3 степень зрелости плаценты в 39 недель: Ответы на вопросы пациентов

Содержание

39 неделя беременности — Курсы для беременных «Я, мама, папа»

Чем ближе родовой процесс, тем меньшим становится объем околоплодных вод, но несмотря на снижение объема, воды все равно регулярно обновляются, а именно через каждые 3 часа, даже во время начала самих родов воды будут продолжать обновляться. Ваш вес не должен увеличиваться, а ребенок наоборот, продолжает заметно расти. На этом этапе вес плода составляет в среднем 3 кг 300 гр., а рост может доходить до 50 см и больше.

Ребенок на 39 неделе (акушерской 39) беременности

Движения

К сожалению, двигаться ребенку уже совсем негде, потому что он вырос и занял практически все свободное место в матке матери. Для вас это означает, что «дискотечные танцы» уже повторяться не будут, разве что иногда пнет вас маленько. Но, конечно, малыш на этом не успокоился, надо же ему как-то развивать координацию, да и силу мышц нужно увеличивать. Отслеживайте, как часто и каким образом плод барахтается, на заметку – за день он должен пошевелиться в среднем раз 10-12. Но, к примеру, вы обнаружили некие несостыковки с планом: малыш опять начал «танцевать», бурно и активно «дерется», или, наоборот, что-то совсем притих, «заснул» – тогда как можно быстрее расскажите мед.персоналу про это, т.к. подобного рода выходки малютки говорят о его дискомфорте, о том, что у него не все в порядке.

Органы

На этом сроке все органы маленького человечка, осуществляющие его жизнедеятельность, а именно: сердечко, органы пищеварения, легкие, почки, уже полностью готовы осуществлять эту самую жизнедеятельность вне стенок материнского тела. Конечно же, и после рождения эти органы будут развиваться, дальше совершенствоваться, чтобы осуществлять свои функции при новых условиях и потребностях. Для примера: ЦНС всегда развивается не одинаково и не структурировано. А вот поджелудочная железа уже выделяет ферменты, необходимые для переработки пищи в желудке ребенка. Кишечник младенца на этом этапе стерилен как пробирка, потому что там еще отсутствуют полезные бактерии, они «заедут» в кишечник только после пробы первого молозива.

Выделение первого кала младенца (мекония) осуществится сразу же после выхода плода из утробы. Но бывает так (смотрите 40 неделю беременности), что кал выделяется и до рождения, причиной обычно служит недостаток кислорода у плода. Если такое случается, то врачи-акушеры должны почистить бронхи младенца. Делается это с помощью специальной процедуры, называемой лаваж.

Благодаря плаценте плод получает все необходимое питание, а эта самая плацента к концу срока постарела и истончилась.

Пуповина

Как только пуповина прекращает пульсировать, ее сразу же перерезают, т.к. необходимость в ней отпадает. Третий этап родов ознаменуется выходом детского места.

Беременная женщина на 39-й неделе.

В принципе, младенец уже сможет жить сам, вне материнского тела, хотя классический вариант – доходить беременность еще пару недель. Однако, мамочки, не занимайтесь самоуспокоением! Уже несколько недель назад у вас все должно быть готово к родам. Разумеется, Вам не следует просто сидеть и ждать родов, но бдительность никто не отменял. Когда сумка готова, настрой отлажен, то все прекрасно. Сказано тут, что все отлично, а рожать-то вам… Нервы могут и сдавать немножко, но вы – взрослая женщина, а каково ребенку там? Может быть, он и побольше вашего переживает (а Вы себя в животике помните?), поэтому Ваша главная задача успокоить, насколько возможно, своего малыша. Не торопите его, но и попросите не откладывать свое появление, разговаривайте с ним почаще.

О том, как справиться с предродовыми волнениями мы рассказываем на наших курсах, в том числе на Экспресс занятии для тех, кто хочет подготовиться к родам в максимально короткий срок!

А что пора пришла рожать, Вы и сами догадаетесь. Вот очевидные признаки:

  1. начнутся скручивающие боли в области низа живота. Сначала раз этак по 5 в час, потом участятся;
  2. начнет тянуть и болеть поясница;
  3. околоплодные воды могут выходить;
  4. могут появится выделения кровяного оттенка. В начале родового процесса вам может захотеться поесть, так что может заранее припасете чего-нибудь маложирненького?

Возможные роды на 39-й неделе

Признаки. Понаблюдайте за собой, какие изменения присутствуют.

  1. Прослеживайте свой аппетит, стандартная реакция организма на начало родового процесса – практически полное пропадание аппетита.
  2. Отслеживайте и свой вес. По комментариям многих мам видно что перед самыми родами вес беременной женщины фиксируется на одной отметке или мамочка может даже полегчать на один-два кг.
  3. Схватки, именуемые ложными, раньше у вас были без особых болей и редковато. А теперь они стали заметно более ощутимее.
  4. Вас мучают учащенные и болезненные схватки, так добавьте к этому еще и тянущиеся боли в пояснице, внизу живота. Как отличить схватки друг от друга (ложные от истинных)? Женщины, впервые становящиеся мамами, особенно этим интересуются. Очень просто – поменяйте свое положение. Вы походили, постояли, посидели, и схватки прошли – значит это ложная тревога.
  5. Появилась слизь из влагалища – прозрачная или с оттенками красного, коричневого, розовых цветов – значит по чуть-чуть выходит пробка, ограждающая матку. Эта слизистая пробка выглядит как комок слизи объемом пару столовых ложек.
  6. Выход пробки.
  7. Еще одним сигналом для вас станет резкое желание навести идеальный порядок в доме, обустроить в который раз комнату для малютки и т.п. Многие называют такое поведение «инстинктом гнездования». Ну что же, тормозить себя не стоит, главное не перенапрягайтесь, попросите кого-нибудь себе в помощь, будущего папу например.
  8. Просигнализируют о приближении заветного часа и сбои в пищеварении. Непонятно с чего начавшиеся тошнота, понос, рвота. Еще не дошло до этого? Выйдите на воздух, подышите сами, и пусть малыш подышит, только особенно далеко не убегайте.

Состояние вашего живота на 39-й неделе.

Эта большая ваша часть тела дает о себе знать. Чтобы вы не забыли о его существовании, живот опускается сам, да еще и приносит с собой тянущие боли. Опускание живота – очень отчетливый сигнал о близких родах. Теоретически живот должен опуститься в период с 36 по 38 недели, но бывает, опускается и позже. А бывает, что и совсем не опускается. По комментариям некоторых рожениц известно, что у них не опускался до самих родов. Но для вас лучше, чтоб живот опустился, – сразу задышите, интересно, как это до опущения вы дышали? Да и изжоги пройдут. Но тут появляется оборотная сторона медали – придется почаще посещать «комнату снятия напряжения», потому что опустившаяся матка будет давить на мочевой пузырь. И не забывайте – боль внизу живота, переходящая в поясницу, теперь норма.

Боли на 39-й неделе.

Напоминаем, боли внизу живота, в пояснице, в тазу, в лобке – это естественно, т.к. ваше тело готовится к родам. Выделяется особый гормон релаксин, он нужен для смягчения суставов и костей, а именно – таз расходится, чтобы при родах младенец смог вылезти на свет Божий. Но утешьтесь – после родов эти процессы закруглятся и боли вас покинут. Ваш центр тяжести сейчас смещается, а нагрузки увеличиваются, в результате вы чувствуете, как болят и спина, и позвоночник, и крестец, да в придачу еще и ноги. Бедренный нерв сдавливается, а для вас это значит появление сильных болей в задних частях ног, вплоть до колен. Чтобы снизить все эти болевые ощущения, следуйте рекомендациям – носите бандаж, следите за позой во время сна, отдыхайте и разгружайте свои косточки и мышцы. Ваша грудь в этот период тоже доставляет определенные неудобства – груди увеличились, немного болят, выделяется молозиво.

О выделениях на 39-й неделе.

Классика этого жанра – запах простокваши, молочный оттенок, однородная структура, побольше обычного объема. Если заметите в выделениях слизь – это как раз та самая слизистая пробка отделяется потихоньку, привнося оттенки розового или коричневого цветов. Но обратите внимание, если вдруг цвет желтоватый или зеленоватый, да и структура не однородная, а какая-то с хлопьями или как творог.

Такое положение вещей извещает вас об инфекции, которую надо успеть пролечить, иначе вы поделитесь своей инфекцией с малышом во время прохождения им родовых путей. Могут появиться воды. Они будут в форме жидких выделений, могут быть даже немного желтенькими, увидели – снова идите к врачу, похоже, совсем скоро родите. Известно, что воды исходят по-разному: либо сразу очень обильным потоком, либо по чуть-чуть, потихоньку. Как раз маленькие объемы выходящих вод говорят о том, что стенки плаценты поизносились, а младенцу это грозит заражением, инфекциями. Лучше обо всем информировать врача. А вдруг вы заметили выделения с кровью? Опять же, немедленно отправляйтесь в больницу. Кровяные выделения – это последствия повреждения плаценты, что в свою очередь говорит о прямой угрозе не только для здоровья, но и для жизни плода. Конечно, могут быть и другие причины появления кровянистых выделений, но скорее всего, это именно повреждение плаценты.

УЗИ

В принципе, особой необходимости в УЗИ на 39 неделе нет, но иногда врачи решат что-то повторно отследить. Просматривается как сам ребенок и его физические показатели, так и матка, ее состояние, шейка матки. Существует такое понятие, как третья степень зрелости плаценты. При прохождении УЗИ ваша плацента должна быть именно на такой стадии. Степень зрелости говорит об изношенности плаценты. Чем выше степень, соответственно более изношена плацента. Но все равно она продолжает выполнять свои прямые обязанности, передает малышу все необходимое для развития нормальной иммунной системы. УЗИ на этом сроке делают, чтоб посмотреть еще и положение пуповины. Если специалисты заметили обвитие пуповиной, это совсем не означает, что не сможете родить самостоятельно. На самом деле длина пуповины от 55 до 65 см, так Вы сможете родить сами, а пуповина снимется с ребенка при рождении. В особых случаях, когда пуповина значительно короче, то при быстром реагировании врачей, принимается решение осуществлять роды с помощью кесарева сечения.

Что такое плацента — причины, диагностика и лечение

  • Врачи
  • Статья обновлена: 18 июня 2020

Плацента («детское место») — это важнейший и абсолютно уникальный орган, существующий только во время беременности.

Она связывает между собой два организма — матери и плода, обеспечивая его необходимыми питательными веществами.

Где находится и как выглядит плацента?

При нормально протекающей беременности плацента располагается в теле матки по ее задней (чаще) или передней стенке. Она полностью формируется к 15 16-й неделе беременности, после 20-й неделиначинается активный обмен через плацентарные сосуды. С 22 по 36 неделюбеременности происходит увеличение массы плаценты, и к 36 неделе она достигает полной функциональной зрелости.

По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К моменту родов масса плаценты составляет 500-600 г, диаметр — 15-18 см и толщину — 2-3 см. В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и противоположную — плодовую.

Функции плаценты

  • Во-первых, через плаценту осуществляется газообмен: кислород проникает из материнской крови к плоду, а углекислый газ транспортируется в обратном направлении.
  • Во-вторых, плод получает через плаценту питательные вещества, необходимые для его роста и развития. Необходимо помнить, что многие вещества (алкоголь, никотин, наркотические средства, многие лекарственные препараты, вирусы) легко проникают через нее и могут оказывать повреждающее действие на плод. Кроме того, с ее помощью плод избавляется от продуктов своей жизнедеятельности.
  • В-третьих, плацента обеспечивает иммунологическую защиту плода, задерживая клетки иммунной системы матери, которые, проникнув к плоду и распознав в нем чужеродный объект, могли бы запустить реакции его отторжения. В тоже время плацента пропускает материнские антитела, защищающие плод от инфекций.
  • В-четвертых, плацента играет роль железы внутренней секреции и синтезирует гормоны (хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), плацентарный лактоген, пролактин и т. д.), необходимые для сохранения беременности, роста и развития плода.

В норме плацента вместе с оболочками (послед) рождается через 10-15 минут после рождения плода. Ее внимательно осматривают и отправляют на морфологическое исследование. Во-первых, очень важно убедиться в том, что плацента родилась целиком (то есть на ее поверхности отсутствуют повреждения и нет оснований считать, что кусочки плаценты остались в полости матки). Во-вторых, по состоянию плаценты можно судить о течении беременности (не было ли отслойки, инфекционных процессов и т.п.).

Что хотят знать о плаценте врачи?

Во время беременности важно выявить признаки нарушения функции плаценты — плацентарной недостаточности. Для этого во время ультразвукового исследования изучают структуру плаценты, ее расположение в полости матки, толщину, соответствие размеров плода сроку беременности. Кроме того, изучается кровоток в плацентарных сосудах.

Степень зрелости

Этот параметр, как говорят врачи, «ультразвуковой», то есть он зависит от плотности определяемых при ультразвуковом исследовании структур плаценты.

Различают четыре степени зрелости плаценты:

  • В норме до 30 недель беременности должна определяться нулевая степень зрелости плаценты.
  • Первая степень считается допустимой с 27 по 34 неделю.
  • Вторая — с 34 по 39.
  • Начиная с 37 недели может определяться третья степень зрелости плаценты.

В конце беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности, появлением участков отложения солей.

Место прикрепления

Определяется с помощью УЗИ. Как было сказано выше, при нормальной беременности плацента располагается в теле матки. Иногда при ультразвуковом исследовании в первой половине беременности обнаруживается, что плацента располагается в нижних отделах матки, доходя или даже перекрывая область внутреннего зева шейки матки. В дальнейшем, по мере прогрессирования беременности, плацента чаще всего смещается из нижних отделов матки верх. Однако, если после срока 32 недели плацента по-прежнему перекрывает область внутреннего зева, такое состояние называется * предлежанием плаценты**, что является серьезным осложнением беременности.

Предлежание плаценты может привести к развитию кровотечения, которое может возникать во II-III триместре беременности или во время родов.

Толщина

Тоже определяется посредством ультразвукового исследования— плацентометрии: после установления места прикрепления плаценты отыскивается участок, где она имеет наибольший размер, который и определяется. Толщина плаценты, как уже было сказано, непрерывно увеличивается до 36-37 недель беременности (к этому сроку она составляет от 20 до 40 мм). Затем ее рост прекращается, и в дальнейшем толщина плаценты либо уменьшается, либо остается на том же уровне.

Отклонение от нормы хотя бы одного из этих показателей может свидетельствовать о неблагополучии в течение беременности.

РАННЯЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ПЛАЦЕНТЫ — Униклиника — экспертное УЗИ, бережное ведение беременности, щадящая гинекология | UNIKLINIKA

РАННЯЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Плацента, выглядящая ненормально по классификации Grannum – тревожит умы исследователей и акушеров с момент появления сонографии. Камнем особенно рьяных преткновений остаются гиперэхогенные участки плаценты, соответствующие зонам избыточной кальцинации, возникшие в сроке до 36 недель.

Вы удивитесь, но хороших исследований на этот счет не так-то много. Потому в сегодняшнем обзоре остановимся на самых последних статьях в индексируемых по уму журналах.

Zeng et al. (New-York medical Univercity. Placenta. 2017 Feb;50:94-98.)

  • Радиологические исследования показывают, что ранняя кальцификация плаценты, наблюдаемая на 28-32 неделе беременности, коррелирует с повышением частоты неблагоприятных исходов для плода.
  • Основной тип плацентарной кальцификации – очаги расположенные на базальной мембране хорионических ворсинок. Он имеет мелкозернистый вид и может быть подтвержден только в микроскопическом режиме. Мы обозначили этот тип кальцификации как внутриворсинчастое внутрифибриновое микрокальцинирование (ВВМК).
  • В данном исследовании мы рассмотрели распределение и потенциальную значимость ВВМК. Плаценты из 14 групп, разделенных по исходам для плода и матери, изучались гистологически на наличие ВВМК (преждевременные роды, гибель плода, нарушения сердечного ритма плода, ЗРП, гестационная гипертензия, гестационный диабет, отслойка плаценты, преэклампсия, нормальные спонтанные вагинальные роды, амниониты и т.д.).
  • ВВМК были преимущественно размещены в базальных мембранах хорионических ворсинок и в периворсинчастом фиброиде.
  • Более высокая частота ВВМК наблюдалась в случаях с плацентарными инфарктами и неблагоприятными исходами, по сравнению с плацентами от физиологических беременностей, что свидетельствует о том, что гипоксические изменения играют важную роль в этиологии ВВМК.

Kuo-Hu Chen et. al, Placenta, Ultrasound in OG (2011, 2012, 2015) – да парень просто ненавидит эти кальцинаты!

Результаты нашего исследования (всего около 19 000 наблюдений) показали, что степень зрелости III по Grannum (отмеченная в 28 недель беременность) связана с более высокой частотой перинатальных потерь (является значительным и независимым фактором риска (скорректированное OR 7,62 при 95% ДИ: 5,00 -11,62) мертворождения, в дополнение к курению).

Результаты этого исследования показывают, что ранняя кальцинация плаценты у беременных женщин носит не физиологический, а патологический характер, В ОТЛИЧИЕ ОТ НОРМАЛЬНЫХ ПОЗДНИХ ПРОЦЕССОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ БЛИЖЕ К СРОКУ РОДОВ.

Механизм, происходящий из раннего и чрезмерного накопления кальция в плаценте может привести к дистрофическим изменением и способствовать дальнейшему повреждению ее тканей.

Mirza FG, J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Mar 31(6)

По результатам системного обзора при наличии плаценты III степени до 36 недели (собирательный образ) наблюдалось пятикратное увеличение риска индукции родов (OR 5. 41, 95% ДИ 2,98-9,82).

