5 схваток за 10 минут), сократительная активность матки превышает 300 единиц Монтевидео, а скорость открытия шейки матки превосходит физиологиче-

‘4 (43) июнь 2010 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47

ские пределы. Такая родовая деятельность может приводить к быстрым и стремительным родам, продолжительность которых составляет менее 4-6 часов. Частота быстрых родов оценивается в 0,7-6,5% [16]. Необходимо отметить, что укорочение нормальной продолжительности родового акта могут вызывать причины, не связанные с гиперактивностью матки (ГАМ). Например, при истмико-цервикальной недостаточности или максимально подготовленной шейке матки (модель «программируемых родов») весь процесс родового акта может завершиться за 4-6 часов и при этом носить абсолютно физиологический характер [16, 1]. В этих случаях речь не идет о гиперактивности матки, а также отсутствуют такие обязательные атрибуты патологических родов, как травматические и гипоксические повреждения плода и травмы мягких тканей матери.

Однозначного мнения об этиологии чрезмерно сильной родовой деятельности нет. Высказываются только предположения о ее причинах и называются некоторые факторы риска развития данной патологии. В частности, указывают на роль неврастении при острых и хронических неврозах. Чрезмерная родовая деятельность нередко наблюдается у женщин с хроническими психическими заболеваниями, в частности при хронической шизофрении, а также при психологическом опровержении беременности. И.С. Сидорова (1998) считает, что причиной гиперактивности матки является сильное перевозбуждение симпатико-адреналовой и холинергической (парасимпатической) нервной системы, а также преобладающее влияние гормонов материнского происхождения, оказывающих утеротоническое действие (PGF-2альфа, окситоцин, серотонин, гистамин).

Считается, что частота быстрых родов увеличивается с возрастом, наименьший этот показатель у юных женщин. В этой связи требует изучения состояние рецепторного аппарата матки у женщин с гиперактивной родовой деятельностью. В своих исследованиях О. Р. Баев и другие (2005) находят, что концентрация рецепторов прогестерона у первородящих старше 30 лет в 1,7 раза ниже, чем у более молодых первородящих женщин. При этом частота быстрых первых родов значительно выше именно у пациенток старшего возраста.

К числу факторов, способствующих бурной родовой деятельности, относят некоторые виды акушерской и соматической патологии (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы), а также преждевременные роды. В 2003 году А. Ауаг et а1. впервые сообщили о свойстве гомоцистеина усиливать спонтанную сократительную активность миометрия. Возможно, именно этим объясняется высокая частота быстрых родов при гестозе.

Чрезмерно активная родовая деятельность — характерная особенность родов при функционально узком тазе. Фактором риска гиперактивности матки служит и многоплодная беременность (при этом роды носят быстрый или стремительный характер у 44% женщин). Характерно, что при монозиготных двойнях данный показатель в 3,5 раза выше, чем при дизи-готных [11, 12, 17].

Обсуждается влияние тиреотоксикоза на родовую деятельность. Считается, что в этих случаях нарушается кортиковисцеральная регуляция: растормаживается подкорка, усиливается работа гипофиза, надпочечников, увеличивается концентрация контрактильных веществ — питуитрина, адреналина, ацетилхолина.

Необходимо учитывать роль ятрогенных факторов, в частности большое значение имеет гиперстимуляция утеротони-ческими препаратами, в том числе неоправданно высокая скорость их введения. По данным Н.В. Стрижовой и других (2003), при родостимуляции окситоцином ГАМ формируется в 13,5% случаев.

Наши собственные исследования позволили выделить еще один важный фактор риска развития гиперактивности матки. Речь идет о наличии у женщины хронической хламидийной инфекции. Этот инфекционный процесс ассоциируется с высокой частотой быстрых родов и увеличивает шансы ГАМ в 11,7 раза по сравнению с неинфицированными беременными. Патогенетической основой высокой контрактильной активности мышцы матки является ее структурная перестройка, заключающаяся в выраженных воспалительных изменениях интерстициальной ткани и сосудистой стенки. Примечательно, что чрезмерно сильная родовая деятельность одинаково характерна для перво- и повторнородящих женщин с данной инфекцией. Риск патологии повышается при наличии выкидышей в анамнезе, при имевшей место угрозе прерывания во время данной гестации, а также в тех случаях, когда беременность сопровождалась активацией очагов инфекции различной локализации (кольпиты, ИМП, заболевания ЛОР-органов и органов дыхания). Важно, что антибактериальная терапия во время беременности уменьшает вероятность возникновения ГАМ в 7,4 раза.

Нам представляется крайне важным учитывать факторы риска ГАМ для прогнозирования и ранней диагностики данного варианта аномалий родовой деятельности. На практике диагноз «чрезмерно сильная родовая деятельность», как правило, выставляется редко и обычно подменяется диагнозом «быстрые роды». Последний по своей сути является ретроспективным, не характеризует сократительную деятельность матки, не позволяет провести своевременную терапию развившейся патологии и предупредить возможные негативные последствия. Это неправомерно ни с медицинской, ни с юридической точки зрения.

Таким образом, в настоящее время накоплено достаточное количество научных и практических данных, позволяющих не только отнести женщину к общей группе риска по развитию аномалий родовой деятельности, но и более конкретно прогнозировать шансы отдельных форм нарушений сократительной деятельности матки, что исключительно важно для оптимизации медицинской помощи этим пациенткам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. М.: МЕДпресс, 2000. 320 с.

2. Статистический отчет МЗ РФ за 2002 год. Здравоохранение Российской Федерации 2003; 3: 10.

3. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина РИ. Роль интрана-тальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов. Акушерство и гинекология 2000; 5: 3-8.

4. Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. и др. Содержание рецепторов половых стероидов в миометрии при физиологическом течении родов. Акушерство и гинекология 2002; 4: 19-23.

5. Cluff A.H., Bystrom B., Klimaviciute A., Dahlqvist C. et al. Prolonged labour associated with lower expression of syndecan 3 and connexin 43 in human uterine tissue. Reprod. Biol. Endocrinol. 2006; 4: 24-32.

6. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Котайш Г.А. Регуляция родовой деятельности. М.: РУДН, 2004. 53

7. Moynihan A.T., Hehir M.P., Glavey S.V., Smith TJ. et al. Inhibitory effect of leptin on human uterine contractility in vitro. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 196; 504-509.

8. Козловская И.В., Протопопова Н.В., Самчук П.М. Особенности течения родов у юных первородящих. Материалы УШ Российского форума «Мать и дитя». Тезисы докладов. Москва, 2006.

9. Neilson J.P, Lavender Т., Quenby S., Wray S. Obstructed labour. Br. Med. Bull. 2003; 67: 191-204.

10. Зефирова Т.П. Клинико-патогенетическое значение хронической бактериальной урогенитальной инфекции в развитии аномалий сократительной деятельности матки у женщин: автореф. дис. …докт. мед. наук. Казань, 2007. 45 с.

11. Горемыкина Е.В. Частота и исходы родов у женщин с функционально узким тазом в условиях крупного промышленного центра: автореф. дис….канд. мед. наук. Казань, 2006. 22 с.

12. Althaus J.E., Petersen S., Driggers R., Cootauco A. Cephalopelvic disproportion is associated with an altered uterine contraction shape in the active phase of labor. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 3: 739742.

13. Algovik M., Nilsson E., Cnattingius S., Lichtenstein P. Genetic influence on dystocia. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2004; 83: 9: 832837.

14. Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J., Gilstrap L.C., Hauth J.C., Wenstrom K.D. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Professional, 2001. 1668 p.

15. Rouget C., Bardou M., Breuiller-Fouche M., Loustalot C. Beta3-adrenoceptor is the predominant beta-adrenoceptor subtype in human myometrium and its expression is up-regulated in pregnancy. J. Clin. Endocrinol.Metab. 2005; 90: 3: 1644-1650.

16. Савицкий А.Г. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клинико-статистические аспекты. Журн. акушерства и женских болезней 2005; 2: 17-22.

17. Федерякина О.Б., Виноградов А.Ф. Особенности течения периода ранней неонатальной адаптации у близнецов в зависимости от типа зиготности. Рос. вест, перинат. и педиатр. 1998; 2: 17-20.

18. Абрамченко В.В. Концепция энергетического дефицита и нарушенной функции митохондрий. Журнал акушерства и женских болезней 2001; 4: 46-52.

19. Баев О.Р, Белоусова В.С. Аномалии родовой деятельности у первородящих старше 30 лет. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатал. 2005; 4: 1: 5-10.

20. Забозлаев Ф.Г., Милованов А.П., Бархина Т.Г. Патоморфология матки при слабости родовой деятельности. Архив патологии 2006; 5: 30-34.

21. Подтетенев А. Д., Филатова А.А., Братчикова Т.В., Ткаченко О.Ю. и др. Роль экспрессии и фосфорилирования регуляторного белка кальдесмона в патогенезе аномалий родовой деятельности. Рос. медицинский журнал 2005; 5: 28-32.

22. Сидорова И.С. Гипертоническая дисфункция матки (сире-мительные роды, контракционное кольцо, тетанус матки). Росс. вестник акушера-гинеколога 1998; 1: 99-106.

23. Стрижова Н.В., Ткаченко О.Ю. Применение сопряженной электронейромиомтимуляции при слабости родовой деятельности. Акушерство и гинекология 2003; 3: 26-29.

24. Ayar A., Celik H., Ozcelik O., Kelestimur H. Homocysteine-induced enhancement of spontaneous contractions of myometrium isolated from pregnant women. Acta Obstet. Gyn. Scand. 2003; 182: 9: 789-793.

25. Bricento P.C. Thyroid dysfunctions and pregnancy. Ginecol. Obstet.Mex. 2006; 74: 9: 462-470.

26. Monir-Bishty E., Pierce S.J., Kupittayanant S., Shmygol A. The effects of metabolic inhibition on intracellular calcium and contractility of human myometrium. B.J.OG. 2003; 110: 12: 1050-1056.

27. Sanchez-Ramos L., Quillen M.J., Kaunitz A.M. Randomized trial of oxytocin alone and with propranolol in the management of dysfunctional labor. Obstet. Gynecol. 1996; 88: 4: 517520.

28. Treacy A., Robson M., O’Herlihy C. Dystocia increases with advancing maternal age. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195: 657672.

ЖУРН1Л ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ПРОСИМ ВАС ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ НА СЛЕДУЮЩИЕ ПОРЯДОК И ФОРМУ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

Рукописи можно представить по адресу:

420012, г. Казань, а/я 11 или,

по согласованию с редакцией, на e-mail: [email protected]

В первом случае рукописи подаются в двух экземплярах с электронной версией (CD, дискета). Рукопись должна сопровождаться ясной информацией об отправителе и ответственном авторе материала: фамилия, имя, отчество, почтовый адрес (с индексом), тел., e-mail. Эти данные необходимы для ведения переписки, направления рецензий и другой корреспонденции.

Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для врачей на актуальную тему и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов.

Объем статей: для оригинальной работы — не более 10 страниц; для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

Тест по акушерству с ответами по теме ‘Аномалии родовой деятельности’

1. Родовые пути. Плод как объект родов2. Биомеханизм родов3. Диспансеризация беременных и их обследование в ЖК4. Клиническое течение родов5. Токсикозы6. Нормальный послеродовый период7. Кровотечения во время беременности8. Кровотечения в III и раннем послеродовом периодах9. Акушерский травматизм10. Акушерские операции11. Беременность и роды при С/С заболеваниях12. Неправильные положения и предлежания плода13. Аномалии родовой деятельности14. Узкий таз15. Патология новорожденных16. Послеродовые гнойно-септические заболевания17. Искусственный аборт18. Переношенная беременность19. Заболевания почек и беременность20. Невынашивание беременности21. Эмболия околоплодными водами22. Сахарный диабет и беременность

1. К аномалиям родовой деятельности относят

  • 1. первичную слабость родовой деятельности
  • 2. вторичную слабость родовой деятельности
  • 3. чрезмерно сильную родовую деятельность
  • 4. дискоординированную родовую деятельность
  • 5. атипический подготовительный период

2. К группе высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности относятся женщины, имеющие

  • 1. различные нарушения менструального цикла в анамнезе
  • 2. первую беременность
  • 3. ожирение
  • 4. половой инфантилизм
  • 5. тазовое предлежание плода

3. По данным литературы, первичная слабость родовой деятельности наблюдается

  • 1. у 2-1O% рожениц
  • 2. у 15-2O% рожениц
  • 3. у 25% рожениц
  • 4. у 3O% рожениц
  • 5. у 4O% рожениц

4. По данным литературы, вторичная слабость родовой деятельности наблюдается приблизительно

  • 1. у 2.4% рожениц
  • 2. у 1O.O% рожениц
  • 3. у 2O.O% рожениц
  • 4. у 25.O% рожениц
  • 5. у 3O.O% рожениц

5. В группе первородящих быстрыми считаются роды с общей продолжительностью

  • 1. от 1O до 12 часов
  • 2. от 8 до 1O часов
  • 3. от 4 до 6 часов
  • 4. от 2 до 4 часов
  • 5. менее двух часов

6. В группе повторнородящих быстрыми считаются роды с общей продолжительностью

  • 1. от 12 до 1O часов
  • 2. от 1O до 8 часов
  • 3. от 6 до 4 часов
  • 4. от 4 до 2 часов
  • 5. менее двух часов

7. В группе первородящих стремительными считаются роды с общей продолжительностью

  • 1. до 7 часов
  • 2. до 6 часов
  • 3. до 5 часов
  • 4. до 4 часов
  • 5. до 2 часов

8. В группе повторнородящих стремительными считаются роды с общей продолжительностью

  • 1. до 7 часов и менее
  • 2. до 6 часов и менее
  • 3. до 5 часов и менее
  • 4. до 4 часов и менее
  • 5. до 2 часов и менее

9. Классификация аномалий родовых сил, предложенная профессором И.И.Яковлевым

  • 1. основана на оценке состояния тонуса и возбудимости матки
  • 2. построена на оценке структурных изменений шейки матки
  • 3. рассматривает 3 разновидности тонического напряжения матки в родах
  • 4. относит 2O% родов к течению на фоне гипертонуса матки
  • 5. относит 6.6% родов к течению на фоне гипотонуса матки

10. Слабость родовой деятельности чаще встречается в группе

  • 1. первородящих женщин
  • 2. повторнородящих женщин
  • 3. рожениц в возрасте от 2O до 24 лет
  • 4. рожениц с многоводием
  • 5. рожениц с переношенной беременностью

11. Первичная слабость родовой деятельности

  • 1. возникает преимущественно у первородящих женщин
  • 2. диагностируется в первом периоде родов
  • 3. нередко сочетается с преждевременным излитием околоплодных вод
  • 4. сопровождается запоздалым излитием околоплодных вод
  • 5. может быть диагностирована уже в первые два часа от начала родовой деятельности

12. Современный подход к лечению слабости родовой деятельности включает мероприятия, направленные

  • 1. на повышение энергетических ресурсов организма
  • 2. на создание определенного гормонального фона
  • 3. на сохранение физиологического биоритма
  • 4. на активацию моторной деятельности матки
  • 5. на полное и длительное прекращение сократительной деятельности матки

13. Лечение первичной слабости родовой деятельности

  • 1. зависит от продолжительности родов
  • 2. зависит от состояния шейки матки
  • 3. во всех случаях сводиться к назначению родостимулирующих средств
  • 4. включает применение спазмолитиков
  • 5. может включать предоставление медикаментозного сна-отдыха