Не было обнаружено никакой связи между плацентой III степени по Grannum и

  • частотой аномального сердечного ритма плода (ОР 1,62, 95% ДИ 0,94-2,78),
  • низким показателем Апгар менее 7 в 5 мин (ОР 1,68, 95% ДИ 0,84-3,36),
  • потребностью в реанимации новорожденных (ОР 1,08, 95% ДИ 0,67-1,75)
  • приемом в отделение интенсивной терапии (ОР 0,90, 95% ДИ 0,21-3,74).

В свою очередь, частота

  • мекониальной аспирации была выше в группе с плацентами III степени по Grannum (OR 1,68, 95% ДИ 1,17-2,39),
  • выявлена связь с низким весом при рождении (ОР 1,63, 95% ДИ 1,19-2,22)
  • и, увы, перинатальной смертью в целом (ОР 7,41, 95% ДИ 4,94-11,09).

19 — 27 недель беременности

19-я неделя беременности

Плацента (лат. «лепешка») — это связующее звено между Вами и малышом. На протяжении 17ти недель она формировалась. Она образовалась на том месте, где зародыш прикрепился к стенкам матки. (Это очень важный показатель для врачей, его буду оценивать во время УЗИ. Редко, но бывает, что плацента перекрывает шейку матки, в таких случаях назначается кесарево сечение). Плацента — это очень важный орган. Через нее из крови матери поступают питательные вещества и кислород, а обратно выводится углекислый газ; она вырабатывает ряд гормонов, которые способствуют адаптации организма к беременности; именно плацента накапливает витамины и через нее плод восполняет их нехватку их организма матери в случае необходимости. Она защищает плод от воздействия многих токсинов и предотвращает возникновение иммунного конфликта между организмами матери и плода. Сформированная плацента имеет форму овала, шириной в несколько сантиметров. Сторона, которая обращена к плоду, имеет очень гладкую поверхность.

К началу родов плацента будет весить 500-600 граммов и иметь в диаметре около 15-17 см. Плацента имеет несколько степеней зрелости:

  • до 30 недель беременности — нулевая степень
  • 27-34 недели — 1-ая степень зрелости
  • 34-39 недели — 2-ая степень зрелости
  • с 37 недели — 3-я степень зрелости

Еще на УЗИ будут смотреть толщину плаценты, которая непрерывно растет до 36-37 недель. В норме она составляет от 20 до 40 мм. Размер плода составляет 24 см, вес 280-300 г. Тело малыша покрывается пушком. Он исчезнет только перед рождением. Зачатки постоянных зубов окончательно сформировались.

20-я неделя беременности

Половина беременности уже позади — поздравляем! Оптимальная прибавка в весе в первой половине беременности составляет 3 кг. С этого времени Вам желательно прибавлять в весе не более 300 граммов в неделю.

Вес плода — около 300г, рост 25-26см. С этого времени плод будет расти более интенсивно. Во второй половине беременности сердечко вашего малыша бьется с частотой 130-150 ударов в минуту. Глаза малыша еще закрыты, но он уже отлично ориентируется в пространстве. А близнецы и двойни могут нащупать друг друга и взяться за руки. Тело плода покрывает белая смазка — она защищает кожу малыша и остается на ней вплоть до самых родов.

21-я неделя беременности

У Вас начинает появляться животик, возможно, прежняя одежда Вам тесна. Самое время пройтись по магазинам для беременных.

22-я неделя беременности

Во второй половине беременности врачи особенно ревностно следят за прибавками в весе и часто советуют делать разгрузочные дни. Вес плода — 500 граммов, рост — 26-28 см. У плода появились брови!

23-я неделя беременности

Вес плода — чуть больше 500 граммов, рост — 28 см. Малыш начинает видеть сны — по быстрым движениям глаз можно определить фазу быстрого сна. Ногти почти полностью сформированы. Пушковый волос темнеет. Появляется первый кал — меконий.

24-я неделя беременности

Дно вашей матки теперь находится чуть выше уровня пупка. Оптимальная прибавка в весе составляет 4,5 кг. Вес плода на этой неделе — около 600 граммов, а длина — 30 сантиметров. Плод продолжает запасать бурую жировую ткань под кожей. Общее число нервных клеток в составе ЦНС достигает максимальной величины. Рожденный на этом сроке плод уже может выжить при условии нахождения в специальном кювезе при интенсивной терапии.

25-я неделя беременности

Ваш животик продолжает расти. Если Вам стало трудно его носить, можно приобрести специальный бандаж. Длина плода — 30 см, вес — 650 граммов. В легких начинают развиваться альвеолы. Развивается костный мозг. К этому времени он выполняет функцию основного кроветворного органа.

26-я неделя беременности

Движения малыша уже могут почувствовать окружающие. Из-за растущего живота спать может стать неудобно. Можно подкладывать под спину и ноги подушки или класть ноги на мужа. Длина плода — 30-32 см, вес — 700-800 граммов. Впервые открываются глаза. Малыш реагирует на яркий свет, если поднести лампу к вашему животу. Если он сейчас родится, то будет пытаться дышать.

27-я неделя беременности

Практически у каждой беременной наблюдается увеличение размеров и массы молочных желез. В среднем масса груди у небеременных женщин составляет примерно 200 граммов, а у беременных средняя масса молочной железы составляет 780 граммов! Чтобы избежать травмирования железы, приобретите специальный бюстгальтер. Длина плода — 33-35 см, вес — 900-1000 граммов. Продолжается активное развитие легких. Несмотря на то, что дыхание малыш осуществляет посредством плаценты, легкие находятся в расправленном состоянии — они заполнены амниотической жидкостью и жидкостью, которая выделяется альвеолами. Малыш учится дышать — совершая дыхательные движения он вызывает прилив крови к сердцу, тренирует дыхательную мускулатуру.

Старая плацента | Доктор Елена Березовская

«Старой плаценты» беременные женщины боятся как огня, потому что большинство из них будут направлены в стационар, где их еще больше напугают возможной потерей ребенка, его отставанием в росте и развитии, и, конечно же, введут в организм женщины не одну литру физиологических растворов вместе с другими лекарственными препаратами. Будут «омолаживать» плаценту! Видимо, многие врачи понятия не имеют, что «омолаживание» плаценты является проявлением малограмотности.

Давайте поговорим о строении плаценты и о том, какие включения плаценты являются нормой, а какие нет. Плацента развивается постепенно из ворсин трофобласта в первом и втором триместрах беременности; то есть рост и развитие плаценты – это процесс, занимающий определенный период времени. Специфический механизм кровоснабжения позволяет производить обмен кислородом и питательными веществами между матерью и ребенком без смешивания двух разных кровеносных систем – матери и плода. Таким образом, плацента – это своеобразный мостик между организмом матери и организмом малыша. Так как плацента является производным плода, то есть развивается из определенных клеток плодного яйца, то часто при нарушениях развития плода наблюдаются нарушения в развитии плаценты, а также изменения, которые не являются признаками «нормальной» плаценты.

Плацента обладает уникальной способностью выполнять свою функцию даже при возникновении отклонений со стороны матери или плода, а также при частичном повреждении или отслойке. Наличие включений в плаценте не всегда является признаком ее плохой функции, так как функция может выполняться качественно до конца всей беременности. Часто врачи говорят о недостаточности плаценты только по одному признаку УЗИ, не взглянув даже на состояние плода. Хуже всего, что назначаются лекарства, вообще не имеющие отношения к лечению недостаточности плаценты.

Давайте обсудим вопрос, что значит «недостаточность» чего-то с точки зрения медицины. Когда говорят о почечной, сердечной, печеночной недостаточности, то подразумевают в первую очередь функциональную недостаточность, то есть, орган перестает полноценно выполнять свою функцию. Если орган не выполняет свою функцию, кто от этого страдает? Естественно, весь организм больного человека. Когда мы говорим о функции плаценты, то какова же ее роль? В первую очередь обмен питательных веществ, кислорода, углекислого газа между матерью и ребенком. Во вторую очередь, защитная функция – плацента не позволяет проникать в организм плода многим веществам и микроорганизмам, являясь неплохим барьером. В третью очередь, плацента вырабатывает ряд важных биологических веществ, которые нужны для нормального развития ребенка и протекания беременности в целом. Если плацента не будет выполнять свою функцию правильно или полностью, то кто начнет страдать от такой проблемы? Не мать! Ребенок в первую очередь. А как ребенок страдает? Не получая достаточное количество веществ и кислорода, он может отставать в росте или у него могут быть обнаружены признаки кислородного голодания – гипоксии. Часто на развитие плода УЗИ-врачи не смотрят, а «покопавшись» в плаценте и маточных сосудах, тут же выдаютзаключение: недостаточность плаценты. А как же плод? Если указана частота сердцебиения (и оно почти всегда в норме), то это уже хорошо. А так обычно пишут: «Плод без особенностей. Патологии не выявлено». И ни слова больше. Так, если ничего плохого со стороны ребенка не выявлено, не говорит ли это о том, что плацента справляется со своей функцией и малыш растет и развивается как положено?

Если говорить о функциональной недостаточности какого-то органа, то она может возникать остро или же развиваться постепенно (хронически). Острая недостаточность – это серьезное состояние, требующее неотложной помощи. Острая плацентарная недостаточность возникает при отслойке плаценты, особенно повреждении больших размеров. В большинстве таких случаев единственным лечебным мероприятием будут срочные роды, и спасение ребенка и матери (из-за кровотечения).

Хроническая функциональная недостаточность возникает медленно, без серьезной опасности для организма человека, пока не перестанут работать все механизмы компенсации. Для ее развития должны существовать определенные условия: поломка органа, постоянно присутствующий фактор риска, время. Например, сердечная недостаточность не может возникнуть у человека со здоровым сердцем и нормальным кровяным давлением даже в глубокой старости. На фоне сердечно-сосудистых заболеваний сердечная недостаточность является осложнением и нередко требует серьезных мер в плане лечения.

Если человек злоупотребляет алкоголем, то печень и поджелудочная железа длительный период времени компенсируют нагрузку и повышенный процесс обмена веществ, нейтрализацию алкоголя в организме, но с повреждением на уровне клеток этих органов в виде панкреатита и цирроза печени, возникает печеночная недостаточность, недостаточность поджелудочной железы и ряд других проблем. Распознать назревающую функциональную недостаточность органа можно с помощью ряда диагностических тестов, биохимических показателей крови и других жидкостей организма, так как все процессы в нашем организме, в том числе болезнь,начинаются на уровне химических реакций.В отношении хронической недостаточности плаценты должны существовать определенные предпосылки, чтобы эта недостаточность возникала, развилась до той степени, когда появятся отклонения в развитии плода. Что это за предпосылки? Со стороны матери это могут быть общие заболевания, чаще всегоповышенное давление (гипертонии беременных) и сахарный диабет, а также курение, употребление наркотиков, алкоголя. Это могут быть также инфекционные заболевания, особенно острые вирусные заболевания. Со стороны ребенка и плаценты, это могут быть пороки развития плаценты или плода, водянка плода, отслойка плаценты, и ряд других проблем. Опять же, не у всех женщин с высоким кровяным давлением возникает плацентарная недостаточность, особенно если женщина контролирует это давление лекарственными препаратами.

Таким образом, изменения в плаценте еще не значат плохую функцию этого органа, и наоборот, отсутствие изменений не всегда гарантирует хорошую работу плаценты. И критерием оценки работы плаценты всегда будет состояние «конечного результата» ее функции – состояние плода. Конечно же, существуют и другие оценки работы плаценты, но это не обязательно уровень некоторых гормонов, которые так тщательно проверяют некоторые врачи. Подход к изучению любого вопроса должен быть комплексным, а не поверхностным, и иметь логическую последовательность. Если состояние плода в норме, маловероятно, что беременности угрожает какая-то недостаточность плаценты, а тем более, на фоне отличного здоровья матери и отсутствии у нее вредных привычек. Поэтому, порой абсурдными звучат заключения некоторых врачей о плацентарной недостаточности на фоне хорошего развития ребенка и хорошего самочувствия матери. Такие заключения ничего, кроме хаоса и страха, не вносят в жизнь будущей матери и мало того приводят к созданию порочного круга бесконечного обследования и лечения.

Что, собственно говоря, так «пугает» врачей, особенно УЗИ-врачей, в плаценте, что они сразу же предлагают женщине пройти интенсивное лечение (одинаковое на все случаи жизни). Лечат-то не болезнь, а признаки УЗИ! Больше всего врачи «цепляются» к толщине плаценты и к ее включениям – «кальцинатам», по которым судят о ее старости.

До 20 недель плацента растет и развивается, поэтому чаще всего размеры и толщину плодного места, а также место его прикрепления, исследуют с помощью УЗИ позже, после 20 недель, если беременность не сопровождается кровотечением или задержкой роста плода. Если беременность протекает с осложнениями, осмотр плаценты с помощью УЗИ проводят и раньше.

Плацента по весу составляет 1/6-1/7 от веса плода и к родам весит 500-600 г. С материнской стороны она имеет около 20 долек. Пуповина обычно прикрепляется по центру детского места, и в редких случаях в других местах плаценты.

Итак, что обычно смотрят и измеряют на УЗИ, и почему делаются заключения, порой не соответствующие правде? А как знать, проведено исследование правильно или с ошибками? Всегда важно знать размещение плаценты, и чаще всего женщины панически боятся (потому что их усердно пугают) предлежания плаценты, когда прикрепление и формирование плаценты проходит очень близко или в районе внутреннего зева шейки матки. К счастью, в большинстве случаев с ростом плаценты, ее края «мигрируют», то есть отдаляются от шейки матки, что является хорошим признаком в отношении прогноза беременности. Но даже если у женщины центральное предлежание плаценты, это не означает, что она всю беременность должна лежать, почти не шевелясь. Крайне редко появляется необходимость в «сохранении» беременности с помощью строгого постельного режима. Постельный режим, наоборот, имеет слишком много побочных эффектов и серьезных осложнений, и злоупотреблять им ни в коем случае нельзя.

Дальше врачи часто пугают женщин гипертонусом матки, особенно в месте прикрепления плаценты. «Ужас, у меня гипертонус матки и меня ложат на сохранение!» Дело в том, что в месте прикрепления плаценты строение внутренней выстилки эндометрия имеет определенную специфику, а мышечный слой матки может и должен быть «слегка напряжен». Это место содержит большое количество венозных сосудов и называется ретроплацентарным комплексом. Как раз его очень часто путают с мышечными сокращениями матки и называют «гипертонусом».Применение цветного Доплер-УЗИ помогает увидеть различие между ретроплацентраным комплексом и местным (локальным) сокращением матки. Кроме того, применение датчиков УЗИ, раздражение передней стенки живота и шейки матки влагалищными датчиками могут спровоцировать сократительную активность матки, что неопытный врач «припишет» гипертонусу.

Врачей интересует толщина плаценты – здесь тоже немало «страшных» заключений. Так как формирование плаценты завершается обычно к четвертому месяцу беременности, то толщину измеряют у сформированной плаценты, а не раньше, за исключением тех случаев, где размеры плаценты выходят за пределы допустимых норм для созревшего последа. В норме, после 20 недель, толщина плаценты должна быть от 1.5 до 5 см. Некоторые врачи за верхнюю метку принимают 4 см, однако, в большинстве случаев толщина до 5 см не будет являться патологией (и нормальное развитие плода будут доказательством этой нормы). Опять же, ошибки в измерении толщины плаценты начинаются с неправильного наложения меток на УЗИ-снимке. Иногда УЗИ-тень плода, особенно при прикреплении плаценты по задней стенке матки, принимается за плаценту, а также мышечный слой матки и ретроплацентарный маточный комплекс тоже ошибочно будет рассматриваться как часть плаценты. Если измерение толщины проводиться не строго перпендикулярно к стенкам плаценты, то толщина тоже может быть определена ошибочно. Толщина плаценты зависит также от ее формы, а форма может быть и в виде лепешки (тогда плацента тонкая) и шарообразная (тогда плацента толще). В большинстве случаев такие виды детского места не являются патологией, если в них не обнаружены другие изменения или отклонения.

Ретроплацентарный комплекс (РПК) является весьма важным участком матки, который включает в себя порцию внутренний выстилки матки, мышечного слоя матки и содержит большое количество сосудов, собирающего венозную кровь от плаценты. Ширина ретроплацентарного комплекса может достигать 1 см, и нередко ошибочно РПК включают в «состав» плаценты при измерении ее толщины. Кроме того, РПК может принимать не только за «гипертонус», но и за кровоизлияние, фиброматозные узлы и другие включения.

«Тонкая» плацента (меньше 1.5 см) наблюдается реже, чем «толстая» плацента, и часто является результатом порока развития плодного места. Плод обычно отстает в росте. Редко тонкая плацента наблюдается при таком серьезном осложнении, как преэклампсия, о котором мы поговорим в другой главе. Такой вид плаценты может встречаться у женщин с врожденным сахарным диабетом (Тип 1).

«Толстая» плацента (более 5 см) встречается при ряде заболеваний матери и плода (приобретенный сахарный диабет (Тип 2), «резус-конфликт»), может быть признаком отека плодного места при ряде вирусных инфекций матери (речь идет о первичном заражении вирусами, а не носительстве вирусов), а также при сифилисе. У женщин с повышенным кровяным давлением (гипертония) форма плаценты может быть шарообразной, поэтому толщина часто увеличена. Ряд пороков развития плаценты могут сопровождаться большей ее толщиной.

Если толщина плаценты больше или меньше допустимых норм, назначать поспешное лечение нельзя, потому что «вылечить» плаценту невозможно, как и омолодить тоже. Поэтому заявки о «лечении плаценты» являются проявлением медицинской малограмотности. Помимо толщины, всегда важно учитывать строение плаценты, и как я упоминала раньше, состояние ребенка. И здесь беременных женщин ожидает другой неприятный сюрприз – кальцинаты. «Ой, у вас, дорогая, столько кальция. Будем искать скрытые инфекции. Будем омолаживать плаценту, а то не доносите до срока» – разве не такие слова чаще всего доводится слышать «несчастной» беременной женщине?