14. Для лечения первичной слабости родовой деятельности при раскрытии маточного зева менее 6 см целесообразно назначение

  • 1. внутривенного капельного введения раствора O.5 мг простенона и 5 ЕД окситоцина в 3OO мл 5% раствора глюкозы
  • 2. внутривенного струйного введения раствора окситоцина
  • 3. родостимулирующей терапии с использованием маммофизина и прозерина
  • 4. внутривенного введения 1 мл O. O2% раствора метилэргометрина
  • 5. интравагинального введения геля с простагландином

15. Вторичная слабость родовой деятельности

  • 1. часто встречается при преждевременных родах
  • 2. чаще наблюдается в родах крупным плодом
  • 3. сопровождается гипоксией плода
  • 4. является типичным осложнением при переднем виде затылочного вставления головки плода
  • 5. может осложняться развитием некроза в тканях мягких родовых путей

16. Вторичная слабость родовой деятельности

  • 1. встречается чаще, чем первичная
  • 2. встречается преимущественно у первородящих женщин
  • 3. диагностируется в конце первого периода родов
  • 4. нередко развивается в родах при тазовом предлежании плода
  • 5. часто встречается в родах при заднем виде затылочного вставления

17. При вторичной слабости родовой деятельности целесообразно назначение

  • 1. родостимулирующей терапии по схеме Штейна-Курдиновского
  • 2. внутривенного капельного введения раствора окситоцина
  • 3. внутривенного введения 1 мл O.O2% раствора метилэргометрина
  • 4. внутривенного капельного введения раствора O.5 мг простенона в 3OO мл 5% раствора глюкозы

18. При вторичной слабости родовой деятельности роды могут быть закончены

  • 1. путем операции кесарева сечения
  • 2. путем операции наложения акушерских щипцов
  • 3. путем операции перинеотомии
  • 4. путем операции вакуум-экстракции плода
  • 5. при внутривенном капельном введении бета-адреномиметических средств

19. Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов

  • 1. встречается чаще других видов аномалий родовой деятельности
  • 2. встречается чаще при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
  • 3. приводит к выраженным нарушениям маточно-плацентарного кровообращения
  • 4. может быть причиной тяжелых внутричерепных травм у плода
  • 5. может осложняться гипотоническим кровотечением в послеродовом периоде

20. Быстрые и стремительные роды

  • 1. могут осложняться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
  • 2. встречаются чаще при позднем токсикозе беременных
  • 3. сопровождаются развитием гипоксии плода
  • 4. могут быть причиной тяжелых неврологических заболеваний новорожденного

21. С целью регуляции чрезмерно сильной родовой деятельности используют

  • 1. препараты, обладающие бета-адреномиметической активностью
  • 2. внутримышечное введение 24 мл 25% раствора магния сульфата
  • 3. препараты группы токолитиков
  • 4. внутримышечное или подкожное введение 1-2 мл 2% раствора промедола
  • 5. ингаляционный наркоз фторотаном

22. Дискоординированная родовая деятельность

  • 1. наблюдается относительно редко
  • 2. может проявляться в виде доминанты нижнего сегмента матки
  • 3. может проявляться в виде дистоции шейки матки
  • 4. проявляется отсутствием нарастания степени раскрытия маточного зева
  • 5. требует применения утеротонических средств

23. При дискоординированной родовой деятельности

  • 1. основные мероприятия должны быть направлены на усиление сократительной деятельности матки
  • 2. широко применяются спазмолитические препараты
  • 3. оправдано применение бета-адреномиметических средств
  • 4. можно применять ингаляционный фторотановый наркоз
  • 5. широкое применение получили транквилизаторы

24. Тест Смита

  • 1. заключается в внутривенном введении раствора окситоцина
  • 2. заключается в внутривенном введении раствора простагландина Е
  • 3. позволяет оценить возбудимость матки
  • 4. позволяет оценить тонус матки
  • 5. позволяет оценить готовность организма матери к родам

25. Комплексная медикаментозная подготовка беременных к родам

  • 1. обычно проводится в течение одного дня
  • 2. включает назначение внутримышечных инъекций фолликулина по 5OOO ЕД в сутки
  • 3. включает назначение внутримышечных инъекций эстрадиола дипропионата по 2OOOO ЕД в сутки
  • 4. включает назначение внутримышечных инъекций 1 мл 2% масляного раствора синестрола
  • 5. включает введение в цервикальный канал геля с раствором 5 мг энзапроста-Ф

26. С целью предоставления медикаментозного сна-отдыха может быть назначено

  • 1. внутримышечное введение 2 мл 2% раствора промедола
  • 2. внутримышечное введение литической смеси, включающей 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола
  • 3. внутримышечное введение 24 мл 25% раствора сульфата магния
  • 4. внутримышечное введение 2 мл ношпы
  • 5. вдыхание газовой смеси с фторотаном

27. Гормонально-глюкозо-кальциево-витаминный фон

  • 1. назначается для лечения бурной родовой деятельности
  • 2. включает внутримышечное введение 125 мг оксипрогестерона капроната
  • 3. включает внутривенное введение 5 ЕД окситоцина
  • 4. включает внутримышечное введение витаминов группы В
  • 5. включает внутримышечное введение токоферола

28. Родовозбуждение

  • 1. может быть проведено при наличии созревающей шейки матки
  • 2. должно включать преждевременную амниотомию
  • 3. обычно начинается с внутримышечного введения 1OOOO ЕД фолликулина
  • 4. включает внутривенное струйное введение 5 ЕД окситоцина
  • 5. может включать назначение 8 порошков хинина сульфата по O.O5 г и 4 внутримышечных инъекций 1.25 ЕД окситоцина

29. Родостимуляция может осуществляться

  • 1. внутривенным струйным введением 5 ЕД окситоцина в 2O мл 4O% раствора глюкозы
  • 2. внутривенным капельным введением 2O ЕД окситоцина в 5OO мл 5% раствора глюкозы
  • 3. внутривенным капельным введением 5 ЕД окситоцина в 5OO мл 5% раствора глюкозы
  • 4. внутривенным капельным введением раствора O.5 мг простенона в 3OO-5OO мл физиологического раствора, начиная с 8-1O капель в минуту
  • 5. внутривенным введением 1 мл O.O2% раствора метилэргометрина

30. Родостимуляция внутривенным введением окситоцина

  • 1. опасна возможностью развития бурной родовой деятельности
  • 2. обычно проводится для лечения первичной слабости родовой деятельности при раскрытии маточного зева 2-4 см
  • 3. должна проводится при постоянной токографии
  • 4. требует мониторного контроля за состоянием плода
  • 5. должна осуществлятся с помощью специальных дозаторов

31. Для лечения дистоции шейки матки может быть использовано

  • 1. внутривенное введение 5 мл баралгина
  • 2. внутримышечное введение 2 мл 1.5% раствора ганглерона
  • 3. внутримышечное введение 24 мл 25% раствора магния сульфата
  • 4. внутримышечное введение 2 мл O.5% раствора седуксена
  • 5. парацервикальное введение раствора лидазы

32. Применение наркотических анальгетиков

  • 1. оправдано при лечении некоторых форм слабости родовой деятельности
  • 2. показано при лечении бурной родовой деятельности
  • 3. показано для обезболивания второго периода родов
  • 4. может влиять на состояние новорожденного
  • 5. в виде внутримышечного введения 1 мл 2% раствора промедола позволяет полностью снять родовую деятельность
1. Родовые пути. Плод как объект родов2. Биомеханизм родов3. Диспансеризация беременных и их обследование в ЖК4. Клиническое течение родов5. Токсикозы6. Нормальный послеродовый период7. Кровотечения во время беременности8. Кровотечения в III и раннем послеродовом периодах9. Акушерский травматизм10. Акушерские операции11. Беременность и роды при С/С заболеваниях12. Неправильные положения и предлежания плода13. Аномалии родовой деятельности14. Узкий таз15. Патология новорожденных16. Послеродовые гнойно-септические заболевания17. Искусственный аборт18. Переношенная беременность19. Заболевания почек и беременность20. Невынашивание беременности21. Эмболия околоплодными водами22. Сахарный диабет и беременность

Аномалии родовых сил реферат по медицине

экстрагенитальной патологии (тяжелый поздний гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени почек и т.д.), а также женщины, рожающие преждевременно. В ряде случаев, вследствие чрезмерной сократительной деятельности матки, роды застигают женщину врасплох и наступают вне родосвпомогательного учреждения. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, как правило, наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы и др.

Быстрое или стремительное течение родов является причиной серьезных травм у матери в виде обширных разрывов шейки матки, влагалища, промежности (вплоть до 3 степени), расхождения лонных костей. Кроме того, стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям.

При чрезмерно сильной родовой деятельности с быстрым или стремительным течением родов основные усилия акушера должны быть направлены на снятие повышенной активности матки.

В последнее время с целью подавления сократительной активности матки стали широко F 0 6 2применять препараты, обладающие -адреномиметической активностью (партусистен,

ритодрин, алупент и т.д.). Эти средства относят к группе так называемых токолитических веществ. Они предназначены главным образом для подавления сократительной активности матки при преждевременно начавшихся родах или при угрозе преждевременного прерывания беременности поздних сроков. Токолитические препараты эффективны при назначении их в самом начале родового акта.

С целью регуляции (ослабления) сократительной деятельности матки при быстром и стремительном течении родов необходимо ввести в/м 10-15 мл 25% раствора магния сульфата и одновременно под кожу — 1 мл 2% раствора омнопона (пантопона) или 1 мл 2% раствора промедола. Такое сочетанное применение сульфата магния с одним из указанных наркотиков вызывает значительное ослабление сократительной активности матки.

Дискоординированная родовая деятельность Наблюдают относительно редко. Клинически эта патология может проявиться по-

разному, в зависимости от характера и степени выраженности нарушения согласованности в сокращениях различных отделов матки. В очень редких случаях возникает, так называемая, тетания матки, т.е. полный спазм ее мускулатуры — чрезмерно длительное сокращение матки, охватывающее все ее отделы.

В ряде случаев путем многоканальной гистерографии удается выявить нарушение тройного нисходящего градиента и доминанты дна, т.е. дискоординацию сократительной деятельности по вертикали. Волна сокращения начинается не в верхних отделах матки, а в нижнем ее сегменте и распространяется не сверху вниз, снизу вверх. При этом в виде патологического феномена проявляется так называемая доминанта нижнего сегмента матки.

По данным многоканальной гистерографии удается диагностировать дискоординацию сократительной деятельности матки по горизонтали, т.е. отсутствие согласованности в сокращениях ее первой и левой половины.

Еще одной формой дискоординированной деятельности шейки матки является дистоция шейки матки. Эта патология развивается преимущественно у женщин,

Прогнозирование слабости родовой деятельности с использованием кардиоинтервалографии

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии ИПО, Киров; Северная городская клиническая больница, Киров; Вятский государственный гуманитарный университет, Киров; Казанский государственный медицинский университет, Казань

Цель исследования. Оценка чувствительности и специфичности предлагаемого нами способа прогнозирования слабости родовой деятельности (СРД) у беременных женщин накануне родов и/или в латентную фазу I периода родов с помощью кардиоинтервалографии (КИГ).
Материал и методы. С помощью диагностической системы «Нейрон-спектр» (Нейрософт, Иваново) проводили КИГ и оценивали вариабельность сердечного ритма (ВСР) у 302 женщин за 5–1 сут до начала срочных родов и в латентную фазу I периода срочных родов. Для анализа результатов исследования ретроспективно все женщины были разделены на две группы. Группу 1 составили 242 женщины, роды которых протекали без осложнений, группу 2 – 60 женщин, роды у которых осложнились СРД.
Результаты исследования. Предложен способ прогнозирования СРД у беременных женщин накануне родов и/или в латентную фазу I периода родов, основанный на балльной оценке 11 признаков, в т.ч., 8 показателей, характеризующих ВСР по данным КИГ. Чувствительность этого способа, используемого накануне родов или в латентную фазу I периода родов, составила соответственно 96 и 96%, а специфичность – 98 и 97%.
Заключение. Предложенный способ перспективен в применении, так как позволяет своевременно проводить профилактику СРД у женщин группы высокого риска.

слабость родовой деятельности

кардиоинтервалография

1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Дмитриева С.Л., Хлыбова С.В., Циркин В.И. и др. Показатели вариабельности сердечного ритма у женщин с физиологическим течением беременности перед родами и в послеродовом периоде // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». 28–30 июня 2011 года. – Геленджик. – С. 56–57.
3. Ковчур П.И., Носова Г.С., Лысенко Е.И. Исходы патологического прелиминарного периода // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 114–115.
4. Михсин С.В. Роль адренореактивности и адренорецепции в развитии аномалий родовой деятельности (обзор литературы) // Акуш. и гин. – 2007. – № 6. – С. 6–8.
5. Некрасова М.Г., Орлов А.В., Михайлова А.С., Гащенко О.В. Новые аспекты механизмов нарушения регуляции родовой деятельности // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 173–174.
6. Николаева Л.Б., Тришкин А.Г. Частота и структура акушерских осложнений у первородящих женщин // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 181.
7. Овезова Л.С., Братчикова Т.В., Снигирева Н.Г. Прогнозирование вероятности развития слабости родовой деятельности у беременных и рожениц с высоким перинатальным риском // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 145–146.
8. Сабиров И.Х., Хасанов А.А., Суздальцев В.А. Факторы риска развития гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки (по архивным материалам клиники им. В.С. Груздева) // Материалы II Регионального научного форума «Мать и дитя». Сочи, 28–30 апреля, 2008 года. – С. 75.
9. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. – М.: МИА, 2006.
10. Стрижаков А.Н. Беременность высокого риска: современные подходы к диагностике и тактике ведения // Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2010. – С. 230.
11. Хлыбова С. В. Состояние адренергического механизма и содержание свободных аминокислот при физиологическом течении гестационного процесса и ряде акушерских осложнений: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Киров, 2007.
12. Циркин В.И., Дворянский С.А. Сократительная деятельность матки (механизмы регуляции). – Киров, 1997.
13. Cluff A.H., Bystrom B., Klimaviciute A. et al. Prolonged labour associated with lower expression of syndecan 3 and connexin 43 in human uterine tissue // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2006. – Vol. 4. – Р. 24–32.
14. Rouget C., Bardou M., Breuiller-Fouche M., Loustalot C. et al. Beta3-adrenoceptor is the predominant beta-adrenoceptor subtype in human myometrium and its expression is up-regulated in pregnancy // J. Clin.Endocrinol.Metab. – 2005. – Vol. 90, № 3. – Р. 1644–1650.

Дмитриева Светлана Леонидовна, заочный аспирант каф. акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, врач акушер-гинеколог родильного отделения МУЗ Северная городская клиническая больница г. Кирова
Адрес: 610011, Киров, ул. Свердлова, д. 4. МУЗ
Телефон: 8 (905) 871-87-20
E-mail: [email protected]

Аномалии родовой деятельности — причины, симптомы, осложнения и прогноз

Аномалии родовой деятельности возникают при расстройстве синхронной работы целого ряда механизмов, регулирующих процесс родов. Развитию таких аномалий способствует ряд факторов, которые можно разделить на три группы: общие нарушения, определенные состояния репродуктивной системы и проблемы, возникшие в период беременности и родов. К группе общих нарушений относят эндокринные и соматические заболевания, курение, наркоманию, алкоголизм и некоторые особенности характера (повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность и низкую устойчивость к стрессам).