К 12 неделям беременности плацента по строению обретает однородность (гомогенность), но с середины второго триместра и в третьем триместре в плаценте могут появляться включения или образования, которые не всегда будут признаком чего-то плохого и опасного для плода – в виде кист или уплотнений. Задача врача – четко определить разницу между «плохим» и «хорошим», и поможет ему в этом наблюдение за состоянием плаценты и плода в течение определенного периода времени (2-4 недели).

Отложение солей кальция (фосфаты) в плаценте – это нормальное, физиологическое явление, и к концу второго – началу(а) третьего триместров у 50% женщин в плаценте можно заметить отложения кальция, на момент родов в более чем 75% случаев, плацента имеет кальциевые включения.

Проблема также в том, что при проведении УЗИ однородность плаценты и наличие кальцификатов будет зависеть от «технической настройки» контрастности изображения на экране аппарата УЗИ. Чтобы понять это, вспомните, как меняется изображение черно-белого экрана, если добавить контрастность, уменьшить яркость. В таких случаях изображение «рябит», не так ли?

Раньше по степени кальцификации плаценты определялась зрелость легких плода, то есть готовность ребенка к жизни вне матки. Однако многие исследования показали, что никакой зависимости между количеством отложений кальция и зрелостью легких плода не существует. Классификацию степени зрелости плаценты все меньше и меньше используют на практике, так как определение степени (градации) зрелости зависит от того, что видит специалист, проводящий УЗИ, то есть это субъективно зависимое определение. Когда врачи выяснили, что степень зрелости плаценты особого практического значения не имеет в отношении прогноза беременности, то появилось предположение, что степень зрелости плаценты важна в случаях существования болезней матери (гипертония, сахарный диабет и др. ), а также в случаях отклонений роста и развития плода. Но оказывается, эти утверждения не имеют серьезных клинических доказательств, то есть это всего лишь теоретическое предположение – практика же показывает, что не кальцификация плаценты важна в отношении прогноза беременности. Но если у вас поставили степень зрелости плаценты, то вы должны знать, что нормой считается 1 и 2 степень зрелости после 27 недель беременности, и 3 степень зрелости после 32 недель беременности. Если у вас степень зрелости меньше, ничего страшного, волноваться не нужно. На момент родов у половины случаев плацент с кальцификатами, встречается первая степень зрелости, почти у 40% случаев плацента имеет вторую степень зрелости, и до 20% – третью. Это значит, что после 32 недель первая, вторая и третья степени зрелости плаценты являются проявлением нормы. Поэтому практическое значение определения зрелости плаценты значительно понижается с прогрессом беременности.

Слухи о том, что у первородящих женщин плацента имеет меньше включений кальция по сравнению с плацентой повторнородящих женщин, тоже опровергнуты клиническими исследованиями. Количество включений кальция не зависит от количества беременностей. Также не было найдено зависимости между количеством включений и возрастом беременной. Зависимость кальцификации плаценты от сезона года не подтверждена, хотя в более ранних клинических исследованиях 70-80-х годов такое предполагалось.

Преждевременная зрелость плаценты наблюдается у курящих беременных женщин (5-15 сигарет в день), и у таких женщин чаще встречается 3 степень зрелости плаценты на момент родов. Известно, чтомногие курящие женщины рожают детей с отставанием в росте, то есть маленьких детей. Но, когда сравнили плаценты третьей степени зрелости курящих женщин с некурящими, то количество плодов, отстающих в росте, было одинаковым в обеих группах. Это значит, что не степень зрения («старения») плаценты играет роль во внутриутробной задержке роста плода.

Возвращаясь к кальцификатам, их отложение – нормальный (повторю – нормальный) процесс созревания (не старения!) плаценты. Потому что, если придраться к слову «старение», возникает логический вопрос: а разве плод с ростом и развитием не стареет каждый день? А разве беременная женщина не стареет за эти девять месяцев вынашивания своего потомства? Поэтому давайте будем называть вещи своими именами. Современное акушерство не признает кальцификацию плаценты как патологический признак.

В плаценте могут быть и другие включения, которые не всегда являются признаком серьезной проблемы. Например, нередко находят включения фибрина (продукт распада крови), что является результатом мелких кровоизлияний в ткань плаценты в виде опухолевидных или нитевидных отложений. Скопления крови (гематомы) в результате мелких инфарктов плаценты встречаются в 25% случаев к концу беременности и на момент родов.

Из всех опухолей плаценты чаще встречаются два вида: хорионангиома и тератома. Небольшие размеры опухолей на ход беременности чаще всего не влияют. Женщины, у которых размеры опухолей большие, требуют тщательного наблюдения.

Кистообразные включения также нередко обнаруживаются при проведении УЗИ. Единичные кисты обычно не представляют опасности для беременности. Множественные кисты требуют врачебное внимание и наблюдение, так как могут оказаться проявлением трофобластической болезни. Поспешные выводы не должны служить поводом для преждевременного прерывания беременности.

В отношении прогноза беременности (а ведь именно это чаще всего интересует женщин) важно понимать, что с точки зрения современной медицины (я повторю: современной медицины, а не медицины 20-летней давности) является ненормой плаценты. Когда речь идет о форме и строении плаценты, количество долей является ненормой, потому что в норме детское место хотя и имеет до 20 долек, однако как одно целое оно состоит из одной большой доли. Две или несколько долей плаценты встречается не часто (до 3% случаев), обычно одна доля развита больше, а другая является дополнительной. В таких случаях женщина попадает в группу риска по возникновению отслойки плаценты и кровотечения. Существует также ряд других патологических форм плаценты.

Размеры плаценты также играют роль в прогнозе беременности. Некоторые врачи пробовали измерять объем плаценты, однако оказалось, что объем плаценты в выполнении ее функции существенной роли не играет. А играет роль место прикрепления последа, его правильный рост и развитие, что проще определить измерением толщины плаценты.

Особую опасность представляет приросшая плацента. В норме между плацентой и мышечным слоем матки существует соответствующая прослойка, не позволяющая ворсинам хориона внедряться в мышечный слой матки. Но в ряде случаев происходит нарушение развития этого «защитного» слоя, и такое нарушение чаще всего наблюдается у женщин перенесших операции на матке (кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов, аборты). В 2/3 случаев наблюдается не только врастание плаценты, но и ее предлежание.

Существует три формы приросшей плаценты, в зависимости от степени проникновения хориона в стенку матки и даже за ее пределы: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta. Два последних вида плаценты – это худший вариант, когда ворсины плаценты проникают через весь мышечный слой матки, доходя до внешней оболочки и за пределы матки. Такая плацента может прорастать в мочевой пузырь или прямую кишку, вызывая кровотечения из этих органов. Врачи ошибочно ставят другие диагнозы (почечно-каменная болезнь, геморрой и др.), что приводит к неправильной тактике ведения таких беременных женщин. Поэтому при появлении кровянистых выделений с мочой или калом необходимо пройти тщательное обследование. Раньше в большинстве случаев такая беременность заканчивалась ее прерыванием с удалением матки и части поврежденного органа, но в последнее время врачи начали применять консервативные методы лечения – после родов плаценту оставляют в полости матки и в ряде случаев назначают химиотерапию.

Помимо изменений в плаценте, изменения в плодных оболочках и пуповине тоже могут быть проявлением как нормы, так и ненормы. При обнаружении любых отклонений в развитии плода необходимо принимать решение о сохранении беременности или ее прерывании, учитывая срок беременность и жизнеспособность плода вне материнского организма. Если плод развивается нормально, без отставания в росте, то такую беременность можно наблюдать вплоть до родов.

Возвращаясь к вопросу плацентарной недостаточности, хочу затронуть современную точку зрения на биохимические показатели функции плаценты, которыми до сих пор пользуются некоторые врачи постсоветских стран. В конце 60-х – начале 70-х годов в ряде стран проводили измерение уровня женского гормона – эстриола, и предполагали, что у женщин с низким уровнем этого гормона шанс выносить и родить ребенка значительно ниже, чем с нормальным уровнем этого гормона. Однако, как показа практика, этот вид диагностики обладал невысокой чувствительностью в отношении большинства осложнений беременности, то есть при ряде серьезных акушерских проблем показатели уровня эстриола были в норме. Кроме того, оказалось, что у женщин с нормальным протеканием беременности и нормальным ее исходом тоже может быть низкий уровень эстриола. От уровня эстриола протекание и исход беременности не зависит. Поэтому этот вид анализа потерял практическую ценность.

Чуть позже начали определять другой гормон – плацентарный лактоген, однако и в этом направлении данные получили весьма противоречивые и несущественные. Оказалось, что клинические исследования по определению связи между уровнем лактогена и исходом беременности проводились весьма хаотично, с большими погрешностями. Кроме того, оказалось, что отклонения уровеней лактогена от нормы были у одинакового количества женщин, как в группе повышенного риска, так и в группе без риска. Исход беременностей высокого риска приняли во внимание, и отсюда возникло предположение о связи уровня лактогена с плохим прогнозом беременности. А вот исход беременности в других группах (низкого риска и контрольной) упустили, что с научной точки зрения сводит практическую ценность такого клинического исследования к нулю. К сожалению, до сих пор некоторые врачи в постсоветских странах пользуются определением биохимических маркеров крови с целью определения функции плаценты, в то время как за рубежом этот вид диагностики ушел в прошлое.

То же самое можно сказать об увлечении наших врачей определением «гормонального зеркала» беременной женщины по изучению цитологических (клеточных) мазков с поверхности шейки матки и влагалища. Для зарубежных врачей такое определение гормонального уровня стало историей, и, проще говоря, зачем гадать по клеткам, когда в крови можно определить уровни всех необходимых гормонов и других веществ? Но за всеми биохимическими анализами кроется еще одна правда – они слишком дорогостоящие как для бюджета лечебного учреждения, так и для беременной женщины (зависит от того, с чьего кармана идет оплата), а в отношении прогноза беременности – малоинформативны.

Таким образом, когда речь идет о плаценте и ее функции, всегда важно смотреть на «конечный результат» ее воздействия – плод. Еще раз напомню, что лечения плаценты, ее «омолаживания», не существует, а все то, что назначают врачи советского и постсоветского образования является данью старых догматических традиций и перестраховкой. Можно лечить заболевание матери, можно в некоторых случаях (редких случаях) лечить заболевания плода, но подход должен быть индивидуальным и зависеть от вида заболевания и наличия в арсенале акушерства соответствующих лекарственных препаратов.

 

Поделиться ссылкой:

Почитать еще

Плацента: все, что о ней нужно знать будущей маме

2. Степень зрелости плаценты

Плацента растет и развивается вместе с ребенком. С помощью УЗИ доктор определяет степень ее зрелости — строение на определенном сроке беременности. Это нужно, чтобы понять, хватает ли ребенку питательных веществ и как плацента справляется со своими задачами.

Выделяют 4 степени зрелости плаценты: нулевую, первую, вторую и третью. Когда беременность протекает нормально и без осложнений, до 30 недели плацента находится в нулевой степени зрелости. Мембрана у нее в этот период гладкая, структура — однородная. На сроке 27-34 недели плацента достигает первой степени зрелости. Мембрана становится слегка волнистой, структура — неоднородной. В 34-37 недель беременности говорят уже о второй степени зрелости. В некоторых местах этот орган истончается, начинает покрываться известковыми (солевыми) отложениями, но это не мешает плаценте справляться со своими функциями. С 37 недели беременности и до момента родов плацента должна пребывать в третьей степени зрелости. В этот период плацента делится на дольки, в мембране появляются заметные углубления.

Если степень зрелости меняется раньше времени, это может говорить о преждевременном созревании (старении) плаценты. Оно может возникнуть из-за нарушения в плаценте кровотока. Причиной последнего становится, например, такие серьезные осложнения беременности, как преэклампсия и анемия. В то же время подобный процесс может быть и индивидуальной особенностью материнского организма. Так что не стоит расстраиваться раньше времени. Обычно в такой ситуации женщине делают допплерометрию и наблюдают за маточно-плацентарным кровотоком и развитием ребенка. Если малыш не страдает, значит, все в порядке. Женщине порекомендует лишь профилактическое лечение. Когда же появляются настораживающие симптомы, будущую маму направляют в стационар. Там доктора снижают тонус матки, что облегчает доставку ребенку питательных веществ. Кроме того, врачи стараются улучшить кровообращение у будущей мамы и ее малыша.

Стремительное старение плаценты может быть и результатом перенесенных во время беременности инфекционных заболеваний (например, внутриматочной инфекции) или вредных привычек, например, курения. Также подобная ситуация возникает, если у женщины есть хронические заболевания, как сахарный диабет, или беременность осложняется резус-конфликтом.

В очень редких случаях речь может идти о позднем созревании плаценты. Иногда это может косвенно указывать на врожденные пороки развития плода.

3. Толщина плаценты и ее размеры

Толщину можно определить после 20 недели беременности. Если беременность протекает нормально, этот параметр до 36 недели все время увеличивается. На 7-й неделе она будет составлять 10-11 мм, на 36-й — максимум 35 мм. После этого рост плаценты останавливается и ее толщина не только не меняется, но может даже уменьшаться. Последнее будет первым симптомом старения. На 40-й неделе стареющая плацента является показанием к стимуляции еще не наступивших родов.

О тонкой плаценте говорят, если в III триместре толщина менее 20 мм. Подобная ситуация характерна для преэклампсии (повышение артериального давления, отеки и белок в моче). При этом есть угроза прерывания беременности и гипотрофии плода (отставание в росте). Когда при резус-конфликте возникает гемолитическая болезнь плода (организм резус-отрицательной мамы вырабатывает антитела к резус-положительным эритроцитам ребенка, и последние разрушаются) о нарушениях свидетельствует толстая плацента (толщина 50 мм и более). Похожие симптомы бывают и при сахарном диабете. Обе ситуации требуют лечения.

Размеры плаценты тоже могут не дотягивать до нормы или ее превышать. В первом случае при нормальной толщине меньше нормы оказывается площадь плаценты. Это может следствием генетических нарушений (таких, как синдром Дауна), преэклампсии и других осложнений. Из-за того, что маленькая плацента не может полноценно снабжать малыша кислородом и питательными веществами и выводить продукты обмена из организма, ребенок отстает в росте и весе. Подобное осложнение называется плацентарной недостаточностью. Те же последствия имеет и гиперплазия (увеличение размеров) плаценты. Своевременное лечение позволяет скорректировать развитие малыша.

0, 1, 2, 3; степени зрелости по неделям / Mama66.ru

Степень зрелости плаценты можно выявить только при ультразвуковом исследовании. Под этим определением подразумевают видимые изменения, происходящие в плаценте по мере протекания беременности.

Нужно отметить, что плацента — это орган, который появляется только во время беременности, и отторгается во время родов. Для будущего ребёнка плацента чрезвычайно важна, так как выполняет функции лёгких, почек, желудка и кишечника, питает, насыщает кислородом и выводит токсины.

Обозначение понятия «степень зрелости плаценты»

По мере протекания беременности, плацента наращивает толщину, увеличивается количество её сосудов. В какой-то момент, данный орган прекращает свой рост и начинается процесс старения плаценты. Из-за отложений кальция, структура плаценты становится всё более плотной.

Чем выше показатель зрелости, тем меньше функций она способна исполнять. Если УЗИ показало степень зрелости плаценты 0, это значит, что орган ещё молод и способен полноценно обеспечивать потребности плода на протяжении долгого времени. При степени зрелости 3 плацента ограничена в своих резервах. В основном этот показатель характерен для завершающей стадии беременности.

Если плацента созревает раньше срока, это чревато внутриутробной гипоксией. Ведь постаревший орган не в состоянии обеспечить плод достаточным количеством кислорода и питательных веществ. Последствиями высокой степени зрелости плаценты являются: задержка роста плода, гипотрофия, низкий вес новорожденного, а также внутриутробная гипоксия.

Степени зрелости плаценты по неделям

Существует четыре уровня зрелости плаценты. Нормой распределения по неделям считаются следующие показатели:

  1. До 30 недели нормой является нулевая степень. Однако в это время нередко встречается степень зрелости 0-1. Это сигнал о том, что изменения в плаценте начались преждевременно. Они могут быть обусловлены воздействием внешних факторов. Например, перенесённого вирусного заболевания или курения во время беременности;
  2. После 30 недели плацента прекращает свой рост, её ткани утолщаются. В период с 30 по 34 неделю характерна плацента первой степени. Если в данном промежутке времени УЗИ покажет, что у вас степень зрелости 1-2, то необходимо будет пролечиться. Лечение включает в себя медикаменты, стимулирующие кровообращение в плаценте, комплекс витаминов и полноценный здоровый рацион;

  1. Начиная с 35 и вплоть до 39 недели, полноценной считается плацента второй степени зрелости. Данный показатель определяет состоятельность органа при выполнении его функций. Этот период считается самым стабильным. Даже если после 37 недели вам поставили степень зрелости 2-3, повода для переживаний нет;
  2. Перед родами, УЗИ может показать третью степень зрелости плаценты. В основном, это норма. Но если данный показатель сочетается с гипоксией плода, роды лучше провести с помощью кесарева сечения. Чтобы выявить патологию также назначают КГТ плода.

И всё же, если на каком-либо этапе беременности вам поставили преждевременное созревание плаценты, это вовсе не обязательно должно повлечь за собой плацентарную недостаточность.

Советуем почитать: Скоро роды? А знаете ли вы, как выглядит слизистая пробка, и когда она должна отойти у беременной?

Кальцификация (старение) плаценты во время беременности

Последнее обновление

Кальцификация плаценты при беременности — это состояние, при котором происходит медленный, но непрерывный процесс отложения кальция в плаценте. Кальцификация плаценты ближе к концу беременности является нормальным явлением, но если это состояние возникает до 36 недели беременности, это может привести к необычным патологическим изменениям.

Беременная женщина может пострадать от послеродового кровотечения или отслойки плаценты, и ее, возможно, придется перевести в отделение интенсивной терапии, если у нее есть одно из этих состояний.Ребенок, родившийся при таких обстоятельствах, может родиться недоношенным, иметь низкий вес при рождении или иметь неудовлетворительную оценку по шкале Апгар. В некоторых случаях ребенок тоже может умереть. Это состояние обычно возникает при беременностях с высоким риском, например, в случаях, когда беременная женщина страдает гипертонией, диабетом, анемией и т. Д. Но иногда это состояние может даже возникнуть при беременностях с низким уровнем риска. Возникновение этого состояния может быть опасным как для матери, так и для ребенка. Следовательно, необходимо постоянное наблюдение со стороны лиц, ухаживающих за матерью, а также за плодом.

Что означает старение плаценты?

По мере развития беременности ухудшается состояние плаценты. К концу срока беременности его способность снабжать плод кислородом и пищей снижается. И к концу 42 недели рождение ребенка становится обязательным, так как к этому времени плацента становится чрезвычайно кальцинированной, и ребенку становится трудно дышать в утробе матери или даже получать питание из матки. мать.

Как рассчитывается возраст плаценты?

Определить точный возраст или кальциноз плаценты сложно.Квалифицированные рентгенологи, которые проводят ультразвуковое исследование, могут сказать вам приблизительный возраст плаценты с помощью ультразвуковых изображений. Однако разные врачи могут по-разному интерпретировать одно и то же изображение.

Как диагностируется кальцификация плаценты?

Единственный способ диагностировать кальцификацию плаценты — это ультразвуковое исследование органов малого таза. Однако во многих случаях он диагностируется во время обычной сонографии, проводимой во время беременности.

Как старение плаценты влияет на роды?

Кальцификация плаценты ближе к концу периода беременности считается нормальной.Фактически, начало кальцификации плаценты может означать, что вы приближаетесь к сроку родов. Однако кальциноз до 37 недели или зрелости плода может представлять проблему для ребенка. Это может вызвать низкий вес при рождении, преждевременные роды и, в редких случаях, смерть плода. Однако с немедленным медицинским вмешательством и постоянным наблюдением за матерью и ребенком о нем можно позаботиться. Давайте разберемся с кальцификацией плаценты в разные недели и что это означает.

1. Кальцификация плаценты до 32 недель

  • Если кальцификация начинается до 32 недель беременности, это называется ранней преждевременной кальцификацией плаценты.
  • Начало кальцификации на этом сроке беременности может быть чрезвычайно опасным как для матери, так и для ребенка.
  • У матери может наблюдаться послеродовое кровотечение и отслойка плаценты.
  • Ребенок может родиться недоношенным и может испытывать все виды рисков, связанных с преждевременными родами.
  • У ребенка может быть очень низкий балл по шкале Апгар и низкий вес при рождении.
  • В редких случаях плод может умереть в утробе матери.

2. Кальцинированная плацента между 28 и 36 неделями

  • Беременные женщины, страдающие гипертонией, диабетом, заболеваниями почек, анемией, кардиологическими проблемами и т. Д., Или, другими словами, женщины с беременностями высокого риска, подвергаются большему риску или опасности, чем женщины с беременностями низкого риска или нормальной беременностью .
  • Требуется постоянный контроль состояния плода и матери со стороны врачей.
  • Кальцификация на этом этапе беременности может привести к неблагоприятным последствиям как для матери, так и для плода.

3. Старение плаценты в 36 недель

  • Кальцификация плаценты III степени может вызвать гипертензию во время беременности, которая может оказаться фатальной для плода и привести к связанным с беременностью осложнениям для матери.
  • Ребенок, родившийся в таком состоянии, вероятно, будет иметь низкий вес при рождении.
  • У матери должны быть преждевременные роды, которые, по всей вероятности, будут через кесарево сечение.

4. Кальцификация плаценты от 37 до 42 недель

  • Доставка с 37-й -й недели и далее может считаться безопасной. Плод полностью созрел и может не подвергаться никаким рискам.
  • Вес ребенка обычно нормальный.
  • Врачи не считают это опасным для матери или ребенка.
  • Однако дети должны родиться до 42 недели, поскольку кальцификация плаценты делает плаценту неспособной доставлять питание и кислород плоду.Недостаточное поступление кислорода также может представлять опасность для мозга ребенка и вызывать его повреждение.

Может ли раннее старение плаценты повлиять на нерожденного ребенка?

Преждевременная кальцификация плаценты может вызвать ряд осложнений для матери и ребенка. Поскольку это состояние, при котором отложения кальция образуются в плаценте и препятствуют поступлению кислорода и питательных веществ к плоду, его можно назвать опасным состоянием. Поскольку ребенок не получает необходимого количества питательных веществ или кислорода, он должен родиться преждевременно, что приводит к низкому весу при рождении.Из-за процесса кальцификации некоторые части плаценты отмирают и перестают нормально функционировать. Блокировка поступления кислорода также может повредить мозг ребенка и оказаться фатальной.

Как предотвратить кальцификацию плаценты

Кальцификация плаценты может препятствовать развитию ребенка в утробе матери, а также вызывать ряд других осложнений. Следует немедленно сообщить своему врачу о симптомах кальцификации плаценты, таких как меньшее движение плода, чем обычно, меньший размер живота, чем при более ранних беременностях, вагинальное кровотечение или схватки до 37 недели.

Одна из основных причин кальцификации плаценты — курение во время беременности. Поэтому важно, чтобы беременные женщины отказались от курения во время беременности. Также было замечено, что нанобактерии, которые также вызывают камни в почках, являются одной из причин этого состояния. Однако нет никаких способов предотвратить это. Его можно найти и в кровотоке здоровых людей.

Однако регулярный прием витаминов, питательных веществ и здоровой пищи, содержащей антиоксиданты, может остановить преждевременное старение плаценты.В частности, продукты, содержащие витамин E, витамин C и бета-каротин, следует принимать в большем количестве, чтобы предотвратить это серьезное состояние во время беременности. Заболевание чаще всего встречается у женщин, которые забеременели в раннем возрасте. Следовательно, избегание беременности до тех пор, пока ваше тело не созреет, может быть способом избежать преждевременного старения плаценты.

Точная причина кальцификации плаценты неизвестна. Однако следование здоровому образу жизни, употребление питательной пищи и регулярное обследование во время беременности может предотвратить это или выявить заболевание.

Также читают:

Влияние гестационного диабета на мать и ребенка
Беременность с ВМС: возможна ли
Неполный выкидыш

Что такое кальцификация плаценты? | Родитель

В прошлом кальцификация плаценты выявлялась только после родов, когда плацента (также называемая последом) физически осматривалась врачом или акушеркой. Были видны и прощупываются небольшие белые отложения кальция, похожие на маленькие твердые камни.Это не считалось проблемой. Было сказано, что плацента просто стареет — нормальное явление, когда ребенок рождается или опаздывает. Другими признаками рождения ребенка с опозданием являются длинные ногти на пальцах, маленькая гренка (защитный крем от Nature’s для защиты кожи ребенка от околоплодных вод) и сухая шелушащаяся кожа.

С помощью современных технологий и усовершенствованной трехмерной сонарной графики кальцификацию плаценты можно определить еще до рождения ребенка. Если есть подозрение на кальцификацию во время родов, это не проблема, но кальциноз на ранних сроках беременности может означать, что плацента стареет раньше своего срока, и ребенок может быть скомпрометирован.Для большинства женщин с кальцификацией плаценты все, что необходимо, — это тщательное наблюдение за ростом ребенка. Если кальциноз связан с другими медицинскими проблемами, такими как гипертония (высокое кровяное давление), диабет или проблемы с почками, может потребоваться медицинское вмешательство. К счастью, это редкость.

Откуда берется кальций и что я могу сделать, чтобы это предотвратить?

Кальций — важная часть рациона, его получают в основном из молока и сыра, а также из яиц, фруктов и овощей.Его всасывание из кишечника зависит от витамина D, который поступает из ультрафиолетового солнечного света, а также от рыбьего жира, яичного желтка и обогащенного молока. Кальций необходим организму для поддержания здоровья костей и зубов, свертывания крови, функционирования нервов и мышц и нормального сердцебиения.

Как беременной женщине, вам необходимо дополнительное количество кальция — 1200 мг в день — для ваших нужд и для развития костей вашего будущего ребенка. Если у вас слишком мало кальция, ваши кости восполнят эти потребности ребенка и подвергнут вас риску остеопороза (ломкости костей) в более позднем возрасте.

Прием слишком большого количества кальция, похоже, не влияет на ребенка, но для вас, как матери, это может вызвать болезненные камни в почках.

Кажется, есть некоторая озабоченность по поводу антацидов от изжоги во время беременности, которые содержат высокие дозы кальция. Большинство жевательных антацидов состоят из карбоната кальция и быстро облегчают состояние. Время от времени прием антацидов может быть безвредным, но если вы страдаете сильной изжогой и принимаете слишком много антацидов, вы также можете получать слишком много кальция.

Предотвращение кальцификации плаценты

  • Если срок вашей беременности составляет 37 недель и более, не о чем беспокоиться.
  • Убедитесь, что вы ежедневно принимаете правильное количество кальция. Проконсультируйтесь с фармацевтом о ваших дородовых поливитаминах и добавках кальция.
  • Помните, что кальций также поступает из вашего рациона, поэтому не злоупотребляйте добавками.
  • Прежде чем принимать антациды от изжоги, поговорите со своим фармацевтом или врачом.
  • Риск кальцификации повышается, если у вас слишком высокое артериальное давление или вы страдаете диабетом.

Как кальцификация плаценты влияет на моего будущего ребенка?

Кальцификация плаценты после 37 недель считается нормальным явлением и не является причиной для стимуляции родов или кесарева сечения. Женщинам с этим заболеванием, возможно, просто нужно чаще посещать врача, чтобы проверить рост своего ребенка. Кальцификация плаценты до 37 недель становится более опасной для ребенка. Чем младше ребенок, когда происходит кальциноз, тем тяжелее состояние.

Риски кальцификации плаценты

Старение плаценты не работает так, как должно, и это может означать, что ребенок не получает достаточно кислорода и питательных веществ.Отложения кальция в плаценте могут вызвать отмирание частей плаценты или их замену фиброзной тканью, которая в плаценте является бесполезной тканью.

Отложения кальция могут также увеличить риск образования тромбов в плаценте. Они могут укрепить кровеносные сосуды в плаценте и замедлить приток крови к ребенку. К счастью, осложнений из-за кальцификации плаценты практически нет, и в большинстве случаев это не опасно для ребенка.

Диагностика кальцификации плаценты

Тазовая сонография плаценты — единственный способ диагностировать это состояние.Кальцификация иногда обнаруживается во время обычного сканирования. Если женщина близка к дате родов, это означает, что роды, скорее всего, начнутся в течение следующих нескольких недель. Если ребенку меньше 37 недель, это может быть немного более рискованно, но редко опасно для ребенка.

Small для гестационного возраста | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что значит быть маленьким для гестационного возраста?

Маленький для гестационного возраста — это термин, используемый для описания младенцев, которые меньше обычного в течение определенного количества недель беременности.Эти дети имеют массу тела при рождении ниже 10-го процентиля. Это означает, что они меньше, чем многие другие дети того же гестационного возраста. Многие дети обычно весят более 5 фунтов 13 унций к 37-й неделе беременности. Младенцы, рожденные с массой тела менее 5 фунтов 8 унций, считаются маловесными при рождении.

Что заставляет младенцев быть маленькими для гестационного возраста?

Некоторые дети маленькие, потому что их родители маленькие. Но у большинства младенцев, которые малы для гестационного возраста, возникают проблемы с ростом во время беременности.Многие из этих младенцев страдают заболеванием, называемым задержкой внутриутробного развития. Это происходит, когда еще не родившийся ребенок не получает питательных веществ и кислорода, необходимых для роста и развития органов и тканей. Это может начаться на любом сроке беременности.

Ограничение роста на ранних сроках беременности (раннее начало) происходит из-за хромосомных проблем у ребенка. Также бывает из-за болезни матери или серьезных проблем с плацентой. Ограничение роста называется поздним началом, если оно происходит после 32 недели беременности.Обычно это связано с другими проблемами.

Кто рискует стать маленьким для гестационного возраста?

Когда нерожденный ребенок не получает достаточно кислорода или питательных веществ во время беременности, его тело и органы не растут так, как должны. Некоторые из проблем, из-за которых дети становятся маленькими для гестационного возраста, ограничивают объем крови, протекающей через плаценту. Это может привести к тому, что ребенок будет получать меньше кислорода, чем обычно. Это увеличивает риски для ребенка во время беременности и родов, а также позже.Ниже перечислены факторы, из-за которых дети могут быть маленькими для гестационного возраста.

Проблемы с мамой

  • Высокое кровяное давление
  • Хроническая болезнь почек
  • Диабет
  • Болезнь сердца или респираторное заболевание
  • Недоедание или анемия
  • Инфекция
  • Употребление алкоголя или наркотиков
  • Курение сигарет
  • При весе менее 100 фунтов

Проблемы с маткой и плацентой

  • Снижение кровотока в матке и плаценте
  • Отслоение плаценты от матки
  • Плацента прикрепляется низко к матке
  • Инфекция в тканях вокруг ребенка

Проблемы с развивающимся малышом

  • Многоплодная беременность, например, двойня или тройня
  • Инфекция
  • Врожденные дефекты
  • Хромосомные проблемы

Какие симптомы у маленьких для гестационного возраста детей?

Маленькие для гестационного возраста дети могут выглядеть зрелыми, но они меньше, чем другие дети того же гестационного возраста.Они могут быть небольшими по всему телу или могут быть нормальной длины и размера, но иметь меньший вес и массу тела. Таких младенцев может родиться:

  • Преждевременные. До 37 недель беременности.
  • Доношенный. От 37 до 38 недель (ранний срок) до 41 недели.
  • Послеродовые. После 42 недель беременности.

Многие маленькие для гестационного возраста дети имеют низкий вес при рождении. Но не все преждевременны. У них могут быть не такие проблемы, как у недоношенных детей. Другие дети, особенно с задержкой внутриутробного развития, могут выглядеть худыми и бледными, а кожа — дряблой и сухой.Пуповина часто бывает тонкой и тусклой, а не блестящей и толстой.

Как диагностировать маленького для гестационного возраста ребенка?

У младенцев с этой проблемой часто диагностируется задержка внутриутробного развития еще до рождения. Во время беременности размер малыша можно угадать по-разному. Высота верхней части матки матери может быть измерена от лобковой кости. Это измерение в сантиметрах обычно связано с количеством недель беременности после 20-й недели.Если для количества недель измерения низкие, тогда ребенок может быть меньше, чем ожидалось.

Другие тесты, используемые для диагностики, могут включать:

  • УЗИ для определения размеров ребенка
  • Допплеровский кровоток для контроля притока крови к ребенку во время беременности
  • Набор веса матери, чтобы показать, как растет ребенок во время беременности
  • Вес ребенка при рождении по сравнению с гестационным возрастом после рождения ребенка. Лечащий врач может использовать смесь для определения массы тела ребенка.

Как лечат детей с маленьким гестационным возрастом?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка. Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Дети с этой проблемой могут быть физически более зрелыми, чем можно предположить из-за их небольшого размера. Но они могут быть слабыми и менее способными принимать много пищи или оставаться в тепле. Лечение может включать:

  • Кровати или инкубаторы с регулируемой температурой
  • Кормление через зонд, если ребенок не сосет сильно
  • Анализы крови на низкий уровень сахара в крови
  • Наблюдение за уровнем кислорода

Недоношенные дети могут иметь другие потребности.Им может понадобиться кислород и дыхательный аппарат (вентилятор).

Каковы осложнения того, что ребенок слишком мал для гестационного возраста?

У младенцев, которые малы для гестационного возраста или у которых задержка внутриутробного развития, могут быть проблемы при рождении. Сюда могут входить:

  • Уровень кислорода ниже нормы
  • Низкий балл по шкале Апгар
  • Дыхание при первом испражнении (меконий) прошло в утробе матери. Это может вызвать проблемы с дыханием.
  • Низкий уровень сахара в крови
  • Проблемы с поддержанием нормальной температуры тела
  • Слишком много эритроцитов

Можно ли предотвратить малый размер для гестационного возраста?

Дородовой уход важен при всех беременностях. Особенно полезно видеть любые проблемы с ростом ребенка. Для здоровой беременности бросьте курить, если вы курите, и не употребляйте наркотики или алкоголь во время беременности. Также может помочь здоровая диета во время беременности.

Основные сведения о маленьких для гестационного возраста младенцах

  • Маленький для гестационного возраста означает, что ребенок меньше ожидаемого для данного количества недель беременности.
  • Хотя некоторые дети маленькие, потому что их родители маленькие, у большинства детей, которые малы для гестационного возраста, возникают проблемы с ростом во время беременности.
  • Когда еще не родившийся ребенок не получает достаточно кислорода или питательных веществ во время беременности, он или она не растет так быстро, как обычно.
  • Заболевание часто подозревают еще до рождения.
  • Дородовой уход важен при всех беременностях. Особенно полезно видеть любые проблемы роста у развивающегося ребенка.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

  • Знайте причину визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
  • Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Узнайте, как можно связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.
Не то, что вы ищете?

Приросшая плацента, спектр | ACOG

Номер 7 (Заменяет Заключение Комитета № 529, июль 2012 г.)

Общество гинекологической онкологии одобряет этот документ.Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г. Кэхилл, MD, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р. Филлипс Хейне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.


РЕФЕРАТ: Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента.Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты и инфильтрацию трофобласта. Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по результатам ультразвукового исследования.Существует несколько факторов риска спектра приращения плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом спектр случаев приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения. Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном учреждении уровня III или IV до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения).Оптимальное ведение включает стандартизованный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты. Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовым кровотечением высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.