В число состояний репродуктивной системы, провоцирующих аномалии родовой деятельности, включают возраст до 18 и после 30 лет, аборты, послеоперационные рубцы на матке, аномалии женских половых органов и хронические гинекологические заболевания. К факторам риска, возникшим в период гестации и родов, принадлежат гестозы, врожденные дефекты развития плода, нарушения положения плода, перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия и крупного плода, перенашивание, проблемы расположения и отделения плаценты, раннее излитие вод, затянувшийся подготовительный период и незрелость шейки матки. Все перечисленные факторы могут усугубляться необоснованным или чрезмерным назначением лекарственных препаратов.

Существует несколько классификаций аномалий родовой деятельности (ACOG, МКБ-10). Российские специалисты в области гинекологии используют классификацию, составленную с учетом характера расстройств сократительной активности миометрия:

Патологический подготовительный период

Патологический прелиминарный период – аномалия родовой деятельности, возникающая до начала активных родов. В норме сокращения матки в этом периоде чаще появляются по ночам, не нарушают сон, не влияют на общее состояние беременной, имеют координированный характер и продолжаются менее 6 часов. Результатом сокращений становится «зрелая» шейка – короткая, размягченная, расположенная по оси таза. При аномалии родовой деятельности подготовительный период продолжается более 6-8 часов (иногда – до нескольких суток). Сокращения дискоординированные, возникают не только ночью, но и днем, сопровождаются выраженными болями. Нарастает утомление, нарушается психологическое состояние беременной.

Шейка длинная, плотная, расположена не по оси таза. Цервикальный канал не пропускает палец. Предлежащая часть плода может оставаться подвижной. Выявляется повышение тонуса матки. Возможно преждевременное отхождение околоплодных вод. Прогноз при раннем излитии вод определяется степенью зрелости шейки. При достаточно зрелой шейке может наблюдаться восстановление родовой деятельности. Раннее отхождение вод в сочетании с незрелой шейкой и другими отягощающими обстоятельствами указывает на высокую вероятность дальнейшего усугубления аномалии родовой деятельности и рассматривается в качестве показания к кесареву сечению.

План лечения включает в себя мероприятия по стимуляции созревания шейки, устранению болевого синдрома, ликвидации патологического спазма миометрия, нормализации физического и психологического состояния пациентки. Применяют спазмолитики, наркотические анальгетики, успокоительные и седативные средства. При нарушениях психоэмоционального состояния роженице с аномалией родовой деятельности требуется медикаментозный сон-отдых.

При необходимости лечебные мероприятия повторяют с интервалом 8-12 часов. Общая продолжительность консервативной терапии не должна превышать 2-3 суток. При отсутствии результата осуществляют кесарево сечение. Прогноз обычно благоприятный – своевременная терапия дает возможность восстановить сократительную активность матки и достичь зрелости шейки, необходимой для естественных родов, однако в дальнейшем у каждой третьей беременной с патологическим прелиминарным периодом в процессе родов возникают те или иные аномалии родовой деятельности.

Слабость родовой деятельности

Слабость родовой деятельности диагностируется у каждой десятой роженицы. Проявляется недостаточно интенсивными, короткими схватками, разделенными слишком большими временными интервалами. Может быть первичной либо вторичной. Первичная слабость родовых сил – аномалия родовой деятельности, при которой слабые, недостаточно эффективные схватки выявляются с начала родов. Обычно возникает при снижении тонуса матки, обусловленного перерастяжением мышечной ткани, эндокринными нарушениями и другими факторами. Существенно увеличивает длительность родов и вызывает утомление пациентки. Часто сопровождается ранним излитием вод, гипоксией плода и кровотечениями. Возможны инфекционные осложнения.

Диагноз выставляют после 6-8 часов наблюдения при не излившихся водах либо после 2-4 часов наблюдения при излившихся водах. Тактику лечения определяют с учетом причины возникновения аномалии родовой деятельности. При многоводии выполняют амниотомию. Контролируют опорожнение тазовых органов. При утомлении назначают медикаментозный сон-отдых. Проводят стимуляцию простагландинами, окситоцином либо их комбинацией. Стимуляция противопоказана после операций, при клинически узком тазе, отслойке плаценты и гипоксии плода.

Вторичная слабость родовых сил – аномалия родовой деятельности, возникающая после нормальных схваток в конце I либо во II периоде родов. Схватки становятся слабыми, редкими и короткими, раскрытие шейки замедляется, продвижение плода прекращается. Данная патология провоцируется теми же факторами, что и первичная слабость. Определенное значение имеет утомление пациентки. Аномалия родовой деятельности подтверждается по результатам наблюдения, кардиотокографии. Терапию начинают с медикаментозного сна-отдыха. При сохранении клинических проявлений после отдыха проводят стимуляцию с использованием окситоцина, простагландинов либо их комбинации. При неэффективности консервативной терапии осуществляют кесарево сечение.

Слабость потуг – аномалия родовой деятельности, возникающая при ослаблении мышц живота в результате плохого физического состояния, ожирения, инфантилизма, миастении, парезов и параличей, грыж в области передней брюшной стенки либо многочисленных родов в анамнезе. План лечения данной патологии предусматривает отмену анестетиков и транквилизаторов в сочетании с назначением окситоцина. При неэффективности медикаментозной терапии осуществляют родоразрешение с использованием акушерских щипцов.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность – аномалия родовой деятельности, характеризующаяся значительным ускорением процесса родов (т. н. быстрые роды). Обычно выявляется при повышенной эмоциональности и возбудимости. Сопровождается частными интенсивными схватками. Длительность первых родов может сокращаться до 1-3 часов. Нередки «роды на улице», до приезда скорой помощи и доставки больной в специализированное учреждение. Возможны тяжелые травмы ребенка в результате падения на пол при родах в положении стоя.

Данная аномалия родовой деятельности нередко осложняется отслойкой плаценты, разрывами, кровотечениями, гипоксией плода и родовыми травмами новорожденного. Пациентку срочно транспортируют в медицинское учреждение, назначают строгий постельный режим, укладывают на бок, противоположный позиции плода. Осуществляют инфузии токолитиков. После восстановления родовой деятельности токолитики заменяют спазмолитиками.

Дискоординация родовой деятельности

Дискординация родовой деятельности – аномалия родовой деятельности, при которой водитель ритма (группа клеток, обеспечивающих сокращения матки в родах) смещается из угла матки в среднюю либо нижнюю часть органа. У некоторых пациенток появляется несколько водителей ритма. Синхронность сокращений миометрия нарушается. В норме волна сокращений распространяется сверху вниз, при дискоординации направление волн меняется на противоположное. Схватки становятся частыми, сильными, болезненными, неравномерными и неэффективными. Из-за спазмов ухудшается местный крово- и лимфоток.

При этой аномалии родовой деятельности нередко наблюдается преждевременное отхождение вод. Шейка матки либо раскрывается очень медленно, либо «застывает» на этапе раскрытия до 4-5 см. Наблюдаются беспокойство, тошнота, рвота, затруднение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи. Возможна гипоксия плода, отслойка плаценты и массивные кровотечения. Терапия – анестетики, успокоительные и спазмолитические средства. При отсутствии результата требуется кесарево сечение.

Тетанус матки – редкая аномалия родовой деятельности, возникающая при дальнейшем усугублении дискоординации родовых процессов и сопровождающаяся тетаническими сокращениями матки. Выявляются частые, короткие, неритмичные, несогласованные между собой сокращения отдельных участков миометрия, напоминающие сокращения сердечной мышцы при фибрилляции или трепетании. Резкие болезненные схватки сменяются остановкой родовой деятельности. Отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожи, тахикардия и прекращение самостоятельного мочеиспускания. Больным с данной аномалией родовой деятельности необходимо кесарево сечение.

титул

%PDF-1.6 % 1 0 obj > endobj 5 0 obj >/Font>>>/Fields[]>> endobj 2 0 obj >stream 2014-09-16T16:57:22+04:002014-09-16T16:57:22+04:002014-09-16T16:57:22+04:00Adobe PageMaker 6.5application/pdf

  • титул
  • òèòóë
  • Alena
  • uuid:7ea9734e-cd4e-4240-9ab5-5aea4916e2afuuid:85710c52-f8ef-46f1-b662-9aed7618b8f8Acrobat Distiller 8.1.0 (Windows) endstream endobj 3 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 20 0 obj >stream HWr»fw؍ Z`»Hi

    Применение симуляторов родов в реализации темы рабочей программы: «Аномалии родовой деятельности».

    Необходимость совершенствования практических навыков при оказании оперативных пособий в акушерстве на данный момент ни у кого не вызывает сомнений. Современные реалии таковы, что неуклонный рост частоты родоразрешения путем операции кесарево сечение на определенном этапе не приводит к улучшению перинатальных показателей, но ведет к повышению материнской заболеваемости и смертности, а также к значимому снижению репродуктивного потенциала населения в целом, соответственно выбор правильный тактики позволяет решать и эти задачи.
    Цель данного исследования была оценить возможности обучения врачей акушеров-гинекологов на симуляторе Simone.
    Материалы и методы.
    Для реализации рабочей программы: «Аномалии родовой деятельности» нами включен в оснащение занятий симулятор родов 3B SIMoneTM SCIENTIFIC, который представляет собой симулятор родов среднего уровня реалистичности на базе мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. Симулятор представлен нижней половиной женского тела с имитацией передней брюшной стенки, малым тазом с необходимыми костными ориентирами, промежностью. В полости малого таза определяется головка плода с пальпаторно определяемым стреловидным швом, большим и малым родничком. Головка совершает поступательные движения согласно биомеханизму родов при затылочном предлежании. На головке имеется датчик, позволяющий оценить ось приложения тракций и силу тяги, что визуально отображается на экране. На экране так же выводится история течения беременности и родов, данные КТГ в режиме реального времени и партограммы, что очень важно в реализации программ, изучающих аномалии родовой деятельности. На экране возможен выбор медикаментозных вмешательств и инструментальных. При реализации темы «Аномалии родовой деятельности» применялись следующие запрограммированные сценарии: первичная слабость родовой деятельности и чрезмерносильная родовая деятельность. Нами была отобрана группа врачей, проходящих цикл общего усовершенствования по специальности акушерство и гинекология со средним стажем пять лет и опытом работы в родовом отделении. Несмотря на проведенную заранее теоретическую подготовку, адекватно сценарию, заложенному программой провели роды только 18 обучающихся (60%) из 30 испытуемых при решении задачи на чрезмерносильную родовую деятельность. Основной проблемой оказалось принятие решения о назначении острого токолиза. При решении задачи «Первичная слабость родовой деятельности» 21 обучающийся (70%) из 30 человек испытуемых избрали верную тактику, решение об оперативном родоразрешении было принято своевременно. Решение задач с применением запрограмированных сценариев на симуляторах позволяет конкретизировать вопросы обучающихся и выявить проблемные зоны в современном акушерстве.
    По результатам анкетирования курсантов качество занятий охарактеризовано как высокое, материал актуален и современен. Таким образом, симуляционное обучение представляет собой весьма перспективное направление в акушерстве.

    Прерывание беременности из-за аномалии плода | Брифинги | Адвокатская деятельность

    1) Какие проблемы?

    Достижения в области пренатального скрининга и диагностического тестирования, наряду с тенденциями в более позднем материнстве, означают, что все больше женщин сталкиваются с диагнозом аномалии плода, как правило, во втором триместре беременности. Многие женщины делают выбор в пользу аборта в этих обстоятельствах: например, 90% беременностей с пренатальным диагнозом трисомии 21 (синдром Дауна) прерываются. Это указывает на сохраняющуюся потребность в предоставлении услуг по прерыванию беременности во втором триместре.

    Противники аборта часто цепляются за случаи прерывания беременности из-за аномалии плода, используя эмоциональные утверждения о том, как дети, рожденные с особыми ограниченными возможностями, могут вести хорошую жизнь. Это скрывает эмоциональные страдания и практические трудности, с которыми сталкиваются женщины, которым поставлен диагноз аномалии плода во время желанной беременности и которые не видят своего пути к воспитанию ребенка с серьезными нарушениями.

    Причины прерывания беременности женщинами на основании аномалии плода могут включать эмоциональные и финансовые затраты на воспитание ребенка-инвалида; влияние на способность женщины заботиться о своих существующих детях; и ощущение, что жестоко иметь ребенка, который будет нуждаться в постоянном медицинском вмешательстве и может жить в боли.Душераздирающие причины, по которым небольшому количеству женщин может потребоваться прерывание беременности из-за аномалии плода, являются причинами, по которым важно, чтобы такое прерывание беременности продолжалось как можно более деликатным образом.

    Женщины, желающие сделать аборт по поводу аномалии плода до 24 недель беременности, часто проходят лечение в службах абортов Национальной службы здравоохранения, где их единственным вариантом прерывания беременности является индукция по медикам. Обеспечение женщинам возможности выбора между индукционным медикаментозным лечением и хирургическим методом прерывания беременности является важным шагом в попытке уменьшить психологическую сложность их переживания.

    2) Сколько прерываний по поводу аномалии плода существует в Великобритании?

    В Англии и Уэльсе ежегодно регистрируется около 2700 абортов из-за аномалии плода в соответствии с Землей E. Однако реальная цифра выше. Некоторые аборты, произведенные в случаях аномалии плода, могут иметь другое первичное показание, например, опасения за здоровье беременной женщины, что означает, что аборт зарегистрирован в соответствии с Основанием C.

    В 2013 г. об абортах, выполненных по основанию E:

    • 1 301 (40%) — врожденные пороки развития
    • 663 (24%) — нарушения нервной системы
    • 1003 (37%) были хромосомными аномалиями
    • 428 (16%) были для других условий.

    Скрининговые тесты на синдром Дауна предлагаются на 11–14 неделе беременности, а подробное ультразвуковое исследование плода — на 18–20 неделе беременности. В результате большинство аномалий плода не диагностируются до второго триместра беременности, иногда в конце второго триместра и в третьем. В 2013 году на сроке беременности 24 недели было произведено 190 абортов.

    3) Какие варианты доступны для женщин, ищущих прерывание беременности?

    Когда аномалии плода диагностируются во втором триместре, есть два варианта прерывания беременности.Первый — это медикаментозное стимулирование родов, обычно с использованием препаратов мифепристона и мизопростола для стимуляции сокращений матки и обеспечения неповрежденного прохождения плода и плаценты.

    Это может быть длительный процесс: мифепристон вводится за 48 часов до госпитализации, а индукция может занять до 24 часов и может потребовать дополнительной операции по удалению оставшейся ткани. Обычно это происходит в родильном отделении.

    Второй вариант — хирургический аборт, который включает в себя инструментальное удаление плода и плаценты небольшими частями через искусственно расширенную шейку матки под соответствующей анестезией, обычно длится 10-15 минут.Это делается в амбулаторных условиях («дневное хирургическое вмешательство») и обычно не требует госпитализации.

    4) Какой метод безопаснее?

    Данные Министерства здравоохранения Англии и Уэльса показывают, что хирургический аборт во втором триместре в 6-11 раз безопаснее медикаментозного. (1) Несмотря на то, что статистические данные по осложнениям, производимые DH, имеют ограничения, показатели соответствуют другим отчетам, включая рандомизированные контролируемые исследования, которые показывают, что хирургический аборт не только безопаснее, но и более эффективен, быстрее, предпочтительнее женщины и ассоциируются с лучшими эмоциональными исходами, чем медикаментозный аборт во втором триместре.