Введение и история вопроса

Приросшая плацента определяется как патологическая инвазия трофобласта части или всей плаценты в миометрий стенки матки 1.Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента. Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Уровень материнской смертности повышается у женщин со спектром приросшей плаценты 1 2. Кроме того, пациентам со спектром приросшей плаценты чаще требуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и им приходится более длительное пребывание в больнице 2.В 2015 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную систему идеализированной медицинской помощи матерям с учетом рисков для медицинских учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, с целью снижения общей материнской заболеваемости и смертность в Соединенных Штатах 3. Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приросшей плаценты. Спектр приросшей плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам получать помощь уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня.Этот уровень включает в себя постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приросшей плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в критических состояниях (то есть к специалистам по интенсивной терапии, гематологам, кардиологам и неонатологи). Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или подозреваемого прирастания плаценты, включают планирование родов с участием соответствующих узких специалистов и доступ к банку крови с протоколами для массового переливания.

Заболеваемость

Спектр приросшей плаценты увеличивается. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описали распространенность приросшей плаценты от 1 из 2510 до 1 из 4017 по сравнению с 1 из 533 в период с 1982 по 2002 год. 4. Исследование 2016 года, проведенное с использованием Национальной стационарной выборки, показало, что общий уровень Приросшая плацента в Соединенных Штатах составляла 1 из 272 женщин, которым был поставлен диагноз выписки из родовспоможения, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4 5 6 7.Увеличение частоты приросшей плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь увеличением частоты кесарева сечения.

Факторы риска

Существует несколько факторов риска для спектра приращения плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота появления приросшей плаценты увеличивается с увеличением числа предшествующих кесарева сечения 1 8 9. В систематическом обзоре частота приросшей плаценты в спектре увеличилась с 0.3% у женщин, перенесших одно кесарево сечение в анамнезе, до 6,74% у женщин, перенесших пять или более операций кесарева сечения 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке или кюретаж, а также синдром Ашермана 8 11 12.

Предлежание плаценты еще один значительный фактор риска. Спектр приросшей плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и не имевших ранее кесарева сечения. При предлежании плаценты и одном или нескольких предыдущих родах кесарево сечение риск появления приросшей плаценты резко возрастает.Для женщин с предлежанием плаценты риск прирастания плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения, соответственно 13.

Более того. , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приращения плаценты. Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери связано с повышенным риском спектра приращения плаценты 14 15 16. Однако уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери является плохим предиктором спектра приращения плаценты и недостаточно точен, чтобы быть клинически полезным.Другие аналиты плаценты, связанные со спектром приращения плаценты, включают связанный с беременностью белок плазмы A, натрийуретический пептид про B-типа, тропонин, свободный β-ХГЧ (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 19 20. In кроме того, другие предложенные маркеры аберрантной инвазии трофобластов, такие как общая внеклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приросшей плаценты 21. Как и в случае с альфа-фетопротеином, они слишком неспецифичны для клинического использования.

Этиология и патофизиология

Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты. и инфильтрация трофобласта 22.Несколько исследований показывают, что нарушения в полости матки вызывают повреждение границы раздела эндометрий-миометрий, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и повышая вероятность приросшей плаценты 22 23. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо хирургических вмешательств на матке или других инструментов.


Диагностика спектра приросшей плаценты

Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в учреждении по уходу за матерями III или IV уровня до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты 26 27.Основным методом антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки врастания, видимые при ультразвуковом исследовании, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска для спектра приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и ранее перенесенное кесарево сечение, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими поставщиками медицинских услуг, обладающими опытом и знаниями в диагностике спектра приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приросшей плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% случаев приращения в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие отклонения шкалы серого, которые являются Спектр, связанный с приращением плаценты, включает множественные сосудистые лакуны внутри плаценты, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии границы раздела сероза матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, сероза или мочевой пузырь 28 29.

Использование цветного доплеровского изображения может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток — наиболее частая находка спектра приросшей плаценты на цветном доплеровском изображении. Другие результаты допплерографии спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, разрывы кровотока в миометрии и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

Хотя оценка клинического риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, во многих исследованиях сообщается об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского ультразвукового исследования в диагностике спектра приросшей плаценты.Например, в систематическом обзоре, включающем 23 исследования и 3707 беременностей, была отмечена средняя чувствительность 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находки, наиболее тесно связанные со спектром приросшей плаценты, — это множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких результатов на УЗИ может быть полезна в диагностике, ни одна из особенностей (или комбинаций признаков), связанных со спектром приросшей плаценты, надежно не предсказывает глубину Спектр инвазии или типа приросшей плаценты 22.

Эти отчеты могут переоценить точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая отбору пациентов для исследования спектра приросшей плаценты. У большинства женщин, участвовавших в этих исследованиях, были основные факторы риска приращения плаценты, такие как предлежание и предыдущее кесарево сечение. Клиницисты, интерпретирующие изображения, знали о высоком риске априори. Однако многие аномалии, связанные со спектром приросшей плаценты, обычны для нормальной плаценты при беременностях без спектра приросшей плаценты.Недавнее исследование с большим количеством женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты отметило значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не исключает диагноза спектра приросшего плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным ультразвукового исследования. Таблица 1. Это особенно верно в регионах, где опыт ультразвукового исследования в выявлении особенностей спектра приращения плаценты может быть ограничен.

Во-вторых, между наблюдателями наблюдаются значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приросшей плаценты. Шесть экспертов, не знающих о клиническом статусе, существенно различались в своих прогнозах спектра приросшей плаценты на основе результатов ультразвукового исследования с общим каппа 0,47 (± 0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность — от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные иллюстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание характеристик ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированной отчетности по результатам ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

Наконец, рекомендуется по возможности направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приросшей плаценты в центры, обладающие опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Примечательно, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом работы с этим заболеванием, и результаты не могут быть распространены на учреждения, не имеющие опыта управления спектром срастания плаценты. Кроме того, учитывая сообщенную точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приросшей плаценты предполагает, что направление к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые сравнивали бы диагностическую точность опытные врачи по сравнению с неопытными.

Беременность после кесарева сечения, хотя и редко, может быть диагностирована в первом триместре и при отсутствии лечения тесно связана с последующим спектром приращения плаценты 35 36. Это происходит, когда гестационный мешок внедряется в окно матки на месте рубца после кесарева сечения. Риск спектра приращения плаценты приближается к 100%, если беременность продолжается 35 36. Другие признаки спектра приросшей плаценты в первом триместре, видимые на УЗИ, включают гестационный мешок, расположенный в нижнем сегменте матки, и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в пределах плацентарного ложа 28 29.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — еще один важный инструмент, используемый для антенатальной диагностики спектра приросшей плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приросшей плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой, а также аномальные или дезорганизованные кровеносные сосуды плаценты 30. Точность определения МРТ для прогнозирования спектра приросшей плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В сумме общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность — 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сопоставимо с УЗИ 30. Эти данные следует интерпретировать с помощью осторожность, потому что исследования МРТ даже более подвержены систематической ошибке отбора, чем исследования УЗИ, потому что обычно МРТ проходят только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском спектра приращения плаценты.

Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приросшей плаценты по сравнению с результатами ультразвукового исследования 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на перкрету 30 37 38. Однако доказательства очевидной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие рассмотрения. Магнитно-резонансная томография дороже, чем УЗИ, и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на спектр приросшей плаценты показало, что МРТ подтвердила неверный диагноз или неверно изменила диагноз на основании ультразвукового исследования в 38% случаев 39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для первоначальной оценки возможного спектра приросшего плаценты 40.

Оптимальные сроки и количество ультразвуковых исследований при подозрении на спектр приросшего плаценты неясны. Хотя многие клиницисты проводят ежемесячные ультразвуковые обследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы у матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое обследование пациентов из группы риска важно учитывать, чтобы обеспечить точное датирование и раннюю диагностику.Разумным подходом является выполнение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациентов. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации времени родов и возможное вторжение в мочевой пузырь. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятно с более длинной шейкой матки) 41 42 43, но длина шейки матки не была широко оценена в спектре приросшей плаценты. Одно небольшое исследование не отметило увеличения риска преждевременных родов с короткой шейкой матки и приращением 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального ультразвукового исследования, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре и предлежании плаценты в дополнение к длине шейки матки 35.

В идеале, женщины с подозрением на спектр приращения плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании изображений или клинических данных. Сообразительность должна предоставляться в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом, когда это возможно, для улучшения результатов. Вставка 1. Предлагаемые показания для направления перед родами в Центры передового опыта в области плаценты приросшей, перечислены в соответствующей публикации и содержат рекомендации 45.Ресурсы, доступные в центрах с опытом и знаниями по уходу за женщинами с спектром приросшей плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к специалистам вскоре после подозрения на наличие спектра приросшей плаценты может облегчить консультирование и планирование и может повысить эмоциональный комфорт пациента при обращении к специализированному учреждению и клиницистам. В большинстве случаев спектр приросшей плаценты может лечиться совместно местными врачами при консультации с учреждением по уходу III или IV уровня, что позволяет свести к минимуму поездки и время вдали от семьи.

Актуальные соображения для оптимизации случая в запланированном спектре срастания плаценты

Предоперационная

  • Максимизация предоперационных значений гемоглобина

  • Проверка конкретных сроков запланированных родов

  • Определение точного места родов (хирургический комплект и его соответствующих возможностей)

  • Подтверждение проведения необходимых предоперационных консультаций

  • Учет потребностей пациента и его семьи с учетом временного переезда в центр передового опыта в области приращения плаценты

Интраоперационный

  • Подтверждение наличия соответствующего дополнения к хирургическому опыту задействованы или доступны, или и то, и другое

  • Интраоперационная доступность ресурсов для оптимизации каждого случая

    • например, Cell-saver, интраоперационное тестирование в пунктах оказания помощи, адекватные хирургические подносы и т. д. необходимое урологическое оборудование

  • Проверка доступности сопутствующих услуг по мере необходимости (например, интервенционная радиология)

  • Координация банка крови с графиком или сроками лечения


Ведение

Аннатальная диагностика плаценты спектр accreta имеет решающее значение, потому что он дает возможность оптимизировать управление и результаты.Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты 27 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной группы для раннего сотрудничества. Эта группа, вероятно, будет включать, но не ограничивается, опытных акушеров и узких специалистов по медицине матери и плода, тазовых хирургов с продвинутым опытом (часто, но не исключительно, гинекологов-онкологов или врачей женского таза и реконструктивных хирургов), урологов, интервенционных радиологов, акушеров-гинекологов. анестезиологи, реаниматологи, хирурги общей практики, хирурги-травматологи и неонатологи.Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовым кровотечением высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.

Роды в родильных домах с большим опытом, в которых есть такая группа скоординированного ухода и возможность получить дополнительные знания и ресурсы в случае серьезного кровотечения, по-видимому, улучшают результаты 25 46 47.Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых антенатальный диагноз очевиден и применяется модель уровней материнской заботы 3. Подобно неонатальной помощи 3, региональная координация помощи тем женщинам с самым высоким риском тяжелой заболеваемости или смертности потенциал для улучшения результатов. Когда возможно, признание необходимости в таком уходе, скоординированном дородовом переходе или совместном ведении ребенка до родов в сочетании с родоразрешением в крупных региональных родильных домах обещает свести к минимуму неблагоприятные исходы 3.Возможно, ни одно состояние не соответствует этой концептуальной схеме больше, чем спектр приросшей плаценты, диагностированный в антенатальном периоде 46. Конечно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (стабильность гемодинамики матери и местное учреждение не имеет опыта для лечения возможные осложнения). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях наблюдается значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приросшей плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.

«Ожидаемый» или антенатально диагностированный спектр приросшей плаценты

Диагноз, сделанный в ожидаемый период

Когда диагноз приросшего плаценты ставится в предшествующий период, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по показаниям матери учитывая значительные риски материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности при подозрении на спектр приросшей плаценты также сопряжено с риском, и все сложности консультирования должны выполняться медработниками, имеющими опыт выполнения этих процедур.Читателям рекомендуется обратиться к Практическому бюллетеню ACOG № 135, «Аборт во втором триместре», для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях в случае продолжения прерывания беременности.

Предоперационные соображения и ведение

Несмотря на увеличение данных наблюдений в отношении спектра приросшей плаценты, имеется мало данных рандомизированных клинических исследований, которые могли бы помочь в ведении лечения. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов.Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования были предложены и, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.

При принятии решений о сроках родов необходимо уравновесить риски и преимущества для матери и плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующим немедленным кесаревым сечением гистерэктомии до начала родов улучшает исходы для матери, но оптимальные сроки остаются неясными 46.Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров справляться с неонатальными осложнениями на этом сроке беременности и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 49 50 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, окно в 34 0/7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки 52. В этом гестационном возрасте нет необходимости в амниоцентезе, поскольку данные о легочной зрелости не меняют клиническую картину. рекомендации по доставке.Более ранние роды могут потребоваться в случаях стойкого кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек, компрометации плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Ожидание более 36 0/7 недель беременности не рекомендуется, поскольку примерно половине женщин со спектром приращения плаценты более 36 недель требуются срочные роды из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких уместно у женщин с дородовым диагнозом врастания и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель гестации и соответствует текущим рекомендациям, основанным на гестационном возрасте 53.

Как указывалось ранее, по возможности рекомендуется проводить плановые роды в центре, имеющем такое состояние. В идеале предоперационная координация с анестезиологами, специалистами по охране здоровья матери и плода, неонатологами и опытными тазовыми хирургами (очень часто онкологическими гинекологами или хирургами женского таза и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задать вопросы и получить консультации о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам.Использование последовательной многопрофильной бригады улучшает исходы для матерей и может стимулировать внутреннее постоянное улучшение качества по мере накопления опыта той же самой группой 27 54.

Уведомление и сотрудничество с банком крови рекомендуется в сочетании с планированием родов и хирургическим вмешательством, учитывая частые случаи необходимость переливания большого объема крови. Это особенно актуально в случаях, когда сопоставление затруднено. Оценки периоперационной кровопотери при приросшей плаценте сильно различаются 1 55 56.Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответственно на основании конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. Когда отмечается дефицит железа, можно использовать все усилия, включая оральную замену, внутривенные инфузии и, при показаниях, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.

Постельный режим (или снижение активности) или тазовый отдых, или и то, и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приращения плаценты, хотя в прошлом это часто рекомендовалось, особенно при кровотечении.Без имеющихся данных, которыми можно было бы руководствоваться на практике, клиницисты должны индивидуализировать решение об изменении активности или рекомендовать тазовый отдых женщинам со спектром срастания плаценты. Дородовое кровотечение, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (также называемый преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с незапланированными родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 9 26 57. Женщинам с этими осложнениями, скорее всего, будет лучше госпитализация.

Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут подвергаться повышенному риску последующего кровотечения 58 59.На решение о госпитализации также могут повлиять такие факторы, как удаленность от больницы или справочного центра и другие соображения логистики. Решения о госпитализации и деятельности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.

Ценность предоперационной установки мочеточникового стента в случаях с отмеченным поражением мочевого пузыря неясна и подлежит индивидуальной оценке. 24. В случаях с подозрением на урологическое поражение рекомендуется сотрудничество с хирургом-урологом или гинекологом-онкологом.Роль предоперационной установки катетеров или баллонов в тазовые артерии для потенциальной интервенционной радиологической окклюзии также спорна 60 61 62. Сообщалось, что окклюзия подвздошной артерии снижает кровопотерю примерно в 63 64, но не во всех сериях случаев 60 65. Небольшая рандомизированная контролируемая испытание также не показало положительных результатов 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.

Интраоперационные соображения и ведение

Предоперационное консультирование должно включать обзор запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений.Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие клиницисты быстро закрывают разрез матки, а затем проводят гистерэктомию после подтверждения того, что плацента не родится самопроизвольно.Попытки принудительного удаления плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются 24 26. Если антенатальный диагноз спектра приросшей плаценты неясен или предоперационный диагноз неясен, период интраоперационного наблюдения для спонтанного отделения плаценты матки целесообразен до тех пор, пока препараты для удаления матки. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в следующих разделах.

Пациентам часто лучше всего помещать их в положение для дорсальной литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза.Из-за отсутствия сравнительных данных выбор кожного разреза остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Чернея. Осмотр матки после входа в брюшину настоятельно рекомендуется для определения уровня инвазии плаценты и конкретного местоположения плаценты, что позволяет оптимизировать доступ к разрезу матки для родоразрешения и вероятной гистерэктомии.По возможности, разрез в матке должен избегать попадания плаценты, что иногда требует нетрадиционного разреза. Аналогичным образом, цистоскопия иногда необходима для определения анатомии, если при прямой визуализации подозревается поражение мочевого пузыря.

В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется полная гистерэктомия, потому что нижний сегмент матки или цервикальное кровотечение часто исключают супрацервикальную гистерэктомию 55. Тем не менее, обширное нагрубание сосудов со сложной анатомией является правилом, и в нем задействованы самые опытные тазовые хирурги. рекомендуется начинать.Тщательное рассечение забрюшинного пространства с вниманием к деваскуляризации тела матки в непосредственной близости от плаценты часто требуется, учитывая чрезмерную васкуляризацию и рыхлость пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом в области сращения плаценты.

В таких случаях критически важен тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики.Рекомендуется частый и постоянный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы все были постоянно осведомлены о текущем состоянии, продолжающейся кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Также настоятельно рекомендуется использовать контрольные списки кровотечений, учитывая их способность гарантировать, что все варианты рассмотрены, и никакие детали не будут упущены из-за сосредоточения внимания на хирургических вмешательствах. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам свертывания крови является ключевым моментом и может информировать почти в реальном времени об объективных потребностях в замене.Контролируемых исследований наилучших соотношений для замены продуктов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин подтверждают использование стратегии упакованных эритроцитов: свежезамороженной плазмы: тромбоцитов от 1: 1: 1 до 1: 2: 4 Таблица 2 69 70. Использование аутологичной технологии сохранения клеток является вариант, особенно сейчас, учитывая, что теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с фетальной кровью и другим мусором, были уменьшены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73.