    Более высокий уровень осложнений при индукции к врачу в значительной степени обусловлен значительным меньшинством женщин, которым требуется дополнительная операция для удаления оставшейся ткани. Это также может привести к кровотечению, требующему переливания крови.

    Например:

    Исследование Bryant et al. опубликовано в 2011 году, в котором сравнивается безопасность и эффективность дилатации и эвакуации (D&E) и индукционного аборта, выполненных в связи с аномалиями плода или его гибелью во втором триместре.Авторы пришли к выводу, что «дилатация и эвакуация значительно безопаснее и эффективнее, чем индукция родов при аборте во втором триместре по показаниям плода», и что «женщинам, стоящим перед этим трудным решением, следует предложить выбор методов и предоставить информацию об их сравнительной безопасности. и эффективность ». (2)

    Рандомизированное контролируемое исследование Kelly et al. в Великобритании при сравнении медикаментозного и хирургического прерывания беременности на 13-20 неделе гестации было обнаружено, что женщины считают прерывание беременности менее болезненным и более приемлемым, чем прерывание беременности по медикаментам. (3)

    Обзор литературы в США, сделанный Grossman et al. по осложнениям после хирургического вмешательства и медикаментозного аборта во втором триместре в 2008 г. пришел к выводу, что «имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при наличии обученных поставщиков и там, где это возможно, D&E предпочтительнее, чем индукционное лечение». Авторы рекомендовали провести более крупное рандомизированное контролируемое исследование, которое «напрямую сравнивает результаты двух методов, изучает приемлемость для женщин и изучает точки зрения врачей на их предоставление».’ (4)

    Исследование Whitley et al. опубликованный в 2011 году, сделан вывод о том, что D&E в середине триместра связана с меньшим количеством осложнений, чем индукция простагландина. (5)

    5) Какой метод предпочитают женщины?

    В случае прерывания беременности из-за аномалии плода есть причины, по которым женщины могут предпочесть хирургический метод или медикаментозную индукцию. Например, некоторые женщины могут предпочесть пережить роды и роды и иметь неповрежденный плод, который они могут видеть и держать.Другим может быть легче справиться с хирургической процедурой под общим наркозом.

    Что касается прерывания беременности во втором триместре в целом, данные исследований убедительно свидетельствуют о том, что женщины предпочитают хирургические процедуры. Действительно, одно исследование в США, в котором сравнивались эти два метода, не удалось продолжить, потому что очень мало пациентов были готовы быть рандомизированы в группу медицинской индукции. (6) Среди 18 включенных участников девять были рандомизированы для лечения мифепристоном-мизопростолом и 9 — для D&E.По сравнению с D&E аборт мифепристоном / мизопростолом вызывал больше боли и побочных эффектов, хотя ни один из них не был серьезным.

    При прерывании беременности по поводу аномалии плода ключевым фактором является выбор женщины. В 2011 году качественное исследование, проведенное Кернсом и другими женщинами, прерывающими беременность из-за осложнений у плода или матери, показало:

    «Ключевые темы, которые возникли в ходе интервью, заключались в оценке способности выбирать метод, а также важности религиозных убеждений, отношения к аборту и эмоционального стиля выживания.Предпочтения женщин в отношении метода во многом основывались на их индивидуальном эмоциональном стиле преодоления трудностей ». (7)

    Более низкая приемлемость индукционного медицинского вмешательства может быть связана с тем, что оно занимает значительно больше времени, является более болезненным и вызывает более сильное кровотечение. Некоторым женщинам в таких обстоятельствах могут быть очень неприятны роды.

    6) Какой метод предпочитают врачи?

    Данные

    DH показывают, что примерно три четверти всех абортов, сделанных во втором триместре по показаниям, не связанным с аномалиями плода, выполняются хирургическим путем.Однако доля абортов, предпринятых из-за аномалии плода, резко отличается: только 16% выполняются хирургическим путем. (1, 8) Существует ряд возможных причин этого несоответствия.

    У женщин обычно диагностируется аномалия плода, и лечение проводится в Национальной службе здравоохранения, где доступ к хирургическому аборту (особенно D&E) ограничен. (9) Другой причиной может быть осознанная важность доставки неповрежденного плода для патологоанатомического исследования (ПМ).Тем не менее, нет четких указаний относительно того, для каких аномалий полезна детальная PM плода. Маловероятно, что это принесет пользу при большинстве аномалий. (10)

    Учитывая относительно небольшую долю женщин, перенесших хирургический аборт по поводу аномалии плода, было выдвинуто предположение, что врачи имеют предубеждение против хирургического аборта, несмотря на то, что он является более безопасным и предпочтительным для большинства женщин. Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить, так ли это и почему.

    Важно, чтобы решение о методе прерывания беременности по поводу аномалии плода принималось совместно пациентами и клиницистами, а также предлагался как медикаментозный, так и хирургический аборт, где это возможно. Однако результаты исследования однозначны: хирургический аборт безопаснее и предпочитается большинством женщин. Поэтому клиницисты и члены комиссии должны лучше понять, почему так мало женщин в Великобритании с аномалиями развития плода делают хирургический аборт. (11)

    Дополнительная литература:

    Аборт во втором триместре по поводу аномалии плода.Люс Р., Робсон С., Парсонс Дж., Фишер Дж., Кэмерон М. BMJ. 3 июля 2013 г .; 347: f4165. DOI: 10.1136 / bmj.f4165.

    «Аномалия плода», Джоанна Спиди, Ричард Льюс и Стивен С. Робсон в S. Rowlands (ed) Abortion Care, Cambridge University Press, 2014, стр. 153-162.

    Список литературы

    (1) Статистика абортов в Англии и Уэльсе, 2013 г. Министерство здравоохранения.

    (2) Bryant AG, Grimes DA, Garrett JM, Stuart GS. Аборт во втором триместре по поводу аномалий плода или гибели плода: индукция родов по сравнению с дилатацией и эвакуацией.Акушерство и гинекология. 2011; 117 (4): 788-92

    (3) Келли Т., Саддес Дж., Хоуэл Д., Хьюисон Дж., Робсон С. Сравнение медикаментозного и хирургического прерывания беременности на 13-20 неделе беременности: рандомизированное контролируемое исследование. BJOG. 2010; 117 (12): 1512-20

    (4) Гроссман Д., Бланшар К., Блюменталь П. Осложнения после хирургического и медикаментозного аборта во втором триместре. Вопросы репродуктивного здоровья. 2008; 16 (31 доп.): 173-82

    (5) Уитли К.А., Тринчер К., Пруцман В., Киньонес Дж. Н., Рочон М.Л.Расширение и эвакуация в середине триместра в сравнении с индукцией простагландинов: сравнение комбинированных результатов. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2011; 205 (4): 386

    (6) Граймс Д.А., Смит М.С., Уитхэм А.Д. Мифепристон и мизопростол в сравнении с дилатацией и эвакуацией при аборте в середине триместра: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. BJOG. 2004 февраль; 111 (2): 148-53

    (7) Kerns J, Vanjani R, Freedman L, Meckstroth K, Drey EA, Steinauer J. Принятие женщинами решения относительно выбора метода прерывания беременности во втором триместре при осложнениях беременности.Международный журнал гинекологии и акушерства, 2012; 116 (3): 244-8

    (8) Департамент здравоохранения, личное сообщение ноябрь 2012 г.

    (9) Томас Дж., Паранджоти С., Темплтон А. Аудит управления искусственным абортом в Англии и Уэльсе. Международный журнал гинекологии и акушерства. 2003 декабрь; 83 (3): 327-34.

    (10) Прерывание беременности из-за аномалии плода в Англии, Шотландии и Уэльсе. Отчет рабочей группы. RCOG, 2010

    (11) Граймс Д.А.Выбор метода прерывания беременности во втором триместре: эволюция, доказательства и этика. Вопросы репродуктивного здоровья. 2008 May; 16 (31 Suppl): 183-8.

    Материнско-фетальные исходы затрудненных родов у женщин, родивших в больнице общего профиля в Эфиопии | Примечания к исследованию BMC

    Методы

    Участники и условия

    Исследование проводилось в Сухульской больнице общего профиля в 2015 году. Изучены карты материнства для тех матерей, которые родили в Сухульской больнице общего профиля с сентября 2012 по август 2015 года.Существовала 91 карта матерей с затрудненными родами с диагнозом затрудненные роды для тех матерей, которые рожали в сухульской больнице общего профиля. Мы включили материнские карты для тех матерей, которые родили нормальными вагинальными и оперативными родами в течение периода исследования, которые удовлетворяли критериям включения. Кроме того, из исследования были исключены материнские карты для тех матерей, которые родили с помощью плановых к / с и карты без номера медицинской карты.

    Методы сбора данных

    Вторичные данные были собраны в основном путем просмотра карты родов с подготовленным контрольным списком.Если из карты родов не были получены адекватные данные, для заполнения оставшейся информации использовались книга регистрации родов и книга регистрации операций.

    Качество данных контролировалось путем проведения предварительного тестирования примерно в 10% выборки и обучения всех сборщиков данных перед фактическим сбором данных. Тщательный надзор за сборщиками данных в период сбора данных был еще одним средством контроля качества данных, и каждый контрольный список проверялся на полноту ежедневно.Сборщиками данных были четыре акушера с дипломом, которые работают в родильном отделении Сухула в разные смены.

    Результаты

    Социально-демографические характеристики женщин

    Всего была изучена 91 карта матери с затрудненными родами. Средний возраст и стандартное отклонение составили 25,4 ± 7,7, в то время как большинство матерей (25,3%) находились в возрастном диапазоне 25–29 лет. Что касается материнского семейного положения, то большинство матерей состояли в браке 68 (74,7%), но около 19 (20.9%) не имели регистрации, которая могла бы описать, состоят ли они в браке или нет, и их семейное положение было описано как неизвестное (Таблица 1).

    Таблица 1 Социально-демографические характеристики женщин в больнице общего профиля Сухул, в северо-западной зоне, город Шири, Тигрей, Эфиопия, с сентября 2012 г. по август 2015 г.
    Акушерские характеристики женщин

    Большинство матерей были первородящими, что составляло 40 (44%), тогда как многоплодных женщин приходилось 19 (20.9%). Что касается наблюдения за ДРП, около трех четвертей матерей наблюдали три или менее случаев ДРП, что составило 67 (73,6%). Среди заболевших только 24 (26,4%) матери регулярно посещали ДРП. Что касается гестационного возраста, 43 (47,3%) женщин были найдены в сроке гестации (37-40 недель). Средняя продолжительность родов у матерей составила 26,9 ± 15,2 ч с диапазоном 11–72 ч. Около 13 (14,3%) матерей когда-либо имели различные акушерские проблемы, такие как кровотечение перед родами, преждевременный разрыв мембраны, преждевременные роды, беременность двойней, проблемы с гипертонией и другие (Таблица 2).

    Таблица 2 Акушерские характеристики женщин в больнице общего профиля Сухул, в северо-западной зоне, город Шири, Тигрей, Эфиопия, с сентября 2012 г. по август 2015 г.
    Причины затрудненных родов

    Цефало-тазовая диспропорция (CPD), неправильное предлежание, врожденная аномалия и масса таза оценивались как причины затрудненных родов в этом исследовании. Из этих CPD и неправильных представлений были наиболее частыми. CPD встречается у 59 (64,8%), а неправильное предлежание — у 28 (30.8%) случаев. Врожденная аномалия плода (гидроцефалия) встречается в 3 (3,3%) случаях, а масса таза составляет 1 (1,1%) причину затрудненных родов.

    Перинатальные исходы

    После затрудненных родов было много перинатальных исходов, и в этом исследовании около 49 (52,1%) новорожденных имели асфиксию при рождении с оценкой APGAR менее четырех на 5-й минуте после рождения, 34 (36,2%) родились в неподвижном состоянии. рождения и 1 (1,1%) новорожденный получил родовую травму (черепно-мозговую травму) во время оперативных родов. Всего 10 (10.6%) новорожденных имели показатель APGAR ≥ 7 на 5-й минуте после рождения от этих матерей с затрудненными родами.

    Материнские исходы

    Разные материнские исходы наблюдались среди матерей с затрудненными родами. Из них около 8 (8,8%), 15 (16,5%) и 10 (11%) из них имели травмы мочевого пузыря, разрыв матки и гистерэктомию соответственно. Кроме того, сепсис, послеродовое кровотечение, ВВФ и анемия развились у 23 (25,3%), 10 (11%), 5 (5,5%) и 15 (16,5%) матерей соответственно.Примерно у 20 (22%) женщин с затрудненными родами не развилось никаких осложнений.

    Обсуждение

    В этом исследовании большинство заболевших составляли 75,8% жителей сельской местности, что почти аналогично результатам исследования Хавасса, в котором около 65,3% случаев были из сельских районов [11]. Кроме того, в описательных исследованиях в Адиграте, Пакистане и Бангладеш также упоминалось, что большинство матерей, у которых возникли затруднения в родах, были из сельских жителей, что было похоже на результаты этого исследования [1, 13, 14].

    В этом исследовании около трех четвертей матерей (73,6%) имели нерегулярное последующее наблюдение, что почти аналогично исследованию, проведенному в западной части Воллеги, которое показало, что около половины матерей (48,3%) посещали нерегулярно, а около 12% из них частота посещения неизвестна [10]. Но этот результат противоречил результатам исследования Адиграта, Нигерия, Джимма, Пакистан и Заира, в которых в большинстве случаев не было посещения АНК [1, 2, 8, 13, 14]. Эта разница может быть связана с изменением во времени, когда текущий охват ДРП в Эфиопии был увеличен, чем раньше.

    В этом исследовании большинство случаев (44%) были первородящими. Этот результат согласуется с результатами исследования, проведенного в Хавасе, Пакистане, Бангладеш и Уганде, в которых большинство случаев были первородящими [3, 11, 13, 14]. Около 14,3% матерей с затрудненными родами прошли через различные акушерские проблемы, такие как муравьиное родовое кровотечение, преждевременный разрыв мембраны (PROM), гипертония и двойная беременность. Это почти похоже на исследования, проведенные в Западной Уганде и Хавасе, в которых около 4.4% участниц исследования имели беременность двойней и 2,8% из них имели PROM соответственно [3, 11].

    Оценивали затрудненные роды с разными исходами для матери; от этого сепсиса разрыв матки и анемия были наиболее частыми примерно в 25,3%, 16,5% и 17% случаев соответственно. Это исследование было почти аналогично результатам исследований Adigrat, Jimma и Zaire, в которых в большинстве случаев развивается по крайней мере одно осложнение [1, 8, 14].

    Что касается перинатального исхода, то около 32,6% новорожденных были мертворожденными.Это относительно низкий показатель по сравнению с результатами исследований Adigrat и Jimma, в которых около 50,3% и 54,2% новорожденных имели мертворождение соответственно [1, 8]. Это может быть связано с тем, что продолжительность родов варьируется. Средняя продолжительность родов составила 26,9 ± 15,7 ч с максимумом 72 ч для этого исследования и 45,4 ± 21,7 ч с максимумом 144 ч для Адиграта, и около 40,8% случаев имели продолжительность родов> 24 ч в исследовании Джимма [1, 8]. Следовательно, по мере увеличения продолжительности родов тяжесть осложнений возрастала.

    Заключение

    В этом исследовании мы определили различные материнские и перинатальные исходы затрудненных родов.

    От известных причин затрудненных родов; Было обнаружено, что неправильное предлежание, цефало-тазовая диспропорция, врожденная аномалия плода и масса таза являются общими исходами затрудненных родов в нашей области исследования. Помимо мертворождения, родовая асфиксия и родовая травма были еще одним перинатальным исходом после затрудненных родов.