Антифибринолитическая терапия — еще одна дополнительная терапия, которая может быть полезна в спектре срастания плаценты, особенно в условиях кровоизлияния.Транексамовая кислота подавляет деградацию фибрина и снижает кровотечение и смертность у неакушерских пациентов. Недавнее крупное многоцентровое международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, полученного при лечении транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения числа нежелательных явлений, связанных с применением применения транексамовой кислоты у беременных и женщин в послеродовом периоде, некоторые авторитетные специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случае послеродового кровотечения 75 76.Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторую дозу можно ввести через 0,5–23,5 часа, если кровотечение не проходит 75.

Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения с приросшей плацентой. Недавний метаанализ показал уменьшение кровотечений при профилактическом применении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако многие исследования имели ошибочный дизайн или небольшое количество пациентов, и были отмечены редкие, но серьезные побочные эффекты, такие как некроз коркового вещества почек. сообщили о послеродовом применении 78.Примечательно, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем рекомендуемые в настоящее время 75 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется при рутинных родах кесарева сечения, и продолжаются крупные исследования. Профилактическое применение при нарастании плаценты не изучено.

Несколько других факторов свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом целью терапии фибриногеном было достижение уровней 100 мг / дл или выше, но это могло быть слишком низким во время беременности.Уровни менее 200 мг / дл связаны с тяжелым послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для увеличения фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительны для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерском кровотечении или прирастании плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался при лечении тяжелых и устойчивых послеродовых кровотечений. Минусами являются риск тромбоза и значительная стоимость.В двух больших сериях случаев, в которых участвовали некоторые пациенты с приросшей плацентой, были отмечены положительные ответы в 76–86% случаев. Тем не менее, было шесть тромбозов менее чем у 200 пациентов 33 80. Таким образом, использование в спектре приращения плаценты должно быть ограничено кровотечением после гистерэктомии с неудавшейся стандартной терапией.

Гипофибриногенемия является наиболее прогностическим биомаркером тяжелого послеродового кровотечения 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена, гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.Результаты этих тестов можно получить быстро, а обнаружение гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии позволяет прогнозировать тяжесть послеродового кровотечения 81. Систематический обзор также отметил, что использование этих тестов снижает кровотечение и переливание крови, но не снижает заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Польза ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приросшей плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в хирургии травм и других хирургических областях.

В случае неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка подъязычной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана, и она может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка гипогастральной артерии может быть сложной и трудоемкой, хотя ее легко могут выполнить опытные хирурги. Использование интервенционной радиологии для эмболии гипогастральных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения может быть полезным.Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единственного источника кровотечения, который можно определить во время операции. Однако у нестабильных пациентов может быть сложно выполнять безопасные операции, а оборудование и знания доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают тампонирование тазовым давлением и компрессию или пережатие аорты. Тампон таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации состояния пациента и замены продукта при остром неконтролируемом кровотечении.Упаковку можно оставить на 24 часа (с открытым животом и вентиляционной поддержкой) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего оставить для опытных хирургических консультантов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при таком подходе.

Несколько других факторов следует учитывать при определении спектра кровоизлияния и приросшей плаценты. Пациентов следует держать в тепле, потому что многие факторы свертывания крови плохо работают, если температура тела ниже 36 ° C.Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря чрезмерна, часто определяемая как предполагаемая кровопотеря в 1 500 мл или больше, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных. Быстрые и точные результаты могут облегчить управление переливанием, хотя протокол массового переливания не основан на лабораторных исследованиях.Таким образом, желательна разработка протокола, который позволяет получать быстрые результаты из централизованной лаборатории или тестирования на месте оказания медицинской помощи в отделении родовспоможения или в общей операционной.

Как и в любом случае неконтролируемого кровоизлияния, следует помнить следующие ключевые концепции: лечить пациента на основе клинических проявлений вначале и не ждать результатов лабораторных исследований, держать пациента в тепле, быстро переливать кровь и при переливании в условиях острой кровотечение, обязательно переливайте эритроциты, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.

Послеоперационные соображения и ведение

Учитывая обширное хирургическое вмешательство, пациентам с приросшей плацентой требуется интенсивный гемодинамический мониторинг в раннем послеоперационном периоде. Часто это лучше всего сделать в отделении интенсивной терапии, чтобы обеспечить стабилизацию гемодинамики и геморрагии. Настоятельно рекомендуется тесное и частое общение между операционной бригадой и бригадой немедленного послеоперационного периода. Послеоперационные пациенты с приросшей плацентой подвергаются особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью в результате реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.

Особо важно постоянно следить за продолжающимся кровотечением. Акушеры и другие поставщики медицинских услуг должны иметь низкий порог для повторной операции в случае подозрения на продолжающееся кровотечение. Интервенционные радиологические стратегии тазовых сосудов могут быть полезны, но не все случаи поддаются этим менее инвазивным подходам, и их использование следует рассматривать в индивидуальном порядке. Клиническая бдительность в отношении таких осложнений, как почечная недостаточность; отказ печени; инфекционное заболевание; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; и необходима разнообразная внутрисосудистая коагуляция.Наконец, необходимо обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.

Несмотря на антенатальную диагностику спектра приращения плаценты и тщательное планирование родов, возможно, что у пациента могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть или не быть связаны со спектром приращения плаценты и потребовать внеплановых родов.

«Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приросшей плаценты

Иногда спектр приросшей плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения, либо до разреза матки (оптимально), либо после вскрытия матки, рождения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом.Также возможно поставить диагноз спектра приросшей плаценты после родов через естественные родовые пути. Уровень и возможности ответа будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, времени и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, осуществляющие роды, рассмотрели возможность случая спектра приросшей плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации состояния пациентов в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (в соответствии с установленными институциональными соглашениями) 3.С этими оговорками применимо несколько общих принципов.

Если на основании внешнего вида матки подозревается спектр приросшей плаценты и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, наблюдение следует временно приостановить до получения оптимальной хирургической экспертизы. Кроме того, следует предупредить команду анестезиологов и уделить внимание общей анестезии, обеспечить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии.Если возможно, технологии спасения клеток должны быть внесены в операционную. Терпение со стороны основной оперативной группы является ключевым моментом, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, целесообразно рассмотреть возможность стабилизации и переноса, предполагая стабильность матери и плода.

Многие из тех же принципов применимы, когда спектр приросшей плаценты случайно обнаружен при уже открытой матке сразу после родов.После того, как диагноз спектра приросшей плаценты установлен и становится ясно, что удаление плаценты не будет происходить с помощью обычных маневров, следует рассмотреть возможность быстрого закрытия матки и проведения гистерэктомии как можно более осмотрительно. Мобилизация необходимых ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медперсоналом операционной и анестезиологической бригадой. Если после рождения плода состояние пациента стабильно и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть возможность перевода.Следует рассмотреть возможность проведения временных маневров, тампонирования живота, инфузии транексамовой кислоты и переливания местными продуктами.


Сохранение матки и выжидательная тактика

Сохранение матки , называемое здесь консервативным лечением, обычно определяется как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки. Выжидательная тактика определяется как оставление плаценты частично или полностью на месте.Поскольку спектр приросшей плаценты потенциально опасен для жизни, гистерэктомия является типичным лечением. Консервативный или выжидательный подходы следует рассматривать редко и индивидуально. Основными осложнениями лечения приращения плаценты являются потеря будущей фертильности, кровотечение и повреждение других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение у пациентов со спектром приращения плаценты 83 84.

Как определено ранее, консервативное лечение — это удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.У пациентов с фокальным прилеганием плаценты удаление плаценты путем ручного или хирургического удаления с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки 83. Хотя рандомизированные исследования, сравнивающие гистерэктомию с этим подходом, недоступны, это Очевидно, что при таком подходе кровопотеря значительно меньше у пациента с небольшим дефектом. У пациентов со слишком большим дефектом для последующего исправления есть данные, которые предполагают, что блочное удаление всего маточно-плацентарного дефекта с последующим закрытием матки приводит к снижению кровопотери и поддерживает потенциальную фертильность 85.В качестве альтернативы, в недавнем отчете, только удаление плаценты с последующим введением баллона Бакри было успешным в предотвращении гистерэктомии у 84% (16/19) пациентов со спектром врастания плаценты 86. Примечательно, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшое количество случаев, и неясно, все ли включенные пациенты действительно имели спектр приросшей плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.

У пациентов с более обширным спектром приросшей плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом.При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой, и всю плаценту оставляют на месте, или только спонтанно отделяющуюся плаценту удаляют перед закрытием матки. При оценке выжидательной тактики данные ограничены сериями случаев. В самой большой серии 22% (36/167) пациентов потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не нуждались в гистерэктомии 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда требовалась гистерэктомия. у 42% (14/33) и 94% (17/18) пациентов 88 89.В более крупной серии у пациентов с успешным выжидательным такированием среднее время инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациенток, которым потребовалась гистерэктомия, у 18 были первичные неудачи, произошедшие в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и у 18 были отсроченные неудачи, произошедшие более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к увеличению кровотечения. . Помимо кровотечений, инфекция или фебрильная заболеваемость были обычным явлением и встречались у 28% (47/167) пациентов, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациентов, у которых выжидательная тактика не была успешной. Тяжелая заболеваемость , определяемая как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, свищ, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, или смерть наступила у 6% (10/167) пациентов, причем 70% (7/10) этих тяжелых исходов приходятся на группу отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис произошел у 70% (7/10) пациентов с тяжелой заболеваемостью 87.

Степень успеха выжидательной тактики , определяемая как оставление плаценты на месте, в спектре срастания плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью плацентарного аномалия привязанности.В серии случаев, описанной ранее, частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с перкретой по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами 87. Кроме того, тяжелые побочные эффекты Частота осложнений также увеличилась до 17% (3/18) в группе с перкретой плаценты по сравнению с 5% (7/149) в группе без перкрета. Этот результат согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщается, что 44% (25/57) пациентов с перкретой в конечном итоге потребовалась гистерэктомия, хотя основная заболеваемость была выше и имела место в 42% (24/47) 90.Хотя эти результаты с выжидательной тактикой являются многообещающими, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приросшей плаценты, поскольку успешные случаи не имели гистологического подтверждения; В целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание и предшествующее кесарево сечение, чем случаев, зарегистрированных с использованием плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, вероятность благоприятных исходов может быть переоценена.

Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные вместе и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательное ведение следует рассматривать только для тщательно отобранных случаев спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и должны считаться следственными.

Дополнения к консервативному и выжидательному лечению

Помимо оставления плаценты на месте, исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с размещением баллона маточной артерии, эмболизацией или лигированием и введением метотрексата после родов 87 88 89.

Использование метотрексата в выжидательной терапии спектра приращения плаценты поддерживается некоторыми авторами, которые утверждают, что это ускорит инволюцию и резорбцию плаценты 91 .Биологическая правдоподобность этой предпосылки может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток в третьем триместре ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность для матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83 87. В большой серии случаев выжидательного лечения спектра приращения плаценты была одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87.Учитывая недоказанные преимущества и возможный вред, метотрексат для ускорения резорбции плаценты не рекомендуется. 83.

Для пациентов с выжидательной тактикой плацентарной ткани со стойким кровотечением или без него в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были обозначены конкретные исходы, 12 женщинам со стойкой тканью плаценты была выполнена гистероскопическая резекция, и только одной из них потребовалась последующая гистерэктомия 92.Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети — более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновилась нормальная менструация. Фокусированное ультразвуковое исследование высокой интенсивности также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациентов, но у 9 потребовалось более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток во время резекции были перфорации матки, что было связано с истончением стенки матки при высокоинтенсивном сфокусированном ультразвуковом исследовании; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалось экстренное восстановление матки.Учитывая эти ограниченные данные, частоту нежелательных явлений и долю пациентов, которым потребовалась повторная процедура, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующей высокоинтенсивной сфокусированной ультрасонографией или без нее не рекомендуется.

Отсроченная интервальная гистерэктомия

Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным от выжидательного подхода к спектру приращения плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не рассматривается, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются первоочередными задачами.Пациенты с percreta плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, потому что у них повышенный риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой серии на сегодняшний день 13 женщин с подозрением на percreta плаценты перенесли отсроченную гистерэктомию. в среднем 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери при первичном удалении в крупнейшем обзоре 94 .Кроме того, переливание крови потребовалось 46% (6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема, превышающего 4 единицы. Это очень выгодно по сравнению с универсальной скоростью переливания 100% 96 97 и 42% скоростью переливания более 10 единиц, о которых сообщалось 96, когда перкрета удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органа, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов, а повреждение мочеточника — у одного. Ни одному пациенту не потребовалась резекция мочевого пузыря.Кроме того, 23% (3/13) пациентов смогли пройти роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Количество зарегистрированных случаев невелико, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность в отношении эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.

Future Fertility

Ожидаемое лечение спектра приращения плаценты, по-видимому, оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжено с высоким риском рецидива прироста плаценты.В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение приблизительно 1 года, и 24 женщины имели 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 была внематочной беременностью и 21 родила после 34 недель беременности. Из родов в третьем триместре у 6 из 21 женщины (28,6%) был спектр повторных приращений плаценты. В других исследованиях сообщалось об аналогичных показателях успешной беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов в спектре приращения плаценты от 13.От 3% до 22,8% 8 99.


Резюме

Спектр приросшей плаценты становится все более распространенным и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт дородовой визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать междисциплинарную команду и консультации в раннем дородовом периоде с учетом уровня материнской помощи. 3. Кесарево сечение гистерэктомии может быть сложной задачей и должно выполняться самыми опытными хирургами.Из-за риска внутриродовых и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приросшей плаценты центры ухода за этими пациентами должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приросшей плаценты встречается во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, следует предупредить персонал анестезиолога и приостановить рассмотрение дела до тех пор, пока не будет получен оптимальный хирургический опыт.Если в родильном центре нет опыта для выполнения гистерэктомии, а состояние пациента стабильно после родов, пациентку следует перевести в учреждение, которое может оказать необходимую помощь. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательную тактику следует рассматривать только для тщательно отобранных случаев спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и следует считаться следственным.


Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов обнаружил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/PlacentaAccreta.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Олигогидрамнион | Американская ассоциация беременности

Околоплодные воды являются частью системы жизнеобеспечения ребенка. Он защищает вашего ребенка и способствует развитию мышц, конечностей, легких и пищеварительной системы. Амниотическая жидкость образуется вскоре после образования амниотического мешка, примерно через 12 дней после зачатия. Сначала она состоит из воды, которую дает мать, а затем примерно через 20 недель моча плода становится основным веществом.

По мере роста ребенка он или она будет двигаться и падать в утробе с помощью околоплодных вод. Во втором триместре малыш начнет дышать и заглатывать околоплодные воды. В некоторых случаях уровень околоплодных вод может быть слишком низким или слишком высоким. Если измерение околоплодных вод слишком низкое, оно называется олигогидрамнионом . Если объем околоплодных вод слишком высокий, это называется многоводием.

Что такое маловодие?

Олигогидрамнион — это состояние недостаточного количества околоплодных вод.Врачи могут измерить количество жидкости с помощью нескольких различных методов, чаще всего с помощью оценки индекса амниотической жидкости (AFI) или измерения глубоких карманов. Если AFI показывает уровень жидкости менее 5 сантиметров (или менее 5-го процентиля), отсутствие жидкостного кармана на глубине 2–3 см или объем жидкости менее 500 мл на сроке беременности 32–36 недель, тогда можно было бы заподозрить диагноз олигогидрамнион.

Около 8% беременных женщин могут иметь низкий уровень околоплодных вод , при этом около 4% имеют диагноз маловодие.Это может произойти на любом сроке беременности, но чаще всего встречается в последнем триместре. Если у женщины истек срок родов на две недели или более, у нее может быть риск низкого уровня околоплодных вод, поскольку уровень жидкости может уменьшиться вдвое, когда она достигнет 42 недель беременности. Олигогидрамнион может вызвать осложнения примерно в 12% беременностей на сроке более 41 недели.

Что вызывает недостаток околоплодных вод?

  • Врожденные дефекты — Проблемы с развитием почек или мочевыводящих путей, которые могут вызвать небольшое образование мочи, что приводит к низкому уровню околоплодных вод.
  • Проблемы с плацентой — Если плацента не обеспечивает ребенка достаточным количеством крови и питательных веществ, ребенок может перестать перерабатывать жидкость.
  • Утечка или разрыв мембран –Это может быть поток жидкости или медленная постоянная струйка жидкости. Это связано с разрывом мембраны. Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) также может привести к снижению уровня околоплодных вод.
  • Беременность после даты — Беременность после родов (более 42 недель) может иметь низкий уровень околоплодных вод, что может быть результатом ухудшения функции плаценты.
  • Осложнения со стороны матери — Такие факторы, как обезвоживание матери, гипертония, преэклампсия, диабет и хроническая гипоксия, могут влиять на уровень околоплодных вод.

Каковы риски низкого уровня околоплодных вод?

Риски, связанные с маловодием, часто зависят от срока беременности. Амниотическая жидкость необходима для развития мышц, конечностей, легких и пищеварительной системы. Во втором триместре ребенок начинает дышать и глотать жидкость, чтобы помочь его легким расти и созревать.Амниотическая жидкость также помогает ребенку развивать мышцы и конечности, предоставляя достаточно места для передвижения.
Если маловодие обнаружено в первой половине беременности, осложнения могут быть более серьезными и включают:

При обнаружении маловодия во второй половине беременности осложнениями могут быть:

Какие методы лечения доступны?

Лечение низкого уровня околоплодных вод зависит от срока беременности.Если вы еще не достигли полного срока, ваш врач будет очень внимательно следить за вами и вашими уровнями. Чтобы контролировать активность ребенка, можно проводить тесты, такие как нестрессовый тест и тест на сокращение сокращений. Если вы близки к доношенному сроку, большинство врачей обычно рекомендуют роды в ситуациях с низким уровнем околоплодных вод.
Другие виды лечения , которые могут быть использованы, включают:

  • Амнио-инфузия во время родов через внутриматочный катетер. Эта добавленная жидкость помогает обволакивать пуповину во время родов и, как сообщается, помогает снизить вероятность кесарева сечения.
  • Инъекция жидкости перед родами посредством амниоцентеза. Сообщается, что маловодие часто возвращается в течение одной недели после этой процедуры, но это может помочь врачам визуализировать анатомию плода и поставить диагноз.
  • Показано, что регидратация матери с помощью жидкостей для рта или внутривенного вливания помогает повысить уровень околоплодных вод.

Составлено с использованием информации из следующих источников:

1. Акушерство Уильяма двадцать второе изд.Каннингем, Ф. Гэри и др., Гл. 21.
March of Dimes: https://www.marchofdimes.com

Планируемые досрочные роды при беременности с высоким риском

Беременность с высоким риском — это беременность, при которой состояние здоровья матери увеличивает риск осложнений во время беременности, родов и родов. В некоторых случаях безопаснее иметь запланированные досрочные роды , чтобы предотвратить родовые травмы и обеспечить безопасность ребенка и матери. Матери могут спросить своего акушера-гинеколога или других поставщиков медицинских услуг о ранних родах, если они относятся к группе высокого риска.Состояния, которые помещают матерей в категорию высокого риска, включают (но не ограничиваются ими) аномалии или дисфункции плаценты, диабет, ожирение, высокое кровяное давление, нарушения свертываемости крови, ВИЧ / СПИД, некоторые инфекционные заболевания или ИППП и судорожные расстройства .


Когда запланированные досрочные роды могут быть лучше для ребенка?

Иногда необходимо родить ребенка до срока. Для этого может быть множество причин, в том числе:

  • Окружающая среда в утробе матери не оптимальна для развития ребенка
  • Имеются признаки состояний, повышающих риск возникновения у ребенка внезапной нехватки кислорода в мозгу (асфиксия при рождении).
  • Состояние здоровья матери делает схватки и активные роды опасными для матери и ребенка (как в случае преэклампсии).

При соблюдении стандартов ухода за сроками и ведением ранних родов преждевременные роды могут помочь предотвратить родовые травмы и повреждение мозга у ребенка.

Роль истории болезни в решении, когда ранние роды могут быть лучше

Ваш акушер должен получить от вас полную и тщательную историю болезни, как только ваша беременность будет подтверждена. Если ваш анамнез (или текущее заболевание) делает вас подверженным высокому риску, ваш поставщик медицинских услуг должен либо (а) направить вас к специалисту по материнско-фетальной медицине (MFM), либо он может продолжить дородовой уход — на случаев чаще. пренатальное тестирование для проверки здоровья вашего ребенка. Это очень важно, потому что ребенок может подвергаться риску многих осложнений со здоровьем, если беременность с высоким риском не находится под надлежащим наблюдением и лечением. Эти осложнения могут включать:

Роль матки, плаценты и пуповины в здоровье вашего развивающегося ребенка

Ваш ребенок развивается внутри матки (матки) во время беременности и окружен околоплодными водами. Плацента, прикрепленная к внутренней части матки, помогает доставлять кислород и питательные вещества плоду от матери.Кровь, богатая кислородом и питательными веществами, проходит по сосудам, проходящим между маткой и плацентой. Эта кровь доставляется к ребенку через пуповину, выходящую из плаценты. Состояния, которые влияют на матку, плаценту, пуповину и околоплодные воды, могут вызывать родовые травмы, которые приводят к постоянным пожизненным заболеваниям.

Что делает беременность высоким риском? Когда следует рожать моего ребенка из группы повышенного риска?

Высокое кровяное давление и преэклампсия

Высокое кровяное давление (гипертония) во время беременности может помешать плаценте получать достаточно крови, а это означает, что ребенок будет получать меньше кислорода и питательных веществ.Преэклампсия — более тяжелая форма гипертонии, и ее диагностируют, когда у матери гипертония, которая диагностируется после 20 недель беременности вместе с дисфункцией некоторых основных органов.

Высокое кровяное давление и преэклампсия повышают риск развития у ребенка:

Высокое кровяное давление и преэклампсия повышают риск развития у матери:

  • Почечная недостаточность
  • Гипертонический криз
  • HELLP-синдром
  • Эклампсия.

Эти состояния могут быть опасными для жизни как матери, так и ребенка.

Высокое кровяное давление и преэклампсия: роды через 36-39 недель или раньше

Состояния, вызванные неправильным лечением гипертонии и преэклампсии, могут привести к родовым травмам ребенка, таким как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) и церебральный паралич. Некоторым женщинам с высоким кровяным давлением или преэклампсией роды рекомендуются на сроке 36–39 недель или раньше , в зависимости от истории здоровья матери. Ранние роды помогают предотвратить повреждение мозга и другие неблагоприятные последствия для ребенка.

Существуют различные руководства по родоразрешению при материнской гипертонии:

  • Длительная (хроническая) гипертензия у матери, не леченная лекарствами: Роды должны происходить на неделе 38 — 39 . Если присутствуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.
  • Хроническая гипертензия у матери, контролируемая лекарствами: Требуются роды на сроке недель 37 — 39 .Если есть дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Родоразрешение может потребоваться в более ранний срок.
  • Хроническая материнская гипертензия, которую трудно контролировать (требует частой корректировки лекарств): Роды должны происходить на неделе 36 — 37 Если существуют дополнительные осложнения, такие как (ЗВУР / ЛГР), преэклампсия и т. Д., Более раннее доставка может быть указана.
  • Гестационная гипертензия (гипертония, которая начинается во время беременности): Роды должны происходить на сроке недель 37 — 38 .
  • Тяжелая преэклампсия: Роды должны происходить сразу после постановки диагноза матери, если беременность наступила на сроке 34 недели или позже. Если существуют дополнительные осложняющие проблемы, такие как (IUGR / FGR), может быть указана более ранняя доставка.
  • Преэклампсия легкой степени : Ребенок должен родиться на сроке 37 недель или позже, как только матери будет поставлен диагноз. Если возникают дополнительные осложняющие проблемы, такие как (ЗРГР / ЛГР), может потребоваться более ранняя доставка.

Гестационный и прегестационный диабет

Примерно 15% беременностей осложнены гестационным диабетом, а 3-4% беременных страдают прегестационным диабетом. Диабет может вызывать многочисленные проблемы со здоровьем, включая проблемы с кровеносными сосудами, чрезмерное поступление глюкозы к ребенку и недостаток кислорода в мозгу ребенка (гипоксия).

Осложнения, связанные с гестационным диабетом и прегестационным диабетом, включают:

Чтобы предотвратить повреждение мозга у ребенка, при определенных обстоятельствах показаны ранние роды.

Гестационный и прегестационный диабет: роды через 34–39 недель или раньше

Существуют разные рекомендации относительно того, когда рожать ребенка, мать которого страдает диабетом. Они зависят, среди прочего, от тяжести диабета и того, насколько хорошо он контролируется:

  • Хорошо контролируемый прегестационный (проявляющийся до начала беременности) диабет: Поздние преждевременные роды или ранние роды не рекомендуются. Однако, если существуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., может быть указана более ранняя доставка.
  • Прегестационный диабет в сочетании с сосудистыми заболеваниями: Требуются роды на сроке недель 37 — 39 . Если присутствуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут потребоваться более ранние роды.
  • Гестационный диабет, который хорошо контролируется диетой или лекарствами : Поздние преждевременные роды или ранние роды не рекомендуются. Однако, если существуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., может быть указана досрочная доставка.
  • Плохо контролируемый прегестационный диабет : Требуются роды на сроке 34–39 недель , с определенными сроками, индивидуализированными в зависимости от ситуации матери. Если есть дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.
  • Гестационный диабет, который плохо контролируется лекарствами: Требуются роды на сроке 34–39 недель , с определенным сроком, индивидуальным для ситуации матери.Если есть дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.

Преждевременные роды и преждевременный разрыв мембран (PROM)

Матери с преждевременными родами или преждевременным разрывом плодных оболочек (PROM) могут родить самопроизвольно, но иногда это не так. Оба состояния связаны с хориомнионитом (инфицированием околоплодных вод и плодных оболочек) и сдавлением пуповины, которые являются очень серьезными состояниями, потенциально оказывающими огромное влияние на ребенка.Инфекции могут передаваться ребенку, когда у матери выделяется вода, вызывая менингит, пневмонию, сепсис или энцефалит. Сдавливание пуповины может вызвать ГИЭ, асфиксию при рождении и церебральный паралич.

Вынашивание ребенка — это метод, который относится к тщательному наблюдению за матерью и ребенком, пока роды происходят «естественным путем» (то есть без индукции). Поскольку преждевременные роды и PROM сопряжены с такими большими рисками, выжидательная тактика не рекомендуется для поздних преждевременных родов или раннего PROM.

Преждевременные роды и / или PROM: роды в 34 недели или раньше
Специалисты

рекомендуют рожать недоношенных детей на сроке 34 недели или позже в зависимости от нескольких факторов:

  • У матери ранее были самопроизвольные преждевременные роды, и в настоящее время она переживает преждевременные роды: Ребенок может родиться, если гестационный возраст 34 недели и старше. Если есть дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.
  • У матери ранее были самопроизвольные преждевременные роды, и в настоящее время у нее преждевременные роды в активной форме: Роды показаны при наличии прогрессирующих родов или при наличии дополнительных показаний для матери или плода. Если существуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.

Олигогидрамнион

Олигогидрамнион — это состояние, при котором уровень околоплодных вод аномально низкий. Олигогидрамнион может быть признаком основного состояния здоровья, которое может повлиять на развитие ребенка, поскольку оно может указывать на то, что плацента не функционирует должным образом.Это связано со следующими осложнениями:

  • Недостаток кислорода в мозгу ребенка
  • Аномальные нестрессовые испытания
  • Неутешительный сердечный ритм плода (особенно замедление)
  • Непереносимость родов у плода
  • Аспирация мекония
  • Низкие баллы по шкале Апгар.

Олигогидрамнион в сочетании с задержкой внутриутробного (внутриутробного) роста плода является опасным состоянием беременности.

Олигогидрамнион: доставка через 36-37 недель или раньше

Плановые роды в контексте маловодия должны происходить до того, как ребенку нанесут вред осложнения, связанные с этим состоянием, такие как сдавление пуповины или дисфункция плаценты.Обычно роды должны происходить на сроке 36–37 недель. Если присутствуют дополнительные осложняющие факторы, такие как ЗВУР / ЛГР, преэклампсия и т. Д., Родоразрешение может потребоваться раньше.

Ограничение внутриутробного роста (IUGR) / Ограничение роста плода (FGR)

Ограничение внутриутробного развития (IUGR) (или ограничение роста плода (FGR)) описывает будущего ребенка с предполагаемым весом менее 10-го процентиля для гестационного возраста. Это означает, что ребенок меньше, чем должен быть, потому что он не растет нормально.

ЗВУР имеет много причин. ЗВУР чаще всего вызывается недостаточным поступлением кислорода к ребенку или плохим питанием матери, что может быть вызвано плацентарной недостаточностью.

Для врачей очень важно распознать состояния, которые могут вызывать ЗВУР. Кроме того, оценка роста ребенка является важной частью дородового ухода; врачи должны знать о любых проблемах роста ребенка.

Младенцы с задержкой внутриутробного развития подвержены риску:

  • Гипоксико-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)
  • Повреждение мозга
  • Детский церебральный паралич
  • Судорожные расстройства
  • Умственная отсталость
  • Задержка развития

Пренатальный уход за ребенком с ЗВУР включает:

  • Определение причины и степени ограничения роста
  • Внимательно следите за самочувствием ребенка
  • Консультации со специалистами
  • Выбор подходящего времени и способа доставки
Роды в контексте ограничения внутриутробного развития зависят от множества факторов

Есть много факторов, влияющих на решение о преждевременных родах ЗВУР.Младенцы с ЗВУР более хрупкие, чем дети с нормальным ростом, а это означает, что они более восприимчивы к мозговым кровотечениям и родовым осложнениям. Часто такие младенцы не могут переносить физическую силу естественных родов, и их необходимо доставить через кесарево сечение в целях безопасности.

Ниже приведены инструкции по рождению детей с ЗВУР:

  • У ребенка IUGR и нет других осложнений: ребенок должен родиться в возрасте 38-39 недель.
  • У ребенка ЗВУР и другие осложняющие состояния (такие как олигогидрамнион, другие факторы риска у матери, аномальные допплеровские исследования или другие длительные процессы болезни): ребенок должен родиться в возрасте 34–37 недель.
  • Постоянно наблюдаются отклонения от нормы при тестировании плода, указывающие на неминуемую опасность для плода: немедленно родите через экстренное кесарево сечение, независимо от гестационного возраста.

Рекомендации по рождению детей с ЗВУР отличаются, если имеется более одного ребенка. IUGR у близнецов ведется по-другому, потому что у близнецов более высокий риск осложнений:

  • Дихорионо-диамниотический близнецов с ЗВУР без других осложнений : роды на сроке недель 36-37 .
  • Монохориально-диамниотические близнецы с ЗВУР и без других осложнений : роды на сроке недель 32-34 .
  • Монохориально-диамниотические близнецы с ЗВУР и дополнительными осложнениями (например, маловодие, аномальные допплеровские исследования, факторы риска у матери, наличие 2 или более хронических состояний): роды на сроке недель 32-34 .
  • Близнецы с любыми осложнениями : Роды 32-34 недели .Состояния осложнения включают (но не ограничиваются ими) олигогидрамнион, факторы риска для матери, аномальные допплеровские исследования и любые долгосрочные патологические процессы).
  • Независимо от гестационного возраста , близнецы должны быть доставлены с помощью срочного экстренного кесарева сечения, если есть стойкие аномальные исследования плода, указывающие на неизбежную опасность для плода.

Близнецы, тройни и кратные

Близнецы, тройни и многоплодные дети подвержены более высокому риску осложнений беременности и родов, особенно самопроизвольных преждевременных родов и задержки внутриутробного развития (ЗВУР).Монохориальные близнецы подвержены риску синдрома переливания крови между близнецами (TTTS), когда младенцы получают неравномерный приток крови из плаценты. Другие возможные осложнения с кратными числами включают:

Младенцам при многоплодной беременности может потребоваться медицинское вмешательство сразу после рождения. Это может включать:

Это означает, что при родах должна присутствовать педиатрическая бригада, чтобы у каждого ребенка была бригада медицинских специалистов, готовых быстро оказать помощь. Также должны быть готовы препараты крови и другие потенциальные медицинские препараты.Наличие команды и критически важных процедур — одно из преимуществ своевременных родов по расписанию.

Плановые поставки позволяют медицинскому персоналу:

  • Обеспечивает важные внутриутробные процедуры для предотвращения родовых травм и повреждения головного мозга.
  • Предотвратить PROM и риск передачи инфекций ребенку путем запланированных родов
  • Предотвратить повреждение мозга из-за недостатка кислорода или питательных веществ.
Двойня, тройня и тройня: роды через 38 недель или раньше

Существует множество рекомендаций относительно того, когда рожать при многоплодной беременности:

  • Дихорионно-диамниотические множественные: роды на сроке 38 недель.При наличии дополнительных осложняющих факторов, таких как отслойка плаценты, IUGR / FGR, преэклампсия и т. Д., Родоразрешение может потребоваться раньше.
  • Монохорионно-диамниотические множественные: роды должны происходить на сроке 34–37 недель. Если есть дополнительные осложняющие факторы, такие как ЗВУР / ЛГР, преэклампсия и т. Д., Родоразрешение может потребоваться ближе к 34 неделе, а может и раньше.
  • Если множественные дихорионо-диамниотические или монохорионно-диамниотические с единственной гибелью плода: Если смерть наступает на 34 неделе или позже, рассмотрите возможность родов.Эта рекомендация ограничена беременностями на сроке 34 недели или позже; если смерть плода наступает до 34-й недели, роды индивидуализируются в зависимости от сопутствующих состояний матери или плода. Если есть дополнительные осложняющие факторы, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.
  • Монохорионно-моноамниотические множественные: роды должны происходить на 32-34 неделе. Если присутствуют дополнительные осложняющие факторы, такие как ЗВУР / ЛГР, преэклампсия и т. Д., доставка может потребоваться раньше.
  • Если мультипликатор монохориально-моноамниотический с одной гибелью плода, родоразрешение следует рассматривать и индивидуализировать с учетом гестационного возраста и других осложняющих факторов. Дополнительные осложняющие факторы, такие как IUGR / FGR, преэклампсия и т. Д., Могут потребовать срочных родов.