    Кроме того, различные исходы, такие как разрыв матки, материнский сепсис, анемия, послеродовое кровотечение, травма мочевого пузыря и свищ, оценивались по карте матерей как проблемы матери, возникающие после затрудненных родов.

    Мы рекомендуем медицинскому учреждению незамедлительно предоставить обратную связь тем учреждениям здравоохранения, которые направляют рожениц с затрудненными родами и контролируют их в рамках программы аутрич. Медицинским работникам следует уделять особое внимание осложнениям затрудненных родов для каждой беременной матери во время визитов в ДРП. Кроме того, работники по распространению медицинских знаний должны адекватно обучать население неблагоприятным исходам затрудненных родов для матери и плода.

    «Являются ли профсоюзы конституционной аномалией?» Синтия Эстлунд,

    Абстрактные

    Этот термин в деле Friedrichs v.California Teachers Ass’n, Верховный суд рассмотрит вопрос о том, могут ли обычные государственные служащие по конституции обязаны платить «агентское вознаграждение» в качестве условия найма профсоюзу, который представляет их в коллективных переговорах. Суд установил условия участия в решении 2014 года Harris v. Quinn, которое отменило размер агентского вознаграждения на более узких основаниях, описав нынешнюю доктрину, утверждающую агентские сборы, многократно одобренные самим Судом, как «аномалию». В этой статье спрашивается, являются ли профсоюзы аномалиями в нашей правовой системе, особенно в их конституционных правах.Его ответ — квалифицированное и сложное «да». Профсоюзы действительно отличаются в нашей правовой системе — даже среди частных организаций с функциями государственного регулирования, которые часто вызывают конституционные споры. С одной стороны, профсоюзы — это добровольные ассоциации работников с конституционными правами на свободу выражения мнений и ассоциативную автономию. С другой стороны, профсоюзы являются регулируемыми и регулирующими субъектами в рамках установленной законом схемы, которая отличает их от других добровольных объединений.На них распространяется совокупность прав, полномочий, ограничений и обязанностей sui generis — услуга за услугу, которая одновременно ограничивает и расширяет возможности профсоюзов, и это воплощено в парадигматическом примере, который является центральным здесь, в Законе о национальных трудовых отношениях , Закон Тафта-Хартли и Закон Ландрама-Гриффина. Какой бы мудростью ни была эта услуга за услугу — а она подвергалась критике с обеих сторон политического спектра, — она ​​обеспечивает необходимый контекст для рассмотрения конституционных претензий со стороны профсоюзов и против них.В этой статье содержится призыв к пересмотру этих конституционных требований, включив в него как оплату, так и услугу по трудовому законодательству — не только предполагаемое бремя, которое трудовое законодательство возлагает на профсоюзы или отдельных лиц, но также любые логически связанные льготы или полномочия, которые оно наделяет заявителя. Если предполагаемое бремя логически связано с некоторой соответствующей выгодой или полномочиями, последнее может компенсировать или оправдать первое и снизить уровень необходимого конституционного контроля. Строгое внимание как к дополнениям, так и к изъятиям из прав профсоюзов в соответствии с законодательством о труде, наряду с осторожным подходом к пороговому вопросу о действиях государства, необходимо для сохранения остаточных, но фундаментальных интересов автономии профсоюзов.Предлагаемый анализ пересматривает не только споры о гонорарах агентств и связанную с ними загадку, создаваемую государственными законами о «праве на труд», но также и повторяющиеся вызовы конституционности ограничений на свободу выражения мнений профсоюзов и недавние попытки объединить «центры работников» под зонтиком. трудового права. В то же время он предлагает ключи к разгадке будущего профсоюзов и трудового законодательства, если Суд продолжит путь, намеченный Харрисом.

    Рекомендуемое цитирование

    Синтия Эстлунд, Являются ли профсоюзы конституционной аномалией? , г. 114 Mich.L. Rev. 169 (2015).
    Доступно по адресу: https://repository.law.umich.edu/mlr/vol114/iss2/1

    СКАЧАТЬ

    С 28 октября 2015 г.

    МОНЕТЫ

    Представление о запущенном плече при доношенной беременности

    Мертворождение по-прежнему является важной проблемой для родителей и медицинских работников во всем мире. В настоящее время запущенное предлежание плеча обычно наблюдается в развивающихся странах и связано с повышенным риском материнской заболеваемости и смертности плода.В последние годы в литературе появилось мало сообщений об акушерском лечении этого серьезного осложнения. В этом отчете мы стремились описать запущенное предлежание плода во время доношенной беременности, которое привело к гибели плода, и обсудить варианты лечения этого редкого акушерского осложнения во время родов.

    1. Введение

    Мертворождение по-прежнему является важной проблемой для родителей и медицинских работников во всем мире. В некоторых странах с низкими доходами уровень перинатальной смертности превышает 60 на 1000 рождений [1].На внутриродовые мертворождения приходится почти четверть всех смертей плода [2]. Хотя отслойка плаценты, дистресс плода, пороки развития пуповины и неправильное предлежание являются основными причинами мертворождения во время родов у доношенных плодов, некоторые из этих осложнений невозможно предсказать во время дородового наблюдения [3, 4]. Материнское кровотечение, боль в животе, аномальная частота сердечных сокращений плода и длительные затрудненные роды являются некоторыми из неспецифических признаков этих осложнений в антенатальном периоде.В большинстве случаев немедленное кесарево сечение является наиболее распространенным методом спасения жизни плода и матери [5, 6].

    Поперечное положение плода встречается примерно в одном из 300 родов [7, 8]. Запущенное предлежание плеча — редкая форма стойкого поперечного положения плода. Основные факторы риска предлежания плеча у матери и плода во время родов включают анатомические аномалии таза, слабость мышц живота, аномалии матки (двурогие или перегородки), миомы, тазовые образования, многоплодие, многоводие, предлежание плаценты, недоношенность и внутриутробная гибель плода (ВМП).Это серьезное осложнение возникает в некоторых случаях из-за отсутствия лечения в течение многих часов во время родов. В этом состоянии плечо плода поражено выпавшей рукой, околоплодные воды дренируются, матка может сократиться, а плод сильно пострадал или умер. У маленьких и мацерированных плодов роды могут развиваться спонтанно. В преждевременных случаях роды могут прогрессировать, поскольку плод становится гиперфлексированным (определяется как кондулический плод), а плечо плода оказывает давление на таз, за ​​которым следуют голова и туловище плода.Однако этот механизм не работает при доношенных беременностях и более крупных плодах.

    В настоящее время запущенное предлежание плеча обычно наблюдается в развивающихся странах и связано с повышенным риском материнской заболеваемости и смертности плода [9]. В последние годы в литературе появилось мало сообщений об акушерском лечении этого серьезного осложнения. В этом отчете мы стремились описать запущенное предлежание плода во время доношенной беременности, которое привело к гибели плода, и обсудить варианты лечения этого редкого акушерского осложнения во время родов.

    2. История болезни

    Беременная женщина 19 лет, беременная 1-го типа, была направлена ​​в нашу третичную больницу на 38 неделе гестации с внутриутробной беременностью. Роды начались дома восемь часов назад с разрывом плодных оболочек. Время от пролапса руки до госпитализации составило около двух часов. Она не была уверена в своем свидании. При физикальном обследовании выпавшая правая рука (цианозная) была видна вне влагалища без пульсации пуповины, раскрытие шейки матки составило 7 см, и, наконец, наблюдалось запущенное предлежание плеча (рис. 1).При ультразвуковом исследовании сердечная деятельность плода отсутствовала, плацента приземлилась в заднюю часть матки, а предполагаемая масса тела при рождении составила 3000 г. Во время беременности пациентка не получала адекватной дородовой помощи. История ее болезни ничем не примечательна. Сначала была предпринята попытка удалить мертвый плод с помощью внутреннего подалического варианта и извлечения тазового предлежания, но эта манипуляция оказалась неэффективной. Обезглавливание не было выбрано в качестве варианта лечения из-за недостаточного опыта врача и отсутствия надлежащих инструментов для этой агрессивной операции.Следовательно, кесарево сечение с низким вертикальным разрезом было предпочтительнее в качестве альтернативного метода лечения, и был доставлен мертвый плод мужского пола весом 2950 г. Для предотвращения сепсиса матки применялись профилактические антибиотики широкого спектра действия. В интраоперационном и послеоперационном периодах осложнений не зафиксировано. Женщина была выписана через два дня после операции без каких-либо осложнений.


    3. Обсуждение

    В современном акушерстве размер плода, жизнеспособность плода, разрыв матки, пролапс пуповины, предыдущее кесарево сечение и опыт врача являются наиболее важными факторами, влияющими на ведение плечевого предлежания плода. во время родов.Кесарево сечение, внутренняя подалическая версия — удаление тазового предлежания и обезглавливание — это методы лечения запущенного плечевого предлежания. Жизнеспособность плода является наиболее важным фактором, который необходимо учитывать при принятии клинического решения [10].

    Удаление тазового предлежания после внутренней подалической версии под общей анестезией является первым вариантом для маленьких и нежизнеспособных плодов. Однако эта процедура связана с серьезными осложнениями, такими как разрыв матки, травма мочевого пузыря и крупные разрывы промежности.Высокий риск разрыва матки связан с истончением нижнего сегмента матки при длительных родах. Поэтому после родов следует осторожно осмотреть нижний сегмент матки, чтобы исключить возможный разрыв матки [10]. В нашем случае акушер пытался манипулировать плодом, используя внутреннюю подалическую версию в качестве первого шага, но безуспешно.

    Обезглавливание может быть предпочтительным методом лечения мертвых плодов для снижения хирургических рисков, связанных с кесаревым сечением после продолжительных родов.Однако обезглавливание — агрессивная и радикальная процедура, которая может вызвать несколько травм половых и промежностных органов, таких как матка, мочевой пузырь, шейка матки и влагалище [10]. Поэтому опытный акушер должен выполнить эту процедуру с использованием подходящих инструментов. Крючки для обезглавливания и пила Блонда-Хайдлера — более полезные инструменты для этого состояния. Blond-Heidler — это канатная пила для плетеной проволоки с вводом наперстка и двумя съемными ручками. Обезглавливание было хорошо описано Лоусоном и Стюартом в 1967 г. [11].Сначала выпавшую руку плода нужно протянуть вниз через влагалище для визуализации шейки плода с помощью ассистента. Пила Блонда-Хайдлера пропускается через шею плода и присоединяется наперсток. После отрубания шеи ствол и голова плода выводятся тракцией [11]. Токолитическая терапия может применяться для подавления сократительной способности матки. Врач должен осторожно обследовать половые пути, чтобы исключить любые травмы после процедуры.

    Когда вышеупомянутые родоразрешения не удается, кесарево сечение является следующим шагом и последним вариантом лечения.Если малыш жизнеспособен, эту процедуру нужно предпочесть немедленно. На наш взгляд, основной причиной выбора кесарева сечения при нежизнеспособных плодах является недостаточный опыт акушера по другим процедурам. Некоторые акушеры пришли к выводу, что кесарево сечение после продолжительных родов связано с рядом интраоперационных и послеоперационных осложнений. Большой размер мертвого плода, неэффективная попытка внутренней подалической версии и недостаточный опыт клинициста по обезглавливанию были основными факторами, которые повлияли на решение акушера по настоящему делу.Септицемия — пугающее осложнение, которое может повлиять на будущие показатели фертильности и вызвать материнскую смертность [12]. Профилактические антибиотики широкого спектра действия необходимо регулярно использовать во время и после операции, чтобы уменьшить инфекционные осложнения.

    Запущенное предлежание плеча — крайне редкое акушерское осложнение в развитых странах; тем не менее, это реальность в регионах с низким уровнем доходов. Наш центр третичной медицинской помощи расположен в сельской и удаленной части восточной Турции.В этом регионе с низкими доходами многие беременные рожают дома и обращаются в больницу только в случае крайней необходимости. Это вызывает высокий уровень перинатальной смертности. Поэтому клиницисты, работающие в сельской местности, должны быть хорошо подготовлены для лечения таких серьезных акушерских осложнений.

    При запущенном предлежании плеча предпочтительнее кесарево сечение, если плод жизнеспособен. Это также самый безопасный подход, если акушер не имеет опыта в отношении других процедур. В случае гибели плода еще один вариант — обезглавливание, проводимое опытным врачом.Клиницисты должны пытаться использовать внутреннюю подалическую версию только в ограниченных случаях запущенного плечевого предлежания.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

    Медицина | Бесплатный полнотекстовый | Беременность и роды в матке Didelphys: отчет о трех случаях

    Uterus didelphys является редкой аномалией и составляет 8% врожденных аномалий женских половых путей [10].Встречается у 0,3% от общей численности населения. В популяции женщин с абортами и бесплодием в анамнезе частота его встречаемости выше на 2,1% [2]. Чаще всего эта аномалия протекает бессимптомно и выявляется случайно, что, вероятно, является причиной неточной оценки ее частоты. Его клинические проявления могут проявляться дискомфортом в области таза, диспареунией, дисменореей, гематоколпозом и гематометрой [11]. Хотя первоначальный диагноз didelphys матки ставится с помощью ультразвука или гистеросальпингографии, МРТ предлагает наиболее точный диагноз.МРТ — лучший вариант для классификации различных аномалий из-за его лучшей анатомической оценки по сравнению с другими диагностическими методами [12]. Точный диагноз важен для определения наиболее эффективного лечения во время родов. Способность к зачатию обычно не нарушается, но беременность в матке didelphys часто связана с репродуктивной недостаточностью. Метаанализ 25 исследований с участием более 160 000 женщин, из которых 3766 с врожденными аномалиями матки, показывает, что didelphys матки не была связана со снижением естественной или вспомогательной фертильности и увеличением частоты самопроизвольных абортов.В исследовании установлен повышенный риск преждевременных родов до 37 недель беременности, тазового предлежания, задержки внутриутробного развития плода, новорожденных с низкой массой тела менее 2500 г и перинатальной смерти [1]. Что касается представленных клинических случаев, то фето- тазовая несовместимость и асфиксия плода были исключены у всех трех пациенток, что позволило перейти к нормальным родам. Всем трем пациенткам потребовалось введение стимуляции окситоцином или индукция окситоцина, поскольку наблюдалась неадекватная реакция сокращений матки.В первом случае стимуляция родов приводила к нерегулярным и слабым сокращениям матки. Во втором случае индукция была неудачной. С обоими пациентами мы провели хирургические роды. У третьего пациента вводимые лекарственные препараты для стимуляции привели к нормальным родам, но с длительным первым периодом. Исследования показывают, что более 80% беременностей и родов у женщин с раздвоенной маткой заканчиваются кесаревым сечением, но без немедленных показаний к нему [13]. Вагинальная перегородка может вызвать дистоцию мягких родовых путей [13].Другие исследования показали, что пациенты с врожденными аномалиями мюллерова протоков имеют высокую частоту кесарева сечения (КС) (53%), которая является самой высокой (82%) в группе больных с раздутой маткой [14,15]. Pankaja et al. сообщили о трех случаях заболевания didelphys матки и исходах их беременности. КС была проведена в двух случаях из-за отсутствия прогресса родов и перенесенной операции на матке. Авторы пришли к выводу, что didelphys матки связана с высокой заболеваемостью CS из-за дистоции родов [14]. Zhang et al.в ретроспективном исследовании оценивали фертильность и акушерский исход 116 стационарных пациенток с пороками развития матки и беременностью. Авторы наблюдали достоверно более высокую частоту КС (78,5%) в группе аномалий матки по сравнению с группой женщин с нормальной маткой [16]. Wondimu и Barsenga сообщили о случае раздвоения матки и доношенной беременности. КС проводилась по поводу дистоции мягких тканей. Они пришли к выводу, что Didelphys матки следует учитывать при обследовании во время родов у женщин с подозрением на дистоцию мягких тканей [17].Осман изучил популяцию из 286 беременных женщин с диагнозом «раздвоение матки». Было увеличено количество родов с помощью CS (80,8%) по сравнению со спонтанными вагинальными родами (5,9%) [18]. В случае, когда у нас были нормальные роды (случай 3), перевязка влагалищной перегородки не потребовалась, так как это не мешало нормальным родам. Однако у той же пациентки, поступившей с начальной родовой деятельностью, мы наблюдали случай сокращений матки в течение 11 часов. Основной причиной выполнения КС у пациентки с дидельфизом матки является тазовое предлежание или дистоция в результате закупорки тазового входа полостью матки небеременной [13].Несмотря на то, что дистоция родов у женщин с раздвоенной маткой может быть результатом механического нарушения, возникает вопрос, не является ли аномальное эмбриональное развитие репродуктивных органов причиной нарушения функции миометрия. На основании нашего обзора литературы, мы думаем, что CS и didelphys матки являются достаточным, но не абсолютным показанием для CS. Однако, хотя сообщалось о didelphys матки и нормальных родах даже после CS, мы считаем, что хирургическое родоразрешение является более безопасным методом при этой аномалии Мюллера [19].Для определения оптимального способа родоразрешения при данной аномалии и оценки риска естественных родов для плода или матери необходим более комплексный анализ накопленных научных данных.