Прочие условия, при которых может потребоваться плановая досрочная доставка

Здоровье во время беременности — сложная тема, и есть много причин, по которым можно рекомендовать рожать рано.Некоторые другие условия, при которых может потребоваться досрочная доставка, включают:

  • Предлежание плаценты : Когда плацента вырастает так близко к отверстию матки, она частично или полностью блокирует шейку матки (или «шейный зев»), выход в родовые пути. При неправильном обращении это может привести к сильному кровотечению и кровотечению. Роды должны происходить, когда гестационный возраст ребенка составляет 36–37 недель . Если есть дополнительные осложняющие факторы, такие как ограничение внутриутробного (внутриутробного) роста (ЗВУР / ЛГР), преэклампсия и т. Д., доставка может потребоваться раньше.
  • Подозрение на приращение, приращение или перкрета плаценты с предлежанием плаценты . Приросшая, приращенная и перкрета плаценты являются аномалиями при имплантации плаценты. При наличии этих условий ребенок должен родиться на сроке 34 — 35 недель , и если присутствуют дополнительные осложняющие факторы, такие как ЗВР / ЛГР, преэклампсия и т. Д., Возможно, потребуется роды ближе к 34 неделе. может быть раньше.
  • У матери ранее было классическое кесарево сечение с верхним сегментом
    разрез на матке .В этом случае ребенок должен родиться на сроке 36 — 37 недель . Если есть другие осложнения, такие как IUGR / FGR, преэклампсия и т. Д., Могут потребоваться более ранние роды.
  • Предыдущая миомэктомия, потребовавшая кесарева сечения . Миомэктомия — это операция по удалению опухолей таза. Миомэктомия связана с повышенным риском разрыва матки во время последующей беременности. Таким образом, большинство экспертов рекомендуют родоразрешение с использованием кесарева сечения. Роды должны происходить на сроке недель 37 — 38 .Более ранние роды могут потребоваться в ситуациях, когда матери была проведена более сложная или обширная миомэктомия. Кроме того, если у матери есть другие осложнения беременности, такие как ЗВУР / ЛГР, преэклампсия и т. Д., Роды могут потребоваться еще раньше.
  • Ранее необъяснимое мертворождение . Поздние преждевременные роды или ранние роды в этой ситуации не рекомендуются. Амниоцентез для выявления зрелости легких плода следует рассмотреть, если роды планируются на сроке менее 39 недель. Если существуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., более ранняя доставка может быть указана
    .
  • Врожденные пороки развития плода: Ребенок, страдающий одним из следующих состояний, должен родиться в сроке 34 — 39 недель :
    • Подозрение на ухудшение поражения органов плода
    • Возможны мозговые кровотечения / внутричерепные кровоизлияния (например, аневризма вены Галена, неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения)
    • Роды, которые должны произойти до начала родов (например, процедура ВЫХОДА)
    • Предыдущее вмешательство плода
    • Сопутствующее материнское заболевание (e.г., преэклампсия, хроническая гипертензия)
    • Потенциал неблагоприятного воздействия на мать со стороны состояния плода
    • Тем не менее, i mМедленные роды требуются независимо от гестационного возраста , если: 1.) ожидается, что вмешательство будет полезным, 2.) развиваются осложнения у плода (аномальные исследования плода, впервые возникшая водянка плода, прогрессирующее или впервые возникшее повреждение органа, или 3.) Развиваются материнские осложнения (синдром зеркала).

Планируемые досрочные роды позволяют медицинскому персоналу предоставлять жизненно необходимые лекарства

Когда вот-вот произойдут преждевременные роды, акушеры должны приложить все усилия для предотвращения осложнений, связанных с преждевременными родами, в том числе:

  • Респираторный дистресс
  • Сепсис
  • Мозг кровоточит
  • PVL

Профилактика осложнений преждевременных родов с помощью бетаметазона

Если срок беременности у ребенка не превышает 34 недель, а акушер планирует преждевременные роды, ребенку следует назначить стероид, например, бетаметазон.Бетаметазон снижает частоту и тяжесть респираторного дистресс-синдрома (RDS), внутрижелудочковых кровоизлияний (мозговые кровотечения), сепсиса и PVL. Стероиды, такие как бетаметазон, способствуют созреванию легких и тканей ребенка.

Профилактика осложнений при преждевременных родах с помощью сульфата магния

Сульфат магния также следует вводить внутриутробно, когда вот-вот произойдут преждевременные роды. Недоношенные дети подвержены повышенному риску травм головного мозга и церебрального паралича. Сульфат магния защищает мозг ребенка и снижает риск серьезных двигательных нарушений у ребенка.

Сульфат магния помогает защитить мозг ребенка:

  • Увеличение кровотока в головном мозге ребенка
  • Уменьшение количества повреждающих молекул, которые высвобождаются, когда травма головного мозга (например, асфиксия при рождении) вызывает воспаление головного мозга
  • Обладает антиоксидантным действием
  • Снижение возбудимости нейронов (процесс, повреждающий мозг во время инсульта)
  • Стабилизирующие мембраны головного мозга
  • Предотвращение больших колебаний артериального давления

Сульфат магния следует вводить приблизительно за 24 часа до преждевременных родов и вводят, когда ребенок находится между 24 и 32 неделями беременности .Его можно назначать женщинам с преждевременным PROM, преждевременными родами с неповрежденными плодными оболочками и показанными преждевременными родами.


Запланированные досрочные роды позволяют медицинскому персоналу избежать родовых травм

Ранние, запланированные роды могут иметь решающее значение для предотвращения родовых травм, таких как ГИЭ, повреждение головного мозга и церебральный паралич. Ранние роды позволяют родить ребенка до того, как его состояние ухудшится или вызовет вторичные осложнения. Запланированные роды позволяют медицинскому персоналу вводить внутриутробные препараты для защиты мозга ребенка.Они также дают время на подготовку, чтобы обеспечить доступность важных медицинских процедур (например, переливания крови). Планирование имеет решающее значение для обеспечения наличия достаточного количества персонала и медицинского оборудования для надлежащего ухода за матерью и ребенком.

Доверенные поверенные по родовым травмам, помогающие детям с 1997 года

Адвокаты юридических центров Reiter & Walsh ABC по родовым травмам специализируются исключительно на родовых травмах. Наша фирма помогает семьям и детям, пострадавшим от родовых травм, таких как церебральный паралич, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и нарушения развития, заботиться о своих семьях и обеспечивать их безопасное будущее.

Если вас беспокоят задержки в развитии вашего ребенка, церебральный паралич, нарушение обучаемости или задержка в развитии, мы всегда доступны для бесплатной консультации. Наши опытные юристы могут помочь вам понять, чем вызвано состояние вашего ребенка, и помочь вам добиться справедливости в отношении своего ребенка.

Бесплатный обзор корпуса | Доступно 24/7 | Никаких комиссий, пока мы не выиграем

Телефон (бесплатный): 888-419-2229
Нажмите кнопку Live Chat в своем браузере
Заполните нашу онлайн-форму для связи


Ссылки :
  • Губка, Екатерина Ю., и другие. «Время показанных поздних преждевременных и ранних родов». Акушерство и гинекология 118,2 Pt 1 (2011): 323.
  • Graham EM, Ruis KA, Hartman AL, et al. Систематический обзор роли гипоксии-ишемии во время родов в возникновении неонатальной энцефалопатии. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 587.

Лечение олигогидрамниона для матерей | Детская Миннесота

Что такое маловодие?

Олигогидрамнион (oh-lee-go-hi-DRAM-nee-ohs) возникает во время беременности, когда количество околоплодных вод, защитной жидкости, которая окружает будущего ребенка в матке, ниже нормы.Заболевание встречается от 1 до 2 процентов всех беременностей. Олигогидрамнион может быть изолированным состоянием (что означает, что с ним не возникает никакого другого заболевания или врожденного дефекта), но оно также связано с определенными врожденными дефектами и генетическими состояниями.

Олигогидрамнион увеличивает риск выкидыша или мертворождения. Это также может привести к рождению ребенка с серьезными аномалиями, включая недоразвитые легкие. Это связано с тем, что околоплодные воды играют важную роль в развитии легких.Нерожденный ребенок «вдыхает» жидкость в легкие, где она открывает воздушные мешочки и стимулирует их рост. В середине второго триместра (от 16 до 24 недель) у ребенка проходит важный этап развития легких. Если в этот период уровень околоплодных вод очень низкий, у ребенка может не образоваться достаточное количество легочной ткани, и при родах могут возникнуть проблемы с дыханием.

Амниотическая жидкость также дает ребенку возможность двигаться, покачиваться и пинаться во время развития. Если в течение длительного времени уровень жидкости очень низкий, у ребенка может развиться стеснение в суставах, называемое контрактурами, из-за неспособности растягиваться и двигаться.

Другая функция околоплодных вод — смягчать пуповину ребенка. Таким образом, низкий уровень околоплодных вод увеличивает риск сдавления пуповины, которое препятствует притоку крови — а также кислорода и питательных веществ — к ребенку.

Кто будет в моей бригаде по уходу?

В Центре ухода за плодами Midwest, созданном в сотрудничестве между Children’s Minnesota и Allina Health, мы специализируемся на индивидуальном подходе, который начинается с того, что у вас есть собственный координатор по уходу за ребенком, который поможет вам ориентироваться в процессе лечения вашего ребенка.Мы используем комплексный командный подход к олигогидрамниону и любым связанным с ним аномалиям. Таким образом, вы можете быть уверены, что получите самую точную информацию от самых опытных врачей страны. В случае олигогидрамниона ваша бригада по уходу будет начинать со специалиста по материнству и плоду, но также может включать педиатрического специалиста по почкам, неонатолога, детского хирурга, генетика, медсестры-специалиста-координатора по уходу, перинатального социального работника и нескольких других технических специалистов.Вся эта команда будет внимательно следить за вами и вашим ребенком в процессе оценки и будет отвечать за разработку и выполнение вашего полного плана ухода.

Познакомьтесь с командой

Что вызывает маловодие?

Несколько факторов могут привести к снижению количества околоплодных вод. Один из них — преждевременный разрыв плодных оболочек или амниотического мешка. Если в амниотическом мешке (мешке с водой) есть небольшое отверстие, околоплодные воды могут просочиться во влагалище матери, оставляя вокруг ребенка меньшее, чем обычно, количество.Хотя мы часто думаем о том, что мешок с водой лопается сразу, небольшая утечка со временем может вызвать медленную струйку воды, а не драматический поток.

После 20-й недели беременности околоплодные воды в основном состоят из мочи ребенка. Все, что вызывает у ребенка меньше мочи, чем обычно, может привести к низкому количеству околоплодных вод. Эти факторы включают следующее:

  • Проблемы с почками ребенка . Врожденный дефект почек — например, отсутствующие или неработающие почки — серьезно ограничивает выработку мочи и околоплодных вод.
  • Проблемы с мочевым пузырем или уретрой ребенка . Если у ребенка закупорка уретры или мочевого пузыря, образовавшаяся моча может попасть в мочевой пузырь и не попасть в амниотический мешок, что приведет к низкому уровню амниотической жидкости.
  • Плохое функционирование плаценты ребенка . Ребенок получает воду, питательные вещества и кислород от плаценты через пуповину. Если плацента не может производить достаточно воды и питательных веществ для ребенка, ребенок может вырабатывать меньше мочи.Это состояние чаще всего встречается у младенцев с задержкой внутриутробного развития.

В некоторых случаях с участием близнецов олигогидрамнион вызывается синдромом трансфузии от близнецов к близнецам (TTT), серьезным состоянием, связанным с плацентой, которое приводит к тому, что один близнец окружен слишком малым количеством околоплодных вод, а другой — слишком большим.

Как диагностируется маловодие?

Олигогидрамнион диагностируется на УЗИ. В некоторых случаях — например, если у ребенка врожденный дефект, затрагивающий почки или мочевой пузырь — олигогидрамнион можно увидеть на 20-недельном УЗИ или даже раньше.В других случаях, например, при разрыве плодных оболочек или плохом функционировании плаценты, уровень жидкости может быть нормальным на ранних сроках беременности и снижаться позже.

Во всех этих случаях диагноз олигогидрамниона подтверждается с помощью ультразвукового изображения для визуального измерения кармана околоплодных вод в каждом из четырех квадрантов матки и последующего суммирования этих измерений.

Чтобы определить, не вытекает ли жидкость из амниотического мешка вашего ребенка, врач проведет осмотр органов малого таза, чтобы выявить признаки скопившихся околоплодных вод во влагалище.Мазок из этой жидкости также можно проверить на химические вещества, обнаруженные только в околоплодных водах. Если эти тесты положительны, вероятно, у вашего ребенка разбился мешок с водой.

Как лечить маловодие до рождения?

Пренатальное ведение детей с олигогидрамнионом начинается с получения как можно большего количества информации об этом заболевании. Для сбора этой информации мы можем порекомендовать один или несколько методов пренатального скрининга, включая ультразвуковое исследование плода с высоким разрешением, эхокардиографию плода и ультразвуковое допплеровское исследование.

Что такое УЗИ плода с высоким разрешением?

Ультразвуковое исследование плода с высоким разрешением — это неинвазивный тест, выполняемый одним из наших ультразвуковых специалистов. В тесте используются отраженные звуковые волны для создания изображений ребенка в утробе матери. Мы будем использовать ультразвуковое исследование, чтобы следить за развитием почек и других внутренних органов вашего ребенка, а также за объемом околоплодных вод, окружающих вашего ребенка на протяжении всей беременности.

Что такое эхокардиограмма плода?

Эхокардиография плода (сокращенно «эхо») проводится в нашем центре детским кардиологом (врачом, специализирующимся на пороках сердца плода).Эта неинвазивная ультразвуковая процедура с высоким разрешением конкретно исследует структуру и функционирование сердца ребенка в утробе матери. Этот тест важен, потому что дети с врожденными дефектами подвержены повышенному риску сердечных аномалий.

Что такое ультразвуковая допплерография?

Ультразвук

использует звуковые волны для измерения скорости кровотока через пуповину или кровеносные сосуды вашего ребенка. Измерение кровотока позволяет нам оценить, насколько хорошо работает плацента вашего ребенка, в частности, насколько хорошо кровь течет между плацентой и вашим ребенком.Проблемы с кровотоком чаще всего встречаются у младенцев с задержкой внутриутробного развития.

Что произойдет после завершения моей оценки?

После того, как мы соберем всю анатомическую и диагностическую информацию о вашем ребенке, наша команда встретится с вами, чтобы обсудить результаты. Поскольку маловодие связано с повышенным риском осложнений во время беременности и родов, мы рекомендуем внимательно следить за вашей беременностью, в том числе проводить дополнительные ультразвуковые обследования.

Как лечить маловодие после родов?

Медицинская бригада вашего ребенка разработает план управления с учетом конкретных потребностей вашего ребенка. Особенности плана будут зависеть от того, почему мы считаем, что у вашего ребенка низкий уровень околоплодных вод.

  • Если уровень околоплодных вод низок из-за разрыва плодных оболочек, вы будете помещены в больницу, чтобы мы могли наблюдать за вами на предмет признаков преждевременных родов. Вы также получите антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию, и, возможно, вам будут стимулировать роды, в зависимости от того, на каком этапе беременности вы находитесь.
  • Если уровень околоплодных вод низок из-за того, что плацента ребенка не функционирует должным образом, вам будут назначены частые анализы, возможно, включая ультразвуковую допплерографию. Мы будем внимательно следить за тем, как поживает ваш ребенок и как функционирует плацента. Иногда матери необходимо госпитализировать для этого наблюдения. Кроме того, вам могут назначить лекарства, чтобы подготовить легкие ребенка к возможности преждевременных родов. В некоторых случаях младенцев с плохо функционирующей плацентой необходимо рожать раньше, чтобы предотвратить дистресс плода или мертворождение.
  • Если у вашего ребенка мало околоплодных вод из-за анатомической проблемы с почками, мочевым пузырем или уретрой ребенка, план лечения вашего ребенка будет основан на конкретном врожденном дефекте. Мы постараемся выявить любые осложняющие факторы, которые могут потребовать дополнительных терапий или консультаций. Таким образом, мы сможем подготовиться во время и после родов к оптимальному уходу за вашим младенцем. Мы также поможем организовать для вас консультации с детскими урологами или нефрологами (специалистами по почкам), которые проконсультируют вас по поводу любой операции или другого специализированного ухода, который может потребоваться вашему ребенку после рождения.В некоторых случаях, например, при обструкции нижних мочевых путей (LUTO), мы также можем предложить дородовое вмешательство.
  • Если есть опасения, что у вашего ребенка может быть недостаточное развитие легких из-за длительного олигогидрамниона на ранних сроках беременности, мы будем работать с вашей семьей, неонатологом вашего ребенка и специалистами по паллиативной помощи, чтобы провести такое лечение и уход, который вы хотите для своего ребенка. во время и после родов.

Как лечится маловодие после родов?

Дети с маловодием могут родиться естественным путем.Однако они подвергаются повышенному риску во время родов оказаться в ненормальном положении (не «предъявлять» голову вперед) и иметь временное снижение (замедление) их сердечного ритма. В любой из этих ситуаций может потребоваться кесарево сечение. Во время родов за вашим ребенком будут внимательно наблюдать, и ваш врач будет готов ко всем осложнениям или исходам.

Если есть какие-либо опасения по поводу связанных врожденных дефектов, ваш ребенок может родиться в Центре матери и ребенка в Эбботт Северо-Западный и Детский Миннесота в Миннеаполисе или в Центре матери и ребенка в Юнайтед и Детский центр Миннесоты в Санкт-Петербурге.Павел. Детский Миннесота — один из немногих центров по всей стране, где родильный центр расположен на территории больничного комплекса. Это означает, что ваш ребенок родится всего в нескольких футах от нашего отделения интенсивной терапии новорожденных (NICU). Кроме того, многие врачи, с которыми вы уже встречались, будут присутствовать во время или сразу после рождения вашего ребенка, чтобы помочь сразу же позаботиться о нем.

Каков долгосрочный прогноз моего ребенка?

Прогноз для детей с олигогидрамнионом зависит от основной причины этого состояния, а также от того, насколько низко падает уровень околоплодных вод и когда во время беременности они становятся низкими.У детей, у которых олигогидрамнион развивается после 23–24 недель, обычно наблюдается адекватное развитие легких и отличный прогноз, в зависимости от того, когда они родились.

Если уровень жидкости низкий из-за разрыва мембраны или плохой функции плаценты, прогноз зависит в первую очередь от гестационного возраста и веса ребенка при родах. Прогноз часто благоприятный, хотя многие из этих детей нуждаются в уходе в отделении интенсивной терапии из-за небольшого роста или недоношенности.

Прогноз для младенцев, маловодие которых вызвано врожденными дефектами, поражающими почки или мочевой пузырь, зависит от функции почек после рождения.Некоторым младенцам требуется диализ или трансплантация почки в младенчестве или раннем детстве, что может быть очень сложной задачей для семей.

Если уровень околоплодных вод был очень низким в период второго триместра, когда развитие легких достигло пика, тогда у ребенка может не развиться достаточное количество легочной ткани и могут возникнуть проблемы с дыханием при родах.

Добавить комментарий