    Почему уровень безработицы завышает силу современного рынка труда

    Скачать полный текст от издателя

    Подробнее об этом товаре

    Ключевые слова

    занятость; безработица; уровень безработицы; слабина; U-3;
    Все эти ключевые слова.

    Классификация JEL:

    • J — Экономика труда и демографии
    • E — Макроэкономика и денежно-кредитная экономика
    • E2 — Макроэкономика и денежно-кредитная экономика — — Потребление, сбережения, производство, занятость и инвестиции
    • E24 — Макроэкономика и денежно-кредитная экономика — — Потребление, сбережения, производство, занятость и инвестиции — — — Занятость; Безработица; Заработная плата; Распределение доходов между поколениями; Совокупный человеческий капитал; Общая производительность труда

    Поля нэпа

    Этот документ был анонсирован в следующих отчетах нэпа:

    Статистика

    Доступ и загрузка статистики

    Исправления

    Все материалы на этом сайте предоставлены соответствующими издателями и авторами.Вы можете помочь исправить ошибки и упущения. При запросе исправления, пожалуйста, укажите номер этого элемента: RePEc: epo: paper: 2015-24 . См. Общую информацию о том, как исправить материал в RePEc.

    По техническим вопросам, касающимся этого элемента, или для исправления его авторов, названия, аннотации, библиографической информации или информации для загрузки, обращайтесь: (). Общие контактные данные провайдера: http://edirc.repec.org/data/ceprdus.html .

    Если вы создали этот элемент и еще не зарегистрированы в RePEc, мы рекомендуем вам сделать это здесь.Это позволяет связать ваш профиль с этим элементом. Это также позволяет вам принимать возможные ссылки на этот элемент, в отношении которого мы не уверены.

    У нас нет ссылок на этот товар. Вы можете помочь добавить их, используя эту форму .

    Если вам известно об отсутствующих элементах, цитирующих этот элемент, вы можете помочь нам создать эти ссылки, добавив соответствующие ссылки таким же образом, как указано выше, для каждого элемента ссылки. Если вы являетесь зарегистрированным автором этого элемента, вы также можете проверить вкладку «Цитаты» в своем профиле RePEc Author Service, поскольку там могут быть некоторые цитаты, ожидающие подтверждения.

    Обратите внимание, что на фильтрацию исправлений может уйти несколько недель. различные сервисы RePEc.

    Мюллеровы аномалии — Консультант по терапии рака

    Мюллеровы аномалии при беременности

    1. Что должен знать каждый врач

    Насколько распространены аномалии матки?

    Врожденные аномалии матки могут быть не диагностированы до репродуктивного возраста женщины. Несмотря на то, что симптомы часто протекают бессимптомно, пациенты могут предъявлять гинекологические и акушерские жалобы, такие как дисменорея, тазовая боль и прерывание беременности.Пациентам также может быть случайно поставлен диагноз аномалии матки после визуализации или операции.

    Распространенность аномалий матки варьируется в зависимости от исследуемой популяции. Показатели среди населения в целом составляют 0,5–5,5%. Распространенность аномалий матки намного выше среди женщин с различными неблагоприятными исходами беременности и составляет от 6 до 25%. У женщин с первичным бесплодием показатели распространенности такие же, как и среди населения в целом.

    Как образуются аномалии матки?

    Аномалии, скорее всего, спорадические, с некоторым полигенным, многофакторным наследованием, которое еще предстоит определить.Женщины, имеющие родственников первой степени родства с аномалией матки, могут иметь несколько большую частоту аномалий, чем население в целом. Большинство женщин с аномалиями матки имеют нормальный кариотип 46XX.

    Матка и шейка матки формируются в многоэтапном процессе. Двусторонние мюллеровы протоки должны развиваться путем удлинения, канализации и миграции. Затем протоки сливаются, в результате чего к 10-й неделе матка имеет срединную перегородку. В конечном итоге, образуя единую полость, эта перегородка резорбируется от каудального к краниальному отростку между 13-20 неделями.Ошибки на различных стадиях процесса приводят к широкому спектру мюллеровских аномалий, наблюдаемых клинически.

    Как классифицируются аномалии матки?

    Американское общество фертильности предприняло попытки стандартизировать классификацию мюллеровских аномалий. Их диаграмма представляет собой наглядное свидетельство различных аномалий, входящих в категорию мюллеровских аномалий. Существуют вариации этих категорий, и различия иногда нечеткие, поэтому то, что наблюдается клинически, может не легко вписаться в одну из этих категорий.В конечном итоге понимание эмбриологических и анатомических дефектов помогает нам понять патофизиологию акушерских осложнений и возможные варианты вмешательств и лечения.

    Рисунок 13

    Рисунок 14

    Отчеты варьировались в отношении распространенности различных типов аномалий, но они находятся в диапазоне от 10 до 46% двурогой матки, 25-50% маточной перегородки, 5-10% маточной дидельфизии, 4-20% единороговой матки и 3- 10% мюллерова или вагинального агенеза.Вариации, вероятно, связаны с критериями включения в любое данное исследование, поскольку такие факторы, как повторяющиеся невынашивания беременности, гинекологические симптомы и сопутствующие аномалии, влияют на распространенность.

    Дефекты агенезии и вертикального сращения в меньшей степени способствуют наступлению беременности, и, как следствие, с меньшей вероятностью будут встречены акушером. Мы сосредоточимся на наиболее распространенной категории мюллеровских аномалий, влияющих на беременность, — аномалиях, возникающих в результате дефектов латерального сращения, включая единорог, двурогую, двурогую и перегородку матки.

    2. Диагностика и дифференциальная диагностика

    Диагноз аномалии матки может быть предложен на основании анамнеза (например, повторяющаяся потеря беременности в середине триместра), физического осмотра (например, визуализация двух шейных позвонков во время тазового осмотра), хирургической визуализации или, в случае необходимости, изображений, таких как ультразвуковое исследование. При подозрении на аномалию использование различных методов визуализации может быть целесообразным для более полной характеристики мочеполовой системы.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ, которая часто считается золотым стандартом для оценки аномалий матки, доказала свою эффективность для этой цели.Это позволяет оценить как полость матки, так и контур без воздействия радиации. Сигналы различаются между типами тканей, такими как эндометрий и миометрий, поэтому МРТ можно использовать для дифференциации аномалий, таких как функциональный рудиментарный рог матки или двурогая матка, от перегородки матки. Одновременное обследование почечной системы может быть удобно выполнено. МРТ — довольно дорогостоящий метод, и некоторым пациентам трудно переносить тесты.

    Ультразвук: Ультразвук — это вариант визуализации, который хорошо подходит для исследования аномалий матки во время беременности.Это неинвазивный, относительно недорогой и удобный метод, так как большинство беременных регулярно проходят ультразвуковое исследование. Возможность точно определить природу аномалии становится трудной по мере прогрессирования беременности, но на ранних сроках беременности трехмерное ультразвуковое исследование может использоваться для оценки как контура матки, так и полости. Хотя исследования ограничены, исследования отмечают, что ультразвук сравним с МРТ по диагностической эффективности с очень хорошей согласованностью (индекс Каппа 0,880). Кроме того, можно одновременно проводить оценку состояния почек и яичников.

    Гистеросальпингограмма (HSG): путем инъекции рентгеноконтрастного красителя через шейку матки и получения рентгенографических изображений можно использовать HSG для оценки полости матки. Он не дает информации о контуре матки. HSG бесполезен для акушера, пытающегося поставить диагноз во время беременности, но вне беременности это безопасный, доступный и относительно недорогой тест.

    Соногистерограмма с инфузией физиологического раствора: физиологический раствор закапывается через шейку матки для расширения полости матки, достаточного для улучшения визуализации матки во время трансвагинального ультразвукового исследования.Как и в случае с HSG, это исследование нельзя проводить во время беременности, но оно может помочь охарактеризовать полость матки у небеременных женщин. Он может быть весьма полезен для определения внутриполостной патологии и, как было отмечено, имеет почти 78% чувствительность при обнаружении пороков развития матки.

    Лапароскопия: Хирургическое обследование с помощью лапароскопии позволяет оценить контур матки, но не дает информации о полости. Добавление гистероскопии устраняет это ограничение. Этот метод не рекомендуется во время беременности из-за его инвазивного характера.Обычно предпочтительны другие методы визуализации, но случайные находки во время лапароскопической или открытой хирургии могут быть диагностикой аномалии Мюллера, особенно в сочетании с тщательным обследованием органов малого таза.

    Какие результаты связаны с конкретными аномалиями?

    Единороговая матка (Тип II): Эта аномалия возникает в результате дефекта одного из Мюллерова протоков. Существует единственная шейка матки с единственным рогом матки, сопровождаемая его маточной трубой. Пораженный мюллеров проток может не развиваться или развиваться частично, в результате чего образуется рудиментарный рог с функциональным эндометрием или без него.До 75% женщин с маткой-единорогом имеют рудиментарный рог, у многих нет канала сообщения с шейкой матки, влагалищем или контралатеральной половинкой. Единороговая матка связана с довольно плохими акушерскими исходами. Было отмечено, что коэффициент живорождения составляет менее 30%, но в случае серии случаев он колеблется от 29 до 100%. (См. Рисунок 1, рисунок 2 и рисунок 3.)

    Дидельфис матки (Тип III): Эта аномалия возникает из-за того, что мюллеровы протоки не срастаются, что приводит к дублированию матки и шейки матки.Клинически будут отмечены две шейки вместе с двумя рогами матки, каждый со своей маточной трубой. Часто присутствует продольная перегородка влагалища. Хотя осложнения по-прежнему встречаются часто, диделфизия матки в целом связана с лучшими исходами беременности, чем другие аномалии матки. В одной серии была отмечена 75% выживаемость плода, и 89% женщин, желающих забеременеть, имели хотя бы одного живого младенца. Более крупный обзор не был столь оптимистичным, отмечая, что средний уровень живорождений составил 55,9%. (См. Рисунок 4, рисунок 5 и рисунок 6.)

    Двустворчатая матка (Тип IV): Эта аномалия возникает в результате неполного сращения мюллерова протоков. В результате возникает единственная шейка матки с полным или частичным разделением тела матки. Контур матки покажет углубление на дне матки или два отдельных рога матки. Верхняя часть шейки матки также может быть дублирована, но при гинекологическом осмотре будет отмечена одна шейка матки. Акушерские осложнения очень распространены у женщин с двурогой маткой, частота срочных родов составляет 31-50%, а частота живорождений — 44-63%.(См. Рисунок 7.)

    Перегородка матки (Тип V): Перегородка возникает в результате неполной резорбции перегородки по средней линии между двумя мюллеровыми протоками. Контур матки будет нормальным, но из-за ткани средней линии образуется двусторонняя полость эндометрия. Фиброзно-мышечная перегородка может различаться по длине и толщине. Хотя различия в анатомии более тонкие, чем у многих других аномалий Мюллера, перегородка матки была связана с самыми плохими исходами беременности, с коэффициентом живорождения от 28 до 69%.(См. Рисунок 8, рисунок 9, рисунок 10, рисунок 11 и рисунок 12.)

    Какие еще аномалии связаны с дефектами Мюллера?

    Развитие почек и тазовых органов эмбриологически взаимосвязано. В результате аномалии мочевыводящих путей часто встречаются у женщин с дефектами Мюллера. 20-30% пациентов с аномалией матки будут иметь сопутствующую аномалию почек. Наиболее часто встречается у матки единорога, у 40,5% женщин почечная аномалия, чаще всего почечная агенезия ипсилатеральная по отношению к их дефекту Мюллера.Также были отмечены удвоение почечной собирательной системы, тазовой и подковообразной почки. Женщин с аномалиями матки следует обследовать на наличие аномалий мочевыводящих путей с помощью УЗИ почек, внутривенной пиелограммы, МРТ или КТ.

    Напротив, около 40% женщин с агенезией почек имеют мюллерову аномалию. Обнаружение агенеза почек требует гинекологического обследования. Одним из специфических паттернов ассоциированных аномалий является закупорка гемивагина с ипсилатеральной почечной аномалией (OHVIRA), иногда наблюдаемая при диделфизе матки.

    Внематочная ткань яичников может присутствовать у женщин с аномалиями матки, чаще всего с единорогами. Пораженный яичник обычно является ипсилатеральным по отношению к отсутствующему или рудиментарному рогу и обнаруживается в различных местах от верхней части живота до пахового канала.

    Аномалии матки также связаны с желудочно-кишечными, сердечными, офтальмологическими и отологическими аномалиями. Регулярный скрининг не рекомендуется, поскольку такие результаты редки, а связь четко не обозначена.

    3. Менеджмент

    Следует ли рассматривать возможность хирургического вмешательства вне беременности

    В целом плановая профилактическая хирургическая коррекция аномальной матки не показана. Заметным исключением являются случаи единороговой матки с рудиментарным рогом. Из-за потенциальных катастрофических акушерских исходов беременностей с этой аномалией мы рекомендуем рассмотреть возможность хирургического удаления рудиментарного рога, особенно если он содержит функциональный эндометрий.Наряду с акушерскими проблемами у женщин может быть дисменорея и тяжелый эндометриоз из-за ретроградной менструации, если этот рог имеет ограниченную связь с шейкой матки или не имеет ее.

    Профилактическое удаление перегородки матки является спорным вопросом, но может быть разумным рассмотреть возможность хирургического вмешательства для пациенток с неблагоприятными исходами беременности в анамнезе, такими как повторный выкидыш или преждевременные роды. Из-за сопоставимых результатов и минимально инвазивного характера гистероскопической резекции ее отдают предпочтение перед открытым методам.Резкое улучшение исходов беременности было отмечено в серии случаев, но не было опубликовано рандомизированных исследований с соответствующими контролями, подтверждающими эти результаты.

    Пациенты с плохим акушерским анамнезом и двурогой или двустворчатой ​​маткой также могут обратиться за хирургическим вмешательством. Небольшая серия случаев из Польши 13 женщин с двурогой маткой, перенесших метропластику Штрассмана, отметила повышение выживаемости плода с 0 до 80%. К сожалению, как и большая часть данных, относящихся к аномалиям Мюллера, ни одно рандомизированное исследование не поддерживает использование большой реконструкции матки для улучшения акушерских исходов.Пока не будут доступны более точные данные, рекомендации по серьезной реконструкции матки не могут быть сделаны.

    4. Осложнения

    Какие дородовые осложнения связаны с аномалиями Мюллера?

    Осложнения беременности, связанные с аномалиями Мюллера, могут варьироваться от неудобных до разрушительных для пациентки и врача. Внематочная беременность, ранний и поздний выкидыш, цервикальная недостаточность, преждевременные роды, гипертонические расстройства, задержка роста и гибель плода — все это дородовые проблемы, с которыми чаще всего сталкиваются женщины с мюллеровскими аномалиями.Риск этих осложнений зависит от типа аномалии матки. Независимо от того, установлен ли диагноз до или во время беременности, пациенток следует проконсультировать относительно дородовых и родовых рисков, связанных с их конкретной аномалией.

    Внематочная беременность

    Хотя механизм неясен, у женщин с мюллеровыми аномалиями может быть более высокий уровень внематочной беременности. Этот риск может быть связан с ненормальным путем, который сперма, яйцеклетка и эмбрион должны пройти с измененной анатомией, или, возможно, с более высокой частотой эндометриоза, наблюдаемой при аномалиях матки.Зарегистрированные показатели внематочной беременности различаются, при этом в некоторых исследованиях указывается, что частота достигает 20%. В большинстве обзоров отмечается распространенность, более похожая на 1% среди населения в целом.

    Риски, специфичные для аномалий

    Сообщения о распространенности внематочной беременности, специфичной для аномалий, также значительно различаются, но были отмечены случаи внематочной беременности 1,2%, 1,3%, 0,3% и 0,6% для женщин с единорогами, дидельфисами, двурогими и перегородками. Один конкретный сценарий, который часто включается в категорию внематочной беременности, — это беременность в рудиментарном роге матки у женщины с маткой-единорогом.Может произойти трансперитонеальная миграция сперматозоидов, что приведет к оплодотворению и имплантации беременности в не сообщающийся рудиментарный рог. Этот сценарий представляет особый риск для женщины из-за возможности разрыва матки (см. Ниже).

    Вмешательства / управление

    Необходимо рассмотреть возможность раннего ультразвукового подтверждения местоположения и жизнеспособности беременности. В сложных случаях может быть предпринято хирургическое или медицинское лечение с помощью инъекции метотрексата и хлорида калия, с направлением к опытному гинекологу.Из-за значительного риска разрыва, когда диагностируется ранняя рудиментарная роговая беременность, следует рекомендовать прерывание беременности.

    Следует настоятельно рассмотреть возможность хирургического удаления рудиментарного рога с функциональным эндометрием.

    Выкидыш

    Женщины с мюллеровскими аномалиями обычно страдают выкидышем, а у женщин с повторным выкидышем гораздо чаще возникает аномалия матки. В одном исследовании у 13% женщин с повторным невынашиванием беременности был порок развития матки.Этиология не определена, но может быть связана с аномалиями эндометрия, маточного кровообращения или нарушением беременности из-за аномальных внутриполостных структур, которые снижают емкость матки.

    Риски, специфичные для аномалий

    Частота выкидышей широко варьируется: в литературе отмечаются показатели 12-67% для единороговой матки, 25-69% для двурогой матки, 28-46% для двустворчатой ​​матки и 25-67% для перегородки матки.

    Вмешательство / управление

    • Не было показано никаких специальных вмешательств во время беременности для улучшения частоты выкидышей у женщин с аномалиями Мюллера.

    • Результаты исследования различаются в отношении полезности характеристики перегородки матки для прогнозирования акушерских осложнений. В некоторых отчетах отмечается более высокая частота акушерских осложнений с более короткими васкуляризованными перегородками, в то время как другие не показывают корреляции с длиной или толщиной. Мы не рекомендуем пытаться измерить или иным образом оценить перегородку в это время.

    • Обсудите с пациентом признаки и симптомы выкидыша, а также меры предосторожности при кровотечении.

    • Пациенты, у которых наблюдается повторная потеря беременности, должны пройти обследование на предмет аномалии матки.

    Цервикальная недостаточность

    Несостоятельность шейки матки была диагностирована у 30% женщин с аномалиями матки в одном исследовании, возможно, связанное с аномальным событием сращения, которое привело к дисфункциональному составу ткани шейки матки. Отмечено большее соотношение мышечных волокон к соединительной ткани. Это может в значительной степени способствовать высокому уровню преждевременных родов у женщин с мюллеровскими аномалиями.

    Риски, специфичные для аномалий

    В исследовании с участием 98 женщин было обнаружено, что у женщин с двустворчатой ​​маткой самый высокий уровень цервикальной недостаточности (38%).

    Вмешательство / управление

    Исторически серкляж часто рекомендовали женщинам с аномалиями матки. В серии случаев сообщалось о резком снижении поздних выкидышей и преждевременных родов с 50-21% при использовании серкляжа. Отмечено увеличение частоты срочных родов с 26-63% при его применении у пациентов с цервикальной недостаточностью.

    Показатели срочных родов также были улучшены у пациентов, у которых в анамнезе не было ранних родов из-за цервикальной недостаточности (96% против 64%), когда они получали серкляж. К сожалению, данные далеки от надежных, рандомизированных испытаний не проводилось, а использование серкляжа не подтверждалось более свежим опытом. Исходя из имеющихся данных, использование серкляжа для профилактики или лечения цервикальной недостаточности среди женщин с аномалиями Мюллера не всегда рекомендуется.

    Преждевременные роды

    Пациенты с аномалиями матки имеют более высокий уровень преждевременных родов, и наибольший вклад в неонатальную заболеваемость и смертность, связанные с аномалиями Мюллера, скорее всего, являются преждевременными родами.Цервикальная недостаточность и уменьшение массы миометрия были теоретически обусловлены этиологией связи с недоношенными, но механизм до сих пор не выяснен.

    Риски, специфичные для аномалий

    Показатели преждевременных родов сильно различаются. У единорогов матки преждевременные роды составляют около 20%. Это может быть связано с уменьшением мускулатуры и аномальной сосудистой сетью матки с односторонним кровоснабжением (один набор маточных и маточно-яичниковых артерий). Дидельфис матки, двурогая матка и перегородка матки имели частоту преждевременных родов 17-53%, 22-25% и 9-33% соответственно.

    Вмешательства / управление

    Пациентов следует проконсультировать относительно признаков и симптомов преждевременных родов. Следует рассмотреть более низкий порог для запроса оценки.

    Использование УЗИ длины шейки матки для стратификации пациенток с наибольшим риском преждевременных родов обычно используется в других акушерских группах высокого риска и может оказаться полезным для женщин с аномалиями матки. Используя пороговое значение длины шейки матки 25 мм между 14-24 неделями, одно исследование отметило 71% чувствительность, 91% специфичность и 96% отрицательную прогностическую ценность для прогнозирования родов до 35 недель.Дополнительное исследование с использованием аналогичных критериев показало хорошую отрицательную прогностическую ценность УЗИ длины шейки матки, но отметило, что оно может быть не таким прогностическим у женщин с дидельфизом матки. Что делать с пациентами с короткой шейкой матки, пока не выяснено.

    Можно рассмотреть возможность проведения серкляжа по показаниям УЗИ, но это вмешательство не было хорошо изучено у женщин с аномалиями Мюллера. В одной небольшой серии из шести пациенток с аномалиями матки, получивших терапевтический серкляж, двое родили до 35 недель, несмотря на серкляж.

    Сообщалось, что вагинальный прогестерон снижает риск преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки по данным сонографии. Женщины с мюллеровскими аномалиями были исключены из исследования Hassan et al. И не исключены из исследования Fonseca et al. Целесообразно назначать вагинальный прогестерон для снижения риска преждевременных родов у женщин с аномалиями Мюллера и короткой шейкой матки менее 15 мм при сонографии.

    Хотя было показано, что 17-альфа-гидроксипрогестерона капроат (17OHPC) эффективен в снижении риска повторных преждевременных родов, женщины с аномалиями Мюллера были исключены из исследования.В результате мы мало знаем о его эффективности у женщин с преждевременными родами в анамнезе, возможно, связанными с аномалией матки. Этим пациентам может быть предложено 17OHPC, но ограниченная применимость данных исходного исследования должна быть рассмотрена пациентами и индивидуальными решениями относительно 17OHPC.

    Женщин с мюллеровыми аномалиями не следует исключать из вмешательств, обычно используемых для ведения преждевременных родов, таких как введение бетаметазона и магния для нейрозащиты плода.

    Разрыв матки

    Сообщалось о случаях разрыва матки у женщин с различными аномалиями Мюллера, хотя распространенность этого осложнения установить трудно. Разрыв может быть связан с уменьшением массы матки и более высокими показателями внематочной беременности. Разрыв матки часто случается на ранних сроках беременности, до начала родов.

    Специфический риск аномалии

    Большинство сообщений о разрыве матки произошло у женщин с единорогой маткой и беременностью в зачаточном роге.У этих женщин частота разрывов составляет 50%. Разрыв может произойти в любое время во время беременности, но примерно в 80% случаев это происходит до третьего триместра. Разрыв обычно происходит без предшествующих симптомов. Вне зависимости от времени, разрыв матки может привести к катастрофическим последствиям с материнской смертностью 5,7%.

    Вмешательства / управление

    Если диагностирована поздняя беременность из рога матки, можно рассмотреть возможность использования токолитиков с планом раннего родоразрешения после того, как снизится риск недоношенности для плода.

    Ограничение роста

    Необходима дальнейшая характеристика риска задержки внутриутробного развития у женщин с мюллеровскими аномалиями. Сниженная мускулатура и аномальная сосудистая сеть матки предполагались как возможные этиологии, особенно когда беременность обеспечивается главным образом одним набором маточных / маточно-яичниковых артерий. Одно исследование показало, что 2/3 женщин с аномалиями матки имели полностью латерализованную плаценту, с большей вероятностью имели аномальные систолические / диастолические соотношения в контралатеральной маточной артерии и имели более высокие показатели задержки роста плода.

    Специфический риск аномалии

    Аномалии, такие как единорога матки или дидельфизия матки, с большей вероятностью будут иметь одностороннее кровоснабжение при беременности и могут быть связаны с большим риском задержки роста плода. В серии случаев отмечена задержка роста плода у 10% женщин с единороговой маткой и у 11% женщин с дидельфисом матки. Точно так же женщины с перегородкой матки или двурогой маткой, которая приводит к полной латерализации плаценты и беременности, также могут иметь повышенную частоту осложнений роста плода.

    Вмешательства / управление

    Гипертонические расстройства при беременности

    Гипертонические расстройства чаще развиваются при беременности у женщин с аномалиями матки. В ограниченных исследованиях сообщается о преэклампсии у 3–18% женщин с аномалиями матки. Установлено, что преэклампсия в два раза чаще встречается у женщин с аномалиями матки. Механизм не выяснен, но были выделены дополнительные факторы риска преэклампсии, связанные с аномалиями матки.В частности, в одном исследовании 42% женщин с агенезом почек и аномалией матки имели беременность, осложненную гестационной гипертензией или преэклампсией. Относительный риск этих осложнений составил 2,33 по сравнению с женщинами с аномалией матки, но без почечной аномалии.

    Специфический риск аномалии

    Аномалии, такие как единорог матки, которые чаще всего связаны с агенезом почек, могут иметь наибольший риск развития преэклампсии. Одно исследование показало, что у 13% женщин с дидельфисом матки была диагностирована преэклампсия.Независимо от аномалии матки, женщины, у которых обнаружена связанная с ней аномалия почек, подвержены риску гипертонических осложнений.

    Вмешательства / управление

    • Если это не было сделано до беременности, пациентам с аномалией матки следует пройти визуализацию почек, чтобы отметить наличие двусторонних почек. Это может быть удобно выполнено во время первого триместра или ультразвукового исследования анатомии.

    • Рассмотрите возможность проведения базовых лабораторных исследований, таких как определение креатинина и белка в моче, которые могут оказаться полезными при обследовании пациентки на преэклампсию на более поздних сроках беременности.

    • Признаки и симптомы преэклампсии следует обсудить с пациентом.

    Внутриутробная гибель плода

    Возможно, связанные с некоторыми из дородовых осложнений, таких как преэклампсия и ограничение внутриутробного развития, отмеченные ранее, женщины с аномалиями Мюллера могут иметь повышенный риск внутриутробной гибели плода. Необходима дальнейшая характеристика этого риска.

    Специфический риск аномалии

    По ограниченным данным, частота гибели плода составляет 10.Частота 5% у женщин с маткой единорога и риск 3,5% у женщин с дидельфисом матки.

    Вмешательства / управление

    ⇒ дородовое наблюдение с использованием нестрессовых тестов или биофизических профилей в третьем триместре может быть рассмотрено, и его следует проводить при беременности, осложненной гипертоническими расстройствами или задержкой роста.

    ⇒ Пациенты могут быть проинструктированы следить за деятельностью плода и посоветоваться явиться на обследование, если возникнут проблемы.

    Какие осложнения во время родов связаны с аномалиями Мюллера?
    Неправильное представление

    Неправильное предлежание очень распространено среди женщин со всеми типами аномалий матки, при этом сообщается о 23–38% плодов, у которых во время родов не было веретексии.Более высокие показатели неправильного предлежания могут быть связаны с аномалией полости матки, которая препятствует вращению плода до головного предлежания, и с более частыми преждевременными родами, когда у плода более вероятно тазовое предлежание.

    Женщины, у которых беременность осложнилась неправильным представлением, могут сталкиваться с этим как с повторяющейся проблемой. Одно исследование отметило, что женщины с аномалиями Мюллера и в анамнезе кесарево сечение по поводу неправильного предлежания имели значительно более высокие показатели повторного кесарева сечения при ягодичном предлежании, чем женщины с нормальной маткой (59.3 против 14,4%).

    Специфический риск аномалии

    Ограниченные исследования отмечают особенно повышенный риск неправильного предлежания маточной перегородки с частотой тазового предлежания 35-53%.

    Вмешательство / управление

    ⇒ Подтверждение предлежания плода с помощью гинекологического осмотра или ультразвукового исследования важно, когда пациент присутствует в родах или до индукции родов.

    ⇒ тазовое предлежание обычно проводится путем кесарева сечения.

    ⇒ К сожалению, отсутствуют данные об эффективности, риске или исходах, которые могли бы помочь в рассмотрении внешней цефальной версии (ВГК) у женщин с мюллеровскими аномалиями.Показатели успеха, вероятно, намного ниже, и в большинстве случаев мы не советуем предпринимать попытки ECV в этой популяции.

    Разрыв матки

    Сообщалось о случаях разрыва матки во время спонтанных родов и индукции родов, о которых ранее говорилось как о дородовом риске. Данные об общем риске разрыва и исходах отсутствуют.

    Специфический риск аномалии

    Разрыв матки произошел при самопроизвольных родах и во время индукции родов при беременности в зачаточных рогах.Почти 50% -ный риск разрыва рудиментарного рога не зависит от того, сообщается ли рудиментарный рог с шейкой матки, влагалищем или полуутробной маткой. Также были отмечены сообщения о случаях разрыва матки после гистероскопического удаления перегородки, но это, по-видимому, редко, с одним случаем в серии из 180 доношенных беременностей. Гистероскопические процедуры, вероятно, значительно снижают риск разрыва и не требуют кесарева сечения. Любая женщина, перенесшая открытую или лапароскопическую метропластику матки, имеет повышенный риск разрыва матки.

    Вмешательство / управление

    ⇒ Женщины с аномалиями матки должны находиться под наблюдением в родах.

    ⇒ Пациентам, перенесшим гистеротомию по поводу метропластики матки, необходимо произвести кесарево сечение до начала родов.

    ⇒ Беременность в зачаточном роге должна осуществляться путем кесарева сечения до начала родов, как только снижается риск преждевременных родов для плода.

    Дистоция при родах

    Несмотря на то, что в ранних обзорах отмечались аномалии матки и связанные с ними осложнения, существуют ограниченные данные о риске родовой дистоции при беременности, осложненной мюллеровскими аномалиями.Аномальная мускулатура матки и недостаточные силы, создаваемые аномальным миометрием, могут привести к дистоции родов и увеличению скорости оперативных родов.

    Специфический риск аномалии

    Несколько аномалий представляют особый риск для дистоции при родах. Рудиментарный рог может препятствовать опусканию предлежания плода, даже если беременность находится в роге единорога. Кроме того, у женщин с дидельфизом матки часто бывает продольная перегородка, которая иногда может препятствовать развитию родов.

    Вмешательство / управление

    Следует контролировать течение родов и проводить оценку факторов, способствующих дистоции, таких как вагинальная перегородка или субоптимальное предлежание плода.

    Профилактическая резекция продольной перегородки влагалища обычно не рекомендуется, так как ткань часто растягивается и отодвигается из-за предлежания плода. Контролируемая хирургическая резекция с маневрами для достижения гемостаза может быть рассмотрена, если существует вероятность сильного кровотечения из влагалищной перегородки со спонтанным разрывом.

    При проведении маневров для оценки и увеличения родов следует обращать внимание на конкретную аномалию пациента и место беременности. В частности, женщинам с дидельфизом матки следует идентифицировать соответствующую шейку матки при проведении обследований шейки матки и размещении груши Фолея или монитора давления.

    Кесарево сечение

    Кесарево сечение часто встречается у женщин с аномалиями матки. Неправильное предлежание является наиболее частым показанием для кесарева сечения, но вполне вероятно, что повышенная частота преэклампсии, родовой дистоции и ограничение роста также влияют на частоту кесарева сечения.Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить риски и осложнения кесарева сечения, характерные для этой группы населения.

    Специфический риск аномалии

    Роды с помощью кесарева сечения чаще всего встречаются у женщин с дидельфисом матки, частота которых составляет 84%. Следует отметить, что около 3/4 этих беременностей будут происходить в правой матке — это следует учитывать при ориентировании на матку и важные структуры перед проведением гистеротомии.

    Вмешательство / управление

    Важно знать особенности пациента во время операции.Знание ориентиров, которые могут присутствовать или отсутствовать из-за измененной анатомии, может быть чрезвычайно полезным при обращении с перевернутой маткой, шрамами или иными аномалиями. Особое внимание следует уделить обнаружению маточного сосуда (ов) и мочевого пузыря до проведения гистеротомии. Кроме того, рекомендуется внимательно осмотреть нижний сегмент матки, чтобы оценить его пригодность для низкого поперечного разреза, поскольку нередко требуется классический разрез для рождения плода. Ориентация на анатомию пациента может быть еще более важной, если для лечения кровотечения потребуются такие оперативные вмешательства, как гистерэктомия.

    Послеродовое кровотечение

    Осложнения, связанные с кровотечением, могут возникать после родов, чаще всего связанные с неполным изгнанием плаценты, что чаще встречается у женщин с мюллеровскими аномалиями. Женщины с вагинальной перегородкой в ​​сочетании с аномалией матки подвержены риску разрыва перегородки. Данные о частоте этих осложнений ограничены.

    Вмешательство / управление

    • Рассмотрите возможность активного ведения третьего периода родов.

    • После родов следует осмотреть плаценту и провести ультразвуковое исследование для оценки задержанных продуктов.

    • Следует провести тщательный осмотр промежности и влагалища с восстановлением разрыва влагалища или перегородки, как показано.

    Пробные роды после кесарева сечения (ТОЛАК)

    Учитывая высокую частоту кесарева сечения у женщин с аномалиями матки, часто возникает вопрос о попытках вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC).Одно раннее исследование отметило 80% успешных показателей VBAC и 8% случаев разрыва матки. Хотя это вызывает беспокойство, оба случая разрыва матки произошли у женщин, перенесших введение простагландинов, что больше не является стандартной практикой.

    Кроме того, исследователи обнаружили более высокие показатели срочного кесарева сечения по поводу проблем с отслеживанием плода, оперативных родов через естественные родовые пути и выпадения спинного мозга. Более недавнее и более крупное ретроспективное исследование не выявило случаев разрыва матки среди женщин, выбравших TOLAC.Наиболее частым показанием для первичного кесарева сечения было неправильное предлежание. Это повторяющееся осложнение у 58% женщин, пожелавших получить ТОЛАК. Для всех женщин, намеревающихся пройти VBAC, показатели успеха были значительно ниже у женщин с аномалией матки (37,6%) по сравнению с женщинами с нормальной анатомией матки (50,7%).

    Если рассматривать только женщин с головным плодом, показатели успеха были сопоставимы между женщинами с аномалией матки и без нее (57,4% против 54,2%).

    Вмешательство / управление

    Соответствие TOLAC индивидуально для каждой пациентки, ее аномалии матки, а также ее дополнительного акушерского и медицинского анамнеза.Женщин следует проконсультировать об их индивидуальных рисках, преимуществах и вероятности успешного проведения ТОЛАК, а также, при необходимости, уделить внимание заинтересованным женщинам.

    Перекрут матки

    Перекрут одного рога матки — очень редкое осложнение, описываемое при дидельфизе матки, которое чаще всего встречается во время родов. Пациенты могут испытывать боль, дистоцию родов или дистресс плода. Результирующая ишемия матки и компромисс плода часто требуют экстренного кесарева сечения.

    Вмешательство / управление

    Женщины с аномалиями матки должны находиться под наблюдением в родильном отделении с возможностью экстренного кесарева сечения, если отмечен значительный ущерб плода, не поддающийся консервативным мерам.

    Оценка и сравнение местоположения плаценты в не возникающем сценарии может помочь пролить свет на этиологию боли или дистоции. В частности, ультразвуковое исследование родильного отделения может выявить переднюю плаценту, если предыдущее ультразвуковое исследование зафиксировало заднюю плаценту.

    6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

    Саймон К. «Мюллеровы дефекты у женщин с нормальным репродуктивным исходом». Fertil Steril. т. 56. 1991.С. 1192-3. (Исследование 679 пациентов с нормальным репродуктивным исходом для изучения распространенности различных аномалий мюллера.)

    Рага, Ф. «Влияние врожденных аномалий Мюллера на репродуктивную функцию». Hum Reprod. т. 12. 1997. С. 2277-81. (Ретроспективное лонгитюдное исследование 3181 женщины, пытающейся зачать ребенка, чтобы определить частоту и репродуктивное влияние пороков развития матки. Проанализированная популяция включала фертильных, бесплодных и бесплодных пациентов, поэтому исследование позволяет изучить различия в распространенности мюллеровских аномалий в этих популяциях.Общая частота пороков развития матки составила 4,0%. Пациенты с бесплодием (6,3%) имели более высокую частоту мюллеровских аномалий по сравнению с фертильными (3,8%) и бесплодными (2,4%) женщинами.)

    Acien, P. «Заболеваемость дефектами Мюллера у фертильных и бесплодных женщин». Hum Reprod. т. 12. 1997. С. 1372-6.

    Чан, ГГ. «Распространенность врожденных аномалий матки в неотобранных популяциях и группах высокого риска: систематический обзор». Обновление Hum Reprod. т.17. 2011. С. 761-71. (Систематический обзор, оценивающий распространенность врожденных аномалий матки в неотобранных популяциях и у женщин с бесплодием, выкидышем в анамнезе или преждевременными родами в анамнезе.)

    Grimbizis, GF. «Клинические последствия пороков развития матки и результаты гистероскопического лечения». Обновление Hum Reprod. т. 7. 2001. С. 161–74. (Клинический обзор аномалий мюллера и их влияния на фертильность и исходы беременности.)

    Линь, ПК.«Аномалии женских половых органов, влияющие на репродуктивную функцию». Fertil Steril. т. 78. 2002. pp. 899-915. (Клинический обзор аномалий мюллера, включая эмбриологическое происхождение и резюме исследований, изучающих влияние аномалий на плодовитость женщины. Также рассматриваются хирургические методы лечения, потенциально повышающие фертильность.)

    «Классификация спаек придатков, окклюзии дистальных маточных труб, окклюзии маточных труб, вторичных после перевязки маточных труб, маточных беременностей, аномалий мюллерова и внутриматочных спаек» Американского общества фертильности. Fertil Steril. т. 49. 1988. pp. 944–55. (Наиболее часто используемая система классификации мюллеровских аномалий, отображаемая визуально, включая подклассы.)

    Бермеджо, К. «Трехмерное ультразвуковое исследование в диагностике аномалий мюллерова протока и согласование с магнитно-резонансной томографией». Ультразвуковой акушерский гинекол. т. 35. 2010. С. 593-601. (Исследование 65 женщин с аномалиями Мюллера, которым проводилось как 3D-УЗИ, так и МРТ, отметило сопоставимую диагностическую эффективность и очень хорошее соответствие.)

    Soares, SR, Barbosa dos Reis, MM, Camargos, AF. «Диагностическая точность соногистерографии, трансвагинальной сонографии и гистеросальпингографии у пациенток с заболеваниями полости матки». Fertil Steril. т. 73. 2000. pp. 406-11. (Описательное проспективное исследование 65 женщин с бесплодием для оценки диагностической точности соногистерографии по сравнению с HSG и заболеваний полости матки у бесплодных пациентов, сравнение его результатов с результатами гистеросальпингографии (HSG) и трансвагинальной сонографии (TVS).)

    Nahum, GG. «Аномалии матки, индукция родов и разрыв матки». Obstet Gynecol. т. 106. 2005. С. 1150-2. (Редакционная статья о мюллеровских аномалиях и риске разрыва матки при индукции родов.)

    Райхман, Д., Лауфер, М.Р., Робинсон, Б.К. «Исходы беременности при матке единорога: обзор». Fertil Steril. т. 91. 2009. С. 1886–94. (Превосходная обзорная статья об исходах беременности у женщин с маткой единорога.)

    Heinonen, PK.«Клинические последствия дидельфической матки: длительное наблюдение за 49 случаями». Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ,. т. 91. 2000. С. 183–90. (Одно из самых крупных ретроспективных исследований (49 случаев) дидельфизии матки и ее влияния на исходы беременности.)

    Оппельт П. «Пороки развития женских половых органов и связанные с ними аномалии». Fertil Steril. т. 87. 2007. С. 335-42. (Исследование 211 женщин с аномалиями Мюллера для оценки типа и частоты связанных аномалий.)

    Ли, С. «Ассоциация агенезии почек и аномалий мюллерова протока». J Comput Assist Tomogr. т. 24. 2000. С. 829-34.

    Феделе, Л. «Аномалии мочевыводящих путей, связанные с маткой единорога». J Urol. т. 155. 1996. С. 847-8.

    Heinonen, PK. «Гестационная гипертензия и преэклампсия, связанные с односторонней агенезией почек у женщин с пороками развития матки». евро J Obstet Gynecol Reprod Biol. т. 114. 2004.С. 39-43.

    Reichman, DE, Laufer, MR. «Врожденные аномалии матки, влияющие на репродуктивную функцию». Best Practices Clin Obstet Gynaecol. т. 24. 2010. С. 193-208.

    Pinsonneault, O, Goldstein, DP. «Обструктивные пороки развития матки и влагалища». Fertil Steril. т. 44. 1985. pp. 241-7.

    Хантер, RH. «Тубальная внематочная беременность: патофизиологическое объяснение эндометриоза». Hum Reprod. т. 17. 2002. С. 1688–91.

    Heinonen, PK. «Единороговая матка и рудиментарный рог». Fertil Steril. т. 68. 1997. pp. 224-30.

    Купешич, С., Курьяк, А. «Перегородка матки: обнаружение и прогноз акушерских осложнений с помощью различных форм ультразвукового исследования». J Ultrasound Med. т. 17. 1998. С. 631-6.

    Голан А. «Шейный серкляж — его роль в аномальной матке беременной». Int J Fertil. т. 35. 1990. С. 164–70.

    Эйрольди, Дж.«Трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки для прогнозирования преждевременных родов у женщин с аномалиями матки». Obstet Gynecol. т. 106. 2005. С. 553-6.

    Berghella, V. «Мюллеровы аномалии: проспективное наблюдение с трансвагинальным ультразвуковым исследованием шейки матки». Ультразвуковой акушерский гинекол. т. 16. 2000. С. 55

    .

    Fonseca, EB. «Прогестерон и риск преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки». N Engl J Med. т. 357. 2007. С. 462-9.

    Хасан, СС. «Вагинальный прогестерон снижает частоту преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки при УЗИ: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Ультразвуковой акушерский гинекол. т. 38. 2011. С. 18–31.

    Meis, PJ. «Предотвращение повторных преждевременных родов с помощью 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата». N Engl J Med. т. 348. 2003. С. 2379-85.

    Leible, S. «Волновые формы скорости кровотока в маточной артерии у беременных с аномалией мюллерова протока: биологическая модель маточно-плацентарной недостаточности». Am J Obstet Gynecol. т. 178. 1998. pp. 1048-53.

    Бен-Рафаэль, З. «Связь гипертонии, вызванной беременностью, и пороков развития матки». Gynecol Obstet Invest. т. 30. 1990. pp. 101-4.

    Грин, LK, Харрис, RE. «Аномалии матки. Частота диагностики и сопутствующие акушерские осложнения ». Obstet Gynecol. т. 47. 1976. С. 427-9.

    Zhang, Y, Zhao, YY, Qiao, J. «Акушерский исход женщин с аномалиями матки в Китае». Chin Med J (англ.). т. 123. 2010. С. 418-22.

    Эрез, О. «Исследование родов и вагинальных родов после кесарева сечения у пациенток с аномалиями Мюллера матки: популяционное исследование». Am J Obstet Gynecol. т. 196. 2007. pp. 537 e1-11.

    Гомер, HA, Li, TC, Cooke, ID. «Перегородка матки: обзор ведения и репродуктивного результата». Fertil Steril. т. 73. 2000. С. 1-14.

    Голан А. «Врожденные аномалии мюллерова системы». Fertil Steril. т. 51. 1989. pp. 747–55.

    Равасия, DJ, Мозг, PH, Поллард, JK. «Частота разрыва матки среди женщин с аномалиями коровьего протока, которые пытались родить естественным путем после кесарева сечения». Am J Obstet Gynecol. т. 181. 1999. С. 877–81.

    Демария, Ф. «Преждевременный перекрут рога didelphys беременной матки при беременности двойней».

    Добавить комментарий